GIẢM ĐAU SAU MỔ

Th.S Nguyễn Thị Thanh

Khoa PT-GMHS
BV Nhân Dân Gia Định
 Đau sau mổ theo loại phẫu thuật
Loại Phẫu thuật Đau lúc nghỉ Đau khi cử động Thời gian đau
(ngày) [min-max]
PT lồng ngực
- Mở lồng ngực 45-65 60-70 3 [2-6]
- Cưa xương ức 60-70 65-75 4 [2-7]

PT tổng quát
- Cắt dạ dày 50-75 65-75 3 [2-6]
- Cắt túi mật 45-65 60-70 2 [1-5]
-Cắt đại tràng 35-55 50-60 2 [1-4]
- Cắt tử cung 35-55 50-60 2 [1-4]
- Cắt ruột thừa 20-30 20-30 1 [0,5-3]

Tần suất và thời gian đau sau mổ (% BN có đau nhiều) tùy theo loại phẫu
thuật.

Benedetti et al. Advances in Pain Research and Therapy. New York : Raven Press ; 1984.
 Đau sau mổ theo loại phẫu thuật
Loại Phẫu thuật Đau lúc nghỉ Đau khi cử động Thời gian đau (ngày)
[min-max]
PT niệu
- Cắt thận 70-85 60-70 5 [3-7]
- Cắt tuyến tiền liệt 65-75 1 [0,5-4]

PT chỉnh hình
- Cắt bản sống 70-80 60-70 4 [2-7]
- PT khớp háng 60-70 70-80 3 [2-6]
- PT đầu gối 55-65 60-70 3 [2-6]
- PT vai 45-60 60-70 3 [2-6]
- Pt tay/chân 65-70 50-60 3 [2-6]

Tần suất và thời gian đau sau mổ (% BN có đau nhiều) tùy theo
loại phẫu thuật.
 Đau sau mổ - được kiểm soát kém
 Dollin SJ, Br J Anaesth 2002, 89: 409-23
Kết quả từ 165 báo cáo quốc tế
 % BN than đau sau PT lớn
- 32,2% đau vừa và đau nhiều khi cử động
- 29,7% đau vừa và đau nhiều khi nghỉ
- 10,9% đau nhiều
 Đau sau mổ - được kiểm soát kém

 Tổng quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày cho thấy

45% BN báo cáo có đau sau khi ra viện
Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003
 Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu
thuật
Phẫu thuật HC Đau Tần suất
Đoạn chi Đau chi bóng ma 30-81%
Mở lồng ngực Đau sau mở lồng ngực > 60%

PT vú Đau sau đoạn nhũ Sẹo 11-57%

Bóng ma 13-24%
Tay, vai 12-51%
PT túi mật Đau sau cắt túi mật 3-56%
PT thoát vị bẹn Đau vùng háng 11,5% (0-37%)

Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133

 Định nghĩa
 Đau (Pain)
- Kinh nghiệm khó chịu về cảm giác và tâm lý ,
thường kèm với tổn thương mô – là nơi khởi
phát đau và dẫn truyền về hệ TKTƯ
- Báo động về khả năng bị thương  phản ứng
bảo vệ
- Gây lo âu, trầm cảm …..
 Định nghĩa đau
 Nhậy đau (Allodynia) đau do một kích thích mà
bình thường không gây đau
 Dị cảm (dysesthesia) : cảm giác khó chịu bất
thường
 Tăng đau (Hyperalgesia) : Tăng đáp ứng với kích
thích gây đau bình thường
 Giảm đau và tăng đau trung ương
Sensibilisation do Đau
10
Tăng đau

8 Đáp ứng bình

thường
Cường độ đau

với Đau
6
sensibilisation

4
Nhậy đau

0
Không đau Đau
Cường độ kích thích

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

 *Blý thần kinh
Thuốc phiện
*Viêm
+
+ *Phẫu thuật
+ R-NMDA
PKC
+ Rµ +
Rµ Ca²+ +
HT ức chế HT kích thích

Nociception
- +

Tác dụng Tác dụng

ngắn hạn Kết quả dài hạn
Giảm đau Tăng đau / Allodynie
Giả thiết về cơ chế lờn thuốc phiện
Simmonet et coll. 2001
 PHÂN LOẠI ĐAU
 Đau cấp : thời gian ngắn (do chấn thương
thật sự)
 Đau mạn tính : kéo dài lâu ngày , ít nhất 3
tháng (viêm khớp dạng thấp, ung thư..)
 PHÂN LOẠI ĐAU CẤP
 Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích
thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các
thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng
(visceral)
 Thần kinh (neuropathic) : do tổn thương TK
ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương . (Td:
đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)
 Hậu quả xấu của Đau
 Đau đớn về thể xác và tinh thần
 Rối loạn giấc ngủ
 Hậu quả tim mạch
 Tăng tiêu thụ oxy
Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ
làm tăng nguy cơ đau mạn tính với :
 Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm ở trẻ
em
 Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô lập
Đau cấp- chỉ điểm nhậy của biến chứng sau
mổ
Biến chứng
Máu tụ
Nhiễm trùng
Suy
Thuyên tắc mạch ĐAU
Tổn thương TK
Thiếu máu
Mất ổn định
Băng quá chặt
MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔ

Gỉảm đau

Cải thiện chât lượng sống

Giảm biến chứng

Giúp hồi phục nhanh

Ra viện sớm
Lợi ích của giảm đau sau mổ tốt

 Biến chứng  Hài lòng của BN

Có thể  HC Giảm đau sau Có thể  TG

mổ tốt
đau mạn tính nằm viện

 Chi phí  Sử dụng nguồn lực

CTH TK của đau

Thụ thể đau

Sợi hướng
tâm thứ nhất
(hạch rễ sau)

Sừng sau
TS
Đường dẫn
lên

Điều hòa đau

và đường dẫn
xuống
Các phương thức giảm đau
Giảm đau đa phương thức : PP được
chọn
 Phối hợp các loại thuốc giảm đau khác nhau và
thuốc tê có thể cho phép giảm đau hiệu quả ở
liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ

Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc

phiện, các KT tê TK và thuốc kháng viêm
không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ
 Giảm đau « đa phương thức »

Thuốc giảm đau Thuốc tê

hệ thống

Chống tăng đau

 Giảm đau « cân bằng »
hay dùng nhiều loại thuốc

 Morphine  Morphine
 Perfalgan  Perfalgan
 NSAIDs
 NSAIDs  Nefopam
Ức chế COX2  Tramadol
 Nefopam
 Spasfon
Tramadol
 Rivotril
 Giảm đau đa mô thức
Kết hợp cộng Kết hợp hiệp đồng
Paracetamol-morphine AINS – morphine
Nefopam –morphine AINS – ketamine
Tramadol – morphine Tramadole – paracetamol
Clonidine –morphine Thuốc tê –morphine
Clonidine- morphine
(ngoài màng cứng)
Gabapentine - morphine
 Kế hoạch GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC
Aubrun F, JEPU 2004; 385-394

Thuốc giảm đau  điểm số đau Tiết kiệm thuốc  tác dụng phụ của morphine
phiện
Paracétamol (P) 0-50% (nghỉ) 20-40% 0

NSAIDs 20-40% (nghỉ / vận > 30% 40% (buồn nôn, liệt ruột, bí
Kétoprofène (P) động) tiểu)
NSAIDs 0-20% 16-40%  Nôn ói
Parecoxib (IV)
Néfopam (P) 30% 30%  Buồn nôn và nôn

Kétamine (IV) Đến 50% 50%  Buồn nôn, ngứa, bí tiểu

Tramadol (IV ou P) 45-60% 30-50%

IV = tĩnh mạch ; P = truyền tĩnh mạch

 Thời điểm cho thuốc giảm đau
Thuốc Thời điểm Liều
Morphine 20-30 phút trước tỉnh 0,1-0,15 mg/kg
mê
Sulfentanil Lúc tỉnh mê 5-10 mcg/kg
Paracetamol 30 phút trước tỉnh mê 0,5-1 g
Nefopam 30 phút trước tỉnh mê 20 mg TMC 30
phút
Diclofenac 60 phút trước tỉnh mê 75 mg
 Kế hoạch giảm đau chu phẫu - I

Perfalgan 1 g IVL
Trong mổ
Profénid 100 mg IVL

Chọn liều morphine IV

Hồi tỉnh PCA
NEFOPAM IV BƠM ĐIỆN

Perfalgan 1 g x 4 / N IVL
Sau mổ N0 Profénid 50 mg x 4 /N IVL
Morphine SC hay PCA
Nefopam IV BĐTĐ

DiAntalvic hay Efferalgan-Codeiné

Chuyển thuốc Profénid
uống Tramadol
 Giảm đau đa phương thức

Trong thực hành

Hơn 125 cách giảm đau đa phương thức
 Morphine PCA  Péridurale KT/ PCEA
 Paracetamol  Rachianalgésie

 NSAIDs  ALR plexique

 KhángCoxII  ALR tronculaire KT

 nefopam  Infiltration PCRA

 tramadol
 Ketamine
Thuốc tê
 Gabapentine,
prégabaline
Khác
 Chống co thắt (spasfon)
(gỉảm lo, homéo, châm cứu, sophrologie,…)
 Giáo dục BN : quan trọng để đạt
giảm đau tối ưu
 Các phương pháp giảm đau hiện đang dùng
 Đánh giá đau
 Mục tiêu của giảm đau
 Vai trò của BN
 Các thông tin quan trọng cần cho
BN biết
 Liều thuốc cho phép và khoảng cách cho thuốc
 Điều chỉnh liều theo mức độ đau, td: giảm liều
dần theo thời gian khi cường độ đau giảm dần
 Các tương tác thuốc có thể xảy ra
 Mô tả các triệu chứng của quá liều/ngộ độc
 Giảm đau với gây tê : chăm sóc chi mất cảm
giác đau
 Cách liên lạc với BV ngày/đêm khi cần
Tổ chức Khoa giảm đau cấp : là một
quá trình, không phải một sự kiện…
1. Ê kíp thành công bao gồm nhiều chuyên khoa,
nhiều chuyên viên
2. Yêu cầu của khoa GĐC : Phòng Hồi tỉnh và
Khoa trại bệnh theo thường qui, điều trị
chuẩn, kỹ thuật và theo dõi
3. Tổ chức khoa GĐC : chiến lược huấn luyện
NV, kiểm soát chất lượng, lượng giá
Yêu cầu tối thiểu của Khoa GĐC
 Thường xuyên đánh giá đau khi nghỉ và khi cử
động
 NV Khoa GĐC đi thăm BN mỗi ngày
 Huấn luyện NV liên tục
 Kiểm tra chất lượng, lượng giá
 Có phiếu phác đồ , kỹ thuật
 Hoạt động 24/24 Kế hoạch gây mê mà
không có kế hoạch
giảm đau thì không
phải là một kế hoạch
GĐC : kiểm tra chất lượng và lượng
giá
 Làm lượng giá trước khi bắt đầu Khoa GĐC
 Loại phẫu thuật ?
 Loại và liều thuốc được kê toa
 Đường cho thuốc
 Bảng điểm đau và mức độ hài lòng của BN
 Thời kỳ có giảm đau kém
 Tác dụng phụ và biến chứng
 Đào tạo liên tục cho NV : rất quan
trọng và phải bao gồm trong Khoa

 Sinh lý và sinh lý bệnh của đau

 Dược của thuốc giảm đau
 Các phương pháp điều trị (đang có tại BV hay
PP mới)
 Theo dõi
 Đánh giá và thu thập số liệu
 Các thuốc giảm đau được dùng
Giảm đau không phải thuốc
phiện Thuốc phiện yếu
-Paracetamol -Codeine
-NSAIDs, ức chế COX2 - Tramadol
-Gabapentin và Prebagalin - Paracetamol
+codeine/tramadol
Thuốc phiện mạnh
-Morphine
Thuốc hỗ trợ
-Diamorphine
- Ketamine
-Pethidine
- Clonidine
-Piritramide
-Oxycodone
 Gây tê vùng
 Phong bế thần kinh trung ương : tê tủy sống &
tê ngoài màng cứng
 Tê đám rối thần kinh : cánh tay và thắt lưng-
thiêng
 Tê thấm
 Tê trong khớp
 Tê liên tục qua catheter và bơm điện liên tục hay
gián đoạn (BN tự kiểm soát) với thuốc tê tác
dụng dài
Cách giảm nhu cầu thuốc phiện sau
mổ
 Giảm đau đa phương thức với :
- NSAIDs/ Paracetamol
- Thuốc tê
- Ketamine
- Các thuốc khác
 NSAIDs /Paracetamol
 Có thể làm giảm nhu cầu thuốc phiện 30%
 Có thể đủ giảm đau trong Pt nhỏ
 Một số tác dụng phụ : dạ dày, ruột, thận, tim
mạch
 Thuốc tê : hữu hiệu nhất để giảm
nhu cầu thuốc phiện
 Tê thấm ở đường rạch da
 Tê thần kinh ngoại vi liên tục
 Tê ngoài màng cứng
Bảng điểm đau sau mổ thoát vị bẹn

Có / không có tê thấm ở đường rạch da

 Giảm đau ngoài màng cứng
 Giảm đau ngoài màng
cứng liên tục với thuốc
tê có thể bị giảm dần
hiệu quả theo thời gian
 Phối hợp thêm thuốc
phiện có thể tăng hiệu
quả giảm đau nhưng có
nguy cơ bị tác dụng phụ
 Tê thần kinh ngoại vi liên tục
 Tê đám rối cánh tay qua đường liên cơ thang
làm giảm liều morphine so với tê thần kinh trên
xương bả vai sau PT soi khớp vai
 BN tự kiểm soát PCA đường TM, tê TK đúi liên
tục và tê ngoài màng cứng liên tục cho hiệu quả
giảm đau như nhau
 Tê thần kinh đùi có ít tác dụng phụ nhất
 Tê thần kinh đùi liên tục

Tì lệ buồn nôn 20% so với 47% với PCA đường TM

Ketamine và các thuốc giảm đau hỗ
trợ khác
 Truyền TM Ketamine liều thấp cho giảm đau
tốt . Tuy nhiên, có tác dụng phụ ?
 Gabapentine làm giảm nhu cầu tiêu thụ
Morphine 32% sau cắt tử cung. Tuy nhiên,
không giảm tác dụng phụ
 Clonidine giảm nhu cầu thuốc phiện. Tuy nhiên,
có tác dụng phụ ?
Đau sau mổ và phải nhập viện lại sau
PT trong ngày
 12% BN mổ về trong ngày có đau nhiều
 0,5% BN phải nhập viện lại do đau nhiều sau
mổ
 Các yêu tố thuận lợi của việc tái
nhập viện
 Đau nhiều sau mổ
 Buồn nôn và nôn ói sau mổ
 An thần, loạn cảm
Điều trị đau sau khi ra viện trong PT
về trong ngày
 Đau ở mức độ trung bình và nhiều tới 48 giờ
sau mổ
 Giảm đau hiệu quả là chủ yếu để hồi phục các
chức năng bình thườpng như ngủ, cử động và
sinh hoạt hằng ngày
 Phát cho BN thuốc giảm đau mang về nhà
 Cố gắng tránh dùng thuốc phiện ngoại trừ khi
thật sự cần thiết
 Vấn đề kiểm soát biến chứng trong
PT về trong ngày
 Thông tin cho BN và giáo dục BN
 Đánh giá và cho điểm đau
 Giảm đau sau ra viện
 Hỗ trợ của BN sau khi ra viện
 Các biến chứng vô cảm/phẫu thuật
 Giảm đau « đa phương thức »

Thuốc giảm đau Thuốc tê

hệ thống

Chống tăng đau