HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH, THỰC NGHIỆM

CẮT BỎ RUỘT THỪA

 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được:
- Các thì mổ và thao tác kỹ thuật mổ mở cắt
bỏ ruột thừa điển hình
- Cách xử trí ruột thừa bất thường, túi bịt
Meckel và ruột thừa có biến chứng.
- Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật
cắt bỏ ruột thừa.
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
2. Làm được:
- Kỹ thuật mổ mở cắt bỏ ruột thừa điển
hình
- Xử trí ruột thừa bất thường, túi bịt
Meckel và ruột thừa có biến chứng
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
3. Thái độ:
- Nhận thức được VRTC là một cấp cứu
khẩn cấp có trì hoãn, có thái độ tích cực,
chủ động khẩn trương trong xử trí viêm
ruột thừa cấp
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Phẫu thuật thực hành HVQY 2008.
Giáo trình Phẫu thuật thực hành, NXB Quân đội
nhân dân, Hà Nội, trang187-197

2. Robert M. Zollinger, Jr., MD, E. Christopher

Ellison, MD 2002. Zollinger’s atlas of surgical
operations, McGraw - Hill Companies,
Incorporated, pp126-131.
 TÓM TẮT BÀI GIẢNG
I- ĐẠI CƯƠNG
II- KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH

III- XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA BẤT

THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL
IV- CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

V- CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ

 I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Lịch sử
- 1735: Cắt ruột thừa đầu tiên
Claudius Amyand
- 1759: Cắt ruột thừa để điều trị VRT (1727-1788)

- 1889: phương pháp cắt ruột thừa

mở thông qua đường mổ Mc Burney

- 1983: Kurt Semm (Phẫu thuật cắt

ruột thừa nội soi) Charles McBurney
(1845-1913)
 I. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Đặc điểm giải phẫu của ruột thừa

- Hình dạng:
Có hình ống, ĐK 4-
5mm, dài 7 – 12cm
 I. ĐẠI CƯƠNG

Ngọn và thân tự
do, gốc ruột thừa ở
nơi tận hết của 3 dải
dọc cơ trên manh
tràng, cách góc hồi
manh tràng 2 - 3cm.
- Mạc treo ruột
thừa: có động mạch
ruột thừa.
- Vị trí:
 Trong hố chậu phải
 I. ĐẠI CƯƠNG

 Vị trí khác:
 I. ĐẠI CƯƠNG

1.3. Tính chất bệnh

- VRTC là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp
- Là một bệnh cấp tính

- Có nhiều hình thái biểu hiện khác nhau

 I. ĐẠI CƯƠNG

1.4. Đặc điểm về kỹ thuật

 Ruột thừa điển hình thì phẫu thuật
tương đối đơn giản
 Ruột thừa không điển hình, chẩn
đoán muộn, phẫu thuật muộn thì
phẫu thuật rất phức tạp và khó
khăn
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT
THỪA ĐIỂN HÌNH

2.1. Chuẩn bị mổ
- Bệnh nhân:
+ Vô cảm:
Lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp:
Gây tê tại chỗ,
Gây tê ngoài màng cứng kết hợp tiền mê,
Gây mê.
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH

+ Tư thế
BN nằm ngửa, đầu hơi
thấp hơn chân.
Nghiêng trái nếu
có thai .
PTV đứng bên phải
BN, phụ 1 đối
diện.
 II . KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH

2.2. Kỹ thuật
 Thì 1: Mở thành bụng
- Đ­ường mổ: đường Mác -
Bớc nây (Mc Burney).
- Rạch da và tổ chức dưới
da
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 1: Mở thành bụng

- Rạch cân cơ chéo

bụng ngoài
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 1: Mở thành bụng

- Mở cơ chéo
bụng trong
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 1: Mở thành bụng

- Mở cơ ngang, mạc
ngang, phúc mạc

- Kẹp giữ 4 góc mép

phúc mạc
II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 1: Mở thành bụng

- Xé rộng vết mổ
- Che phủ, bảo vệ vết mổ
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 2: Tìm manh tràng - ruột thừa

- Banh rộng vết mổ

- Dùng gạc Mèches xếp
thứ tự vào trong ổ bụng.
- Bàn tay trái phẫu thuật
viên lót gạc kéo manh
tràng lên
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 2: Tìm manh tràng - ruột thừa

- Dùng kìm cầm máu

không móng kẹp vào mạc
treo ruột thừa ở gần ngọn
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

- Giải phóng mạc treo:

• TH mạc treo mỏng, mạch
máu rõ:
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

• TH mạc treo
ruột thừa viêm
dày, không
nhìn rõ mạch
máu
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

- Dùng kìm thẳng

không móng kẹp
ngang ruột thừa cách
gốc 2 - 3mm, sau đó
thay kìm này bằng
một mối buộc
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

- Khâu mối túi thanh

mạc cơ bằng chỉ lin
ở manh tràng

- Dùng kìm không

móng kẹp ngang
ruột thừa cách 3 -
5mm phía ngoài
mối chỉ buộc
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

- Che phủ, bảo vệ.

- Chấm dao và lưỡi

dao vào cồn Iốt.
- Cắt bỏ ruột thừa,
quay cán dao chấm
Iốt vào mỏm cụt
ruột thừa..
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 3: Giải phóng ruột thừa, cắt, vùi gốc ruột thừa

- Vùi mỏm ruột thừa

- Rút bỏ gạc dài.

- Kiểm tra túi bịt

Meckel, nếu có thì
cắt bỏ.
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 4: Kết thúc cuộc mổ

- Kiểm tra cầm máu, mối túi, dụng cụ...

- Lau ổ bụng (nếu cần thiết)
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 4: Kết thúc cuộc mổ

- Đóng ổ bụng
 Đóng 3 lớp :
+ Phúc mạc,
mạc ngang,
cơ ngang, cơ
chéo bé
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 4: Kết thúc cuộc mổ

+ Cân cơ chéo lớn

+ Da
 II. KỸ THUẬT MỔ MỞ CẮT BỎ RUỘT THỪA
ĐIỂN HÌNH
 Thì 4: Kết thúc cuộc mổ

 Đóng 4 lớp: Khi đó lớp trong cùng tách

phúc mạc riêng thành 1 lớp
HÌNH ẢNH RUỘT THỪA SAU KHI CẮT
MỔ MỞ CẮT RUỘT THỪA VIÊM
CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

3.1. Ruột thừa bất thường

3.1.1. Ruột thừa dính ở trong sâu hoặc quặt
ngược sau manh tràng:
Dùng phương pháp cắt
ruột thừa ngược dòng:
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

- Cắt ruột
thừa
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

- Vùi gốc
ruột thừa
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

- Giải phóng
ruột thừa từ
gốc đến ngọn
 III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT
THỪA BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

4.1.2. Ruột thừa và manh

tràng đều dính vào thành
bụng sau:
• Giải phóng manh
tràng
• Xử trí ruột thừa
như bình thường
• Khâu phục hồi mạc
Told
 III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT
THỪA BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

3.2. Túi bịt Meckel

- Gặp khoảng 2% dân số
- Khi bị viêm sẽ gây triệu chứng và tai
biến nguy hiểm như viêm ruột thừa.
- Tìm túi bịt Meckel sau cắt bỏ ruột thừa
là một nguyên tắc. Nếu gặp thì phải cắt bỏ
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

-Kỹ thuật:
• Nếu túi thừa có gốc nhỏ
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

- Kỹ thuật:
•Nếu túi thừa có gốc nhỏ
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

• Nếu túi thừa to,

hình chóp nón
hoặc bị hoại tử
tận gốc:

- Cắt bỏ túi thừa theo hình chêm

- Cắt bỏ đoạn ruột có túi thừa
III. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA
BẤT THƯỜNG VÀ TÚI BỊT MECKEL

- Khâu lại
ruột 2 lớp
hoặc một lớp
theo nguyên
tắc.
IV. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP RUỘT THỪA ĐÃ
CÓ BIẾN CHỨNG

4.1. Đám quánh ruột thừa

4.2. Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa

4.3. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa

4.4. Áp xe ruột thừa

IV. CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

4.1. Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa

- Do chẩn đoán muộn
- Khi mổ bụng thấy có mủ được mạc nối,
ruột non khu trú
- Tiến hành cắt ruột thừa.
- Nếu manh tràng tấy đỏ, không vùi.
IV. CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

4.1. Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa

- Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu
- Khâu kín phúc mạc, khâu cơ một lớp, da để
hở hoàn toàn.
 IV. CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

4.2. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa

- Ruột thừa đã thủng, hoặc hoại tử
- Gây mê nội khí quản, mở đường trắng
giữa trên và dưới rốn
- Cắt ruột thừa, vùi mỏm cắt. Nếu ruột thừa
mủn nát, dẫn lưu mỏm ruột thừa.
 IV. CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

4.2. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa

- Lau rửa ổ bụng
- Dẫn lưu túi cùng Douglas
- Khâu phúc mạc, cân cơ một lớp, da để hở.
- Kháng sinh liều cao, điều trị viêm phúc
mạc tích cực.
 IV. CẮT RUỘT THỪA KHI ĐÃ BIẾN CHỨNG

4.3. Áp xe ruột thừa

- Không cần phải mổ ngay
- Phải xác định vị trí ổ mủ, chọc
hút.
- Đường rạch: Đường Roux
song song với cung đùi, cách
gai chậu trước trên độ 2 - 3cm
- Cắt ruột thừa sau 6 tháng.
V. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU
MỔ

5.1. Tai biến trong mổ

5.1.1. Máu tụ ở thành manh tràng:
- Có thể dùng kẹp nhỏ kẹp thanh mạc và chỗ
máu tụ rồi thắt chỉ lại.
- Nếu ổ máu tụ to thì mở thanh mạc lấy hết
máu tụ ra, tìm nơi chảy để cầm máu rồi
khâu thanh mạc lại.
V. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU
MỔ

5.1. Tai biến trong mổ

5.1.2. Tuột chỉ buộc mạc treo và động mạch
ruột thừa
+ Nếu xảy ra trong mổ thì phải làm lại.
+ Nếu sau mổ (trong vòng 48 giờ) nên mổ lại,
cầm máu lại và lau hút hết máu trong ổ
bụng.
+ Nếu phát hiện muộn, ít ngày sau thì chưa
cần mổ lại ngay
V. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU
MỔ

5.1. Tai biến trong mổ

5.1.3. Rách thanh mạc manh tràng, hồi
tràng
- Khi ruột thừa ở sâu, vết mổ nhỏ, dùng dụng
cụ không đúng, thô bạo...
- Phải khâu vùi chỗ rách bằng kim chỉ nhỏ.
V. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU
MỔ

5.2. Các biến chứng sau mổ

- Áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas
- Viêm thận cấp sau mổ
- Tắc ruột

- Hoại tử manh tràng

- Áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas

- Viêm nhiễm vết mổ, rò phân, thoát vị

thành bụng...