KỸ THUẬT MỔ VIÊM RUỘT THỪA

ThS.BS.Nguyễn Văn Khoa

BM Ngoại Khoa Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu học tập

1. Chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa

2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
3. Nắm được trình tự của kỹ thuật cắt ruột thừa mở và phẫu thuật nội soi

1. Chỉ định

Thực hiện phẫu thuật cấp cứu khi viêm ruột thừa được chẩn đoán.

Đám quánh ruột thừa được điều trị nội, phẫu thuật cắt lạnh ruột thừa thực hiện sau tuần thứ 8

Trước đây, khi đã chẩn đoán áp xe ruột thừa, cắt ruột thừa thực hiện sau khi đã dẫn lưu ổ áp xe.
Tuy nhiên, theo quan điểm hiện nay chỉ phẫu thuật một thì để tránh cho bệnh nhân chịu hai lần
mổ và thuận lợi khi cắt ruột thừa hơn so với sau dẫn lưu áp xe.

1.1 Chuẩn bị trước mổ

Bù nước điện giải

Kháng sinh trước mổ

Đặt sonde mũi dạ dày để giải áp

Vô cảm

Được thực hiên gây mê nội khí quản

Gây tê tủy sống

Đối với bệnh nhân có bệnh nền quá năng có thể gây tê tại chổ.

Chuẩn bị vệ sinh vùng mổ

Được thực hiên thường qui giống như các cuộc phẫu thuật khác
Đường rạch da

Ruột thừa có vị trí thay đổi, phẫu thuật viên chọn đường rạch da theo vị trí cửa ruột thừa được
xác định khi khám lâm sàng là điểm đau nhất.

2.Kỹ thuật mổ hở

2.1 Mở bụng

Đường mổ kinh điển được sử dung là đường Mac Burney. Một số phẫu thuật viên thích sử dụng
đường giữa hơn, thuận lơi khi thám sát vùng chậu.

Sau khi rạch da qua lớp mở dưới da, bộc lộ lớp sâu hơn đầu tiên là cân cơ chéo bụng ngoài. Xẻ
cân cơ chéo bụng ngoài, dùng hai Kelly thẳng kéo giử cân cơ chéo bụng ngoài. Tìm cơ chéo
bụng trong là sợi cơ chạy song song hướng về phía cơ thẳng bụng. Thỉnh thoảng mạc ngang và
cơ được chia bởi cơ chéo bụng trong. Tách cơ chéo bụng trong 1-2cm, dùng 2 Farabeuf để banh,
bộc lộ phúc mạc. phúc mạc được nắm giử bằng 1 tay phẫu thuật viên chính và người phụ. Lấy
tay bóp phúc mạc giữa 2 kelly, để đảm bảo không kẹp trúng ruột. Thủ thuật này rất quan trọng
luôn được thực hiên trước khi mở phúc mạc. Gauze được tấn quanh vết mổ. Cấy dịch ổ bụng.

2.2 Xử lý ruột thừa

Tìm manh tràng, dùng Gauze kéo manh tràng ra khỏi vết mổ. Phúc mạc dính vào manh tràng nên
được cắt để tạo thuận lợi khi cắt ruột thừa. Khi tìm thấy ruột thừa nơi hội tụ 3 dảy cơ dọc. Giử
mạc treo ruột thừa bằng clamp, đẩy manh tràng trở vào ổ bụng. Phúc mạc che phủ bằng Gauze
ướt. Cắt mạc treo ruột thừa giữa 2 clamp, mạch máu được cột cẩn thận. Nên khâu cố định mạc
treo ruột thừa hơn là cột toàn bộ. Khi bị đè ép mạch máu bị tụt vào trong gây chảy máu thứ phát.
Khi xử lý xong mạc treo ruột thừa, gốc ruột thừa được kẹp bằng 1 clamp thẳng. Vị trí của clamp
kẹp cách gốc ruột thừa 1cm. Cột ruột thừa sát gốc, 1 clamp thẳng được kẹp trên nốt chỉ. Ruột
thừa kéo căng, manh tràng che chắn bằng gauze tránh vây nhiễm. ruột thừa được cắt giữa 2
clamp. Khâu mũi túi vùi gốc ruột thừa hiện nay không còn thực hiện.

Rữa bụng bằng nước muối ấm. Mạc nối lớn phủ lên phẫu trường. Dẫn lưu bụng nếu bệnh nhân bị
áp xe ruột thừa khu trú hay ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc.

2.3 Đóng vết thương bụng

Các lớp cơ được banh ra để khâu lớp phúc mạc bằng chỉ tan mũi liên tụ hay mũi rời. Cơ chéo
bụng trong được khâu lại bằng mũi rời. Cân cơ chéo bụng ngoài khâu lại bằng mũi liên tục hay
mũi rời. Mở dưới da và da được khâu thành từng lớp. Da có thể được để hở nếu vấy mủ ruột thừa
vào vết mổ.

3. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi

3.1 Chuẩn bị phòng mổ

Bệnh nhân được đặt nằm ngữa, gây mê nội khí quản. Nên đặt thông tiểu nếu tiên lượng cuộc mổ
kéo dài hơn 1h. Màn hình đặt phía bên P của bệnh nhân. Phẫu thuật viên chính đứng phía bên P
của bệnh nhân, phụ mổ lúc đầu đứng phía bên P của bệnh nhân về sau đứng cùng bên với phẫu
thuật viên chính sau khi đặt xong các trocar.

3.2 Các ngõ vào trocar

Lổ 10mm ngay dưới rốn.

Lổ 5mm hai bên hố chậu hoặc hạ vị

Tuy nhiên vị trí trocar có thể thay đổi, tùy trường hợp cụ thể.

Kỹ thuật

3.3 Đặt các trocar và bơm CO2 Vào ổ bụng

Rạch 1 đường thẳng dài 10mm dưới rốn. phẫu tích cẩn thận vào các lớp của thành bụng xuyên
qua phúc mạc theo phương pháp Hassan. Đặt 1 trocar 10mm, bơm CO2 vào ổ bụng. Dùng kính
soi thám sát toàn bộ ổ bụng giúp chẩn đoán và phát hiện các thương tổn phối hợp. Quan sát dịch
túi cùng Duoglas, hố chậu P hay rãnh đại tràng P. Cần hút sạch dịch trước khi tiến hành cắt ruột
thừa tránh vấy bẩn sang nơi khác.

3.4 Tìm ruột thừa và bộc lộ mạc treo ruột thừa

Cho bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp nghiêng T. Dùng gạc hoặc clamp ruột vén các quai ruột non
đoạn cuối hồi tràng.

Nâng ruột thừa lên về phía thành bụng. Tránh làm vỡ ruột thừa bằng cách dùng clamp kẹp vào
mạc treo ruột thừa.
3.5 Xử trí mạc treo ruột thừa

Có nhiều cách xử lý mạc treo ruột thừa. Đốt mạc treo ruột thừa bằng dao đốt lưỡng cực hoặc đơn
cực hoặc phẫu tích mạch máu mạc treo ruột thừa sau đó clip mạch máu. Cũng có thể sử dung
Stapler nội soi cắt cả mạc treo và gốc ruột thừa.

3.6 Cột cắt ruột thừa

Sau khi làm sạch mạc treo ruột thừa sát gốc. Tiến hành cột gốc ruột thừa bằng Nơ Roeder, cột 2
nơ 1 ở sát gốc nơ còn lại cách nơ thứ nhất 10mm.

Cắt gốc ruột thừa giữa 2 nơ.

Lau sạch bụng và rữa bụng khi cần thiết.

Lấy ruột thừa ra ngoài

Cho ruột thừa gạc vào túi chuyên dụng hay bao cao su, lấy ruột thừa qua lổ rốn.

3.7 Rút trocar và khâu lại các lổ Trocar

Trocar được rút khỏi thành bụng, đuổi hết khí. Khâu lại các lổ mở trocar, lưu ý lổ trocar 10 rốn
khâu lại tấc cả các lớp để tránh thoát vị

Tài liệu tham khảo

1. Appendectomy, 126-131 Zollinger’s Atlast of Surgical Operations 9 editions

2. Laparoscopic Appendectomy, Ziad T. Awad W. Steve Eubanks, Mastery of Sugery
5thEd