Bài 4.

GIẢI PHẪU HỌC GAN

Mục tiêu học tập:

Kết thúc bài giảng này, sinh viên có khả năng:
1. Mô tả được hình thể ngoài, các dây chằng, các phương tiện cố định gan.
2. Mô tả được mạch máu của gan, các vòng nối cửa chủ. Giải thích được các triệu
chứng liên quan vòng nối cửa chủ trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
3. Trình bày được phân thùy gan theo đường mạch mật.
4. Mô tả được đường mật ngoài gan.

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết. Gan màu nâu
đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở người chết gan nặng khoảng
1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g do chứa nhiều máu. Gan có bề ngang dài khoảng
28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm.
Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang ô
thượng vị và ô dưới hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của gan ở
khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườn phải.
1. HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN
Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên
trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào cơ hoành và mặt tạng, gan
chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới.
1.1. Mặt hoành
Gồm có 4 phần:
- Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim, qua cơ hoành liên quan
với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái.
- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, phần trên và phần được chia làm hai
phần bởi dây chằng liềm.
- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng đối diện với các cung
sườn thứ VII đến XI bên phải.
- Phần sau hình tam giác, có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùy đuôi.
Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch. Mặt
hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe
gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim.

1
 Hình 1. Mặt hoành của gan
(Nguồn: R. Putz and R. Pabst (Editors), Anna N.Taylor (Translator) (1998); Sobotta Atlas of Human
Anatomy (electronic resource), 12th english edition. Version 1.5. Baltimore: Williams & Wilkins.)

1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải 3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6. Dây chằng tròn gan
7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây chằng vành

1.2. Mặt tạng

2
 Hình 2: Mặt tạng của gan
(Nguồn: Frank H. Netter (2014); Atlas of human anatomy, 6th edition. Saunders Elsevier.)

1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây chằng tròn 5. Thuỳ vuông
6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần
10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận

Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của các tạng trong ổ
bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt
hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi.
- Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới, giữa hai
rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi.
- Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây chằng tròn, dây chằng
tròn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe dây chằng tĩnh mạch, dây chằng tĩnh
mạch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai.
- Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. Mạch máu, thần kinh và ống
dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua cửa gan.
Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá
tràng ở phía trong.
- Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày.
- Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng.
- Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành.
1.3. Bờ
Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang trái, giữa phần trước
của mặt hoành và mặt tạng. Bờ dưới có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật.
1.4. Liên quan với phúc mạc
Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một phần sau của mặt hoành, không có phúc
mạc che phủ gọi là vùng trần.
2. CÁC DÂY CHẰNG VÀ CÁC PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH GAN
Gan được cố định bởi:
2.1. Tĩnh mạch chủ dưới
2.2. Dây chằng hoành gan
3
 Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành.
2.3. Dây chằng vành
Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành được tạo bởi sự quặt ngược
của lá trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên cơ hoành. Dây chằng vành rất rộng đi từ
đầu phải đến đầu trái của gan.
2.4. Dây chằng tam giác phải và trái
Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ
hoành tạo thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: mỗi dây chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính vào
cơ hoành, 1 cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài.
2.5. Dây chằng liềm
Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành và thành bụng
trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan. Giữa 2 lá
của bờ tự do có dây chằng tròn gan.
2.6. Mạc nối nhỏ
Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ.

2.7. Dây chằng tròn

Là thừng sợi do sự thoái hoá của tĩnh mạch rốn, đi từ rốn đến mặt tạng của gan tạo nên
khe dây chằng tròn và tận cùng ở nhánh trái của tĩnh mạch cửa.
2.8. Dây chằng tĩnh mạch
Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh
mạch đi từ tĩnh mạch cửa trái đến tĩnh mạch chủ dưới.
3. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG
Gan được cấu tạo bởi: mô gan, mạch máu và đường mật trong gan.
3.1. Bao gan
Gan được bao bởi 2 bao: bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong.
- Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật trên hay xuống dưới
tạo nên các dây chằng treo gan.
- Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài và tổ chức gan ở
trong.
3.2. Mô gan
Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan.

4
4. SỰ PHÂN THÙY CỦA GAN
Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật.
4.1. Phân chia gan theo hình thể ngoài
Gan có 4 thùy giới hạn như sau:
- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằng
liềm.
- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải ở bên phải rãnh
dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông,
sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt
tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở
phía sau của mặt hoành.
4.2. Phân chia gan theo đường mạch mật
Dựa vào đường mật, mạch máu trong gan, GS. Tôn Thất Tùng chia gan thành 4
thùy và 8 hạ phân thùy.
- Khe chính (khe giữa gan)
+ Ở mặt hoành: khe này là một đường nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến giữa
khuyết túi mật.
+ Ở mặt tạng: khe là một đường nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến giữa
khuyết túi mật.
Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa và chia gan thành gan phải và gan trái.
- Khe liên phân thùy trái (khe trái)
+ Ở mặt hoành: khe là đường bám của dây chằng liềm.
+ Ở mặt tạng: khe tương ứng với rãnh dọc trái.
Khe liên phân thùy trái chứa tĩnh mạch gan trái và chia gan trái thành phân thùy
giữa và phân thùy bên.
Phân thùy giữa ở mặt hoành là hạ phần thùy IV, ở mặt tạng có hai hạ phân thùy
là IV và I (chính là thùy đuôi)
- Khe liên phân thùy phải (khe phải)
+ Khe này được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải
của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với
bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay.
+ Ở mặt tạng là đường nối từ đầu phải rốn gan đến vị trí ở bờ dưới.

5
 Khe liên phân thùy phải chứa tĩnh mạch gan phải và chia gan phải thành phân
thùy trước và phân thùy sau.
- Khe phụ giữa thùy phải
Là đường tưởng tượng đi ngang giữa gan phải chia phân thùy trước thành hai hạ
phân thùy V và VIII, chia phân thùy sau thành hai hạ phân thùy VI và VII.
- Khe phụ giữa thùy trái
+ Ở mặt hoành là đường nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm nối 1/3 trái
và 2/3 phải của bờ dưới gan trái.
+ Ở mặt tạng là đường nối từ đầu trái rốn gan đến điểm ở bờ dưới.
Khe này chia phân thùy bên thành hai hạ phân thùy II và III.
Tóm lại: gan được chia thành gan phải và gan trái bởi khe chính.
- Gan phải: được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau bởi khe liên phân thùy
phải. Phân thùy trước gồm hai hạ phân thùy V và VIII. Phân thùy sau gồm hai hạ phân
thùy VI và VII.
- Gan trái: được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên bởi khe liên phân thùy
trái. Phân thùy giữa gồm hạ phân thùy IV ở mặt hoành và hai hạ phân thùy IV và I ở
mặt tạng. Phân thùy bên gồm hai hạ phân thùy II và III.

6
 Hình 3. Phân chia gan theo đường mạch mật
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2010); Bài giảng Giải phẫu học, tập 2, NXB Y học TP HCM)

5. MẠCH VÀ THẦN KINH

5.1. Động mạch
Động mạch gan riêng cấp máu nuôi dưỡng các thành phần trong khoảng cửa và đường
mật. Động mạch gan riêng là nhánh của động mạch gan chung.
Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh:
+ Động mạch vị tá tràng
+ Động mạch gan riêng

7
 Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá của mạc nối nhỏ,
đến cửa gan chia làm 2 ngành cùng. Ngành phải to chạy vào gan phải chia các nhánh bên là:
động mạch túi mật, động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân
thùy sau. Ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy giữa và thùy
đuôi.
5.2. Tĩnh mạch cửa

Hình 4. Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan

(Nguồn: R. Putz and R. Pabst (Editors), Anna N.Taylor (Translator) (1998); Sobotta Atlas of Human
Anatomy (electronic resource), 12th english edition. Version 1.5. Baltimore: Williams & Wilkins.)

1. TM chủ dưới 2. ĐM gan riêng 3. TM cửa 4. Ống mật chủ 5. Túi mật

Là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc ở
ống tiêu hoá để gan chọn lọc lưu trữ, chế biến và điều hoà. Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh
mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:
+ Tĩnh mạch túi mật.
+ Tĩnh mạch vị trái.
+ Tĩnh mạch vị phải.
+ Tĩnh mạch trước môn vị.
+ Tĩnh mạch cạnh rốn.
Tĩnh mạch cửa chạy sang phải và ra trước để vào mạc nối nhỏ cùng với động mạch gan
riêng và ống mật, tạo nên cuống gan; ở cuống gan có động mạch gan riêng bên trái, ống mật
chủ bên phải, ở sau là tĩnh mạch cửa.

8
 Ở cửa gan tĩnh mạch cửa chia làm 2 ngành phải và trái để chạy vào gan phải và gan trái.
Ngành trái còn nhận thêm 2 tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch rốn: đã tắc thành dây chằng tròn.
+ Ống tĩnh mạch đã tắc thành dây tĩnh mạch.
Vòng nối: tĩnh mạch cửa thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối:
+ Vòng nối thực quản: do tĩnh mạch vị trái nối với các tĩnh mạch thực quản
+ Vòng nối trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên nối với tĩnh mạch trực tràng giữa,
trực tràng dưới.
+ Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch cạnh rốn nối với các tĩnh mạch thượng vị nông,
thượng vị trên, thượng vị dưới.
+ Vòng nối qua phúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với các tĩnh mạch chủ dưới.
5.3. Tĩnh mạch gan
Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan về tĩnh mạch chủ dưới:
- Tĩnh mạch gan phải.
- Tĩnh mạch gan giữa.
- Tĩnh mạch gan trái.
5.4. Thần kinh
Gồm 2 nguồn.
- Thần kinh X trái qua mạc nối nhỏ vào cửa gan.
- Từ đám rối tạng của gan.
6. ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
Gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.

9
 Hình 5. Đường mật ngoài gan
(Nguồn: Frank H. Netter (2014); Atlas of human anatomy, 6th edition. Saunders Elsevier.)

1. Đáy túi mật 2. Thân túi mật 3. Cổ túi mật 4. Ống gan phải 5. Ống gan trái
6. Ống gan chung 7. Ống túi mật 8. Ống mật chủ 9. Ống tụy chính 10. Bóng gan tụy

6.1. Ống gan

Gồm có 2 ống gan phải và gan trái, ở cửa gan hai ống này hợp lại thành ống gan chung
dài 3cm, đường kính 5mm. Ống gan chung khi đến bờ trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp
thành ống mật chủ.
6.2. Ống mật chủ
Đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật rồi chạy sau tụy
và đổ vào nhú tá lớn ở đoạn 2 tá tràng. Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với
ống tụy chính đổ vào một bóng gọi là bóng gan tụy.
Ống mật chủ có 4 đoạn:
- Trên tá tràng.
- Sau tá tràng.
- Sau tụy.
- Trong thành tá tràng
6.3. Túi mật
Nằm trong hồ túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất 3cm, có 3 phần:

10
- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.
- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái.
- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu trên gấp vào thân đầu
dưới gấp vào ống túi mật.
6.4. Ống túi mật
Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường kính 3mm.

11