GIẢI PHẪU RUỘT NON, RUỘT GIÀ, TRỰC TRÀNG, HẬU

MÔN
Mục tiêu:
- Phân tích được sự khác nhau giữa các đoạn của ruột non, áp dụng
giải thích một số hình ảnh bệnh lý của ruột non.
- Trình bày được cấu trúc đại thể các đoạn của ruột già, phân tích sự
liên quan với các cấu trúc lân cận.
A. RUỘT NON
1. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu của tiểu tràng, đi từ môn vị đến góc tá - hỗng tràng,
dài khoảng 25cm, đường kính 3 - 4cm.
1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống, được chia làm bốn phần là phần trên, phần xuống, phần ngang và
phần lên. Phần trên liên tiếp với môn vị, 2/3 đầu của phần trên phình to thành
hành tá tràng, nằm hơi chếch lên trên, ra sau và sang phải, ngang mức đốt
sống L1 và nằm ngay dưới gan. Phần xuống chạy thẳng xuống dọc bờ phải
đốt sống L1 - L3, nằm trước thận phải. Phần ngangvắt ngang qua cột sống
thắt lưng từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống L3 - L4, đè lên động
mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên. Phần lên chạy lên trên hơi chếch sang trái, nằm bên trái
cột sống, cạnh động mạch chủ bụng.
 Hình 1. Hình chiếu của tá tràng lên thành bụng.
oa. Đường thẳng đứng qua rốn 5. Phần ngang
ob. Đường ngang qua rốn 6. Góc tá tràng dưới
oc. Đường phân giác qua góc 7. Phần lên
vuông oab 8. Phần xuống
1. Ống mật chủ 9. Góc tá tràng trên
2. Tụy 10. Phần trên
3. Góc tá - hỗng tràng
4. Hỗng tràng
1.2. Cấu tạo của tá tràng
Thành tá tràng gồm bốn lớp:
- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp cơ: có hai loại thớ là lớp thớ cơ dọc ở ngoài và lớp thớ cơ vòng ở
trong.
- Lớp dưới niêm mạc: là lớp tổ chức liên kết mỏng và nhão có nhiều mạch
máu và thần kinh.
 - Lớp niêm mạc có màu hồng mịn, gồm:
+ Mao tràng: phần niêm mạc dài ra phủ lên lòng tá tràng.
+ Nếp vòng: là các nếp ngang ở niêm mạc.
+ Nếp dọc: thấy ở phần xuống tá tràng.
+ Các tuyến tá tràng: có nhiều ở phần niêm mạc trên nhú tá lớn, tiết ra dịch tá
tràng.
+ Nhú tá lớn: đổ qua nhú tá lớn vào tá tràng là bóng gan tụy, gồm ống
mật chủ và ống tụy chính.
+ Nhú tá bé: đổ qua nhú tá bé vào tá tràng là ống tụy phụ.
1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tràng

Hình 2. Sơ đồ động mạch của tá tràng và tụy.

1. Động mạch đuôi tụy
2. Động mạch tụy lớn
3. Tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới
4. Động mạch mạc treo tràng
trên
8. Ống mật chủ
9. Động mạch trên tá tràng
trên
10. Động mạch vị mạc nối phải
11. Động mạch sau tá tràng
12. Động mạch vị tá tràng
 5. Động mạch tá tụy dưới 13. Tĩnh mạch cửa
6. Động mạch tá tụy sau dưới 14. Động mạch thân tạng
7. Động mạch tá tụy trước dưới 15. Động mạch lách
- Mạch máu:
+ Động mạch cấp máu cho tá tràng gồm hai nguồn:
. Động mạch thân tạng: cấp máu cho tá tràng bởi động mạch vị tá tràng.
. Động mạch mạc treo tràng trên: cấp máu cho tá tràng gồm động mạch
tá tràng trái và động mạch tá tụy dưới.
+ Tĩnh mạch: máu được đổ trực tiếp hay gián tiếp qua các tĩnh mạch vào
tĩnh mạch cửa.
- Thần kinh chi phối cho tá tràng là thần kinh thực vật tách ra từ đám rối
tạng và đám rối mạc treo tràng trên.
2. Hỗng tràng và hồi tràng
2.1. Vị trí, kích thước
2.1.1. Vị trí
Ruột non cuộn lại thành các quai hình chữ U, mỗi quai dài 20 - 25cm, có
từ 14 - 16 khúc, chia thành hai nhóm: một nhóm nằm ngang bên trái ổ bụng,
một nhóm nằm thẳng bên phải ổ bụng và 1/3 còn lại nằm ở chậu hông lớn và
hố chậu phải, 10 - 15cm đoạn ruột non cuối cùng chạy ngang và đổ vào manh
tràng.
 1.Tá tràng
2. Hỗng tràng
3. Hồi tràng

Hình 3. Sơ đồ ruột non.

2.1.2. Kích thước
Chiêu dài ruột non thay đổi theo từng cá thể, theo giới, chế độ ăn, tình
trạng trương lực cơ của thành ruột. Ruột non có chiều dài từ 5,5m đến 9m,
trung bình là 6,5m. Chiều rộng của ruột non giảm dần từ quai ruột đầu (3cm)
đến quai ruột cuối (2cm).
2.2. Liên quan
Ruột non được quây bởi khung đại tràng ở ba phía.
- Phía trên: với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.
- Bên phải: với manh tràng và đại tràng lên.
- Bên trái: với đại tràng xuống, các quai ruột đè lên đại tràng xuống và
liên quan với thành bụng trước.
- Phía dưới: liên quan với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng
sinh dục và bàng quang).
 - Phía trước: liên quan với thành bụng trước qua mạc nối lớn.
2.3. Cấu tạo của ruột non
Ruột non được cấu tạo bởi bốn lớp:
- Lớp niêm mạc: là lớp quan trọng nhất, đảm bảo toàn bộ quá trình hấp
thu của toàn bộ ống tiêu hoá. Trên bề mặt niêm mạc có nhiều nếp vòng gọi
là van tràng để làm tăng diện hấp thu của niêm mạc ruột và có nhiều núm
nhỏ gọi là mao tràng làm nhiệm vụ hấp thu dưỡng chấp.
Trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc còn có nhiều nang bạch huyết tạo
thành các mảng, tập trung nhiều nhất ở đoạn hồi tràng. Các nang bạch huyết
này có thể bị loét, thủng trong bệnh thương hàn và lao ruột. Các tuyến ruột
có trên suốt chiều dài của ruột non. Niêm mạc góc hồi manh tràng lồi vào
lòng manh tràng tạo nên nếp van một chiều giữ không cho chất bã đi ngược
lại hồi tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: chứa nhiều mạch máu và đám rối thần kinh.
- Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn gồm thớ cơ dọc và thớ cơ vòng.
- Lớp thanh mạc: là lá phúc mạc bao quanh ruột non.
2.4. Túi thừa hồi tràng
Túi thừa hồi tràng là dấu tích của ống noãn hoàng, dài từ 1 - 13cm, ở bờ
tự do của hồi tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm. Đầu túi thừa có
thể tự do hoặc dính vào thành bụng ở vùng rốn, nên có thể gây tắc ruột do
xoắn. Khi túi thừa viêm, các triệu chứng và tai biến giống như viêm ruột
thừa.
2.5. Phân biệt hỗng tràng và hồi tràng
Giữa hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ ràng, tuy nhiên chúng ta
có thể phân biệt chúng dựa vào một số đặc điểm sau:
 - Hỗng tràng có thành dày hơn, có màu hồng hơn, có nhiều nếp vòng
cao hơn và nhiều mạch máu hơn so với hồi tràng.
- Vị trí hỗng tràng thường nằm ở vùng quanh rốn, dọc dưới kết tràng
ngang và trước thận trái còn các quai hồi tràng tập trung ở vùng hạ vị
và vùng chậu.
- Về kích thước: hỗng tràng có đường kính lớn hơn hồi tràng
- Mô bạch huyết ở hỗng tràng thường là các nang đơn độc nằm rải rác
còn ở hồi tràng chúng thường tập trung thành mảng (mảng Payer) nằm
dọc bên phải và phía dưới.
2.6. Mạc treo ruột non
Mạc treo tiểu tràng là nếp phúc mạc treo các quai ruột non vào thành
bụng sau. Trong mạc treo có các mạch máu và thần kinh đến nuôi dưỡng và
chi phối cho ruột non.
Rễ mạc treo: Rễ mạc treo là đường dính của mạc treo vào thành bụng
sau, đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng, dài khoảng 15cm. nó đi
chếch từ cạnh trái đốt sống thắt lưng 2 chạy sang phải đến khớp cùng chậu
phải ở hố chậu phải. Vì vậy rễ mạc treo lần lượt đi qua phía trước phần ngang
tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng phải, niệu
quản phải và động mạch sinh dục phải.
2.7. Mạch máu của ruột non
2.7.1. Động mạch mạc treo tràng trên (a. mesenterica superior)
Động mạch mạc treo tràng trên là động mạch cấp máu cho một phần của
tụy, toàn bộ ruột non và nửa phải đại tràng.
 1. Đại tràng ngang
2. Động mạch tá tụy dưới
3. Động mạch mạc treo tràng trên
4. Hỗng tràng
5. Các động mạch hỗng tràng
6. Các nhánh động mạch thẳng
7. Hồi tràng
8. Các động mạch hồi tràng
9. Ruột thừa
10. Động mạch ruột thừa
11. Động mạch sau manh tràng
12. Động mạch trước manh tràng
13. Động mạch hồi đại tràng
14. Đại tràng lên
15. Động mạch đại tràng lên
16. Động mạch đại tràng ngang
Hình 4. Động mạch mạc treo tràng trên.
- Động mạch mạc treo tràng trên tách ra từ động mạch chủ bụng (aorta
abdominalis) ở dưới động mạch thân tạng khoảng 1cm, ngang mức đốt sống
L1.
- Động mạch này dài khoảng 20 - 25cm, từ phía sau đầu tụy động mạch
đi xuống mỏm móc tụy, qua phía trước phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo
ruột và đi trong mạc treo ruột.
 - Động mạch tận cùng cách góc hồi - manh tràng 80cm ứng với góc của
túi thừa hồi tràng.
- Động mạch tách ra các nhánh bên:
+ Động mạch tá tụy dưới: nuôi dưỡng cho phần dưới tá tụy.
+ Các động mạch hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12 - 20 nhánh phát
sinh bên trái của động mạch mạc treo tràng trên, các nhánh này đi giữa hai
lá mạc treo, phân nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành các cung
mạch và cho nhánh thẳng vào ruột.
+ Các động mạch hồi đại tràng: tách từ sườn phải của động mạch, thường
có năm nhánh đi vào manh tràng, ruột thừa, phần dưới đại tràng lên và hồi
tràng.
+ Động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa: đi tới đại tràng
lên và phần phải của đại tràng ngang.

Hình 5. Cấp máu cho các khúc ruột đầu và ruột giữa.
A. Các khúc ruột đầu 1. Các nhánh động mạch thẳng
B. Các khúc ruột giữa 2. Các cung động mạch
2.7.2. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (v. mesenterica superior)
 Tĩnh mạch mạc treo tràng trên đi theo động mạch và đổ về tĩnh mạch lách
ở sau cổ tụy.
2.7.3. Thần kinh
Thần kinh chi phối ruột non có nguồn gốc từ hệ thần kinh tự chủ, gồm
thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Thần kinh giao cảm gồm hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống đoạn
ngực giữa. Các sợi giao cảm trước hạch có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh
ở vùng chất xám trung gian bên của đoạn tủy ngực giữa và đi theo các sợi
thần kinh tạng lớn và thần kinh tạng nhỏ để đến hạch mạc treo tràng trên.
Các sợi sau hạch đi cùng với động mạch mạc treo tràng trên để vào mạc treo
và được phân bố dọc theo các nhánh của động mạch này.
Các sợi giao cảm làm nhiệm vụ co mạch và ức chế vận động các cơ trơn
của ruột non.
Các sợi trước hạch của thần kinh đối giao cảm đi theo thần kinh lang
thang trước và thần kinh lang thang sau. Nhiệm vụ của thần kinh đối giao
cảm là điều khiển sự bài tiết các tuyến ruột ở niêm mạc và điều khiển vận
động cơ trơn ở ruột non.
B. ĐẠI TRÀNG (INTESTINUM CRASSUM)
Đại tràng (ruột già) là đoạn ống tiêu hoá tiếp nối với ruột non, bắt đầu từ
manh tràng đến lỗ hậu môn. Chức năng của đại tràng là hấp thu nước và tiết
chất nhầy để bảo vệ đại tràng.
Đại tràng gồm bốn phần chính là manh tràng (cecum), đại tràng (colon),
trực tràng (rectum) và ống hậu môn (canalis analis).
1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
1.1. Vị trí, kích thước
 Đại tràng tạo nên một khung hình chữ U ngược quây quanh tiểu tràng, từ
phải sang trái là ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại
tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn.
Đại tràng dài 1,4m - 1,8 m, đường kính từ 3 - 4cm, giảm dần ở phần cuối.
1.2. Hình thể ngoài
Phần trực tràng, ống hậu môn và ruột thừa có hình dạng đặc biệt. Nhưng
các phần còn lại có ba đặc điểm để phân biệt với ruột non.
- Các dải dọc cơ: có ba dải dọc cơ từ manh tràng đến đại tràng sigma, do
phần lớn lớp cơ dọc tập trung lại tạo nên.
- Bướu đại tràng: được tạo nên ở giữa hai chỗ thắt hẹp của các thớ cơ
vòng.
- Bờm mỡ: bám vào các dải dọc cơ.
2. Các phần của đại tràng
2.1. Manh tràng và ruột thừa
Manh tràng có hình túi, nằm phía dưới góc hồi manh tràng, đáy ở phía
dưới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên. Manh tràng dài khoảng 7,5cm, là
tạng nằm trong phúc mạc, không có mạc treo nhưng có thể di động.
Ruột thừa là phần đầu của manh tràng thoái hoá, hình con giun, dài từ 6 -
10cm. Gốc ruột thừa dính vào sau manh tràng, là nơi hội tụ của ba rải dọc cơ
đại tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2-3cm. Ruột thừa có mạc treo, đi
từ mặt sau của mạc treo phần cuối hồi tràng đến manh tràng và đoạn đầu ruột
thừa, bờ tự do của mạc treo có động mạch ruột thừa.
Manh tràng được cấp máu từ động mạch hồi kết tràng, nhánh của động
mạch mạc treo tràng trên. Động mạch hồi kết tràng còn cho nhánh động mạch
ruột thừa.
 2.2. Đại tràng lên
Đại tràng lên dài 8 - 15cm từ manh tràng chạy ngược lên dọc bên phải ổ
phúc mạc tới mặt dưới gan, quặt sang trái tạo nên góc phải đại tràng (góc
gan). Đại tràng góc gan nằm dưới mặt tạng của gan, khoảng xương sườn 9,
10.
Mạc treo đại tràng lên dính vào phúc mạc thành bụng sau, tạo nên mạc
dính đại tràng phải, do vậy đại tràng lên còn gọi là tạng bị thành hóa hay tạng
sau phúc mạc thứ phát. Như vậy đại tràng lên chỉ được phúc mạc phủ phía
trước và hai bên và trở nên cố định.
Giữa mặt ngoài của đại tràng ên và thành bụng tạo thành rãnh đại tràng
phải.
2.3. Đại tràng ngang
Đại tràng ngang dài 50cm (có trường hợp trên 100 cm), đi từ góc phải đại
tràng đến mặt dưới lách quặt xuống dưới tạo nên góc trái đại tràng (góc lách).
Đại tràng góc lách ở vị trí cao hơn, góc nhọn hơn và ít di động hơn đại tràng
góc gan. Đại tràng góc lách nằm phía trước phần dưới thận trái và dính với
cơ hoành qua dây chằng hoành kết tràng.
Rễ mạc treo đại tràng ngang đi dọc bờ trước tụy và liên tục với phúc mạc
thành bụng sau.
2.4. Đại tràng xuống
Đại tràng xuống dài từ 25 - 30cm, đi từ góc lách chạy xuống dưới sát
thành sau ổ bụng đến mào chậu thì cong lõm sang phải, tới bờ trong cơ thắt
lưng chậu bên trái chuyển thành đại tràng sigma. Các quai ruột đè lên đại
tràng xuống nên khi có vết thương thấu bụng gây tổn thương đại tràng xuống
thì phải kiểm tra tiểu tràng.
 Cũng tương tự như đại tràng lên, mạc dính đại tràng xuống dính đại tràng
xuống vào thành bụng sau làm đại tràng xuống cố định và còn được gọi là
tạng bị thành hóa. Mặt ngoài đại tràng xuống hợp với thành bụng tạo nên
rãnh cạnh đại tràng trái.
2.5. Đại tràng sigma
Đại tràng sigma dài 40cm, liên tiếp với đại tràng xuống, chạy đến phía
trước đốt sống L3 rồi cong lõm xuống dưới.
Mạc treo đại tràng chậu hông khá dài, vì vậy đại tràng chậu hông rất di
động, nhất à phần giữa. Rễ đại tràng sigma có dạng chữ V ngược, bám từ
dưới lên trên và vào trong dọc theo động mạch chậu ngoài đến chỗ chia của
động mạch chậu chung rồi đi xuống dưới và vào trong đến xương cùng.
Đại tràng chậu hông và đại tràng xuống được cấp máu từ các nhánh của
động mạch mạc treo tràng dưới là động mạch đại tràng xuống và động mạch
đại tràng sigma. Máu tĩnh mạch của đại tràng xuống và đại tràng sigma đều
đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
2.6. Trực tràng
Trực tràng dài 12 - 15cm, nằm cong theo đường cong của xương cùng
cụt, nằm trước xương này. Ở mặt trước, phúc mạc phủ đến 2/3 trên của trực
tràng, còn ở mặt sau và hai bên chỉ phủ đến 1/3 trên.
Ở nam giới, trực tràng nằm sau bàng quang, ống tinh, túi tinh và tiền liệt
tuyến. Vì vậy, ở nam phúc mạc từ mặt sau bàng quang quặt ngược lên phía
trước trực tràng và tạo nên túi cùng bàng quang – trực tràng. Ở nữ giới, trực
tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo. Phúc mạc từ trước trực tràng
quặt ên phía sau vòm âm đạo và lên tử cung tạo nên túi cùng tử cung – trực
tràng ( túi cùng douglas).
 2.7. Ống hậu môn
Ống hậu môn dài khoảng 2cm bắt đầu từ góc hậu môn trực tràng đi xuyên
qua hoành chậu hông và tận cùng ở rìa hậu môn, bẻ gấp 90° ra sau so với
bóng trực tràng.
Trong ống hậu môn có từ 6 đén 10 nếp niêm mạc theo chiều dọc gọi là
cột hậu môn. Trong cột hậu môn có chứa nhánh tận của động mạch và tĩnh
mạch trực tràng và các bó cơ dọc. Các chân cột hậu môn được nối nhau bởi
những nếp ngang hình cung gọi là van hậu môn, các van hậu môn giới hạn
các hố nhỏ phía trên gọi là xoang hậu môn. Các xoang hậu môn và các van
hậu môn liên tục tạo thành đường răng cưa gọi là đường lược. Phía trên các
van hậu môn có các tĩnh mạch dưới niêm mạc mà khi căng sẽ hình thành
đám rối tĩnh mạch trĩ trong. Dưới đường lược cũng có các tĩnh mạch dưới
niêm mạc mà khi giãn sẽ tạo nên đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại.
Cơ thắt hậu môn: bắt đầu từ chỗ nối trực tràng - ống hậu môn, lớp cơ
vòng dày lên tạo thành cơ thắt trong hậu môn. Cơ thắt ngoài hậu môn là cơ
vân và thuộc nhóm cơ vùng đáy chậu.
 Hình 6. Hình thể trong hậu môn
3. Cấu tạo của đại tràng
Đại tràng được cấu tạo bởi bốn lớp:
- Lớp niêm mạc: đại tràng không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có nếp
bán nguyệt, nếp này mất đi khi đại tràng căng phồng. Niêm mạc có các nang
bạch huyết đơn độc.
- Lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu.
- Lớp cơ: có các thớ cơ chạy vòng ở trong và chạy dọc ở ngoài, phần lớn
tập trung vào ba dải dọc cơ.
- Lớp thanh mạc: là lá phúc mạc bao bọc tạng.
4. Mạch máu của đại tràng
4.1. Động mạch
Đại tràng được nuôi bởi hai nguồn động mạch:
 - Nuôi cho nửa phải đại tràng là động mạch mạc treo tràng trên. Động
mạch này phân nhánh vào manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và nửa phải
đại tràng ngang. Các nhánh này đi trong hai lá của mạc dính đại tràng phải.
- Nuôi cho nửa trái đại tràng là động mạch mạc treo tràng dưới. Động
mạch này phân nhánh vào nửa trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng
chậu hông và phần trên trực tràng. Phần dưới trực tràng và ống hậu môn được
nuôi bởi các ngành của động mạch chậu trong.
4.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch đi theo động mạch và đổ về tĩnh mạch cửa.