Đánh Giá và Điều Trị Đau

Bs. Mai Văn Nhã

1
 Khi nào cần có CSGN

Điều trị đặc hiệu

CSGN
Giảm đau, hỗ trợ tâm lý

Hỗ trợ khi mất

Người thân

Chẩn đoán Chết

Adapted from World Health Organization.

Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva:
WHO, 1990. 2
 Ung thư và AIDS gây đau

• Hơn 75% các bệnh nhân ung thư và AIDS giai

đoạn cuối có triệu chứng đau
• 30-78% bệnh nhân ĐT ARV phải chịu đựng đau

Tại Việt Nam:

• 73% số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo có đau kể
từ khi chẩn đoán
• 79% số bệnh nhân ung thư báo cáo có đau kể
từ khi chẩn đoán 3
 Lý do đau do ung thư thường không
được điều trị đầy đủ:

• Bác sỹ không hỏi!

– Triệu chứng đau bị bỏ xót ở 85% số ca bệnh (Breitbart et al 1996)

• Bác sĩ đánh giá không đúng mức thực chất các cơn đau mà bệnh
nhân cảm thấy
• Bác sĩ nghi ngờ thực chất các cơn đau mà bệnh nhân thông báo

• Bệnh nhân thông báo không đầy đủ các cơn đau bởi vì:

– Họ cảm thấy sẽ không giải quyết được gì nhiều

– Họ không đủ tự tin để thảo luận về các triệu chứng của họ

– Họ sợ phải dùng các thuốc giảm đau

4
 Nguyên nhân gây đau

• Tổn thương mô

Nhiễm trùng, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương,

độc tố của thuốc, các thủ thuật xâm nhập

• Các yếu tố tâm lý

Trầm cảm, lo lắng, hoặc căng thẳng có thể làm cho đau
nặng hơn

5
 Phân loại đau
• Đau do cảm thụ: do sự kích thích của các thụ thể cảm giác
đau

- Đau thực thể: da, mô mềm, cơ, hoặc xương: dễ mô tả và

định vị

- Đau tạng: các tạng đặc và tạng rỗng: khó mô tả và định vị

• Đau do bệnh lý thần kinh: do sự tổn thương các dây thần kinh

- Mức độ đau có thể vượt quá mức độ tổn thương mà chúng

ta quan sát thấy

- Được mô tả như đau có cảm giác bỏng rát,như kim châm,

nhức nhối, như dao đâm, như điện giật 6
 Phân loại đau

• Đau cấp tính

Do một nguyên nhân xác định, hết sau vài ngày hoặc
vài tuần
• Đau mạn tính
–Nguyên nhân thường không dễ dàng xác định hoặc do
nhiều yếu tố
–Thời gian không xác định

7
 Thang điểm đau

Công cụ 1: Thang điểm cường độ đau

- Công cụ này có thể được sử dụng cho người lớn để xác định
mức độ nặng của đau hiện tại và mức độ nặng của đau trong quá
khứ.
- Mức độ đau từ 0 đến 10 có thể giải thích bằng lời cho bệnh
nhân và có thể được vẽ trên một mảnh giấy
- Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo để quyết định điều
trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám
Thang điểm cường độ đau
 
 
 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp

8
 Thang điểm đau

Công cụ 2: Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

- Đây là một công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em
- Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại
- Giải thích cho bệnh nhân rằng mỗi khuôn mặt là của một người, người cảm
thấy vui vẻ vì anh ta không đau, hoặc hơi buồn một chút vì anh ta hơi đau, hoặc
rất buồn vì anh ta đau rất nhiều.
- Yêu cầu bệnh nhân chọn một khuôn mặt mô tả tốt nhất cường độ đau hiện tại
- Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân thông báo để quyết định điều trị, theo dõi và
so sánh giữa các lần khám.

Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

Không đau Hơi đau Hơi đau hơn Đau hơn nữa Đau nhiều Cực kỳ đau

9
 Thang điểm đau

Mức độ Thang điểm cường độ Thang điểm đánh giá đau theo
đau đau nét mặt Wong-Baker

Nhẹ 1-3 Hơi đau

 

Trung 4-6 Hơi đau hơn

bình Đau hơn nữa

Nặng Trên 7 Đau nhiều

Cực kỳ đau

10
 Nguyên lý chung của giảm đau
• Đánh giá:

– Trình tự thời gian

– Vị trí

– Mức độ

– Đặc điểm

– Các yếu tố điều hoà (Cái gì làm cho đau đỡ hơn hoặc nặng lên?)

– Những điều trị trước đây

• Chẩn đoán phân biệt

• Quản lý điều trị

– Dùng thuốc
11
– Không dùng thuốc
Nguyên tắc sử dụng thuốc trong điều trị đau

• Nguyên tắc cơ bản – đường dễ nhất, điều trị cá thể, theo

dõi đáp ứng
• Áp dụng thang dùng thuốc giảm đau của WHO

• Cho liều “theo giờ”, khoảng cách liều được xác định tùy
theo dược động học của từng loại thuốc
• Giả dược không được chấp nhận về mặt đạo đức để
điều trị đau.

12
 Thang giảm đau 3 bước của WHO

Đau dai Giảm đau

dẳng hoặc
tăng lên
Opioid mạnh
Đau dai 3. ĐAU
dẳng hoặc NẶNG +/- Không opioid
tăng lên
+/- Thuốc hỗ trợ
2. ĐAU Opioid yếu
TRUNG +/- Không opioid
BÌNH
+/- Thuốc hỗ trợ
Không opioid
1. ĐAU
NHẸ +/- Thuốc hỗ trợ

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới. Điều trị đau do ung thư. Geneva: WHO, 1990.

13
WHO Bậc 1 : Thuốc giảm đau không opioid

• Acetaminophen (paracetamol)

– Liều khởi đầu 500-1000 mg 6 giờ/lần

– Tác dụng chống viêm yếu

– Nhiễm độc gan nếu > 4 g / 24 giờ

Nguy cơ tăng lên ở những người có bệnh gan,

nghiện rượu nặng

14
WHO Bậc 1: Thuốc giảm đau không opioid
• Các thuốc chống viêm không steroid- NSAID

(ví dụ: ibuprofen, diclofenac)

– Ức chế men cyclo-oxygenase (COX)

– Hiệu quả trong đau xương, đau do viêm

– Thay đổi theo từng cá thể, nhìn chung không NSAID nào tác
dụng tốt hơn NSAID nào
– Tác dụng phụ:

Suy thận, loét dạ dày ruột, xuất huyết

– Thận trọng trong:

Suy thận/gan, bệnh lý đông máu, suy giảm chức năng tiểu cầu
15
 WHO bậc 1: +/- thuốc hỗ trợ

• Định nghĩa

– Các thuốc hỗ trợ là những thuốc không opioid giúp giảm

đau
– Giúp giảm số lượng cần sử dụng của NSAIDs hoặc các
thuốc opioid
• Có ích nhất cho:

– Đau do bệnh lý thần kinh, đau xương và đau do co thắt

cơ
16
 Dược lý của opioid

Các thuốc giảm đau bậc 2 và 3 của WHO bao gồm các
opioid
• Kết hợp ở gan

• Đào thải qua thận (90%-95%)

Có trên thị trường dưới dạng uống và dạng tiêm

Liều uống được ưu tiên ngoại trừ các tình huống sau:
• Bệnh nhân không thể nuốt hoặc hấp thu các thuốc
đường uống
• Bệnh nhân đau nặng 17
 Dược lý của opioid

• Thời gian tác dụng của các dạng tác dụng ngắn

– Khi dùng đường uống hoặc trực tràng : 3 – 5 giờ

– Tác dụng ngắn hơn khi dùng đường tiêm (tiêm tĩnh
mạch/tiêm dưới da): 3 giờ
• Liều:

– opioids uống nên cho 4 giờ/lần

– opioids tiêm tĩnh mạch nên cho 3 giờ/lần

18
 Dược lý của opioid

Liều gây độc

TÁC DỤNG GIẢM ĐAU

Liều hiệu quả

Liều chưa hiệu quả

Thời gian

19
 Liều opioids (tác dụng ngắn)
dùng thường xuyên theo giờ để đạt hiệu quả

Liều

Tác dụng
Tác dụng
đạt hiệu quả
giảm đau

Thời gian 20
 Opioids tác dụng ngắn sử dụng liều
không thường xuyên sẽ kém hiệu quả

Liều

Tác dụng Liều hiệu

giảm đau quả

Thời gian

21
Dung nạp opioid: qua thời gian,một liều
cố định sẽ gây giảm hiệu quả

Liều ban đầu Tăng liều

Liều hiệu quả

Tác dụng
giảm đau

Thời gian 22
 Giảm đau bậc 2 của WHO :
Opioids yếu: Liều uống thông thường
Được khuyến cáo cho đau nhẹ:
• Codeine:

– Liều khởi đầu 30-60 mg 3-4 giờ/lần

– Liều tối đa 360 mg/ngày

• Tramadon

• Chú ý:

Nhiều bệnh nhân đau vừa nhưng không được giảm đau
thoả đáng bằng codein. Đối với những bệnh nhân
23
này, hãy dùng morphine
 Giảm đau bậc 3 của WHO : Opioids
mạnh.Liều uống thông thường
• Morphine
– Bắt đầu với 5 mg uống (đối với những bệnh nhân không có tiền
sử dùng opioids) -> đánh giá lại sau 30 phút
– Cho liều: 4 giờ/lần

– Điều chỉnh liều:

• Đau nhẹ/trung bình  25%–50% / ngày

• Đau nặng/không kiểm soát được  50%–100% / liều

– Gấp đôi liều thường xuyên trước ngủ tối có thể giúp bệnh nhân:

• Ngủ được

• Tránh bị thức giấc do đau 24

 Đường tiêm
• Morphine tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch

– Liều khởi đầu 2-5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới
da
– Liều: 3–4 giờ/lần

– Hiệu quả cao nhất đạt được sau 15-20 phút

– Truyền liên tục (PCA-Patient Control Analgesics)

• Dễ thực hiện

• Kiểm soát đau nhiều hơn

25
Hiệu quả của morphine uống
so với morphin tiêm tĩnh mạch

Tác dụng
Liều
giảm đau
hiệu quả

Uống tiêm

Thời gian

26
 Sử dụng thuốc giảm đau
tác dụng kéo dài

• Cải thiện tuân thủ điều trị

• Cho liều 8 hoặc 12 giờ/lần

• Không được nghiền hoặc nhai thuốc

• Nồng độ trong huyết tương ổn định đạt được trong vòng

2 – 4 ngày

27
 Miếng dán da

• Fentanyl

– Hiệu quả cao nhất sau khi dán  24 giờ

– Dán có tác dụng trong vòng 48–72 giờ

– Không dùng để chuẩn hoá liều

– Không dùng làm liều đột xuất (trừ biệt dược onsolis)

– Cân nhắc do giá thành đắt

– Cân nhắc khi bệnh nhân sốt và ra mồ hôi nhiều

28
 Những định nghĩa cần lưu ý

• Liều thường xuyên theo giờ: Thuốc giảm đau được cho
đều đặn theo những khoảng thời gian cố định giữa các
liều
• Đau đột xuất: Cơn đau ngắn, chớp nhoáng

• Liều cứu hộ: Một liều bổ sung thuốc giảm đau để điều trị
đau đột xuất

29
 Đau đột xuất

Thuốc theo giờ Đau đột xuất

Thời gian

30
 Đau đột xuất nên được điều trị bằng
liều cứu hộ

• Tính liều cứu hộ như thế nào:

– 5%–10% của liều 24 giờ

Cho liều cứu hộ và đánh giá lại sau 30 phút (uống) và 2

phút (tiêm tĩnh mạch) và 15 phút (tiêm dưới da)
– Nếu đau không thay đổi: cho gấp đôi liều

– Đau giảm <50% : cho lại liều tương tự

– Đau giảm > 50%: lặp lại 1-2 giờ/lần theo nhu cầu
31
 Đổi opioids:

• Ví dụ: codeine không đạt được hiệu quả giảm đau thoả
đáng cho bệnh nhân của bạn và bạn muốn dùng morphine

1) Hãy tính liều codein mà bệnh nhân đang dùng

2) Sử dụng bảng quy đổi các thuốc giảm đau để quy đổi liều
này sang morphine

32
 Bảng quy đổi các thuốc giảm đau
(đổi từ opioid này sang opioid khác)

Thuốc Liều giảm đau tương

đương

Uống Đường tiêm

Morphine 30 mg 10 mg
3- 4 giờ/lần 3- 4 giờ/lần
Codeine * 200 mg
3-4 giờ/lần

*Có thể sẵn có dưới dạng viên phối hợp với acetaminophen hoặc
aspirin với hàm lượng cố định
33
Trân trọng cảm ơn!
 Xử trí thoát mạch
• Định nghĩa:

- Thoát mạch là sự rò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức

dưới da.

- Thoát mạch trong khi hóa trị là tai biến thường xảy ra khi sử
dụng tĩnh mạch ngoại vi để truyền. Nồng độ các thuốc hóa trị
tại nơi thoát mạch cao, một số thuốc hóa trị lại có tác dụng
kích thích, trong khi một số thuốc khác lại gây hoại tử. Vì
vậy việc nhận biết, phát hiện sớm và xử trí kịp thời thoát mạch
là cần thiết nhằm hạn chế tối đa những tổn thương, biến chứng
35
cho người bệnh.
 Phân loại theo nguy cơ thoát mạch

Các thuốc hóa trị có thể phân loại dựa mức độ nghiêm
trọng gây hoại tử khi thoát mạch thành 3 nhóm:
•Nhóm chất không phỏng: ít gây tổn thương nhất

•Nhóm chất gây kích thích: gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát
mạch.
•Nhóm gây phỏng: khi thoát mạch có thể gây hoại tử mô hoặc lột
da

36
 Phân loại theo nguy cơ thoát mạch
Nhóm chất gây phỏng Chất gây kích thích Chất không gây phỏng

Gemcitabine
·         Các thuốc không gắn DNA Fluorouracil
(DBL Gemcitabine)
Doxorubicin (5-Fluorouracil "Ebewe")
Bleomycin
 (Adrim; Xorunwell-L) Etoposid
(Bleocip)
Epirubicin Etoposid Bidiphar
 Cyclophosphamide
(Farmorubicina) Carboplatin
(Endoxan)
·         Các thuốc gắn DNA (Bocartin)
Methotrexate
Vinorelbine Irinotecan
(Unitrexates)
(Navelbine) (Campto)
Pemetrexed
·         Các tanaxes Oxaliplatin
(Allipem)
 Docetaxel (Lyoxatin; Eloxatin)
Rituximab
(Bestdocel; Tadocel; Taxotere) Ifosfamide
(Mabthera)
Paclitaxel (Holoxan)
Trastuzumab
(Canpaxel; Anzatax; PAXUS PM)  
(Herceptin)

37
 Yếu tố nguy cơ thoát mạch

• BN ung thư: có tĩnh mạch mỏng, yếu và di động

• Mạch máu nhỏ (trẻ em, trẻ sơ sinh)

• Tĩnh mạch yếu (người cao tuổi, bị ung thư)

• Tĩnh mạch cứng, xơ hóa

• Tĩnh mạch bị di chuyển

• Tuần hoàn bị tắc (vị trí đặt cannula bị u, phù hay áp suất tĩnh
lạch tăng)

• Bệnh mắc kèm (đái tháo đường, hội chứng Raynaud, tổn
38
thương do xạ trị)
 Ghi thông tin khi xảy ra thoát mạch

• Tên bệnh nhân và mã bệnh nhân

• Ngày và thời gian xảy ra thoát mạch

• Nêu tên thuốc thoát mạch và chất giải độc sử dụng (nếu có)

• Dấu hiệu và triệu chứng (bao gồm cả lời khai từ bệnh nhân)

• Ghi rõ đường dùng thuốc

• Mô tả vùng thoát mạch (ghi rõ lượng thuốc sử dụng)

• Các bước xử lý.

* Bệnh nhân phải được thông báo về mức độ và pham vi thoát mạch.
39
 Nguyên tắc chung xử lý thoát mạch
• Bước 1: Dừng truyền thuốc, giữ kim luồn, kim tiêm tại chỗ và khóa
chốt nhỏ giọt.
• Bước 2: Cố gắng hút lượng thuốc ra càng nhiều càng tốt từ kim luồn
bằng bơm tiêm 10ml. Những bệnh nhân có bỏng nước hoặc vùng
thoát mạch lớn dùng kim số 16G hút dưới da nhiều vị trí quanh vùng
thoát mạch. Tránh ấn trực tiếp lên vùng nghi ngờ thoát mạch.
• Bước 3: Dùng bút dạ đánh dấu vùng thoát mạch và rút kim ra

• Bước 4: Báo cho Bác sỹ biết và xin lời khuyên xử lý theo nhóm
thuốc trị liệu.
40
Sơ đồ xử lý thoát mạch theo nhóm thuốc

41
Hoại tử da do thoát mạch

42
Quy trình Bộ Y Tế

43
Quy trình Bộ Y Tế

44
Quy trình Bộ Y Tế

45
Trân trọng cảm ơn!