Professional Documents
Culture Documents
Dieu Tri Dau
Dieu Tri Dau
1. ĐẠI CƯƠNG
Các chất trung gian hoá học: Các tác nhân gây đau đã
kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung
gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin,
histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất
trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau
gây ra cảm giác đau.
Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ
và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của
neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với
neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước
và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo
thành bó gai thị.
Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi
qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi
sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để
phân tích và ra quyết định đáp ứng:
• Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.
• Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích
(gây hiệu ứng vỏ não).
2.2. Cơ sở tâm lý
2.2.1. Yếu tố cảm xúc
Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể
tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm
đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn
chán... có thể làm đau tăng thêm.
o Đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận
cảm và đau thần kinh.
o Thường gặp trong: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm
o Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó,
thuốc chống đau không có tác dụng
ChØ ®Þnh: §ît cÊp VKDT, Viªm CSDK, tho¸i khíp, Goutte... §au
sau mæ, sau chÊn th¬ng, c¬n ®au quÆn gan, quÆn thËn, ®au
trong ung th...
NÕu kh«ng chÆn ®îc ®au, ph¶i dïng tíi Morphine hoÆc
Meperidine. Thuèc t¸c dông nhanh, ng¾n, trong 2-3h. LiÒu mçi
lÇn èng 10mg TDD.
T¸c dông phô: co th¾t phÕ qu¶n, suy h« hÊp. G©y nghiÖn.
Nh÷ng bÖnh m·n tÝnh g©y ®au nh ung th giai ®o¹n cuèi.. liÒu
dïng morphine cã thÓ ph¶i t¨ng dÇn,. Cã thÓ phèi hîp víi thuèc
gi¶m ®au kh¸c ®Ó duy tr× t¸c dông gi¶m ®au, lµm gi¶m t¸c
dông phô cña thuèc.
§au m·n tÝnh lµ ®au kÐo dµi trªn 6 th. Cã 3 môc tiªu ®iÒu trÞ:
+ Giảm đau: Thuèc ®iÒu trÞ ph¶i ®¬n gi¶n vµ tèi thiÓu
+ Giảm lo ©u vµ sî h·i: gióp BN hiÓu râ b¶n chÊt ®au, khi ®au
mang mµu s¾c t©m lý, nªn phèi hîp víi thuèc chèng trÇm c¶m.
+ T¨ng cêng chøc n¨ng vÒ thÓ chÊt: nhê t¨ng cêng vËn ®éng
vµ vµ c¸c ho¹t ®éng chøc n¨ng, thay ®æi ®¸p øng c¬ thÓ víi
đau.
Năm 1853 Charle Fredenic Gerherdt nhà hóa học người Đức
mới chế tạo được Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng viêm
hạ sốt giảm đau đầu tiên của nhân loại. Đến năm 1899, sản
phẩm Aspirin (Acid Acetylsalicylic) đầu tiên của hãng Bayer
được lưu hành trên thị trường.
Tiếp theo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác
như: Ibuprofen (1969), Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973),
Naproxen (1974), Acid Tiaprofenic (1975), Sulidac (1976),
Diflunisal (1977), Piroxicam (1981), Nimesulide (1983),
Acemetacin (1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), và
gần đây là Celecoxib, Rofecoxib (1998)...
- Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt như: giãn mạch da, tăng
tiết mồ hôi, và không tác dụng trên quá trình sinh nhiệt.
+ COX2 hầu như không có mặt trong các tổ chức bình thường,
mà được tạo ra do cảm ứng, chủ yếu tại các tổ chức viêm. Nếu
COX2 bị ức chế sẽ kiểm soát được quá trình viêm mà không
ảnh hưởng tới các chức năng khác của cơ thể.
Sự an toàn của thuốc kháng viêm phụ thuộc vào khả năng ức
chế chuyên biệt, ức chế chọn lọc men COX2. Một số thuốc
kháng viêm mới như Nimesulide, Acemetacin (ức chế ưu thế
COX2), Meloxicam (ức chế chọn lọc men COX2), Celecoxib,
Rofecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib (ức chế chuyên biệt COX2)
- Riêng nhóm salicylat còn làm tăng giải phóng steroid nên làm
tăng tác dụng chống viêm.
Tác dụng chống viêm của các thuốc khác nhau, lấy aspinrin làm
chuẩn thì Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin có tác dụng
chống viêm mạnh gấp 10 lần, Naproxen, Piroxicam, Pirprofen
gấp từ 6,5 - 4,9 đến 3,9 lần.
6.2. Gluco-corticoid:
6.2.3. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ.
* Chỉ định tuyệt đối:
- Suy vỏ thượng thận cấp.
- Thiếu Corticoid bẩm sinh.
Các thuốc chống trầm cảm dùng hỗ trợ trong điều trị đau
- Stablon (tianeptin): viên 12,5mg, liều dùng ngày 3 viên,
chia làm 3 lần (sáng, chiều, tối). Đây là thuốc chống trầm cảm
tốt, dễ sử dụng do ít tác dụng phụ và dung nạp tốt nên có thể
dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng, kể cả người già. Thuốc rất
có hiệu quả cho các bệnh trầm cảm trong các bệnh lý thực thể
như trầm cảm do tăng huyết áp, viêm đa khớp dạng thấp, loét
dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng, trầm cảm do rượu, ma túy...
Thuốc không độc với cơ tim vì vậy dùng được cả cho người có
bệnh lý tim mạch. Đôi khi thuốc gây ra đầy bụng, buồn nôn
thoáng qua.
- Fluoxetin (prozac, proctin): viên nén hoặc viên nhộng
20mg. Liều thông thường là 1 viên/ngày do thời gian bán hủy
dài, chỉ định rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân và không
độc với cơ tim. Thuốc có hiệu quả chống trầm cảm, chữa các rối
loạn ám ảnh rất tốt. Tuy nhiên thuốc có một vài tác dụng phụ
như đầy bụng, buồn nôn, vì vậy nên uống sau bữa ăn. Các
thuốc ức chế tiết axit ở dạ dày như cimetidin, omeprazol làm
giảm tác dụng phụ trên hệ dạ dày - ruột của fluoxetin. Bên
cạnh đó fluoxetin có thể gây mất ngủ trong thời gian đầu dùng
thuốc nên người ta khuyên dùng thuốc sau bữa ăn sáng. Ở một
số bệnh nhân, thuốc gây giảm khả năng tình dục (rối loạn
cương dương ở đàn ông và giảm ham muốn ở phụ nữ). Để khắc
phục nhược điểm này, người ta khuyên dùng thuốc cùng ginko
biloba. Trong tuần đầu dùng thuốc, có thể bệnh nhân xuất hiện
lo âu do đó nên kết hợp với rivotril trong một tuần.
- Paroxetin (deroxat): viên nén 20mg, có tác dụng tương
đương với fluoxetin nhưng ít gây mất ngủ và lo âu, vì vậy có
thể uống thuốc vào buổi tối. Liều thông thường là 1 viên/ngày.
Với các bệnh nhân ám ảnh sợ có thể dùng 2 viên/ngày. Gần
đây, một số y văn cho rằng paroxetin có thể gây tăng nguy cơ
tự sát ở bệnh nhân trầm cảm trong tuần đầu dùng thuốc. Do đó
nên dùng paroxetin phối hợp với thuốc an thần (tisercin) hoặc
thuốc bình thần (lexomil, rivotril) trong thời gian đầu.
- Sertralin (zoloft, serenata): viên nén 50mg (zoloft) hoặc
100mg (serenata). Thuốc có tác dụng chống trầm cảm giống
fluoxetin, tuy nhiên ít ảnh hưởng trên hệ dạ dày - ruột, không
gây tăng lo âu, không gây mất ngủ, vì thế có thể uống 1
lần/ngày vào buổi tối. Liều dùng thông thường là 100mg/ngày.
Đây là thuốc có hiệu quả chữa trầm cảm, ám ảnh cao, dễ sử
dụng và ít tác dụng phụ, có thể dùng rộng rãi cho nhiều đối
tượng bệnh nhân, kể cả người già và người bị bệnh tim mạch.
- Mirtazapine (remeron): viên nén 30mg, liều dùng 1
viên/ngày. Thuốc có đặc điểm chống trầm cảm tốt, an dịu
mạnh vì vậy rất thích hợp với bệnh nhân trầm cảm có lo âu,
mất ngủ. Ngoài ra, thuốc gây kích thích ăn ngon miệng, do đó
dùng tốt cho các bệnh nhân có triệu chứng chán ăn, gầy sút và
không thích hợp với người béo. Thuốc gây ngủ nhiều nên cần
thận trọng khi sử dụng với người phải lái xe hoặc làm việc với
máy móc. Thuốc này còn một ưu điểm là không gây rối loạn
chức năng tình dục, vì vậy được lựa chọn thay thế các thuốc
trên nếu bệnh nhân than phiền nhiều về giảm sút khả năng tình
dục.
- Venafaxine (effexor): viên 25mg, 37,5mg, 50mg và 75mg.
Liều dùng thông thường 100-150mg/ngày chia 2-3 lần do thời
gian bán hủy ngắn. Đây là thuốc chống trầm cảm có hiệu quả
cao nhất nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ trên dạ dày - ruột
(đầy bụng, nôn, buồn nôn). Nên uống thuốc sau bữa ăn và kết
hợp với các thuốc ức chế tiết axit dạ dày hoặc benzodiazepin để
hạn chế tác dụng phụ này.
- Amitriptilin (elavil, laroxil): viên nén 25mg, liều dùng 100-
150mg/ngày. Thuốc có tác dụng kháng cholin mạnh nên có
nhiều tác dụng phụ (khô miệng, đắng miệng, độc với cơ tim,
mệt mỏi...). Thuốc có tác dụng an dịu mạnh nên chữa lo âu rất
tốt. Tuy thuốc rất rẻ, hiệu quả điều trị trầm cảm, lo âu tốt
nhưng do có nhiều tác dụng phụ nên ngày nay ít được dùng. Để
hạn chế tác dụng phụ của thuốc, người ta khuyên nên dùng liều
tăng dần và kết hợp với piracetam.
Cơ chế giảm đau của các thuốc chống trầm cảm chưa được biết,
nhìn chung liều dùng để điều trị đau thấp hơn liều điều trị trầm
cảm, những kinh nghiệm lâm sàng và những nghiên cứu đã
chứng minh hiệu quả điều trị trong một số hội chứng đau mạn
tính sau:
+ Đau do căn nguyên tâm lý (đau trầm cảm), đau kháng thuốc
giảm đau.
+ Đau do nguyên nhân thần kinh, đặc biệt là thần kinh ngoại vi
có nguồn gốc do chấn thương (tổn thương thần kinh, hiện
tượng chi ma), do chuyển hóa (bệnh thần kinh do tiểu đường),
do nhiễm trùng (đau sau Zona), do nhiễm độc (bệnh thần kinh
do nghiện rượu, sau điều trị hóa chất chống ung thư) hay do
xâm lấn (ung thư).
+ Đau trong viêm khớp.
+ Đau sợi cơ.
+ Đau nửa đầu Migraine.
- Các thuốc hay dùng:
Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viên nén 25mg. Liều ngày 2 viên
chia 2 lần.
Clomipramin (Anafranil) viên nén 10mg, 25mg, 75mg; ống tiêm
2ml/25mg. Liều 20-60mg/24h.
Tianeptin (Stablon) viên nén bọc 12,5mg, ngày uống 3 lần x 1
viên trước bữa ăn.
Sertralin (Zoloft) viên nén 50mg, uống liều duy nhất 1 viên
mỗi ngày.