CHUYÊN ĐỀ

PHẪU THUẬT THỰC HÀNH

NGUYỄN HỮU CÔNG

LỚP BSNT NGOẠI KHOÁ 2021 - 2024
NỘI DUNG

1 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN

2 CẮT MẠC NỐI LỚN

3 NỐI DẠ DÀY HỔNG TRÀNG THEO POLYA

(KHÂU TAY, KHÂU MÁY)

2
 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN

Chỉ định
Bệnh lý ác tính ở dạ dày, loét dạ dày dai dẳng dù đã điều trị tích cực.
Trong bệnh thiếu máu ác tính, tế bào học dạ dày nghi ngờ ác tính, hoặc chẩn đoán bệnh lý ác
tính không rõ ràng sau nhiều lần nội soi dạ dày kèm sinh thiết.
Cắt dạ dày bán phần cũng có thể kiểm soát tình trạng tiết dịch vị ở những bệnh nhân loét tá
tràng khó điều trị
Béo phì: Một dạng phẫu thuật cắt dạ dày để trị béo phì nặng. Phẫu thuật này lấy đi đến 85% của
dạ dày, bệnh nhân không thể ăn được nhiều và sụt cân.
 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN
Kỹ thuật:
◦ Tập trung chú ý đến nguồn cung cấp máu.
◦ Hệ thống dẫn lưu các hạch bạch huyết chính
của dạ dày để xác định có di căn hay không
nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính.
◦ Cần phải cắt cả mạc nối lớn, hầu hết bờ cong
nhỏ đến thực quản, khoảng 2,5 cm phần đầu
tá tràng (và cả những hạch nằm dưới môn vị),
bờ cong lớn.
◦ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, PET)
 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN
Tiến hành mở bụng đường trắng giữa,
từ mũi ức đến rốn và kiểm tra cẩn thận
theo vùng bằng quan sát, sờ nắn xác
định vị trí cần cắt bỏ.
◦ Xác định có sự lan rộng và xâm lấn
trực tiếp đến các tạng lân cận chưa
◦ Sự dính của thành sau dạ dày vào tụy
hay các mô liên quan khác.
-> có thể xác định giới hạn u bằng cách
đi vào hậu cung mạc nối
 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN
Giải phóng sơ bộ tá tràng:

◦ Cắt tất cả mạc dính vô

mạch, giữ tá tràng ở vùng
dây chằng gan tá tràng
◦ Ống gan chung được bộc
lộ
◦ Tá tràng giữ bằng
Babcock và lực kéo
hướng xuống
Luồn dẫn lưu Penrose hoặc băng gạc qua vùng vô mạch dọc theo bờ cong lớn, sau đó
cho ngón trỏ tay phải đưa qua vùng vô mạch của dây chằng gan vị, phía trên môn vị để
dễ dàng kéo lên
Cắt bỏ dây chằng
vị kết tràng, tiến
hành cho đến gần
vùng dây chằng vị
lách
Dạ dày được kéo
lên và tay trái của
phẫu thuật viên
luồn ra phía sau
dạ dày để tránh
làm tổn thương
bó mạch kết
tràng giữa khi cắt
dây chằng vị kết
tràng, vì bó mạch
này đi rất sát vị trí
cắt (Hình 8).
CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN
Cắt dây chằng vị kết tràng ở vùng môn vị
◦ Nếu có khả năng là bệnh lý ác tính nên cẩn thận cắt thêm 3-5 cm cách môn
vị để lấy hết hạch bạch huyết bên dưới
◦ tổn thương động mạch tá tụy dưới
◦ Bảo vệ tối đa mạch máu (Nên nhớ rằng tá tràng không có nhiều tuần hoàn
nối thông mà chỉ được nuôi dưỡng bởi các động mạch tận)
Giải phóng môn vị và phần trên tá tràng.
Khâu hai mũi cố định bằng chỉ silk
ở bờ trên và dưới của tá tràng,
gần nơi động mạch nuôi dưỡng tá
tràng còn để lại
Những mũi chỉ này rất hữu ích để sử dụng linear
stapler hoặc clamp kẹp tá tràng. Mỏm tá tràng có
thể được đóng bằng linear stapler (cutting hoặc
noncutting) hoặc khâu một hay hai lớp.
Đóng mỏm tá tràng (stapler hoặc khâu một hay hai lớp)
◦ Cần thiết phải đóng mỏm chắc chắn.
◦ Gia cố cho miệng đóng là khâu mũi rời
◦ Chú ý bao tụy, ống gan chung
Chuẩn bị bờ cong nhỏ.
◦ Cắt dây chằng gan vị giữa
hai forcep nhỏ, cong
◦ Khi có bệnh lý ác tính, dây
chằng gan vị nên được
cắt sát gan nhất có thể và
đến gần sát thực quản để
loại bỏ hết hạch nằm dọc
bờ cong nhỏ.
◦ Các mạch máu chính của
bờ cong nhỏ ở cả hai phía
nên được thắt lại.
Loại bỏ các hạch cạnh động
mạch thân tạng, động mạch
chủ đối với ung thư dạ dày có
thể thực hiện hoặc sau khi đã
cắt cao động mạch vị trái.
Tiến hành cắt bỏ.
◦ Cố định hai bờ cong dạ dày
bằng Allis hoặc Babcock
 CẮT BỎ MẠC NỐI LỚN
Chỉ định:
◦ Trong trường hợp bệnh lý ác tính ở dạ dày
Đại tràng ngang được lôi ra khỏi ổ bụng, kéo
mạc nối lớn lên trên, dùng kéo Metzenbaum,
tiến hành bóc tách từ phải qua trái gần dải tự
do sau của đại tràng ngang liên tục cảnh giác
để tránh làm tổn thương bao lách và động
mạch kết tràng giữa, chú ý động mạch vị trái.
Bóc tách tiếp tục về phía bên trái, mạc nối lớn
được giải phóng, bờ cong lớn được tách ra
khỏi nguồn cung cấp máu của nó ở vị trí
mong muốn
CẮT BỎ MẠC NỐI LỚN
Khi xác định là ung thư, phần mạc nối lớn phủ đầu tụy sẽ
được cắt bỏ, bao gồm cả các hạch dưới môn vị.
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO POLYA
(khâu tay)

Chỉ định: Phương pháp

Polya, hay Polya cải tiến là
một trong những phương
pháp tái lập lưu thông tiêu
hóa sau cắt dạ dày an toàn
và phổ biến nhất, dù là do
loét hay ung thư.
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA
Hỗng tràng có thể được nối ở phía
sau hoặc trước đại tràng
Trong tạo miệng nối sau đại tràng,
quai hỗng tràng được kéo xuyên qua
chỗ rách của mạc treo đại tràng
ngang, phía bên trái của động mạch
kết tràng giữa, gần dây chằng Treitz
Toàn bộ chiều dài của miệng cắt dạ
dày và hỗng tràng được sử dụng để
tạo miệng nối
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA
Quai hỗng tràng được đưa
đến gần mặt sau của dạ dày,
bên cạnh đoạn miệng cắt dạ
dày và nối với mặt sau dạ dày
bằng một lớp khâu sát mép,
mũi đệm rời với chỉ silk 2/0
Cắt chỉ sau khi đã hoàn thành
từng mũi khâu, trừ hai mũi ở
hai bờ cong lớn và nhỏ (A và
B) được giữ lại để kéo
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA
Rạch dạ dày bằng kéo hoặc dao điện.
Mở một đường tương tự ở phía hỗng tràng, bằng
với kích thước đường mở dạ dày.
Các ngón tay kéo hỗng tràng xuống, rạch một
đường gần với đường khâu vừa thực hiện
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA
Lớp niêm mạc của dạ dày và hỗng
tràng được khâu lại bằng mũi liên
tục với chỉ tiêu, sau khi dùng hai
Allis kéo ở hai góc.
Mũi liên tục bắt đầu từ chính giữa
hai mép sau, chạy về hai góc bằng
mũi liên tục thường hoặc mũi liên
tục có khóa. Các góc được lộn
mép vào trong với một mũi khâu
Connell
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA
Cuối cùng, khâu thêm vài mũi ở
hai góc trên và dưới của miệng
nối, để khi có bất cứ sự co kéo
nào lên miệng nối thì sẽ được
các mũi khâu tăng cường này
hỗ trợ, tránh làm hư miệng nối.
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA (khâu máy)
Bờ trên và bờ dưới của tá tràng phải được
giải phóng từng chút một để cho phép di
động và thắt tá tràng
Cắt tá tràng bằng linear stapler hoặc dao
lạnh.
Tránh co kéo tá tràng nhiều khi có loét thủng
thành sau tá tràng. Nếu không, rất dễ bị rò rỉ
sau phẫu thuật
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA (khâu máy)
Hai bờ cong dạ dày phải được giải phóng khỏi mô mỡ
xung quanh ngang mức dự định cắt bỏ
Dạ dày được cắt bằng dao lạnh và đóng bằng stapler
nếu như sử dụng noncutting linear stapler. Có thể phải
thực hiện thêm vài mũi khâu bổ sung để cầm máu trên
đường cắt
Đoạn hỗng tràng gần dây chằng Treitz được sử dụng để
làm miệng nối:
◦ Đủ dài để dễ dàng tiếp cận được mỏm dạ dày
◦ Khi quai hỗng tràng thường sẽ được kéo qua vị trí vô
mạch đã được rạch của mạc treo đại tràng ngang
◦ Mạc nối lớn dày, nhiều mỡ nên được rạch hoặc cắt
bỏ
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA (khâu máy)
Một lỗ nhỏ được tạo ra bằng dao lạnh
hoặc dao điện ở cả đoạn cuối bờ cong
lớn và đầu xa hỗng tràng để đưa dao
của cutting linear stapler vào (Hình 2).
Kích thước của miệng nối phụ thuộc
vào độ sâu mà dao stapler đưa vào
bên trong (Hình 3)
Khi lấy cutting linear stapler ra, kiểm
tra lại miệng nối có chảy máu không.
Đôi khi cũng cần phải khâu vài mũi chỉ
hỗ trợ
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA (khâu máy)
Cuối cùng, đóng hai lỗ nhỏ để đưa dao stapler vào bằng chỉ khâu (Hình 4) hoặc dùng Allis kéo
và đóng cả hai lỗ bằng noncutting linear stapler (Hình 5). Khâu thêm vài mũi chỉ rời nếu có chảy
máu, và neo hỗng tràng vào bờ cong nhỏ để loại bỏ bất cứ sự co kéo nào tác động lên miệng
nối.
 NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO
POLYA (khâu máy)
Dùng ngón tay kiểm tra sự thông thương
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN THẦY CÔ
VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE

31