BÁO CÁO

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

NHÓM 5.1 – LỚP Y5B*
Thông tin bệnh nhân

• Ngày làm hồ sơ: 11/10/2023

• Ngày BN đi khám: 11/10/2023
• Nữ, 67 tuổi, Già, Phường Thủy Dương
• Lý do đến khám: Đau thượng vị
Bệnh sử

• Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát cách ngày khám 1 tháng bệnh
nhân bắt đầu xuất hiện cảm giác đau kiểu nóng
rát vùng thượng vị . Cơn đau không lan, thường
xảy ra lúc đói, sau khi ăn nặng bụng và thường
đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm. Cơn đau
thường giảm trong vài phút sau khi ăn nhưng trở
lại trong vòng 2 -3 giờ sau. Bệnh nhân không sốt,
không buồn nôn, không nôn, không rối loạn đại
tiện. 1 tuần nay, triệu chứng của bệnh nhân ngày
càng thường xuyên nên bệnh nhân đi khám.
Tiền sử
• Tiền sử cá nhân:
- Tăng huyết áp 10 năm đang điều trị với Enalapril
10mg x 1v
- Hay bị đau bụng thượng vị từ 2 năm gần đây, lần gần
nhất cách đây 4 tháng, bệnh nhân tự uống bột nghệ
ở nhà triệu chứng đỡ nên không đi khám
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
- Thói quen ăn đồ cay, chiên xào thường xuyên.
- Bệnh nhân đau khớp vai 4 năm nay, tháng gần đây
đau tăng nên sử dụng Diclophenac thường xuyên (tự
mua uống).
• Tiền sử gia đình – xã hội
- Gia đình không có ai bị đau bụng, bệnh đường tiêu
Ý tưởng, mối bận tâm, mong muốn
• Từ phía bệnh nhân:
- Ý tưởng: Nghĩ mình bị đau dạ dày
- Mối bận tâm: Cơn đau ảnh hưởng đến cuộc sống, giấc
ngủ của bệnh nhân
- Mong muốn: Uống thuốc để nhanh hết đau
• Từ phía người báo cáo:
- Ý tưởng: viêm dạ dày
- Mối bận tâm: Chẩn đoán xác định bệnh, tìm nguyên
nhân và đặt ra hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
- Mong muốn: điều trị đúng và tránh tái phát cho BN
Thăm khám

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng.

- Chiều cao 1m50, cân nặng 47 kg, M 80 lần/ phút, HA
130/70 mmHg.
- Tiêu hóa: Đau lâm râm vùng thượng vị, không lan, bụng
mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ thấy,
PUTB (-).
- Tuần hoàn: Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh
lý.
- Hô hấp: Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Cận lâm sàng

Hiện tại chưa đề nghị làm cận lâm sàng.

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, tiền sử hay đau vùng thượng vị

trong vòng 2 năm gần đây, Tăng huyết áp 10 năm đang
điều trị với Enalapril 10mg x 1v, đau khớp vai 4 năm nay, 6
tháng gần đây đau tăng nên thường xuyên tự sử dụng
Diclophenac, 1 tháng nay triệu chứng đau bụng tăng dần
về tần số cũng như mức độ nên đến khám.

Bệnh nhân nghĩ mình bị đau dạ dày, lo lắng ảnh hưởng

nhiều đến cuộc sống nên muốn đi khám để được chẩn
đoán và điều trị cho đỡ.
Chẩn đoán xác định, Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán có khả năng nhất: Theo dõi Viêm loét dạ

dày- tá tràng.
Các chẩn đoán phân biệt: Không có.
Bàn luận

Biện luận trong việc sử dụng các thông tin thu thập được
để hướng tới chẩn đoán có thể nhất
● Về chẩn đoán viêm dạ dày:
- Bệnh nhân đau nóng rát vùng thượng vị, đau tăng
khi đói hay ăn quá no
- Gần đây sử dụng thêm NSAID
- Thói quen ăn đồ cay, chiên xào thường xuyên

Do đó em hướng tới chẩn đoán viêm loét dạ dày- tá

tràng trên bệnh nhân là do chế độ sinh hoạt chưa
lành mạnh cùng với việc sử dụng NSAID thường
xuyên gần đây.
Bàn luận
Về chẩn đoán nguyên nhân viêm dạ dày:
- Nhóm hướng đến nguyên nhân
○ Do lối sống chưa lành mạnh, ăn đồ cay, xào, phối
hợp với mất ngủ.
○ Do sử dụng NSAID không tham khảo ý kiến bác sĩ
- Tuy nhiên, ở bệnh nhân viêm dd-tt do nhiễm H.Pylori có
thể biểu hiện các triệu chứng tương tự nên nhóm chưa
loại trừ nguyên nhân này trên bệnh nhân. Nhóm đề nghị
theo dõi sau đợt điều trị này, nếu các triệu chứng vẫn
tiếp diễn thì nên tái khám, chuyển tuyến để nội soi DD-
TT kết hợp test HP để làm rõ chẩn đoán.
Kế hoạch điều trị vấn đề sức khỏe
1. Điều trị không thuốc
- Dừng sử dụng thuốc Diclophenac
- Ăn uống điều độ, tránh bỏ bữa, chọn khung giờ ăn cố định
ví dụ như ăn sáng lúc 6h, ăn trưa lúc 12h, ăn tối lúc 19h
- Ăn chậm, nhai kỹ
- Kiêng ăn đồ cay nóng, chiên rán
- Uống nhiều nước, 2L/ ngày, chia nhỏ nhiều lần.
2. Điều trị dùng thuốc:
Pantoprazole 40 mg x 14 viên (uống ngày 1 viên
vào buổi sáng trước ăn sáng 30 phút)
3. Tái khám sau 2 tuần nếu vẫn còn triệu chứng đau/ giảm
không đáng kể, hoặc bất cứ cơn đau bụng cấp tính xuất
hiện.