GIẢI PHẪU GAN MẬT TỤY VÀ HỆ TĨNH MẠCH CỬA

Gan (liver) là một tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ phúc mạc, có
liên quan nhiều với thành ngực. Gan có chức năng giống một tuyến vừa là
ngoại tiết (tiết ra mật), vừa là nội tiết tham gia vào nhiều chức phận (điều
hòa đường máu, quá trình đông máu và chống nhiễm độc).
Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc. Trong chấn thương, gan
dễ bị nghiền nát và dễ vỡ gây mất máu nhiều.
Hình thể ngoài
1. Vị trí và kích thước
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải,
lấn qua vùng thượng vị sang trái.
Gan đối chiếu lên thành ngực ở trên lên tận gian sườn 4 trên đường giữa
đòn phải, bờ trước gan chạy dọc bờ sườn phải.
Kích thước ngang trung bình của gan là 28cm, kích thước trước sau là
18cm, chiều cao trung bình là 8cm, nặng khoảng 2300g, chứa rất nhiều máu.
2. Hình thể ngoài và liên quan
Gan có hình quả dưa hấu cắt chếch, có hai mặt và một bờ.
2.1. Mặt trên (mặt hoành)
Mặt trên gan còn gọi là mặt hoành, lồi áp vào cơ hoành, liên quan với
phổi ở bên phải, tim ở bên trái. Có dây chằng liềm đi từ cơ hoành xuống gan
chia mặt trên gan làm hai thùy (thùy trái và thùy phải). Mặt trên thùy trái có
vết lõm của tim. Qua cơ hoành mặt trên gan liên quan với phổi và màng phổi,
nên khi bị áp xe gan có thể gây viêm màng phổi. Gan và cơ hoành áp sát vào
nhau nhưng không dính với nhau nên trong trường hợp thủng các tạng rỗng,
không khí lách vào giữa gan và cơ hoành tạo thành liềm hơi (thấy rõ khi chụp
X quang). Khi thở, gan di động theo cơ hoành.
2.2. Mặt dưới
Mặt dưới nhìn chếch ra phía sau nên còn gọi là mặt dưới sau. Có hai rãnh
dọc và một rãnh ngang chia mặt dưới làm bốn thùy là thùy phải, thùy trái,
thùy vuông và thùy đuôi (spiegel).
Mặt dưới còn gọi là mặt tạng vì có các tạng ấn vào gan tạo nên những vết
ấn lõm. Thùy phải có ba vết ấn là ấn của góc phải đại tràng ở trước, ấn thận
ở sau và ấn tá tràng ở trong. Thùy trái có vết ấn của phình vị lớn dạ dày.
Thùy vuông có vết ấn của môn vị.
Rãnh dọc phải rộng, ở phần trước rãnh có túi mật, ở phần rãnh có tĩnh
mạch chủ dưới. Rãnh dọc trái hẹp và sâu, ở phần trước rãnh có dây chằng
tròn, phần sau rãnh có ống tĩnh mạch Arantius. Tĩnh mạch này chỉ hoạt động
trong thời kỳ bào thai, nối tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch chủ dưới. Sau khi
được sinh ra thì ống này tắc lại và trở thành dây chằng. Rãnh ngang sâu, nối
hai đầu sau của rãnh dây chằng tròn và rãnh túi mật với nhau. Rãnh ngang
có rốn gan, qua rốn gan có các động mạch, tĩnh mạch, các ống mật và thần
kinh.
2.3.Bờ
Gan có một bờ là bờ trước: sắc, đi theo bờ dưới sườn phải rồi chạy chếch
qua vùng thượng vị theo đường vạch từ sụn sườn 9 bên phải đến sụn sườn 8
bên trái, khi nắn vào vùng thượng vị có thể sờ thấy bờ trước của gan.
 Hình 1. Mặt trên gan.
1. Dây chằng tam giác phải
2. Cơ hoành
3. Dây chằng vành
4. Dây chằng tam giác trái
5. Thuỳ trái gan
6. Dây chằng liềm
7. Dây chằng tròn
8. Bờ trước gan
9. Túi mật (đáy)
10. Thuỳ phải gan
1. Thuỳ đuôi
2. Tĩnh mạch gan trái
3. Tĩnh mạch chủ dưới
4. Ấn tá tràng
5. Ấn thận phải
6. Dây chằng vành
7. Ấn góc đại tràng
phải
8. Rốn gan
9. Túi mật
10. Ống mật chủ
11. Ấn môn vị
 12. Động mạch gan
riêng
13. Tĩnh mạch cửa
14. Thuỳ trái
Hình 2. Mặt dưới.
3. Các phương tiện giữ gan tại chỗ
Gan là tạng được cố định tại chỗ bởi các thành phần giữ gan, nhưng vẫn
di động theo cơ hoành khi thở. Gồm:
- Tĩnh mạch chủ dưới: đào rãnh và dính vào gan ở mặt sau và được các
tĩnh mạch gan từ trong gan đi ra đổ vào. Đây là phương tiện giữ gan chắc
nhất giúp cho gan ít có khả năng sa xuống.
- Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi nối phần sau mặt trên gan với cơ
hoành.
- Dây chằng vành: đi từ phần sau của mặt trên gan tới cơ hoành, là do sự
quặt ngược của phúc mạc tạng phủ gan, dây chằng đi từ đầu phải đến đầu trái
của gan.
- Dây chằng tam giác phải và trái: là phần liên tiếp với dây chằng vành ở
hai đầu phải và trái.
- Dây chằng liềm hay dây chằng treo gan: là nếp phúc mạc treo mặt trên
của gan vào cơ hoành và thành bụng trước.
- Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối bờ cong nhỏ dạ dày vào rốn gan,
trong mạc nối có thành phần của cuống gan.
- Dây chằng tròn của gan: là sự tắc lại, thoái hoá của tĩnh mạch rốn.
- Dây chằng tĩnh mạch: là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch, nối từ hệ
thống tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch rốn lúc phôi thai.
 Hình 3. Gan và sơ đồ các mạc chằng gan.
1. Dây chằng tam giác trái 5. Bờ sau gan
2. Rãnh ống tĩnh mạch 6. Dây chằng vành
(Arantius) 7. Mặt sau gan
3. Mạc nối nhỏ ở rốn gan 8. Tĩnh mạch chủ dưới
4. Dây chằng liềm
4. Cấu tạo của gan
- Lớp thanh mạc: lớp thanh mạc chính là phúc mạc tạng bao bọc bên
ngoài bề mặt gan. Phúc mạc phủ gần hết bề mặt gan, trừ vùng trần, khoảng
giữa hai lá của dây chằng liềm, khoảng cửa và hố túi mật.
- Bao xơ: là lớp mô xơ chắc nằm dưới lớp thanh mạc và dính sát mô gan.
Bao xơ đi theo mạch máu và đường mật vào mô gan và chia nhánh đến các
tiểu thùy, tạo ra bao xơ bao quanh bộ ba khoảng cửa, bao bọc nhánh tĩnh
mạch cửa, động mạch gan, ống mật
- Mô gan : gồm các tế bào gan xếp thành nhiều bè, tạo thành tiểu thuỳ
gan. Các tiểu thuỳ gan đều có các nhánh, động mạch, tĩnh mạch và đường
dẫn mật.
 5. Mạch máu và thần kinh
5.1. Động mạch
Cấp máu cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan
chung (a. hepatica communis) là nhánh của động mạch thân tạng (a. truncus
celiacus).
Động mạch gan riêng (a. hepatica propria) chạy trong hai lá mạc nối nhỏ,
trước tĩnh mạch cửa đến rốn gan thì chia ra làm hai ngành cùng.
- Ngành phải: chạy vào thùy gan phải và chia ra các nhánh bên là động
mạch túi mật phân nhánh trong gan vào thuỳ đuôi, nhánh động mạch phân
thuỳ trước và nhánh động mạch phân thuỳ sau.
- Ngành trái: phân nhánh cho thuỳ đuôi, thuỳ giữa và thuỳ bên.
Động mạch gan riêng có nhánh cho dạ dày (động mạch vị phải), tạo nên
vòng mạch bờ cong nhỏ dạ dày.
 Hình 4. Sơ đồ động mạch gan ở cuống gan.
1. Ngành phải động mạch gan 11. Động mạch vị tá
2. Ống gan chung tràng
3. Tĩnh mạch cửa 12. Tĩnh mạch lách
4. Ống túi mật 13. Động mạch gan
5. Ống mật chủ chung
6. Động mạch tá tụy trên sau 14. Thân động mạch chủ
7. Động mạch tá tụy trên trước bụng
8. Động mạch và tĩnh mạch mạc treo 15. Động mạch vị phải
tràng trên 16. Động mạch gan riêng
9. Thân động mạch tá tụy dưới 17. Ngành trái động mạch
10. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới gan
18. Ngành giữa động
mạch gan
 19. Ống gan trái
20. Ống gan phải
5.2. Tĩnh mạch cửa (vena portae)
- Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức phận, các chất dinh dưỡng cũng
như các chất độc ở ống tiêu hoá về gan để gan chọn lọc, lưu trữ, chế biến và
điều hoà.
- Tĩnh mạch cửa tạo nên bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch tỳ. Tĩnh mạch cửa còn nhận máu của tĩnh
mạch rốn, tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị phải.
- Tĩnh mạch cửa đi giữa hai lá bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch
gan riêng và ống túi mật tạo nên cuống gan. Tĩnh mạch cửa nằm sau nhất,
phía trước bên phải là ống gan chung và một phần ống mật chủ, phía trước
bên trái là động mạch gan riêng.
- Tĩnh mạch cửa nối thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi nhiều vòng nối.
+ Vòng nối thực quản: do tĩnh mạch vị trái thuộc hệ tĩnh mạch cửa nối
với tĩnh mạch thực quản là nhánh của tĩnh mạch đơn (v. azygos) thuộc hệ
tĩnh mạch chủ (vena cava).
+ Vòng nối trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên (là nhánh của tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới) thuộc hệ tĩnh mạch cửa nối với nhánh của tĩnh
mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới (là nhánh của tĩnh mạch
chậu trong) hệ tĩnh mạch chủ.
- Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch rốn thuộc hệ tĩnh mạch cửa nối với
nhánh thượng vị trên, tĩnh mạch thượng vị dưới và tĩnh mạch ngực trong
thuộc hệ tĩnh mạch chủ.
 Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên, máu dồn về các vòng nối làm giãn ra
có thể bị vỡ, gây nên các triệu chứng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
5.3. Tĩnh mạch gan (v. hepaticae)
Tĩnh mạch gan được hình thành từ các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ gan, tạo
nên ba tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch
gan trái. Các tĩnh mạch đưa máu từ gan về tĩnh mạch chủ.
5.4. Thần kinh
Thần kinh chi phối cho gan được tách ra từ dây thần kinh số X trái và
đám rối thần kinh tạng gồm các nhánh giao cảm và nhánh thần kinh số X
phải đi theo các thành phần cuống gan vào gan.
6. Đường dẫn mật
6.1. Đường dẫn mật trong gan
Mật được tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật xung quanh tế
bào, các ống này tập trung đổ vào các ống mật dẫn đến các ống mật xung
quanh tiểu thuỳ. Sau đó đổ vào các ống mật hạ phân thuỳ và đổ vào ống mật
phân thuỳ gan. Từ các ống mật phân thuỳ gan, đổ vào hệ thống đường mật
ngoài gan.
6.2. Đường dẫn mật ngoài gan
Ống gan được hình thành từ các ống mật phân thuỳ gan. Có hai ống gan
là ống gan phải (ductus hepaticus dexter) và ống gan trái (ductus hepaticus
sinister) ở vùng rốn gan. Ống gan phải và ống gan trái hợp lại thành ống gan
chung (ductus hepaticus ommunis) chạy trong cuống gan. Ống gan chung
nhận ống túi mật (ductus cysticus) và hình thành ống mật chủ.
 1. Ống gan phải
2. Ống gan trái
3. Ống gan chung
4. Phễu túi mật
5. Phần trơn ống túi mật
6. Ống mật chủ
7. Ống tụy chính
8. Bóng gan tụy (bóng Vate)
9. Nhú tá lớn
10. Các lỗ tuyến
11. Phần xuống tá tràng
12. Đáy túi mật
13. Thân túi mật
14. Cổ túi mật
15. Phần xoắn ống túi mật
Hình 5. Đường dẫn mật ngoài gan.
Ống mật chủ (ductus choledochus) được hình thành do sự chập lại của
ống gan chung với ống túi mật, ống mật chủ đi xuống dưới ở sau khúc I tá
tràng, sau đầu tụy và đổ vào nhú tá lớn cùng với ống tụy chính ở bóng gan
tụy.
Túi mật (vesica fellxa) có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào
tá tràng. Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, hình quả lê, có ba
phần là đáy túi mật, thân túi mật, cổ túi mật. Đáy túi mật nằm ở khuyết túi
mật nhô ra bờ dưới gan, tương ứng điểm túi mật (điểm đau Murphy). Thân
túi mật dính vào trước rãnh dọc phải, cổ túi mật phình ở giữa thành bể, nơi
sỏi hay đọng lại, cổ túi mật nối với ống túi mật và thông vào ống gan chung.

TỤY
Tụy là tuyến tiêu hoá, vừa là tuyến nội tiết vừa là tuyến ngoại tiết. Chức
năng ngoại tiết là tiết ra các men để tiêu hoá các chất đường, đạm và mỡ.
Chức năng nội tiết là tiết ra insulin vào máu để chuyển hoá đường trong cơ
thể, chuyển glucose thành glucogen dưới dạng dự trữ.
1. Vị trí và hình thể ngoài
Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột
sống thắt lưng, chếch lên trên và sang trái, dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng
trung bình 80g. Tụy được chia làm ba phần là đầu, thân và đuôi.
Đầu tụy:
- Đầu tụy là phần cố định vào thành bụng sau, dẹt theo chiều trước sau,
có tá tràng quây quanh, đầu dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc, nằm kẹp
giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng trên ở phía
trước. Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy.
- Ở mặt trước, giữa đầu và cổ tụy có rãnh động mạch vị tá tràng nằm về
bên trái, hợp lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm
về bên phải. Phía dưới đầu tụy tiếp xúc với kết tràng ngang và mạc treo kết
tràng ngang.
- Ở mặt sau, phần lớn đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới. Mặt sau
còn có tĩnh mạch thận phải và trụ phải của cơ hoành. Ống mật chủ đi trong
một rãnh ở phía trên ngoài đầu tụy hoặc xẻ thành một ống vào một ống mô
tụy. Riêng mỏm móc thì nằm trước động mạch chủ bụng.
Cổ tụy: mỏng, nằm trước bó mạch mạc treo tràng trên. Mặt trước cổ tụy
có phúc mạc phủ, liên tục đến môn vị. Mặt sau cổ tụy còn liên quan với đoạn
đầu tiên của tĩnh mạch cửa.
Thân tụy: là phần cố định vào thành bụng sau, chếch lên trên, sang trái.
Thân tụy có ba mặt (mặt trước, mặt sau và mặt dưới), hai chiều cong (lõm ra
sau ôm lấy cột sống, lõm ra trước ôm lấy dạ dày), hai bờ (bờ trên và bờ dưới).
- Mặt trước: hướng ra trước và lên trên, qua hậu cung mạc nối mặt trước
thân tụy liên quan với mặt sau dạ dày.
- Mặt sau: phẳng, không có phúc mạc phủ, bắc ngang động mạch chủ
bụng. mặt sau thân tụy liên quan với gốc động mạch mạc treo tràng
trên, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạch
thận trái. Tĩnh mạch lách chạy từ trái sang phải và sát mặt sau thân
tụy. Thận trái ở sau thân tụ nhưng ngăn cách với thân tụy bởi mạc thận
và lớp mỡ quanh thận.
- Mặt dưới: hẹp ở bên phải, rộng dần về bên trái, phần bên trái của mặt
dưới thân tụy liên quan với góc kết tràng trái.
- Bờ trên: chạy giữa mặt sau và mặt trước, dày ở bên phải, mỏng dần
về bên trái. Bờ trên thân tụy liên quan phía trên với động mạch thân
tạng, động mạch gan chung, động mạch lách.
- Bờ trước: chạy giữa mặt trước và mặt dưới
- Bờ dưới: chạy giữa mặt sau và mặt dưới
Đuôi tụy: tiếp nối theo thân tụy, hướng về phía rốn lách. Đuôi tụy có chiều
dài và hình dạng thay đổi, trung bình khoảng 3cm, đuôi tụy di động trong mạc nối
tụy - lách.
 Hình 1. Hình thể ngoài tuyến tụy.
A. Đuôi tụy 1. Bờ trên
B. Thân tụy 2. Mặt sau
C. Cổ tụy 3. Bờ sau
D. Đầu tụy 4. Mặt dưới
E. Mỏm móc 5. Bờ trước
6. Mặt trước

2. Các ống tiết của tụy

Tụy vừa là tuyến nội tiết vừa là tuyến ngoại tiết:
- Tuyến nội tiết: tiết ra insulin đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong
tuyến.
- Tuyến ngoại tiết: tiết ra men tụy giúp cho tiêu hoá các chất đường, đạm
và mỡ. Dịch tụy đổ vào các ống tiết liên tiểu thuỳ và đổ vào hai ống tụy lớn.
2.1. Ống tụy chính:
- Ống tụy chính, còn gọi là ống Wirsung, bắt đầu từ đuôi tụy, chạy dọc theo
thân tụy, qua đầu tụy và đổ vào nhú tá lớn. Đường kính ống tụy chính trung
bình 3- 4mm và tăng dần từ đuôi tụy đến đầu tụy.
- Khi đi vào thành tá tràng, 50% trường hợp ống tụy chính sẽ hợp với ống
mật chủ tạo thành một đoạn chung, gọi là bóng gan tụy (bóng Vater). Số còn
lại không có bóng gan tụy thì ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào tá tràng
bằng hai lỗ riêng biệt.
- Cơ vòng bóng gan tụy: hay còn gọi à cơ Oddi, gồm những sợi cơ bao quanh
đoạn trong thành tá tràng của ống mật chủ, ống tụy chính và bóng gan tụy
(nếu có). Độ dài của cơ này có thể từ 6 – 30mm tùy theo độ dày của đoạn
trong thành tá tràng của ống tụy chính và ống mật chủ.
2.2.Ống tụy phụ (ống Sanrotini): dẫn dịch tụy từ phần trên trước đầu
tụy đổ vào tá tràng qua nhú tá bé. Ống tụy phụ thường nối với ống tụy chính
3. Liên quan của tá tràng và tụy
- Liên quan giữa tá tràng và tụy:
Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng. Tá tràng quây xung
quanh đầu tụy. Phần trên và phần xuống xẻ vào đầu tụy một rãnh, phần ngang
ôm lấy mỏm móc.
 Hình 2. Liên quan của tá tràng và tụy.
1. Lách 6. Góc phải kết tràng
2. Tụy 7. Thận phải
3. Góc trái kết tràng 8. Tuyến thượng thận phải
4. Rễ mạc treo kết tràng 9. Tĩnh mạch chủ dưới
ngang
5. Hỗng tràng

- Liên quan của khối tá tràng và đầu tụy:

Qua mạc dính tá tụy, mặt sau khối tá tụy liên quan với tuyến thượng thận
phải, nửa trong thận phải, cuống thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. Ngay phía
sau khối tá tụy còn có ống mật chủ, động mạch và tĩnh mạch treo tràng trên
và các mạch máu của tá tụy.
Phía trước khối tá tụy liên quan với gan, môn vị dạ dày, các quai ruột
non, động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
 - Liên quan của khuyết tụy, thân tụy và đuôi tụy:
+ Khuyết tụy có ba động mạch quây xung quanh: ở trên là động mạch
thân tạng, ở sau là động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa, ở dưới là động
mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
+ Thân tụy: nằm trong hai lá mạc treo vị sau, mặt trước liên quan với mặt
sau dạ dày. Mặt sau liên quan với cuống thận và tuyến thượng thận trái, phía
dưới có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào, phía trên có động mạch lách
đi qua.
+ Đuôi tụy: là phần di động của tụy, cùng với mạch lách trong mạc nối tụy
lách.
4. Mạch máu và thần kinh của tá tràng và tụy

Hình 3. Sơ đồ động mạch của tá tràng và tụy.

1. Động mạch đuôi tụy
2. Động mạch tụy lớn
3. Tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới
8. Ống mật chủ
9. Động mạch trên tá tràng
trên
10. Động mạch vị mạc nối phải
11. Động mạch sau tá tràng
 4. Động mạch mạc treo tràng 12. Động mạch vị tá tràng
trên 13. Tĩnh mạch cửa
5. Động mạch tá tụy dưới 14. Động mạch thân tạng
6. Động mạch tá tụy sau dưới 15. Động mạch lách
7. Động mạch tá tụy trước dưới
- Mạch máu:
+ Động mạch cấp máu cho tá tụy gồm hai nguồn:
. Động mạch thân tạng: cấp máu cho tá tụy bởi hai nhánh bên là động
mạch lách và động mạch vị tá tràng.
. Động mạch mạc treo tràng trên: cấp máu cho tá tràng gồm động mạch
tá tràng trái và động mạch tụy dưới.
+ Tĩnh mạch: máu được đổ trực tiếp hay gián tiếp qua các tĩnh mạch vào
tĩnh mạch cửa.
- Thần kinh chi phối cho tá tụy là thần kinh thực vật tách ra từ đám rối
tạng và đám rối mạc treo tràng trên.