BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRUNG KIÊN

Chuyên đề tiến sĩ y học

GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN

Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Hữu Tu

PGS. TS Công Quyết Thắng

Hà Nội - 8/2012
 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

IASP : International Association for Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tê
the Study of Pain
CEI : Continuous Epidural Infusion Truyền liên tục ngoài màng cứng
IV-PCA : Intravenous Patient - Bệnh nhân tự kiểm soát đau
Controlled Analgesia đường tĩnh mạch
MCP : Maximum Concentration Pain Nồng độ tối đa còn đau
MEAC : Minimum Effective Analgesic Nồng độ giảm đau tối thiểu
Concentration
NMC : Ngoài màng cứng
NSAID : Non- steroidal anti- Thuốc chống viêm non-steroid
inflammatory drug
PACU : Postanesthesia Care Unit Đơn vị chăm sóc sau gây mê
PCA : Patient - Controlled Analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau
PCEA : Patient - Controlled Epidural Bệnh nhân tự kiểm soát đau
Analgesia đường ngoài màng cứng
PCRA : Patient-Controlled Regional Bệnh nhân tự kiểm soát đau theo
Analgesia vùng thần kinh chi phối
PONV : Postoperative Nausea and Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
Vomiting

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................4

1. Đau sau phẫu thuật và lựa chọn các phương pháp giảm đau.....................5
2
1.1. Đau sau phẫu thuật.........................................................................................5
1.2. Lựa chọn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật...........................................5
1.2.1. Dùng thuốc đường uống...............................................................................6
1.2.2. Dùng thuốc ngoài đường uống......................................................................6
2. Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch.................................6
2.1. Lịch sử giảm đau bệnh nhân tự điều khiển.....................................................6
2.2. Các phương thức sử dụng PCA và sự thay đổi liều......................................10
3. Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch trong lâm sàng........................13
3.1. Lựa chọn opioid............................................................................................13
3.2. Liều khởi đầu và sự điều chỉnh để giảm đau thỏa đáng...............................18
3.3. Quản lý tác dụng không mong muốn...........................................................20
3.3.1. Buồn nôn và nôn........................................................................................20
3.3.2. Ngứa..........................................................................................................23
3.3.3. An thần và mê sảng (lú lẫn)........................................................................23
3.4. Các đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng tới sử dụng PCA..........................24
3.4.1. Tuổi và giới................................................................................................24
3.4.2. Yêu tố tâm lý..............................................................................................24
3.5. Sự an toàn của IV-PCA................................................................................25
3.5.1. Suy hô hấp và sự phân phối opioid.............................................................25
3.5.2. Sự nguy hiểm của liều nền truyền liên tục opioid........................................26
3.5.3. An toàn với IV-PCA đơn thuần...................................................................26
3.5.4. Lợi ích của PCA.........................................................................................26
3.5.5. Hạn chê của PCA.......................................................................................27
KẾT LUẬN........................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................30
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật luôn là mối quan tâm lo lắng của người bệnh. Theo
một số nghiên cứu của nước ngoài, tỷ lệ đau cấp sau mổ từ 50 – 60%, đặc biệt ở
nhóm người cao tuổi [3] Ở Việt Nam, giảm đau sau mổ chưa được quan tâm
đúng mức, một số Bệnh viện lớn cũng đang từng bước thực hiện giảm đau sau
mổ nhưng số lượng chưa được nhiều.

3
 Giảm đau sau phẫu thuật không chỉ giúp bệnh nhân nhanh hồi phục, giảm
tỷ lệ biên chứng sau mổ mà còn mang ý nghĩa nhân đạo. Đã có nhiều phương
pháp giảm đau sau mổ được áp dụng như dùng các thuốc NSAID đường uống,
đường tiêm, morphin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, giảm đau bằng gây tê ngoài
màng cứng… Các phương pháp trên đều chưa thực sự mang lại chất lượng giảm
đau thỏa đáng, và đặc biệt là bệnh nhân thụ động chờ đợi được giảm đau.
Những tiên bộ trong công nghệ gần đây cho phép bệnh nhân tự kiểm soát
đau nhờ một bơm tiêm điện tích hợp thêm phần mềm tự điều khiển. Sau phẫu
thuật, giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA= Intravenous Patient
Controlled Analgesia) bằng morphin; hoặc giảm đau tự điều khiển đường ngoài
màng cứng (PCEA = Patient Controlled Epidural Analgesia) đạt hiệu quả giảm
đau cao đã và đang được ứng dụng tại nhiều Bệnh viện trên thê giới[4]. Giảm
đau sau mổ tự điều khiển nói chung và ở người cao tuổi nói riêng vẫn chưa được
nghiên cứu áp dụng nhiều ở Việt Nam.
Bệnh nhân bấm nút điều khiển cầm tay khi đau cấp, một liều nhỏ thuốc
giảm đau được đưa vào cơ thể trong giới hạn cài đặt của bác sỹ. Giảm đau hiệu
quả và thích hợp choư phép bệnh nhân vận động sớm sau mổ, cải thiện chức năng
hô hấp[7]. Kêt quả là giảm nguy cơ viêm phổi, nghẽn mạch phổi; giảm số ngày
nằm viện - giảm chi phí chăm sóc y tê.

1. Đau sau phẫu thuật và lựa chọn các phương pháp giảm đau
1.1. Đau sau phẫu thuật
Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tê IASP "Đau là một cảm giác khó
chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay
tiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thê"[2].
Các bệnh nhân có phản ứng với sự đau đớn khác nhau, chịu ảnh hưởng
của cấu trúc di truyền, nền văn hóa, tuổi tác và giới tính. Một số bệnh nhân có
nguy cơ không được giảm đau đầy đủ như bệnh nhi, bệnh nhân cao tuổi, bệnh
nhân suy giảm nhận thức hoặc bất đồng ngôn ngữ.

4
 Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và đau mãn tính. Đau
cấp tính là đau ngay sau khi phẫu thuật cho đên ngày thứ 7 sau mổ, đau kéo dài
hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật được coi là đau mãn tính.
Đau cấp tính cảnh báo tổn thương mô, làm bệnh nhân cũng như phần chi thể
bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn. Tuy nhiên, đau cấp tính sau phẫu thuật gây
nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình phục hồi của người bệnh[11]:
Về ngắn hạn, cơn đau cấp tính gây ra:
+ Gây đau khổ về thể chất và tinh thần, gây rối loạn giấc ngủ.
+ Ảnh hưởng lên hệ tim mạch: tăng huyêt áp và nhịp tim nhanh.
+ Tăng tiêu thụ oxy, nguy hiểm cho bệnh nhân có bệnh mạch vành.
+ Giảm nhu động ruột.
+ Ảnh hưởng đên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi ứ đọng.
+ Hạn chê vận động do đau làm gia tăng nguy cơ huyêt khối (đau sau mổ
là một trong những nguyên nhân chủ yêu làm bệnh nhân chậm vận động).
Về lâu dài, cơn đau cấp tính là một yêu tố nguy cơ phát triển thành đau
mạn tính. Đặc biệt, gây thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời gian dài sau khi
phẫu thuật gây đau.
1.2. Lựa chọn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chất
của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau đối với
từng bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ[46].
1.2.1. Dùng thuốc đường uống
Trong những năm 60, meperidine là loại thuốc phổ biên nhất được sử
dụng để điều trị cơn đau hậu phẫu. Aspirin là thuốc giảm đau duy nhất được bán
mà không cần đơn của bác sĩ, thuốc giảm đau mạnh như morphine chỉ được sử
dụng cho các bệnh nhân sắp chêt[38]. Hiện nay, có nhiều thuốc được lựa chọn
giảm đau sau mổ dùng đường uống; thuốc dùng đường uống chủ yêu thuộc
nhóm kháng viêm không steroid. Tuy có nhiều tác dụng phụ nhưng thường được
lựa chọn cho các phẫu thuật gây đau ít hoặc đã qua giai đoạn đau cấp hoặc bệnh
nhân về trong ngày. Thuốc làm ức chê tổng hợp PGE2α nên giảm tính cảm thụ

5
của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, histamin, serotonin.
1.2.2. Dùng thuốc ngoài đường uống
Đường tiêm bắp: Có thể tiêm một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họ
morphin. Hiện nay xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm và gây
khối máu tụ sau tiêm nêu có dùng thuốc chống đông sau mổ.
Đường tiêm dưới da: Tiêm các thuốc học morphin ngắt quãng hoặc giảm
đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) đường dưới da.
Đường tĩnh mạch: Là đường dùng chủ yêu hiện nay, tiêm truyền các
thuốc non-steroid; tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng, hoặc bệnh nhân tự kiểm
soát đau (Patient Controlled Analgesia).
Đường ngoài màng cứng: Truyền liên tục ngoài màng cứng (Continuous
Epidural perfution) hoặc bệnh nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng
(PCEA = Patient Controlled Epidural Analgesia). PCEA cho hiệu quả giảm đau
tốt sau các phẫu thuật lớn ở bụng và ngực. Đặc biệt, nó có tác dụng cải thiện
chức năng thông khí khi gây tê ngoài màng cứng ngực[35].
2. Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
2.1. Lịch sử giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theo đường uống, dưới
da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vêt mổ đều được coi là tự
điều khiển nêu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tức thì của bệnh nhân
được đảm bảo đủ số lượng[31]. Ở Việt Nam, giảm đau tự điều khiển đã và đang
được nghiên cứu áp dụng tại một số Bệnh viện lớn để quản lý đau cấp tính sau
các phẫu thuật lớn.
Bệnh nhân giảm đau tự điều khiển thực sự được áp dụng từ khi nào? Về
lý thuyêt, PCA đã được sử dụng cách đây nhiều thê kỷ khi con người biêt sử
dụng thuốc dựa trên nhu cầu giảm đau qua đường uống hoặc dưới lưỡi. Những
nghiên cứu từ những năm 1970 cho thấy có một thời gian trễ đáng kể từ khi
bệnh nhân có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốc giảm đau. Kêt quả của sự
chờ đợi lâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và lo lắng[22].

6
 Các phương pháp truyền thống sử dụng opioid tiêm bắp thịt cho thấy ít
nhất 50% bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn sau phẫu thuật do giảm đau không
đầy đủ. Một số lượng lớn bệnh nhân sau mổ chưa được điều trị đau thỏa đáng và
nhân viên y tê chưa sử dụng hiệu quả các thuốc giảm đau opioid[38].
Roe[48] là người đầu tiên chứng minh những liều nhỏ opioids tiêm tĩnh
mạch mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn việc tiêm bắp thịt thông thường. Thiêt
bị PCA được Sechzer phát minh dựa trên đánh giá đáp ứng giảm đau với liều
nhỏ opioid khi bệnh nhân yêu cầu được thực hiện bởi y tá, đên năm 1971 bắt
đầu thực hiện trên máy. Rõ ràng, việc y tá tiêm tĩnh mạch thường xuyên liều nhỏ
opioid cho một số lượng lớn bệnh nhân bị đau sau phẫu thuật là rất tốn kém và
không thực tê. Trong sự đáp ứng với nhu cầu được giảm đau thích hợp và
phương pháp tiêp cận đó cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà không có
đỉnh và đáy của đau cũng như an thần.
Cuối những năm 60 của thê kỷ 20 đã đánh dấu sự phát triển của công
nghệ PCA, mẫu thiêt bị PCA đầu tiên được Sechzer[51] thiêt kê. Cardiff
Palliator là máy PCA thương mại đầu tiên được sản xuất. Cho tới nay, thiêt bị
PCA có sự phát triển lớn mạnh không ngừng về sự tinh vi và dễ sử dụng.
Bệnh nhân tự kiểm soát đau đường tĩnh mạch IV-PCA (Intravenous Patient
Controlled Analgesia) là một phương thức quản lý đau cấp tính sau mổ đã được
sử dụng tại các nước phát triển hơn hai thập kỷ qua[31]. Đây là một phương pháp
an toàn để giảm đau sau phẫu thuật thông qua một bơm tiêm điện có bộ vi xử lý
tinh vi được lập trình sẵn. IV-PCA không thích hợp sử dụng cho trẻ nhỏ hoặc bệnh
nhân có rối loạn nhận thức. Tuy nhiên có thể sử dụng ở trẻ em hiểu cách sử dụng:
biêt cách bấm nút điều khiển khi đau. Morphin là thuốc thường được sử dụng nhất
và được nghiên cứu nhiều nhất trong IV-PCA. Nhiều thuốc khác và cách sử dụng
khác cũng được áp dụng cho phương pháp giảm đau tự điều khiển. IV-PCA
thường được tính toán dựa trên nhu cầu sử dụng opioid ngắt quãng đường tĩnh
mạch dưới sự kiểm soát của bệnh nhân, cung cấp một liều opioid (theo cài đặt)
khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu.

7
 Hình 1: Thuyết về độ dốc nồng độ và đường cong đáp ứng của opioid.
Trong hình 1, trục X là nồng độ opioid huyêt tương, trục Y là mức độ đau từ
trầm trọng tới không đau. Các vòng tròn tương ứng với các phép đo tuần tự nồng
độ opioid và mức đau tương ứng trong một khoảng thời gian khi nồng độ opioid
tăng lên. Khi nồng độ opioid tăng lên, việc tăng nồng độ khởi đầu opioid không
mang lại sự thay đổi về đau. Khi vượt qua một ngưỡng nồng độ, đau được giảm
dần. Đên một mức độ nào đó nêu có tăng hơn nữa nồng độ opioid cũng không tăng
thêm tác dụng giảm đau, MCP (maximum concentration pain) là nồng độ opioid
cao nhất có liên quan đên cơn đau trầm trọng. MEAC (minimum effective
analgesic concentration) là nồng độ opioid thấp nhất mà tại đó đau được giảm.
Mô hình PCA: Austin[5] và cộng sự là những người đầu tiên giải thích
nguyên tắc dược lý học làm cơ sở cho giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
IV - PCA (Intravenous - Patient Controlled Analgesia). Sử dụng lượng nhỏ tăng
dần meperidine, đo nồng độ trong huyêt tương, đánh giá độ đau của bệnh nhân
8
để giải thích độ dốc của đường cong nồng độ với hiệu quả giảm đau opioid
(Hình 1). Tăng tối thiểu meperidine (ít nhất 3 - 5%) nhiều hơn nồng độ tối đa mà
cơn đau trầm trọng được giảm đau tức thì; nồng độ thấp nhất có tác dụng giảm
đau được gọi là nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau MEAC (minimum
effective analgesic concentration). Giảm đau tối thiểu đạt được bằng sự chuẩn
độ opioid đên khi MEAC đạt được đánh dấu sự khác nhau giữa đau trầm trọng
và giảm đau.
Tamsen[53] đã nghiên cứu vai trò các yêu tố dược lực học và dược động
học lên yêu cầu giảm đau của các opioid khác. Sự thay đổi dược động học (thể
tích phân bố, tốc độ phân bố và loại trừ) không tương quan với liều yêu cầu.
Ngược lại, liều opioid tiêu thụ theo giờ của mỗi cá nhân và nồng độ opioid huyêt
tương có sự tương quan với nhau. Tác giả đưa ra giả thuyêt MEAC của mỗi cá
nhân có thể xác định bởi lượng opioid nội sinh trong dịch não tủy trước mổ[54]:
người có lượng opioid nội sinh trong dịch não tủy lớn hơn sẽ cần MEAC nhỏ
hơn để xác lập và duy trì giảm đau.
Theo Ferrante FM[20], có hai yêu tố quyêt định để giảm đau hiệu quả
bằng opioid là thứ nhất xác định liều cho mỗi cá nhân, chuẩn độ đên khi có đáp
ứng giảm đau để xác định MEAC và xác lập giảm đau; thứ hai là duy trì sự ổn
định không đổi nồng độ opioid huyêt tương, tránh dao động theo đường gấp
khúc, tăng giảm thất thường.
Những yêu cầu này không thể đạt được với phương pháp tiêm opioid bắp
thịt ngắt quãng định giờ. Hình 2 là sơ đồ minh họa tính ưu việt về dược lý học
của PCA với tiêm ngắt quãng opioid bắp thịt. Sau khi chuẩn độ để đạt được
MEAC và xác lập được giảm đau, bệnh nhân sử dụng PCA để duy trì nồng độ
opioid huyêt tương chỉ vừa đủ cao hơn MEAC (nồng độ huyêt tương tối ưu).
Ngược lại, những bệnh nhân được tiêm opioid bắp thịt ngắt quãng phải chịu
đựng những cơn đau trầm trọng ở những thời điểm nồng độ opioid huyêt tương
thấp hơn MEAC của họ. Đặc biệt, có những thời điểm nồng độ opioid huyêt
tương cao vọt lên so với nồng độ huyêt tương tối ưu gây an thần quá mức, có thể
gây ức chê hô hấp nhưng không mang lại tác dụng giảm đau nhiều hơn[15].

9
 Khu vực bóng mờ tương ứng với phạm vi nồng độ giảm đau đích. Với
việc sử dụng tiêm ngắt quãng, có nhiều giai đoạn mà nồng độ thuốc huyêt tương
biên đổi cao hơn hoặc thấp hơn phạm vi nồng độ giảm đau đích. Ngược lại, PCA
có kêt quả nồng độ opioid huyêt tương phần lớn thời gian nằm trong phạm vi
nồng độ giảm đau đích[20],[21].

Hình 2: Đồ thị minh họa giảm đau đạt được với hai chế độ sử dụng opioid
khác nhau: tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá quản lý giảm đau) và tiêm những liều
nhỏ thường xuyên (bệnh nhân kiểm soát đau: PCA).
2.2. Các phương thức sử dụng PCA và sự thay đổi liều
PCA có một số phương thức sử dụng, hai cách sử dụng phổ biên là sử
dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định một liều và bệnh nhân tự bấm cách
quãng) và sử dụng liều nền truyền liên tục cộng với liều bấm theo yêu cầu (sử
dụng liều nền cố định không đổi truyền liên tục, được bổ sung liều theo yêu cầu
của bệnh nhân). Hầu hêt các thiêt bị PCA hiện đại đều có hai phương thức sử
dụng trên. Ít có giá trị và ít nghiên cứu sử dụng phương thức bao gồm truyền
theo yêu cầu (trong đó sự đòi hỏi thành công được sử dụng như một cách truyền
10
liên tục), thay đổi tốc độ truyền được lập trình trước cộng với liều theo yêu cầu
(trong đó tốc độ truyền được cài đặt dựa trên một thời gian khóa để thay đổi
hoặc tắt hoàn toàn vào ban ngày); và tốc độ truyền phản hồi thay đổi cộng với
liều theo yêu cầu (trong đó một monitor có bộ vi xử lý các yêu cầu và điều chỉnh
tốc độ truyền một cách phù hợp). Với tất cả các máy PCA đều có các thông số
cơ bản sau:
- Initial loading dose: Liều nạp ban đầu, cho phép chuẩn độ thuốc khi được
kích hoạt bởi người cài đặt (không phải bệnh nhân). Liều nạp ban đầu có thể được
điều dưỡng viên sử dụng ở đơn vị chăm sóc sau gây mê PACU (postanesthesia care
unit) để chuẩn độ opioid tìm nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau.
- Demand dose: Liều yêu cầu (đôi khi gọi là liều gia tăng hoặc liều PCA)
là lượng thuốc giảm đau được đưa vào bệnh nhân khi họ bấm nút yêu cầu.
- Lockout interval: Thời gian khóa; để ngăn ngừa việc quá liều do bệnh
nhân bấm nút yêu cầu liên tục, tất cả các máy PCA đều sử dụng thời gian khóa
(thời gian trễ). Đó là khoảng thời gian sau khi bệnh nhân bấm một yêu cầu thành
công trong khi thiêt bị sẽ không đáp ứng một liều yêu cầu khác (thậm chí ngay
cả khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu).
- Background infusion rate: tốc độ truyền nền, hoặc liều truyền liên tục,
không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không.
- Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ: nhiều thiêt bị cho phép nhập giới hạn
liều trong 1 giờ hoặc 4 giờ với mục đích hạn chê tổng liều tích lũy của bệnh nhân sau
mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ ít hơn so với khi họ kích hoạt thành công nút
yêu cầu vào cuối mỗi khoảng thời gian khóa. Việc sử dụng khoảng thời gian 1 hay 4
giờ còn gây tranh luận, một số ý kiên cho rằng giới hạn này bổ sung cho sự an toàn
trong khi nhiều ý kiên khác thấy không chứng minh được sự an toàn hơn[31].
Liều yêu cầu và thời gian khóa cần được thảo luận thêm (cũng như liều nền
truyền liên tục cho thấy sự nguy hiểm khi giảm đau tự điều khiển đường tĩnh
mạch). Owen[41] đưa ra giả thuyêt bệnh nhân sẽ bấm nút yêu cầu giảm đau tới
tận khi đau được kiểm soát, bất chấp sự gia tăng tích lũy các liều nhỏ như thê nào.
Tuy nhiên, trong thực tê, hầu hêt các bệnh nhân đều tự bấm nút tới số lần tối đa

11
cho phép. Do đó, nêu liều quá nhỏ, họ chịu đựng và đợi để bấm nút yêu cầu giảm
đau và trở nên dễ nản lòng với việc giảm đau tự điều khiển, kêt quả giảm đau
không đáng kể. Để giảm đau tự điều khiển đạt kêt quả tốt, mỗi liều bấm yêu cầu
cần có một tác dụng giảm đau rõ rệt mà bệnh nhân cảm nhận được. Tuy nhiên,
nêu liều yêu cầu quá lớn, nồng độ thuốc trong huyêt tương có thể đạt tới ngưỡng
nhiễm độc. Mỗi loại opioid có một phạm vi liều tối ưu, dù phạm vi liều đủ lớn để
tạo ra sự phù hợp trong đáp ứng biên đổi dược động học của opioid với mỗi bệnh
nhân khác nhau[18].
Thời gian khóa được thiêt kê để ngăn ngừa quá liều. Lý tưởng là nó phải
đủ lâu để bệnh nhân có những trải nghiệm về hiệu quả giảm đau tối đa của một
liều cho bởi một lần bấm trước khi liều khác được thực hiện, do đó ngăn chặn sự
"chồng" liều. Vì vậy, tốc độ khởi phát tác dụng giảm đau hêt sức quan trọng
trong cài đặt thời gian khóa. Dựa trên lý do này, có thể cài đặt thời gian khóa
ngắn hơn một chút khi sử dụng fentanyl so với morphin và hydromorphon. Tuy
nhiên, ngay khi chuẩn độ để đạt được MEAC, không có sự khác nhau rõ rệt
trong thời gian khởi phát tác dụng giảm đau giữa các opioid thường sử dụng
trong PCA. Theo Owen[42], tốc độ phân phối thuốc giữa huyêt tương và não là
khái niệm rất có ích cho việc xác định khoảng thời gian khóa. Khi nồng độ thuốc
trong huyêt tương trong não cao hơn, thuốc dịch chuyển từ huyêt tương vào não
và thuốc đang tăng hiệu quả tác dụng. Liều kê tiêp sẽ được cho khi nồng độ
thuốc huyêt tương thấp hơn ở não, tức là thuốc đang rời não và đạt hiệu lực
đỉnh. Sự thay đổi chênh lệch nồng độ giữa huyêt tương và não diễn ra trong
những khoảng thời gian tương tự với các opioid.
Upton[55] đã nghiên cứu sự tập trung opioid ở hệ thần kinh trung ương
giữa não và tủy sống. Sự tập trung trong hệ thần kinh trung ương được thể hiện
như một tỷ lệ phần trăm giá trị tối đa của nó. Thời gian khởi phát tác dụng giảm
đau tương đối được xác định là thời gian để opioid tập trung trong hệ thần kinh
trung ương đạt 80% giá trị tối đa. Thời gian tác dụng tương đối được định nghĩa
là khoảng thời gian trong lúc opioid tập trung ở hệ thần kinh trung ương duy trì
>80%. Đối với một liều bolus tĩnh mạch của tất cả các opioid thông thường, thời

12
gian khởi phát tác dụng giảm đau thay đổi từ 1 phút của alfentanyl đên 6 phút
của morphin. Và thời gian tác dụng tương ứng từ 2 phút của alfentanyl đên 96
phút của morphin. Họ kêt luận rằng mặc dù tất cả các opioid thông thường (trừ
alfentanyl) có tính năng dược - động lực học thích hợp cho giảm đau tự điều khiển
đường tĩnh mạch. Thời gian tác dụng tương đối dài của morphin làm cho nó rất phù
hợp với phương pháp chuẩn độ từ từ. Hơn nữa, sự chuẩn độ được hoàn thiện bằng
việc bổ sung thường xuyên các liều nhỏ sau giai đoạn dùng liều khởi đầu. Như vậy,
lý do cơ bản về dược động học cho phép sử dụng thời gian khóa 5 - 12 phút đối với
các opioid thông thường sử dụng IV-PCA.
Một điều quan trọng hơn là mối quan hệ giữa độ lớn của liều yêu cầu và
khoảng thời gian khóa. Một số nghiên cứu so sánh hiệu quả của việc sử dụng liều
yêu cầu nhỏ và khoảng thời gian khóa ngắn với liều yêu cầu lớn và thời gian khóa
dài hơn. Badner[6] so sánh các liều yêu cầu với các thời gian khóa khác nhau với
PCA đường tĩnh mạch bằng morphin cho 75 bệnh nhân, chia làm 3 nhóm:
Nhóm 1 - 6: nhận liều yêu cầu 1mg và thời gian khóa 6 phút
Nhóm 1,5 - 9: nhận liều yêu cầu 1,5mg và thời gian khóa 9 phút
Nhóm 2 - 12: nhận liều yêu cầu 2mg và thời gian khóa 12 phút
Kêt quả không có sự khác nhau về lượng tiêu thụ morphin trong 24 giờ,
độ đau hoặc tỷ lệ tác dụng không mong muốn. Có 2 bệnh nhân ở nhóm 1,5 - 9
và nhóm 2 - 12 phải sử dụng naloxon để điều trị ức chê hô hấp. Mặc dù yêu cầu
thành công và nhu cầu tăng liều nhiều hơn đáng kể ở nhóm 1 - 6. Sử dụng liều
khởi đầu 1mg và thời gian khóa 6 phút có thể là phù hợp nhất và có thể là liều
chuẩn độ an toàn nhất. Tuy nhiên, mặc dù có độ đau tương đương, việc tăng số
bệnh nhân từ bỏ PCA có thể được cho rằng bệnh nhân ít hài lòng hơn ở nhóm 1-
6 nêu chê độ không được điều chỉnh kịp thời.
3. Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch trong lâm sàng
3.1. Lựa chọn opioid
Các opiod thông thường đều được sử dụng thành công trong giảm đau tự
điều khiển đường tĩnh mạch. Dù opioid nào được sử dụng cũng cần nghiên cứu
kỹ tính chất dược lý trước khi cài đặt liều lượng vào thiêt bị PCA.

13
 Ở ngoài đường tiêu hóa, các opioid có ba dạng kêt hợp với receptor µ
opioate, chất chủ vận hoàn toàn, chất chủ vận đối kháng, chất chủ vận từng phần.
Chất chủ vận hoàn toàn là cơ sở chủ yêu cho quản lý đau cấp tính vì
chúng cung cấp toàn bộ sự kêt hợp với receptor µ, nghĩa là không có mức trần
giảm đau (ví dụ chuẩn độ nhiều opioid cho kêt quả giảm đau tốt hơn). Tuy nhiên
có một "mức trần trong lâm sàng" mà khi đó các tác dụng không mong muốn
như an thần, đặc biệt là ức chê hô hấp thường cản trở việc tăng thêm liều trước
khi đạt được một sự giảm đau đầy đủ. Những chất chủ vận receptor μ thường có
hiệu quả ngang nhau tại các liều giảm đau tương đương (ví dụ: 10mg morphin=
2 mg hydromorphon = 100 mg meperidine). Tương tự, không có sự khác nhau
về tác dụng phụ mặc dù bệnh nhân có thể có đáp ứng buồn nôn, nôn và ngứa với
opioid này nhưng không với opioid khác. Tất cả các chủ vận receptor µ đều làm
giảm nhu động ruột, góp phần gây tắc ruột sau mổ. Không có chất chủ vận
receptor µ nào lại không gây tác dụng phụ lên nhu động ruột. Ở liều IV-PCA
thông thường, morphin, fentanyl, meperidine có 1 tác dụng không mong muốn
tương tự lên đường mật và cơ oddi. Sự chuyển hóa và thải trừ khác nhau rõ rệt
giữa các chất chủ vận recceptor µ, đây cũng là 1 trong những lý do cho sự lựa
chọn một opioid sử dụng IV-PCA.
Chất chủ vận opioid đối kháng cung cấp sự hoạt hóa receptor k và đối
kháng recceptor µ. Mặc dù được cho là có ảnh hưởng giới hạn lên việc ức chê
hô hấp do đó mang lại một giới hạn an toàn cao hơn. Tác dụng này chỉ xuất hiện
với những liều tương đối lớn với chất chủ vận hoàn toàn recceptor µ. Quan trọng
nhất chất chủ vận đối kháng có tác dụng giảm đau giới hạn nên chúng không
cung cấp chất lượng giảm đau như chất chủ vận hoàn toàn recceptor µ. Mặc dù
được mô tả đã sử dụng thành công trong các phẫu thuật sản phụ khoa, các chất
chủ vận đối kháng dùng đường tĩnh mạch vẫn không được sử dụng phổ biên
trong lâm sàng và không mang lại giảm đau thỏa đáng với các loại đau trung
bình đên đau trầm trọng. Hơn nữa, các chất chủ vận đối kháng có thể kích thích
làm mất đáp ứng giảm đau cấp ở những bệnh nhân đã sử dụng 1 chất chủ vận

14
hoàn toàn receptor μ hoặc dùng lặp đi lặp lại. Như là kêt quả của hoạt hóa
receptor δ, chúng cũng thường xuyên có tác dụng phụ làm rối loạn tâm thần.
Chất chủ vận từng phần chỉ cung cấp một phần trong việc kêt hợp với
receptor μ, do đó ít có tác dụng giảm đau, chúng không được sử dụng nhiều
trong giảm đau PCA.
Morphin được coi là "tiêu chuẩn vàng" cho giảm đau tự điều khiển đường
tĩnh mạch vì là thuốc được sử dụng phổ biên nhất. Điều quan trọng cần chú ý là
morphin có chất chuyển hóa hoạt động morphin - 6 - glucoronide (M6G) cũng
có tác dụng giảm đau, an thần và ức chê hô hấp. Morphin được thải trừ chủ yêu
qua liên hợp glucono, chất chuyển hóa hoạt động của nó được thải trừ chủ yêu
qua thận. Ức chê hô hấp muộn đã được thông báo gặp ở những người suy giảm
chức năng thận sử dụng morphin ngoài đường tiêu hóa. Sear và cộng sự[50]
nghiên cứu sự phân bố, chuyển hóa và thải trừ của morphin ở những bệnh nhân
suy giảm chức năng thận so với những người có chức năng thận bình thường.
Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian bán thải của
morphin (ở nhóm suy giảm chức năng thận là 290 phút so với 286 phút ở nhóm
chứng). Tuy nhiên, nồng độ đỉnh của M6G cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh
nhân suy thận (p<0,001). Cũng như phần diện tích phía dưới đường cong nồng
độ - thời gian (AUC) (p = 0,002). Do đó, việc tăng AUC vì tăng nồng độ M6G là
nguy cơ ức chê hô hấp muộn ở những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm.
Tác giả đề nghị tránh sử dụng morphin giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
(và để tránh tích lũy morphin ngoài đường têu hóa) ở những bệnh nhân có nồng
độ creatinin> 2mg/dl.
Hydromorphon là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân không dung nạp
morphin hoặc những bệnh nhân suy giảm chức năng thận vì nó được chuyển hóa
chủ yêu ở gan và thải trừ như một chất chuyển hóa không hoạt động[43].
Hydromorphone có tiềm lực mạnh hơn morphin khoảng 6 lần, liều yêu cầu 0,2mg
có tác dụng giảm đau tương đương 1mg morphin, thường sử dụng ở nồng độ
0,5mg/ml hoặc 1mg/ml. Sử dụng tốt cho các bệnh nhân không dung nạp opioid.

15
 Fentanyl có tiềm lực mạnh hơn morphin 80 - 100 lần với liều duy nhất
hoặc sử dụng trong thời gian ngắn. Một nghiên cứu so sánh thử nghiệm, mù đôi
cho thấy 25 - 30 µg fentanyl giảm đau tương đương 1mg morphin cho 1 liều
bấm IV-PCA. Do tính tan trong mỡ, fentanyl có thời gian khởi phát tác dụng
giảm đau nhanh hơn morphin. Nó là một thay thê tuyệt vời cho các bệnh nhân
không dung nạp morphin, phù hợp với các bệnh nhân suy thận vì sự thải trừ
không phụ thuộc vào thận[30].
Bảng 1: IV - PCA cho người lớn[2]
Thuốc
Các thông số
Morphin Hydromorphin Meperidine
Nồng độ (mg/ml) 1 0,5 10
Liều yêu cầu 1 0,5 1
Thời gian khóa 6 phút 10 phút 6 phút
Liều nền (ml/giờ)
Ngày 0 0 0
Đêm 0,5 0,5 0,5
Giới hạn ml/ 1 giờ < 12 <6 < 10
Liều bổ sung (mg)
2 mg 0,5 mg 20 mg
mỗi 5 phút nêu VAS > 4
Liều bổ sung tối đa (mg) 10 - 15 mg 2 - 4 mg 75 - 150 mg
Mặc dù meperidin được cho là chất chủ vận receptor µ của opioid phổ
biên thứ hai được sử dụng trong IV-PCA nhưng nó vẫn không được khuyên
khích sử dụng IV-PCA. Meperidine có chất chuyển hóa normeperidin gây độc
thần kinh, không có thuộc tính giảm đau và thải trừ chủ yêu dựa vào bài tiêt ở
thận. Normeperidin gây tích lũy và độc cho hệ thần kinh trung ương dẫn đên
một loạt các phản ứng độc hại như lo lắng, run, co giật. Nêu không được phát
hiện sớm, cơn co giật có thể làm mất phản xạ đường thở gây thiêu oxy, tổn
thương não vĩnh viễn hoặc tử vong. Simopoulos TT [52] nghiên cứu giảm đau
sau mổ IV-PCA bằng meperidin (n = 355) có 2% phản ứng ngộ độc hệ thần kinh
trung ương. Tác giả đề nghị dùng 10mg/kg mỗi ngày (liều tương đối nhỏ) như là
liều an toàn tối đa và sử dụng không quá 3 ngày. Meperidin chống chỉ định tuyệt
đối ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, rối loạn thần kinh, những bệnh
nhân đang sử dụng thuốc ức chê MAO vì nguy cơ tương tác thuốc gây sốt cao ác

16
tính. Vì những lý do đó, meperidin được khuyên nghị chỉ nên sử dụng trong thời
gian ngắn, có monitor theo dõi và cho những bệnh nhân không dung nạp với
receptor μ. Meperidin có tiềm lực bằng 1/10 morphin nên liều yêu cầu 10mg cho
hiệu quả giảm đau tương đương 1mg morphin.
Bảng 2: IV - PCA hoặc truyền liên tục morphin cho trẻ em[2]
Trẻ em < 7 tuổi (Dung dịch 0,2mg/mL)
Các thông số Liều (mg/kg) Ví dụ cho trẻ 10kg
Tốc độ truyền/ giờ 0,01 - 0,05 0,1 mg = 0,5 mL
Giới hạn/ 1 giờ 0,03 0,3 mg = 1,5 mL
Liều khởi đầu 0,02 0,2 mg = 1 mL
Liều tối đa 1 lần tiêm bổ
0,1 1 mg = 5 mL
sung khi đau
Trẻ em từ 7 - 11 tuổi (có thể hiểu được cách sử dụng PCA) sử
dụng dung dịch 0,2 mg/mL
Tuổi Cân nặng (kg)
Cài đặt PCA
dự tính theo tuổi
7-8 20 1/6/0
9 - 11 30 2/6/0
Trẻ em từ 12 - 15 tuổi (hiểu tốt được cách sử dụng PCA), sử dụng
dung dịch chuẩn 1mg/mL, trẻ >15 tuổi sử dụng như người lớn
12 - 14 40 - 50 0,5/6/0
15 >50 1/6/0
Cài đặt PCA: liều yêu cầu (mL)/thời gian khóa/liều nền (mL/giờ).
Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng sufentanil, alfentanil và remifentanil cho
IV-PCA, trong đó sufentanil được nghiên cứu nhiều hơn. Khi sử dụng sufentanil,
liều khởi đầu thường được sử dụng nhất từ 4 - 6µg. Ngược lại với các opioid tác
dụng dài đã nói trên, một liều nhỏ sufentanil truyền liên tục là cần thiêt để duy
trì giảm đau. Owen và cộng sự[40] không xác định được liều tối ưu và tốc độ sử
dụng cho alfentanil và kêt luận rằng alfentanil không phải là thuốc phù hợp cho
sử dụng IV-PCA. Vì có thời gian tác dụng cực ngắn, remifentanyl chỉ phù hợp
với giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch trong thời gian ngắn, tình trạng đau
cách quãng từng hồi như đau khi chuyển dạ.
Tramadol được sử dụng rộng rãi theo phương pháp IV-PCA ở một số nước
châu âu, nó có tác dụng giảm đau trung ương với cơ chê opioid và cơ chê non -
steroid. Tramadol kêt hợp với recetor µ ít hơn morphin 6000 lần và có ái lực thấp
17
hơn với receptor k và δ. Chất chyển hóa mono - o - desmethyl của tramadol (M1)
có ái lực mạnh hơn với các receptor của opiate và được cho là góp phần vào tác
dụng giảm đau. Tramadol cũng ức chê hấp thu norepinephrin và serotonin ở thần
kinh trung ương. Tramadol có tiềm lực giảm đau bằng 1/10 - 1/6 morphin khi xét
trên cả cường độ và thời gian tác dụng[19]. Một liều yêu cầu 10mg tramadol giảm
đau tương đương 1 mg morphin; liều yêu cầu 10 - 20mg và thời gian khóa 5 - 10
phút đã được báo cáo sử dụng trong lâm sàng.
3.2. Liều khởi đầu và sự điều chỉnh để giảm đau thỏa đáng
Không có việc lựa chọn sử dụng liều tốt hơn cho giảm đau tự điều khiển
đường tĩnh mạch theo kiểu 2mg morphin cho 1 lần bấm yêu cầu, thời gian khóa
10 phút so với 1mg morphin và thời gian khóa 5 phút. Thường bắt đầu với liều
yêu cầu giảm đau cân bằng 1mg morphin hoặc 0,2mg hydromorphon hoặc 25 -
30 μg fentanyl với thời gian khóa 6 - 8 phút, không sử dụng liều nền.
Một điều quan trọng để sử dụng IV-PCA đạt hiệu quả cao là việc chuẩn độ
thích hợp để thiêt lập được giảm đau ban đầu. Liều khởi đầu (liều nạp) từ 2 - 4mg
(hoặc liều các opioid khác để đạt giảm đau tương đương) nên được tiêm mỗi 5 - 10
phút ở đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) cho đên khi điểm VAS ≤ 4 theo thang
điểm 10 (hoặc khi tần số thở < 12 lần/phút không được cho thêm liều nạp).
Nêu bệnh nhân không được giảm đau đầy đủ, hoặc khi VAS ≥ 4 lặp lại,
xem xét cho thêm một liều bolus và tăng liều yêu cầu. Trước hêt, cần xác định
xem bệnh nhân có ấn nút điều khiển thành công để đạt được 1 liều thuốc giảm
đau không. Nhiều bệnh nhân chỉ đơn thuần hướng dẫn lại cho họ cách sử dụng
PCA. Khi tăng liều yêu cầu nên thảo luận với bệnh nhân vì nhiều bệnh nhân sẽ
lựa chọn giảm đau ít hơn một chút thay vì nhận thêm các tác dụng phụ, đặc biệt là
buồn nôn, nôn, hoặc u ám tinh thần. Chỉ sau khi tăng liều yêu cầu cho bệnh nhân
trong khoảng 4 giờ, bác sỹ xem xét thêm việc cho liều 2mg morphin bổ sung
giảm đau (hoặc bằng fentanyl tĩnh mạch với liều giảm đau tương đương); cho
uống đồng thời thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID) hoặc ức chê
coox 2 (trừ khi có chống chỉ định). Nêu giảm đau vẫn không thỏa đáng, thêm liều

18
truyền liên tục 1m morphin/giờ (hoặc thuốc giảm đau có tác dụng tương đương).
Liều truyền liên tục cung cấp không nhiều hơn 50% tổng số opioid yêu cầu.
Tiêm liều ban đầu tại đơn vị chăm sóc giảm đau
Morphin (hoặc oipiod khác)
2-4mg mỗi 5-10 phút đên khi điểm VAS≤4
(Hoặc tần số thở < 12 nhịp/phút)

Bắt đầu chê độ IV-PCA

Liều: 1mg morphin
(Hoặc 0,2 mg hydromorphoneHoặc 25-30 µ fentanyl)
Thời gian khóa: 6-10 phút, không có liều nền

Hài lòng về giảm Phàn nàn về giảm đau

đau và điểm đau không đầy đủ
thỏa đáng
Tiêp tục chê độ PCA hiện tại Bệnh nhân bấm nút thành
tới khi chuyển sang dùng công 2-3 lần/giờ?
thuốc giảm đau đường uống
Có Không

Có an thần không? Hướng dẫn lại

cách sử dụng
Không Có
Bolus và tăng liều Kêt hợp non-steroid,
lên 1,5-2 mg hoặc tê vùng

Giảm đau tốt Tiêp tục phàn nàn về

giảm đau không đầy đủ

Bolus và thêm liều nền 1mg/giờ

Hình 3: Sơ đồ quản lý IV-PCA.
3.3. Quản lý tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn của IV-PCA cũng giống như khi sử dụng
opioid theo bất kỳ đường sử dụng hoặc phương pháp nào, đặc biệt là buồn nôn,
nôn, ngứa, an thần, ít gặp ức chê hô hấp và lú lẫn hơn.
3.3.1. Buồn nôn và nôn

19
 Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV = Postoperative Nausea and Vomiting)
là tác dụng không mong muốn khó chịu và phổ biên nhất của IV-PCA bằng
opioid. Đã có nhiều nghiên cứu về các thuốc điều trị buồn nôn và nôn khi sử
dụng IV-PCA, có sự thống nhất hướng dẫn và quản lý PONV. Những yêu tố
nguy cơ cao với PONV gồm giới, tiền sử say tàu xe hoặc PONV, tình trạng sử
dụng opioid sau mổ [25]. Tiên trình phẫu thuật, sử dụng thuốc trong gây mê,
đau, lo lắng và mất nước có liên quan tới việc tăng tỷ lệ buồn nôn và nôn sau
mổ. Sử dụng 1 thuốc chống nôn tác dụng lên 1 vị trí receptor làm giảm tỷ lệ
PONV khoảng 30%[23], [24]. Việc kêt hợp các thuốc chống nôn tác dụng lên
nhiều receptor làm giảm tỷ lệ PONV hơn, thông thường nhất là kêt hợp kháng
serotonin với kháng dopamin hoặc 1 corticosteroid (dexamethason). Hiệu quả
tương tự đạt được khi kêt hợp thuốc kháng serotonin với droperidol hoặc
dexamethason [28]. Do đó các nghiên cứu khuyên nghị dùng 1 thuốc dự phòng cho
các bệnh nhân có nguy cơ từ nhẹ tới trung bình (1 - 2 yêu tố nguy cơ), và phối hợp
thuốc phòng nôn droperidol với thuốc kháng serotonin hoặc dexamethason cộng
với 1 kháng serotonin cho những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đên cao (3 - 4
yêu tố nguy cơ). Đối với các bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần kêt hợp việc dùng
thuốc chống nôn với xem xét tổng liều propofol hoặc phối hợp với gây tê vùng.
Một số nghiên cứu đã cho thấy tính hiệu quả của thuốc chống nôn trong khi sử
dụng IV-PCA. Việc thêm trực tiêp droperidol vào hỗn hợp morphin sử dụng IV-
PCA làm giảm tỷ lệ và mức độ của buồn nôn, giảm nhu cầu sử dụng thuốc phòng
nôn khẩn cấp. Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng droperidol (0,017 - 0,17mg cho
mỗi 1mg morphin hoặc 0,5 - 1,1mg droperidol /ngày) có hiệu quả rõ rệt trong việc
phòng buồn nôn và nôn. Liều tối ưu droperidol từ 0,015 - 0,1mg cho mỗi mg
morphin[14].
Ondansetron không cho thấy có bất kỳ sự cải thiện hơn droperidol trong việc
chống nôn khi sử dụng cùng IV-PCA với morphin. Han và cộng sự[29] nghiên cứu
nghẫu nhiên 374 bệnh nhân sử dụng IV-PCA với morphin. Các bệnh nhân được coi
như có nguy cơ thấp với PONV, tiêm ondansetron 4mg tĩnh mạch cộng với 16mg
pha thêm vào bơm tiêm IV-PCA so với nhóm dùng nước muối sinh lý. Kêt quả cho

20
thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ buồn nôn và nôn, có chăng là tỷ
lệ đau đầu cao hơn ở nhóm dùng ondansetron.
Tiêm dưới da scopolamin cho các bệnh nhân sau phẫu thuật sản phụ khoa
nằm ở PACU nhận IV-PCA cho thấy tỷ lệ và mức độ của buồn nôn và nôn cũng
như nhu cầu giảm đau cấp tương tự như kêt quả khi dùng droperidol trong vòng
2 giờ đầu. Promethazin cho trước hoặc sau khi phẫu thuật liều 0,1mg/kg cho các
bệnh nhân cắt tử cung có giảm đau IV-PCA bằng morphin thấy tỷ lệ PONV giảm
50% so với giả dược[13].
Trong nghiên cứu xác định liều tối ưu của dexamethason dự phòng PONV
liên quan tới sử dụng IV-PCA. Lee và cộng sự[34] nghiên cứu 240 bệnh nhân nữ
nhận các liều lần lượt là 2, 4, 8, 12mg dexamethason đường tĩnh mạch trước khi
khởi mê so với droperidol 0,1mg mỗi 1mg morphin liều yêu cầu PCA và so với 1
nhóm dùng nước muối sinh lý. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (xác định khi không xuất
hiện PONV trong 24h) đối với dexamethason 8mg là 72%, 12mg là 79%, cao hơn
đáng kể so với nước muối sinh lý 43% (p<0,05) và tương tự ở nhóm dùng
droperidol. Hai nghiên cứu mù đôi dùng clonidin đường uống 0,5μg/kg [44], và
tiêm clonidin 4μg/kg vào cuối cuộc mổ. Sau mổ giảm đau PCA có 20μg clonidin
vào mỗi 1mg morphin [32]cho thấy clonidin cũng làm giảm PONV liên quan tới
IV-PCA dùng morphin.
Sử dụng các chất đối kháng opioid là cách tiêp cận mới để dự phòng các
tác dụng không mong muốn của opioid khi sử dụng IV-PCA. Trong nghiên cứu
ngẫu nhiên 60 phụ nữ cắt toàn bộ tử cung đường bụng sử dụng IV-PCA và nhận
0,25μg/kg/h (liều nhỏ) và 1μg/kg/h (liều lớn) hoặc nước muối sinh lý được truyền
liên tục. Các liều naloxon cho tác dụng tương đương về việc giảm đáng kể tỷ lệ
buồn nôn, nôn, ngứa so với dùng nước muối sinh lý. Kêt quả cho thấy không chỉ
không làm tăng lượng tiêu thụ morphin với liều lớn naloxon mà lượng morphin
sử dụng trong 24 giờ còn ít hơn ở nhóm dùng naloxon liều thấp[24]. Một số
nghiên cứu sử dụng naloxon ngắt quãng khi dùng morphin trong IV-PCA không
cho thấy hiệu quả giảm tác dụng phụ của opioid. Startain và cộng sự[49] nghiên
cứu 92 bệnh nhân nữ sau cắt tử cung nhận 1mg morphin liều yêu cầu so với

21
nhóm nhận 1mg morphin liều yêu cầu + 26,7mg (0,8mg/30ml) naloxon với thời
gian khóa 5 phút. Kêt quả không những không khác nhau về điểm đau, lượng
morphin tiêu thụ, hoặc độ an thần mà còn không có hiệu quả giảm tác dụng phụ.
Sau 24 giờ, tỷ lệ buồn nôn là 84,8% ở mỗi nhóm, tỷ lệ ngứa là 56,5% ở nhóm
naloxon và 58,7% ở nhóm giả dược. Liều naloxon trung bình là 0,38μg/kg/h.
Khi phối hợp liều rất nhỏ naloxon với morphin trong IV-PCA (naloxon 0,6μg/ml
và morphin 1mg/ml) thì thấy có giảm tỷ lệ buồn nôn và ngứa nhưng không ảnh
hưởng đên giảm đau và liều yêu cầu opioid. Trong nghiên cứu ảnh hưởng của
nalmefen (một chất đối kháng opioid hoàn toàn với thời gian tác dụng dài) lên
tác dụng không mong muốn của morphin khi sử dụng IV-PCA; Joshi[33] đã
đánh giá 120 bệnh nhân phẫu thuật bụng dưới nhận ngẫu nhiên 15μg hoặc 25μg
nalmefene. Cả hai liều nalmefene làm giảm đáng kể nhu cầu dùng thuốc chống
nôn và chống ngứa.
Nhìn chung, sử dụng liều nhỏ thuốc đối kháng hoàn toàn opioid có tác
dụng làm giảm tỷ lệ PONV liên quan tới IV-PCA mà không ảnh hưởng tới lượng
tiêu thụ opioid và chất lượng giảm đau.
Mặc dù rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng đã đánh giá hiệu quả của hỗn
hợp chất chủ vận và chủ vận đối kháng để dự phòng và điều trị các tác dụng phụ
của morphin lên hệ thần kinh trung ương. Nhưng không có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của thuốc này cho điều trị tác dụng phụ của opioid khi dùng IV-
PCA. Bởi vì đối kháng chất chủ vận có thể gây đảo ngược đáng kể receptor μ
giảm đau, nên không khuyên nghị sử dụng các thuốc này điều trị tác dụng phụ
của morphin trong IV-PCA.

22
3.3.2. Ngứa
Mặc dù ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng IV-PCA với opioid,
không có nhiều các nghiên cứu lâm sàng cho điều trị riêng biệt về ngứa, chủ yêu
là sử dụng các chất đối kháng hoàn toàn. Cũng như là chưa có các nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của các thuốc chống ngứa thông thường.
Phương pháp điều trị thông thường hiện nay cho triệu chứng ngứa liên
quan tới IV-PCA là dùng diphenhydramine 12,5 - 25mg tĩnh mạch, hydroxyzine
50mg tiêm bắp thịt hoặc alizapride 50mg tiêm tĩnh mạch. Không thuốc nào trong
số trên làm hêt ngứa hoàn toàn mà còn gây an thần, đặc biệt là diphenhydramine.
Mặc dù không có bằng chứng cho thấy các opioid khác nhau trong tỷ lệ gây ngứa,
buồn nôn, nôn và an thần, rõ ràng có một sự biên đổi bên trong mỗi cá thể khác
nhau với sự đáp ứng với các opioid khác nhau, đặc biệt là các tác dụng phụ.
3.3.3. An thần và mê sảng
Không có bằng chứng cho thấy các opioid có sự khác nhau trong độ an
thần ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, các bệnh
nhân khác nhau có mức độ an thần khác nhau khi sử dụng các loại opioid khác
nhau. Những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm có độ an thần sâu hơn do
tích lũy chất chuyển hóa còn hoạt tính của morphin. Một số nghiên cứu cho rằng
fentanyl ít gây an thần hơn morphin, có lẽ do fentanyl không có chất chuyển hóa
còn hoạt tính như morphin. Việc sử dụng kêt hợp opioid với NSAID có thể làm
giảm mức độ an thần.
Mê sảng sau phẫu thuật là tương đối phổ biên, đặc biệt ở người cao tuổi
và thường không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác định. Mặc dù IV-PCA là
yêu tố góp phần, các yêu tố nguy cơ khác cần được nghiên cứu đầy đủ. Theo
Lynch[36], giảm đau không đầy đủ có thể là căn nguyên của mê sảng, lú lẫn ở
người cao tuổi. Tác giả đã phỏng vấn hàng ngày một số lượng lớn bệnh nhân sau
các phẫu thuật ngoài tim để đánh giá mức độ giảm đau và sự phát sinh mê sảng.
Mức độ đau nhiều khi nghỉ tương ứng với sự xuất hiện mê sảng nhiều. Trong khi
phương pháp giảm đau sau mổ, loại opioid cũng như sự tích lũy opioid không
liên quan tới việc tăng tỷ lệ mê sảng.

23
3.4. Các đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng tới sử dụng PCA
Các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, giới, thể trạng được cho là các yêu
tố quan trọng ảnh hưởng tới bất kỳ trị liệu dược lý học nào.
3.4.1. Tuổi và giới
Tuổi ảnh hưởng tới liều opioid sử dụng trong khi giới và trọng lượng thì
không. Burns và cộng sự[10] khẳng định có sự ảnh hưởng của tuổi lên nhu cầu
sử dụng IV-PCA: 100 bệnh nhân sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng nhận IV-PCA
được cài đặt để nhận liều morphin gia tăng 0,02mg/kg với thời gian khóa 2 phút
(không sử dụng liều truyền nền liên tục). Kêt quả cho thấy lượng morphin tiêu
thụ giảm theo sự tăng của tuổi ở cả 2 giới (p<0,05) trong 24 giờ. Liều morphin
sử dụng điển hình khoảng 75mg ở độ tuổi 20 - 30 so với 30mg ở độ tuổi 60 - 70.
Tuổi bệnh nhân là yêu tố dự đoán tốt nhất nhu cầu sử dụng morphin IV-
PCA trong 24 giờ đầu sau mổ (số lượng yêu cầu trong 24 giờ sau liều nạp ban
đầu). Lượng morphin dự kiên yêu cầu trong 24 giờ đầu cho một bệnh nhân ≥ 20
tuổi có thể được ước lượng theo công thức[31]:
Số lượng morphin (mg) = 100 - tuổi.
Mặc dù lượng morphin yêu cầu thấp hơn đáng kể ở người cao tuổi nhưng
theo Aubrun[4], liều chuẩn độ morphin đường tĩnh mạch ở người cao tuổi vẫn
tương tự như ở các bệnh nhân trẻ tuổi.
Không có sự tương quan giữa lượng tiêu thụ morphin và thể trọng của
bệnh nhân trong giới hạn thay đổi từ 40 - 100kg. Vì vậy, hiện nay chưa có bằng
chứng thuyêt phục cho việc cần thêm liều giảm đau cho những người có trọng
lượng lớn. Lượng tiêu thụ morphin hàng giờ có vẻ theo nhịp điệu ngày đêm với
nhu cầu cao nhất lúc 9 giờ sáng và 8 giờ tối. Dù nghiên cứu này nhận thấy nam
giới yêu cầu nhiều morphin hơn nữ giới nhưng một số nghiên cứu khác không
thấy ảnh hưởng của giới lên nhu cầu giảm đau.
3.4.2. Yếu tố tâm lý
Quyêt định ấn nút PCA của bệnh nhân có ý nghĩa hêt sức quan trọng để sử
dụng thành công PCA. Sự sợ hãi, nhầm lẫn có thể làm bỏ qua những cân nhắc
về dược lý học đên nỗi bệnh nhân phải chấp nhận chịu đựng cơn đau trầm trọng
hoặc không thể đạt được lợi ích tối đa của PCA.

24
 Nguyên tắc cơ bản của PCA là đạt được giảm đau tốt hơn khi bệnh nhân
tự mình kiểm soát chứ không phải là bác sỹ hoặc y tá. Các bệnh nhân với ý thức
tự kiểm soát sẽ chờ đợi liều củng cố từ chính kêt quả hành động của mình, họ sẽ
bấm nút yêu cầu khi đau và do đó sẽ có kêt quả tốt hơn với PCA. Ngược lại,
những bệnh nhân không tin vào sự kiểm soát của mình và chờ đợi liều củng cố
như một sự may mắn, cơ hội, số phận hoặc sự can thiệp giúp đỡ từ người khác
thì ít có khả năng kiểm soát tình trạng đau của mình. Một số bệnh nhân không
nhận thức được cách sử dụng PCA mặc dù được hướng dẫn đầy đủ, những bệnh
nhân này dự đoán có kêt quả kém khi sử dụng PCA.
3.5. Sự an toàn của IV-PCA
Sự an toàn của IV-PCA dựa trên hệ thống kiểm soát ngược âm tính. Gắn
liền với sự an toàn của IV-PCA là quan niệm bệnh nhân sẽ trở nên quá an thần
để có thể có ấn nút yêu cầu một cách tự nhiên nhằm nhận thêm thuốc opioid
trước khi đạt tới một điểm suy hô hấp nặng. Việc sử dụng liều nền truyền liên
tục làm vượt qua ngưỡng kiểm soát ngược an toàn, ép bệnh nhân nhận thêm
thuốc một cách liên tục mặc dù suy hô hấp đang tiên triển. IV-PCA đã được sử
dụng từ hơn 25 năm qua và cho thấy sự an toàn, hiệu quả hơn so với phương
pháp tiêm quy ước opioid vào cơ[8]. Dù sao, suy hô hấp vẫn có thể xảy ra với
IV-PCA. Để giảm thiểu tỷ lệ ức chê hô hấp điều đầu tiên cần hiểu về tỷ lệ ức chê
hô hấp với các cách sử dụng khác nhau của opioid.
3.5.1. Suy hô hấp
Tỷ lệ suy hô hấp với các đường sử dụng khác nhau của opioid tùy thuộc
vào định nghĩa. Một cuộc khảo sát lớn ở Thụy Điển nhận thấy chỉ có 0,25 -
0,4% bệnh nhân nhận opioid đường ngoài màng cứng phải sử dụng naloxon vì
suy hô hấp. Tỷ lệ suy hô hấp khi sử dụng opioid tiêm bắp thịt ngắt quãng sau mổ
cho các phẫu thuật nói chung vào khoảng 0,9%[39]. Truyền liên tục opioid
đường tĩnh mạch mà không có khả năng thực hiện liều yêu cầu của PCA hiện
nay hiêm khi được áp dụng trừ ở khu chăm sóc đặc biệt. Có hai nghiên cứu
thông báo một tỷ lệ suy hô hấp đáng kể của kỹ thuật này. Trong một nghiên cứu
nhỏ có 10/16 bệnh nhân được truyền liên tục opioid sau mổ (liều trung bình

25
0,76mg/h) trải qua một giai đoạn giảm độ bão hòa oxy trầm trọng (SaO 2 <80%)
[12]. Một nghiên cứu khác có 62/247 bệnh nhân nhận 1mg morphin/h sau mổ ổ
bụng phải ngừng truyền liên tục vì tần số thở < 8 lần/phút[47].
3.5.2. Sự nguy hiểm của liều nền truyền liên tục opioid
Khi sử dụng IV-PCA có sử dụng liều nền truyền liên tục ở những bệnh
nhân chưa sử dụng opioid bao giờ thường xuyên xảy ra suy hô hấp. Các nghiên
cứu đều không chứng minh được lợi ích khi kêt hợp PCA với một liều nền liên
tục. Trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả đường truyền liên tục trong PCA ở
230 bệnh nhân nữ cắt túi mật, Parker và cộng sự[45] so sánh 4 nhóm: 0,0; 0,5; 1;
2mg morphin/h. Tất cả các bệnh nhân nhận cùng một liều yêu cầu bổ sung
opioid, không có bệnh nhân nào trong các nhóm truyền liều nền liên tục có hiệu
quả cải thiện giảm đau hơn so với nhóm không có liều nền. Kêt quả lượng tiêu
thụ morphin lớn nhất ở nhóm có liều nền 2mg/h, và nhóm này bệnh nhân bị
dừng nghiên cứu nhiều hơn vì buồn nôn, nôn và an thần quá mức.
Parker không nhận thấy lợi ích của việc truyền liên tục opioid trong đêm
khi sử dụng IV-PCA, ngay cả chất lượng giấc ngủ cũng không tốt hơn. 3 trong
số 78 bệnh nhân nhận liều truyền liên tục trong đêm có những giai đoạn thiêu
oxy so với nhóm chỉ nhận IV-PCA đơn thuần. IV-PCA cộng với liều truyền liên
tục chỉ tốt với những người dung nạp opioid và cần được theo dõi sát.
3.5.3. An toàn với IV-PCA đơn thuần
IV-PCA không có liều truyền liên tục ít gây suy hô hấp hơn. Nói chung tỷ
lệ suy hô hấp với PCA khoảng 0,25% so với 0,9% trong tiêm bắp thịt ngắt
quãng[27]. Brose và Cohen[9] thấy rằng mặc dù bệnh nhân có xu hướng giảm
nhẹ độ bão hòa oxy mao mạch với IV-PCA nhưng ít có khả năng tiên triển thành
suy hô hấp nặng khi so sánh với tiêm ngắt quãng bắp thịt. Nghiên cứu này củng
cố thuộc tính an toàn với vòng phản hồi ngược của PCA.
3.5.4. Lợi ích của PCA
IV-PCA cung cấp giảm đau tốt hơn (mặc dù chỉ được trung bình 5mm
trong thang điểm 100) cũng như mang lại sự hài lòng hơn cho bệnh nhân[7].
Bệnh nhân chủ động bấn nút yêu cầu giảm đau kịp thời, không phụ thuộc vào

26
nhân viên y tê khi đau cấp (hình 4). Giảm đau hiệu quả và thích hợp cho phép
bệnh nhân vận động sớm sau mổ, cải thiện chức năng hô hấp. Kêt quả là giảm
nguy cơ viêm phổi, nghẽn mạch phổi; giảm số ngày nằm viện - giảm chi phí chăm
sóc y tê; giảm nguy cơ bệnh nhân trở thành đối tượng của nhiễm trùng bệnh viện.
Vì vậy, bệnh nhân có một tâm lý thỏa mãn hơn vì không phải chờ đợi khi đau.

Hình 4: Lợi ích của PCA.

3.5.5. Hạn chế của PCA
Mặc dù IV-PCA cung cấp hiệu quả giảm đau cao hơn khi tiêm ngắt quãng
morphin đường bắp thịt, bệnh nhân vẫn phải chịu đựng các tác dụng phụ khó chịu
của opioid như buồn nôn, nôn, ngứa, an thần và mê sảng. IV-PCA có hệ số an toàn
cao, giảm nhẹ một số biên chứng phổi[56], nhưng các sai sót vẫn có thể xảy ra[17].
ngoại trừ giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng
Kể từ cuối những năm 1990, một số hình thức mới của PCA đã được phát
triển, bao gồm bệnh nhân kiểm soát giảm đau ngoài màng cứng (PCEA = patient-
controlled epidural analgesia); bệnh nhân kiểm soát giảm đau khu vực (PCRA =
patient-controlled regional analgesia); bệnh nhân kiểm soát giảm đau qua đường
miệng và mũi (patient-controlled oral and intranasal analgesia); và bệnh nhân
kiểm soát fentanyl qua da (patient-controlled transdermal fentanyl).

27
4. Giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng
Giảm đau tựu điều khiển đường ngoài màng cứng (Patient Controlled
Epidural Analgesia = PCEA) đã được áp dụng cho việc quản lý đau cấp tính sau
các phẫu thuật lồng ngực, ổ bụng và chi dưới với hiệu quả giảm đau tối ưu nhờ
phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với một opioid. Nhiều nghiên cứu kêt luận
PCEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn và tiêu thụ ít thuốc giảm đau
hơn; ít tác dụng không mong muốn như ít ức chê giao cảm và vận động hơn so
với gây tê ngoài màng cứng liên tục CEI (continuous epidural infusion)[16],
[35]. PCEA đặc biệt có ý nghĩa sau mổ ngực và bụng vì nó cắt phản xạ ức chê
cơ hoành sau phẫu thuật, giảm đáp ứng stress phẫu thuật.
Các thông số tối ưu cho PCEA (liều yêu cầu, thời gian khóa, liều truyền
liên tục) không được xác định rõ ràng. Để giảm đau sau mổ, liều yêu cầu sử dụng
phổ biên nhất từ 2 - 4ml (sử dụng thuốc tê phối hợp với nồng độ thấp opioid), thời
gian khóa trung bình 10 - 20 phút, tốc độ truyền liên tục từ 3 - 10ml/h. Liều yêu
cầu và tốc độ thấp hơn được sử dụng khi đặt catheter ở vùng ngực và ở người cao
tuổi. Ngược lại với IV-PCA, hầu hêt các nghiên cứu đều nhất trí nên sử dụng liều
nền truyền liên tục với PCEA. Đặc biệt khi sử dụng thuốc tê để tối ưu hóa các lợi
ích tiềm năng về sinh lý học của giảm đau ngoài màng cứng và duy trì phong bê
thần kinh liên tục[31]. Dung dịch dùng trong PCEA nhìn chung là sự phối hợp
thuốc tê và một opioid tan trong mỡ như fentanyl hoặc sufentanil[1],[16]. Sử
dụng nồng độ loãng thuốc tê tác dụng dài như bupivacain 0,05 - 0,125%, levo -
bupivacain 0,05 - 0,125% và ropivacain 0,1 - 0,2% để vừa có tác dụng giảm đau
vừa tối thiểu hóa các tác dụng phụ liên quan đên thuốc tê. Việc kêt hợp opioid và
thuốc tê cho kêt quả giảm đau tốt hơn so với dùng thuốc tê hoặc opioid đơn thuần.
Giảm đau ngoài màng cứng ngực được cho là một chiên lược quan trọng
để giảm các biên chứng hô hấp sau mổ; tỷ lệ viêm phổi, suy hô hấp, và các biên
chứng phổi được giảm khoảng một phần ba đên hơn một nửa ở các bệnh nhân
phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ, phẫu thuật bắc cầu mạch vành và
phẫu thuật bụng[35]. Gây tê NMC ngực trong các phẫu thuật ngực và vùng bụng
trên có tác dụng ngăn chặn phản xạ stress sau phẫu thuật, ngăn chặn phản xạ ức

28
chê cơ hoành giúp giảm thiểu biễn chứng hô hấp sau mổ. Kiểm soát tốt đau sau
mổ có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị, giúp bệnh nhân hồi phục
nhanh, ảnh hưởng trực tiêp đên thành công của phẫu thuật, góp phần nâng cao
chất lượng cuộc sống cho NCT.

29
 KẾT LUẬN
Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng là
hai kỹ thuật tiên tiên trong quản lý đau cấp tính sau phẫu thuật. Phần mềm tự
điều khiển được tích hợp vào bơm tiêm điện giúp bệnh nhân tự điều chỉnh liều
giảm đau theo cài đặt của bác sĩ; chất lượng giảm đau tốt hơn, nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Không chỉ vậy, ứng dụng giảm đau tự điều
khiển đường ngoài màng cứng sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng còn có tác
dụng cải thiện chức năng phổi, giảm các biên chứng phổi sau mổ, giúp bệnh
nhân hồi phục nhanh hơn.

30
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Tôn Đức Lang(1998), "Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiên (opiates)
vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện (tủy sống) để giảm đau
sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ", Tập san Ngoại
khoa, tập 16(2), tr.1-13.
2.Adrian K. Hamburger and Salahadin Abdi(2007), “Pain”, Clinial Anesthesia
of the Massachusetts General Hospital, seventh edition, pp. 686-710.
3.Angela Sauaia, Sung-joon Min, Chris Leber (2005), “Postoperative Pain
Management in Elderly Patient: Correlation Between Adherence to Treatment
Guideline and Patient Satisfaction”, JAGS, 53(2), pp. 274-282.
4.Aubrun F, Monsel S, Langeron O, (2002), "Postoperative titration of
intravenous morphine in the elderly patient", Anesthesiology, 96, pp. 17-23.
5.Austin KL, Stapleton JV, Mather LE, (1980), "Relationship between blood
meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report",
Anesthesiology, 53, pp. 460-46 6.
6.Badner NH, Doyle JA, Smith MH, (1996), "Effect of varying intravenous
patient-controlled analgesia dose and lockout interval while maintaining a
constant hourly maximum dose", J Clin Anesth, 8, pp. 382-385.
7. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, (1993), "Postoperative patient-
controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials", J Clin
Anesth, 5, pp. 82-93.
8. Baxter AD, (1994), "Respiratory depression with patient-controlled
analgesia", Can J Anaesth, 41, pp. 87-90.
9. Brose WB, Cohen SE, (1989), "Oxyhemoglobin saturation following
cesarean section in patients receiving epidural morphine, PCA or IM meperidine
analgesia", Anesthesiology, 70, pp. 948 -953.
10. Burns JW, Hodsman NBA, McLintock TTC, (1989), "The influence of
patient characteristics on the requirements for postoperative analgesia"
Anaesthesia, 44, pp. 2 - 6.
11. Carl C. Hug.(2002), “Pain Management”, Clinial Anesthesiology, pp. 309-344.
31
12. Catley DM, Thornton C, Jordan C, (1985), "Pronounced, episodic oxygen
desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern
and analgesic regimen", Anesthesiology, 63, pp. 20 - 28.
13. Chia YY, Lo Y, Liu K, (2004), "The effect of promethazine on postoperative
pain: a comparison of preoperative, postoperative, and placebo administration
in patients following total abdominal hysterectomy", Acta Anaesthesiol
Scand, 48, pp. 625 - 630.
14. Culebras X, Corpataux JB, (2003), "The antiemetic efficacy of droperidol
added to morphine patient-controlled analgesia: a randomized, controlled,
multicenter dose-finding study", Anesth Analg, 97, pp. 816 - 821.
15. Dahlstrom B, Tamsen A, Paalzow L, (1982), "Patient-controlled analgesic
therapy, Part IV: Pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of
morphine", Clin Pharmacokinet, 7, pp. 266 - 279.
16. De Leon-Casasola OA, Parker B, Lema MJ, (1994), "Postoperative epidural
bupivacaine-morphine therapy: experience with 4,227 surgical cancer patients",
Anesthesiology, 81, pp. 368 - 375.
17. Eade, Diane M., R.N. 1997, "Patient-controlled Analgesia - Eliminating
Errors." Nursing Management, 28(6), pp. 38-40.
18. Ellis, Jacqueline A., R.N.; Renee Blouin. R.N.; and Jean Lockett, R.N.
(1999), "Patient-Controlled Analgesia: Optimizing the Experience." Clinical
Nursing Research, 8(3), pp. 283-294.
19. Erolcay H, Yuceyar L, (2003), "Intravenous patient-controlled analgesia
after thoracotomy: a comparison of morphine with tramadol”, Eur J
Anaesthesiol, 20, pp. 141 - 146.
20. Ferrante FM, (1993), "Patient-controlled analgesia: a conceptual framework
for analgesic administration. In: Ferrante FM, Vadeboncouer TR. Postoperative
pain management", New York: Churchill Livingston, pp. 255-277.
21. Ferrante FM, Covino BG, (1990), "Patient-controlled analgesia: a historical
perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG. Patient-controlled
analgesia", Boston: Blackwell Scientific Publications, pp. 3 - 9.

32
22. Forrest WH Jr., Smethurst PWR, (1970), "Self administration of intravenous
analgesics", Anesthesiology, 33, pp. 363 - 365.
23. Gan TJ, (2002), "Postoperative nausea and vomiting: can it be eliminated?",
JAMA, 287, pp. 1233 - 1236.
24. Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS, (1997), "Opioid-sparing effects of a low dose
infusion of naloxone in patient-administered morphine sulfate", Anesthesiology,
87, pp. 1075 -1081.
25. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, (2003), "Consensus guidelines for managing
postoperative nausea and vomiting", Anesth Analg, 97, pp. 62 - 71.
26. Grass JA, (1997), "Epidural analgesia. Problems in anesthesia", 10, pp. 45 - 70.
27. Group M, Grass JA, Shrewsbury P, Mekhail N, (1998), "Incidence of
respiratory depression with IV-PCA and epidural analgesia managed by an acute
pain service", Reg Anesth, 23, pp. 41.
28. Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ, (2001), "Should 5-HT3 receptor
antagonists be combined with droperidol or dexamethasone for PONV
prophylaxis?", Anesthesiology, 95, pp. 41.
29. Han SH, Lim YJ, Ro YJ, (2004), "Efficacy of prophylactic ondansetron in a
patient-controlled analgesia environment", J Int Med Res, 32, pp. 160 - 165.
30. Howell PR, Gambling DR, (1995), "Patient-controlled analgesia following
cesarean section under general anaesthesia: a comparison of fentanyl with
morphine", Can J Anaesth, 42, pp. 41 - 45.
31. Jeffrey A. Grass, (2005), "Patient-Controlled Analgesia", Anesth Analg, 101,
pp. 44 - 61
32. Jeffs SA, Hall JE, Morris S, (2002), "Comparison of morphine alone with
morphine plus clonidine for postoperative patient-controlled analgesia", Br J
Anaesth, 89, pp. 424 - 427.
33. Joshi GP, Duffy L, (1999), "Effects of prophylactic nalmefene on the
incidence of morphine-related side effects in patients receiving intravenous
patient-controlled analgesia", Anesthesiology, 90, pp. 1007 - 1011.

33
34. Lee Y, Lai HY, Lin PC, (2004), "A dose ranging study of dexamethasone for
preventing patient controlled analgesia-related nausea and vomiting: a
comparison of droperidol with saline", Anesth Analg, 98, pp. 1066 - 1071.
35. Liu SS, Allen HW, Olsson GL, (1998), "Patient-controlled epidural analgesia
with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with
1,030 surgical patients", Anesthesiology, 88, 688 - 695.
36. Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, (1998), "The impact of postoperative pain on
the development of postoperative delirium", Anesth Analg, 86, pp. 781 - 785.
37. Macintyre PE, Jarvis DA, (1996), "Age is the best predictor of postoperative
morphine requirements", Pain, 64, pp. 357 - 364.
38. Marks RM, Sachar EJ, (1973), "Undertreatment of medical inpatients with
narcotic analgesics", Ann Intern Med, 78, pp. 173- 181.
39. Miller RR, Greenblatt DJ, (1976), "Drug effects in hospitalized patients:
Experiences of the Boston collaborative drug surveillance program, 1966
-1975", New York: John Wiley & Sons, pp. 133 - 163.
40. Owen H, Brose WG, Plummer JL, (1990), "Variables of patient-controlled
analgesia. 3: Test of an infusion-demand system using alfentanil", Anaesthesia,
45, pp. 452 - 455.
41. Owen H, Mather LE, Rowley K, (1988), "Development and clinical use of
patient controlled analgesia", Anaesth Intensive Care, 16, pp. 437— 447.
42. Owen H, Mather LE, Runciman WB, (1987), "The lockout interval in
patient-controlled analgesia: a rational basis for choice?", Br J Anaesth ,59, pp.
1328 - 1329.
43. Parab PV, Ritschel WA, Coyle DE, (1988), "Pharmacokinetics of
hydromorphone after intravenous, peroral and rectal administration to human
subjects", Biopharm Drug Dispos, 9, pp. 187 - 199.
44. Park J, Forrest J, Kolesar R, (1996), "Oral clonidine reduces postoperative
PCA morphine requirements", Can J Anaesth, 43, pp. 900 - 906.

34
45. Parker RK, Holtmann B, White PF, (1991), "Patient-controlled analgesia.
Does a concurrent opioid infusion improve pain management after surgery?"
JAMA, 266, pp. 1947 - 1952.
46. Ramkumar Venkateswaran, Prasad K, (2006), "Management of postoperative
pain", Indian Journal Anesthesia, pp. 345 - 354.
47. Ray DC, Drummond GB, (1998), "Continuous intravenous morphine for
pain relief after abdominal surgery", Ann R Coll Surg Engl, 70, pp. 317 - 321.
48. Roe BB, 1963, "Are postoperative narcotics necessary?", Arch Surg, 87,
pp. 912 - 915.
49. Sartain JB, Barry JJ, Richardson CA, Branagan HC, (2003), "Effect of
combining naloxone and morphine for intravenous patient-controlled analgesia",
Anesthesiology, 99, pp. 148 - 151.
50. Sear JW, Hand CW, Moore RA, McQuay HJ, (1989), "Studies on morphine
disposition: influence of renal failure on the kinetics of morphine and its
metabolites", Br J Anaesth, 62, pp. 28 - 32.
51. Sechzer PH, (1971), "Studies in pain with the analgesic-demand system",
Anesth Analg, 50, pp. 1 - 10.
52. Simopoulos TT, Smith HS, Peeters-Asdourian C, Stevens DS, (2002), "Use
of meperidine in patient-controlled analgesia and the development of a
normeperidine toxic reaction", Arch Surg, 137, pp. 82 - 88.
53. Tamsen A, Hartvig P, Fagerlund C, (1982), "Patient-controlled analgesic
therapy, Part II: Individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations
of pethidine in postoperative pain", Clin Pharmacokinet, 7, pp. 164 - 175.
54. Tamsen A, Sakaruda T, Wahlstrom A, (1982), "Postoperative demand for
analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in
cerebrospinal fluid", Pain, 13, 171 - 182.
55. Upton RN, Semple TJ, Macintyre PE, (1987), "Pharmacokinetic optimization
of opioid treatment in acute pain therapy", Clin Pharmacokinet, 33, pp. 225 - 244.
56. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR, (2001), "Efficacy and safety of
patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain: a quantitative
systematic review", Acta Anaesthesiol Scand, 45, pp. 795 - 804.

35