ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH

PHÂN TÍCH CƠ BẢN

BIỂU ĐỒ SÓNG MÁY THỞ
Ths. BS. Mai Anh Tuấn
PGS. TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
Bộ môn HS-CC-CĐ. Đại học Y Dược TP.HCM
Khoa HSTC- khu D, BV Chợ Rẫy
THAM KHẢO

1. ATS, education material, “Ventilator Waveforms:

Basic Interpretation and Analysis”, Vivek Iyer MD,
MPH, Steven Holets, RRT CCRA.
2. Pilbeam’s mechanical ventilation 2016
3. Principles of critical care 4th 2015

2
NỘI DUNG
1. Giới thiệu biểu đồ sóng máy thở
§ Biểu đồ theo thời gian (scalar): flow-time, pressure-time
và volume-time
§ Vòng lặp (loops): pressure-volume và flow-volume
§ Phương trình chuyển động
2. Ứng dụng biểu đồ sóng máy thở
§ Đánh giá cơ học hô hấp
§ Áp lực đường thở, căng dãn phế nang, tắc nghẽn
luồng khí
3
§ Theo dõi bất đồng bộ máy thở
§ Một số ứng dụng quan trọng khác
Tại sao cần theo dõi biểu đồ sóng
máy thở ?
1. Xác định những rối loạn về mặt cơ học trong hệ
hô hấp
2. Đánh giá đáp ứng với điều trị theo thời gian
3. Phát hiện PEEP nội sinh
4. Đánh giá đồng bộ/tương tác giữa bệnh nhân và
máy thở, từ đó định hướng cài máy thở

4
Biểu đồ sóng theo thời gian

5
Flow hằng định Flow giảm dần
 Dạng lưu lượng-thời gian hằng định

Lưu lượng khí hằng định

trong suốt thời gian nhánh
thở vào. Thở vào

flow

Lưu lượng thở ra phụ thuộc:

(1) Phản lực đàn hồi
time
của hệ hô hấp
(2) Kháng lực đường thở

Nhánh
Inspiratory time = Tidal volume Thở ra
Flow rate
 Dạng lưu lượng-thời gian giảm dần
Lưu lượng giảm dần
theo thời gian
Nhánh
đến khi bằng “zero”
Thở vào
vào cuối thì thở vào

flow

Với cùng một Vt,

thời gian thở vào (Ti)
ở dạng lưu lượng giảm dần time
sẽ dài hơn dạng hằng định

Nhánh
Inspiratory time = Tidal volume Thở ra
Flow rate
Phân tích sóng Flow-time

8
(?) peak flow (I/E), T total, Ti, Te, T no flow, T pause
Phân tích sóng Flow-time
§ Thở vào
§ Hai dạng thường gặp nhất là dạng hằng định và
dạng giảm dần
§ Volume control: cài đặt trên máy thở
§ Pressure control: phụ thuộc cơ học hô hấp và nỗ
lực hít vào của người bệnh
§ Thở ra
§ Cơ hô hấp liệt: biểu hiện phản lực đàn hồi hệ hô
hấp và kháng lực đường thở 9

§ Cơ hô hấp co: phụ thuộc vào hoạt động cơ hô hấp

Khởi phát nhịp thở

A. Khởi phát nhịp thở theo thời gian

10
B. Khởi phát nhịp thở do người bệnh
Đây là mode thở volume control hay pressure control ?
Vòng lặp (loops)

Thở vào

Thở ra

P-V loops F-V loops 11

(?) PIP, Vt, Pta, peak Palv (?) F partern, ins F, PEFR
Vòng lặp áp lực và thể tích (P-V loop)

CPAP PCV 12
 Phương trình chuyển động
The respiratory system can be thought of as a mechanical
system consisting of resistive (airways +ET tube) and elastic
(lungs and chest wall) elements in series

THUS Paw = Flow X Resistance + Volume x 1/Compliance

Paw
ET Tube
Airway pressure
airways
ET tube + Airways Lungs + Chest wall
Airways
Lungs + element)
(resistive +Chest
ET tube
wall (elastic element)
(resistive
(elastic element)

PPL
Resistive Pleural pressure
The elasticpressure
pressurevaries
varieswith
withairflow
volume and
and the diameter of ETT and airways.
stiffness of lungs and chest wall. Chest wall

Diaphragm

Flow resistance
Pel = Volume x 1/Compliance Palv
Alveolar pressure
Mô hình kết nối máy thở - người bệnh

ventilator

TheEssentially
ventilatorthe circuitupdiagram
makes the firstofpart
a
mechanically
of the
The circuit.ventilated
patient’s Its pump
own patient canisbe
like action
respiratory system ET Tube
broken
depicted
makes down 2ndinto
parttwo
simplistically
up the parts…..
ofasthe
a piston
circuit. airways
These
that two
Themoves systems are connected
in a reciprocating
diaphragm as aby
is also shownfashion
anpiston;
2nd endotracheal
duringcausing tube
air towhich
the respiratory we can
be cycle.
drawn into
consider as an extension
the lungs during contraction. of the
patient’s airways.

Chest wall Diaphragm

Phương trình chuyển động

Ventilator
PHƯƠNG TRÌNH CHUYỂN ĐỘNG

Paw (t) = Pres (t) + Pel (t)E

RET
lungs
tube ET Tube
Raw
Ers airways

Rairways
Echest wall

LetThe total understand

us now The
‘elastic’ resistance
total the(Erespiratory
rs) offered by
howresistance
‘airway’ (R )
the
systems’
Thus to move air system
respiratory into theislungs
equal attoany
theto given
aw time
sum of (t),
inherent
in the elastance
mechanically and resistance airflow Diaphragm
the ventilator
elastic has to ventilated
resistances generate
offered patient
sufficient
by the
determines
ispressure the
equal to(Pthe( sum pressures
of the generated
resistances within
offereda
awLung
mechanically
t)) to overcome
E lungs and the
ventilated
the combined
system.
by the endotracheal
elastic (Pel (t)) chest
and resistance tube
(P (R tube)
res(t)ET) properties
wall E chest wall
and the patient’s
of the airways
respiratory ( R airways)
system
NỘI DUNG

1. Giới thiệu biểu đồ sóng máy thở

§ Biểu đồ theo thời gian (scalar): flow-time, pressure-time
và volume-time
§ Vòng lặp (loops): pressure-volume và flow-volume
§ Phương trình chuyển động
2. Ứng dụng biểu đồ sóng máy thở
§ Đánh giá cơ học hô hấp
§ Áp lực đường thở, căng dãn phế nang, tắc nghẽn
luồng khí
§ Theo dõi bất đồng bộ máy thở
16
§ Một số ứng dụng quan trọng khác
 Pressure time scalar with constant flow
Ppeak
pressure

Pres

ventilator
Pplat
Pres
RET tube
time
Pres

Rairways

After this, the pressure rises in a linear fashion

toThe
At
finally
the
pressure-time
beginning
reach Ppeakof waveform
. Again
the inspiratory
at end
is a reflection
inspiration,
cycle, Diaphragm
the
airofflow
ventilator
theispressures
zerohas
and togenerated
the
generate
pressure
awithin
pressure
dropsthe
byPan
res
amount
to
airways
overcome
equal
during
tothe
Pres
each
airway
to reach
phase
resistance.
the
of the
plateau
Note:
pressure
No volume
Pventilatory
plat. The
is delivered
pressure
cycle. at
returns
this time.
to
baseline during passive expiration.
 Pressure time scalar with constant flow

Paw(peak) = Flow x Resistance + Volume x 1/ Compliance

Scenario # 1
Paw(peak)
pressure

Pres

Pplat
Pres

time

flow
This is a normal pressure-time waveform time
With normal peak pressures ( Ppeak) ;
plateau pressures (Pplat )and ‘Square wave’
airway resistance pressures (Pres) flow pattern
 Pressure time scalar with constant flow
Paw(peak) = Flow x Resistance + Volume x 1/ Compliance + PEEP

Scenario # 2
pressure

Ppeak Normal

Pres e.g. ET tube

blockage

Pplat
Pres

time

flow
The increase in the peak airway pressure is driven time
entirely
This is by
an an
abnormal
increasepressure-time
in the airwayswaveform
resistance
pressure. Note the normal plateau pressure. ‘Square wave’
flow pattern
 Pressure time scalar with constant flow

Paw(peak) = Flow x Resistance + Volume x 1/compliance + PEEP

Scenario # 3
Paw(peak)
pressure

Normal

Pres e.g. high flow

rates

Pplat
Pres

time

flow
time
The increase in the peak airway pressure is caused Normal (low)
flow rate
This inspiratory
by high is an abnormal
flowpressure-time waveform
rate and airways resistance.
Note the shortened inspiratory time and high flow ‘Square wave’
flow pattern
 Pressure time scalar with constant flow
Paw(peak) = Flow x Resistance + Volume x 1/ Compliance + PEEP

Scenario # 4
Paw(peak)
pressure

Normal

Pres
e.g. ARDS

Pplat

Pres
time

flow
The increase in the peak airway pressure is driven
by the decrease in the lung compliance. time
This is an abnormal
Increased airways pressure-time waveform
resistance is often
also a part of this scenario. ‘Square wave’
flow pattern
So sánh áp lực đường thở

22
Áp lực đường thở bình thường
Pao = Pres + Pel + total PEEP
Cơ học phổi bình thường
§ Pres = 5 (4 – 10) cmH2O, Pel = 6 cmH2O (cho
Vt 400ml), PEEP = 5 cmH2O
§ Pao = 16 cmH2O
Nguyên nhân suy hô hấp
§ Yếu cơ hô hấp,
§ Ức chế trung tâm hô hấp,
§ Tắc nghẽn hoặc xẹp đường thở lớn (ổn định
23
sau đặt NKQ)
Chẩn đoán phân biệt tăng Pao

24
 Pressure time scalar + decelarating flow

High initial pressure spike reflecting airways

resistance and flow settings. 40
As flow declines pressure drops eventually cmH20
reflecting plateau pressure

time

Low compliance, pressure rises until end of 60 cmH20

flow. High end inspiratory peak and plateau
pressures

time

Normal resistance and compliance, initial 20

pressure rise ( flow setting and ETT resistance) cmH20
then slope flattens as flow and volume delivery
ends.
time
Nhận diện căng dãn phế nang
Pressure-time scalar

§ Áp lực đỉnh cao

§ Áp lực bình
nguyên cao
§ Sóng áp lực cong
lõm xuống dưới
§ PEFR cao

26
Nhận diện căng dãn phế nang
Đánh giá stress index

§ Nguyên tắc: khi lưu lượng không đổi (Flow sóng vuông),
áp lực và thời gian sẽ có tương quan tuyến tính
§ SI = 1: đường thẳng à tối ưu
§ SI > 1: cong lõm xuống dưới à căng phổi động
§ SI > 1: cong lổi lên trên à phế nang có thể huy động
được Respir Care 2014;59(11):1773–1794
Nhận diện căng dãn phế nang
Pressure volume loops

PC – Vt thay đổi 28
VC – PIP thay đổi
Nhận diện tắc nghẽn luồng khí
Flow time scalar
Nhánh thở ra phân rõ
2 phần
• Phần flow cao cho
thấy hiện tượng
xẹp đường thở
đầu thì thở ra
• Phần flow thấp và
chậm thể hiện phần
phổi bị khí phế
thũng/tắc nghẽn
đường thở nhỏ
đẩy khí ra rất chậm 29
Nhận diện tắc nghẽn luồng khí
Flow volume loop

§ PEFR giảm dần

§ Hình ảnh scooped-out 30

§ Đáp ứng với dãn phế quản

Nhận diện tắc nghẽn luồng khí
Pressure volume loop

Bình thường COPD

31
Tăng công cần thắng sức cản đường thở
Nhận diện tắc nghẽn đường thở

§ Tăng Pres khi cài đặt T pause

§ Đoạn dốc áp lực đường thở đầu thì thở vào cao
§ Lưu lượng thở ra thấp và kéo dài, không về zero
§ Sóng lưu lượng thở ra phân rõ thành 2 thành phần:
1 đoạn dốc và 1 đoạn thoải
§ Hình khuyết (scooped out) trên vòng lặp lưu lượng-
thể tích
§ Tăng độ rộng vòng lặp áp lực-thể tích
32
PEEP nội sinh

Cài PEEP = 7 Cài PEEP = 0

33
PEEP nội sinh

Lưu lượng thở ra không về lại zero cuối thì thở ra

34
PEEP nội sinh
Không thấy trên Flow
Áp lực đường thở giảm
nhiều trước mỗi nhịp
thở gợi ý BN cố gắng
hít vào
à gợi ý PEEP nội sinh
à Nỗ lực hít vào làm
flow trở về zero thì
thở ra, che giấu 35
PEEP nội sinh
 Bất đồng bộ trong 1 nhịp thở
Gas delivery:
Flow asynchony

Khởi phát nhịp thở:

Delayed triggering
Ineffective triggering
Double triggering
Auto triggering
Reverse triggering

Cuối thì hít vào:

Premature cycling
Delayed cycling
Ineffective effort/missed trigger
Khởi phát hụt
§ Bệnh nhân có nỗ
lực hít vào nhưng
máy thở không
trigger nhịp thở
§ Quan sát biểu đồ
lưu lượng (nhánh
thở ra) giúp phát
hiện kiểu bất 37
đồng bộ này
Ineffective effort/missed trigger
Khởi phát hụt
Ineffective effort/missed trigger
Hậu quả của PEEP nội sinh

§ BN phải thắng
được PEEP nội
sinh trước khi có
thể khởi phát nhịp
thở
§ Thì thở vào của
máy sẽ rơi vào thì
thở ra của bệnh
nhân
Ineffective effort/missed trigger
Nỗ lực không hiệu quả
§ Nhận diện
§ Tăng dòng/lưu lượng thở vào và giảm áp lực đường
thở thì thở vào
§ Giảm dòng/lưu lượng thở ra và giảm áp lực đường
thở thì thở ra
§ Nguyên nhân:
§ Auto PEEP (COPD)
§ Áp lực hỗ trợ quá mức (Vt cao, PS cao)
§ PaCO2 thấp, trung tâm hô hấp hoạt động yếu
Ineffective effort/missed trigger
Khởi phát hụt
§ Xử trí
§ Giảm auto PEEP hoặc cài đặt PEEP
§ Giảm tidal volume/pressure support
§ Giảm Ti
§ Tăng trigger sens
§ Dùng Flow triggerring
§ Giảm an thần
§ Giảm kháng lực đường thở
Double trigger
Khởi phát nhịp thở đôi
§ Nhịp thở 1: máy thở mở
van thở ra, BN tiếp tục
cố gắng hít vào khiến
cho đường flow thở ra
không bình thường
§ Nhịp thở 2: nỗ lực của
bn đủ mạnh để khởi
phát nhịp thở đôi
§ Ti cài đặt quá ngắn so 42
với Ti bệnh nhân
Double trigger
Khởi phát nhịp thở đôi
Double trigger
Khởi phát nhịp thở đôi
§ Hai nhịp thở khởi phát liên tục (không có pha thở ra)
bằng 1 nỗ lực hít vào của người bệnh
§ Phát hiện
§ Quan sát người bệnh
§ Máy thở bơm 2 nhịp thở 1 lúc
§ Nguyên nhân
§ Tăng hoạt động trung tâm hô hấp
§ Mức áp lực hỗ trợ thấp
§ Cài đặt Ti ngắn hoặc mức expiratory sens cao (PSV)
so voi neural inspiratory time (của người bệnh)
Delayed cycling
Thở ra gắng sức

Yếu tố nguy cơ: delay trigger, ineffective trigger, rò khí, kháng

lực đường thở cao
Delayed cycling
Thở ra gắng sức

§ Flow giảm
nhanh cuối thì
thở vào
§ Hình gai cuối
thì thở vào
trên sóng áp
lực

46
Flow starvation
Đói khí

§ Dấu hình M 47
§ Dấu tai thỏ
Rò khí

48
Cần nhớ
§ Phân tích biểu đồ sóng máy thở là một phần trong
thăm khám BN thở máy mỗi ngày
§ Cần tập thói quen quan sát biểu đồ sóng của mỗi
mode thở khác nhau
§ Cần nhớ phân tích thành phần thở vào và thở ra
của biểu đồ flow-time
§ Điều chỉnh thang, biên độ để có thể quan sát hình
dạng sóng rõ nét hơn
§ Biểu đồ sóng máy thở là ECG của bác sĩ hồi sức
49
CHÂN THÀNH CÁM ƠN

50