2.

Cơ sở sinh lý và giải phẫu của đau

2.1. Nhận cảm đau
Thuyết đặc hiệu (Specificity theory) do Johannes Müller đề xuất năm 1839: mỗi một
trong 5 giác quan (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác) được nhận cảm và
dẫn truyền theo một đường riêng và có một vùng đặc hiệu trên não nhận cảm và phân
tích. Thuyết này được Max von Frey phát triển năm 1896, ông đã chứng minh bằng thực
nghiệm các cảm giác xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh và đau có các thụ cảm thể
(receptor) khác nhau.
Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm
thể đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ
thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các tạng. Các thụ cảm thể này trong điều
kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn thương.
Bao gồm các loại thụ cảm thể sau:

 Các thụ cảm thể xúc giác: tiểu thể Meissner và đĩa Meckel.
 Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học.
 Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt: Krause và Ruffini.
 Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực: tiểu thể Golgi – Massoni, tiểu thể
Fater – Paccini.

Các thụ cảm thể nhận cảm đau không có tính thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể,
khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó
những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích
trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm
đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác
đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở
chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại.
Ngưỡng đau: là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. Một
cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn, nhưng cường
độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây được cảm giác đau.
Các chất gây đau
Có nhiều chất hoá học tham gia vào cơ chế sinh đau, đấy là những chất gây đau. Khi các
tế bào bị tổn thương sẽ :

 Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không những
hoạt hoá trực tiếp các thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng hoạt động của các
 sợi có đường kính nhỏ làm cho những sợi này không nhậy cảm với các kích
thích cơ học và nhiệt.
 Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra các prostaglandin và
leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với các chất gây đau.

Người ta còn thấy là chính các thụ thể cũng giải phóng ra những chất gây đau và chất P.
Chất P (substance P) là một peptid được tạo thành từ 11 acid amin. Nó có mặt ở những
sợi hướng tâm tiên phát và sẽ được phóng thích khi các sợi này bị kích thích. Chất P có
tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những
dưỡng bào (mastpocyte), giải phóng serotonin từ tiểu cầu để làm tăng tính nhạy cảm của
các thụ thể lân cận. Tất cả sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề làm tăng
cảm giác đau và kéo dài cảm giác này 
 
2.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
+ Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở
hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các
loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, dẫn truyền cảm giác đau do sợi Ad và
C đảm nhiệm.

Các sợi
thần kinh cảm giác sơ cấp ở người
+ Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu
dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh). Các sợi Aδ và C là những sợi
nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin
mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người
ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác
đau chậm.
+ Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một kích
thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “kép”: ngay sau khi có kích thích sẽ có
cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh (do được
dẫn truyền theo sợi Aδ) để báo cho ta biết đang có một kích thích nào đó có tác hại cho
cơ thể và cần phải đáp ứng để có thể thoát khỏi kích thích có hại đó. Cảm giác đau rát
đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho
người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại bỏ kích
thích có hại đó.
2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
+ Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào
sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kết thúc và
tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed).
Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C
tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando)
+ Các sợi trục của neuron thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên
phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Các sợi bắt chéo đi sang phía đối diện
không phải nằm trên một mặt phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đó mà đi chếch
nghiêng lên trên khoảng 2-3 khoanh. Vì vậy khi tổn thương cột bên ở một mức nào đó
thì giới hạn trên của rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở bên đối
diện bao giờ cũng thấp hơn mức tổn thương thực sự.

Đường dẫn
truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống
+ Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác cơ
khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ ) không đi vào chất xám tủy sống (trừ các sợi
tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau cùng bên đi lên họp thành bó
Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và
Burdach. Từ các nhân này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm
giác hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não.
+ Đau xuất chiếu: Tại lớp Rexed V có những neuron hội tụ vì tại đây sẽ hội tụ những
neuron cảm giác hướng tâm xuất xứ từ da và cả từ nội tạng và da, cơ – xương. Do đó,
khi não tiếp nhận thông tin từ dưới lên không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây
đau ở đâu và thường xác định nhầm là đau có xuất xứ từ da.
2.4. Trung khu cảm giác đau
Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neuron
cảm giác thứ ba. Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3
sau của tay sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm và thùy đỉnh để phân
tích và ra quyết định đáp ứng.
2.5. Cơ chế kiểm soát đau
2.5.1. Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát [6, 11]:
Thuyết kiểm soát cổng (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên
sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống, thuyết này cho
rằng:
Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa thông tin đau
rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C)
qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T
(transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các
sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Neuron liên hợp đóng vai trò như
một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ
và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neuron liên
hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung
động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau.
Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này cũng cho một
nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên. Các xung động từ sợi to gây
hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi
nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm
mất cảm giác đau.
2.5.2. Kiểm soát đau trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh [6, 11]
Đường ức chế từ trung ương (vùng dưới đồi, vỏ não thùy trán) xuống gây ức chế quá
trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống.
2.5.3. Thuyết giảm đau nội sinh:
Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các
chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine
(morphine nội sinh). Các endorphine gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm
đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa
giáng nên không gây nghiện.
 
Con đường đau nhanh cấp tính (fast -sharp pain pathway) và con đường đau chậm mạn
tính (slow-chronic pain pathway) .
1. SỢI DẪN TRUYỀN ĐAU NGOẠI BIÊN – SỢI NHANH VÀ SỢI CHẬM.
Tín hiệu đau nhanh cấp tính vừa là kết quả của sự kích thích thụ thể nhận cảm cơ học,
vừa của thụ thể nhiệt; được dẫn truyền trong dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống bằng
sợi nhỏ loại A∆ với vận tốc trong khoảng 6 đến 30 m/giây. Trái lại, cảm giác đau chậm
mạn tính lại xảy ra sau kích thích tại thụ thể hóa học, nhưng đôi khi cũng có sự tham gia
của hai loại thụ thể còn lại. Tín hiệu đau này truyền tới tủy sống trong sợi thần kinh C có
tốc độ từ 0.5 đến 2 m/giây.
Chính vì sự hiện diện của một hệ thống kép như trên mà khi có một kích thích đau đột
ngột, sẽ tạo ra động thời hai tín hiệu: cảm giác đau nhanh cấp tính dẫn đến não trong sợi
thần kinh A∆ và cảm giác đau chậm mạn tính sẽ truyền theo sợi C chậm sau vài giây.
Cảm giác đau nhanh cấp tính nhanh chóng báo động cá thể nhận thức về sự tổn thương;
do đó, nó có vai trò quan trọng trong thúc đẩy cá thể đó phản ứng ngay lập tức để giải
thoát bản thân khỏi các tác nhân kích thích. Trong khi đó, cảm giác đau chậm mạn tính
lại có khuynh hướng tăng dần theo thời gian, cho đến khi người bệnh không thể chịu
đựng thêm nên phải tìm cách loại bỏ nguyên nhân tận cùng của sự đau đớn này. Khi đến
tủy sống qua các rễ sau, sợi thần kinh ngoại biên sẽ tận cùng tại các neuron tiếp hợp ở
sừng sau. Một lần nữa, hai hệ thống dẫn truyền tín hiệu đau sẽ cùng song hành đến não
bộ.

Sự dẫn
truyền tín hiệu đau nhanh cấp tính và đau chậm mạn tính đi vào tủy sống và lên não

Sự dẫn
truyền tín hiệu đau vào não bộ, đồi thị và vỏ não qua hai con đường
Dẫn truyền cảm giác đau
3.1. Đường dẫn truyền hướng tâm
3.1.1. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch
gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác hướng tâm gồm các loại có
kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:

Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh,
chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh). Các sợi Aδ (týp III)
và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi
Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau
chậm. Việc dẫn truyền xung động điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh
Ranvier khác trên vỏ myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm
nhận đau đột ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn
truyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm hơn vì không
có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.Những sợi C tiếp tục
được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian sau khi tác nhân kích thích được
loại bỏ.
Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các sợi thần kinh.
Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây ra bởi sự trao đổi của các ion
qua màng tế bào thần kinh. Bên trong tế bào thần kinh có điện tích âm so với bên ngoài
và màng tế bào thần kinh ở trạng thái không bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm
qua hơn các ion natri. Khi một kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm
các ion natri ồ ạt từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào.
Vì ion natri có điện tích dương nên sau khi dòng natri vào, tế bào thần kinh trở nên tích
điện dương và khử cực. Khi tế bào thần kinhđược khử cực làm mở các kênh kali và các
ion kali khuyếch tán nhanh ra dịch ngoại bào đảo ngược sự khử cực. Kênh natri đóng và
xảy ra tái cực. Tất cả các hiện trượng trên  diễn ra trong một phần nghìn giây.
Một điện thế hoạt động tại bất kỳ điểm nào trên một màng tế bào thần kinhdễ bị kích
thích sẽ dẫn đến kích thích phần tiếp giáp của màng tế bào,do đó điện thế hoạt động có
thể chuyển dọc theo các dây thần kinh.
Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất ở các cơ quan
nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy cảm đau Aδ và sợi C kết thúc
ở bề mặt. Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra thuyết cổng “kiểm soát đau” nằm trong
sừng lưng. Cổng này có khả năng làm giảm bớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động
đau lên trên.
3.1.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào
sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kết thúc và
tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp rexed).
Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I (viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C
tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II (chất keo rolando) (hình 4).
Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi việc kích thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các neuron này đáp
ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những kích thích nhận cảm đau
tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các neuron này có đặc tính làm tăng kiểu
đau như luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này chỉ bị hoạt hóa
khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.
Các sợi trục của neuron thứ hai chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía
đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Các sợi bắt chéo đi sang phía đối diện
không phải nằm trên một mặt phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đó mà đi chếch
nghiêng lên trên khoảng 2 – 3 khoanh tủy. Vì vậy, khi tổn thương cột bên ở một mức
nào đó thì giới hạn trên của rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở
bên đối diện bao giờ cũng thấp hơn mức tổn thương thực sự. Bó gai thị chia thành 3 bó
nhỏ (hình 5):
+ Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác
và vị trí.
+ Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân
tán.
+ Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không
đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.
Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác cơ khớp,
rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chất xám tủy sống (trừ các sợi tạo
thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó
Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và
Burdach. Từ các nhân này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm
giác hay dải Reil trong rồi lên đồi thị và vỏ não (hình 6).

3.2. Trung tâm nhận cảm đau

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neuron
cảm giác thứ ba (hình 7). Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi
qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên
vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:
– Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.
– Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não).
3.3. Đường dẫn truyền li tâm
Thông tin đau được hình thành ở chất keo rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân
não, cầu não và não giữa. Các neuron ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các
neuron dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau. Từ vỏ não, con đường dẫn truyền
ly tâm được kích hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận
cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau.
Con đường ly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị và thân não. bên trong chất xám, sự kích
thích ban đầu tiết ra chất ức chế dẫn truyền thần kinh như endorphin, serotonin, 5 – HT
và gamma aminobutyric acid (GABA)có hoạt tính giống như opioid. Những endorphin
gắn kết với các vị trị của thụ thể và giúp điều chỉnh hoặc giảm sự kích hoạt dẫn truyền
thần kinh hướng tâm tại khe synap, do đó làm giảm cảm giác đau. Các thụ thể opioid
chủ yếu được tìm thấy trong hệ thần kinh trung ương (khoảng 75% trong tủy sống, 20%
trong não) còn ngoại vi chỉ có 5%.
 
Đau nội tạng và vai trò của hệ thần kinh giao cảm
 
Khác với cảm giác đau ở da có vị trí khu trú rõ ràng, đau nội tạng mơ hồ và âm ỉ, đôi khi
thành cơn do bản chất là đau co thắt. Những kích thích gây đau ở thân thể như cắt,
nghiền, bóp nếu tác động vào nội tạng sẽ không gây đau nhưng những yếu tố căng
trướng, thiếu máu và viêm lại gây đau. Đau từ nội tạng bị chi phối bởi các sợi Aä và C.
Những sợi này cùng các sợi thần kinh thực vật hướng tâm đi vào tủy ở các đoạn lồng
ngực, lưng và cùng rồi tách ra các sợi đi lên trên và dưới tủy, tiến sâu vào các lớp I và V
rồi đi lên não cùng trong các bó thần kinh dẫn truyền các thông tin đau của thân thể. Do
đó, đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ
thần kinh thực vật.
 
Ngoài các chứng đau nội tạng, đau do chấn thương ở chi thể cũng có sự tham gia các các
yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi
nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn.
 
Các neuron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng tới các sợi thần kinh dẫn
truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục hoặc rễ
sau. Một trong những đáp ứng thần kinh với chấn thương là sự tăng cường hoạt động
của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha (tức thụ thể alpha) tại các neuron dẫn truyền
đau.
HAI CON ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN TÍN HIỆU ĐAU TRONG TỦY SỐNG VÀ
NÃO – BÓ GAI ĐỒI THỊ MỚI VÀ BÓ GAI ĐỒI THỊ CŨ
Sau khi vào đến tủy sống, tín hiệu đau sẽ theo hai con đường đi đến não, qua (1) bó gai
đồi thị mới (neospinothalamic tract) và (2) bó gai đồi thị cũ (paleospinothalamic tract) .
BÓ GAI ĐỒI THỊ MỚI VỚI ĐAU NHANH
Sợi thần kinh A∆ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau do cơ học và đau cấp tính do nhiệt
độ, phần lớn sẽ tận cùng tại mép ngoài cùng I (lamina marginalis) ở sừng sau. Tại đây,
chúng sẽ kích thích neuron tiếp theo của bó gai đồi thị mới, là những sợi trục dài, bắt
chéo ngay lập tức sang nửa bên đối diện của tủy sống qua mép trước và sau đó chạy
hướng lên não trong cột bên trước.
TẬN CÙNG CỦA BÓ GAI ĐỒI THỊ MỚI TRONG NÃO VÀ ĐỒI THỊ
Chỉ một vài sợi thần kinh trong bó gai đồi thị mới tận cùng tại vùng lưới của não trong
khi phần lớn đã liên tục chuyển hướng đi đến đồi thị và tận cùng tại phức hợp các nhân
bụng nền (ventrobasal complex) cùng với bó thon và bó chêm dẫn truyền cảm giác sâu
thuộc cột lưng tủy sống. Cũng chi có một số ít các sợi trục tận cùng tại nhóm nhân sau
trong đồi thị. Ngoài ra, từ các vùng khác nhau trong đồi thị, những tín hiệu sẽ tiếp tục
truyền tới các vùng vỏ não khác nhau, chẳng hạn như vùng vỏ não cảm giác bản thể.
3. KHẢ NĂNG ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ ĐAU NHANH CỦA HỆ THẦN KINH
Cảm giác đau nhanh cấp tính xảy ra ở những vị trí trên cơ thể có thể được định vị nhanh
hơn dạng đau chậm mạn tính. Tuy nhiên, khi chi có thụ thể đau bị kích thích mà không
có sự kích thích đồng thời tại các thụ thể nhận cảm xúc giác, địa điểm xảy ra cảm giác
đau cấp tính lại được xác định kém hơn, thường chi nhận biết là một vùng rộng 10 cm
hoặc lớn hơn thế. Nói cách khác, nếu tác nhân đồng thời tạo thêm sự hưng phấn về xúc
giác, khả năng định vị sẽ chính xác hơn.
GLUTAMATE – CHẤT DẪN TRUYỀN CỦA SỢI THẦN KINH A∆
Glutamate đã được xác định là chất dẫn truyền thần kinh trong tủy sống, tạo ra tại đầu
tận của sợi trục A∆. Đây là một trong những chất truyền tín hiệu phổ biến nhất trong hệ
thống thần kinh trung ương, thường hoạt hóa trong chi vài phần ngàn giây.
BÓ GAI ĐỒI THỊ CŨ DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU CHẬM MẠN TÍNH
Bó gai đồi thị cũ thuộc hệ thống thần kinh cổ điển, là con đường dẫn truyền đau mạn
tính chủ yếu từ sợi ngoại biên của dây thần kinh C, đồng thời cũng có tham gia dẫn
truyền một số tín hiệu từ dây A∆. Trên con đường này, sợi trục ngoại biên tận cùng tại
toàn bộ mép II và mép III của sừng sau tủy sống, gắn kết bằng chất keo tủy sống
(substantia gelatinosa). Đa số tín hiệu sẽ xuyên qua một hay nhiều sợi neuron ngắn nội
bộ trong sừng sau trước khi vào đến mép V, vẫn còn nằm trong sừng sau. Đây là những
neuron cuối cùng cho sợi trục dài mà phần lớn sẽ tham gia cùng với những sợi thần kinh
từ con đường dẫn truyền cảm giác đau nhanh. Chúng sẽ bắt chéo qua mép trước đến nửa
phần tủy sống đối bên, sau đó cũng đi lên não trong cột trước bên.
CHẤT P – CHẤT DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU CHẬM MẠN TÍNH CỦA
ĐẦU TẬN SỢI THẦN KINH
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy đầu tận của sợi thần kinh C tận cùng trong tủy sống có
khả năng bài tiết ra cả glutamate và chất P. Glutamate là chất dẫn truyền hoạt động tức
thì và chi kéo dài trong vài phần ngàn giây. Trong khi đó, chất P lại được giải phóng
chậm hơn nhiều nhưng lại có thể duy trì nồng độ trong khoảng thời gian vải giây hay
đến vài phút. Thực tế cũng đã cho thấy điều này: cảm giác đau hai lần mà một cá thể
cảm nhận được sau một lần châm kim; theo đó, cảm giác đau đầu tiên là hệ quả của sự
hoạt hóa nhanh chóng glutamate, lần sau là của chất P, đau xảy ra muộn hơn nhưng kéo
dài hơn. Dù những cơ chế chi tiết cụ thể vẫn chưa giải thích được, glutamate vẫn được
khẳng định rõ ràng là chất dẫn truyền chính yếu cảm giác đau cấp tính lên đến hệ thần
kinh trung ương và chất P thì có vai trò trong đau chậm mạn tính.
4. SỰ TIẾP NỐI GIỮA BÓ GAI ĐỒI THỊ CŨ VỚI NÃO BỘ VÀ ĐỒI THỊ
Con đường dẫn truyền cảm giác đau chậm trong bó gai đồi thị cũ phần lớn sẽ tận cùng
trong não. Chi từ 1/10 đến 1/4 số sợi thần kinh đó đi đến đồi thị. Ba vùng tận cùng nhiều
nhất là (1) nhân lưới (reticular nuclei) của hành não, cầu não và cuống não, (2) vùng mái
(tectal area) gian não sâu đến lồi não trên và lồi não dưới hoặc (3) vùng chất xám quanh
rãnh Sylvius (periaqueductal gray region) . Những vùng não thấp hơn này được cho rằng
đóng vai trò trong cảm nhận trải nghiệm về nhiều dạng đau, bởi bộ não của loài động vật
đã có sự phân vùng ra phần não phía trên trung não, nhằm ngăn chặn các tín hiệu đau
khỏi sự dẫn truyền lên đến bán cầu đại não, và vẫn chưa có đủ bằng chứng phủ nhận
được những trải nghiệm đó khi cơ thể gặp chấn thương. Từ vùng não nhận tín hiệu đau,
những neuron có nhiều nhánh sẽ tiếp nối dẫn truyền lên đến liềm trong (intralaminar),
nhân bụng bên (ventrolateral) thuộc đồi thị cũng như những phần khác của vùng hạ đồi
và những vùng khác của não.
5. HẠN CHẾ CỦA HỆ THẦN KINH TRONG ĐỊNH VỊ NGUỒN TÍN HIỆU ĐAU
CHẬM MẠN TÍNH
Khả năng định vị vị trí đau theo con đường bó gai đồi thị cũ tương đối kém. Theo đó, nó
chỉ có thể xác định vị trí trong khoảng một vùng chính yếu của cơ thể, như một cẳng tay,
một cẳng chân chứ không thể là một điểm cụ thể trên tay hay chân. Con đường này hoạt
động trên cơ chế khuếch tán tín hiệu qua sự gắn kết rất nhiều synapse. Điều này giải
thích vì sao bệnh nhân thường gặp khó khăn khi được yêu cầu chỉ ra vị trí đau trong một
số dạng đau chậm.
6. CHỨC NĂNG CỦA CẤU TRÚC LƯỚI, ĐỒI THỊ VÀ VỎ NÃO TRONG SỰ
NHẬN THỨC ĐAU
Tách bỏ hoàn toàn những vùng cảm giác bản thể trên vỏ não sẽ không làm cho con vật
mất khả năng nhận cảm đau. Do đó, có vẻ như là con đường mà những kích thích đau đi
vào trong cấu trúc lưới của não bộ, đồi thị và các trung tâm ở thân não tạo ra khả năng
nhận cảm đau. Tuy vậy, điều này không có nghĩa là vỏ não không có vai trò trong nhận
thức đau, bởi thực nghiệm đã thấy rằng: những hưng phấn điện học tại vỏ não cảm giác
bản thể ở người vẫn có thể nhận biết cảm giác đau nhẹ từ khoảng 3% của những điểm
kích thích. Hơn thế nữa, vỏ não còn được tin là đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong
phân tích đặc điểm đau dù cho khả năng nhận thức cơn đau đó chủ yếu là chức năng của
những trung tâm bên dưới.
7. CHỨC NĂNG THỨC TỈNH SỰ HƯNG PHẤN TOÀN NÃO BỘ CỦA NHỮNG
TÍN HIỆU ĐAU
Hưng phấn điện học trong hệ lưới của não bộ và ở nhân trong mảnh của đồi thị, những
nơi tận cùng của đường dẫn truyền cảm giác đau chậm, có tác động kích thích mạnh mẽ
đến các hoạt động thần kinh của toàn bộ não. Điều này giải thích lý do vì sao khi phải
chịu đựng một cơn đau dữ dội, người bệnh thường rất khó có thể ngủ được.
8. PHẪU THUẬT CẮT ĐỨT ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU
Trước bệnh nhân có một cơn đau nặng nề mà không tự thuyên giảm (thường có nguồn
gốc từ khối u tiến triển nhanh), việc giảm đau luôn là việc cần thiết nhất. Để thực hiện,
con đường dẫn truyền đau phải được cắt đứt tại bất kỳ vị trí nào. Nếu đau ở phần thân
dưới, phẫu thuật tách bó gai đồi thị bên (cordotomy) ở đoạn tủy sống ngực có thể giúp
giảm đau trong vài tuần đến vài tháng; cụ thể là cắt đi phần tư trước bên tủy sống của
bên đối diện với bên tổn thương để gián đoạn đường truyền cảm giác trước bên.
Tuy nhiên, phương pháp trên không phải lúc nào cũng giúp giảm đau thành công, vì hai
lý do: (1) một số sợi thần kinh từ phần trên cơ thể không bắt chéo sang nửa bên tủy đối
diện trước khi lên đến não và (2) cảm giác đau vẫn quay trở lại sau vài tháng, phần lớn
là nhờ vào “cảm giác hóa” các con đường dẫn truyền các tín hiệu khác, như cột tủy lưng
bên. Ngoài ra, còn có những phẫu thuật thực nghiệm khác nhằm giảm đau bằng cách
tiêu hủy những vị trí đau xác định trong nhân trong mảnh của đồi thị. Phương pháp này
là một cơ chế bảo vệ quan trọng, giúp vượt qua nhiều loại cảm giác đau đớn trong khi
vẫn bảo tồn được khả năng phân tích cảm giác đau nhanh cấp tính.