CHUYÊN ĐỀ

PHẪU THUẬT THỰC HÀNH

Cắt dạ dày bán phần, cắt mạc nối lớn – Nối dạ dày hỗng tràng theo Polya( khâu tay,
khâu máy)

I. CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN

I.1 Chỉ định
Bệnh lý ác tính ở dạ dày, loét dạ dày dai dẳng dù đã điều trị tích cực 3 tuần.
Trong bệnh thiếu máu ác tính, tế bào học dạ dày nghi ngờ ác tính, hoặc chẩn đoán
bệnh lý ác tính không rõ ràng sau nhiều lần nội soi dạ dày kèm sinh thiết.
Cắt dạ dày bán phần cũng có thể kiểm soát tình trạng tiết dịch vị ở những bệnh
nhân loét tá tràng khó điều trị
Béo phì: Một dạng phẫu thuật cắt dạ dày để trị béo phì nặng. Phẫu thuật này lấy đi
đến 85% của dạ dày, bệnh nhân không thể ăn được nhiều và sụt cân.
1.2. Chuẩn bị trước mổ
Đảm bảo chuẩn bị tốt cho bệnh nhân về dinh dưỡng, đặc biệt là ở những bệnh
nhân sụt cân đáng kể do tình trạng tắc môn vị, bổ sung chế độ ăn giàu calo. Nếu có tắc
môn vị, cân bằng dịch và điện giải và hút dạ dày liên tục
Bù dịch và điện giải cần thiết được thực hiện qua đường tĩnh mạch
Điều trị nhiễm trùng, kháng sinh trước mổ, lượng máu cần truyền
1.3. Phương pháp phẫu thuật
1.3.1. Tư thế
- Tư thế chuẩn: bệnh nhân nằm ngữa, chân thấp hơn đầu.
- Trong quá trình phẫu thuật có thể thay đổi
1.3.2. Đường mổ
- Đường giữa kéo dài từ mũi ức cho đến rốn
1.3.3. Các bước tiến hành
 ◦ Tập trung chú ý đến nguồn cung cấp máu.
◦ Hệ thống dẫn lưu các hạch bạch huyết chính của dạ dày để xác định có di
căn hay không nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính.
◦ Cần phải cắt cả mạc nối lớn, hầu hết bờ cong nhỏ đến thực quản, khoảng
2,5 cm phần đầu tá tràng (và cả những hạch nằm dưới môn vị), bờ cong
lớn.
◦ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, PET)
Giải phóng bờ cong lớn:
◦ - Mạc nối lớn bám vào bờ cong lớn, dạ dày sẽ được đẩy lên trên, bàn tay trái của
phẫu thuật viên đưa ra sau dạ dày để tránh làm tổn thương mạch máu khi cắt mạc
nối lớn.
◦ - Mạc nối lớn được trải rộng giúp việc xác định mạch máu được dễ dàng hơn.
◦ - Bóc tách sát bờ cong lớn dạ dày, ở đây có vòng mạch của 2 động mạch vị mạc
nối phải và trái; phía bên phải thắt động ở gốc, phía bên trái tới các mạch máu
ngắn.
◦ - Khi giải phóng bờ cong lớn phía động mạch vị ngắn phải kéo nhẹ nhàng vì rất dễ
rách lách. Trong trường hợp rách đôi khi cắt lách cầm máu sẽ an toàn hơn là cấm
máu bằng miếng xốp hoăc băng ép, tuy nhiên cần chú ý phải cố gắng bảo tồn tối
đa.
 Giải phóng sơ bộ tá tràng:
◦ Cắt tất cả mạc dính vô mạch, giữ tá tràng ở vùng dây chằng gan tá tràng
◦ Ống gan chung được bộc lộ
◦ Tá tràng giữ bằng Babcock và lực kéo hướng xuống

Luồn dẫn lưu Penrose hoặc băng gạc qua vùng vô mạch dọc theo bờ cong lớn, sau đó
cho ngón trỏ tay phải đưa qua vùng vô mạch của dây chằng gan vị, phía trên môn vị để dễ
dàng kéo lên. Sau khi tá tràng và vùng môn vị được giải phóng khỏi mạc dính vô mạch.
Luồn dẫn lưu Penrose hoặc băng gạc qua vùng vô mạch dọc theo bờ cong lớn, sau đó cho
ngón trỏ tay phải đưa qua vùng vô mạch của dây chằng gan vị, phía trên môn vị để dễ
dàng kéo lên (Hình 7).

Cắt bỏ dây chằng vị kết tràng, tiến hành cho đến gần vùng dây chằng vị lách
 Dạ dày được kéo lên và tay trái của phẫu thuật viên luồn ra phía sau dạ dày để
tránh làm tổn thương bó mạch kết tràng giữa khi cắt dây chằng vị kết tràng, vì bó mạch
này đi rất sát vị trí cắt (Hình 8). Dạ dày được kéo lên và tay trái của phẫu thuật viên luồn
ra phía sau dạ dày để tránh làm tổn thương bó mạch kết tràng giữa khi cắt dây chằng vị
kết tràng, vì bó mạch này đi rất sát vị trí cắt (Hình 8).

Cắt dây chằng vị kết tràng ở vùng môn vị

Nếu có khả năng là bệnh lý ác tính nên cẩn thận cắt thêm 3-5 cm cách môn vị để
lấy hết hạch bạch huyết bên dưới
tổn thương động mạch tá tụy dưới
Bảo vệ tối đa mạch máu (Nên nhớ rằng tá tràng không có nhiều tuần hoàn nối
thông mà chỉ được nuôi dưỡng bởi các động mạch tận)
Giải phóng môn vị và phần trên tá tràng.
 Khâu hai mũi cố định bằng chỉ silk ở bờ trên và dưới của tá tràng, gần nơi
động mạch nuôi dưỡng tá tràng còn để lại. Những mũi chỉ này rất hữu ích để sử
dụng linear stapler hoặc clamp kẹp tá tràng. Mỏm tá tràng có thể được đóng bằng
linear stapler (cutting hoặc noncutting) hoặc khâu một hay hai lớp stapler (cutting
hoặc noncutting) hoặc khâu một hay hai lớp
 Những mũi chỉ này rất hữu ích để sử dụng linear stapler hoặc clamp kẹp tá
tràng. Mỏm tá tràng có thể được đóng bằng linear stapler (cutting hoặc noncutting)
hoặc khâu một hay hai lớp.

Đóng mỏm tá tràng (stapler hoặc khâu một hay hai lớp)
◦ Cần thiết phải đóng mỏm chắc chắn.
 ◦ Gia cố cho miệng đóng là khâu mũi rời
◦ Chú ý bao tụy, ống gan chung

Giải phóng bờ cong nhỏ:

- Mạc nối nhỏ thưởng mỏng và ít mạch máu hơn mạc nối lớn. Tiến hành kéo dạ
dày xuống dưới, ra trước sẽ bộc lộ động mạch động mạch vành vị, nếu cắt dạ dày do loét
không cần thắt động mạch này ở gốc, chỉ khi cắt do ung thư mới cần bộc lộ rõ ràng.
Loại bỏ các hạch cạnh động mạch thân tạng, động mạch chủ đối với ung thư dạ
dày có thể thực hiện hoặc sau khi đã cắt cao động mạch vị trái.

Tiến hành cắt bỏ.

◦ Cố định hai bờ cong dạ dày bằng Allis hoặc Babcock
- Phải xem xét liệu có xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như tụy, gan hoặc lách,…
- Trong trường hợp nghi ngờ di căn hạch, phẫu tích càng xa hai bờ cong càng tốt để
có thể lấy hết các hạch bạch huyết có liên quan để làm giải phẫu bệnh.
II. CẮT BỎ MẠC NỐI LỚN
II.1Chỉ định
- Trong trường hợp ác tính, nên cắt bỏ mạc nối lớn vì nó cho phép bỏ các hạch
bạch huyết dọc theo bờ cong lớn của dạ dày và khả năng di căn ở đây là rất cao.
2.2. Phương pháp
Phương pháp: Đại tràng ngang được giữa lại và đưa lên. Dùng kéo Metzenbaum,
bắt đầu bóc tách ở phía bên phải, tiếp giáp với dải cơ dọc phía sau của đại tràng.
Trong nhiều trường hợp, phúc mạc có thể dễ dàng được bóc tách bằng dao mổ hoặc
dao điện. Trong quá trình bóc tách, một vài mạch máu nhỏ trong vùng của dải cơ dọc
trước của đại tràng có thể cần được thắt lại.
Cần lưu ý khi gần tới tá tràng nên dùng kéo tách giữa mạc treo đại tràng với mạc
nối lớn, tới sát môn vị. Ở đây trong lớp tổ chức lỏng lẻo sẽ thấy: nhiều hạch bạch
huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt và buộc động
mạch này cùng với cụm hạch còn lại sát đầu tụy. Thực hiện tốt công việc trên chúng
ta đã lấy được các hạch số 4,6 và một phần nhóm số 10 (cuống lách).
 III. NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO POLYA
(khâu tay)
III.1 Chỉ định
Phương pháp Polya, hay Polya cải tiến là một trong những phương pháp
tái lập lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày an toàn và phổ biến nhất, dù là do loét
hay ung thư.
III.2 Phương pháp:
Nguyên tắc là nối hỗng tràng với phần cuối của dạ dày. Chọn đoạn hỗng tràng
đầu tiên kiểm tra tổ chức có đủ tốt, mạc treo có căng không. Kiểm tra mạc treo đại tràng
ngang có mềm mại không để làm miệng nối qua mạc treo hay trước mạc treo. Mở mạc
treo đại tràng ngang, đưa quai này lên khâu nối với dạ dày, phía gần của hỗng tràng
( cách góc Treiz chỉ độ 10 15cm) khâu nối với bò cong nhỏ của dạ dày. Mở bờ tự do của
hỗng tràng, khâu những mũi khâu rời, toàn thể cả mặt sau và mặt trước, khâu tăng cường
1-2 mũi phía bờ cong nhỏ. Khâu cố định mạc treo đại tràng ngang với dạ dày- vén đại
tràng ngang lên, kéo miệng nối xuống qua lỗ mạc treo để khâu.
Quai hỗng tràng được đưa đến gần mặt sau của dạ dày, bên cạnh đoạn miệng cắt
dạ dày và nối với mặt sau dạ dày bằng một lớp khâu sát mép, mũi đệm rời với chỉ silk 2/0
Cắt chỉ sau khi đã hoàn thành từng mũi khâu, trừ hai mũi ở hai bờ cong lớn và
nhỏ (A và B) được giữ lại để kéo
 Quai hỗng tràng được đưa đến gần mặt sau của dạ dày, bên cạnh đoạn miệng cắt
dạ dày và nối với mặt sau dạ dày bằng một lớp khâu sát mép, mũi đệm rời với chỉ silk
2/0
Cắt chỉ sau khi đã hoàn thành từng mũi khâu, trừ hai mũi ở hai bờ cong lớn và
nhỏ (A và B) được giữ lại để kéo

Rạch dạ dày bằng kéo hoặc dao điện.

Mở một đường tương tự ở phía hỗng tràng, bằng với kích thước đường mở dạ
dày.
 Các ngón tay kéo hỗng tràng xuống, rạch một đường gần với đường khâu vừa
thực hiện

Lớp niêm mạc của dạ dày và hỗng tràng được khâu lại bằng mũi liên tục
với chỉ tiêu, sau khi dùng hai Allis kéo ở hai góc.
Mũi liên tục bắt đầu từ chính giữa hai mép sau, chạy về hai góc bằng mũi liên tục
thường hoặc mũi liên tục có khóa. Các góc được lộn mép vào trong với một mũi khâu
Connell
Cuối cùng, khâu thêm vài mũi ở hai góc trên và dưới của miệng nối, để khi có bất
cứ sự co kéo nào lên miệng nối thì sẽ được các mũi khâu tăng cường này hỗ trợ, tránh
làm hư miệng nối.
 IV. NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG THEO POLYA (khâu máy)
Bờ trên và bờ dưới của tá tràng phải được giải phóng từng chút một để cho phép
di động và thắt tá tràng
Cắt tá tràng bằng linear stapler hoặc dao lạnh.
Tránh co kéo tá tràng nhiều khi có loét thủng thành sau tá tràng. Nếu không, rất
dễ bị rò rỉ sau phẫu thuật

Hai bờ cong dạ dày phải được giải phóng khỏi mô mỡ xung quanh ngang
mức dự định cắt bỏ
Dạ dày được cắt bằng dao lạnh và đóng bằng stapler nếu như sử dụng noncutting
linear stapler. Có thể phải thực hiện thêm vài mũi khâu bổ sung để cầm máu trên đường
cắt
◦ Đoạn hỗng tràng gần dây chằng Treitz được sử dụng để làm miệng nối:
◦ Đủ dài để dễ dàng tiếp cận được mỏm dạ dày
◦ Khi quai hỗng tràng thường sẽ được kéo qua vị trí vô mạch đã được rạch của
mạc treo đại tràng ngang
◦ Mạc nối lớn dày, nhiều mỡ nên được rạch hoặc cắt bỏ
 Một lỗ nhỏ được tạo ra bằng dao lạnh hoặc dao điện ở cả đoạn cuối bờ cong lớn
và đầu xa hỗng tràng để đưa dao của cutting linear stapler vào (Hình 2). Kích thước
của miệng nối phụ thuộc vào độ sâu mà dao stapler đưa vào bên trong (Hình 3)
Khi lấy cutting linear stapler ra, kiểm tra lại miệng nối có chảy máu không. Đôi
khi cũng cần phải khâu vài mũi chỉ hỗ trợ
 Cuối cùng, đóng hai lỗ nhỏ để đưa dao stapler vào bằng chỉ khâu (Hình 4) hoặc
dùng Allis kéo và đóng cả hai lỗ bằng noncutting linear stapler (Hình 5). Khâu thêm vài
mũi chỉ rời nếu có chảy máu, và neo hỗng tràng vào bờ cong nhỏ để loại bỏ bất cứ sự co
kéo nào tác động lên miệng nối.

Dùng ngón tay kiểm tra sự thông thương