1

DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Giảng viên: Ths.Bs. Liêu Vĩnh Đạt
Bộ môn Ngoại – Trường ĐHYD Cần Thơ
Mục tiêu học tập: sau khi học xong học viên/sinh viên có thể:
1. Nêu được giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi.
2. Trình bày được các chỉ định dẫn lưu màng phổi.
3. Trình tự thao tác và thực hiên được dẫn lưu màng phổi.
4. Nêu được các biến chứng dẫn lưu màng phổi.
5. Chỉ định và thực hiện được thao tác rút ống dẫn lưu màng phổi.
1. MỞ ĐẦU
Dẫn lưu màng phổi (DLMP) được sử dụng ở nhiều tình huống lâm sàng khác nhau và các
bác sĩ trong chuyên môn cần phải có khả năng đặt dẫn lưu màng phổi an toàn. Nhiều nghiên cứu
cho thấy bác sĩ được huấn luyện có thể thực hiện đặt DLMP an toàn với 3% biến chứng sớm và 8%
biến chứng muộn.
2. GIẢI PHẪU và SINH LÝ KHOANG MÀNG PHỔI
- Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá màng phổi luôn trượt lên nhau nhờ một lớp huyết
tương mỏng. Khoang ấy trở thành khoang thật khi có tổn thương màng phổi (như tràn máu và tràn
khí màng phổi). Tuy nhiên có đến 25% dân số trong cộng đồng nhân loại có những vùng bị dầy
dính từng phần hoặc toàn phần do tổn thương hay viêm nhiễm trước đó.
- Sự đáp ứng sinh lý khi máu chảy vào khoang màng phổi và màng tim rất khác nhau. Ở
người lớn, mỗi bên khoang lồng ngực chứa khoảng 3 lít máu, với thể tích máu mất lớn bệnh nhân sẽ
tiến triển đến sốc mất máu nặng. Ngược lại, chỉ 100ml máu tích tụ cấp tính trong khoang ngoài tim
sẽ cản trở sự trở về của máu tĩnh mạch và đổ đầy thời kỳ tâm trương gây ra chèn ép tim cấp và sốc.
- Lồng ngực được cơ thành ngực bao quanh bảo vệ, nhưng có một vùng tam giác ở liên sườn
5 đường nách giữa không có cơ dầy bao phủ, ngoài cơ gian sườn. Nơi đây là chỗ dẫn lưu ngực ít
chảy máu, nhanh và ít đau nhất.

Hình 1: Khoảng gian sườn. A. tĩnh mạch gian sườn (V), động mạch (A), và thần kinh (N),
B: tuần hoàn phụ (Trích từ Shields TW, LoCicero J III, Ponn RB, et al., eds. General thoracic
surgery, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005)
- Lá thành có thần kinh cảm giác, lá tạng không có thần kinh. Lá tạng là nơi tiết dịch chủ yếu.
- Áp lực khoang màng phổi: Hít vào áp lực -8 đến -10 cm H2O; thở ra từ -2 đến + 0 cm H2O.
Khi hắt hơi mạnh hoặc ho hoặc thở ra tối đa thì áp lực tống ra cao +50 cm H 2O sau đó tụt sâu -50
đến -60 cm H2O (bằng áp lực hít vào tối đa) nên có thể hút ngược dịch trong bình dẫn lưu lên màng
phổi nếu bình để quá cao. Do đó bắt buộc phải để bình lúc nào cũng thấp hơn so với khoang màng
phổi (lồng ngực) là 60 cm.
- Màng phổi có khả năng chống nhiễm khuẩn hạn chế nhất định và nó rất dễ bị nhiễm trùng, vì
vậy yêu cầu của dẫn lưu màng phổi: vô khuẩn, kín, một chiều, nếu có thể hút liên tục.
3. CHỈ ĐỊNH
3.1. Chỉ định:
 2

 Tràn khí màng phổi:

- Bệnh nhân thở máy
- TKMP áp lực sau khi chọc hút tạm thời
- TKMP kéo dài hoặc tái phát sau hút đơn thuần
 Tràn dịch màng phổi ác tính
 Mủ màng phổi
 Tràn khí – máu màng phổi do chấn thương
 Dẫn lưu màng phổi sau mở ngực, phẫu thuật tim, thực quản…
3.2. Đánh giá nguy cơ trước dẫn lưu:
 Nguy cơ chảy máu: bất kể bệnh lý về đông máu hay giảm tiểu cầu nên được điều chỉnh
trước khi đặt dẫn lưu, những xét nghiệm thường qui đếm tiểu cầu và TP được khuyến cáo ở
bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ được biết trước đó. Không có bằng chứng nào cho rằng
sự bất thường đông máu hoặc số lượng tiểu cầu ảnh hưởng biến chứng chảy máu sau dẫn
lưu. Tuy nhiên những bất thường này cần phải điều chỉnh trước dẫn lưu.
 Chẩn đoán phân biệt TKMP và bóng khí đòi hỏi đánh giá cẩn thận trên X quang. Tương tự,
thật quan trọng để chẩn đoán phân biệt xẹp phổi và tràn dịch màng phổi.
 Phổi dính chặc vào thành ngực cả một bên phổi là chống chỉ định tuyệt đối đặt dẫn lưu
 Dẫn lưu vào khoang sau cắt phổi chỉ nên thực hiện sau khi tham khảo ý kiến phẫu thuật viên
lồng ngực – tim mạch.
4. DỤNG CỤ DẪN LƯU
Tất cả dụng cụ dẫn lưu nên sẵn có trước khi thực hiện thủ thuật, được mô tả dưới dây:
 Gant vô trùng và áo mổ
 Dung dịch sát khuẩn như cồn iode hoặc chlorhexidine
 Khăn lỗ vô trùng.
 Gạc vô trùng
 Ống tiêm 10 ml và kim (21 – 25 gauge)
 Thuốc tê : lidocain 1%, 2%
 Cán dao và lưỡi dao số 11.
 Chỉ silk 1.0
 Các dụng cụ để bóc tách (Kelly cong….)
 Ống dẫn lưu
 Hệ thống ống nối
 Hệ thống bình kín (bao gồm nước vô trùng)
Các dụng cụ được đóng gói vô khuẩn.
5. TRÌNH TỰ THỰC HIỆN
5.1. GIẤY CAM ĐOAN (consent) VÀ THUỐC TRƯỚC MỔ:
 Trước khi bắt đầu dẫn lưu nên giải thích đầy đủ với bệnh nhân và cho bệnh nhân ký giấy
cam đoan phẫu thuật.
 Trừ khi có chống chỉ định sử dụng, thuốc an thần trước mổ (benzodiazepine hoặc opioid)
nên cho để bệnh nhân giảm lo lắng.
5.2. TƯ THẾ BỆNH NHÂN và VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU
Tư thế thích hợp để dẫn lưu: bệnh nhân nằm trên giường, xoay nhẹ cánh tay cùng bên với
bên phổi bị tổn thương để ở phía sau đầu, bộc lộ vùng nách. Một tư thế khác là cho bệnh nhân ở tư
thế ngồi vuông góc với bàn tựa vào gối phía sau hoặc nằm nghiêng về một bên.
Đặt ống dẫn lưu ở tam giác an toàn, tam giác này được giới hạn bởi bờ trước cơ lưng rộng
(latissimus dorsi), bờ ngoài của cơ ngực lớn (pectoralis major muscle) và một đường nằm ngang
mức núm vú khoảng liên sườn 5, tạo thành tam giác đỉnh ở dưới hỏm nách. Vị trí này làm giảm đến
mức tối thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc bên dưới như động mạch vú trong, tránh tổn thương
cơ và mô tuyến vú hậu quả của sẹo xấu. Nếu đặt ở đường nách sau làm cho bệnh nhân không được
thoải mái khi nằm và có nguy cơ ống dẫn lưu bị gập lại.
 3

Trong trường hợp tràn dịch hay khí khu trú thì vị trí dẫn lưu sẽ tùy theo vị trí của ổ khí hoặc
dịch được quyết định bởi hình ảnh X –quang, CT Scan.

Hình 2: Tam giác an toàn hay vị trí đặt ống dẫn lưu an toàn ( Nguồn: D Laws, E Neville and J
Duffy (2003), “BTS guidelines for the insertion of a chest drain”, Thorax ; 58 :ii53–ii59)
5.3. VỊ TRÍ CHẮC CHẮN ĐỂ DẪN LƯU
 Ống dẫn lưu không nên đặt mà không có sự hướng dẫn của hình ảnh để chọn lựa vị trí
thích hợp để đặt dẫn lưu, nếu khí tự do hoặc dịch không được hút ra lúc gây tê.
 X quang ngực phải sẵn có vào lúc dẫn lưu ngoại trừ những trường hợp tràn khí màng
phổi áp lực.
Ngay trước khi thực hiện thủ thuật nên kiểm tra lại bệnh nhân, vị trí cần đặt, bên phổi tổn
thương bằng cách khám lại và xem X - quang ngực. Trong lúc gây tê cần chọc thăm dò, khí và dịch
phải được rút ra ngay vị trí định đặt ống. Trong trường hợp mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi
khu trú có thể sử dụng siêu âm để hướng dẫn đặt dẫn lưu.
5.4. KỸ THUẬT SÁT TRÙNG
Ống dẫn lưu có thể phải để nhiều ngày, sát khuẩn rộng rãi là điều cần thiết để tránh nhiểm
trùng vết mổ hoặc mủ màng phổi thứ phát. Mặc dù không thường thấy nhưng tỉ lệ mủ màng phổi
sau dẫn lưu ở BN chấn thương là 2.4%. Sát khuẩn vùng da rộng nên được thực hiện, các dụng cụ
vô trùng, phẫu thuật viên mang gant tay vô trùng, đội nón mask.
Đối với bệnh nhân chấn thương, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo sử dụng và kháng
sinh thường được sử dụng là cephalosporins hoặc clindamycin, giảm nguy cơ mủ màng phổi
khoảng 5.5 – 7.1% và tất cả các biến chứng nhiễm trùng 12.1 – 13.4%.
5.5. VÔ CẢM
Gây tê tại chỗ trước khi đặt dẫn lưu. Một kim nhỏ, tiêm một nốt phồng ngoài da, gây tê một
vùng đủ để rạch da, tiếp theo đó đâm kim chạm vào xương sườn để gây tê màng xương trước khi
tiêm sâu vào cơ gian sườn và bề mặt màng phổi thành (chú ý mốc quan trọng nhất là xương sườn).
Lidocain (lên đến 3mg/kg), liều cao hơn có thể là liều độc. Thể tích thuốc tê được cho rằng quan
trọng hơn liều được cho, mục đích ngấm đều vùng gây tê được hiệu quả.
 4

Hình 3: Các bước gây tê

5.6. ĐẶT ỐNG DẪN LƯU
 Đặt ống dẫn lưu không cần lực quá mạnh bởi vì nguy cơ đâm đột ngột và làm tổn thương
những cấu trúc quan trọng trong lồng ngực. Điều này có thể tránh bằng cả hai cách sử dụng kỹ
thuật Seldinger hoặc bóc tách bằng dụng cụ đầu tù (by blunt dissection) qua thành ngực và vào
trong khoang màng phổi trước khi đặt ODL.
 ODL lỗ nhỏ (8 – 14F): Đặt ODL nhỏ dưới hướng dẫn hình ảnh với một guidewire không cần
bóc tách.
 ODL lỗ trung bình (16 – 24F): ODL có thể đặt bằng kỹ thuật Seldinger hoặc bóc tách bằng
dụng cụ đầu tù được phác thảo bên dưới. Đường rạch da nên đủ khít kín xung quanh ODL,
vì thế không có thể đưa ngón tay vào thám sát màng phổi.
 ODL lỗ lớn (>24F): Bóc tách dụng cụ đầu tù vào khoang màng phổi là điều bắt buộc trước
khi đặt ODL lỗ lớn.
- Đường rạch da ở bờ trên và song song với xương sườn, lớn hơn ngón tay của phẫu
thuật viên hay ODL.
- Bóc tách với Kelly đầu tù: nhiều trường hợp bị tổn thương những cơ quan trong lồng
ngực đã được mô tả do dùng trocar để đặt ODL lỗ lớn. Bóc tách với Kelly đầu tù qua
mô dưới da và cơ vào khoang màng phổi đã trở nên phổ biến và cần thiết, tạo lỗ vào
khoang màng phổi đảm bảo đủ rộng để đưa ống dẫn lưu vào dễ dàng mà không cần
phải dùng lực quá mạnh
 .Vị trí của đầu ODL: lý tưởng là ở đỉnh phổi đối với tràn khí màng phổi và ở dưới đáy phổi
cho tràn dịch. Tuy nhiên, dẫn lưu vẫn đạt được hiệu quả khi ống dẫn lưu không ở vị trí lý
tưởng, vì thế không nên đặt lại chỉ vì vị trí ống trên hình ảnh X quang không được tối ưu.
 Cố định ống một cách chắc chắn: Một sợi chỉ khâu cố định ODL, sợi thứ hai khâu mối chỉ
chờ (sử dụng chỉ không tan, thường là silk 1.0 hoặc 2.0 hoặc chỉ đơn sợi như Nylon 2.0).
Đối với ống dẫn lưu kích thước nhỏ thường không cần khâu mối chỉ chờ. Chú ý ODL
phải được cố định chắc chắn để không bị rớt ra ngoài. Tránh ODL bị gập lại và căng
 Lắp ống dẫn lưu vào hệ thống bình kín
 Chụp X quang ngực nên thực hiện sau dẫn lưu để đánh giá vị trí ống, ngăn chặn những biến
chứng, đánh giá sự thành công của phẫu thuật.

Hình 3: Kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi

 5

Hình 4: Các bước đặt dẫn lưu

6. CHĂM SÓC HỆ THỐNG ODL
6.1. Dẫn lưu hệ thống kín: Tất cả ống dẫn lưu ngực đều được nối với hệ thống kín
- Hệ thống bình kín trong nước kiểu 1 bình
- Hệ thống hút kiểu 2 bình
- Hệ thống hút “pleur – vac” kiểu 3 bình.
Nguyên tắc sử dụng hệ thống ba bình:
Máy hút gắn vào ống [a], khí trời sẽ vào bình 3 qua ống [b]. Do đó dù áp lực hút cao đến
mức độ nào chăng nữa, áp suất hút thực sự chỉ ở mức giới hạn là chiều cao cột nước [b]. Như vậy
bình 3 có chức năng điều hòa máy hút và thông với bình 2 qua ống [c]. Áp suất âm trong ống [d] và
bình 2 sẽ hút khí từ bình 1 qua bình 2, nếu có, tạo thành những tiếng “lụp bụp” trong bình 2. Bình 2
là hệ thống bình kín trong nước (như cái van 1 chiều), ngăn không cho khí trào ngược qua bình 1
vào khoang màng phổi. Bình 1 là bình hứng dịch màng phổi, được chia vạch để biết lượng dịch
thoát ra.

Hình 5: Hệ thống dẫn lưu 3 bình

 6

Pleur – vac là hệ thống bình hút có nhiều ngăn, bán trên thị trường dựa trên nguyên tắc 3
bình, rất tiện dụng khi di chuyển:
- Chiều cao của “buồng 1” (có 3 ngăn) để xác định lượng dịch thoát ra từ khoang màng phổi
(tính bằng ml).
- “Buồng 2” là hệ thống bình kín trong nước
- “ Buồng 3” là buồng điều hòa và kiểm soát lực hút (tính bằng cm nước). Đổ nước vào
“buồng 3”. Chính chiều cao của cột nước này là mức hằng định áp lực đang hút từ khoang màng
phổi của bệnh nhân, tốt nhất là 20 cm.
6.2. Kẹp ống dẫn lưu:
 ODL đang ra khí không được kẹp.
 Dẫn lưu tràn dịch màng phổi lượng nhiều nên được kiểm soát để ngăn ngừa biến chứng
phù phổi do sự giãn nở của phổi.
 Trong trường hợp tràn khí màng phổi, kẹp ống dẫn lưu nên tránh. Nếu có chỉ định kẹp,
phải có sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.
 Nếu bệnh nhân khó thở khi kẹp ODL hay bị tràn khí dưới da, lập tức tháo kẹp
 Không có bằng chứng nào cho rằng kẹp ODL trước khi rút làm gia tăng sự thành công và
ngăn ngừa sự tái phát tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, khuyến cáo kẹp ODL khi đã hết ra khí
(đối với trường hợp tràn khí màng phổi tự phát) để phát hiện những dò khí nhỏ mà không thấy
được trên lâm sàng. Bằng cách kẹp ODL trong nhiều giờ, sau đó chụp lại X quang ngực,
những trường hợp dò khí ít có thể thấy được, tránh phải đặt ODL lại sau khi rút. Những bệnh
nhân đặt ODL để điều trị tràn khí màng phổi khi kẹp phải được nằm phòng theo dõi.
 Có nhiều báo cáo về những trường hợp phù phổi (re – expansion pulmonary
edema) sau xả dịch nhanh với số lượng lớn cũng như đối với tràn khí màng phổi tự phát. Đối
với dịch khuyến cáo nên kẹp ODL lại 1 giờ sau dẫn lưu được 1 lít. Trong khi đó không có 1
bằng chứng cho thể tích thật sự, trong thực hành đề nghị một lần tháo dịch không quá 1500ml
hoặc dẫn lưu chậm khoảng 500ml/h
6.3. Rút ODL
Ngay khi đạt được mục đích dẫn lưu, chỉ định rút ống phải được thực hiện sớm. Thời gian
rút ODL phụ thuộc vào tùy bệnh lý (TKMP tự phát, TKMP chấn thương, TMMP, TDMP ác tính,
mủ màng phổi…. ) và diễn tiến lâm sàng.
Thủ thuật rút ống được tiến hành trong khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva
(Valsalva’s maneuvre) hoặc cuối thì thở ra hoặc cuối thì hít vào với động tác rút thật nhanh trong
lúc người phụ cột mối chỉ chờ đã được khâu trước đó hoặc dùng kìm agraf + móc bấm kẹp lỗ dẫn
lưu nếu không có may chỉ chờ trước đó.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG ĐẶT DLMP
- Chảy máu: do tổn thương bó mạch liên sườn. Chú ý khi bóc tách tựa sát bờ trên xương sườn dưới,
- Tổn thương cơ hoành, gan, lách, dạ dày: Chú ý không nên đặt ống dẫn lưu quá thấp. Đặc biệt khi
đặt ống dẫn lưu ở những bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, bụng chướng và đang thở máy đặt thấp rất
dễ vào ổ bụng.
- Đặt ống nằm ngoài thành ngực: bóc tách và đặt ống một cách cẩn thận, sau khi hoàn thành thủ
thuật kiểm tra lại có khí và dịch thoát ra hay không, ống dẫn lưu có hoạt động không.
- Ống dẫn lưu tuột ra ngoài do đứt chỉ, dẫn lưu lâu ngày da nhiễm vết mổ hở: rạch da vừa đủ, cố
định chỉ Silk 1.0 hay Nylon 2.0 chắc chắn. Khi xảy ra tuột ống nhanh chóng rút bỏ và cột mối chỉ
chờ, sau đó chụp X quang kiểm tra tùy kết quả sẽ xử trí tiếp.
- Tắc ống do máu đông, mủ quá đặc: thay ống mới, mở ngực hay nội soi lồng ngực
- Nhiễm trùng vết mổ, mủ màng phổi: tôn trọng nguyên tắc vô trùng, không nên để ống dẫn lưu quá
lâu, thay nước bình dẫn lưu thường xuyên.
- Phù phổi câp: rất hiếm gặp
 7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Công Minh (2005), “Săn sóc hệ thống dẫn lưu”, Chấn thương ngực, NXB Y
Học .
2. Bell R et al (2001), CT Removal: End-Inspiration or End-Expiration? J Trauma,
50:674-676
3. Demondes Haynes and Michael H Baumann (2010), “Chest tube”, Pleural disease,
Informa Healthcare USA, Inc, Second Edit, pp. 92 – 106.
4. Laws D, Neville E and Duffy J (2003), “BTS guidelines for the insertion of a chest
drain”, Thorax ;58, pp.53–59.
5. Shelly P. Dev, M.D., Bartolomeu Nascimiento, Jr., M.D.,Carmine Simone, M.D., and
Vincent Chien, M.D. (2007), “Chest tube insertion”, N Engl J Med, Vol. 357, e15.