Pediatric Anesthesia 2009 19: 1207–1212 doi:10.1111/j.1460-9592.2009.03177.

Chiến lược huy động phế nang và PEEP cải thiện

oxy hóa, độ giãn nở động của hệ hô hấp và thể tích
phổi cuối thì thở ra ở bệnh nhân phẫu thuật tim do
bệnh tim bẩm sinh
THIERRY V. SCOHY MD *, IDOG. BIKKER MD *,
JANHO FLAND MD P hD *, PETER L. DE JONG MD†, ADJ. J. C.
BOGERS MD P hD† AND DIEDERIK GOMMER S MD P hD *‡
*Department of Anaesthesiology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, †Department of
Cardiothoracic Surgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam and ‡Department of Intensive
Care, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Summary
Mục tiêu: Tối ưu hóa việc huy động phế nang bằng chiến lược huy
động phế nang (ARS, alveolar recruitment strategy) và duy trì thể tích
phổi với PEEP đầy đủ cho phép ngăn ngừa tổn thương phổi do máy
thở (VILI). Biết rằng PEEP có tác dụng có lợi nhất khi độ giãn nở
động của hệ hô hấp (Crs) được tối đa hóa, chúng tôi đưa ra giả thuyết
rằng việc sử dụng 8 cm H2O PEEP với ARS dẫn đến tăng Crs và thể
tích phổi cuối thì thở ra (EELV, end-expiratory lung volume) so với 8
cm H2O PEEP không có ARS và không PEEP ở bệnh nhân nhi đang
trải qua phẫu thuật tim do bệnh tim bẩm sinh.
Phương pháp: Hai mươi trẻ được nghiên cứu. Ba chiến lược thông
khí khác nhau được áp dụng cho từng bệnh nhân theo thứ tự sau:
PEEP 0 cm H2O, PEEP 8 cm H2O không có ARS và PEEP 8 cm H2O
với ARS tiêu chuẩn. Vào cuối mỗi chiến lược thông khí, Crs, EELV
và khí máu động mạch được đo. Kết quả: Tỷ lệ EELV, Crs và
PaO2/FiO2 thay đổi đáng kể (P < 0,001) với áp dụng PEEP 8 cm H2O
+ ARS. Giá trị trung bình PaCO2 - PETCO2 giữa PEEP 0 và PEEP 8
cm H2O + ARS cũng rất đáng kể (P <0,05).
Kết luận: Chiến lược huy động phế nang với PEEP tương đối cao
giúp cải thiện đáng kể Crs, oxy hóa, chênh lệch PaCO2 - PETCO2 và
EELV ở bệnh nhân nhi trải qua phẫu thuật tim do bệnh tim bẩm sinh.

Keywords: alveolar recruitment; dynamic compliance; pediatric;

positive end-expiratory pressure

Correspondence to: T.V. Scohy, Department of Anaesthesiology, Room Bd 581, Erasmus Medical Center, s’Gravendijkwal 32, 3015CE
Rotterdam, The Netherlands (email: t.scohy@erasmusmc.nl).

2009 Blackwell Publishing Ltd 1207

1208 T.V. SCOHY ET AL.
Tuyên bố
Việc sử dụng PEEP 8 cm H2O kèm chiến lược
huy động phế nang (ARS) sẽ dẫn đến sự gia tăng độ
giãn nở động của hệ hô hấp (Crs), EELV và oxy hóa so
với PEEP 8 cm H2O không có ARS và PEEP 0 cm
H2O (ZEEP) ở bệnh nhi được phẫu thuật tim do bệnh
tim bẩm sinh.
Bối cảnh
Gây mê toàn thân được biết là thúc đẩy quá
trình xẹp phổi, dẫn đến giảm thể tích phổi, độ giãn nở
phổi và oxy hóa động mạch (1). Mục tiêu của thông
khí cơ học là thiết lập mức trao đổi khí chấp nhận
được, đồng thời ngăn ngừa tổn thương phổi do máy
thở (VILI). VILI được ngăn chặn bằng cách ngăn chặn
sự mở/đóng lặp đi lặp lại của các khu vực phổi bị xẹp
phổi và do đó giảm căng thẳng (stress) phế nang (2).
Tối ưu hóa việc huy động phế nang bằng chiến lược
huy động phế nang (ARS) và duy trì thể tích phổi với
PEEP đầy đủ cho phép ngăn ngừa tổn thương phổi
bằng cách giảm stress phế nang (3-5).
Ở trẻ em và trẻ em, chúng tôi chỉ tìm thấy hai
nghiên cứu báo cáo về ARS trên phổi bình thường
(4,6). Tusman et al. (4) đã sử dụng ARS để mở phổi và
sử dụng PEEP 5 cm H2O để giữ cho phổi mở cho thấy
ít xẹp phổi hơn trên hình ảnh cộng hưởng từ. Marcus et
al. (6) chỉ sử dụng ARS (không có PEEP) và cho thấy
sự gia tăng độ giãn nở trong 7 phút. Trong nghiên cứu
trên động vật (thỏ New Zealand trưởng thành) (mô
hình rửa phổi), Rimensberger et al. (7,8) cho thấy
thông khí sau ARS 30 cm H2O đã tăng chu kỳ thông
khí lên trên nhánh thở ra của đường cong áp suất ⁄ thể
tích (PV), khi sử dụng PEEP 8 cm H2O. ARS này dẫn
đến sự gia tăng đáng kể về thể tích phổi cuối thì hít vào
(EELV), oxy hóa và độ giãn nở động mặc dù mức
PEEP bằng nhau được sử dụng trước và sau ARS.
Biết rằng PEEP có tác dụng có lợi nhất khi tối
đa hóa độ giãn nở động (9), chúng tôi đưa ra giả thuyết
rằng việc sử dụng PEEP 8 cm H2O với ARS sẽ dẫn đến
tăng Crs, EELV và oxy hóa so với PEEP 8 cm H2O mà
không sử dụng ARS và PEEP 0 cm H2O (ZEEP), ở
bệnh nhân nhi đang trải qua phẫu thuật tim do bệnh tim
bẩm sinh.
2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19, 1207–1212
Phương pháp
Sau khi được sự chấp thuận của ủy ban đạo
đức địa phương và nhận được sự đồng ý của cha mẹ,
20 trẻ được lên kế hoạch cho phẫu thuật tim do bệnh
tim bẩm sinh đã được đưa vào. Chúng tôi nhận vào
nghiên cứu các trẻ em sau phẫu thuật tim vì bệnh tim
bẩm sinh, trẻ em không có shunt trong tim tồn lưu, và
cần hỗ trợ thở máy sau phẫu thuật tại ICU. Các tiêu chí
loại trừ bao gồm (i) shunt tronmg tim tồn lưu được
đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản (TEE), (ii)
mất ổn định huyết động được xác định bởi dobutamine
> 5mcg/kg/min), (iii) nhịp tim không phải nhịp xoang,
(iv) hở van đánh giá bởi TEE và (v) suy hô hấp được
xác định bởi FiO2 > 0,8.
Trước khi gây mê, tất cả các bệnh nhân được
theo dõi bằng điện tâm đồ 5 điện cực, hai kênh, đo
huyết áp không xâm lấn và đo độ bão hòa oxy mạch
đập. Sau khi đặt đường tĩnh mạch ngoại biên, gây mê
toàn thân bằng midazolam 0,2 mg/kg, sufentanil 2
mcg/kg và pancuronium 0,15 mg/kg. Bệnh nhân được
đặt ống nội khí quản qua đường mũi bằng ống nội khí
quản có bóng chèn Hi-Contour (Mallinckrodt, Athlone,
Ireland) và thở máy được kiểm soát áp lực (PCV) bằng
máy thở Engstrom Carestation (GE Care, Helsinki,
Phần Lan). Gây mê được duy trì bằng midazolam 0,1
mg/kg) và sufentanil 1 mcg/kg. Theo dõi huyết áp xâm
lấn qua đường động mạch 20G trong động mạch đùi,
ống thông tĩnh mạch trung tâm ở tĩnh mạch cảnh trong,
ống thông bàng quang Foley, đầu dò nhiệt trực tràng
và đầu dò TEE Oldelft MicroMultiplane (Oldelft,
Delft, Hà Lan) nối với máy iE33 (Philips, Andover,
MA, USA) được đặt thường xuyên (10). Thông khí cơ
học được thực hiện ở các cài đặt sau (thể tích khí lưu
thông 8 ml/kg, tần số được điều chỉnh để duy trì mức
PaCO2 trong khoảng 4,5 đến 5,5 kPa, PEEP 8 cm H2O
và tỷ lệ I/E = 1/1. Không có ống thông bổ sung được
chèn vào. Trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
(CPB), PEEP được áp dụng ở mức 8 cm H2O. Sau khi
cai CPB, phổi được mở rộng lại bằng ARS: áp lực
đường thở tối đa 40 cm H2O, PEEP 8 cm H2O trong
năm nhịp thở cơ học liên tiếp với tỷ lệ I/E = 1/1, đủ để
huy động tất cả có thể nhìn thấy trước khi đóng lồng
ngực. Thông khí cơ học được tiếp tục với cùng cài đặt
 EELV, DYNAMIC COMPLIANCE OF RESPIRATORY SYSTEM , PEEP, ALVEOLAR RECRUITMENT STRATEGY, INFANTS 1209
như trước khi CPB. Sự tồn tại của bất kỳ shunt tim
trong còn lại đã được loại trừ bởi TEE (10). Khi kết
thúc ca phẫu thuật, các bệnh nhân đã bị ngắt kết nối
với máy thở và được bóp bóng bằng tay trong quá trình
vận chuyển đến ICU. Sau khi được nhận bệnh tại ICU,
một ARS được sử dụng trong phẫu thuật đã được thực
hiện và thông khí cơ học được tiếp tục với các cài đặt
tương tự như trước khi vận chuyển. Bệnh nhân được
an thần bằng midazolam tiêm tĩnh mạch (0,1 mg/kg/h
và morphin (10 mcg/kg/h).
Sau khi đến ICU, ba chiến lược thông khí
khác nhau đã được áp dụng cho từng bệnh nhân theo
thứ tự sau: PEEP 0 cm H2O, PEEP 8 cm H2O không có
ARS và PEEP 8 cm H2O với ARS tiêu chuẩn. ARS
được thực hiện giống lúc phẫu thuật (4). Mỗi chiến
lược thông khí được bắt sau khi ngắt kết nối với máy
thở trong 15 giây, điều này đã được chứng minh là dẫn
đến xẹp phổi ngay lập tức (4) và được áp dụng trong
20 phút. Vào cuối mỗi chiến lược thông khí, Crs
(ml/kg/cm H2O), EELV được xác định bằng mô-đun
COVX được tích hợp trong máy thở (GE Health,
Helsinki, Phần Lan) và đo khí máu động mạch. Các
phép đo EELV thu được bằng kỹ thuật rửa nitơ nhiều
nhịp thở (11).
Quản lý dịch trong quá trình nghiên cứu được
hướng dẫn lâm sàng khi bắt đầu mỗi tầng thông khí,
nếu áp lực nhĩ phải (RAP) và huyết áp (HA) tăng trong
khi nén gan bằng tay, bệnh nhân được coi là giảm thể
tích máu máu. Nó được xử trí bằng gelofusine bolus 5
ml/kg. Liều này được lặp lại cho đến khi HA ổn định
và chỉ tăng RAP trong quá trình nén gan bằng tay.
Sau mỗi cài đặt máy thở, chúng tôi đặc biệt
tìm kiếm sự rò rỉ khí trong hệ thống dẫn lưu ngực.
Phân tích thống kê
Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần
mềm GRAPHPAD 5.0 (Graphpad Inc. San Diego, CA,
USA). Kết quả được biểu thị bằng trung bình ± SD cho
dữ liệu phân phối bình thường và phạm vi trung bình +
liên dải (IQR) cho dữ liệu không được phân phối thông
thường. Shapiro–Wilk normality test được sử dụng để
đánh giá phân phối tất cả dữ liệu. Để so sánh tỷ lệ
EELV, độ giãn nở và tỷ lệ PaO2/FiO2, các giá trị được
chuẩn hóa thành PEEP 0 cm H2O.
2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19, 1207–1212
Các biện pháp lặp đi lặp lại ANOVA với phân tích
posthoc Bonferroni đã được sử dụng để kiểm tra xem
EELV bình thường, độ giãn nở và tỷ lệ PaO2 ⁄ FiO2 có
khác nhau ở các mức PEEP đã sử dụng hay không. P <
0,05 được coi là đại diện cho sự khác biệt đáng kể.
Kết quả
Hai mươi bệnh nhân nhi thở máy sau khi phẫu
thuật tim đã được nghiên cứu. Không ai trong số các
bệnh nhân đáp ứng bất kỳ tiêu chí loại trừ. Dữ liệu
nhân khẩu học chính được báo cáo trong Bảng 1. Phẫu
thuật bao gồm sửa chữa ASD (5), VSD (4), PS dưới
van sau TOF (3), TOF (2), SVD (2), AS dưới van (1),
hẹp eo động mạch chủ (1), DCRV (1) và cấy PM (1).
Ở tất cả các bệnh nhân, EELV, Crs và khí máu đã được
thu thập. Không có bệnh nhân nào bị loại trừ.
Thống kê mô tả của EELV/kg (Hình 1), Crs
(Hình 2) và tỷ lệ PaO2/FiO2 (Hình 3) được hiển thị cho
ba mức PEEP đo được: 0 cm H2O (0), 8 cm H2O (8) và
8 cm H2O + ARS (8 + ARS). Dữ liệu được chuẩn hóa
thành các giá trị ở 0 cm H2O PEEP (0 PEEP = 100%).
EELV/kg trung bình tăng từ 18,65 ml (IQR
15,95-21,45) lên 28,55 ml (IQR 23,40-31,31) trong khi
tăng PEEP từ 0 đến 8 cm H2O và với việc áp dụng
ARS, EELV/kg trung bình tăng 34,95 ml (IQR 28,60-
39,85). Các thay đổi từ 0 đến 8 (P < 0,001; 99% CI từ
-12.11 đến -6.86), từ 8 đến 8 + ARS (P <0,001; 99%
CI từ -8,04 đến -2,79) và từ 0 đến 8 + ARS ( P <0,001;
99% CI từ -17,53 đến -12,22) có ý nghĩa (Bảng 2).
Chúng tôi cũng tìm thấy sự gia tăng đáng kể
về Crs trung vị tăng từ 0,67 ml/kg/cm H2O (IQR 0,59-
0,75) lên 0,78 ml/kg/cm H2O (IQR 0,65-0,87) trong
khi tăng PEEP từ 0 đến 8 cm H2O (P<0,01; CI 95%
22,48 -2,92) và với việc áp dụng ARS, Crs trung bình
Bảng 1. Đặc tính bệnh nhân
N 20
Giới, nữ/nam 6/14
Tuổi, tháng (median + range) 34 (3–132)
Cân nặng, kg (median + range) 10.1 (8.8–15.5)
Chiều cao, m (median + range) 0.85 (0.75–1.07)
1210 T.V. SCOHY ET AL.

Hình 1
Thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV)
mỗi kg vs PEEP.

Hình 2
Crs vs PEEP..

Hình 3
PaO2/FiO2 ratio vs PEEP.

tăng lên 0,91 ml/kg/cm H2O (IQR 0,77-1,06) (từ 8 đến 8 Tỷ lệ trung bình PaO2/FiO2 tăng từ 53,4 kPa (IQR
+ ARS: P <0,001; 95% CI từ -31,43 đến -11,87). Từ 0 46,5 - 61,3) đến 56,8 kPa (IQR 46,5-63.3) trong khi
đến 8 + ARS, P < 0,001 95% CI từ -44,13 đến -24,57) tăng PEEP từ 0 đến 8 cm H2O (P = NS) và với việc
(Bảng 2). áp dụng ARS, tỷ lệ PaO2/FiO2trung vị tăng lên 65,8

Bảng 2
Thống kê (* = significant compared to 0 cm H 2O)

0 cm H2O 8 cm H2O Huy động phế nang (ARS) + 8 cm H2O

End-expiratory lung volume (EELV) (ml/kg) 18.65 28.55* 34.95*

Crs (ml/kg/cm H2O) 0.67 0.78* 0.91*
P/F ratio (kPa) 53.4 56.8 65.8*
PaCO2 – PETCO2 0.24 0.22 0.12*

2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19, 1207–1212

 EELV, DYNAMIC COMPLIANCE OF RESPIRATORY SYSTEM , PEEP, ALVEOLAR RECRUITMENT STRATEGY, INFANTS 1211

nở động đáng kể của hệ thống hô hấp (Crs), EELV và

oxy hóa so với PEEP 8 cm H2O không có ARS và so
với PEEP bằng không. Không có thay đổi đáng kể về
mặt thống kê về huyết động.

Mục tiêu chính của quản lý thông khí đối với

tổn thương phổi cấp tính là duy trì trao đổi khí có thể
chấp nhận mà không gây thêm tổn thương phổi (8).
Các yếu tố chính của cách tiếp cận bảo vệ phổi như
vậy là để hạn chế tình trạng xẹp phổi quá mức và duy
trì đủ EELV để ngăn ngừa sự sụp đổ của phế nang (8).

Hình 4 Sự gia tăng đáng kể đồng thời EELV và Crs

PaCO2–PETCO 2.
được quan sát thấy trong ARS + PEEP so với PEEP là
do việc huy động thêm phế nang bị xẹp. Nếu ARS +
kPa (IQR 50,5-71,70) P <0,01, (KTC 95% -26,73 đến -
PEEP ưu tiên các đơn vị phế nang được sục khí quá
5,96). Từ 0 đến 8 + ARS, P <0,001 (KTC 95% -31,58
mức trước khi mở rộng các khu vực bị sụp đổ, điều đó
đến -10,82) (Bảng 2).
sẽ chỉ làm tăng EELV và sẽ không thay đổi Crs hoặc
thậm chí giảm. Sự gia tăng EELV sau khi tăng áp lực
Sự khác biệt trung bình PaCO2 - PETCO2
đường thở là trong dự kiến và có nguy cơ làm tăng quá
(Hình 4) giảm từ 0,24 kPa (SD 0,29) xuống 0,22 kPa
mức phổi, nhưng sự gia tăng cả hai, Crs và EELV, cho
(SD 0,37) trong khi tăng PEEP từ 0 đến 8 cm H2O (P =
thấy rằng không có sự căng phổi quá mức.
NS) và xuống 0,12 kPa (SD 0,26) với ARS (P = NS)
(Hình 4), sự khác biệt giữa 0 và 8 + ARS là đáng kể (P
Sự giảm đáng kể (P <0,05) trong chênh lệch
= 0,011; KTC 95% 0,026 đến 0,213) (Bảng 2).
PaCO2 - PETCO2 (Hình 4) và sự gia tăng đáng kể tỷ lệ
PaO2/FiO2 (P <0,001), mặc dù không liên quan về mặt
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt đáng kể
lâm sàng, chỉ ra rằng giảm không phù hợp thông
về nhịp tim (HR), áp lực động mạch trung bình (MAP)
khí/tưới máu, shunt hoặc cả hai, trong nhóm PEEP 8
và áp lực nhĩ phải (RAP) giữa ba chiến lược. Trung
cm H2O + ARS so với PEEP 0 cm H2O. Giảm không
bình HR, RAP và MAP trong nhóm 0 cm H2O là 123
phù hợp thông khí/tưới máu có nghĩa là ít xẹp phổi.
b/min (SD 21.2), 9.64 mmHg (SD 4.16) và 64.3
mmHg (SD 10.3). Trong nhóm 8 cm H2O, HR, RAP
Chúng tôi đã tối ưu hóa việc huy động phế
và MAP trung bình lần lượt là 123 b/min (SD 21,5),
nang bằng ARS và duy trì thể tích phổi với PEEP đầy
11,1 mmHg (SD 4.2) và 66,5 mmHg (SD 9.6). Trong
đủ, ở đây - bằng cách giảm chấn thương do thể tích
nhóm 8 + ARS, HR, RAP và MAP trung bình lần lượt
thấp bằng cách giảm stress của việc đóng/mở lặp lại
là 123 b/min (SD 22.8), 10.8 mmHg (SD 4.2) và 69.2
đường thở nhỏ và do đó ngăn ngừa VILI (3,5). Chúng
mmHg (SD 13.3). Mười một bệnh nhân đã nhận được
tôi cũng chỉ ra rằng Crs và EELV đã cải thiện sau
một bolus dịch, và chín bệnh nhân đã nhận được hai
PEEP 8 cm H2O + ARS chỉ ra rằng không có stress
bolus dịch khi áp dụng 8 cm H2O. Sau ARS + 8 cm
phế nang hoặc quá căng sẽ gây ra chấn thương thể tích
H2O, tám bệnh nhân đã nhận được một bolus dịch.
lớn.
Không ai trong số các bệnh nhân bị rò rỉ
Bởi vì thở máy nên tối đa hóa oxy và giảm
không khí bất cứ lúc nào.
thiểu VILI trong khi có tác dụng bất lợi ít nhất đối với
huyết động học (9), nghiên cứu thêm nữa là cần thiết
Bàn luận để làm rõ mức PEEP tối ưu với ARS ở trẻ em không
mắc bệnh phổi rõ ràng dưới gây mê toàn thân, bởi vì
Chúng tôi đã áp dụng ARS và PEEP 8 cm
nó có thể là PEEP thấp hơn hoặc cao hơn có thể dẫn
H2O ở 20 trẻ em không có bệnh phổi rõ ràng sau phẫu
đến hiệu quả thậm chí còn lớn hơn.
thuật tim do bệnh tim bẩm sinh và đã cải thiện độ giãn

2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19, 1207–1212

1212 T.V. SCOHY ET AL.
Kết luận
Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp bằng
chứng mạnh mẽ để kết luận rằng ARS + PEEP 8 cm
H2O làm giảm đáng kể sự không phù hợp thông
khí/tưới máu, shunt hoặc cả hai và cải thiện độ giãn nở
động của hệ thống hô hấp (Crs), oxy hóa và EELV.
Những thay đổi như vậy có khả năng làm giảm stress
phế nang và do đó có thể làm giảm nguy cơ mắc VILI
ở trẻ hồi phục sau phẫu thuật tim.
Conflict of interest
There is no conflict of interest.
References
1 Rusca M, Proietti S, Schnyder P et al. Prevention of atelectasis
formation during induction of general anesthesia. Anesth Analg
2003; 97: 35–39.
2 Pinhu L, Whitehead T, Evans T et al. Ventilator-associated lung
injury. Lancet 2003; 361: 332–340.
3 Kaditis AG, Motoyama EK, Zin W et al. The effect of lung
expansion and positive end-expiratory pressure on respiratory
mechanics in anesthetized children. Anesth Analg 2008; 106: 775–
785, table.
4 Tusman G, Bohm SH, Tempra A et al. Effects of recruitment
maneuver on atelectasis in anesthetized children. Anesthesiol-ogy
2003; 98: 14–22.
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn (18/12/2018)
2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19, 1207–1212
5 Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a protec-tive-
ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347–354.
6 Marcus RJ, van der Walt JH, Pettifer RJ. Pulmonary volume
recruitment restores pulmonary compliance and resistance in
anaesthetized young children. Paediatr Anaesth 2002; 12: 579– 584.
7 Rimensberger PC, Cox PN, Frndova H et al. The open lung during
small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and
‘‘optimal’’ positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1999;
27: 1946–1952.
8 Rimensberger PC, Pristine G, Mullen BM et al. Lung recruit-ment
during small tidal volume ventilation allows minimal positive end-
expiratory pressure without augmenting lung injury. Crit Care Med
1999; 27: 1940–1945.
9 Ward NS, Lin DY, Nelson DL et al. Successful determination of
lower inflection point and maximal compliance in a popula-tion of
patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med
2002; 30: 963–968.
10 Scohy TV, Gommers D, Jan ten Harkel AD et al. Intraoperative
evaluation of micromultiplane transesophageal echocardio-graphic
probe in surgery for congenital heart disease. Eur J Echocardiogr
2007; 8: 241–246.
11 Olegard C, Sondergaard S, Houltz E et al. Estimation of func-
tional residual capacity at the bedside using standard moni-toring
equipment: a modified nitrogen washout ⁄ washin technique
requiring a small change of the inspired oxygen fraction. Anesth
Analg 2005; 101: 206–212, table.
Accepted 5 September 2009