12/24/2014

HỒI SỨC HẬU PHẪU

TỔNG QUÁT Ở TRẺ EM

Ths. BS. Đặng Thanh Tuấn

Trưởng khoa Hồi sức Ngoại

Nhiệm vụ khoa HSN

• Hồi sức hậu phẫu tim (hở + kín)
• Hồi sức hậu phẫu tổng quát
• Hồi sức đa chấn thương
• Hồi sức bệnh nặng khoa Ngoại

1
 12/24/2014

Khoa Hồi sức ngoại

Hồi sức tổng quát Hồi sức tim

Tiêu chuẩn nhận bệnh HSN

 BN suy hô hấp, rối loạn huyết động trước, trong
và sau mổ
 BN có bệnh lý huyết học, nội tiết, RLĐM
 Đa chấn thương
 PT tim, phổi, lồng ngực
 PT bụng:
 Bướu bụng, có cắt bỏ cơ quan
 Dạ dày, gan mật, tụy
 Ruột: có cắt nối ruột
 Viêm phúc mạc toàn thể

2
 12/24/2014

Nhận bệnh từ phòng mổ

• Hỏi nhân viên chuyển bệnh và xem bệnh án,
phiếu gây mê, tường trình phẫu thuật:
– Tên, tuổi, giới, cân nặng
– Bệnh lý
– Phương pháp gây mê
– Phương pháp phẫu thuật
– Lượng dịch và máu truyền trong lúc mổ
– Các bất thường trong lúc mổ

Đánh giá bệnh nhân

• Tri giác: tỉnh hay chưa tỉnh, điểm Glasgow
• Dấu hiệu sinh tồn
• Đo SaO2, mắc monitor ECG (nếu cần)
• Sắc môi, niêm mạc hồng ?, thời gian hồi phục
màu da
• Khám tim: nhịp đều hay không đều, âm thổi,
tĩnh mạch cổ
• Khám phổi: phế âm đều không, ran phổi

3
 12/24/2014

Đánh giá bệnh nhân

 Khám bụng: chướng ?, gan, lách, khối bất
thường ?
 Vết mổ: chảy máu ?, rỉ dịch.
 Các ống dẫn lưu (dịch dạ dày, thông tiểu, dẫn
lưu màng phổi, màng tim, khoang bụng, đường
mật, mèche, penrose …)
 Các đường theo dõi huyết áp xâm lấn, catheter ,
CVP

Bệnh nhân HSN

4
 12/24/2014

Nội dung hồi sức hậu phẫu

Hồi sức
hô hấp

Truyền
Chăm sóc máu và
sp máu

Hồi sức
Giảm đau nước,
điện giải

Kháng
sinh

HỒI SỨC HÔ HẤP HẬU PHẪU

5
 12/24/2014

Tiêu chuẩn nhận bệnh thở máy

 Có thở máy trước mổ.
 Có sốc hoặc suy hô hấp nặng trước mổ.
 Có tai biến nặng trong lúc mổ (ngưng tim, xuất huyết, RL
sinh hiệu, tăng thân nhiệt ác tính …).
 Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ngực - bụng, nhiều nguy
cơ (cắt gan, u thượng thận, colon bypass),
 Phẫu thuật trẻ nhỏ - sơ sinh.
 Nằm hồi tỉnh lâu hơn 30 phút
Dự kiến thở máy: báo trước 1 ngày, hoặc vào buổi sáng

Bệnh nhân HSN

6
 12/24/2014

Cài đặt thông số thở máy

• Mode:
– PC < 10 kg hoặc có tổn thương phổi (R,C)
– VC > 10 kg và phổi bình thường
• VT = 10 ml/kg (cắt phổi 6 – 8 ml/kg)
• RR = 20 – 30 l/ph
• I/E = ½ (ít khi 1,5/1 - 1/1)
• PEEP = 4-6 cmH2O

Theo dõi và cai máy

• Theo dõi:
– Sinh hiệu, SpO2
– XQ, Khí máu
• Cai máy: phụ thuộc thời gian thở máy
– Ngắn: thử nghiệm ống T/ Jackson Ree 15 phút
hoặc CPAP qua NKQ  oxy cannula
– Dài: SIMV + PS hoặc PS  CPAP qua NKQ 
CPAP qua mũi  oxy cannula

7
 12/24/2014

Phương pháp thử nghiệm tự thở

Ống T (T-piece) Thế Jackson-Rees

So sánh thế JR và ống T

Thế Jackson Rees Ống T
• Quen dùng ở phòng mổ • Ít dùng ở phòng mổ
• FiO2 cao  80 – 100% • FiO2 không cao
• Cần lưu lượng oxy cao để • Không cần lưu lượng oxy
đuổi CO2 khí thở ra  cao, ít nguy cơ ứ CO2
nguy cơ ứ CO2
• Khi cần sử dụng ngay để • Phải thay bóng giúp thở để
thông khí cho BN thông khí cho BN
• Dùng chung nhiều BN, khó • Dùng riêng, dễ khử trùng
khử trùng, dễ gây NTBV dụng cụ, ít NTBV

8
 12/24/2014

Oxygen cannula
• Ống thở oxy 2 mũi:
– Thông dụng nhất (WHO khuyến cáo)
– Dễ chịu
– Ít nguy cơ tổn thương mũi, hầu
– Dễ tuột khỏi mũi

Đánh giá đáp ứng sau thở oxy

• Dựa vào:
– Cải thiện lâm sàng: tri giác, môi hồng, nhịp thở, co lõm
ngực, mạch, huyết áp
– SpO2
– Khí máu
• Nguyên tắc: dùng lưu lượng oxy thấp nhất đủ cải
thiện lâm sàng và SpO2 đạt 95 - 98%
• (trẻ sinh non giữ SpO2 = 85 – 93%)

9
 12/24/2014

Khi nào phải chuyển sang CPAP

• Chỉ định khi:

– Đang thở oxygen catheter/cannula
– Có dấu hiệu:
• Tím tái và/hoặc SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 90%
• Thở co lõm ngực
• Thở nhanh > 70 lần/phút
• Grunting

Chỉ định CPAP

– Suy hô hấp ở trẻ nhỏ, trẻ non tháng
– Bệnh lý phổi giảm compliance
– Phù phổi cấp
– Thất bại với thở oxy
– Phẫu thuật lồng ngực
– Chấn thương ngực
– Cai máy thở

10
 12/24/2014

CPAP qua van Benveniste

Lưu lượng kế
Nhiệt kế rượu

Van
Benveniste

Bình làm ẩm

Bẫy nước

21

CPAP qua van Benveniste

Liên quan giữa lưu
lượng và áp suất
Dòng khí
từ hệ thống
Khí thở ra
bệnh nhân
Benveniste valve

22

11
 12/24/2014

So sánh CPAP máy thở và CPAP

qua van Benveniste
CPAP máy thở CPAP qua van Benveniste

 đắt tiền – rẻ tiền

 kỹ thuật cao – đơn giản
 xâm lấn – không xâm lấn
 tăng công thở – không tăng công thở

23

BN thở NCPAP

12
 12/24/2014

HỒI SỨC NƯỚC & ĐIỆN GIẢI

HẬU PHẪU

Thành phần một số dịch truyền

Dung dịch pH Osm Gluc Na K CL Lact Ca
mosm/L mg/dl mmol/L

D5 5.0 253 500 -- -- -- -- --

LR 6.7 273 -- 130 4 109 28 3
D5 LR 5.3 527 500 130 4 109 28 3
D5 0.22% NS 4.4 330 500 38.5 -- 38.5 -- --
D5 0.45% NS 4.2 407 500 77 -- 77 -- --
0.9% NS 5.7 308 -- 154 -- 154 -- --

Natri clorua 5,85%: 1 mEq/ml, Natri clorua 17,4%: 3 mEq/ml

Kali clorua 10%: 1,3 mEq/ml
Calci clorua 10%: 1,36 mEq/ml, Calci gluconate 10% 0,46 mEq/ml

13
 12/24/2014

Các loại dịch truyền

Mục tiêu bù dịch

• Mục tiêu điều trị bù dịch nhằm:
– V1 = Bù thể tích dịch đã mất (nếu chưa bù đủ ở giai
đoạn tiền phẫu)
– V2 = Duy trì thể tích dịch nhu cầu
– V3 = Bù thể tích dịch đang và sẽ mất (ói, dịch dẫn lưu)
– V4 = Bù thể tích mất vào khoang thứ ba
– Vtotal = V1 + V2 + V3 + V4

14
 12/24/2014

V1 = Dịch đã mất
 Dịch đã mất: V1
 lượng dịch đã bù ở giai đoạn tiền phẫu và lúc mổ
 đánh giá tình trạng bệnh nhân còn dấu hiệu thiếu dịch ở
hậu phẫu.
 Nếu bệnh nhân sốc ngay lúc nhận bệnh:
 Natri clorua 0,9% hoặc Lactated Ringer 20 ml/kg/giờ,
sau đó đánh giá lại.
 Cần: đo CVP, HA xâm lấn
 DD cao phân tử: chọn Gelatin/HES ?

Phân độ mất nước

Dấu hiệu Mất nước nhẹ Mất nước TB Mất nước nặng

Sụt cân 3-5% 6-9%  10%

Mạch Bình thường Nhanh, nhẹ Nhanh, yếu, không bắt được
Nhịp thở Bình thường Sâu, có thể nhanh Nhanh, sâu

Thóp (nếu có) Bình thường Trũng nhẹ Trũng sâu

Huyết áp Bình thường Bình thường/thấp Thấp/không đo được
Dấu véo da Mất ngay Mất chậm Mất rất chậm
Mắt Bình thường Trũng nhẹ Trũng sâu
Niêm mạc Bình thường Khô Rất khô
Nước tiểu Bình thường Giảm và xậm màu Thiểu niệu/vô niệu
Thời gian hồi Bình thường 2 giây > 3giây
phục màu da
Thể tích thiếu 30 – 50 60 – 90 100
(ml/kg)

15
 12/24/2014

V2 = Dịch nhu cầu

• Dịch nhu cầu: V2
– Theo công thức Wallace:
• 100ml/kg/ngày cho 10 kg đầu
• 50ml/kg/ngày cho 10 kg kế tiếp và
• 20ml/kg/ngày cho mỗi kg trên 20kg
– Theo qui tắc 4 – 2 – 1:
• 4 ml/kg/h cho 10 kg đầu
• 2 ml/kg/h cho 10 kg kế tiếp và
• 1 ml/kg/h cho mỗi kg sau 20 kg

Dịch nhu cầu

• Dịch nhu cầu: Ngày đầu
– Dịch chứa Dextrose 5 – 10%, có bổ xung thêm
• Natri 3 mEq/kg/ngày và
• Kali 2 – 3 mEq/kg/ngày.
– Thường dùng:
• Dextrose 5 – 10% pha Natri clorua 0,9% theo tỉ lệ 4/1 (Natri
= 30 mEq/L) có thêm Kali clorua 10% 5 – 10 ml (có Kali 13
– 26 mEq/L) hoặc
• Dextrose 10% 500ml pha 6,5 ml Natri clorua 17,4% (Natri
= 40 mEq/L) và Kali clorua 10% 5 – 10 ml.

16
 12/24/2014

V3 = Dịch đang mất

• Dịch đang mất: V3

– Dịch qua sonde dạ dày, các ống dẫn lưu (mật, tụy,
jejunostomy, ileostomy)
• Thường là bù dịch mất qua sonde dạ dày:
– Dd Dextrose 5% in ½ saline, pha thêm Kali clorua
30 mEq/L (chứa Natri 75 mEq/L, Kali 30 mEq/L và
Clo 105 mEq/L).

Thành phần dịch tiêu hóa

Loại Na+ K+ Cl- HCO3-
dịch
Dạ dày 20 – 80 5 – 30 100 – 140 0

Tụy 100 – 140 5 – 15 90 – 120 110

Mật 130 – 160 5 – 15 80 – 120 40

Ileostomy 45 – 135 3 – 15 20 – 115 30 – 110

17
 12/24/2014

V4 = Dịch mất khoang thứ ba

• Dịch mất qua khoang thứ ba: V4
– khó xác định, thường ước lượng theo qui tắc ¼
(quadrant scheme)
– mỗi ¼ bụng tổn thương tương ứng với 25% dịch nhu cầu
• Dịch mất qua khoang thứ ba được bù bằng
Lactated Ringer hoặc Dextrose 5% in Lactated
Ringer.

Tổng dịch
 Tổng hợp các thành phần trên ra tổng lượng dịch,
điện giải trong 24 giờ, sau đó tính tốc độ truyền
mỗi giờ.

 Lưu ý: mục tiêu nước tiểu đạt 1 – 2 ml/kg/h

 Đánh giá mỗi 6h: tùy lượng nước nước tiểu đáp
ứng, dịch mất tiếp tục có thể tăng, giảm tốc độ.

18
 12/24/2014

Bài tập 1
• Trẻ 6 tuổi, 20kg, tắc ruột do dính
• Phẫu thuật: ruột dính nhiều nơi, gỡ dính
• Tính dịch hậu phẫu:
– V1: Dịch thiếu chưa bù = 0
– V2: Nhu cầu: 1500 ml
– V3: Dịch mất tiếp tục = 0
– V4: Dịch mất vào khoang thứ ba:
• Phẫu thuật: 4/4 = 1500 ml
– Tổng dịch: 1500 + 1500 = 3000 ml = 125 ml/giờ

Bài tập 1
• Loại dịch sử dụng: D5% in 1/2 LR
• Tốc độ ban đầu 125 ml/h
• Sau 6 giờ: nước tiểu 50 ml/h
• Giảm dịch còn 100 ml/h
• Sau 24h tổng dịch là: 2550 ml

19
 12/24/2014

Bài tập 2
• Trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi, CN 2 kg, VRHT, mổ
làm cắt bán phần đại tràng và làm ileostomy,
rửa bụng, dẫn lưu. Dịch dạ dày trong và sau
mổ 50 ml
• Tính dịch:
– V2 = 200 ml (D5% in 1/4 NS + 6 mEq KCl)
– V3 = 50 ml (D5% in 1/2 NS + 1,5 mEq KCl)
– V4 = 4/4 nhu cầu = 200 ml (D5% in LR)
– Tổng 450 ml/24h = 19 ml/h

Bài tập 2
• Loại dịch: Dextrose 10% 500 ml + NaCl
17,4% 6,5ml + KCl 10% 5 ml
• Tốc độ truyền ban đầu: 19 ml/h
• Nước tiểu ban đầu 3,8 ml/h  duy trì tốc độ
• Sau 12 giờ nước tiểu tăng lên 5,5 ml/h 
dịch truyền giảm xuống 15 ml/h
• Nước tiểu giảm dần còn 4,2 ml/h
• Tổng sau 24h = 408 ml

20
 12/24/2014

University of Missouri at Kansas City; Pediatric

General Surgeon, Children's Mercy Hospital

Tuổi <12 h sau mổ Dịch duy trì

D10W trong 0.2% NaCl

D10W trong 0.45%
<6 thêm KCl 10-20 mEq/L
NaCl với tốc độ 1.5 lần
tháng với tốc độ bằng tốc độ
dịch duy trì
duy trì

D10W with 0.45% NaCl

D5W trong RL solution
>6 thêm KCl 10-20 mEq/L
với tốc độ 1.5 lần dịch
tháng với tốc độ bằng tốc độ
duy trì
duy trì

THỰC TẾ
• Ở ngày đầu
– Lượng dịch: chống sốc + 120-150% nhu cầu
– Loại dịch:
• Trẻ lớn: Dextrose 5% in L/R hoặc ½ LR
• Trẻ < 1 tuổi: dịch pha (chú ý Na và K cao hơn ở hồi
sức nội)
• HS Tim: D5-10% 500ml + 6,5 NaCl 17,4%
• Trẻ bệnh gan nặng: không dùng Dd Lactated

21
 12/24/2014

THỰC TẾ
– Sốc:
• CVP
• Catheter HA xâm lấn
• DD ĐPT: Gelatin
• Vận mạch: Dopamine, Dobutamine, Levonor
– Nuôi ăn TM:
• Catheter TƯ: Certofix (Implantofix ?)
• Aminoplasmal, Lipofundin, Vitamine K, B1,
BcomplexC, Tracutil …

ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC

ĐIỆN GIẢI

• Sốc: Sốc, tr.16 – 21 và Sốc mất máu do chấn

thương, tr.25 – 28, PĐĐT BVNĐ1 – 2006)
• Rối loạn điện giải  điều chỉnh: Rối loạn
nước điện giải, tr.51– 56, và Rối loạn kiềm
toan, trang 57 – 68, PĐĐT BVNĐ1 – 2006)
• Nuôi ăn tĩnh mạch lâu dài: Dinh dưỡng
đường tĩnh mạch hoàn toàn, tr.592-598,
PĐĐT BVNĐ1 – 2006)

22
 12/24/2014

3. Máu và các sản phẩm của máu

• Mục tiêu Hct: >40% ở trẻ sơ sinh, >30% ở trẻ em.
• “Cần gì truyền nấy”:
– HC lắng + HT tươi > Máu toàn phần
• Lượng máu cần: muốn tăng Hct 1% 
– máu toàn phần 2ml/kg hoặc
– hồng cầu lắng 1ml/kg
• Xuất huyết ồ ạt: không dựa vào Hct, mà dựa vào
LS và ước lượng máu mất (dịch dạ dày, phân, vết
mổ, siêu âm)

3. Truyền máu và sản phẩm của máu

Chọn loại máu

Máu toàn phần Hồng cầu lắng

Chỉ định Mất máu cấp Thiếu hồng cầu
Liều lượng 10 – 20 ml/kg/lần 5 – 10 ml/kg/lần
Thời gian Bơm nhanh Truyền trong 3 – 4
truyền Truyền với túi áp suất giờ
Truyền trong 1 - 4 giờ

23
 12/24/2014

3. Truyền máu và sản phẩm của máu

 HT tươi đông lạnh:
 BN có RLĐM mắc phải (suy gan, DIC)
 Hemophilia B (thiếu IX)
 Truyền máu lượng lớn (>70-80 ml/kg)
 Lượng 10 – 15 ml/kg/lần.
 HT kết tủa lạnh:
 Hemophilia A (thiếu VIII): 1 túi/4kg. Lập lại ½ liều trên mỗi
12 giờ trong 2 – 3 ngày tiếp theo.
 Giảm Fibrinogen (1g/L)
 Truyền TCĐĐ: 1 đơn vị tiểu cầu/5kg.
 Truyền ngay sau khi nhận, truyền nhanh nhất có thể.

4. Giảm đau hậu phẫu

• Phẫu thuật lớn: MORPHINE
– Liều TM chậm = ½ liều bình thường (0,05 mg/kg) để
tránh ức chế hô hấp.
– Duy trì: truyền TM liều thấp, tránh được tác dụng phụ.
– Morphine 0,5 mg/kg pha trong 25 ml Dextrose 5%,
bơm tiêm 1ml/h, với liều 20 µg/kg/giờ.
– Theo dõi tác dụng phụ: ức chế hô hấp, an thần quá
mức, buồn nôn, nôn.

24
 12/24/2014

Dùng Morphine qua bơm tiêm

4. Giảm đau hậu phẫu

– Tê ngoài màng cứng với Marcaine 0,25% liều duy trì
0,25 ml/kg mỗi 8 giờ. Sau mổ 24 giờ rút catheter.
– Phẫu thuật ít sang chấn hơn hoặc giai đoạn sau
Morphine: Perfalgan 15mg/kg/lần TM chậm/ngược
dòng x 3 lần/ngày, cho đến khi chuyển được sang
đường uống.

25
 12/24/2014

5. Kháng sinh
 Kháng sinh dự phòng:
 Phẫu thuật sạch, sạch nhiễm: tim mạch, u bướu, niệu sinh
dục, chỉnh hình
 Cephazoline 30 mg/kg trước mổ và lập lại 8h sau
 Kháng sinh điều trị:
 Tiêu hóa:
 Cefotaxim 100 mg/kg/ngày, chia 3 lần TM,  phối hợp
 Gentamycin 5 mg/kg/ngày, 1 lần TM ngược dòng, hoặc
 Metronidazol 30mg/kg/ngày, chia 3 lần TTM trong 30
phút – 1 giờ

5. Kháng sinh
• Nhóm lựa chọn 2:
– Ciprofloxacine + Amikacine
– Imipenem
– Vancomycine: Staphylococcus aureus hay SCN
– Ít dùng: Fortum, Cefepim, Ticarcilline

26
 12/24/2014

Chăm sóc khác

• Đo và theo dõi HA xâm lấn, CVP

Chăm sóc khác

• Hút dẫn lưu màng
phổi bằng hệ thống 3
bình

27
 12/24/2014

Chăm sóc khác

• Dùng thuốc vận mạch & thuốc khác

Chăm sóc khác

• Dẫn lưu nước tiểu

28
 12/24/2014

Chăm sóc khác

• Nuôi ăn TM:
– Catheter trung tâm
– Implantofix
• Dinh dưỡng qua sonde dạ dày

Chăm sóc khác

• Băng vết mổ sạch

Ngoại tổng hợp Hồi sức Ngoại

29
 12/24/2014

Chăm sóc khác

• Vật lý
trị liệu

Chuyển khoa
Tiêu chuẩn chuyển khoa Ngoại Tổng hợp:
– Tỉnh, hoặc tri giác bằng trước mổ.
– Không cần hỗ trợ hô hấp và tim mạch (ngưng oxy, các
thuốc vận mạch).
– Không cần giảm đau nhóm Morphine.
– Ổn định chức năng các cơ quan như thận, gan, hết thiếu
máu và RL đông máu.
– Ổn định tình trạng nhiễm trùng.

30