ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

MODULE KHOA HỌC LÂM SÀNG RHM1

CA LÂM SÀNG DẪN TRUYỀN

ĐAU MIỆNG MẶT
HỌC PHẦN: KIỂM SOÁT ĐAU VÀ VÔ CẢM TRONG NHA KHOA
Đơn vị thực hiện: Tổ 3 - Nhóm B - Lớp RHM21
 CA LÂM SÀNG DẪN TRUYỀN ĐAU MIỆNG MẶT
RHM 2021 – TỔ 03 – NHÓM B

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân thường hay than phiền với nha sĩ về vấn đề đau vùng mặt và một nghiên
cứu đã chỉ ra rằng khoảng 10% dân số đã từng đau miệng mặt. Đây là một vấn đề
phức tạp, tồn tại nhiều cơ chế khiến chúng ta đưa ra những quyết định sai lệch, vì thế,
việc chẩn đoán và điều trị mang một ý nghĩa hết sức quan trọng. Suy xét từ những vấn
đề thường gặp, người điều trị loại trừ dần để đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Một nguyên
nhân của đau vùng miệng mặt đang trở nên phổ biến hiện nay ở người cao tuổi là khối
u. U não được phát hiện trong khoảng 2% trường hợp tử thiết thường quy. Việc liên
tục cập nhật kiến thức, tình trạng y tế hiện nay là một nhiệm vụ cần thiết của bác sĩ
Răng Hàm Mặt nói riêng cũng như những người trong nhóm ngành sức khỏe nói
chung. Ca lâm sàng dưới đây là ví dụ của một nguyên nhân hiếm gặp trong đánh giá
đau vùng miệng mặt.

II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 66 tuổi.

Lý do đến khám: Đau vùng mặt và đau trong miệng.

Tiền sử y khoa: Đái tháo đường đã kiểm soát, cao huyết áp.

Bệnh sử: Cơn đau đã bắt đầu lúc bệnh nhân 59 tuổi. Vào thời điểm đó, cơn đau nhẹ,
âm ỉ ở bên phải lưỡi, hàm dưới, hàm trên và thiên về răng cối lớn thứ hai hàm trên bên
phải, ngoài ra bệnh nhân còn có tình trạng mất thính giác nhẹ. Do đó, bệnh nhân đã đi
đã đi khám Nha khoa và Tai Mũi Họng nhiều lần nhưng không được chẩn đoán và
điều trị. Qua các năm, cơn đau và việc mất thính giác đã dần dần tệ hơn.

Đến lúc nhập viện, bệnh nhân đau nhói, âm ỉ kết hợp với từng cơn đau như dao đâm ở
vùng miệng mặt, thang VAS 8/10, đặc biệt khó chịu vào buổi sáng hay khi thực hiện
các hoạt động hàng ngày như rửa mặt, đánh răng, nói chuyện và nhai… Bệnh nhân
cũng có một số triệu chứng khác như đau xé ở một bên, chảy nước mũi khi thức dậy, ù
tai, đau vùng thái dương, mất thính giác từ từ, mất cân bằng khi hoạt động trong nhà và

6
khít hàm.

Bệnh nhân không có đau cơ hay khớp TDH khi thăm khám bằng tay. Test đau nhận
thấy có tăng cảm đau ở cả ngoài miệng và trong miệng. Bệnh nhân đã được chỉ định
chụp phim X quang và MRI.

Ảnh 1: Phim toàn cảnh: RCL 2 hàm trên bên phải có điều trị nội nha, không có biến đổi gì.

6
Ảnh 2: hình chụp MRI cho thấy một sang thương lan rộng T2-hypersignal kích thước
3,3 x 3,3 x 2,5 cm nằm ở góc cầu tiểu não phải, lan vào và làm tắc ống tai trong đồng
thời chèn ép cuống não giữa, cầu não và bó gai của dây thần kinh sọ V.

Chẩn đoán: U thân não tương quan với U dây thần kinh VIII (AN) và đau dây thần
kinh V (TN) do chèn ép dây thần kinh sọ V thứ phát.

Điều trị: Điều trị bằng Carbamazepine và tư vấn phẫu thuật thần kinh.

III. CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán và xem xét kịp thời các tình trạng thần kinh
hiếm gặp trong các trường hợp đau răng miệng là gì?
2. Giải thích vì sao u dây thần kinh thính giác nằm trong nội sọ lại có biểu hiện như
đau vùng miệng mặt?
3. Nêu kế hoạch điều trị cho bệnh nhân này. Dựa vào cơ chế điều chỉnh, giải thích cơ
chế của thuốc trong điều trị triệu chứng đau miệng mặt, nêu những tác dụng phụ có
thể đi kèm của thuốc?

IV. TRẢ LỜI CÂU HỎI

1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán và xem xét kịp thời các tình trạng thần kinh
hiếm gặp trong các trường hợp đau răng miệng là gì?
- Bệnh nhân đến điều trị khi gặp những vấn đề như đau răng, đau buốt khi ăn, sưng,
chảy máu nướu,... Các chẩn đoán thường được đưa ra là:
 Răng sâu không được hàn (trám).
 Răng sang chấn: do tai nạn hoặc nghề nghiệp hoặc do khớp cắn mòn không
đều.
 Tai nạn do mọc răng: răng sữa, răng vĩnh viễn và đặc biệt là răng khôn (răng số
8).
 Do điều trị: Biến chứng sau các phẫu thuật hàm mặt: các phẫu thuật nha chu,
cắm ghép implant, kết hợp xương, mở xương…
 Nguyên nhân khác như các chấn thương hàm mặt: gãy xương hàm; các
vết thương phần mềm mặt, giập nát, dị vật; nhiễm khuẩn các tuyến nước bọt;
nhiễm khuẩn da, niêm mạc; viêm nang lông;tai nạn do gây tê (thuốc tê, kim tiêm
không vô khuẩn).

6
- Tuy nhiên một số tình trạng không khỏi bị bỏ sót vì những biểu hiện dễ gây nhầm
lẫn với các nguyên nhân khác. Ở đây chúng ta đang nói đến đau răng liên quan tới
tình trạng thần kinh hiếm gặp nhưng tác động đến thần kinh sinh ba - cặp dây thần
kinh thứ 5 trong số 12 cặp dây thần kinh sọ, điều khiển cảm giác cho hầu hết các cơ
quan trên khuôn mặt, bao gồm môi trên và dưới, răng, nướu,với cơ chế được trình bày
rõ ràng dưới đây.
- Đau dây thần kinh sinh ba (Trigeminal neuralgia) cũng có thể gây ra tình trạng đau
miệng mặt, những cơn đau này thường liên quan tới những vùng hoạt động của những
nhánh thần kinh sinh ba (thường là ở nhánh V2 và V3) và thường nằm ở bên phải mặt
hơn bên trái (có giả thuyết cho rằng lỗ bầu dục và lỗ tròn ở bên phải thì nhỏ hơn bên
trái do đó nhánh V2 và V3 dễ bị chèn ép, mắc kẹt hơn). Những cơn đau này thường
được mô tả là những cơn đau kịch phát, đau như dao đâm hay như bị điện giật hoặc là
đau nhói khi thực hiện những hoạt động bình thường như đánh răng, rửa mặt, nói
chuyện, nhai,...
- Đau dây thần kinh sinh ba (TN) có thể được chia làm ba loại: cổ điển, thứ phát và
vô căn.

 Đau dây thần kinh sinh ba loại cổ điển là loại phổ biến nhất, bị gây ra bởi sự
chèn ép mạch máu nội sọ vào rễ dây thần kinh sinh ba. Ví dụ như thường thấy
động mạch tiểu não trên chèn ép gây ra những thay đổi hình thái ở những rễ thần
kinh sinh ba liền kề nhau.

 Đau dây thần kinh sinh ba thứ phát (chiếm khoảng 15% số các ca bệnh),
nguyên nhân là do những bệnh thần kinh khác như bệnh đa xơ cứng hay những
khối u ở góc cầu tiểu não (u dây thần kinh VIII, u màng não, …) làm tắc lỗ ống tai
trong (gây cản trở thần kinh VIII) hay gây chèn ép dây thần kinh sinh ba. Những
đặc tính lâm sàng của đau thần kinh V loại cổ điển và thứ phát khá giống nhau do
đó người ta thường sử dụng những cận lâm sàng như MRI để phát hiện bệnh đa
xơ cứng hay những khối u ở góc cầu tiểu não.

 Đau dây thần kinh sinh ba vô căn (không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng gây
rối loạn thần kinh) chiếm khoảng 10% các trường hợp.

- Mặc dù đau miệng mặt dạng kịch phát là dấu hiệu đặc trưng của đau dây thần kinh
sinh ba, nhưng 24 đến 49% bệnh nhân cho biết có cơn đau liên tục hoặc kéo dài giữa

6
các cơn đau kịch phát. Những cơn đau này được mô tả là những cơn đau nhói, âm ỉ,
kéo dài. Và đau dây thần kinh sinh ba đặc trưng bởi những triệu chứng này được
phân loại thành đau thần kinh sinh ba loại 2 hoặc đau thần kinh sinh ba không điển
hình (đau thần kinh sinh ba kèm đau liên tục).
● Sự quan trọng của việc chẩn đoán kịp thời các tình trạng thần kinh hiếm gặp
trong đau răng miệng
- Đau dây thần kinh sinh ba nguyên nhân thứ phát thường bị chẩn đoán sai khi khám
ban đầu do liên quan chặt chẽ với đau răng và thường bị chẩn đoán nhầm vì những
lý do tương tự dẫn đến hậu quả là bệnh nhân phải chịu nhiều thủ tục phẫu thuật không
cần thiết như cắt dây thần kinh ngoại biên, nhổ răng, nội nha không cần thiết,… Bên
cạnh đó, việc kiểm tra thần kinh có thể bị cản trở do suy giảm cảm giác bởi các thủ
thuật phẫu thuật ngoại biên trước đó. Trong khi nguyên nhân thực sự có thể xuất phát
từ nội sọ và những vị trí sâu xa hơn. Đánh giá hệ thống thần kinh cảm giác có thể
tiết lộ vị trí giải phẫu chính xác của nguyên nhân.
- Chẩn đoán kịp thời các nguyên nhân thật sự trong các trường hợp đau miệng mặt
giúp bệnh nhân:
 Được điều trị kịp thời: Chẩn đoán sớm giúp bắt đầu điều trị ngay từ khi triệu
chứng xuất hiện, giúp ngăn chặn sự phát triển của bệnh và tăng cơ hội điều trị
thành công. Điều này có thể bao gồm tâm lý trị liệu, vật lý trị liệu và nội khoa.
 Ngăn ngừa biến chứng, tránh nguy cơ ảnh hưởng tính mạng: Chẩn đoán sớm
giúp ngăn chặn sự gia tăng của biến chứng nguy hiểm. Một số bệnh liên quan đến
nội sọ có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng như suy giảm thị lực, suy giảm
chức năng thần kinh, hoặc nguy cơ tử vong.
 Tránh những xâm lấn không cần thiết: Việc chẩn đoán sai nguyên nhân đau
miệng mặt có thể làm bệnh nhân phải chịu những cuộc phẫu thuật không cần
thiết, gây mất thần kinh, mất răng, chữa tủy không đáng có,...
 Cải thiện chất lượng cuộc sống: Chẩn đoán sớm cho phép bệnh nhân nhận
được điều trị hiệu quả ngay từ đầu, giúp giảm đau đớn, giảm bớt triệu chứng
không
thoải mái, giảm căng thẳng tâm lý và cải thiện chất lượng cuộc sống.

6
  Tăng cơ hội phục hồi: Trong một số trường hợp, như sau phẫu thuật loại bỏ
u tuyến yên hoặc phẫu thuật dự phòng dây thần kinh ba trường, chẩn đoán sớm có
thể giúp tăng cơ hội phục hồi chức năng và cảm giác bình thường.
 Tiết kiệm thời gian và tài chính: Chẩn đoán sớm giúp tránh việc tiêu thời gian
và tiền bạc vào các xét nghiệm và điều trị không cần thiết.
- Hậu quả của việc chẩn đoán muộn các bệnh đau miệng mặt hiếm gặp:
 Vì cơn đau dây thần kinh sinh ba dường như bắt nguồn từ các cấu trúc của
khuôn mặt và khoang miệng nên bệnh nhân chủ yếu tìm đến nha sĩ tổng quát để
giảm đau. Cuối cùng, những bệnh nhân không được xem xét kỹ lưỡng nguyên
nhân gây ra đau, họ đã phải chịu đựng nhiều thủ thuật nha khoa gây ra những tổn
thương không thể phục hồi như mất răng, mất thần kinh cùng xâm lấn không cần
thiết trước khi được chuyển đến một chuyên gia thích hợp.
 Cơn đau có xu hướng trở nên tồi tệ hơn theo thời gian, và những người mắc
bệnh nói chung trở nên mệt mỏi với việc tìm kiếm sự chăm sóc và cam chịu trước
một tình huống vô vọng, nếu kéo dài có thể dẫn đến nguy hiểm đến tính mạng
- Đối với các nha sĩ nói chung và bác sĩ phẫu thuật hàm mặt, xem xét một cách
toàn diện nguyên nhân của các tình trạng bệnh lý đau răng miệng, đặc biệt là các tình
trạng hiếm gặp liên quan đến thần kinh là vô cùng quan trọng trong việc tránh
chẩn đoán sai và can thiệp không phù hợp ở bệnh nhân bị đau mặt. Chẩn đoán chính
xác từ sớm có thể giúp nhiều trong kế hoạch điều trị và giảm được nhiều nguy cơ biến
chứng về sau cho bệnh nhân.
2. Giải thích vì sao u dây thần kinh thính giác nằm trong nội sọ lại có biểu hiện
như đau vùng miệng mặt?
● U dây thần kinh thính giác (AN):
- U thần kinh thính giác là một khối u lành tính, thường phát triển chậm, nó sẽ ảnh
hưởng đến dây thần kinh số 8, thường gây mất thính lực một bên hoặc không đối
xứng, ù tai và chóng mặt/mất thăng bằng. Khi khối u phát triển, nó có thể cản trở dây
thần kinh cảm giác ở mặt (dây thần kinh sinh ba), gây tê mặt. AN cũng có thể ảnh
hưởng đến dây thần kinh mặt (đối với các cơ mặt) gây yếu cơ mặt hoặc liệt một bên
của khối u.

6
 Ảnh 3: U thần kinh thính giác
● Cơ chế dẫn truyền đau miệng mặt (gồm 2 con đường chính):
 Phần lớn được truyền bởi dây thần kinh sọ V, trực tiếp lên thân não.
 Dẫn truyền qua trung gian bởi các dây thần kinh sọ VII, IX, X và các dây
thần kinh cổ C1, C2, C3, và các sợi hướng tâm từ các nội tạng qua chuỗi giao
cảm cổ để qua các rễ sau các dây thần kinh ngực trên.
● Vậy tại sao một sang thương ở vùng góc cầu tiểu não phải lại có biểu hiện như đau
miệng mặt ?
➔ AN phát triển gây chèn ép nhân đuôi của dây thần kinh V dẫn đến bệnh nhân bị TN
(đau dây thần kinh V) thứ phát, với các triệu chứng điển hình của TN thường thể hiện
là những bất thường ở vùng miệng mặt: “các cơn đau dữ dội, được miêu tả giống với
cảm giác bị điện giật hoặc bị đâm bởi các vật sắc nhọn. Cơn đau thường xuất hiện một
bên mặt, lan dọc theo xương gò má, mũi, môi trên và các răng trên và/hoặc lan theo
phần dưới của xương gò má, môi dưới và xương hàm dưới”.
3. Dựa vào cơ chế điều chỉnh, giải thích cơ chế của thuốc Carbamazepine trong
điều trị triệu chứng đau miệng mặt?
- Carbamazepine: Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng, carbamazepine là lựa chọn
điều trị hiệu quả nhất được sử dụng để giảm đau cho tình trạng đau thần kinh sinh ba
(trigeminal neuralgia - TN).
- Cơ chế hoạt động của Carbamazepine: Carbamazepine là thuốc chẹn kênh Natri
điện thế. Phân tử thuốc gắn vào thụ thể thuốc trên kênh Natri điện thế trên màng tế
bào, làm ngăn cản sự di chuyển của các ion Na+ qua kênh để đi từ ngoại bào vào nội
bào. Từ đó, không có sự khử cực và không tạo được điện thế động. Điều này có tác

6
 dụng ngăn chặn sự lan truyền của điện thế động, từ đó làm giảm sự dẫn truyền cảm
giác đau lên não và giảm đau cho bệnh nhân.
- Liều lượng: Liều khởi đầu thông thường là 100 mg/ngày, sau đó tăng liều 100 mg
mỗi 2 tuần đến tối đa 1.200 mg/ngày chia làm nhiều lần.
- Tác dụng phụ: Phổ biến nhất bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, mất thăng bằng,
buồn nôn, chán ăn. Những tác dụng này thường thoáng qua và có thể giảm bớt bằng
cách bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) TS. BS Nguyễn Hồ Quỳnh Anh. “Bài giảng “Cơ chế dẫn truyền đau miệng mặt.”
2) Reny de Leeuw, and Gary D. Klasser. American Academy of Orofacial Pain. 6th
Edition ed
3) Giorgio Cruccu, et al. “Trigeminal Neuralgia.” PubMed, 20 August 2020,
4) Juliana Araújo Oliveira, et al. “Orofacial pain secondary to acoustic neuroma-A
case report.”
5) Trang T H Tu, et al. “Pharmacotherapeutic outcomes in atypical odontalgia:
determinants of pain relief.” NCBI, 27 February 2019,
6) “Vestibular Schwannoma (Acoustic Neuroma) & Neurofibromatosis.” NIDCD, 6
March 2017,
7) Zafar Ali Khan. 9 March 2019.

VI. DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM

1. Mai Quang Định - 211213024

2. Lương Xuân Hải - 211213033
3. Nguyễn Thị Hòa - 211213042
4. Trần Thảo Nguyên - 211213072
5. Trần Phương Uyên Nhi - 211213075
6. Vũ Đức Thịnh - 211213093
7. Nguyễn Ngọc Minh Thùy - 211213099
8. Lê Đức Tín - 211213104