Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.

Nguyễn Thiên Vũ

GIẢM ĐAU SAU MỔ:

TIẾP CẬN TỪ GÓC NHÌN DƯỢC LÂM SÀNG
DS.Nguyễn Thiên Vũ
Góp ý chuyên môn: DS. Nguyễn Thu Hương, TS.DS. Võ Thị Hà

Giảm đau là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân sau
các cuộc phẫu thuật; thúc đẩy sự hồi phục và cải thiện kết quả của bệnh nhân.
Tuy nhiên thực tế là giảm đau sau mổ tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa
được chú trọng đầy đủ do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chuyên đề này tiếp
cận giảm đau sau mổ dưới góc nhìn dược lâm sàng bao gồm các điểm
chính:
- Khái niệm, các yếu tố nguy cơ gây đau sau mổ;
- Các cơ chế gây đau sau mổ và nền tảng dược lý lâm sàng;
- Mục tiêu quản lý đau và các rào cản trên lâm sàng;
- Mô hình phát triển nhóm đa ngành và vai trò của dược sĩ lâm sàng
trong quản lý đau ở bệnh nhân sau mổ.

1. Đại cương về đau sau mổ

1.1. Mở đầu về đau sau mổ
Theo IASP (1979), đau được định nghĩa là một cảm giác và cảm xúc khó
chịu liên quan đến một tổn thương mô thực thể hoặc tiềm ẩn. Đau mang tính cá
nhân và được mô tả khác nhau bởi trãi nghiệm và cảm xúc của mỗi bệnh nhân
[3].
Sau một đợt phẫu thuật, bệnh nhân thường phải đối mặc với những cơn
đau cấp hoặc kéo dài, cùng với suy giảm chức năng các cơ quan. Đau sau mổ
thường bắt đầu bởi một đợt đau cấp do tổn thương mô tại vị trí phẫu thuật xảy ra
sau mổ [4]. Đợt đau cấp bắt đầu ngay sau đợt phẫu thuật trong vòng 7 ngày, và
có thể được nối tiếp bởi các cơn đau mạn kéo dài đến 3 tháng sau đó [3].
1.2. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
Trên 80% bệnh nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và
75% những cơn đau này ở mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, các chứng

Trang 1
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

cứ chỉ ra rằng dưới 50% bệnh nhân được điều trị giảm đau một cách thỏa đáng
[5, 6].
Nghiên cứu của Vivian và cộng sự chỉ ra một số yếu tố nguy cơ liên
quan đến đau sau mô gồm tuổi tác, loại phẫu thuật, tình trạng lo lắng về cuộc
phẫu thuật [7]. Sau này, một tổng quan hệ thống gần đây phân tích rõ nét hơn 9
yếu tố trên bệnh nhân trước khi phẫu thuật có thể dẫn đến cơn đau cấp tiên
lượng xấu ở bệnh nhân sau mổ: tuổi (trẻ em), giới (nữ), hút thuốc lá, tiền sử có
trầm cảm, lo âu, khó ngủ, thừa cân (BMI cao), có các bệnh gây đau mạn tính
trước khi mổ (đau lưng, hội chứng ruột kích thích, hội chứng Raynaud, tiền sử
bệnh thần kinh ngoại biên) và/hoặc phải sử dụng thuốc giảm đau trước khi mổ,
nhất là opioid kéo dài [8].
Cơn đau cấp có phát triển thành tình trạng đau mạn tính bao gồm những
nguy cơ đã đề cập và có thể có thêm một trong các yếu tố nguy cơ: yếu tố di
truyền, lo lắng quá mức trước mổ, cuộc phẫu thuật lớn, quá trình phẫu thuật
kéo dài,… Những yếu tố nguy cơ này nên được khai thác tiền sử trước khi tiến
hành phẫu thuật để có định hướng kiểm soát cơn đau hợp lý sau mổ. Điều này
cần thiết bởi đau sau mổ không chỉ là một triệu chứng, mà đó là nguyên nhân để
tiến triển các rối loạn sinh lý - bệnh lý khác của bệnh nhân [9].
1.3. Cơ chế gây đau – nền tảng kiểm soát đau
Về cơ bản, có hai cơ chế chính dẫn đến cơn đau của bệnh nhân, bao gồm
kích thích thụ cảm thể đau, phần lớn liên quan đến viêm, và sự tổn thương tế
bào thần kinh ở ngoại biên hoặc trung ương.
Ở cơ chế thứ nhất, đau do kích thích (nociceptive pain), các thao tác xâm
lấn gây tổn thương mô tại vị trí mổ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian
hóa học gây đau (kinin, histamin, prostaglandin…), các chất này kích thích vào
thụ thể đau (nociceptor) ở đầu tận cùng các dây thần kinh ở các mô đáp ứng.
Các tín hiệu này truyền dọc theo sợi C (chậm) và sợi A- (Hình 1) đến sừng sau
tủy sống. Tín hiệu đau sau đó truyền lên đồi thị và võ não. Tại vỏ não, các xung
động dẫn truyền cảm giác được xử lý và lưu lại như các trãi nghiệm. Trong quá
trình tín hiệu đau dẫn truyền từ vỏ não ra ngoại biên trên đường li tâm, các tín
hiệu có thể bị suy giảm và ức chế một phần bởi các opioid nội sinh (các
enkephalin và -endorphin), -aminobutyric acid (GABA), norepinephrin hoặc
serotonin. Sự phong tỏa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA receptor) cũng

Trang 2
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

góp phần làm tăng đáp ứng của các thuốc giảm đau trung ương trên thụ thể  [2,
3].
Ở cơ chế thứ hai, đau sau mổ cũng có thể xảy ra sau các tổn thương dọc
theo sợi dẫn truyền cũng như rối loạn cơ chế điều chỉnh cảm giác đau ở thần
kinh trung ương. Trường hợp này gọi là đau theo cơ chế thần kinh (neuropathic
pain). Rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất khác, ví dụ như các
cytokin (IL-6, IL-8, IL-2β), tham gia vào cơ chế này [2].

Hình 1. Đường dẫn truyền cảm giác đau (Nguồn: pharmacotherapy)

Ngoài ra, bệnh nhân sau mổ có thể than phiền đau, nhưng là dạng đau do
căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). Những trường hợp này thường mang yếu
tố ám ảnh nhiều hơn cơn đau thực sự với những triệu chứng không điển hình.
Bệnh nhân mô tả cơn đau kéo dài dường như không bao giờ chấm dứt mà không
thể mô tả rõ ràng [2].
1.4. Dược điều trị trong kiểm soát cơn đau sau mổ
Các cơn đau do cơ chế kích thích thụ cảm đau thường đáp ứng tốt với
các thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAIDs) và các opioid từ yếu đến
mạnh. Tuy nhiên các cơn đau do thần kinh hoặc tâm lý đòi hỏi các cơ chế giảm
đau đặc thù hơn và thậm chí là các liệu pháp về tâm lý [2].
Giảm đau sau mổ được khuyến cáo phối hợp các nhóm thuốc có cơ chế
tác động khác nhau, gọi là giảm đau đa mô thức (multimodal pain management,
hay multimodal analgesia). Việc phối hợp giúp đạt hiệu quả giảm đau cao hơn,

Trang 3
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

đồng thời giảm các tác dụng có hại so với dùng liều cao một thuốc giảm đau đơn
lẻ.
Bốn nhóm chính trong điều trị giảm đau, gồm:
- các thuốc opioid mạnh (morphin, pethidin, fentanyl)
- các thuốc opioid yếu (tramadol, codein)
- các thuốc giảm đau không opioid (paracetamol, NSAIDs chọn lọc và
không chọn lọc)
- các thuốc giảm đau phụ (pregabalin, gabapentin, ketamin, clonidin).
1.4.1. Nhóm giảm đau trung ương (opioid)
Opioid được chỉ định cho tất cả các trường hợp đau sau mổ từ trung bình
đến nặng và là cũng nhóm thuốc trung tâm trong giảm đau sau mổ. Hiện nay,
đường tiêm tĩnh mạch (IV) các opioid như morphin, meperidin, fentanyl,
hydromorphon được dùng phổ biến nhất trên lâm sàng gây mê hồi sức [10].
Một kỹ thuật mới hiện này là giảm đau tự kiểm soát bằng đường tĩnh
mạch (IV-PCA) cũng là phương pháp được khuyến cáo là phương pháp ưu tiên.
Phương pháp này giúp bệnh nhân tránh được việc dùng quá liều opioid, đồng
thời làm tăng sự hài lòng và hợp tác của bệnh nhân [5, 11]. PCA có lợi ích tốt
cho những bệnh nhân cần dùng liều giảm đau sau mổ thời gian hơn vài giờ. Trẻ
6 tuổi có thể thực hiện được thao tác này sau khi được hướng dẫn. Tuy nhiên,
hiện nay kỹ thuật này chưa được triển khai phổ biến trong phần lớn các bệnh
viện ở Việt Nam.
Theo khuyến cáo của hiệp hội gây tê vùng và kiểm soát đau Hoa Kỳ
(ASRA) 2016, nên ưu tiên các opioid đường uống so với đường tiêm tĩnh mạch
(IV) trên những bệnh nhân có thể uống được [5].
Cần lưu ý tránh dùng đường tiêm bắp và tiêm truyền liên tục và các dạng
thuốc phóng thích kéo dài (morphin, oxycodon, hydromorphon dạng SR) trong
giảm đau ngay sau mổ [5].
Lưu ý, khi sử dụng opioid, cơn đau thường không được loại bỏ hoàn
toàn, nhưng sự khó chịu do cơn đau gây ra có thuyên giảm. Bệnh nhân thường
thấy mặc dù cơn đau của họ vẫn còn, nhưng nó không còn làm phiền họ nữa [2].
1.4.2. Các nhóm thuốc phối hợp với opioid trong giảm đau đa mô thức

Trang 4
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Sự phối hợp trong giảm đau đa mô thức cho phép giảm liều opioid so
với dùng opioid đơn độc, từ đó giảm được các tác dụng phụ không mong muốn
do opioid và làm giảm quá trình dung nạp thuốc.
Các sự lựa chọn phối hợp với opioid đã được chứng minh an toàn và
hiệu quả trong giảm đau sau mổ bao gồm:
- Nefopam [13, 14];
- Các NSAIDs: diclofenac, ibuprofen, metamizol, celecoxib… [5, 15];
- Pregabalin và gabapentin [5, 16, 17]
- Ketamin [5, 18]
- Clonidin [19]
- Lidocain [5]
Đường dùng, liều dùng được khuyến cáo có lợi ích, các lưu ý khi sử
dụng các thuốc và khuyến cáo phối hợp được trình bày ở Bảng 1 (phần phụ lục).
1.4.3. Gây tê vùng trong giảm đau sau mổ
Phong bế thần kinh trung ương liên tục (Continous Central Neuraxis
Blockage, CCNB) là một trong những biện pháp gây tê sau mổ có xâm lấn hiệu
quả nhất và được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật lớn vùng bụng, lồng
ngực khi các liệu pháp giảm đau đã đề cập kém đáp ứng. Có 2 dạng CCNB khác
nhau gồm: gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống [3].
Gây tê ngoài màng cứng tự điều chỉnh (Patient-controlled epidural
analgesia, PCEA) là phương pháp rất hiệu quả trên thế giới những thập niên gần
đây. Phương pháp này có thêm một số ưu điểm: giảm biến chứng tim mạch,
giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi sớm và giảm tử vong ở
bệnh nhân ghép tạng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng PCEA có một số tác dụng phụ:
tụt huyết áp, rối loạn hô hấp tuần hoàn do liều gây tê cao, đặc biệt ở người cao
tuổi, hoặc ức chế vận động ở người trẻ [34].
Mặt khác, đối với các phẫu thuật khu trú hơn, phong bế thần kinh ngoại
biên (Continuous Peripheral Nerve Blockage, CPNB) được chỉ định thay thế.
Cả hai phương pháp đều góp phần giảm liều opioid để giảm đau sau mổ [3].
Trong CCNB và CPNB, các thuốc được sử dụng thường quy như các
gây tê bupivacain, levobupivacain và ropivacain và các opioid như fentanyl …
[3].

Trang 5
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Hình 5. Gây tê cục bộ ngoài màng cứng (nguồn: internet)

1.4.4. Chiến lược giảm đau sau mổ
Việc lựa chọn các liệu pháp giảm đau có thể cân nhắc dựa trên mức độ đau của
bệnh nhân sau mổ theo Hình 3 và Bảng 2 (phần phụ lục).

PT: phẫu thuật; NSAIDs: thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid;
CCĐ: chống chỉ định; IV: tĩnh mạch
Hình 3. Sơ đồ lựa chọn thuốc giảm đau theo mức độ đau [3]
1.5. Hậu quả của việc không kiểm soát tốt cơn đau cấp
1.5.1. Các rối loạn tâm lý – sinh lý liên quan đến cơn đau cấp
Cơn đau cấp, bên cạnh có vai trò cảnh báo về tình trạng tổn thương mô,
khi không được cải thiện có thể có một số tác động tiêu cực đến bệnh nhân, bao
gồm các tác động về cả tâm lý và sinh lý.
Về mặt tâm lý [3, 21]: sự đau đớn có thể gây khó ngủ, lo âu, rối loạn
cảm xúc, trầm cảm… Mặt khác các trải nghiệm về đau, về tâm lý, có thể gây
tăng hoặc giảm cơn đau

Trang 6
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Về mặt sinh lý [3, 22]

- tác dộng về tim mạch (tăng nhịp tim, tăng huyết áp)
- tăng nhu cầu oxy (có thể gây biến cố trên bệnh nhân bệnh mạch vành)
- rối loạn nhu động ruột (gây buồn nôn, táo bón)
- rối loạn chức năng hô hấp (suy hô hấp, viêm phổi, tăng tiết…)
- rối loạn đông máu (thuyên tắc huyết khối)
- tiết niệu (bí tiểu)…
1.5.2. Nguy cơ thúc đẩy cơn đau mạn tính
Ngoài ra các cơn đau cấp sau mổ ở mức độ nặng cũng là yếu tố nguy cơ
phát triển một tình trạng đau mạn tính kéo dài (xem lại mục 1.2) [3, 9].
Tất cả các ảnh hưởng trên góp phần tăng tỉ lệ tử vong, tàn phế, khó hồi
phục lại sinh hoạt bình thường. Không những vậy, chi phí để kiểm soát cơn đau
kéo dài thường cao hơn. Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng mức
để tránh những biến cố này [22]. Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được đáp ứng
trên tất cả bệnh nhân sau mổ.
2. Kiểm soát cơn đau sau mổ và vai trò của dược sĩ lâm sàng
2.1. Mục tiêu kiểm soát cơn đau [3]
- Nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau phẫu thuật
- Đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng các cơ quan
- Giảm các vấn đề bệnh tật
- Giúp bệnh nhân có thể xuất viện sớm
2.2. Một số rào cản trong kiểm soát đau ở bệnh nhân sau mổ
Có nhiều rào cản khác nhau trong việc kiểm soát các cơn đau cấp-mạn
tính nói chung và ở bệnh nhân sau phẫu thuật nói riêng trong các cơ sở khám
chữa bệnh. Những rào cản này có thể liên quan đến bản thân bệnh nhân, các
nhân viên y tế. Một trong những rào cản phổ biến nhất đối với bác sĩ và điều
dưỡng là thiếu kiến thức liên quan đến sử dụng opioid, bao gồm tính toán liều
dùng và kiểm soát tác dụng phụ. Bên cạnh đó, sự thiếu thông tin và chưa được
hướng dẫn đầy đủ cũng dẫn đến thiếu sự tuân thủ vào các hướng dẫn kiểm soát
đau trong thực hành lâm sàng [23, 26]. Việc tập trung vào các biện pháp không
dùng thuốc cũng là rào cản quan trọng trong kiểm soát đau sau mổ trên những
người cao tuổi [25].

Trang 7
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Ngoài ra, tại Việt Nam hiện nay, thiếu áp dụng các công cụ đánh giá cơn
đau (pain assessment tools) là rào cản quan trọng trong quản lý cơn đau của
bệnh nhân hiệu quả [24, 26]. Đánh giá cơn đau nhìn chung là khó và mang tính
chủ quan qua lời khai của bệnh nhân, các thang điểm cường độ đau dạng số
(Numberical rating score, NRS) từ 1–10, thang điểm cường độ đau dạng nhìn
(Visual Analog Scale- VAS) và thang điểm khuôn mặt (Wong – Backer faces)
được sử dụng thường quy tại một số quốc gia (nhưng chưa phổ biến tại Việt
Nam), trong đó thang điểm khuôn mặt chỉ ưu tiên dùng cho bệnh nhân giảm
hoặc mất khả năng giao tiếp trên lâm sàng. Ưu và nhược điểm của các công cụ
đánh giá này tham khảo tại ảng 3 (phần phụ lục).
Nguyên nhân của việc chưa áp dụng thường quy một phần được lí giải
do không đủ thời gian, bởi tình trạng quá tải trong các bệnh hiện nay.
Cũng vì tình trạng quá tải này, bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh
nhân) có thể chưa được tư vấn, giáo dục đúng mức về tình trạng sức khỏe và
thảo luận về sử dụng thuốc giảm đau sau mổ [26]. Do thiếu giao tiếp, tình trạng
đau của bệnh nhân chưa được phát hiện và quản lý thích hợp. Cần lưu ý khi khai
thác tình trạng đau của bệnh nhân, bởi liên quan đến đau và việc sử dụng thuốc
giảm đau, bệnh nhân có nhiều lo ngại [26] như:
- Bệnh nhân “tốt” thường được mặc định là ít “than” đau (nghỉ rằng việc
than đau sẽ làm phiền nhân viên y tế), do đó họ có thể ngại trao đổi về cơn đau
cùng với nhân viên y tế, hơn là với người nhà hay người chăm sóc.
- Lo ngại về tác dụng phụ của thuốc;
- Lo ngại về lệ thuộc thuốc;
2.3. Phát triển mô hình đa ngành trong kiểm soát đau sau mổ
Do tính phức tạp của cơn đau mãn tính, cả về góc độ tâm lý – thể chất –
điều trị, không một ngành học nào có đủ chuyên môn để đánh giá và quản lý nó
toàn diện một cách độc lập. Trong những thập niên gần đây, phương pháp tiếp
cận nhóm đa ngành được coi là mô hình điều trị tối ưu cho hầu hết những người
bị đau mãn tính ở trẻ em và người lớn. Cách tiếp cận này đảm bảo rằng các đánh
giá và can thiệp được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân,
thay vì tập trung vào bệnh hoặc tình trạng cơ bản [27, 28].
2.4. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong nhóm đa ngành kiểm soát đau sau mổ
2.4.1. Hổ trợ tư vấn, giáo dục và chăm sóc bệnh nhân

Trang 8
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Việc tư vấn, giáo dục bệnh nhân góp phần tích cực giúp bệnh nhân vượt
qua những rào cản trong quản lý cơn đau sau mổ. Ngày càng nhiều các chứng cứ
chỉ ra bệnh nhân được tư vấn có hiệu quả kiểm soát đau tốt hơn, giảm lo lắng và
các tâm lí tiêu cực sau mổ, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được tính quan trọng
của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau [5, 29]. Vai trò này tại Việt
Nam hiện nay thường do điều dưỡng thực hiện, tuy nhiên do tình trạng quá tải
tại các bệnh viện, nên thường chưa được quan tâm đúng mức.
Tại một số quốc gia phát triển, quản lý đau ở bệnh nhân sau mổ được
thực hiện bởi nhóm đa ngành. Tại phòng mổ, việc tư vấn do các bác sĩ hồi sức
đóng vai trò chủ đạo. Tuy nhiên tại bệnh phòng, vai trò tư vấn, giáo dục liên
quan đến thuốc giảm đau do các dược sĩ lâm sàng đảm trách. Dược sĩ lâm sàng
cũng góp phần đánh giá liên tục hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân đang phục
hồi [30].
Quá trình này được thực hiện từ trước khi bệnh nhân phẫu thuật, cho đến
sau vài tuần kể từ khi bệnh nhân xuất viện. Theo nghiên cứu của Coulson và
cộng sự, bệnh nhân trước khi phẫu thuật được giới thiệu đến gặp dược sĩ lâm
sàng để được tư vấn, giáo dục vấn đề liên quan đến cuộc phẫu thuật và phát triển
kế hoạch chăm sóc giảm đau sau mổ cá thể hóa. Những bệnh nhân tham gia
được theo dõi trực tiếp bởi dược sĩ lâm sàng trong thời gian tại bệnh viện, và sau
khi xuất viện tiếp tục được phỏng vấn thông qua điện thoại để theo dõi hiệu quả
giảm đau và giải quyết các vấn đề về thuốc. Kết quả cho thấy trên 90% bệnh
nhân rất hài lòng dược sĩ nói chuyện với họ về kế hoạch kiểm soát cơn đau cả
trước và sau khi xuất viện [31]. Ngoài ra, sự tham gia của dược sĩ lâm sàng được
báo cáo vừa nâng cao chất lượng điều trị vừa làm giảm gánh nặng cho nhóm
điều trị [30].
2.4.2. Tư vấn chuyên môn cho nhân viên y tế khác trong nhóm đa ngành
Điểm mạnh nổi bật của dược sĩ lâm sàng trong nhóm điều trị đa ngành là
sự am hiểu về dược lực học, dược động học và tiềm lực của các nhóm thuốc
giảm đau, đặc biệt là opioid. Do đó dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc
lựa chọn liệu pháp giảm đau phù hợp (đơn trị hay phối hợp đa mô thức); tính
toán và tối ưu hóa liều điều trị của các opioid trên bệnh nhân để tư vấn cho
nhóm điều trị, nhằm đảm bảo hiệu quả giảm đau nhưng đồng thời an toàn. Dược
sĩ cũng có thể hướng dẫn chuyển đổi liều opioid theo các hướng dẫn hiện hành

Trang 9
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

khi cần thiết (bệnh nhân dung nạp, thuốc bị hết hàng…). Thêm vào đó, dược sĩ
cũng được đào tạo để phát hiện, xử lý các vấn đề liên quan đến thuốc và đề xuất
thời điểm dừng thuốc giảm đau trên bệnh nhân [23, 31].
Trên thực tế, lạm dụng và sử dụng không hợp lý opioid trong thời gian
dài để giải quyết cơn đau cấp sau mổ là tình trạng phổ biến tại nhiều cơ sở khám
chữa bệnh, có thể dẫn đến dung nạp, lệ thuộc thuốc, tăng gánh nặng về chi phí
điều trị và độc tính do thuốc (như nguy cơ quá liều hoặc ức chế hô hấp do
opioid, OSORD) nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong do quá liều
opioid năm 2015 tăng gấp 3 lần so với năm 2000 [32].
Dược sĩ có thể can thiệp trực tiếp giúp giảm kê toa opioid không phù
hợp thông qua việc xem xét đơn thuốc và thử thuốc trong nước tiểu. Theo Boren
và cộng sự, sự tham gia của dược sĩ lâm sàng vào nhóm liên ngành quản lý bệnh
nhân điều trị opioid kéo dài góp phần giảm liều morphin sau năm lần khám bệnh
trở lên, cải thiện tỉ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa điều trị bằng
giảm đau đa mô thức và tham gia giáo dục bệnh nhân [33].
3. Kêt luận
Quản lý đau sau mổ là một phần cần được quan tâm hiệu quả hơn trong
chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm cả tư vấn, giáo dục bệnh nhân, lên kế hoạch và
thực hiện sử dụng thuốc giảm đau hợp lý. Hiện nay, giảm đau đa mô thức đang
dần chứng minh được hiệu quả lâm sàng cải thiện hiệu quả giảm đau, đồng thời
tránh sử dụng quá mức các thuốc giảm đau opioid nên giảm được chi phí điều
trị, tính dung nạp và tác dụng không mong muốn. Do tính phức tạp trong quản
lý đau, phát triển mô hình tiếp cận đa ngành là giải pháp tiềm năng trong tương
lai. Trong đó dược sĩ lâm sàng là một mảnh ghép quan trọng trong thúc đẩy sử
dụng thuốc giảm đau an toàn, hợp lý, hiệu quả và tối ưu hóa điều trị cho bệnh
nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam
2. DiPiro JT et al (2020). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e.
Pain management.
3. Postoperative Pain Management–Good Clinical Practice (2016). European
Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy.

Trang 10
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

4. Jorgen B.D., Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMohan
SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack's Textbook of pain. 5th ed.
Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.
5. Chou R, Gordon DB, Leon-Casasola OA et al. Management of Postoperative
Pain. A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57.
6. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and
prevention. Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298
7. Vivian HY, Abrishami A, Peng PWH et la. Predictors of Postoperative Pain and
Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review.
Anesthesiology September 2009, Vol. 111, 657–677.
8. Yang MMH, Hartley RL, Leung AA et al. Preoperative predictors of poor acute
postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open
2019;9:e025091
9. Schug A, Bruce J. Risk stratification for the development of chronic postsurgical
pain.
10. Garimella V, Cellini C. Postoperative Pain Control. Clin Colon Rectal
Surg. 2013 Sep; 26(3): 191–196.
11. Li M, Li L, Xu Y et al. Intravenous analgesics for pain management in
postoperative patients: a comparative study of their efficacy and adverse effects.
Tropical Journal of Pharmaceutical Research. August 2016; 15 (8): 1799-1806
12. Minkowitz H, Leiman D, Lu L et al. IV Tramadol – A New Treatment Option
for Management of Post-Operative Pain in the US: An Open-Label, Single-Arm,
Safety Trial Including Various Types of Surgery. Journal of Pain Research
2020:13 1155–1162
13. Girard p. và cs., Nefopam analgesia and its role un multimodal analgesia: a
review of preclinical and clinical studies, Clin Exp Pharmacol Physiol, 2016.
14. Evans MS, Lysakowski C, Tramèr MR. Nefopam for the prevention of
postoperative pain: quantitative systematic review. British Journal of
Anaesthesia 2008; 101 (5): 610–617
15. Reuben SS and Buvanendran A. The Role of Preventive Multimodal Analgesia
and Impact on Patient Outcome. Cambridge University Press.
16. Eipe P, Penning J (2011). Postoperative Respiratory Depression Associated with
Pregabalin: A Case Series and a Preoperative Decision Algorithm. Pain
Research & Management 16(5):353-356.
17. Torres-González MI, Manzano-Moreno FJ et al. Preoperative oral pregabalin
for anxiety control: a systematic review. Clinical Oral Investigations v24, 2219-
2228 (2020)

Trang 11
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

18. SFAR. Postoperative pain management in adults and children. Expert panel
Guidelines 2009.
19. Samantaray A et al. The effect on post-operative pain of intravenous clonidine
given before induction of anaesthesia. Indian J Anaesth. 2012 Jul-Aug; 56(4):
359–364.
20. Oliveira GSD, Almeida MD et al (2011). Perioperative Single Dose Systemic
Dexamethasone for Postoperative Pain A Meta-analysis of Randomized
Controlled Trials. Anesthesiology, V 115. No 3
21. Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.
Lancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25.
22. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and
prevention. Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298
23. Mathew S et al. Impact of a Pharmacy-Led Pain Management Team on Adults
in an academic Medical center. Hospital pharmacy 2016, 51(8): 639-645.
24. Phuong Hoang Vu , Duc Viet Tran, Yen Thi Le et al. Postoperative Pain
Management among Registered Nurses in a Vietnamese Hospital. Scientific
World Journal. 2020; 2020: 6829153.
25. Mędrzycka-Dąbrowska WA et al. Perception of barriers to postoperative pain
management in elderly patients in Polish hospitals with and without a “Hospital
Without Pain” Certificate – a multi-center study. Arch Med Sci 4, August / 2016.
26. Zuccaro SM et al. Barriers to Pain Management Focus on Opioid Therapy. Clin
Drug Investig 2012; 32 Suppl. 1
27. Ospina M, Harstall C. Multidisciplinary Pain Programs for Chronic Pain:
Evidence from Systematic Reviews.
28. Task Force on Guidelines for Desirable Characteristics for Pain Treatment
Facilities, IASP. Desirable characteristics for pain treatment facilities (2006).
29. Ingadóttir B, Zoëga S (2017) Role of patient education in postoperative pain
management. Nursing Standard. 32, 2, 50-61.
30. Giannitrapani KF et al. Expanding the role of clinical pharmacists on
interdisciplinary primary care teams for chronic pain and opioid management.
BMC Family Practic (2018) 19:107.
31. Genord C et al. Opiod exit plan: A pharmacist’s role in managing acute
postoperative pain.
32. Cooney MF, Broglio K. Acute Pain Management in Opioid-tolerant Individuals.
The Journal for Nurse Practitioners – JNP, Volume 13, Issue 6, June 2017.
33. Boren LL et al. Team-Based Medicine: Incorporating a Clinical Pharmacist into
Pain and Opioid Practice Management. PM R 2019 Nov;11(11):1170-1177

Trang 12
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

34. Koh JC, Song Y, Kim SY et al. Postoperative pain and patient-controlled
epidural analgesia-related adverse effects in young and elderly patients: a
retrospective analysis of 2,435 patients. Journal of Pain Research 2017:10 897–
904
35. Clemens. Pain scale types: Benefits and limitations. 2020 by Dr. Clemensz
https://anesthesiaexperts.com/uncategorized/pain-scale-types-benefits-limitations/

36.

Trang 13
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

PHỤ LỤC
Bảng 1. Hệ thống một số thuốc giảm đau và khuyến cáo khi sử dụng trên bệnh nhân đau sau mổ
Nhóm Hoạt chất Đường Liều dùng Theo dõi Tác dụng phụ CCĐ TLTK
2-10mg/70kg cân
IV
nặng**
Suy gan nặng, dị
Bolus 1mg, liều sau Buồn nôn, nôn,
ứng, suy hô hấp,
IV PCA tăng mỗi nấc 0,2-3mg, Mức độ đau, an an thần, giảm
phù phổi cấp,
Morphin tiêm trong 6 phút thần, nhịp thở, các nhịp thở, ngưng [1], [3]
chấn thương não;
tác dụng phụ thở khi ngủ, đái
IM* 5-10mg mỗi 3-4 giờ bệnh nhân từ chối,
Opioid khó
PO 10-30 mg mỗi 4 giờ nghiện ma túy
mạnh
PR 10-20mg mỗi 4g
Buồn nôn, nôn,
Suy hô hấp, bệnh
Mức độ đau, an an thần, giảm
50-100g, nhắc lại sau nhược cơ, bệnh
Fentanyl IV thần, nhịp thở, các nhịp thở, ngưng [1], [3]
1-2 giờ nếu cần** nhân từ chối,
tác dụng phụ thở khi ngủ, đái
nghiện ma túy
khó
Opioid yếu Tramadol Khởi đầu 100mg, nối Mức độ đau, an Suy giảm hô Suy hô hấp, suy [1], [3]
tiếp liều 50mg/20 phút thần, nhịp thở, các hấp, táo bón, đau gan, suy thận
IV cho tới khi đạt tổng tác dụng phụ đầu, triệu chứng nặng, động kinh
250mg; Sau đó 50- tâm thần, tăng chưa kiểm soát,
100mg mỗi 6 giờ huyết áp, đỏ trẻ < 15t
PO 50-100mg mỗi 6 giờ bừng, hạ huyết
áp tư thế…

Trang 14
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Suy gan nặng, dị

Suy giảm hô ứng, suy hô hấp,
Mức độ đau, an
Codein PO 30mg mỗi 6 giờ hấp, táo bón, đau chấn thương não; [1], [3]
thần, tác dụng phụ
đầu hôn mê, có nguy
cơ liệt ruột

Ketorolac 3 x 30-40mg/ngày (IV) Xuất huyết tiêu

hóa, xơ gan, suy
Diclofenac 2 x 75mg/ngày Rối loạn tiêu tim, suy thận
Ketoprofen 4 x 50mg/ngày Mức độ đau, tác hóa, gây viêm nặng, hen phế
loét dạ dày … quản. Tránh dùng
dụng phụ trên dạ
IV các NSAIDs có
Meloxicam 15mg/lần/ngày dày, tim mạch, thận t1/2 dài trong đau
PO
NSAIDs và nhất là bệnh nhân cấp. [1],
*** Xuất huyết, xơ [3], [5]
paracetamol cao tuổi có nhiều Thúc đẩy nhồi
gan, suy tim, suy
yếu tố nguy cơ máu cơ tim ở
Celecoxib 200mg/ngày thận, bệnh tim
bệnh nhân có thiếu máu cục bộ,
tiền sử sau phẫu thuật
mạch vành
4 x 1g
Paracetamol PO Mức độ đau Ít gặp Suy gan nặng
paracetamol/ngày
Giảm đau Mức độ đau, cân Mệt mỏi, chóng Mẫn cảm với
phụ nặng, tình trạng mặt, buồn nôn, thuốc
Pregabalin PO 150-300mg rối loạn tiêu hóa, [1],
phù, bệnh tim có nguy cơ viêm [3], [5]
sẵn phổi, giảm bạch
cầu… [1],
Gabapentin PO 600mg Mức độ đau, các
triệu chứng tâm [3], [5]
thần protein niệu (+

Trang 15
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

giả)
Gây tăng huyết
áp, nhịp tim, Tăng huyết áp,
Mức độ đau, các tăng trương lực bệnh tim nặng,
Ketamin IV 0,15 – 2 mg/kg triệu chứng tâm cơ, các rối loạn tiền sử tai biến [1],
về tâm thần (mê mạch máu não, [3], [5]
thần, trương lực cơ sảng, ác mộng, sản giật hay tiền
kích thích, ảo sản giật
giác…)
liều nạp 1,5mg/kg, nối Hạ huyết áp, Rối loạn nhịp tim,
Lidocain IV tiếp bởi liều 2mg/kg/h Mức độ đau nhức đầu, kèm suy tim nặng
theo các rối loạn
trong khi phẫu thuật nhịp tim
Phong bế TKNB: 5 ml Hạ huyết áp, Rối loạn nhịp, sốc
dung dịch 0,25- 0,5% Mức độ đau, các chậm nhịp tim tim, không dùng [1],
Thuốc gây tê khi gây tê tủy bupivacain trong
(25-50 mg), tối đa 150 triệu chứng tim [3], [5]
sống gây tế ngoài màng
Bupivacain IV mg. Gây tê ngoài màng mạch (do cứng và gây tê tủy
cứng: 10 - 20 ml dung bupivacain gây độc sống người tụt
dịch 0,25-0,75% (50 - trên tim) huyết áp nặng
150 mg)

(*): không khuyến khích; (**): liều cần hiệu chỉnh dựa vào đáp ứng và mức độ dung nạp
(***): liều IV đầu tiên nên bắt đầu ngày tư 30-60 phút sau khi kết thúc phẫu thuật; liều uống ngay khi có thể

Trang 16
Nhịp cầu Dược lâm sàng
Bảng 2. Hướng dẫn phối hợp tham khảo trong giảm đau sau mổ
(Nguồn: Phác đồ Ngoại khoa BV Chợ Rẫy 2018, trang 1067-1068)
Trường hợp Trước phẫu thuật
Phẫu thuật đau ít: Lựa chọn một:
PT cắt túi mật nội - Paracetamol IV 1-2g;
soi, PT cắt u xơ tử - Ketoprofen PO/IV 50-100mg;
vung, PT tiết niệu - Ibuprofen PO 200-400mg
nhỏ, PT mắt, PT cắt - Diclofenac PO 50-100mg
da qui đầu, PT thoát Gây tê vết mổ trước rạch da
vị bẹn - Lidocain 1%, 10-20ml
- Bupivacain 0,25-0,125%, 5-
10ml
PT đau trung bình: Lựa chọn một
PT nội soi khoang - Gabapentin 600mg 1 viên/uống
màng bụng, mổ cắt 4h trước phẫu thuật
ruột thừa, cắt túi mật - Pregabalin 50-75 mg 1 viên/
nội soi, PT vú, PT uống 1h trước phẫu thuật
vùng chậu, PT cắt Phối hợp cùng một:
thận - Lidocain 1,5mg/kg IV chậm
trước khởi mê
- Ketamin 50mg bolus IV trước
khởi mê
PT đau nhiều: các Lựa chọn một:
DS.Nguyễn Thiên Vũ
Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật
- Hậu phẫu ngày 1: thuốc giảm
đau PO dùng liều ngắt quãng:
Metamizon 500mg và/hoặc
paracetamol 0,5-1g phối hợp
với 1 trong các NSAID:
Ketoprofen 50mg/6-8h;
Diclofenac 50mg/8h; Ibuprofen
400mg/8h và Meloxicam 7,5-
15mg/24h.
- Lidocain 1,5-3 - Lidocain 1,5-3 mg/kg/h
mg/kg/h Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ
- Tê thấm vết phúc trước đóng bụng: bupivacain/
mạc, vết mổ trước levobupivacain 2mg/kg
đóng bụng: robivacain 3mg/kg
bupivacain/
levobupivacain
2mg/kg
robivacain 3mg/kg
- Lidocain 1,5-3 - Paracetamol + opioid + NSAID
Trang 17
Nhịp cầu Dược lâm sàng
PT mổ mở - Paracetamol IV 1-2g;
- Ketoprofen PO/IV 50-100mg;
Uống:
- Ibuprofen 200-400mg
- Diclofenac 50-100mg
Phối hợp với:
- Lidocain 1,5mg/kg IV chậm
trước gây mê
- Ketamin 50mg bolus trước gây
mê
DS.Nguyễn Thiên Vũ
mg/kg/h - Lidocain 0,5-1mg/kg/h
- Tê thấm vết phúc - PCA
mạc, vết mổ trước - Giảm đau ngoài màng cứng liên
đóng bụng: tục với PCEA áp dụng đối với
bupivacain/ phẫu thuật theo chương trình
levobupivacain
2mg/kg
robivacain 3mg/kg
Trang 18
Nhịp cầu Dược lâm sàng DS.Nguyễn Thiên Vũ

Bảng 3. Các thang đo dùng để đánh giá đau [3, 35]

Mô tả Lợi ích Hạn chế Hình ảnh minh họa
Thang đánh giá Biểu đồ hình ảnh gồm 6 Dễ hiểu, đặc biệt Dễ gây nhầm lẫn
qua nét mặt khuôn mặt vẽ gồm 6 biểu với trẻ em và giữa mức độ đau và
(FRS) cảm từ hạnh phúc đến người có vấn đề tâm trạng vui buồn
đau đớn về giao tiếp qua hình ảnh
Thang đánh giá Thang đo gồm 10 mức độ Dễ hiểu, dễ sử Trừu tượng hơn
bằng số (NRS) được đánh số từ 0 đến 10. dụng, cụ thể hơn thang nét mặt.
thang nét mặt

Thang đánh giá Thang đo là một dãi liên Trực quản, dễ mô Không có nhãn, mô
cường độ đau tục từ “không đau” ở một tả chính xác hơn, tả nên có thể gây khó
dạng nhìn (VAS) đầu và “đau nghiêm đặc biệt là theo khăn cho một số
trọng” ở đầu kia dõi theo thời gian người có suy giảm
về nhận thức
Thang đánh giá Thang đo gồm các mức Dễ hiểu, dễ sử Dễ đánh giá sai, kém
bằng lời nói không đau, nhẹ, trung dụng nhạy hơn so với các
(VRS) bình, nặng và rất nặng thang NRS, VAS

Ghi chú: FRS: facial rating scale; NRS: number rating scale; VAS: visual analog scale, VRS: verbal rating
scale

Trang 19