CHƯƠNG 6.Dược Lý Học Trong Nội Nha

Dược Lý Học Trong Nội Nha
6
Helaine De Brito-Gariepy, Thereza
Cristina Botelho-Dantas, and Jennifer
Lynn Gibbs
Tóm Tắt
Kiểm soát đau có nguồn gốc nội nha rất phức tạp do nhiều cơ chế sinh học góp
phần tạo ra nhiều chứng đau khác nhau bao gồm chứng mẫn cảm, đau do viêm
tủy, đau viêm quanh chóp, đau ngay sau điều trị và đau dai dẳng sau điều trị.
Nói chung, đau có nguồn gốc nội nha thì được xử lý tốt nhất bằng điều trị nội
nha, do trong quá trình điều trị đã loại bỏ hầu hết nguồn viêm. Để thực hiện tốt
việc điều trị nội nha thì phần mô tủy bị ảnh hưởng và phần mô nha chu kế cận
phải được vô cảm hoàn toàn bằng gây tê. Việc này thường rất khó thực hiện vì
trên thực tế viêm làm giảm hiệu quả của thuốc tê. Chương này thảo luận
phương pháp để gây tê tủy răng thành công, đảm bảo điều trị nội nha không
đau hoặc đau ít. Đau sau điều trị rất hay gặp, và đôi khi rất nghiêm trọng, đòi
hỏi các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng đến thuốc giảm đau kháng viêm để kiểm
soát triệu chứng. Đôi lúc kháng sinh được chỉ định để ngăn sự lan rộng của
nhiễm trùng. Nói tóm lại, việc điều trị nội nha thành công đòi hỏi phải sử dụng
thuốc hợp lý trước, trong và sau điều trị lâm sàng. Chương này mang đến cái
nhìn tổng quát về những bằng chứng và hướng dẫn thực hành đối với việc sử
dụng thuốc, với mục tiêu chính là giúp tiên lượng tốt hơn cho việc loại bỏ đau
khi điều trị nội nha.
H. De Brito-Gariepy • J.L. Gibbs (*)

Department of Endodontics, New York University College of Dentistry,
345 E. 24th St., Clinic 7W, New York, NY 10010, USA
e-mail: helaine.gariepy@nyu.edu; jlg15@nyu.edu
T.C. Botelho-Dantas
Basic Sciences and Craniofacial Biology, New York University College of Dentistry,
345 East 24th ST. room 921C, New York, NY 10010, USA
e-mail: therezacfb@hotmail.com
© Springer International Publishing Switzerland 2017 87

N. Chugal, L.M. Lin (eds.), Endodontic Prognosis,
DOI 10.1007/978-3-319-42412-5_6
88 H. De Brito-Gariepy et al.
6.1 Đau Là Một Cảm Giác Rất Phức Tạp
Đau vùng hàm mặt là một vấn đề rất phổ biến, chiếm khoảng 40% trong số tổng
chi phí ước tính 80 tỉ $ cho việc chăm sóc sức khỏe hàng năm ở Mỹ [1]. Đau răng
(odontalgia hay toothache) là một nguyên nhân phổ biến của đau vùng hàm mặt,
đôi khi gây đau dữ dội, làm ảnh hưởng đến việc sinh hoạt hằng ngày [2–5]. Đau là
một động lực quan trọng khiến bệnh nhân phải tìm đến sự chăm sóc nha khoa,
trong khi đó nỗi sợ đau trong và sau thủ thuật điều trị khiến cho một vài bệnh nhân
né tránh việc thăm khám nha khoa định kỳ [6–9]. Đau là một cảm giác rất phức
tạp, bao gồm các yếu tố cảm xúc, quan niệm và hành động. Do vậy mỗi cá nhân sẽ
trải nghiệm những kiểu đau khác nhau [9]. Với tính chất đau đa dạng đó thì không
có gì ngạc nhiên khi có rất nhiều phương pháp khác nhau để ngăn chặn hay ức chế
đau trong thực hành lâm sàng, nhờ vào phương pháp thư giãn để làm giảm lo lắng
trên bệnh nhân và ức chế thần kinh cảm giác với gây tê tại chỗ. Chương này sẽ tập
trung vào phương pháp dược lý học để kiểm soát đau và nhiễm trùng trước, trong
và sau điều trị nội nha.
6.1.1 Cơ Chế Đau Có Nguồn Gốc Nội Nha
Người ta có thể nghĩ rằng thuật ngữ odontalgia hay toothache là mô tả cùng một
triệu chứng lâm sàng giống nhau. Tuy nhiên hiện nay chúng ta đã biết rằng có rất
nhiều nguyên nhân bệnh sinh khác nhau dẫn đến đau răng bao gồm viêm tủy, viêm
mô quanh chóp, kích thích từ neuron tủy và bao gồm cả đau dai dẳng sau khi can
thiệp phẫu thuật.
6.1.1.1 Đau Cảm Thụ (Nociceptive Pain)

Đau cảm thụ (nociceptive pain) mô tả khả năng vốn có của các thụ thể cảm nhận
đau (nociceptor), phát hiện các tác nhân có khả năng gây tổn thương mô, có thể có
tính chất nhiệt học, cơ học hoặc hóa học. Đau cảm thụ được dẫn truyền trung gian
bởi các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm có đường kính nhỏ gồm bó sợi A-δ có
bao myelin và bó sợi C không có bao myelin. Mô tủy răng dường như chỉ có khả
năng cảm giác duy nhất, vì hầu như bất kỳ tác nhân kích thích nào tác động đến
đầu tận cùng thần kinh tủy răng thì đều gây ra cảm giác đau. Yếu tố thần kinh của
mô tủy bao gồm bó sợi hướng tâm của thần kinh sinh ba, các bó sợi ly tâm của
thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm [10, 11]. Những bó sợi này đi vào
mô tủy của các ống tủy chân răng thông qua lỗ chóp chân răng (foramen) và có
liên quan chặt chẽ với mạch máu, tạo thành một bó mạch thần kinh liên kết với
collagen. Các nghiên cứu giải phẫu học đã chứng minh rằng phần tận cùng của các
bó sợi hướng tâm có thể kéo dài đến 150 µm ở trong lớp tiền ngà hoặc các ống
ngà, tạo nên một mối liên kết mật thiết với các nguyên bào ngà [12, 13].Những bó
sợi cảm giác này hoạt động như các thụ thể đau (nociceptor) vì chúng gây ra đau
khi bị kích thích. Tuy nhiên, với đường kính của chúng, tốc độ dẫn truyền và biểu
hiện của các điểm đánh dấu đặc biệt giúp nhận diện loại neuron, thì hầu hết các sợi
này là bó sợi A-β đường kính lớn có bao myelin, là bó sợi đặc biệt dẫn truyền các
kích thích không gây đau, chẳng hạn như những cảm giác đau nhẹ [14–16]. Đây rõ
ràng là một nghịch lý, vì đau được cho là dẫn truyền trung gian bởi sự kích hoạt
bó sợi Aδ và bó sợi C hướng tâm. Khi cố gắng giải thích nghịch lý này, Fried và
6 Endodontic Pharmacotherapeutics 89
cộng sự đã đề xuất thuật ngữ “algoneuron“ để giải thích cho những trường hợp
quan sát thấy tủy răng được phân bố thần kinh chủ yếu bởi các bó sợi có đường
kính lớn, theo như nghịch lý nói trên [17].
Người ta còn thấy trong mô tủy các bó sợi Aδ, là những sợi có đường kính nhỏ
hơn và tốc độ dẫn truyền chậm hơn so với sợi Aβ. Tại thời điểm này, người ta
không biết liệu những sợi Aδ có chức năng khác biệt so với sợi Aβ hay không? Cả
sợi Aβ và Aδ khi đáp ứng với kích thích sẽ tạo ra sự dịch chuyển của dịch trong
ống ngà, như khi khoan, ăn thức ăn ngọt, không khí lạnh và môi trường ưu trương,
gây ra cảm giác đau nhói nhẹ khi kích thích [18, 19].Ngưỡng kích hoạt thấp và vị
trí ngoại vi của những sợi này cho thấy chúng có thể bị kích hoạt và gây ra đau mà
không cần có tổn thương tủy không hồi phục. Những sợi này góp phần làm tăng
độ nhạy cảm, được quan sát thấy sau khi thực hiện những phục hồi liên quan đến
sự loại bỏ lớp men và ngà răng, hoặc mòn răng do chải răng (xem Dentinal Pain
Sect. 6.1.2.3) [20].
Cuối cùng, các nhánh nhỏ sợi C của neuron cảm giác mặc dù không nhiều
nhưng cũng được tìm thấy trong mô tủy. Chúng là các sợi không có bao myelin,
với vận tốc dẫn truyền thấp, đường kính nhỏ và ngưỡng kích hoạt cao. Chúng nằm
ở vị trí sâu hơn trong mô tủy so với các sợi có bao myelin. Sợi C được kích hoạt
bởi kích thích nhiệt, cơ và hóa học, gây ra đau âm ỉ, lan tỏa và kéo dài, bệnh nhân
thường mô tả một cơn đau âm ỉ, lan tỏa nên khó xác định [13]. Kiểu đau này gợi ý
một tổn thương xảy ra ở mô tủy, mà nhiều khả năng là sẽ không thể hồi phục. Khi
một chấn thương gây ra sự gián đoạn quá trình tuần hoàn của mô tủy, các sợi C
tiếp tục hoạt động trong một thời gian dài hơn so với sợi A vì lượng oxy chúng
tiêu thụ nhiều hơn so với sợi A [20]. Đặc điểm này cũng nhấn mạnh một đặc điểm
lâm sàng quen thuộc là dù răng đáp ứng âm tính với test thử lạnh bằng CO 2 nhưng
vẫn đau khi sửa soạn cơ học trong khi điều trị nội nha [21].
Khả năng phát hiện các loại kích thích của một neuron cảm giác được quyết
định bởi các receptor ở đầu tận cùng của thần kinh ngoại vi. Đặc biệt liên quan
đến sự phát hiện các kích thích đau thuộc nhiệt, cơ học và hóa học là sự hiện diện
của các kênh receptor tiềm tàng tạm thời (Transient Receptor Potential Channels –
TRPs) [22, 23]. Các kênh TRP được nghiên cứu nhiều nhất là TRPV1, TRPV2,
TRPA1 và TRPM8, tất cả chúng đều có mặt trong sợi thần kinh hướng tâm tủy
răng và do đó có tiềm năng dẫn truyền trung gian bởi sự kích hoạt của kênh TRP1
[24, 25]. Ngoài nhiệt nóng, các tế bào thần kinh Aδ và C cũng đáp ứng với nhiệt
độ lạnh. Các nghiên cứu hình ảnh calcium cho thấy neuron phản ứng với nhiệt độ
lạnh <180C phổ biến hơn trong hạch thần kinh sinh ba (14%) so với trong hạch rễ
lưng (dorsal root ganglion) (7%) [26]. Cả 2 kênh TRPM8 và TRPA1 đều bị kích
thích bởi nhiệt độ lạnh với ngưỡng tương ứng là 25 0C và 170C, và cả 2 receptor
đều có trong các sợi thần kinh phân bố trong tủy răng [27, 28]. Cần thêm nhiều
nghiên cứu nữa để khẳng định liệu TRPM8 và TRPA1 có góp phần dẫn truyền
cảm giác đau do lạnh trong mô tủy hay không.
Hình. 6.1 Cơ chế phân tử

của thuyết thần kinh. Các
kênh TRP nhiệt được thể
hiện về mặt chức năng
bởi các sợi thần kinh
hướng tâm của tủy răng
(hình ảnh được chỉnh sửa
bởi Chung và cộng sự.
(2013) [22])
Vai trò của các nguyên bào ngà trong việc dẫn truyền đau cảm thụ (nociceptive
pain) trong mô tủy vẫn là một chủ đề được bàn luận sôi nổi [29]. Điều quan trọng
là trong các nguyên bào ngà cũng xuất hiện một vài receptor TRP, giúp hỗ trợ vai
trò của chúng trong việc phát hiện các kích thích [30, 31]. Cơ chế dẫn truyền các
kích thích cảm giác từ nguyên bào ngà đến thần kinh ngoại vi còn chưa rõ ràng, và
nhiều nhà nghiên cứu hiện vẫn đang cố gắng tìm hiểu các cơ chế này.
6.1.1.2 Đau Do Viêm

Viêm là một đáp ứng miễn dịch tự bảo vệ bình thường của cơ thể đối với mô
nhiễm trùng. Các tế bào miễn dịch lưu thông di chuyển qua hàng rào nội mạc để
đến các mô bị tổn thương và loại bỏ các mầm bệnh nguy hiểm. Tuy nhiên, viêm
không được kiểm soát có thể dẫn đến một loạt các rối loạn cấp tính, mãn tính và
toàn thân [32]. Mô tủy là mô giàu mạch máu và thần kinh, có rất ít khe hở vì bao
bọc xung quanh nó là các thành ngà cứng chắc. Viêm xảy ra trong mô tủy, hay còn
gọi là viêm tủy, thường rất đau [33].
Khi nhiễm trùng từ lỗ sâu tiến đến gần mô tủy, lipopolysaccharide (LPS) từ
thành tế bào vi khuẩn và các yếu tố nguy hại khác sẽ kích thích một phản ứng
viêm từ hàng loạt các tế bào nằm trong mô tủy [34, 35]. Các tế bào bị ảnh hưởng
giải phóng các yếu tố trung gian gây viêm như prostaglandin và bradykinin, các
chất này sẽ kích hoạt hoặc gây nhạy cảm lên các neuron cảm giác trong mô tủy,
dẫn đến răng tăng cảm giác đau với nhiệt và cơ học, hoặc gây ra dị cảm đau
(allodynia) [24, 36]. Trong giai đoạn tiến triển của viêm tủy, phần lớn các phần
của mô tủy đều bị viêm và cuối cùng mô tủy sẽ bị thoái hóa. Trong quá trình thoái
hóa, các sợi thần kinh tủy răng có thể vẫn còn nguyên vẹn một phần và tiếp tục
gây ra cảm giác đau tự phát. Thuật ngữ chẩn đoán viêm tủy có hồi phục và viêm
tủy không hồi phục dựa trên dấu hiệu lâm sàng của mô tủy nhưng các dữ liệu lâm
sàng dựa trên bằng chứng để xác định liệu tủy răng có thực sự bị viêm hồi phục
hay không hồi phục thì vẫn còn chưa rõ ràng [37–39]. Thuốc kháng viêm không
steroid (NSAID), thuốc giảm đau opiod, acetaminophen và steroid là các thuốc có
tác dụng hiệu quả trong điều trị đau do viêm.
6.1.1.3 Đau Ngà (Dentinal Pain)

Sự mất hay hư hại lớp men hoặc cement có thể làm lộ ngà răng vào xoang miệng
và gây ra dấu hiệu lâm sàng hoặc nhạy cảm. Đau ngà thường là đau ngắn, đau chói
xảy ra khi phản ứng với nhiệt, hơi, xúc giác, thẩm thấu hoặc kích thích hóa học.
Thuyết thủy động học giải thích rằng các kích thích tạo ra sự dịch chuyển của chất
lỏng trong các ống ngà, từ đó kích hoạt các sợi thần kinh được phân bố trong ống
ngà [40]. Nhạy cảm ngà có liên quan trực tiếp đến kích thước và độ mở của ống
ngà [41]. Mất men hoặc cement thường là hậu quả của sự ăn mòn (attrition), xói
mòn (erosion), mài mòn (abrasion) hoặc mòn ngót do lực khớp cắn (abfraction).
Người ta ước tính có khoảng 30% người trưởng thành có nhạy cảm ngà tại một số
thời điểm nhất định trong đời [11, 42]. Sau đó các triệu chứng có thể hết khi các
ống ngà bị bịt kín bởi các loại muối vô cơ, ngà bẩn, ngà gian ống, ngà thứ phát
hoặc ngà sửa chữa. Hầu hết các biện pháp điều trị nhạy cảm ngà đang có hiện nay
đều làm bịt kín các ống ngà, do đó ngăn cản sự dịch chuyển của dịch trong ống
ngà và cuối cùng là cắt hầu hết triệu chứng. Các biện pháp điều trị bao gồm sử
dụng kem đánh răng có chứa stronti hoặc muối oxalat, chúng sẽ làm lắng đọng
muối khoáng trong các ống ngà. Trám răng bằng glass ionomer, nhựa hoặc nhựa
dán cũng đem lại hiệu quả cao [43]. Các phương pháp điều trị bảo tồn như vậy
được khuyến cáo là biện pháp điều trị ban đầu để làm dịu đau, vì thường ít thấy
tủy răng bị viêm hoặc bệnh lý tủy ở những răng có nhạy cảm ngà. Thay vào đó,
tình trạng này chỉ là sự thể hiện độ nhạy cảm của các neuron cảm giác bình thường
trong mô tủy với các kích thích, khi mà lớp men và cement bảo vệ bị phá hủy.
6.1.1.4 Đau Thần Kinh (Neuropathic Pain)

Đau thần kinh (neuropathic pain) là một dạng của đau mãn tính, gây ra bởi một
kích thích nguyên phát hoặc rối loại chức năng trong hệ thống thần kinh ngoại vi
hoặc thần kinh trung ương. Đau thần kinh có một sinh lý bệnh phức tạp và có thể
ảnh hưởng đến vùng miệng – mặt cũng như các bộ phận của cơ thể. Xét về sự liên
quan với nha khoa hoặc nội nha thì ngày nay người ta hiểu rằng đau thần kinh có
thể xảy ra do các thủ thuật nha khoa như phẫu thuật nhổ răng khôn, phẫu thuật
cắm implant, điều trị nội nha có phẫu thuật và không phẫu thuật, thậm chí cả sau
gây tê chích [44, 45]. Đau thần kinh cũng có thể xảy ra như là hậu quả của các rối
loạn khác trong cơ thể như đái tháo đường (bệnh lý thần kinh do đái tháo đường),
HIV (bệnh lý thần kinh HIV) và herpes zoster (đau thần kinh hậu zona). Những
bệnh lý thần kinh ngoại vi này có thể xảy ra ở vùng miệng – mặt kể cả trong
miệng, đó là những trường hợp mà việc chẩn đoán sẽ rất khó khăn. Và thật không
may là, rất nhiều bệnh nhân phải trải qua những thủ thuật điều trị nha khoa không
cần thiết chỉ để làm giảm những cơn đau kiểu này. Do đau thần kinh có thể gây ra
suy nhược nghiêm trọng và rất khó chữa, nên cần phải thực hiện các biện pháp để
ngăn chặn hoặc giảm thiểu các tổn thương thần kinh trong quá trình lập kế hoạch
điều trị nha khoa [46]. Các răng cối lớn và răng cối nhỏ hàm dưới có chóp răng
gần lỗ thần kinh cằm của kênh thần kinh răng dưới nên được tiếp cận cẩn thận để
giảm thiểu tổn thương đến các nhánh thần kinh [47]. Các thuốc giảm đau thông
dụng và NSAID thường ít hiệu quả đối với đau thần kinh, các thuốc opioid có
phần tốt hơn. Nói chung, các thuốc ức chế hệ thần kinh được thấy là có hiệu quả
trong điều trị đau thần kinh, bao gồm thuốc chống co giật như gabapentin và thuốc
chống trầm cảm như nortriptyline [48, 49].
6.2 Kiểm Soát Đau Khi Điều Trị Nội Nha
Khi đã xác định được nguồn đau là từ răng thì biện pháp can thiệp trên lâm sàng
do bác sĩ và bệnh nhân cùng quyết định là điều trị tủy (RCT), là biện pháp khả
quan nhất để làm giảm đau, loại bỏ nguồn gốc nhiễm trùng, thường là nhờ loại bỏ
mô răng sâu và mô tủy viêm (trong trường hợp tủy sống), và đôi khi còn nhờ vào
việc loại bỏ mảnh vụn mô bằng hóa học. Kiểm soát đau là vấn đề rất quan trọng,
cả trong và sau khi điều trị nội nha, nên các nhà lâm sàng cần thành thạo kiến thức
về cách sử dụng thuốc để góp phần điều trị thành công.
6.2.1 Kiểm Soát Đau Trước Điều Trị : Gây Tê Tại Chỗ
Kiểm soát đau trước điều trị trong nội nha thực hành là gây tê tại chỗ để ngăn chặn
sự dẫn truyền cảm giác từ các đầu tận cùng thần kinh trong mô tủy và mô nha chu
của răng đang điều trị. Mặc dù các loại thuốc tê thường là an toàn, nhưng nhà lâm
sàng vẫn nên nắm rõ liều dùng, tác dụng phụ và nguy cơ dị ứng của thuốc [50,
51]. Kiểm soát đau trước điều trị trong nội nha thực hành là gây tê tại chỗ để ngăn
chặn sự dẫn truyền cảm giác từ các đầu tận cùng thần kinh trong mô tủy và mô
nha chu của răng đang điều trị. Mặc dù các loại thuốc tê thường là an toàn, nhưng
nhà lâm sàng vẫn nên nắm rõ liều dùng, tác dụng phụ và nguy cơ dị ứng của
thuốc.
6.2.1.1 Viêm Làm Giảm hiệu Quả Tê

Khả năng tê hiệu quả thường khó đạt được trong quá trình viêm. Tủy răng sống
nhưng bị viêm làm khó khăn khi gây tê, đặc biệt là gây tê chặn dây thần kinh răng
dưới (inferior alveolar nerve – IAN) để điều trị răng cối lớn hàm dưới. Trong
trường hợp này, gây tê với tủy răng viêm chỉ bằng chặn IAN có nhiều khả năng
thất bại hơn là thành công, với tỉ lệ thành công được báo cáo là khoảng 25 –
Hình. 6.2 Cấu trúc chính của các tiểu đơn vị α và β của kênh natri đóng mở theo điện thế
(voltage-gated sodium channel). Tiểu đơn vị α bao gồm 4 miền tương đồng (DI – DIV), mỗi
miền có 6 đoạn xoắn α liên màng (S1 – S6). Đoạn S4 của mỗi miền chứa lượng acid amin tích
điện (+) và tạo thành một phần của sensor điện thế. Các mối nối liên kết đoạn S5 và S6 tạo thành
một miệng phía ngoài của kênh và là bộ lọc. Các liên kết tế bào chất giữa DIII và DIV chứa một
bộ phận kị nước quan trọng, hoạt động như một“nắp đậy”(hinged lid – h) và chịu trách nhiệm
cho sự khử nhanh. Sự khử chậm phụ thuộc một phần vào lượng còn lại nằm ở lớp ngoài của
kênh. Tiểu đơn vị α có chứa một vài vị trí receptor cho độc tố thần kinh ( neurotoxin) (không
được trình bày ở đây). Lượng acid amin ở đoạn S6 của DI, DIII và DIV ở khoang bên trong của
kênh tạo thành vị trí gắn kết thuốc tê tại chỗ và cũng có liên quan đến các thuốc chống động kinh
và chống loạn nhịp như lidocaine, mexiletine, carbamazepine và phenytoin. Sự ức chế kênh natri
của những loại thuốc này tương đối yếu ở trạng thái nghỉ, nhưng mạnh hơn nếu màng tế bào bị
khử cực (sự ức chế này tùy thuộc cách sử dụng (“use-dependent” blockade). Một chuỗi acid
amin được bảo tồn tại vòng lặp gian bào giữa DII và DIII liên kết ankyrin G (Ank) và rất quan
trọng cho việc nhắm mục tiêu đến các miền đặc biệt của tế bào. Vòng lặp nội bào lớn giữa DI và
DIII có chứa một vài vị trí điều chế phosphoryl (P) bằng protein kinase A và C. Miền tận cùng
bằng carboxyl liên kết với tiểu đơn vị β, các phần gắn khác và protein khung tế bào. Các tiểu đơn
vị β phụ là các protein với một màng tế bào duy nhất, một miền tận cùng bằng amino ngoại bào
dài được glycosyl hóa, có cấu trúc giống với immunoglobulin, có tính đồng nhất với các phần tử
kết dính tế bào và một đuôi ngắn tận cùng C nội bào. Những tiểu đơn vị này điều chỉnh mục tiêu
và sự vận động của kênh (With permission from [208])
40%[52–55]. Có nhiều giả thiết được đưa ra để giải thích cho sự giảm tác dụng
của gây tê tại chỗ trên răng viêm tủy [56, 57]. Cho tới nay, giả thiết được chấp
nhận nhiều nhất là dựa vào quan điểm tính dẻo của neuron (neuronal plasticity).
Tính dẻo của neuron (neuroplasticity) mô tả thuộc tính vốn có của các neuron
đơn lẻ và mô thần kinh phức tạp (ví dụ như não hoặc tủy sống) để thích nghi với
thương tích hoặc bệnh tật cũng như những thay đổi của môi trường. Cụ thể hơn,
các neuron cảm giác bị thay đổi khi đầu tận cùng của chúng bị tổn thương hoặc
mô xung quanh bị viêm. Số lượng, loại receptor và chất dẫn truyền thần kinh
(neurotransmitter) có trong một loại thần kinh cảm giác nhất định hoạt động rất
mạnh và thay đổi để đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng và các chất trung gian gây
viêm. Cuối cùng, những thay đổi này có thể khiến cho neuron tồn tại được ở trạng
thái nhạy cảm, khi đó chúng dễ bị kích hoạt hơn bởi cả kích thích đau và không
đau. Những thay đổi ở mức độ phân tử này là cơ sở của những quan sát lâm sàng
về tình trạng tăng nhạy cảm và loạn cảm đau (allodynia) khi bị tổn thương. Các
thử nghiệm lâm sàng về biểu hiện của loạn cảm đau ở các dây chằng nha chu bị
viêm bao gồm đau khi cắn hoặc khi gõ nhẹ lên răng. Một ví dụ điển hình về sự
tăng nhạy cảm khi mô tủy bị viêm là phản ứng đau quá mức trước một kích thích
lạnh. Khi gây tê tại chỗ, các chất trung gian gây viêm ảnh hưởng trực tiếp đến biểu
hiện và hoạt động của một vài kênh natri quan trọng, do đó ảnh hưởng đến khả
năng bị kích thích của các neuron cảm giác và hiệu quả của việc gây tê (Hình 6.2).
6.2.1.2 Kênh Natri Phụ

Các kênh natri được chia làm 2 nhóm riêng biệt dựa trên sự nhạy cảm với
tetrodotoxin (TTX). Các kênh Nav 1.8 và Nav 1.9 làm trung gian cho dòng điện
kháng TTX (TTX – R )[58, 59]. Kênh Nav1.8 được biểu hiện ở mức độ cao hơn
dưới tình trạng viêm, và sự biểu hiện tăng lên đã được chứng minh khi thực hiện
nghiên cứu trên tủy răng người. Điều quan trọng là, tăng biểu hiện của kênh Nav
1.8 sẽ làm giảm hiệu quả của lidocaine trong việc ngăn chặn sự dẫn truyền thần
kinh [60–63]. Do đó, việc tăng cường Nav 1.8 thường gặp trong mô tủy viêm, có
thể góp phần gây khó khăn cho gây tê tại chỗ trên lâm sàng khi thực hiện các thủ
thuật điều trị nha khoa. Các kênh natri khác cũng có thể liên quan đến việc làm
trung gian dẫn truyền đau trong viêm. Kênh Nav 1.7 được tăng cường trong nhiều
kiểu đau do viêm ở động vật và cả ở người [64, 65]. Tóm lại, nhiều kênh natri có
liên quan đến sự nhạy cảm của các neuron cảm giác. Một sự thay đổi biểu hiện của
các kênh natri, đặc biệt là Nav 1.8, có thể chịu trách nhiệm cho những quan sát lâm
sàng thấy giảm hiệu quả của gây tê tại chỗ tại nơi viêm.
6.2.1.3 Gây Tê Tủy Răng Và Gây Tê Mô Mềm

Khi gây tê trên răng không triệu chứng, ví dụ như trường hợp tủy răng không bị
viêm, thì điều quan trọng phải nhớ là gây tê mô mềm lân cận không đảm bảo là sẽ
đạt được tê tủy răng. Điều này đặc biệt đúng ở răng hàm dưới, là nơi mà tê tủy
răng thành công sau khi gây tê chặn thần kinh răng dưới, với tỉ lệ là 35 – 60% tùy
thuộc vào răng [66–68]. Do đó trước khi bắt đầu điều trị nội nha, đặc biệt trên
răng có viêm, thì điều quan trọng là xác định xem liệu đã đạt được tê tủy răng hay
chưa. Có thể xác định bằng cách lặp lại các test thử tủy với kích thích lạnh hoặc
điện. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm tủy không hồi phục, đôi khi tê tủy răng đã
được xác nhận sau khi test mà vẫn có một vài bệnh nhân bị đau trong suốt quá
trình điều trị [69]. Vì lí do này mà việc gây tê bổ sung và/hoặc các biện pháp bổ
trợ luôn được khuyến cáo để làm giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân.
6.2.1.4 Gây Tê Bổ Sung/ Biện Pháp Bổ Trợ

Như đã đề cập ở trước, do tỉ lệ gây tê thất bại cao khi điều trị nội nha ở những
răng bị đau, đặc biệt là răng hàm dưới sau khi chặn IAN, nên rất cần thiết thực
hiện gây tê bổ sung qua các cách khác trước khi bắt đầu điều trị [70, 71]. Mặc dù
việc đánh giá toàn diện các phương pháp và bằng chứng của nhiều kiểu gây tê bổ
sung khác nhau nằm ngoài phạm vi thảo luận của chương này, nhưng chúng tôi
muốn đề cập vấn đề sự hỗ trợ tốt của các phương pháp gây tê mặt ngoài (đặc biệt
là với articaine 4%), gây tê dây chằng nha chu cũng như gây tê xương ổ để bổ trợ
cho gây tê IAN, giúp tăng khả năng đạt được tê tủy răng [69, 72–78].
6.2.1.5 Lựa Chọn Kiểu Gây Tê Tại Chỗ

Mặc dù có nhiều loại thuốc tê tại chỗ nhưng đa số các nhà lâm sàng đều sử dụng
lidocaine 2%, và coi nó là tiêu chuẩn để so sánh với các loại thuốc tê khác.
Articaine (4%) là một loại thuốc khác được sử dụng phổ biến để gây tê tại chỗ, và
có hàng loạt nghiên cứu so sánh công dụng của lidocaine với articaine trong việc
gây tê mô mềm và gây tê tủy răng trên những răng có tủy sống bình thường cũng
như trên những răng viêm tủy không hồi phục có triệu chứng. Nói chung cả 2 loại
thuốc đều cho hiệu quả tương đồng trên gây tê tủy [79, 80]. Ngoại lệ là articaine
có hiệu quả hơn khi thực hiện gây tê thấm (infltration) [81]. Điều này đặc biệt
đúng với gây tê tủy ở cả trường hợp viêm tủy có triệu chứng và không có triệu
chứng, khi thực hiện gây tê bổ sung mặt ngoài ở răng sau hàm dưới [53, 72, 73,
82]. Do vậy, khuyến cáo lựa chọn articaine thay vì lidocaine để gây tê bổ sung mặt
ngoài, nhằm mục đích thực hiện thủ thuật nội nha không đau ở các răng sau hàm
dưới [81].
Lidocaine là thuốc tê được lựa chọn chủ yếu cho gây tê chặn thần kinh bao gồm
IAN, thần kinh lưỡi và thần kinh cằm. Tất cả các thuốc tê tại chỗ đều độc thần kinh
và có nguy cơ tiềm tàng gây ra bệnh lý thần kinh khi sử dụng với nồng độ thích
hợp, gần bó hoặc nhánh thần kinh [83, 84]. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có thể bị
tê kéo dài (anesthesia), cảm giác châm chích, cảm giác “ghim và kim” (pins and
needles) (dị cảm) hoặc triệu chứng đau thần kinh nghiêm trọng ở vùng chi phối của
dây thần kinh bị tổn thương. Thuốc tê với nồng độ càng cao như articaine (4%) và
prilocaine (4%) càng có nguy cơ cao gây tổn thương thần kinh, thường là khi sử
dụng chặn IAN [85–87]. Từ hiệu quả so sánh giữa articaine với lidocaine trong gây
tê tủy răng và mô mềm, kết hợp với nguy cơ gây tổn thương thần kinh cao hơn của
articaine nên lidocaine vẫn là lựa chọn phù hợp để chặn IAN.
Bupivacaine (0.5%) là một loại thuốc tê tại chỗ khá phổ biến vì nó cho kết quả
tê kéo dài, lên đến 8 giờ [88]. Sử dụng bupivacaine vào giai đoạn cuối của thủ thuật
lâm sàng là một việc làm hữu ích giúp giảm đau sau điều trị [89–91].
Đây là biện pháp lý tưởng khi đã tiên lượng trước được mức độ đau sau điều trị,
bao gồm trường hợp phẫu thuật nội nha và cả với những bệnh nhân đau nhiều
trước điều trị.
6.2.1.6 Sử Dụng Thuốc Giảm Đau Trước Để Cải Thiện Hiệu

Quả Của Gây Tê Tại Chỗ
Với những khó khăn khi gây tê tủy ở những răng bị viêm thì cần nhiều biện pháp
để giúp các nhà lâm sàng có khả năng thực hiện các thủ thuật nội nha không đau.
Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của các chất trung gian gây viêm lên kênh
natri đã chứng minh rằng prostaglandine E2 làm tăng hoạt động của kênh natri
TTX – R [92]. Với quan điểm cho rằng những kênh TTX – R đó có khả năng
kháng thuốc tê tại chỗ nhiều hơn, nên câu hỏi quan trọng và liên quan về mặt lâm
sàng là liệu sử dụng thuốc kháng viêm trước điều trị, chẳng hạn như thuốc kháng
viêm không steroid (NSAID), ibuprofen, có làm tăng khả năng đạt được tê tủy
răng ở những bệnh nhân viêm tủy có triệu chứng hay không.
Giả thiết này đã được kiểm chứng nhiều trong các nghiên cứu lâm sàng, đa số
là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Một vài nghiên cứu đã
chứng minh hiệu quả của NSAID là cao hơn so với những giả dược trong việc đạt
được tê tủy răng và/hoặc điều trị nội nha không đau [93–96]. Tuy nhiên, một vài
thử nghiệm khác lại không nhận thấy sự khác biệt đáng kể giữa thuốc và giả dược,
mặc dù cần lưu ý rằng phần lớn những nghiên cứu này đều cho thấy kết quả là sử
dụng NSAID đem lại tỉ lệ tê thành công cao hơn [97–100]. Sự khác biệt kết quả
giữa các nghiên cứu có thể là do sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu bao gồm
định nghĩa viêm tủy không hồi phục khác nhau (ví dụ như quần thể đích) và cách
thực hiện nghiên cứu khác nhau (chẳng hạn như cỡ mẫu). Điều quan trọng là, các
bằng chứng tổng thể đều hỗ trợ cho việc sử dụng 1 liều NSAID trước điều trị để
tăng khả năng gây tê tủy răng hàm dưới nhờ chặn IAN ở những bệnh nhân viêm
tủy, như đã được chứng minh trong những bài tổng quan gần đây (ibuprofen 600–
800 mg, lornoxicam 8 mg và kali diclofenac 50 mg được chứng minh là tốt hơn so
với giả dược; ketorolac, ibuprofen/acetaminophen phối hợp, và acetaminophen
đơn thuần không tốt hơn so với giả dược) [101]. Mặc dù ít được nghiên cứu nhưng
có bằng chứng cho thấy, sử dụng thuốc kháng viêm khác trước điều trị, chẳng hạn
như steroid, có thể làm tăng hiệu quả tê tủy hoặc thời gian tê [102, 103]. Nói tóm
lại, điều trị bằng NSAID như ibuprofen 600 mg, 1 giờ trước khi bắt đầu điều trị
nội nha sẽ làm tăng khả năng đạt được tê tủy, giúp giảm thiểu những cơn đau của
bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị nội nha.
6.2.2 Kiểm Soát Đau Sau Điều Trị
6.2.2.1 Yếu Tố Tiên Lượng Liên Quan Đến Đau Sau Điều Trị
Các nghiên cứu liên quan đến đau sau điều trị nội nha, cả đau sau sửa soạn
ống tủy và đau sau trám bít ống tủy trong điều trị nội nha nhiều lần hẹn cho thấy
tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn đau là rất khác nhau [104]. Điều này
có thể là do sự khác biệt về việc xác định đau lúc nào và đau như thế nào trong
quần thể bệnh nhân được nghiên cứu, và quan trọng hơn cả là tình trạng tủy răng
và mô quanh chóp trước điều trị ở những đối tượng nói trên. Một bài báo cáo tổng
quan hệ thống gần đây đã báo cáo tỉ lệ đau sau điều trị trong các nghiên cứu riêng
biệt dao động từ 20 – 90%, mức độ đau thường là ở mức nhẹ và vừa (10 – 60 mm
trên thang VAS 100 mm). Một tuần sau điều trị nội nha, đau thường ít hơn 10%,
và theo báo cáo thì mức độ đau thường ở mức thấp [105]. Việc thực hiện biện
pháp điều trị nội nha rõ ràng là có hiệu quả làm giảm đau ở những cơn đau có
nguyên nhân nội nha, với mức độ đau sau điều trị giảm xuống 50% so với mức độ
đau trước điều trị trong vòng 24 giờ [105, 106]. Điều này làm củng cố các ý kiến
cho rằng biện pháp can thiệp nội nha, bao gồm điều trị tủy chân và các thủ thuật
xử trí cấp cứu, như lấy tủy buồng, trong những tình huống lâm sàng thích hợp (ví
dụ như răng có khả năng hồi phục, răng đang thực hiện chức năng), là cách tốt
nhất để làm giảm mức độ và tần suất các cơn đau do răng nhanh chóng.
Một số yếu tố trên bệnh nhân đã được xác định là giúp dự đoán sự xuất hiện
của đau sau điều trị. Có rất nhiều nghiên cứu xác định được sự hiện diện và/hoặc
cường độ đau trước điều trị là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh nhất về
đau sau điều trị (Hình 6.3) [107–109]. Sự liên quan mạnh mẽ này được nhận thấy
trong những nghiên cứu trên các đối tượng được điều trị nội nha cũng như những
đối tượng được điều trị can thiệp phẫu thuật không thuộc nha khoa [110]. Ý nghĩa
lâm sàng của những phát hiện này là những bệnh nhân có đau trước điều trị
thường phải trải qua đau sau điều trị đáng kể, cần cẩn thận để đảm bảo kê toa hợp
lý thuốc giảm đau sau điều trị. Về mặt sinh học, những quan sát này có thể liên
quan đến tính dẻo của hệ thần kinh trung ương kết hợp với sự gia tăng đầu vào từ
các nociceptor trong hệ thần kinh ngoại vi, sự nhạy cảm trung tâm có thể cũng là
một cơ chế góp phần quan trọng.
Những yếu tố khác có thể liên quan đến đau sau điều trị bao gồm giới tính (nữ
thường đau nhiều hơn nam), loại răng (răng sau nhiều chân thường đau nhiều hơn)
và những cơn đau giữa các lần hẹn [107–109, 111, 112]. Điều quan trọng là đau
sau khi hoàn tất việc điều trị nội nha, hoặc sau lần hẹn đầu tiên của cuộc điều trị 2
hay nhiều lần hẹn, rất hay gặp nên phải thường xuyên chỉ định thuốc giảm đau dù
Hình. 6.3 Mức độ đau trước điều trị là một yếu tố tiên lượng quan trọng của mức độ đau sau điều
trị. Hình ảnh này cho thấy một ví dụ về một nghiên cứu chứng minh tần suất và mức độ nghiêm
trọng của đau sau ngày đầu tiên điều trị tủy được tiên lượng dựa trên sự hiện diện của đau trước
điều trị (Modified from Genet et al. 1986 [209])
cho có hay không có những yếu tố tiên lượng nói trên. Tuy nhiên, sự hiện diện của
một vài những yếu tố tiên lượng này có thể giúp nhà lâm sàng có nhiều khả năng
xem xét các phương pháp giảm đau khác và/hoặc tăng liều giảm đau, sẽ được thảo
luận tiếp theo sau đây.
6.2.2.2 Thuốc Kháng Viêm Không Steroid

Lựa chọn đầu tiên của thuốc giảm đau trong điều trị đau răng, kể cả đau sau điều
trị, là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chúng bao gồm các thuốc
giảm đau thông thường có bán sẵn như ibuprofen, aspirin và naproxen. Vì viêm là
một cơ chế góp phần quan trọng gây đau răng nên thuốc kháng viêm sẽ làm giảm
đau khá hiệu quả. Ibuprofen hiệu quả hơn aspirin, acetaminophen hoặc các thuốc
phối hợp như vicodin có chứa acetaminophen hay một số dạng thuốc phiện như
hydrocodone, để giảm đau sau điều trị trên những bệnh nhân có phẫu thuật miệng
[113–115]. Cũng có những bằng chứng cho thấy ibuprofen là thuốc hiệu quả làm
giảm đau sau điều trị nội nha [116, 117]. Điều quan trọng cần lưu ý là những
nghiên cứu này thử nghiệm một liều thuốc sau điều trị duy nhất và theo dõi hiệu
quả trong 24 giờ hoặc lâu hơn. Việc tiếp tục sử dụng thuốc giảm đau, ở những thời
điểm được khuyến cáo, sẽ có tác động lớn đến việc làm giảm đau sau điều trị. Nói
tóm lại, một liều ibuprofen duy nhất (400 – 600 mg) sử dụng sau điều trị sẽ giúp
giảm đau, nhưng vẫn nên tiếp tục sử dụng liều 24 – 48 giờ, mỗi 6 – 8 giờ, ở những
bệnh nhân được xác định là an toàn khi sử dụng thuốc (để biết thêm chi tiết về sự
an toàn, [118] xem thêm Hình 6.4).
Hình. 6.4 Phản ứng bất lợi của các loại NSAID. Tần suất xảy ra và mức độ nghiêm trọng của các
phản ứng này là khác nhau giữa các loại thuốc [118])
6.2.2.3 Thuốc Phối Hợp Ibuprofen Và Acetaminophen

Có rất nhiều bằng chứng đáng tin cậy cho rằng sự kết hợp giữa ibuprofen và
acetaminophen làm giảm đau tốt hơn chỉ dùng 1 loại thuốc giảm đau đơn thuần
trong điều trị đau cấp tính, như đã được mô tả trong một số thử nghiệm lâm sàng
có đối chứng và được tóm tắt trong các bài tổng hợp Cochrane gần đây [119, 120].
Cũng có nhiều bằng chứng về hiệu quả của sự kết hợp này, đặc biệt là đối với đau
sau điều trị nội nha ([121] [122]). Khái niệm sử dụng thuốc giảm đau phối hợp
xuất phát từ quan điểm sinh học, vì các thuốc giảm đau khác nhau nhằm vào các
đường dẫn truyền đau khác nhau, do đó việc kết hợp các thuốc giảm đau sẽ ngăn
chặn các đường dẫn tín hiệu đau rộng rãi hơn nên làm giảm đau tốt hơn. Nên chỉ
định thuốc giảm đau phối hợp ibuprofen và acetaminophen khi tiên lượng trước có
đau từ vừa tới nặng.
6.2.2.4 Các Opioids Và Thuốc Phối Hợp Opioid

Các thuốc phối hợp opioid như phối hợp acetaminophen và hydrocodone hoặc
codeine (ví dụ Vicodin hoặc Tylenol III) thường được chỉ định để điều trị đau răng
và đau sau điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, bản thân chúng có tác dụng giảm đau ít
hiệu quả hơn so với các thuốc giảm đau sẵn có khác trên thị trường, với đặc tính
chống viêm như ibuprofen [114, 123]. Trong những năm gần đây, việc kê toa
thuốc giảm đau opioid trở nên phổ biến hơn nên việc sử dụng chúng ngoài phạm
vi y khoa và lạm dụng thuốc đã gây ra kết quả tử vong không mong muốn do quá
liều [124]. Khi nhìn sâu hơn về xu hướng đáng báo động của việc chỉ định opioid
sai mục đích hoặc lạm dụng quá mức này thì các bác sĩ nha khoa được xác định là
một nguồn lớn của các đơn thuốc opiod (đứng thứ 2 chỉ sau các bác sĩ gia đình).
Điều này tạo ra thực tế là cần chú ý nhiều hơn khi kê đơn các loại thuốc này, vì có
khả năng chúng sẽ được sử dụng với mục đích phi y tế chứ không phải cho bệnh
nhân [125, 126]. Khi sử dụng cẩn trọng, các thuốc phối hợp opioid có thể được
dùng trong những trường hợp đau nặng và NSAID bị chống chỉ định, hoặc đau
không thuyên giảm sau sử dụng NSAID hoặc thuốc phối hợp
ibuprofen/acetaminophen. Để tránh việc sử dụng sai mục đích lượng thuốc còn sót
lại, thời gian dùng thuốc nên chỉ giới hạn trong 24 – 48 giờ, đó là khoảng thời gian
mà đau được tiên lượng là nghiêm trọng nhất.
6.2.2.5 Steroids
Có hàng loạt các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng corticosteroid toàn thân đối với
việc làm giảm đau sau điều trị. Nhìn chung, có nhiều bài viết củng cố cho quan
điểm steroid có hiệu quả giúp giảm đau sau điều trị nội nha [127]. Steroid toàn
thân thường dùng là dexamethasone, sử dụng tiêm bắp hoặc đường uống, làm
giảm tỉ lệ và mức độ đau sau điều trị nội nha [128–131]. Các loại thuốc này cũng
có hiệu quả ức chế đau sau điều trị khi sử dụng tại chỗ kể cả trong ống tủy, bằng
cách tiêm vào trong dây chằng hoặc tiêm trong xương [132–135]. Sử dụng thuốc
tại chỗ có lợi ích trong việc hạn chế sự tiếp xúc toàn thân với corticosteroid, do đó
hạn chế được các phản ứng phụ tiềm ẩn (mặc dù sử dụng steroid ngắn hạn khá an
toàn với hầu hết bệnh nhân [136]). Cần làm rõ thêm về các loại đau nội nha đáp
ứng tốt nhất với corticosteroid (chẳng hạn như đau do viêm tủy không hồi phục
với đau viêm quanh chóp từ một răng có hoại tử tủy hoặc đau bùng phát) [127].
6.2.2.6 Đau Dai Dẳng Sau Điều Trị

Đau dai dẳng sau can thiệp phẫu thuật gần đây đã trở thành vấn đề sức khỏe cộng
đồng đáng chú ý, nhờ vậy tạo ra cơ hội để thực hiện các biện pháp dự phòng ngăn
ngừa đau cấp tính chuyển đổi thành đau mãn tính [137]. Mặc dù tỉ lệ xảy ra ít hơn
so với các phẫu thuật y khoa lớn, nhưng khả năng đau dai dẳng sau khi thực hiện
can thiệp phẫu thuật nha khoa, kể cả điều trị nội nha có phẫu thuật hoặc không
phẫu thuật, cắm ghép implant, phẫu thuật trong miệng cũng được công nhận là có
xảy ra [138–143]. Các triệu chứng dai dẳng sau điều trị nội nha có thể do nguyên
nhân từ răng như nứt gãy chân răng không được phát hiện hoặc nhiễm trùng tái
phát, và có những trường hợp đau dai dẳng vẫn tồn tại dù cho không phát hiện
được bệnh lý gì. Trước đây, những cơn đau dai dẳng này được gọi là đau răng
không điển hình, hay “đau răng ma” (phantom tooth pain). Thuật ngữ hiện tại là
đau xương ổ răng dai dẳng (persistent dentoalveolar pain) hoặc bệnh lý tổn thương
thần kinh sinh ba gây đau ngoại vi (peripheral painful traumatic trigeminal
neuropathy) [144, 145]. Mặc dù các cuộc thảo luận liên quan đến tiêu chí phân
loại thực thể lâm sàng này vẫn đang được tiến hành, và chắc chắc sẽ còn được tiếp
tục, nhưng nó có thể đại diện cho một loại rất đặc biệt khác của đau dai dẳng sau
phẫu thuật. Nguyên nhân của đau dai dẳng không do răng sau thủ thuật điều trị nội
nha còn chưa biết rõ, nhưng có một số bằng chứng cho thấy các cơ chế về thần
kinh có thể liên quan [146–148]. Cần có nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ
chế sinh học góp phần gây ra đau dai dẳng sau điều trị nội nha này.
6.3 Kiểm Soát Nhiễm Trung
6.3.1 Vai Trò Của Vi Khuẩn Trong Bệnh Lý Nội Nha
Sự xâm nhập của vi khuẩn vào hệ thống ống tủy sẽ gây ra các bệnh lý về sau của
mô tủy và mô quanh chóp. Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị nội nha là sửa
soạn hệ thống ống tủy bằng cơ – hóa học, bao gồm việc làm sạch, tạo hình và khử
trùng, cũng như bịt kín ống tủy, do đó tạo điều kiện cho sự lành thương của mô
quanh chóp bị bệnh [149–151]. Nhiễm trùng nội nha nguyên phát là do nhiều loại
vi khuẩn, mà chủ yếu là vi khuẩn gram âm kị khí như Prevotella ssp.,
Porphyromonas ssp., Treponema ssp., và Fusobacterium ssp. [152, 153]. Nhiễm
trùng nội nha có thể lan rộng ra ngoài hệ thống ống tủy, gây ra viêm nhiễm tại
chỗ, sưng nề mô mềm răng lân cận và hiếm gặp hơn là viêm mô tế bào lan tỏa.
Như vậy, khử trùng ống tủy là một yếu tố cơ bản để đạt được điều trị nội nha
thành công. Các kĩ thuật hiện tại để loại bỏ hoặc giảm thiểu lượng vi khuẩn trong
hệ thống ống tủy bao gồm sửa soạn cơ học, bơm rửa ống tủy với tác nhân kháng
khuẩn và băng thuốc nội tủy. Điều quan trọng là quá trình trám bít ống tủy và sau
đó là trám kín thân răng sẽ ngăn ngừa được sự xâm nhập của các vi khuẩn mới.
Tuy nhiên, ngay cả khi đã được điều trị hợp lý, một vài chủng vi khuẩn vẫn có thể
tồn tại trong lòng ống tủy gây ra viêm quanh chóp với đau dai dẳng và đôi khi là
đau bùng phát [154]. Một vài bệnh nhân có thể trải qua cơn đau bùng phát do
nhiễm trùng nội nha chỉ trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau điều trị [149, 154–
156]. Tỉ lệ đau bùng phát sau điều trị nội nha rất thay đổi, từ thấp 1.5% [157] đến
cao 20% [158–162].
Thành phần của vi khuẩn trong nhiễm trùng thứ phát hoặc tái phát ở các răng
đã được điều trị trước đó khác với thành phần được thấy ở những răng chưa điều
trị. Vi khuẩn gram dương thường gặp hơn vi khuẩn gram âm và là thành phần chủ
yếu nhất của nhiễm trùng nguyên phát, thường đã được loại bỏ. Các vi khuẩn
thường gặp gồm các cầu khuẩn, Parvimonas micra, các loài Actinomyces, các loài
Propionibacterium, Pseudoramibacter alactolyticus, Lactobacillus và
Enterococcus faecalis [163]. Enterococcus faecalis là loại thường gặp nhất trong
những trường hợp điều trị thất bại (Hình 6.5)) [164–166]. Các bằng chứng hiện tại
Hình. 6.5 (a) Hình ảnh theo chiều dọc của một răng đã nhổ bị hoại tử tủy, với 1 trâm tay đặt
đúng chiều dài làm việc. (b) Một cụm vi khuẩn bao gồm chủng Enterococcus faecalis trong một
hốc ở thành ống tủy. Các vi khuẩn tập hợp lại và một số xâm nhập vào ống ngà. Hình ảnh quét
kính hiển vi điện tử, với độ phóng đại x3500. (c) Hình ảnh sử dụng kính hiển vi quét laser ở các
ống ngà với Enterococcus faecalis. Những mảnh vụn này được nhuộm bằng thuốc nhuộm màu
Live/Dead, cho thấy vi khuẩn còn sống thì bắt màu xanh lá cây (Acknowledgment to Dr. Simone
Duarte and Department of Basic Science of Craniofacial Biology. New York University)
cho thấy sau Enterococcus faecalis và Actinomyces thì Candida albicans là những
vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến điều trị nội nha thất bại [167, 168]. Dường
như chúng có thể ẩn náu và xâm nhập vào ngà răng và có khả năng đề kháng với
calcium (Hình 6.6) [153, 169].
Sự hiện diện của vi sinh vật trong hệ thống ống tủy cũng là nguyên nhân gây ra
bệnh lý viêm quanh chóp. Vi khuẩn và độc tố của chúng có thể xâm nhập vào
vùng mô quanh chóp gây ra viêm, mức độ nghiêm trọng thì phụ thuộc vào độc
tính và số lượng vi sinh vật hiện diện (Hình 6.7) [170]. Trong trường hợp viêm
quanh chóp có triệu chứng thì các chủng vi khuẩn chủ yếu được tìm thấy là
Parvimonas micra, Eubacterium, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella, và đặc biệt là “vi khuẩn sắc tố đen” black pigmented
bacteria) thu hút nhiều sự chú [171]. Đối với giải phẫu ống tủy phức tạp ở vùng
chẽ, eo thắt, delta chóp và ở các ống tủy phụ thì việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn
vẫn là một khó khăn (H6.7). [165, 170, 172 Người ta thấy có mối liên hệ rõ ràng
giữa sự tồn tại dai dẳng của lượng lớn vi khuẩn, độc tố của chúng, đau khi sờ nắn,
sự rỉ dịch và lượng TNF-α, IL-1β [173].
6.3.2 Sử Dụng Kháng Sinh Trong Kiểm Soát Nhiễm Trùng Nội Nha
Việc điều trị đầu tiên cho răng viêm quanh chóp có triệu chứng hoặc abscess chóp
cấp là loại bỏ ổ viêm hoặc ổ nhiễm trùng bằng phương pháp điều trị tại chỗ, bao
gồm điều trị nội nha, nhổ răng, rạch và dẫn lưu tại chỗ sung[174, 175]. Kháng
a b
Hình. 6.6(a) Các ống ngà của thành ống tủy chứa đầy vi khuẩn gồm các cầu khuẩn (cocci) dọc
theo đường đi của chúng đến tủy răng, sau khi sửa soạn cơ học bằng trâm tay . (b) Răng cối lớn
hàm dưới đã nhổ, cắt dọc răng. Hình ảnh quét kính hiển vi điện tử, độ phóng đại x1500
(Acknowledgment to Dr. Simone Duarte and Department of Basic Science of Craniofacial
Biology. New York University)
a b
Hình. 6.7 (a) Hình ảnh quét trên kính hiển vi điện tử một trâm tay sau khi đi qua lỗ chóp, mang
theo mùn ngà từ thành ống tủy. Độ phóng đại x120. (b) Hình ảnh sử dụng kính hiển vi huỳnh
quang của lớp mùn với Candida albicans. Những mảnh vụn này được nhuộm màu với thuốc
nhuộm màu Live/Dead, cho thấy những vi khuẩn sống thì bắt màu xanh lá và vi khuẩn chết thì
bắt màu đỏ (c) (Acknowledgment to Dr. Simone Duarte and Department of Basic Science of
Craniofacial Biology. New York University College of Dentistry)
sinh toàn thân được khuyên dùng trong trường hợp có nhiễm trùng lan rộng (viêm
mô tế bào có liên quan đến hạch, sưng lan tỏa) hoặc có triệu chứng toàn thân (sốt
và suy kiệt) cũng như để điều trị nhiễm trùng dai dẳng [176]. Việc lạm dụng
kháng sinh làm tăng nguy cơ phát triển những chủng vi khuẩn kháng thuốc, thay
đổi hệ vi khuẩn cộng sinh, do đó làm tăng khả năng xảy ra các phản ứng phụ như
dị ứng, phản ứng phản vệ, buồn nôn, nôn…. [177–179]. Thuốc do nha sĩ kê đơn
chiếm khoảng 8 – 10% lượng kháng sinh phân bố ở các nước phát triển, và điều
quan trọng là không nên đánh giá thấp sự ảnh hưởng của ngành nha đến vấn đề gia
tăng nghiêm trọng của vi khuẩn kháng kháng sinh [180, 181].
Sử dụng kháng sinh toàn thân nên được coi là biện pháp hỗ trợ cho điều trị nội
nha và không nên sử dụng để điều trị viêm nhiễm tại chỗ như viêm tủy hay viêm
quanh chóp. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc kháng sinh không làm giảm đau
hoặc giảm sưng trên răng có bệnh lý quanh chóp có triệu chứng mà không có liên
quan đến toàn thân [45, 76]. Tuy nhiên, trong một cuộc khảo sát các thành viên
của Hiệp hội nội nha Mỹ (American Association of Endodontic) thì 54% người
được hỏi cho biết họ sẽ kê đơn kháng sinh như là biện pháp điều trị đầu tiên cho
những người bị đau răng [182]. Ngoại trừ những bệnh nhân có suy giảm hệ thống
miễn dịch thì kháng sinh không phải thuốc chữa bệnh nhưng thay vào đó lại có
chức năng hỗ trợ sự tái lập cân bằng giữa hàng rào phòng ngự của cơ thể với các
tác nhân xâm nhập [183].
Để tận dụng tối đa hiệu quả của kháng sinh và giảm thiểu khả năng phát triển
các chủng vi khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân phải được hướng dẫn để bắt đầu liệu
trình điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi liên
quan đến vấn đề kê đơn kháng sinh dài ngày. Phác đồ điển hình để điều trị nhiễm
trùng nội nha là từ 6 – 10 ngày.
6.3.3 Băng Thuốc Trong Nội Nha
Sự phức tạp về giải phẫu của hệ thống ống tủy, đặc biệt là giải phẫu vùng chóp
khiến cho việc loại bỏ hoàn toàn lượng mô tủy và vi khuẩn còn lại rất khó khăn,
ngay cả khi đã áp dụng các kĩ thuật cao nhất về sửa soạn cơ – hóa học (Hình 6.7)
[164, 165]. Nhiễm trùng ống tủy là do nhiều chủng vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn
hiếu khí và kị khí, nên nhiều loại thuốc nội tủy được khuyến cáo sử dụng để hoàn
tất việc khử trùng [184, 185]. Sử dụng kháng sinh tại chỗ trong ống tủy được đề
xuất để khắc phục nguy cơ tiềm ẩn từ tác dụng phụ có hại đường toàn thân và là
một hình thức chủ động phân phối thuốc vào những răng thiếu hệ tuần hoàn do
hoại tử tủy hoặc không còn tủy [185–187].
Một vài báo cáo được công bố gần đây đã mô tả sự tái tạo mạch máu hoặc tái
tạo sự sống cho những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy. Bên cạnh sử dụng
thuốc khử trùng nội nha không đặc hiệu theo lối truyền thống, những bài báo cáo
này còn ghi nhận việc sử dụng kem kháng sinh hỗn hợp (triple antibiotic paste
(ciproﬂoxacin, metronidazole và minocycline)) [185–191], calcium hydroxide
[192–195], hoặc formocresol [196] như là thuốc băng nội tủy giữa các lần hẹn.
Trộn hỗn hợp kháng sinh với calcium hydroxide đôi khi cho phép tiếp tục làm
tăng độ dày và chiều dài chân răng, nhưng với formocresol thì không có được tác
dụng đó [197]. Hiệu quả kháng khuẩn của các kháng sinh nội tủy so với calcium
hydroxide cần được nghiên cứu thêm, nhưng sự phối hợp giữa chúng dường như
có hiệu quả tốt chống lại các yếu tố gây bệnh trong nội nha [185, 198].
Calcium hydroxide là một thuốc băng nội tủy được chấp nhận rộng rãi nhờ đặc
tính kháng khuẩn của nó, đặc biệt là đối với vi khuẩn gram âm [199, 200]. Những
nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy nó làm giảm quần thể vi khuẩn trong ống
tủy hoặc ít nhất thì cũng ức chế sự gia tăng vi khuẩn [201–203Có một vài tác giả
còn đang tranh cãi là liệu calcium hydroxide có hiệu quả loại bỏ Enterococcus
faecalis hay không. Còn có những nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của calcium
hydroxide nội tủy đến tỉ lệ đau sau điều trị và thấy rằng calcium hydroxide không
thực sự hiệu quả trong việc làm giảm đau khi sử dụng đơn độc [204, 205], nhưng
hiệu quả của nó sẽ tăng lên khi sử dụng phối hợp với các loại thuốc khác như
chlorhexidine gluconate 2% và camphorated monochlorophenol [206]. Ngoài ra
có một số nghiên cứu khác đã kết luận rằng các thuốc có chứa thành phần
corticosteroid thì tốt hơn calcium hydroxide trong việc làm giảm đau sau điều trị,
điều này được cho là nhờ khả năng kháng viêm của corticosteroid (xem 6.2.2.5)
[206, 207].
Tài Liệu Tham Khảo

1. Israel HA, Scrivani SJ. The interdisciplinary approach to oral, facial and head pain. JADA.
2000;131:919–26.
2. Cohen LA, Harris SL, Bonito AJ, Manski RJ, Mark D, Macek MD, Edwards RR, Cornelius
LJ. Coping with toothache pain- a qualitative study of low-income persons and minorities.
Am Assoc Public Health Dent. 2007;67(1):28–35.
3. Cohen LA, Bonito AJ, Akin DR, Manski RJ, Macek MD, Edwards RR, et al. Toothache
pain: behavioral impact and self-care strategies. Spec Care Dentist. 2009;29(2):85–95.
4. Pau A, Khan SS, Babar MG, Croucher R. Dental pain and care-seeking in 11–14-yr-old
ado- lescents in a low-income country. Eur J Oral Sci. 2008;116:451–7.
5. Heaivilin N, Gerbert B, Page JE, Gibbs JL. Public health surveillance of dental pain via
Twitter. J Dent Res. 2011;90(9):1047–51.
6. Riley 3rd JL, Gilbert GH, Heft MW. Health care utilization by older adults in response to
painful orofacial symptoms. Pain. 1999;81(1–2):67–75.
7. Davidson PL, Andersen RM. Determinants of dental care utilization for diverse ethnic and
age groups. Adv Dent Res. 1997;11(2):254–62.
8. Meng X, Heft MW, Bradley MM, Lang PJ. Effect of fear on dental utilization behaviors and
oral health outcome. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(4):292–301.
9. Estrela C, Guedes OA, Silva JA, Leles CR, Estrela CRA, Pecora JD. Diagnostic and clinical
factors associated with pulpal and periapical pain. Braz Dent J. 2011;23(4):306–11.
10. Byers MR. Dental sensory receptors. Int Rev Neurobiol. 1984;25:39–94.
11. Byers MR, Narhi MVO. Dental injury models: experimental tools for understanding neuro-
inflammatory interactions and polymodal nociceptor functions. Crit Rev Oral Biol Med.
1999;10(1):4–39.
12. Gunji T. Morphological research on the sensitivity of dentin. Arch Histol Jpn = Nihon
Soshikigaku Kiroku. 1982;45(1):45–67.
13. Bergenholtz G, Hörsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford:
Oxford Wiley-Blackwell; 2010. p. 33–5.
14. Gibbs JL, Melnyk JL, Basbaum AI. Differential TRPV1 and TRPV2 channel expression in
dental pulp. J Dent Res. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non--
U.S. Gov’t]. 2011;90(6):765–70.
15. Paik SK, Park KP, Lee SK, Ma SK, Cho YS, Kim YK, et al. Light and electron microscopic
analysis of the somata and parent axons innervating the rat upper molar and lower incisor
pulp. Neuroscience. 2009;162(4):1279–86.
16. Henry MA, Luo S, Levinson SR. Unmyelinated nerve fibers in the human dental pulp
express markers for myelinated fibers and show sodium channel accumulations. BMC
Neurosci. 2012;13:29.
17. Fried K, Sessle BJ, Devor M. The paradox of pain from tooth pulp: low-threshold “algoneu-
rons”? Pain. 2011;152(12):2685–9.
18. Narhi MV, Hirvonen TJ, Hakumaki MO. Responses of intradental nerve fibres to
stimulation of dentine and pulp. Acta Physiol Scand. 1982;115(2):173–8.
19. Narhi M, Jyvasjarvi E, Virtanen A, Huopaniemi T, Ngassapa D, Hirvonen T. Role of intra-
dental A and C type nerve fibers in dental pain mechanisms. Proc Finn Dent Soc. 1992;88
Suppl 1:507–16.
20. Narhi MV. The characteristics of intradental sensory units and their responses to
stimulation. J Dent Res. 1985;64(Spec. No):564–71.
21. Jain N, Gupta A, Meena N. An insight into neurophysiology of pulpal pain: facts and
hypotheses. Korean J Pain. 2013;26(4):347–55.
22. Chung G, Jung SJ, Oh SB. Cellular and molecular mechanisms of dental nociception. J
Dent Res. 2013;92(11):948–55.
23. Patapoutian A, Tate S, Woolf CJ. Transient receptor potential channels: targeting pain at the
source. Nat Rev Drug Discov. 2009;8(1):55–68.
24. Gibbs JL, Urban R, Basbaum AI. Paradoxical surrogate markers of dental injury-induced
pain in the mouse. Pain. [Research Support, N.I.H., Extramural]. 2013;154(8):1358–67.
25. Caterina MJ, Schumacher MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D. The capsaicin
receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature. 1997;389(6653):816–24.
26. McKemy DD. How cold is it? TRPM8 and TRPA1 in the molecular logic of cold sensation.
Mol Pain. 2005;1:16.
27. Haas ET, Rowland K, Gautam M. Tooth injury increases expression of the cold sensitive
TRP channel TRPA1 in trigeminal neurons. Arch Oral Biol. 2011;56(12):1604–9.
28. Takashima Y, Daniels RL, Knowlton W, Teng J, Liman ER, McKemy DD. Diversity in the
neural circuitry of cold sensing revealed by genetic axonal labeling of transient receptor
potential melastatin 8 neurons. J Neurosci. 2007;27(51):14147–57.
29. Magloire H, Maurin JC, Couble ML, Shibukawa Y, Tsumura M, Thivichon-Prince B, et al.
Topical review. Dental pain and odontoblasts: facts and hypotheses. J Orofac Pain.
2010;24(4):335–49.
30. El Karim IA, Linden GJ, Curtis TM, About I, McGahon MK, Irwin CR, et al. Human odon-
toblasts express functional thermo-sensitive TRP channels: implications for dentin sensitiv-
ity. Pain. 2011;152(10):2211–23.
31. Egbuniwe O, Grover S, Duggal AK, Mavroudis A, Yazdi M, Renton T, et al. TRPA1 and
TRPV4 activation in human odontoblasts stimulates ATP release. J Dent Res.
2014;93(9):911–7.
32. Serhan CN, Petasis NA. Resolvins and protectins in inflammation resolution. Chem Rev.
[Research Support, N.I.H., Extramural Review]. 2011;111(10):5922–43.
33. Dong Y, Lan W, Wu W, Huang Z, Zhao J, Peng L, et al. Increased expression of EphA7 in
inflamed human dental pulp. J Endod. 2013;39(2):223–7.
34. Colombo JS, Moore AN, Hartgerink JD, D’Souza RN. Scaffolds to control inflammation
and facilitate dental pulp regeneration. J Endod. [Research Support, N.I.H., Extramural].
2014;40(Suppl 4):S6–12.
35. Tziafas D, Smith AJ, Lesot H. Designing new treatment strategies in vital pulp therapy.
J Dent. 2000;28(2):77–92.
36. Turner CL, Eggleston GW, Lunos S, Johnson N, Wiedmann TS, Bowles WR. Sniffing out
endodontic pain: use of an intranasal analgesic in a randomized clinical trial. J Endod.
[Comparative Study Randomized Controlled Trial]. 2011;37(4):439–44.
37. Schmalz G, Smith AJ. Pulp development, repair, and regeneration: challenges of the transi-
tion from traditional dentistry to biologically based therapies. J Endod. 2014;40 Suppl
4:S2–5.
38. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, Roda RS. Identify and define all diagnostic
terms for pulpal health and disease states. J Endod. 2009;35(12):1645–57.
39. Setzer FC, Kataoka SH, Natrielli F, Gondim-Junior E, Caldeira CL. Clinical diagnosis of
pulp inflammation based on pulp oxygenation rates measured by pulse oximetry. J Endod.
2012;38(7):880–3.
40. Brannstrom M, Astrom A. The hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to
dentinal pain. Int Dent J. 1972;22(2):219–27.
41. Haywood VB. Dentin hypersensitivity bleaching and restorative consideration for
successful management. Int Dent J. 2002;52:7–10.
42. Narhi M, Hirvonen TJ, Hakumaki MOK. Responses of intradental nerve fibres to
stimulation of dentine and pulp. Acta Physiol Scand. 1992;115:173–8.
43. West NX. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment.
Periodontol 2000. 2008;48:31–41.
44. Tinastepe N, Oral K. Neuropathic pain after dental treatment. Agri. 2013;25(1):1–6.
45. Vena DA, Collie D, Wu H, Gibbs JL, Broder HL, Curro FA, et al. Prevalence of persistent
pain 3 to 5 years post primary root canal therapy and its impact on oral health-related
quality of life: PEARL network findings. J Endod. 2014;40(12):1917–21.
46. Matthews J, Merrill RL. Sodium hypochlorite-related injury with chronic pain sequelae.
J Am Dent Assoc. 2014;145(6):553–5.
47. Alonso-Ezpeleta O, Martin PJ, Lopez-Lopez J, Castellanos-Cosano L, Martin-Gonzalez J,
Segura-Egea JJ. Pregabalin in the treatment of inferior alveolar nerve paraesthesia
following overfilling of endodontic sealer. J Clin Exp Dent. 2014;6(2):e197–202.
48. Sirven JI. New uses for older drugs: the tales of aspirin, thalidomide, and gabapentin. Mayo
Clin Proc. 2010;85(6):508–11.
49. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of
neuropathic pain. Pain. 2010;150(3):573–81.
50. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesth
Prog. 2012;59(2):90–101; quiz 2–3.
51. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin N Am.
2010;54(4):587–99.
52. Claffey E, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy of articaine for
inferior alveolar nerve blocks in patients with irreversible pulpitis. J Endod.
2004;30(8):568–71.
53. Rogers BS, Botero TM, McDonald NJ, Gardner RJ, Peters MC. Efficacy of articaine versus
lidocaine as a supplemental buccal infiltration in mandibular molars with irreversible
pulpitis: a prospective, randomized, double-blind study. J Endod. 2014;40(6):753–8.
54. Fowler S, Reader A. Is a volume of 3.6 mL better than 1.8 mL for inferior alveolar nerve
blocks in patients with symptomatic irreversible pulpitis? J Endod. 2013;39(8):970–2.
55. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LS. Endodontic anesthesia in mandibular molars: a clinical
study. J Endod. 1993;19(7):370–3.
56. Hargreaves KM, Keiser K. Local anesthetic failure in endodontics: mechanisms and
management. Endod Top. 2002;1(1):2639.
57. Milam SB, Giovannitti Jr JA. Local anesthetics in dental practice. Dent Clin N Am.
1984;28(3):493–508.
58. Dib-Hajj SD, Tyrrell L, Black JA, Waxman SG. NaN, a novel voltage-gated Na channel, is
expressed preferentially in peripheral sensory neurons and down-regulated after axotomy.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(15):8963–8.
59. Akopian AN, Sivilotti L, Wood JN. A tetrodotoxin-resistant voltage-gated sodium channel
expressed by sensory neurons. Nature. 1996;379(6562):257–62.
60. Coggeshall RE, Tate S, Carlton SM. Differential expression of tetrodotoxin-resistant
sodium channels Nav1.8 and Nav1.9 in normal and inflamed rats. Neurosci Lett.
2004;355(1–2):45–8.
61. Renton T, Yiangou Y, Plumpton C, Tate S, Bountra C, Anand P. Sodium channel Nav1.8
immunoreactivity in painful human dental pulp. BMC Oral Health. 2005;5(1):5.
62. Suwanchai A, Theerapiboon U, Chattipakorn N, Chattipakorn SC. NaV 1.8, but not NaV
1.9, is upregulated in the inflamed dental pulp tissue of human primary teeth. Int
Endod J. 2012;45(4):372–8.
63. Warren CA, Mok L, Gordon S, Fouad AF, Gold MS. Quantification of neural protein in
extir- pated tooth pulp. J Endod. 2008;34(1):7–10.
64. Luo S, Perry GM, Levinson SR, Henry MA. Nav1.7 expression is increased in painful
human dental pulp. Mol Pain. 2008;4:16.
65. Beneng K, Renton T, Yilmaz Z, Yiangou Y, Anand P. Sodium channel Na v 1.7
immunoreactivity in painful human dental pulp and burning mouth syndrome. BMC
Neurosci. 2010;11:71.
66. Fernandez C, Reader A, Beck M, Nusstein J. A prospective, randomized, double-blind
comparison of bupivacaine and lidocaine for inferior alveolar nerve blocks. J Endod.
2005;31(7):499–503.
67. Hinkley SA, Reader A, Beck M, Meyers WJ. An evaluation of 4% prilocaine with
1:200,000 epinephrine and 2% mepivacaine with 1:20,000 levonordefrin compared with 2%
lidocaine with:100,000 epinephrine for inferior alveolar nerve block. Anesth Prog.
1991;38(3):84–9.
68. Nusstein J, Reader A, Beck FM. Anesthetic efficacy of different volumes of lidocaine with
epinephrine for inferior alveolar nerve blocks. Gen Dent. 2002;50(4):372–5; quiz 6–7.
69. Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the supplemental
intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine in irreversible pulpitis.
J Endod. 1998;24(7):487–91.
70. Meechan JG. Supplementary routes to local anaesthesia. Int Endod J. 2002;35(11):885–96.
71. Nusstein JM, Reader A, Drum M. Local anesthesia strategies for the patient with a “hot”
tooth. Dent Clin N Am. 2010;54(2):237–47.
72. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine and lidocaine mandibular
buccal infiltration anesthesia: a prospective randomized double-blind cross-over study. J
Endod. 2006;32(4):296–8.
73. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. The anesthetic efficacy of

articaine in buccal infiltration of mandibular posterior teeth. J Am Dent Assoc.
2007;138(8): 1104–12.
74. Aggarwal V, Jain A, Kabi D. Anesthetic efficacy of supplemental buccal and lingual
infiltrations of articaine and lidocaine after an inferior alveolar nerve block in patients
with irreversible pulpitis. J Endod. 2009;35(7):925–9.
75. Nusstein J, Claffey E, Reader A, Beck M, Weaver J. Anesthetic effectiveness of the supple-
mental intraligamentary injection, administered with a computer-controlled local anesthetic
delivery system, in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2005;31(5):354–8.
76. Walton RE, Abbott BJ. Periodontal ligament injection: a clinical evaluation. J Am Dent
Assoc. 1981;103(4):571–5.
77. Childers M, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the periodontal
ligament injection after an inferior alveolar nerve block. J Endod. 1996;22(6):317–20.
78. Leonard MS. The efficacy of an intraosseous injection system of delivering local anesthetic.
J Am Dent Assoc. 1995;126(1):81–6.
79. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. A comparison of articaine and
lidocaine for inferior alveolar nerve blocks. J Endod. 2005;31(4):265–70.
80. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic. J
Am Dent Assoc. 2000;131(5):635–42.
81. Evans G, Nusstein J, Drum M, Reader A, Beck M. A prospective, randomized, double-
blind comparison of articaine and lidocaine for maxillary infiltrations. J Endod.
2008;34(4):389–93.
82. Ashraf H, Kazem M, Dianat O, Noghrehkar F. Efficacy of articaine versus lidocaine in
block and infiltration anesthesia administered in teeth with irreversible pulpitis: a
prospective, randomized, double-blind study. J Endod. 2013;39(1):6–10.
83. Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Reg Anesth. 1993;18 Suppl
6:461–8.
84. Peters CM, Ririe D, Houle TT, Aschenbrenner CA, Eisenach JC. Nociceptor-selective
peripheral nerve block induces delayed mechanical hypersensitivity and neurotoxicity in
rats. Anesthesiology. 2014;120(4):976–86.
85. Hillerup S, Jensen RH, Ersboll BK. Trigeminal nerve injury associated with injection of
local anesthetics: needle lesion or neurotoxicity? J Am Dent Assoc. 2011;142(5):531–9.
86. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas DA. Occurrence of
paresthesia after dental local anesthetic administration in the United States. J Am Dent
Assoc. 2010;141(7):836–44.
87. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local
anesthetic administration. J Can Dent Assoc. 1995;61(4):319–20, 23–6, 29–30.
88. Moore PA. Bupivacaine: a long-lasting local anesthetic for dentistry. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1984;58(4):369–74.
89. Gordon SM, Brahim JS, Dubner R, McCullagh LM, Sang C, Dionne RA. Attenuation of
pain in a randomized trial by suppression of peripheral nociceptive activity in the
immediate postoperative period. Anesth Analg. 2002;95(5):1351–7, table of contents.
90. Moore PA, Dunsky JL. Bupivacaine anesthesia – a clinical trial for endodontic therapy.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;55(2):176–9.
91. Rosenquist JB, Rosenquist KI, Lee PK. Comparison between lidocaine and bupivacaine as
local anesthetics with diflunisal for postoperative pain control after lower third molar
surgery. Anesth Prog. 1988;35(1):1–4.
92. Gold MS, Reichling DB, Shuster MJ, Levine JD. Hyperalgesic agents increase a
tetrodotoxin- resistant Na+ current in nociceptors. Proc Natl Acad Sci U S A.
1996;93(3):1108–12.
93. Modaresi J, Dianat O, Mozayeni MA. The efficacy comparison of ibuprofen,
acetaminophen- codeine, and placebo premedication therapy on the depth of anesthesia
during treatment of inflamed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;102(3):399–403.
94. Prasanna N, Subbarao CV, Gutmann JL. The efficacy of pre-operative oral medication of
lornoxicam and diclofenac potassium on the success of inferior alveolar nerve block in
patients with irreversible pulpitis: a double-blind, randomised controlled clinical trial. Int
Endod J. 2011;44(4):330–6.
95. Noguera-Gonzalez D, Cerda-Cristerna BI, Chavarria-Bolanos D, Flores-Reyes H, Pozos-
Guillen A. Efficacy of preoperative ibuprofen on the success of inferior alveolar nerve
block in patients with symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Int
Endod J. 2013;46(11):1056–62.
96. Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, Nakhaee N, Pardakhti A, Askarifard S, et al. The effect
of premedication with ibuprofen and indomethacin on the success of inferior alveolar nerve
block for teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 2010;36(9):1450–4.
97. Simpson M, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Effect of combination of preoperative
ibuprofen/acetaminophen on the success of the inferior alveolar nerve block in patients with
symptomatic irreversible pulpitis. J Endod. 2011;37(5):593–7.
98. Ianiro SR, Jeansonne BG, McNeal SF, Eleazer PD. The effect of preoperative
acetaminophen or a combination of acetaminophen and Ibuprofen on the success of inferior
alveolar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 2007;33(1):11–4.
99. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of effect of preoperative oral
medication of ibuprofen and ketorolac on anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve
block with lidocaine in patients with irreversible pulpitis: a prospective, double-blind,
randomized clinical trial. J Endod. 2010;36(3):375–8.
100. Oleson M, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Effect of preoperative ibuprofen on the
success of the inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis. J Endod.
2010;36(3):379–82.
101. Li C, Yang X, Ma X, Li L, Shi Z. Preoperative oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs
for the success of the inferior alveolar nerve block in irreversible pulpitis treatment: a
systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. Quintessence
Int. 2012;43(3):209–19.
102. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P, Keller B, Connelly NR. Dexamethasone with
bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial
plexus blockade. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(3):285–8.
103. Shahi S, Mokhtari H, Rahimi S, Yavari HR, Narimani S, Abdolrahimi M, et al. Effect of
premedication with ibuprofen and dexamethasone on success rate of inferior alveolar nerve
block for teeth with asymptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. J Endod.
2013;39(2):160–2.
104. Sathorn C, Parashos P, Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare-up in
single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review. Int Endod J.
2008;41(2):91–9.
105. Pak JG, White SN. Pain prevalence and severity before, during, and after root canal treat-
ment: a systematic review. J Endod. 2011;37(4):429–38.
106. Holstein A, Hargreaves KM, Niederman R. Evaluation of NSAIDs for treating post-
endodontic pain: a systematic review. Endod Top. 2002;3(1):3–13.
107. Glennon JP, Ng YL, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-
preparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment. Int Endod
J. 2004;37(1):29–37.
108. Genet JM, Hart AA, Wesselink PR, Thoden van Velzen SK. Preoperative and operative fac-
tors associated with pain after the first endodontic visit. Int Endod J. 1987;20(2):53–64.
109. Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, Cummings RR, Dwyer TG, Tobias TS. Factors
associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps.
J Endod. 1988;14(5):261–6.
110. Thomas T, Robinson C, Champion D, McKell M, Pell M. Prediction and assessment of the
severity of post-operative pain and of satisfaction with management. Pain. 1998;75(2–3):177–
85.
111. Ng YL, Glennon JP, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-
obturation pain in patients undergoing root canal treatment. Int Endod
J. 2004;37(6):381–91.
112. Harrison JW, Baumgartner JC, Svec TA. Incidence of pain associated with clinical factors
during and after root canal therapy. Part 2. Postobturation pain. J Endod. 1983;9(10):434–8.
113. Cooper SA, Schachtel BP, Goldman E, Gelb S, Cohn P. Ibuprofen and acetaminophen in the
relief of acute pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin
Pharmacol. 1989;29(11):1026–30.
114. Dionne RA, Campbell RA, Cooper SA, Hall DL, Buckingham B. Suppression of postopera-
tive pain by preoperative administration of ibuprofen in comparison to placebo, acetamino-
phen, and acetaminophen plus codeine. J Clin Pharmacol. 1983;23(1):37–43.
115. Cooper SA, Needle SE, Kruger GO. Comparative analgesic potency of aspirin and
ibuprofen. J Oral Surg. 1977;35(11):898–903.
116. Menke ER, Jackson CR, Bagby MD, Tracy TS. The effectiveness of prophylactic etodolac
on postendodontic pain. J Endod. 2000;26(12):712–5.
117. Gopikrishna V, Parameswaran A. Effectiveness of prophylactic use of rofecoxib in
comparison with ibuprofen on postendodontic pain. J Endod. 2003;29(1):62–4.
118. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology.
2009;17(6):275–342.
119. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol
(acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6,
CD010210.
120. Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA. Double-blind, placebo-controlled analgesic
study of ibuprofen or rofecoxib in combination with paracetamol for tonsillectomy in chil-
dren. Br J Anaesth. 2002;88(1):72–7.
121. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, Taylor SE, Buschang PH. The efficacy of pain
control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of
ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int
Endod J. 2004;37(8):531–41.
122. Wells LK, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Efficacy of Ibuprofen and ibuprofen/
acetaminophen on postoperative pain in symptomatic patients with a pulpal diagnosis of
necrosis. J Endod. 2011;37(12):1608–12.
123. Sadeghein A, Shahidi N, Dehpour AR. A comparison of ketorolac tromethamine and acet-
aminophen codeine in the management of acute apical periodontitis. J Endod.
1999;25(4):257–9.
124. Jones CM, Mack KA, Paulozzi LJ. Pharmaceutical overdose deaths, United States, 2010.
JAMA. 2013;309(7):657–9.
125. Denisco RC, Kenna GA, O’Neil MG, Kulich RJ, Moore PA, Kane WT, et al. Prevention of
prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7):800–10.
126. Volkow ND, McLellan TA, Cotto JH, Karithanom M, Weiss SR. Characteristics of opioid
prescriptions in 2009. JAMA. 2011;305(13):1299–301.
127. Marshall JG. Consideration of steroids for endodontic pain. Endod Top. 2002;3(1):41–51.
128. Marshall JG, Walton RE. The effect of intramuscular injection of steroid on posttreatment
endodontic pain. J Endod. 1984;10(12):584–8.
129. Krasner P, Jackson E. Management of posttreatment endodontic pain with oral dexametha-
sone: a double-blind study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;62(2):187–90.
130. Glassman G, Krasner P, Morse DR, Rankow H, Lang J, Furst ML. A prospective
randomized double-blind trial on efficacy of dexamethasone for endodontic
interappointment pain in teeth with asymptomatic inflamed pulps. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1989;67(1):96–100.
131. Liesinger A, Marshall FJ, Marshall JG. Effect of variable doses of dexamethasone on post-
treatment endodontic pain. J Endod. 1993;19(1):35–9.
132. Negm MM. Intracanal use of a corticosteroid-antibiotic compound for the management of
posttreatment endodontic pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2001;92(4):435–9.
133. Kaufman E, Heling I, Rotstein I, Friedman S, Sion A, Moz C, et al. Intraligamentary
injection of slow-release methylprednisolone for the prevention of pain after endodontic
treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77(6):651–4.
134. Moskow A, Morse DR, Krasner P, Furst ML. Intracanal use of a corticosteroid solution as
an endodontic anodyne. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):600–4.
135. Rogers MJ, Johnson BR, Remeikis NA, BeGole EA. Comparison of effect of intracanal use
of ketorolac tromethamine and dexamethasone with oral ibuprofen on post treatment end-
odontic pain. J Endod. 1999;25(5):381–4.
136. Czerwinski AW, Czerwinski AB, Whitsett TL, Clark ML. Effects of a single, large, intrave-
nous injection of dexamethasone. Clin Pharmacol Ther. 1972;13(5):638–42.
137. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.
Lancet. 2006;367(9522):1618–25.
138. Osborn TP, Frederickson Jr G, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of
complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg.
1985;43(10):767–9.
139. Polycarpou N, Ng YL, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K. Prevalence of persistent pain
after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radio-
graphic healing. Int Endod J. 2005;38(3):169–78.
140. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John MT. Frequency of
persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis. J
Endod. 2010;36(2):224–30.
141. Marbach JJ, Hulbrock J, Hohn C, Segal AG. Incidence of phantom tooth pain: an atypical
facial neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982;53(2):190–3.
142. Rodriguez-Lozano FJ, Sanchez-Perez A, Moya-Villaescusa MJ, Rodriguez-Lozano A,
Saez- Yuguero MR. Neuropathic orofacial pain after dental implant placement: review of
the literature and case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;
109(4):e8–12.
143. Khawaja N, Renton T. Case studies on implant removal influencing the resolution of
inferior alveolar nerve injury. Br Dent J. 2009;206(7):365–70.
144. Nixdorf DR, Drangsholt MT, Ettlin DA, Gaul C, De Leeuw R, Svensson P, et al. Classifying
orofacial pains: a new proposal of taxonomy based on ontology. J Oral Rehabil.
2012;39(3):161–9.
145. Benoliel R, Zadik Y, Eliav E, Sharav Y. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathy:
clinical features in 91 cases and proposal of novel diagnostic criteria. J Orofac Pain.
2012;26(1):49–58.
146. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The neuropathic component in per-
sistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain. 2013;154(1):95–102.
147. Oshima K, Ishii T, Ogura Y, Aoyama Y, Katsuumi I. Clinical investigation of patients who
develop neuropathic tooth pain after endodontic procedures. J Endod. 2009;35(7):958–61.
148. List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: a case–
control study. Pain. 2008;139(2):333–41.
149. Udoye CI, Jafarzadeh H, Aguwa EN, Habibi M. Flare-up incidence and related factors in
Nigerian adults. J Contemp Dent Pract. 2011;12(2):120–3.
150. Farzana F, Hossain SMI, Islam SMN, Rahman MA. Postoperative pain following multi-
visit root canal treatment of teeth with vital and non-vital pulps. J Armed Forces Med Coll.
2010;6:28–31.
151. Dahlen G. Culture-based analysis of endodontic infections. In: Fouad AF, editor.
Endodontic microbiology. New Delhi: Wiley-Blackwell; 2009. p. 40–67.
152. Montagner F, Jacinto RC, Signoretti FG, Gomes BP. Treponema species detected in
infected root canals and acute apical abscess exudates. J Endod. 2010;36(11):1796–9.
153. Rocas IN, Siqueira Jr JF. Identification of bacteria enduring endodontic treatment
procedures by a combined reverse transcriptase-polymerase chain reaction and reverse-
capture checker- board approach. J Endod. 2010;36(1):45–52.
154. Siqueira Jr JF. Microbial causes of endodontic flare-ups. Int Endod J. 2003;36(7):453–63.
155. Iqbal M, Kurtz E, Kohli M. Incidence and factors related to flare-ups in a graduate
endodontic programme. Int Endod J. 2009;42(2):99–104.
156. Yu VS, Messer HH, Yee R, Shen L. Incidence and impact of painful exacerbations in a
cohort with post-treatment persistent endodontic lesions. J Endod. 2012;38(1):41–6.
157. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. Hamilton, Ontario: B.C.
Decker Inc; 2008. p. 922.
158. Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endodontic flare-ups: a prospective study. Int
Endod J. 1995;28(5):261–5.
159. Pasqualini D, Mollo L, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Migliaretti G, et al.
Postoperative pain after manual and mechanical glide path: a randomized clinical trial. J
Endod. 2012;38(1):32–6.
160. Alves VO. Endodontic flare-ups: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2010;110(5):e68–72.
161. Morse DR, Koren LZ, Esposito JV, Goldberg JM, Belott RM, Sinai IH, et al. Asymptomatic
teeth with necrotic pulps and associated periapical radiolucencies: relationship of flare-ups
to endodontic instrumentation, antibiotic usage and stress in three separate practices at three
different time periods. Int J Psychosom. [Case Reports Research Support, Non-U.S. Gov’t].
1986;33(1):5–87.
162. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O. Flare-ups after endodontic treatment: a
meta- analysis of literature. J Endod. [Meta-Analysis]. 2008;34(10):1177–81.
163. De Andrade FB, Midena RZ, Koga-Ito CY, Duarte MAH. Conventional and natural
products against oral infections. In: Méndez-Vilas A, editor. Microbial pathogens and
strategies for combating them: science, technology and education. Formatex Research
Center C/ Zurbarán 1, 2º, Oficina 1 06002 Badajoz Spain; 2013.
164. Siqueira Jr JF, Rocas IN. Clinical implications and microbiology of bacterial persistence
after treatment procedures. J Endod. [Review]. 2008;34(11):1291–301.e3.
165. Martinho FC, Leite FR, Nascimento GG, Cirelli JA, Gomes BP. Clinical investigation of bacte-
rial species and endotoxin in endodontic infection and evaluation of root canal content activity
against macrophages by cytokine production. Clin Oral Investig. 2014;18(9):2095–102.
166. Puri K, Puri N. Local drug delivery agents as adjuncts to endodontic and periodontal
therapy. J Med Life. 2013;6(4):414–9.
167. Baumgartner JC, Hutter JW, Siqueira Jr JF. Endodontic microbiology and treatment of
infections. In: Cohen S, Hargreaves MK, editors. Pathways of the pulp. 9th ed. St Louis:
Mosby, Inc; 2006. p. 580–607.
168. Rocas IN, Hulsmann M, Siqueira Jr JF. Microorganisms in root canal-treated teeth from a
German population. J Endod. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2008;34(8):926–31.
169. Gomes BP, Pinheiro ET, Jacinto RC, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Microbial
analysis of canals of root-filled teeth with periapical lesions using polymerase chain
reaction. J Endod. 2008;34(5):537–40.
170. Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG. The relationship of intracanal medicaments to post-
operative pain in endodontics. Int Endod J. 2003;36(12):868–75.
171. Ince B, Ercan E, Dalli M, Dulgergil CT, Zorba YO, Colak H. Incidence of postoperative
pain after single- and multi-visit endodontic treatment in teeth with vital and non-vital pulp.
Eur J Dent. 2009;3(4):273–9.
172. Ajcharanukul O, Chidchuangchai W, Charoenlarp P, Vongsavan N, Matthews B. Sensory
transduction in human teeth with inflamed pulps. J Dent Res. 2011;90(5):678–82.
173. Siqueira Jr JF, Rocas IN, Lopes HP, Elias CN, de Uzeda M. Fungal infection of the
radicular dentin. J Endod. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2002;28(11):770–3.
174. Glenny AM, Simpson T. Clinical practice guideline on emergency management of acute
apical periodontitis (AAP) in adults. Evid Based Dent. 2004;5(1):7–11.
175. SDCEP Guidance Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP) 2011.
176. Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, Sande MA. Excessive antibiotic use for acute respira-
tory infections in the United States. Clin Infect Dis. [Research Support, Non-U.S. Gov’t].
2001;33(6):757–62.
177. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in
primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-
analysis. BMJ. [Meta-Analysis Research Support, Non-U.S. Gov’t Review].
2010;340:c2096.
178. World Health Organization. World Health Organization report on infectious diseases 2000:
overcoming antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization; 2000.
179. Al-Haroni M, Skaug, N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway

and its contribution to national consumption. J Antimicrob Chemother [Research Support,
Non-- U.S. Gov’t]. 2007;59(6):1161–6.
180. Holyfield G, Karki, A. Review of prescribing by dentists in Wales. National Public Health
Service for Wales; 2009. www.1000livesplus.wales.nhs.uk/opendoc/179908
181. Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and
swell- ing in symptomatic necrotic teeth. J Endod. [Clinical Trial Randomized Controlled
Trial Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2001;27(2):117–23.
182. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the American
Association of Endodontists in the year 2000: report of a national survey. J Endod.
[Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2002;28(5):396–404.
183. Tennert C, Fuhrmann M, Wittmer A, Karygianni L, Altenburger MJ, Pelz K, et al. New
bacterial composition in primary and persistent/secondary endodontic infections with
respect to clinical and radiographic findings. J Endod. [Research Support, Non-U.S. Gov’t].
2014;40(5):670–7.
184. Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S, Breschi L, Malagnino VA, et al. SEM
evaluation of canal wall dentine following use of Mtwo and ProTaper NiTi rotary instru-
ments. Int Endod J. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2004;
37(12):832–9.
185. Windley W, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M. Disinfection of immature teeth
with a triple antibiotic paste. J Endod. 2005;31(6):439–43.
186. Pai S, Vivekananda Pai AR, Thomas MS, Bhat V. Effect of calcium hydroxide and triple
antibiotic paste as intracanal medicaments on the incidence of inter-appointment flare-up in
diabetic patients: an in vivo study. JCD. 2014;17(3):208–11.
187. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical
periodontitis: new treatment protocol? J Endod. [Case Reports]. 2004;30(4):196–200.
188. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in
regenerative endodontics: a case series. J Endod. [Case Reports]. 2010;36(3):536–41.
189. Garcia-Godoy F, Murray PE. Recommendations for using regenerative endodontic proce-
dures in permanent immature traumatized teeth. Dent Traumatol. [Review]. 2012;28(1):33–
41.
190. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation of the delivery of
mesen- chymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical
regenerative endodontic procedure. J Endod. [Comparative Study Research Support, Non-
U.S. Gov’t]. 2011;37(2):133–8.
191. Miller EK, Lee JY, Tawil PZ, Teixeira FB, Vann Jr WF. Emerging therapies for the manage-
ment of traumatized immature permanent incisors. Pediatr Dent. [Case Reports].
2012;34(1):66–9.
192. Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess
undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod. [Case Reports]. 2006;32(12):1205–13.
193. Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, Erbas G. Regenerative endodontic treatment (revasculariza-
tion) of immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J
Endod. 2011;37(9):1327–30.
194. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP. Regenerative endodontic treat-
ment for necrotic immature permanent teeth. J Endod. 2009;35(2):160–4.
195. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V. Efficacy of revascularization to induce
apexifica- tion/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J
Endod. [Clinical Trial]. 2008;34(8):919–25; Discussion 1157.
196. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes
in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic
procedures. J Endod. [Comparative Study]. 2009;35(10):1343–9.
197. Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and bio-
cides as antimicrobial medicaments in endodontics. Aust Dent J. 2007;52 Suppl 1:S64–
82.
198. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal

dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline
in situ. Int Endod J. 1996;29(2):118–24.
199. Menezes MM, Valera MC, Jorge AO, Koga-Ito CY, Camargo CH, Mancini MN. In vitro
evaluation of the effectiveness of irrigants and intracanal medicaments on microorganisms
within root canals. Int Endod J. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2004;37(5):311–9.
200. Adl A, Motamedifar M, Shams MS, Mirzaie A. Clinical investigation of the effect of
calcium hydroxide intracanal dressing on bacterial lipopolysaccharide reduction from
infected root canals. Aust Endod J. 2013;41(1):12–6.
201. Anjaneyulu K, Nivedhitha MS. Influence of calcium hydroxide on the post-treatment pain
in Endodontics: a systematic review. JCD. [Review]. 2014;17(3):200–7.
202. Lana PE, Scelza MF, Silva LE, Mattos-Guaraldi AL, Hirata Junior R. Antimicrobial activity
of calcium hydroxide pastes on Enterococcus faecalis cultivated in root canal systems. Braz
Dent J. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2009;20(1):32–6.
203. Chai WL, Hamimah H, Cheng SC, Sallam AA, Abdullah M. Susceptibility of Enterococcus
faecalis biofilm to antibiotics and calcium hydroxide. J Oral Sci. [Research Support, Non--
U.S. Gov’t]. 2007;49(2):161–6.
204. Walton RE, Holton Jr IF, Michelich R. Calcium hydroxide as an intracanal medication:
effect on posttreatment pain. J Endod. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial].
2003;29(10):627–9.
205. Singh RD, Khatter R, Bal RK, Bal CS. Intracanal medications versus placebo in reducing
postoperative endodontic pain – a double-blind randomized clinical trial. Braz Dent
J. [Comparative Study Randomized Controlled Trial]. 2013;24(1):25–9.
206. Orstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimen-
tally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol. 1990;6(4):142–9.
207. Mohammadi Z. Systemic and local applications of steroids in endodontics: an update
review. Int Dent J. [Review]. 2009;59(5):297–304.
208. Benarroch EE. Sodium channels and pain. Neurology. 2007;68(3):233–6.
209. Genet JM, Wesselink PR, Thoden van Velzen SK. The incidence of preoperative and
postoperative pain in endodontic therapy. Int Endod J. 1986;19(5):221–9.

CHƯƠNG 6.Dược Lý Học Trong Nội Nha

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CHƯƠNG 6.Dược Lý Học Trong Nội Nha

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dược Lý Học Trong Nội Nha

H. De Brito-Gariepy • J.L. Gibbs (*)

© Springer International Publishing Switzerland 2017 87

6.1 Đau Là Một Cảm Giác Rất Phức Tạp

6.1.1 Cơ Chế Đau Có Nguồn Gốc Nội Nha

6.1.1.1 Đau Cảm Thụ (Nociceptive Pain)

Hình. 6.1 Cơ chế phân tử

6.1.1.2 Đau Do Viêm

6.1.1.3 Đau Ngà (Dentinal Pain)

6.1.1.4 Đau Thần Kinh (Neuropathic Pain)

6.2 Kiểm Soát Đau Khi Điều Trị Nội Nha

6.2.1.1 Viêm Làm Giảm hiệu Quả Tê

6.2.1.2 Kênh Natri Phụ

6.2.1.3 Gây Tê Tủy Răng Và Gây Tê Mô Mềm

6.2.1.4 Gây Tê Bổ Sung/ Biện Pháp Bổ Trợ

6.2.1.5 Lựa Chọn Kiểu Gây Tê Tại Chỗ

6.2.1.6 Sử Dụng Thuốc Giảm Đau Trước Để Cải Thiện Hiệu

6.2.2 Kiểm Soát Đau Sau Điều Trị

6.2.2.2 Thuốc Kháng Viêm Không Steroid

6.2.2.3 Thuốc Phối Hợp Ibuprofen Và Acetaminophen

6.2.2.4 Các Opioids Và Thuốc Phối Hợp Opioid

6.2.2.6 Đau Dai Dẳng Sau Điều Trị

6.3 Kiểm Soát Nhiễm Trung

6.3.1 Vai Trò Của Vi Khuẩn Trong Bệnh Lý Nội Nha

6.3.3 Băng Thuốc Trong Nội Nha

Tài Liệu Tham Khảo

73. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. The anesthetic efficacy of

179. Al-Haroni M, Skaug, N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway

198. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal

You might also like