Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

Đường cong áp lực - thời gian dự đoán Chiến lược thông khí tối thiểu
trong một mô hình phổi chuột cô lập
V. Marco Ranieri, M.D.; Haibo Zhang, M.D., Ph.D.; Luciana Mascia, M.D.; Michael Aubin, R.R.T.; Chang-Yi
Lin, M.D.; et al
Anesthesiology 11 2000, Vol.93, 1320-1328.
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn

Tóm tắt của chất trung gian gây viêm trong dịch rửa. Chấn
thương phổi do máy thở xảy ra khi điểm tổn thương
Bối cảnh: Chúng tôi đã kiểm tra giả thuyết rằng
và nồng độ cytokine trong phổi thở cao hơn so với
đường cong áp lực - thời gian (P-t) trong quá trình
10 con chuột bị cô lập bị giữ tĩnh trong ở mức 3 giờ
thông khí liên tục có thể được sử dụng để thiết lập
với áp lực đường thở là 4 cm H2O.
chiến lược thông khí không gây tổn thương.
Kết quả: Giá trị ngưỡng cho hệ số b phân biệt tốt
Phương pháp: Trong một mô hình tổn thương phổi
nhất giữa phổi có và không có bằng chứng mô học
cấp tính bị cô lập, không tưới máu, được rửa
và bằng chứng viêm của tổn thương phổi do máy
(lavage) của phổi chuột, thể tích khí lưu thông và áp
thở (trên đường cong P-t) nằm trong khoảng 0,90.
lực dương cuối kỳ thở ra được thiết lập để có được:
Đối với các giá trị ngưỡng như vậy, độ nhạy của hệ
(1) đường cong P-t thẳng (độ giãn nở hằng định,
số b để xác định chiến lược thông khí không tổn
stress tối thiểu); (2) đường cong P-t độ dốc hướng
thương là 1,00. Một mối quan hệ đáng kể (P <
xuống (tăng độ giãn nở, stress thể tích thấp); và (3)
0,001) giữa các giá trị của hệ số b và điểm tổn
đường cong P-t độ dốc hướng lên (giảm độ giãn nở,
thương, interleukin-6 và đại thực bào trong protein
stress thể tích cao). Đường cong P-t được xác định
viêm-2 đã được tìm thấy.
là: P = a . tb + c, trong đó b mô tả hình dạng của
đường cong, b = 1 mô tả đường cong P-t thẳng, b < Kết luận: Khả năng dự đoán của hệ số b để dự
1 mô tả độ dốc hướng xuống và b > 1 mô tả độ dốc đoán chiến lược thông khí không gây tổn thương
hướng lên. Sau 3 giờ, phổi được phân tích để tìm trong một mô hình tổn thương phổi cấp tính là cao.
bằng chứng mô học về tổn thương phổi và nồng độ
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 1
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
Một số lượng lớn các nghiên cứu trên động vật đã
chỉ ra rằng thở máy có thể bắt đầu hoặc làm nặng
thêm tổn thương phổi từ trước.1-5 Cơ chế được đề
xuất chịu trách nhiệm cho tổn thương phổi do máy
thở (VILI, ventilator-induced lung injury) là tổn
thương phổi do đóng và mở có chu kỳ (cycling
closing and opening) các đơn vị phế nang bị sụp đổ
(collapsed alveolar units) hoặc do quá căng phổi
(overdistension).6 Sử dụng mô hình tổn thương phổi
cấp tính (ALI, acute lung injury) của phổi chuột bị
cô lập, chúng tôi thấy rằng thông khí ở thể tích phổi
cuối thì thở ra thấp (low end-expiratory lung
volume) hoặc cuối thì hít vào cao (high end-
inspiratory lung volumes) làm xấu đi các chỉ số cơ
học và hình thái của tổn thương phổi.4
Mối quan hệ áp lực - thể tích (P-V) của hệ hô hấp
đã được nghiên cứu trên mô hình động vật và ở
bệnh nhân mắc ALI.1,4,6-11 Đường cong P-V được
đặc trưng bởi điểm uốn dưới (LIP, lower inflection
points) và điểm uốn trên (UIP, upper inflection
points).1,4,6-11 LIP thể hiện áp lực mở tới hạn trung
bình (average critical opening pressure) mà các đơn
vị phế nang bắt đầu mở lại.8,9 Người ta đã đề xuất
rằng nên duy trì thể tích - áp lực cuối thì thở ra trên
mức LIP để tránh sự sụp đổ phế nang cuối thì thở ra
theo chu kỳ (cycling end-expiratory alveolar
collapse).6,9 UIP biểu thị các giá trị thể tích - áp lực
trên mức độ kéo căng và quá căng phổi bắt đầu xảy
ra;6,9 nên hạn chế thể tích khí lưu thông để duy trì
áp lực – thể tích cuối thì hít vào ở mức thấp hơn
UIP.6,9 Dữ liệu lâm sàng gần đây cho thấy rằng sử
dụng thông tin từ mối quan hệ P-V tĩnh của hệ hô
hấp có thể hữu ích trong việc thiết lập các giá trị của
áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) và thể tích khí
lưu thông (Vt) để giảm thiểu VILI10 và cải thiện kết
quả.11 Tuy nhiên, việc áp dụng đường cong P-V tĩnh
bị hạn chế.6,9
Gần đây, chúng tôi đã phát hiện ra rằng độ dốc
hướng xuống trên đường cong P-t tương ứng với
một đường cong tĩnh có LIP phân biệt và độ giãn nở
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
liên tục tăng. Ngược lại, độ dốc lồi lên trên đường
cong P-t tương ứng với đường cong P-V tĩnh với
UIP phân biệt và giảm độ giãn nở liên tục.12 Nghiên
cứu hiện tại đã kiểm tra giả thuyết rằng các cài đặt
máy thở dẫn đến thẳng P-t thẳng sẽ giảm thiểu sự
xuất hiện của VILI trong mô hình thử nghiệm của
ALI.
Phương pháp
Chuẩn bị động vật
Bốn mươi tám con chuột đực Sprague-Dawley
(Charles River Laboratories, St. Constant, Quebec,
Canada) nặng 440 ± 5 g (trung bình ± SD) đã được
sử dụng theo hướng dẫn bảo vệ động vật của trường
Đại học Toronto. Tất cả các động vật đã được gây
mê bằng cách tiêm trong màng bụng 10 mg/kg
xylazine (Rompun, Bayer Inc., Animal Health
Section, Etobicoke, Ontario, Canada) và 50 mg/kg
ketamine (Ketalean; Bimeda-MTC Animal Health
Inc., Cambridge, Ontario, Canada). Các động vật
được đặt nội khí quản qua phẫu thuật mở khí quản
bằng catheter mạch máu vô trùng (Angiocath 14-đo;
Becton Dickens Infusion Treatment Systems Inc.,
Sandy, UT). Động mạch cảnh trong bên phải được
đặt (22-gauge Angiocath, Becton Dickens) để lấy
mẫu máu. Các con vật được thở máy (Model RV5;
Voltek Enterprises Inc., Toronto, Ontario, Canada)
và nhận được Vt 6-8 ml/kg với tần số 25 nhịp/phút
với FiO2 là 1,0. Những cài đặt này trước đây đã
được sử dụng để duy trì PaCO2 trong phạm vi bình
thường.4 Pancuronium bromide (Sabex Inc., Bou-
cherville, Québec, Canada) với liều 1 mg/kg đã
được tiêm qua tĩnh mạch trong quá trình gây mê.
Các động vật được phép ổn định trong 5 phút sau
khi bắt đầu thông khí. Động vật không giãy giụa
trong toàn bộ quá trình chuẩn bị phẫu thuật trong
trường hợp không có chất ức chế thần kinh cơ.
Rửa phổi (lung lavage) được thực hiện thông qua
ống thông khí quản bằng cách sử dụng dung dịch
nước muối sinh lý 25 ml/kg được đun nóng đến
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 2
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
37°C, như mô tả trước đây. 4 lần lavage được lặp lại
cứ sau 8 phút 10 phút cho đến khi PaO2 nhỏ hơn
100 mmHg (Model 248; Ciba-Corning Diagnostics
Ltd., Essex, UK) trong khi con vật được thở bằng
FiO2 1.0. Con vật sau đó đã nhanh chóng được trích
máu bằng cách mổ động mạch chủ bụng thông qua
một vết rạch ở giữa bụng. Sau khi mở ngực, khí
quản, phổi và tim đã được mổ xẻ và treo lơ lửng
trong một máy plethysmograph được chế tạo đặc
biệt (Model PL001, Voltek Enterprises Inc.).
Plethysmograph bao gồm một hộp nhựa hai mặt,
trong suốt, được thiết kế để cung cấp nhiệt độ và độ
ẩm không đổi cho việc chuẩn bị phổi ex vivo. Hộp
bên trong được treo trong hộp bên ngoài bởi một
hình trụ. Để duy trì nhiệt độ không đổi trong hộp
bên trong, một hệ thống nước tuần hoàn được kết
hợp xung quanh hộp. Độ ẩm không đổi được đảm
bảo bằng cách đổ một phần vào hộp bên trong bằng
nước. Phổi được treo lơ lửng trong phép đo thể tích
thông qua kênh của nút cao su vừa khít và được nối
với đầu nối Y của máy thở. Một kênh thứ hai được
kết nối với một bộ chuyển đổi áp lực (Digima-Clic
100 cm H2O; Special Instruments, Nordlingen,
Germany) để theo dõi những thay đổi về áp lực (và
do đó là thể tích). Nhiệt độ không khí của hộp bên
trong được giữ ổn định (37°C) bằng lò sưởi được
kiểm soát nhiệt độ (model 210; PolyScience, Niles,
IL).
Một yếu tố chính của nghiên cứu là đảm bảo rằng
bơm phồng khí lưu thông xảy ra với lưu lượng hít
vào hằng định (constant inspiratory flow). Máy thở
động vật nhỏ được sử dụng trong nghiên cứu này
cung cấp lưu lượng hít vào hằng định bằng cách cho
phép khí hít vào đi vào phổi từ nguồn áp lực cao
(20, 50 pound mỗi inch vuông) thông qua một ống
mao dẫn có sức đề kháng cao. Lưu lượng khí qua
mao quản phụ thuộc vào sức đề kháng của nó và
vào độ chênh lệch áp lực qua ống mao dẫn. Sức cản
của ống mao quản rất cao so với sức cản của hệ hô
hấp của động vật được thông khí; do đó, lưu lượng
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
hô hấp tương đối độc lập với những thay đổi trong
cơ học hô hấp của động vật và tỷ lệ thuận với áp lực
nguồn. Máy thở được kết nối với phổi bị cô lập
thông qua một đầu nối đường dẫn khí nhỏ bằng
nhựa có chứa các kênh giao nhau. Thể tích nén của
toàn bộ mạch thở nhỏ hơn 3 ml. Vt, nhịp thở, thời
gian thở ra và thời gian tắc nghẽn cuối thì thở ra và
cuối thì hít vào có thể được thiết lập với các phím
điều khiển nằm trên bảng điều khiển phía trước của
máy thở. Một cột nước kết nối với cổng thở của
máy thở đã được sử dụng để đặt PEEP.
Đánh giá cơ học hô hấp
Lưu lượng hít vào được đo thông qua việc giảm áp
trên ống mao quản của máy thở. Tín hiệu áp lực này
được hiệu chuẩn với cùng một hỗn hợp khí được sử
dụng để thông khí cho động vật và tính tuyến tính
của bộ chuyển đổi áp lực được xác nhận trong phạm
vi lưu lượng được sử dụng trong nghiên cứu.
Áp lực mở đường thở (Pao) được đo ở đầu gần ống
nội khí quản bằng đầu dò áp lực. Những thay đổi về
thể tích phổi được ước tính bằng cách đo các biến
đổi áp lực bên trong plethysmograph được hiệu
chỉnh với những thay đổi về thể tích. Áp lực xuyên
phổi (PL) được tính bằng Pao trừ đi áp lực bên trong
plethysmograph. Tất cả các biến đã được hiển thị và
thu thập (ICU-Lab; KleisTEK Advanced Electronic
Systems; Bari, Italy) trên máy tính xách tay được
trang bị bảng thu thập kỹ thuật số analog 12 bit
(DAQ Card 700; National Instrument, Austin, TX)
khi lấy mẫu tốc độ 600 Hz. Tổng PEEP (PEEPt =
PEEP bên ngoài + PEEP tự động) được đo khi kết
thúc tắc nghẽn thở ra từ 3 đến 4 giây. Áp lực cao
nguyên cuối thì hít vào (Pplat) được đo ở cuối tắc
nghẽn hít vào 3 đến 4 giây.
Đường cong áp lực động trong thời gian
bơm phồng với lưu lượng hằng định
Trong quá trình bơm phồng với lưu lượng hằng
định, mối quan hệ P-t trên cơ sở từng nhịp thở có
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 3
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

thể được mô tả bằng một phương trình năng lượng
(power equation):12-15
PL = a . tb + c
Trong đó các hệ số a, b và c là các hằng số. Hệ số a
biểu thị độ dốc của mối tương quan P-t tại t = 1 s và
hệ số c là áp lực tại t = 0. Hệ số b là một số không
thứ nguyên mô tả hình dạng của đường cong P-t.
Đối với các giá trị của hệ số b <1, đường cong P-t
động sẽ biểu thị độ dốc xuống, biểu thị rằng độ giãn
nở tăng theo thời gian, trong khi đó độ giãn nở giảm
theo thời gian đối với các giá trị của hệ số b> 1, tạo
ra độ dốc hướng lên trên đường cong P-t. Giá trị của
hệ số b = 1 chỉ ra mối quan hệ P-t thẳng và độ giãn
nở không đổi.7,11,13-15 Cách giải thích này dựa trên
giả định rằng đóng góp điện trở và độ nhớt cho Pao
vẫn tương đối ổn định trong phạm vi thể tích khí
lưu thông.12-15
Phần mềm xác định điểm bắt đầu và kết thúc của
mỗi thì hít vào từ các điểm giao nhau bằng 0 của
đường cong lưu lượng. Tín hiệu lưu lượng hít vào
và PL được tính trung bình trên cơ sở từng nhịp thở
và trong khoảng thời gian 2 đến 3 phút cứ sau 5
phút. Phương trình năng lượng sau đó phù hợp với
kết quả trung bình PL. Thủ tục khớp đường cong
được áp dụng cho các điểm dữ liệu PL tương ứng
với phần hằng định của lưu lượng hít vào trung
bình. Để đảm bảo rằng các điểm chuyển đổi bắt đầu
và kết thúc lưu lượng (on- and off-flow transients)
không làm lệch kết quả, quy trình khớp đường cong
chỉ bao gồm các điểm dữ liệu thu được từ 50 ms sau
khi bắt đầu sóng vuông trong lưu lượng hít vào cho
đến 50 ms trước khi kết thúc lưu lượng (hình. 1).
Các giá trị này được chọn dựa trên một loạt các thí
nghiệm sơ bộ được thực hiện để xác định thời gian
mở và đóng của van điện từ được sử dụng trên máy
thở chuột và để xác minh xem lưu lượng hít vào có
không đổi trong phạm vi áp lực được sử dụng trong
nghiên cứu hiện tại hay không. Giá trị của các hệ số
a, b và c được hiển thị trên màn hình máy tính.

Hình 1. Minh họa khái niệm về đường cong áp lực - thời gian động (P-t) được sử dụng trong nghiên cứu hiện
tại. Dựa trên phương trình năng lượng PL = a · tb + c, b = 0,5 tạo ra đường cong P-t lồi, biểu thị việc tiếp tục
huy động; b = 1 tạo ra một đường thẳng P-t, cho thấy không có huy động tiếp tục hoặc quá căng; và b = 1,5
tạo ra đường cong P-t lõm, biểu thị quá căng phế nang. Phương trình năng lượng được áp dụng cho tín hiệu áp
lực xuyên phổi (PL) trong một lưu lượng hít vào hằng định (thanh dọc).
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 4
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

Giao thức thí nghiệm
Phổi bị cắt bỏ được thông khí với Vt 6-8 ml/kg với
tần số thở 25-30 lần/phút với FiO2 0,21. PEEP được
tăng dần cho đến khi mối tương quan P-t thể hiện
một đường thẳng (giá trị của hệ số b = 0,9-1,1). Ba
thủ thuật huy động liên tiếp với áp lực bơm phồng
đến 40 cm H2O trong 40 giây đã được thực hiện.4
Sau các thủ thuật huy động, mức PEEP được tăng
lên cho đến khi đường cong P-t cho thấy độ dốc
hướng lên và giá trị của hệ số b > 1.0 được hiển thị
trên máy tính. PEEP sau đó được giảm cho đến khi
đường cong P-t trở nên thẳng, với các giá trị của hệ
số b = 0,9-1,1 (hình 2). Toàn bộ quy trình để có
được sự mở rộng phổi đầy đủ kéo dài 10-15 phút.
Phổi sau đó được chọn ngẫu nhiên theo một trong
các nhóm sau:
 Minimal stress: Phổi được thông khí để duy trì
sự giãn nở hoàn toàn của phổi; nếu cần, PEEP
đã được điều chỉnh trong 3 giờ thử nghiệm để
duy trì các giá trị của b gần với 1,00 (1,1> b
>0,9).

Hình 2. Bản ghi dữ liệu đại diện cho thấy các biến số sinh lý (lưu lượng, áp lực xuyên phổi [PL] và thay đổi thể
tích phổi [ΔV]) và sự xuất hiện khi cuối thì thở ra của phổi bị cắt trong các điều kiện thí nghiệm khác nhau.
Phương trình PL = a · tb + c được áp dụng cho PL trong thời gian lưu lượng hằng định (thanh dọc trên lưu
lượng và PL). Stress thể tích thấp, hệ số b = 0,5, cho thấy việc huy động đang diễn ra; Stress tối thiểu, b = 1,
cho thấy không có huy động liên tục hoặc quá căng; và Stress thể tích cao, b = 1,5, biểu thị mức quá căng phế
nang. PEEP = áp lực dương cuối thì thở ra.

Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 5
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
 Low-volume stress: Điều kiện này đạt được
bằng cách điều chỉnh VT và PEEP cho đến khi
đường cong P-t cho thấy độ dốc giảm xuống và
giá trị b < 1,00 (0,8 > b >0,2). PEEP đã được
điều chỉnh sau đó để duy trì các giá trị mục tiêu
của b trong quá trình thử nghiệm.
 High-volume stress: Điều kiện này đạt được
bằng cách tăng các mức PEEP và VT để có được
độ dốc hướng lên của đường cong P-t và giá trị
b >1,00 (1,8> b >1,3). VT sau đó được điều
chỉnh để duy trì các giá trị đích của hệ số b
(hình. 2).
Sự hiện diện của rò rỉ không khí đã được kiểm tra
trong quá trình huy động và đánh giá cứ sau 30 phút
trong các thí nghiệm. Bất cứ khi nào rò rỉ được tìm
thấy, phổi đã được loại trừ khỏi nghiên cứu.
Vào cuối mỗi thí nghiệm, ống thông nội khí quản
được đưa vào phế quản chính bên phải và phổi
tương ứng được rửa 3 lần bằng dung dịch nước
muối sinh lý ấm 2 ml (37°C). Các dung dịch rửa
phế quản phế nang (BALF, bronchoalveolar lavage
fluid) được gộp lại và ly tâm (model TJ-6, Beckman
instrumentation, Inc., Palo Alto, CA) với tốc độ
2.000 vòng/phút trong 10 phút; phần nổi phía trên
được đông lạnh ở −70 ° C để xác định các cytokine.
Sau đó, ống thông nội khí quản được kéo trở lại
trong khí quản và cả hai phổi ngay lập tức được cố
định bằng cách bơm qua ống thông khí dung dịch
đệm formalin trung tính 10% (BDH Inc., Toronto,
Ontario, Canada) bằng cách sử dụng một thể tích
bằng một nửa dung tích phổi toàn phần (total lung
capacity) như được xác định từ đường cong PV tĩnh
ban đầu.4 Sau khi cố định, phổi không bị lavage đã
được cô lập và trôi nổi trong dung dịch formalin
10% trong ít nhất 24 giờ. Phổi sau đó được gửi để
phân tích mô học.
Khảo nghiệm đo Cytokines
Các bộ xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với
enzyme sandwich (BioSource International, Inc.,
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
Camarillo, CA) đã được sử dụng để xác định nồng
độ BALF của yếu tố hoại tử khối u (TNF-a; giới
hạn phát hiện, 10 pg/ml), interleukin-6 (IL -6; giới
hạn phát hiện, 10 pg/ml) và protein viêm đại thực
bào 2 (MIP-2; giới hạn phát hiện, 15 pg/ml).1
Hình thái học
Một kỹ thuật viên sử dụng các kỹ thuật mô học tiêu
chuẩn đã xử lý phổi cố định formalin (formalin-
fixed lungs). Phổi không bị rửa được cắt riêng (5-
mm slices) theo kiểu từng lát từ đỉnh đến đáy và sáu
phần ngẫu nhiên được xử lý để phân tích mô học,
chúng được nhúng trong parafin và nhuộm bằng
hematoxylin và eosin. Một nhà nghiên cứu bệnh
học (J.B.M.) đã được làm mù khi nhóm đọc các
slide. Các phần được kiểm tra với sự tham khảo đặc
biệt đến các tổn thương biểu mô phế quản (hoại tử
và bong biểu mô) và màng hyaline, sử dụng một sửa
đổi của phương pháp của Nilsson et al.4,16 Trong
mỗi phổi, tổng số phế quản màng và hô hấp và ống
phế nang cho thấy màng hyaline đã được đếm. Các
tiểu phế quản màng là đường thở dẫn đến phế nang
mà không có sụn và bao gồm các tiểu phế quản tận,
là thế hệ xa nhất của các tiểu phế quản màng và thế
hệ cha mẹ của các tiểu phế quản hô hấp. Điểm
thương tật cho từng loại đường thở được lấy bằng tỷ
lệ phần trăm đường thở bị thương của từng loại
đường thở. Ngoài ra, tổng số điểm chấn thương
đường thở đã đạt được cho mỗi động vật bằng cách
tóm tắt điểm thương tật đường thở riêng và biểu thị
kết quả dưới dạng phần trăm của điểm tối đa có thể.
Định nghĩa của tổn thương phổi do máy
thở
Phổi từ ba nhóm thử nghiệm được phân loại là có
VILI nếu tổng điểm tổn thương đường thở cao hơn
26% hoặc nồng độ BALF của TNF-α, IL-6 hoặc
MIP-2 lần lượt cao hơn 190, 2.652 và 665 pg/ml.
Các giá trị này đại diện cho giá trị trung bình cộng
với 2 giá trị SD 17 trong tổng số điểm tổn thương
đường thở. TNF-a, IL-6 và MIP-2 được quan sát
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 6
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
thấy ở 10 con chuột trong đó phổi được rửa và giữ
bơm phồng tĩnh trong 3 giờ với áp lực mở đường
thở là 4 cm H2O. 1,4
Số liệu thống kê
Tất cả các kết quả được thể hiện dưới dạng trung
bình ± SD. Phân tích hồi quy được thực hiện bằng
phương pháp bình phương nhỏ nhất. Giá trị P <0,05
được chấp nhận là đáng kể.
Kết quả dương tính thật được xác định là xảy ra khi
hệ số b dự đoán VILI và tổng điểm tổn thương
đường thở và nồng độ BALF của TNF-α, IL-6 hoặc
MIP-2 là xác nhận (tức là, các giá trị lớn hơn so với
mô tả trước đây). Kết quả âm tính thật được xác
định là xảy ra khi hệ số b dự đoán không có VILI và
tổng điểm tổn thương đường thở hoặc nồng độ
BALF của TNF-a, IL-6 và MIP-2 là xác nhận. Kết
quả dương tính giả được xác định là xảy ra khi hệ
số b dự đoán VILI nhưng tổng điểm tổn thương
đường thở hoặc nồng độ BALF của TNF-α, IL-6 và
MIP-2 BALF không được xác nhận. Kết quả âm
tính giả được xác định là xảy ra khi hệ số b dự đoán
không có VILI nhưng tổng điểm tổn thương đường
thở hoặc nồng độ TNF-α, IL-6 và MIP-2 BALF
không được xác nhận.
Phân tích đường cong được sử dụng để xác định độ
nhạy và giá trị độ đặc hiệu tối ưu cho hệ số b khi dự
đoán VILI. Giá trị được chọn làm ngưỡng cho hệ số
b là giá trị dẫn đến ít phân loại âm tính giả nhất. Các
công thức tiêu chuẩn đã được sử dụng để tính toán
độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương và
âm.
Các kết quả
Tám thí nghiệm đã được loại trừ do rò rỉ không khí
sau khi bắt đầu thông khí (sáu trong nhóm stress thể
tích cao và hai trong khi thu hoạch phổi). Tất cả các
thí nghiệm loại trừ đã được thay thế trong ngẫu
nhiên và 10 phổi cô lập cho mỗi nhóm được đưa
vào phân tích dữ liệu cuối cùng.
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
Không có sự khác biệt đáng kể giữa ba nhóm về
trọng lượng động vật, số lần rửa cần thiết để đạt tiêu
chuẩn PaO2 và giá trị của PaO2 trước khi chuột bị
loại bỏ để cắt phổi (450 ± 6, 440 ± 4 và 420 ± 5 g; 3
± 1, 3 ± 1 và 4 ± 1 lần lavage; 74,7 ± 5,2, 67,4 ± 5,7
và 71,6 ± 4,1 mmHg trong stress thể tích thấp,
stress tối thiểu và nhóm stress thể tích cao).
Giá trị của hệ số b trong ba nhóm thí nghiệm sau
khi ngẫu nhiên được đưa ra trong bảng 1. Trong
nhóm stress tối thiểu, mối quan hệ P-t là tuyến tính,
chỉ ra rằng độ giãn nở là không đổi trong phạm vi
VT và giá trị của hệ số b nằm trong khoảng 0,9 đến
1,1. Giá trị này đạt được bằng cách đặt VT trong
khoảng 6,2 đến 8,1 ml/kg và mức PEEP trong
khoảng từ 12 đến 20 cm H2O; giá trị của Pplat dao
động trong khoảng 22,4 đến 28,7 cm H2O. Trong
nhóm stress thể tích thấp, mối quan hệ P-t cho thấy
độ dốc giảm xuống, cho thấy sự gia tăng lũy tiến
trong độ giãn nở thể tích tăng. Giá trị của b là từ 0,2
đến 0,8; VT được đặt trong khoảng từ 6,3 đến 8,0
ml/kg; Mức PEEP được đặt trong khoảng từ 3 đến 6
cm H2O; và mức Pplat được đặt trong khoảng 17,4
đến 24,4 cm H2O. Trong nhóm stress thể tích cao,
mối quan hệ P-t cho thấy độ dốc hướng lên, cho
thấy độ giãn nở giảm với VT; giá trị của b nằm
trong khoảng từ 1,3 đến 1,7; VT được đặt trong
khoảng 15,8 đến 17,1 ml/kg; Mức PEEP được đặt
trong khoảng từ 18 đến 25 cm H2O; và mức Pplat
được đặt trong khoảng 68,5 đến 76,8 cm H2O. Hệ
số tương quan nằm trong khoảng từ 0,99 đến 1,00.
Đã tìm thấy mối quan hệ hình chữ U (P <0,0001)
đáng kể giữa các giá trị riêng của hệ số b và tổng
điểm tổn thương đường thở (p = 0,0001), IL-6 (p =
0,0025) và MIP-2 (p = 0,0019); mối quan hệ giữa
hệ số b và TNF-α không đáng kể (hình 3). Các giá
trị thấp nhất của tổng điểm tổn thương đường thở và
nồng độ TNF-a, IL-6 và MIP-2 được liên kết một
cách có hệ thống với mối quan hệ P-t thẳng và các
giá trị của hệ số b nằm trong khoảng 0,9 đến 1,1.
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 7
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

Bảng 1. Cài đặt của máy thở và giá trị của hệ số b của liên quan áp lực xuyên phổi động – thời gian hít vào
Được khớp với phương trình năng lượng PL = a • Tib + c

Hình 3. Các giá trị riêng của hệ số b được biểu thị dựa trên các giá trị riêng của tổng điểm tổn thương đường
thở, yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) và protein viêm đại thực bào 2 (MIP-2 ). Đường nằm
ngang xác định các giá trị trung bình của tổng điểm tổn thương đường thở, TNF-a, IL-6 và MIP-2 trong phổi
được rửa không thông khí. Tất cả các thí nghiệm được thực hiện với các biến máy thở dẫn đến đường cong áp
lực - thời gian thẳng (P-t) (b = 1) có giá trị của hệ số b dưới đường nằm ngang.
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 8
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

Hình 4. Đường cong ROC (Receiver–operating characteristic curve) đối với hệ số b được tạo bằng cách vẽ tỷ
lệ kết quả dương tính thật so với tỷ lệ kết quả dương tính giả cho từng giá trị của hệ số b. Đường cong cho một
bài kiểm tra tùy ý là một tiên nghiệm dự kiến không có giá trị phân biệt được chỉ định bởi dòng danh tính. Độ
chính xác của hệ số b để phát hiện tổn thương phổi do máy thở được biểu thị bằng đường cong ROC tăng
nhanh và đạt đến một cao nguyên. TNF-α = yếu tố hoại tử khối u α; IL-6 = interleukin-6; MIP-2 = protein viêm
đại thực bào 2.

Bảng 2. Độ chính xác của hệ số b để dự đoán bằng chứng mô học và viêm của tổn thương phổi do máy thở

Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 9
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
Vùng bên dưới đường cong ROC lớn hơn đáng kể
so với thử nghiệm tùy ý dự kiến sẽ không có giá trị
phân biệt (ví dụ 0,5) cho tất cả các dấu hiệu của
VILI, chứng tỏ rằng hệ số b cực kỳ nhạy cảm để dự
đoán chiến lược thông khí không cần thiết. Giá trị
ngưỡng cho hệ số b phân biệt tốt nhất giữa phổi có
và không có VILI nằm trong khoảng 0,9-1.1 (hình
4). Đối với các giá trị ngưỡng như vậy, độ nhạy của
hệ số b để dự đoán chiến lược thông khí bảo vệ là
1,00 đối với các dấu hiệu mô học và viêm của VILI
(bảng 2).
Thảo luận
Phát hiện chính của nghiên cứu này là hình dạng
của cấu hình P-t động trong quá trình bơm phồng
với lưu lượng hằng định rất hữu ích trong việc thiết
lập các thông số thông khí để giảm thiểu VILI. Sử
dụng các chiến lược tạo ra các giá trị của hệ số b
nằm trong khoảng từ 0,90 đến 1,10 đã tạo ra tổn
thương tương tự như quan sát không có thông khí.
Các yếu tố cơ học chịu trách nhiệm về VILI được
cho là có liên quan đến việc huy động và mất huy
động các phế nang bị sụp đổ trước đó hoặc do quá
căng phổi.1,2 Đường cong PV của hệ hô hấp ở bệnh
nhân7-10 cũng như trên mô hình động vật của ALI
1,4,18-20
có hình dạng sigmoid đặc trưng, với LIP
tương ứng với thể tích - áp lực cuối thì thở ra bắt
đầu huy động phế nang bị sụp đổ và một UIP tương
ứng với thể tích - áp lực cuối thì hít vào mà tại đó
bắt đầu xảy ra tình trạng quá căng phế nang. Do đó,
các phương pháp thông khí bảo vệ đã được thiết kế
để giảm thiểu chấn thương cơ học bằng cách sử
dụng đường cong P-V để cá nhân hóa PEEP (PEEP
trên LIP) và VT (bằng cách đặt thể tích - áp lực cuối
thì hít vào nằm dưới UIP)10,11 Tuy nhiên, việc sử
dụng phép đo đường cong P-V tĩnh để thiết lập
chiến lược thông khí bảo vệ, đã bị chỉ trích vì có thể
gây hại cho bệnh nhân. 21 Ngoài ra, sự phức tạp của
đo lường và giải thích đã ngăn cản việc sử dụng lâm
sàng của nó. 9,21
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
Trong điều kiện lưu lượng không đổi và nếu sức cản
đường thở không đổi, sự thay đổi của PL tuyến tính
theo thời gian khi độ giãn nở không thay đổi khi
tăng thể tích phổi. Khi độ giãn nở giảm, PL lõm lên
trên và khi độ giãn nở tăng, PL lõm xuống theo trục
thời gian.12-15 Một phân tích về mối quan hệ P-t như
vậy dựa trên giả định rằng trong quá trình thông khí
được kiểm soát thể tích, bơm phồng với lưu lượng
hằng định, tốc độ thay đổi áp lực có liên quan đến
những thay đổi trong độ giãn nở phổi.12-15 Trong
những trường hợp này, PL là một hàm theo thời gian
hít vào (t) có thể được mô tả bằng một phương trình
năng lượng: PL = a · tb + c. Hệ số a là hệ số tỷ lệ, c
là giá trị áp lực tại t = 0 và hệ số b mô tả hình dạng
của đường cong P-t.
Trong nghiên cứu hiện tại, việc định lượng VILI
dựa trên chỉ số hình thái của tổn thương phổi (tổng
điểm tổn thương đường thở) và nồng độ BALF của
các chất trung gian gây viêm (TNF-a, IL-6 và MIP-
2); các giá trị lớn hơn các giá trị quan sát được
trong một mô hình ALI (rửa phổi) giống hệt nhau
mà không cần thở máy đã được xác định và sử dụng
để định lượng VILI. Chúng tôi cũng đã sử dụng
đường cong ROC để khắc phục vấn đề chính vốn có
trong kỹ thuật phân tích quyết định cổ điển, cụ thể
là, phụ thuộc vào giá trị ngưỡng được chọn.17 Các
khu vực dưới đường cong lớn hơn đáng kể so với
thử nghiệm tùy ý, dự kiến sẽ có một tiên nghiệm
không có giá trị phân biệt (tức là, 0,5). Giá trị
ngưỡng được chọn là giá trị dẫn đến ít phân loại âm
tính giả nhất. Quyết định này dựa trên giả định rằng
những nhược điểm liên quan đến kết quả âm tính
giả cao hơn so với kết quả dương tính giả. Chọn
làm ngưỡng giá trị đưa ra ít phân loại sai nhất (cả
âm và dương), chúng tôi có độ nhạy bằng 1,00 cho
tất cả các dấu của VILI và độ đặc hiệu là 0,45, 0,36,
0,53 và 0,71 cho tổng điểm tổn thương đường thở,
TNF-a, IL-6 và MIP-2, tương ứng. Quan trọng hơn,
khi b nằm trong khoảng từ 0,9 đến 1,1, tổn thương
không lớn hơn khi phổi không được thông khí;
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 10
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
ngược lại, các chiến lược tạo ra các giá trị b <0,85
hoặc b> 1,15 không bảo đảm chấn thương, mặc dù
có mối tương quan đáng kể giữa các giá trị của hệ
số b và các giá trị của tổng điểm tổn thương đường
thở, IL-6 và MIP-2 (hình 3). Những kết quả này chỉ
ra rằng việc sử dụng hệ số b trong bối cảnh của
VILI nên được coi là mục tiêu trị liệu để thiết lập
chiến lược thông khí bảo vệ hơn là một công cụ
giám sát để phát hiện VILI. Mặc dù các giá trị của
hệ số b khác với 1 trong một số trường hợp liên
quan đến cài đặt máy thở không có giá trị (nghĩa là
độ đặc hiệu thấp), điều chỉnh PEEP và VT dễ dàng
cho đường cong Pt thẳng và với hệ số b bằng 1 dẫn
đến một chiến lược thông khí chắc chắn giảm thiểu
VILI (nghĩa là độ nhạy tối ưu).
Phân tích này đòi hỏi một số giả định. Đầu tiên,
nghiên cứu hiện tại được thực hiện trong một mô
hình ex vivo không có thành ngực; một thành ngực
cứng có thể ảnh hưởng đến ước tính của độ dốc
hướng xuống, hướng lên trên đường cong P-t động.
13
Thứ hai, trong các điều kiện phức tạp hơn, đường
cong P-t có thể được đặc trưng bởi hình dạng
sigmoidal với độ lõm xuống ban đầu là kết quả của
việc mở phế nang, tiếp theo là một phần tuyến tính
và kết thúc bằng độ lõm xuống cuối cùng do hậu
quả của quá trình phế nang. Trong các trường hợp
này, tốt nhất là phù hợp với phương trình năng
lượng trước với phần ban đầu của đường cong
(nghĩa là đặt PEEP) và sau đó đến phần thứ hai của
đường cong (nghĩa là đặt VT). Thứ ba, trên cơ sở lý
thuyết, quá trình áp lực trong thời gian bơm phồng
với lưu lượng hằng định phải được đặc trưng bởi sự
thay đổi bước ngay lập tức do các thành phần sức
cản, đột ngột theo sau sự gia tăng áp lực phản ánh
sự thay đổi của độ giãn nở phổi.14 Tuy nhiên, sự bắt
đầu và kết thúc lưu lượng có thể là kết quả của
Pendelluft (nghĩa là thời gian cần thiết để đạt được
lưu lượng ổn định đến từng đơn vị phế nang với các
hằng số thời gian khác nhau), 22 độ nhớt 23,24 và thời
gian cần thiết máy thở để bắt đầu và ngừng cung
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
cấp lưu lượng hằng định.12 Do đó, phần đầu tiên của
các dữ kiện áp lực phải được loại bỏ và chỉ phần
quan hệ P-t tương ứng với dòng không đổi vẫn còn
hiệu lực. Thứ tư, tần số lấy mẫu cao của các tín hiệu
được ghi là cần thiết để đạt được một bản ghi động
đầy đủ về áp lực đường thở mà không có độ trễ pha
ở tần số cao. Thứ năm, đóng góp trở kháng và độ
nhớt cho áp lực đường thở được giả định không đổi
trong phạm vi thay đổi thể tích phổi. Một số yếu tố
này có thể giải thích độ đặc hiệu tương đối thấp
(nghĩa là, một số kết quả dương tính giả có liên
quan) của cấu hình P-t động để phát hiện VILI (hình
3 và 4); vẫn còn phải đánh giá xem các giả định này
có thể hạn chế việc sử dụng lâm sàng đường cong
P-t động để thiết lập thông khí cơ học hay không.
Trước đây chúng tôi đã sử dụng hai chiến lược quá
căng phổi với thể tích hô hấp cuối giống hệt nhau
nhưng mức PEEP khác nhau để đánh giá VILI trong
mô hình phổi chuột bị cô lập. Chúng tôi đã báo cáo
rằng, với một thể tích cuối thì hít vào nhất định,
phổi được điều trị với PEEP có nồng độ cytokine
thấp hơn đáng kể so với những người được điều trị
với PEEP = zero.1 Điều này cho thấy rằng việc sử
dụng PEEP có thể bảo vệ chống lại VILI. Trong
nghiên cứu hiện tại, chúng tôi xác nhận và mở rộng
các quan sát trước đây của chúng tôi. Dữ liệu của
chúng tôi cho thấy mức PEEP thấp (0-6 cm H2O)
mang lại đường cong P-t với độ dốc xuống dẫn đến
việc huy động liên tục (hình 2) liên quan đến tổn
thương phổi nghiêm trọng. Hiệu ứng nguy hiểm này
đã bị giảm sút khi thu được đường cong P-t thẳng
bằng cách tăng PEEP lên cao tới 13-20 cm H2O
trong nhóm stress tối thiểu. Dữ liệu của chúng tôi
cũng chứng minh rằng PEEP cao có thể có lợi miễn
là cấu hình Pt là tuyến tính, với hệ số b gần bằng 1.
Tuy nhiên, với bất kỳ sự gia tăng bổ sung nào về
PEEP và thể tích phổi cuối thì thở ra, độ lõm hướng
lên trong Pt đường cong xảy ra (hệ số b> 1) liên
quan đến tổn thương phổi nghiêm trọng hơn.25,26
Các loại chấn thương cơ học giả định (mở và đóng
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 11
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
phế nang, độ dốc lõm xuống và hệ số b <1, và phế
nang căng quá mức, độ dốc hướng lên và hệ số b>
1) được phân biệt theo thiết kế nghiên cứu. Thật thú
vị khi lưu ý rằng lượng tổn thương hình thái và giải
phóng các chất trung gian gây viêm trong BALF là
tương tự đối với cả hai cơ chế tiềm năng chịu trách
nhiệm của VILI 27 khi b giảm hoặc tăng từ 1.
Verbrugge et al.28 gần đây đã quan sát thấy rằng,
trong một mô hình chuột còn nguyên vẹn về sự
thiếu hụt chất hoạt động bề mặt, được thông khí với
VT cao và mức PEEP thấp có nồng độ protein và
prostacyclin cao hơn so với động vật được thông
khí với PEEP cao và VT thấp; không thấy sự khác
biệt về nồng độ phế nang của TNF-α. Trong nghiên
cứu hiện tại, chúng tôi đã xác nhận rằng thở máy có
thể tạo ra phản ứng viêm, như đã được mô tả ở phổi
bị cô lập,1 phổi bị cô lập và còn tưới máu,29 động
vật nguyên vẹn,18 và người mắc hội chứng suy hô
hấp cấp (ARDS),7 mặc dù mối tương quan giữa
TNF-a và hệ số b không có ý nghĩa thống kê.
References
1. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J,
Slutsky AS: Injurious ventilatory strategies
increases cytokines and c-fos m-RNA
expression in an isolated rat lung model. J Clin
Invest 1997; 99:944–52
2. Laffey JG, Engelberts D, Kavanagh BP:
Buffering hypercapnic acidosis worsens acute
lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:141–6
3. Slutsky AS, Tremblay LN: Multiple system
organ failure: Is mechanical ventilation a
contributing factor? Am J Respir Crit Care Med
1998; 157:1721–5
4. Muscedere JG, Mullen JBM, Gan K, Slutsky
AS: Tidal ventilation at low airway pressures
can augment lung injury. Am J Respir Crit Care
Med 1994;149:1327–34
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
Những dữ liệu mâu thuẫn trên TNF-a này hỗ trợ cho
khái niệm chỉ xác định một số chất trung gian gây
viêm thay vì một cytokine duy nhất có thể đánh giá
phản ứng viêm trong các điều kiện thí nghiệm và
lâm sàng khác nhau.30 Hơn nữa, mô hình phổi bị cô
lập có thể phóng đại mức độ stress cơ học áp dụng
cho phổi bằng cách thở máy so với các nghiên cứu
được thực hiện ở động vật nguyên vẹn.28
Nghiên cứu này cho thấy hình dạng của cấu hình P-t
hít vào động trong quá trình bơm phồng với lưu
lượng hằng định cho phép dự đoán chiến lược thông
khí giúp giảm thiểu sự xuất hiện của VILI trong mô
hình phổi cô lập của ALI. Máy thở hiện đại có thể
cung cấp các kiểu lưu lượng hít vào theo sóng
vuông tuyệt vời và cũng được trang bị các công cụ
giám sát có thể cung cấp các đường cong P-t trực
tuyến, động; tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng bổ
sung được yêu cầu để xác nhận tiện ích của phương
pháp này để thiết lập các chiến lược thông khí bảo
vệ và giảm thiểu VILI.
5. Dreyfuss D, Saumon G: Role of tidal volume,
FRC, and end-inspiratory volume in the
development of pulmonary edema following
mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis
1993; 148:1194–203
6. Bigatello LM, Hurford WE, Pesenti A:
Ventilatory management of severe acute
respiratory failure for Y2K. Anesthesiology
1999; 27:1567–70
7. Ranieri VM, Mascia L, Fiore T, Bruno F,
Brienza A, Giuliani R: Cardiorespiratory effects
of positive end-expiratory pressure during
progressive tidal volume reduction (permissive
hypercapnia) in patients with acute respiratory
distress syndrome. Anesthesiology 1995;
83:710–20
8. Lu Q, Vieira SR, Richecoeur J, Puybasset L,
Kalfon P, Coriat P, Rouby JJ: A simple
automated method for measuring pressure-
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 12
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy
volume curves during mechanical ventilation.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:275–82
9. Brochard L: Respiratory pressure-volume
curves, Principles and Practice of Intensive Care
Monitoring. Edited by Tobin MJ. New York,
McGraw-Hill, 1997,pp 597–616
10. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio
R, Dayer JM, Brienza A, Bruno F, Slutsky AS:
Mechanical ventilation enhances pulmonary and
systemic release of inflammatory mediators in
patients with acute respiratory distress
syndrome. JAMA 1999; 282:54–61
11. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi
RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla
RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R,
Takagaki TY, Carvalho CR: Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in
the acute respiratory distress syndrome. N Engl
J Med 1998; 338:347–54
12. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M,
Milic-Emili J: Volume-pressure curve of the
respiratory system predicts effects of PEEP in
ARDS: “Occlusion” versus “constant flow”
technique. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:19–27
13. Ranieri VM, Brienza N, Santostasi S, Puntillo F,
Mascia L, Vitale N, Giuliani R, Memeo V,
Bruno F, Fiore T, Brienza A, Slutsky AS:
Impairment of lung and chest wall mechanics in
patients with acute respiratory distress
syndrome: role of abdominal distension. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 156:1082–91
14. Bates JHT, Rossi A, Milic-Emili J: Analysis of
the behavior of the respiratory system with
constant inspiratory flow. J Appl Physiol 1985;
58:1840–8
15. D’Angelo E, Robatto FM, Calderini E, Tavola
M, Bono D, Torri G, Milic-Emili J: Pulmonary
and chest wall mechanics in anesthetized
paralyzed humans. J Appl Physiol 1991;
70:2602–10
Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000
January 2, 2019
16. Nilsson R, Grossmann G, Robertson B: Lung
surfactant and the pathogenesis of neonatal
bronchiolar lesions induced by artificial
ventilation. Pediatr Res 1978; 12:249–55
17. Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI,
Greenland P: Selection and interpretation of
diagnostic tests and procedures: Principles and
applications. Ann Intern Med 1981; 94:553–600
18. Chiumello D, Goesev P, Slutsky AS:
Mechanical ventilation affects local and
systemic cytokines in an animal model of acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 160:109–16
19. Imanaka H, Kirmse M, Mang H, Hess D,
Kacmarek RM. Expiratory phase tracheal gas
insufflation and pressure control in sheep with
permissive hypercapnia. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 159:49–54
20. Martin-Lefreve L, Roupie E, Dreyfuss D,
Saumon G: Can respiratory system pressure-
volume (PV) curve analysis predict the
occurrence of volutrauma? Am J Respir Crit
Care Med 1998; 157:A693
21. Hudson LD: Protective ventilation for patients
with acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 1998; 338:385–7
22. Eissa NT, Ranieri VM, Chasse M, Robatto FM,
Braidy J, Milic-Emili J: Analysis of the
behaviour of the respiratory system in ARDS
patients: Effects of flow, volume and time. J
Appl Physiol 1991; 70:2719–29
23. Jonson B, Beydon L, Brauer K, Mansson C,
Valind S, Grytzell H: Mechanics of respiratory
system in healthy anesthetized humans with
emphasis on viscoelastic properties. J Appl
Physiol 1993; 75:132–40
24. Hickling KG: The pressure-volume curve is
greatly modified by recruitment. A
mathematical model of ARDS lungs. Am J
Respir Crit Care Med 1998;158:194–202
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 13
 Pressure–Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy January 2, 2019

25. Dreyfuss D, Soler P, Saumon G: Mechanical
ventilation-induced pulmonary edema.
Interaction with previous lung alterations. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 151:1568–75
26. Lecuona E, Saldias F, Comellas A, Ridge K,
Guerrero C, Sznajder JI: Ventilator-associated
lung injury decreases lung ability to clear edema
in rats. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:
603–9
27. Russel J: International consensus conference in
intensive care medicine: Ventilator-associated
lung injury in ARDS. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 160:2118–24
28. Verbrugge SJC, Uhlig S, Neggers SJCMM,
Martin C, Held H-D, Haitsma JJ, Lachmann B.
Different ventilation strategies affect lung
function but do not increase tumor necrosis
factor-a and prostacyclin production in lavaged
rat lungs in vivo. Anesthesiology 1999;
91:1834–43
29. von Bethmann AN, Brasch F, Nusing R, Vogt
K, Volk HD, Muller KM, Wendel A, Uhligh S:
Hyperventilation induces release of cytokines
from perfused mouse lung. Am J Respir Crit
Care Med 1998; 157:263–72
30. Suter PM, Suter S, Girardin E, Roux-Lombard
P, Grau GE, Dayer JM: High bronchoalveolar
levels of tumor necrosis factor and its inhibitors,
interleukin-1, interferon, and elastase, in
patients with adult respiratory distress syndrome
after trauma, shock, or sepsis. Am Rev Respir
Dis 1992; 145:1016–22

Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 (02/01/2019)

Ranieri et al., Anesthesiology, V 93, No 5, Nov 2000 Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn 14