BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

BỘ MÔN KHOA PHỤ SẢN

TIỂU LUẬN

KĨ THUẬT CẮT KHÂU TẦNG SINH MÔN

Học viên thực hiện: Nguyễn Thanh Hào

( Tốp 8 –Lớp DH51A ) Trần Xuân Tiến

Vũ Thế Lực

Trịnh Quang Hà

Hà Nội, tháng 4, năm 2022

 ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tầng sinh môn là một kỹ thuật ban đầu được thiết kế để giảm tỷ lệ rách
tầng sinh môn nghiêm trọng (độ 3 và độ 4) trong quá trình chuyển dạ. Ý tưởng
chung là rạch một đường có kiểm soát ở đáy chậu, để mở rộng lỗ âm đạo, nhằm tạo
điều kiện thuận lợi cho những ca sinh khó. Lý tưởng nhất là cắt tầng sinh môn sẽ
làm giảm áp lực lên đáy chậu, dẫn đến vết mổ dễ dàng phục hồi hơn so với chấn
thương âm đạo không kiểm soát được. Các loại khác nhau của vết rạch tầng sinh
môn bao gồm đường giữa, đường giữa sửa đổi, hình chữ J, đường bên, đường
trước và đường tận gốc. Hai kỹ thuật phổ biến nhất là đường giữa (Mỹ và Canada)
và trung gian (Châu Âu). Tại Hoa Kỳ, cắt tầng sinh môn đã từng là một kỹ thuật
được sử dụng rộng rãi cho đến năm 2006 khi Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa
Kỳ (ACOG) đưa ra khuyến cáo không sử dụng nó thường xuyên. Biến chứng quan
trọng nhất của rạch tầng sinh môn là chấn thương cơ thắt ngoài hậu môn, có thể
dẫn đến đại tiện không tự chủ và hình thành đường rò.Tuy nhiên, việc sử dụng rạch
tầng sinh môn có chọn lọc vẫn có công dụng và cần được thực hiện dựa trên đánh
giá lâm sàng và chỉ định của mẹ hoặc thai nhi. Cho đến ngày nay, một số quốc gia
vẫn thực hiện thủ thuật rạch tầng sinh môn.

Hiểu được vấn đề này, tôi thực hiện bài tiểu luận với mục đích:

- Trình bày các chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

- Trình bày các kỹ thuật cắt khâu tầng sinh môn

- Trình bày sơ bộ về theo dõi và chăm sóc sản phụ sau cắt khâu tầng sinh môn

1
 NỘI DUNG

Trong khi đẻ, tầng sinh môn có thể bị rách ra gây sẹo xấu, nếu rách to có thể
gây tổn thương cơ thắt hậu môn nên rất nguy hiểm. Một số sản phụ có tầng sinh
môn dày, cứng làm cho thì sổ của thai lâu và khó khăn gây ngạt hoặc sang chấn
cho thai nhi non tháng. Để tránh những tổn thương đó, người ta cắt tầng sinh môn
khi đẻ và khâu lại.Ngoài ra cắt tầng sinh môn còn được áp dụng trong các thủ thuật
lấy thai đường dưới như forceps, giác hút,…

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Cắt khâu tầng sinh môn là một thủ thuật ngoại khoa thường gặp trên những sản
phụ đẻ đường âm đạo. Cắt khâu tầng sinh môn làm cho đường ra của thai nhi rộng
hơn, cuộc chuyển dạ kết thúc nhanh hơn, tránh những tổn thương rách phức tạp
hơn ở tầng sinh môn.

1.2. Giải phẫu tầng sinh môn

Tầng sinh môn là một vùng gồm tất cả các tổ chức và phần mềm (cân, mạc, cơ,
dây chằng) bịt lỗ dưới khung chậu, tức là bịt eo dưới.

 Ở phía trước là khớp mu và dây chằng khớp mu

 Phía sau là đỉnh xương cụt
 Hai bên là 2 ụ ngồi
Để tiện mô tả người ta thường chia tầng sinh môn thành 2 phần có hình tam
giác, bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi ( hình [1])

 Phần trước gọi là tầng sinh môn trước gồm các cơ nông bao quanh âm
đạo: cơ ngồi – hang, cơ hành – hang, cơ ngang nông, cơ khít âm môn và lớp
cân nông.

2
  Phần sau gọi là tầng sinh môn sau có cơ thắt hậu môn dễ tổn thương
khi rách tầng sinh môn

Hình 1: Đáy chậu nữ

Tầng sinh môn sản khoa là vùng liên quan trực tiếp trong cuộc đẻ, được giới
hạn từ bờ sau âm hộ đến lỗ hậu môn, vùng này có thể bị rách tự nhiên hoặc thực
hiện sau cắt, khâu tầng sinh môn trong thời kỳ sổ thai

1.3. Sinh lý tầng sinh môn

- Tầng sinh môn có chức năng nâng đỡ các tạng trong tiểu khung

- Khi có thai, tầng sinh môn có tác dụng nâng đỡ tử cung

- Khi chuyển dạ, tầng sinh môn giãn mỏng cùng với sự giãn nở của âm hộ -
âm đạo để cho ngôi thai thoát ra ngoài, nếu không giãn tốt có thể bị rách tầng sinh
môn, rách thành âm đạo, thậm chí tổn thương cả trực tràng.

2.Chỉ định và chống chỉ định cắt khâu tầng sinh môn
2.1.Chỉ định

- Sản phụ:

3
 + Tại chỗ:

 Tầng sinh môn ngắn và rắn

 Âm hộ và tầng sinh môn phù nề do chuyển dạ kéo dài

 Tầng sinh môn có sẹo cũ cứng, xấu, giãn nở kém

 Tầng sinh môn căng, dọa rách khi sắp sổ thai

+ Toàn thân: Sản phụ bị bệnh ( tim, huyết áp, … ) không được rặn nhiều vì
gây nguy hiểm tính mạng

+ Do khung chậu hẹp eo dưới làm cho thai khó sổ

- Thai nhi:

+ Thai to, đầu thai to

+ Thai non tháng, thiếu tháng, thai suy

+ Các ngôi thai có khó khăn khi sổ

- Thủ thuật đường dưới:Forceps, giác hút sản khoa,..

2.2.Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cắt tầng sinh môn có thể
làm tăng nguy cơ bị rách tầng 3 và độ 4 của phụ nữ đa thai. Vì những nghiên
cứu như vậy, Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo không nên cắt tầng
sinh môn thường quy.

3. Kỹ thuật cắt khâu tầng sinh môn

3.1. Chuẩn bị

- Cán bộ thực hiện:

+ Nữ hộ sinh
4
 + Bác sĩ chuyên khoa phụ sản

- Phương tiện, vật tư, thuốc:

+ Bộ cắt, khâu tầng sinh môn

+ Thuốc gây tê, phương tiện sát khuẩn

- Người bệnh:

+ Kiểm tra toàn trạng, mạch, huyết áp, ra máu âm đạo. Phải kiểm tra chắc
chắn đảm bảo không còn sót rau, tử cung co tốt, không rách cổ tử cung mới
tiến hành khâu tầng sinh môn

3.2.Các bước tiến hành

3.2.1. Nguyên tắc

- Cắt đúng lúc :

 Với ngôi chỏm: khi ngôi thai đã lọt thấp, chuẩn bị sổ thì tầng sinh
môn căng phồng giãn mỏng, lỗ âm môn mở rộng, lỗ hậu môn loe rộng nhất
mất các nếp nhăn cắt khi thai phụ rặn đẻ trong cơn co tử cung.
 Cắt tầng sinh môn quá sớm quá sớm sẽ không tốt vì lúc đó tầng sinh
môn chưa dãn mỏng rất hay bị chảy máu nhiều và khó ước lượng được
khoảng cách chính xác đường cắt dễ dẫn đến quá rộng hoặc quá hẹp.
 Không cắt tầng sinh môn quá muộn vì khi đó tầng sinh môn đã rách ,
đường cắt nham nhở khó khâu phục hồi và dễ nhiễm trùng.
 Cắt tầng sinh môn trong đỡ đầu hậu ngôi mông và làm thủ thuật thì
nên cắt trước khi đầu thai nhi sổ.
- Có thể gây tê tại chỗ khi cắt hoặc không cần vì khi cắt đúng lúc thì sản phụ
thường không có cảm giác đau.
- Thao tác cắt cần thực hiện nhanh,cắt một nhát và dứt khoát theo đường cắt đã
chọn, không được gây tổn thương cho thai nhi.
3.2.2. Cắt tầng sinh môn

5
 - Có nhiều vị trí cắt khác nhau như: đường giữa, đường chéo hướng 7 giờ
hoặc 5 giờ. Thường cắt ở vị trí hướng 7 giờ hoặc 5 giờ, chếch 45 độ so với trục âm
hộ,dài 4-5 cm tùy vào mức cần thiết. . Cần tránh cắt ở vị trí điểm 6 giờ vì là nơi
thoát của sản dịch dễ gây ứ đọng nhiễm khuẩn, không cắt quá cao vì sẽ cắt vào
tuyến Bartholin, tránh trực tràng và cơ vòng hậu môn.

- Thường chỉ cắt một bên là đủ, rất hữu hạn trong những thai to, sổ khó có thể
cắt hai bên

- Dùng kéo thẳng, đầu tù, lưỡi dài và sắt để tránh tổn thương do mũi kéo
nhọn, vết cắt gọn, thẳng

3.2.3. Thao tác cắt tầng sinh môn

- Sát khuẩn rộng vùng cắt.

- Giảm đau bằng lidocain 1% tại chỗ theo hướng sẽ cắt tầng sinh môn hoặc
không cần gây tê nếu cắt đúng lúc.

- Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc để tránh tổn thương do mũi kéo nhọn.

- Ngoài cơn rặn của sản phụ, người đỡ đưa hai ngón tay (ngón trỏ và ngón
giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và tầng sinh môn ở vị trí 6-8 giờ (nếu cắt bên
phải) hoặc vị trí 4-6 giờ (nếu cắt bên trái), đặt mũi kẽo vào giữa hai ngón tay này
để tránh gây tổn thương cho thai nhi và làm điểm tựa cho nhát cắt.

6
 - Trong cơn rặn của sản phụ, khi tầng sinh môn giãn căng mỏng, người đỡ cắt
một nhát dứt khoát vào vị trí đã chọn, đường cắt dài từ 4-5 cm tuỳ theo mức độ cần
thiết.

- Trong trường hợp đầu to hoặc eo dưới hẹp có thể cắt cả hai bên.

3.2.4. Khâu tầng sinh môn

- Chỉ tiến hành khâu tầng sinh môn khi chắc chắn thai đã sổ, đã kiểm soát
được đờ tử cung và các sang chấn đường sinh dục như rách cổ tử cung, thủng vào
hậu môn trực tràng

- Nếu cắt tầng sinh môn không rách thêm chúng ta sẽ thực hiện 3 mũi khâu
vắt bằng chỉ vicryl rapid

- Mũi khâu vắt thứ nhất bắt đầu từ trên vết cắt âm đạo 0,5 cm ra tới gốc của
màng trinh ra phía ngoài, khâu hết đến tận đáy kéo 2 mép âm đạo gốc của màng
trinh sát nhau

- Mũi khâu vắt thứ hai bắt đầu từ đỉnh vết cắt tầng sinh môn phía ngoài vào
tới gốc màng trinh phía trong, khâu từ phần dưới da cho đến gốc của màng trinh
phía trong

- Khâu vắt dưới da hoặc trong da để tạo sẹo tầng sinh môn nhỏ và mềm mại

- Ở những cơ sở y tế không có chỉ đảm bảo cho khâu vắt chúng ta có thể khâu
mũi rời với 3 thì khâu như trên, lớp ngoài cùng nên khâu mũi rời bằng chỉ không

7
tiêu và cắt chỉ ngoài da sau 5 ngày. Nếu vết rách sâu ở trong âm đạo và sâu ở tầng
sinh môn chúng ta phải khâu mũi rời.

3.2.5. Phân độ rách tầng sinh môn

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo

- Độ II: Rách da và niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường
là cơ hành hang)

- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm

- Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm
đạo thông với trực tràng

4. Biến chứng, theo dõi và chăm sóc sản phụ sau cắt và khâu
tầng sinh môn
4.1. Biến chứng

Nhiều biến chứng của rạch tầng sinh môn tương tự như rách tầng sinh môn
tự phát. Vì lý do này, người ta phải đảm bảo rằng lợi ích của thủ tục lớn
hơn rủi ro trong quá trình ra quyết định.

- Chảy máu:

+ Thường sau ra sau 24-48 giờ, có thể chảy máu kéo dài thành khối máu tụ
to dần.

+ Nguyên nhân có thể là do khâu không hết lớp, chỉ lỏng, đứt chỉ

+ Xử trí: cắt chỉ, lấy hết máu cục, khâu lại tầng sinh môn, cầm máu và
không để lại khoảng trống giữa các lớp

- Nhiễm trùng:

+ Nhiễm trùng vết khâu, có thể gây toát vết khâu

8
 + Xử trí: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng, rửa sạch mủ bằng oxy già, kháng
sinh tại chỗ và toàn thân.

- Biến chứng quan trọng nhất của rạch tầng sinh môn là chấn thương cơ thắt
ngoài hậu môn, có thể dẫn đến đại tiện không tự chủ và hình thành đường rò.

- Trường hợp không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có
mủ. Thường thì vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, do đó không thể khâu lại
ngay mà phải để một thời gian mới khâu lại (sau 6 tuần).

4.2. Theo dõi và chăm sóc sản phụ sau cắt khâu tầng sinh môn

- Cho sản phụ dùng kháng sinh uống trong 5 ngày, nếu tầng sinh môn nề nhiều
thì có thể dùng thuốc giảm nề nhưng chú ý là thuốc ảnh hưởng đến sự tiết sữa của
sản phụ.
- Làm thuốc cho sản phụ ít nhất 2 lần mỗi ngày và sau mỗi lần tiểu tiện.
- Giữ vết khâu sạch và khô. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu da bằng chỉ không
tiêu.
- Nếu vết khâu không liền do nhiễm khuẩn phải xử trí tại chỗ, không khâu lại
ngay.

9
 KẾT LUẬN

Sau khi làm bài tiểu luận, tôi nhận biết được tầm quan trọng của việc cắt và
khâu tầng sinh môn, nắm được các bước tiến hành kỹ thuật và biết cách chăm sóc
sản phụ sau thủ thuật.
Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung như bàng
quang, tử cung, âm đạo và trực tràng. Nó đóng vai trò quan trọng trong sự sinh đẻ
của người phụ nữ. Khi sinh, tầng sinh môn phải giãn mỏng và mở ra để cho thai
nhi dễ ra khỏi tử cung. Trong giai đoạn sổ thai, nếu tầng sinh môn không giãn tốt
sẽ dễ bị rách và có thể tổn thương. Nếu rách ở mức độ rộng có thể đứt cơ vòng hậu
môn dẫn đến nguy cơ sa tử cung, âm đạo, trực tràng, bàng quang. Thời điểm cắt là
lúc sản phụ đang có cơn gò tử cung nên cái đau do vết cắt sẽ bị lấp đi trong cái đau
của cơn gò. Ngoài ra, về mặt thẩm mỹ, trong quá trình rặn đẻ, vết rách sẽ ngoằn
ngoèo và rất xấu so với vết cắt can thiệp là 1 đường thẳng. Nó ảnh hưởng tới vấn
đề thẩm mỹ và lần sinh sau có thể bị rách nứt ngay vết sẹo cũ. Do đó, cắt tầng sinh
môn và khâu lại trên vết cắt thẳng đều thì dự hậu cuộc đẻ sẽ tốt hơn tránh được
nguy cơ rách tầng sinh môn phức tạp, thai sổ dễ hơn, đỡ sang chấn cho đầu thai nhi
(đặc biệt là những thai nhi nhẹ cân, sinh non). Bên cạnh đó, một số tác giả còn
nhận định rằng thủ thuật giúp ngắn thời gian của giai đoạn rặn đẻ và giảm tỷ lệ
biến chứng ngạt sơ sinh.
Trước những tác dụng như vậy nên xu hướng hiện nay cắt khâu tầng sinh môn
trở nên phổ biến ở các cuộc đẻ qua đường âm đạo (trên nghiên cứu của một số
quốc gia cho thấy tỷ lệ này lên tới xấp xỉ 100%). Tại Việt nam, cắt khâu tầng sinh
môn được coi là một thủ thuật sản khoa thường quy tại bệnh viện và cơ sở y tế.
Tuy nhiên, hiện nay, việc thực hiện thủ thuật cắt tầng sinh môn cho phụ nữ khi
sinh con vẫn đang còn được các nhà khoa học đưa ra nhiều ý kiến khác nhau nhằm
giảm bớt can thiệp thủ thuật. Đối với những sản phụ sinh con đầu lòng và một số
trường hợp nêu trên, các nhà khoa học khuyến cáo nên chủ động thực hiện thủ
10
thuật này vì một vết cắt tầng sinh môn chủ động bao giờ việc xử trí khâu lại cũng
dễ dàng và thẩm mỹ hơn vết rách tầng sinh môn xảy ra một cách bị động. Vì vậy
thủ thuật chủ động cắt tầng sinh môn cho một số đối tượng sản phụ sẽ giúp cho
việc sinh đẻ dễ dàng, trong đó có sản phụ sinh con so đầu lòng sẽ có nhiều ưu điểm
hơn là để tầng sinh môn tự rách khi sinh. Nhưng chỉ nên thực hiện cắt tầng sinh
môn khi có chỉ định, không nên cắt tầng sinh môn thường quy.
Tóm lại, cắt tầng sinh môn chủ động sẽ giúp cho thai sổ ra dễ ràng, đỡ sang
chấn cho đầu thai nhi và vết khâu liền tốt. Đồng thời, khâu tầng sinh môn giúp
phục hồi giải phẫu và chức năng của tầng sinh môn. Để hạn chế nguy cơ biến
chứng đối với sản phụ như đau, phù nề vết khâu kéo dài sau thời kỳ hậu sản, tụ
máu dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc yếu tố thẩm mỹ, khó khăn trong quan
hệ tình dục,… cần phải nắm chắc các chỉ định, thực hiện tốt kỹ thuật cắt, khâu tầng
sinh môn, đồng thời thực hiện chăm sóc tốt sản phụ sau cắt khâu tầng sinh môn.

11
 Tài liệu tham khảo
1. Thực hành lâm sàng Sản- Phụ Khoa, Nhà Xuất bản Quân đội Nhân dân
(2013), trang 54-59.

2. Quy trình khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản, BYT 2013

3. Khâu tầng sinh môn thẩm mỹ của Trung tâm phụ khoa sức khỏe

4. Bài giảng sản phụ khoa trường Đại học Y Hà Nội

12