Chuyên đề phẫu thuật thực

hành
Mở thông hồi tràng, nối hồi tràng ống hậu môn

Trương Hoàng Thanh Hà

Nội trú ngoại 2021-2024

Phần 1. Mở thông hồi tràng
Chỉ định
- Phẫu thuật mở thông hồi tràng thường được sử dụng cho các trường
hợp cần chuyển hướng tạm thời các thành phần đường tiêu hóa để bảo
vệ miệng nối đại tràng.
- Phương pháp này không có khả năng giảm áp cho đại tràng ở các th
cần giảm áp đại trang khi van hồi manh tràng còn nguyên vẹn. Khi cần
giảm áp cả 2 loại tiểu tràng và đại tràng, mở hậu môn nhân tạo từ đại
tràng ngang là điều cần thiết.
Mở thông hồi tràng
Chuẩn bị bệnh nhân
• Bệnh nhân cần được tư vấn , giải thích về tình trạng bệnh.
• Cần có bác sỹ tiêu hóa đến thăm khám và giải thích
Lựa chọn địa điểm mở thông hồi tràng
• Địa điểm mở thông tiềm năng nên được được đánh dấu bằng mực không
thể tẩy xóa
• Tốt nhất là đặt lỗ mở thông ở gần mép
bêncủa cơ thẳng bụng và bao cân của nó
• Bờ dưới sườn, rốn, vết sẹo co rút đều
sẽ không phù hợp
Gây mê
- nội khí quản hoặc tĩnh mạch
Mở bụng
- Mở thành bụng, cụ thể là cân cơ thẳng bụng đường rạch giữa
- Dùng kẹp Kocher kẹp vào lớp hạ bì sau đó tiến hành bóc tách các lớp của thành
bụng
- Ở những bệnh nhân có dày thành bụng, một vòng tròn 3 cm của da được cắt ra
và tiến hành bóc tách qua lớp dưới da đến thành trước của cơ thẳng bụng.
- Một lỗ mở cỡ hai ngón tay được thực hiện qua cơ thành bụng
- Cần cẩn thận để không làm tổn thương các mạch thượng vị chạy sâu ở trung
tâm của cơ thẳng bụng
- Một lỗ mở cỡ hai ngón tay được thực hiện thông qua lớp cân và phúc mạc.
• Một đoạn ruột thích hợp của đoạn cuối hồi tràng được chọn, thường
là gần van hồi tràng,
• Đoạn hồi tràng được chọn phải có
tính di động sao cho chạm vào thành
bụng mà không bị kéo căng.
• Nó cũng phải đủ gần để cho phép
thông hơi từ bên này sang bên kia
tại thời điểm đóng lỗ mở thông.
• Dùng Kelly để tạo ra một lỗ mạc treo
ngay bên dưới thành của hồi tràng
(hình 2) .
- Khâu đường khâu bằng chỉ tiêu được đặt để đánh dấu
- Kiểm tra lỗ mở ở thành bụng một lần nữa để
đảm bảo tương quan giữa kích thước lỗ mở và
độ dày của quai hồi tràng và mạc treo
- Sử dụng một đoạn dẫn lưu Penrose bằng cao
su được dùng để kéo đoạn hồi tràng qua lỗ mở
thông trên thành bụng
- Kéo dẫn lưu penrose để đưa hồi tràng qua
thành bụng bằng cách sử dụng lực kéo nhẹ
nhàng với chuyển động bập bênh (hình 3).
- Hồi tràng được kéo theo phương thẳng đứng và nếp gấp hồi
tràng theo hứớng 12 h
- Đoạn hồi tràng mở thông cần nhô ra
khoảng 5 cm so với về mặt của da
- Một que nhựa dẻo thay thế dây
penrose hoặc giữ lại dẫn lưu Penrose
để ngăn chặn tụt lại vào trong ổ bụng .
- Phần phía bên của đoạn hồi tràng không hoạt
động được mở theo chiều ngang với chiều dài 2/3
đường kính của nó.
- Các vị trí chảy máu dưới niêm mạc được cầm bằng bằng các
đường khâu chỉ silk 4/0 đề cầm máu hoặc dao điện
- Đoạn hồi tràng không hoạt động được cố định trước tiên
bằng cách đặt các chỉ khâu tiêu 4/0 đi ngang qua toàn bộ độ
dày của thành hồi tràng
(hình 5)
- Chỉ khâu đánh dấu được cắt hoặc
loại bỏ
- Kiểm tra để lỗ mở thông thành bụng
được bao phủ kín.
- PTV sử dụng đầu tròn hoặc đầu cùn của cán dao mổ để lộn
mặt trong của phần hồi tràng hoạt động ra ngoài.
- Dùng forcep không mấu kéo mép niêm mạc tự do đưa xuống
da.
- Thành ruột sau đó được cố định theo chu vi của nó với da
bằng các chỉ khâu tiêu chậm.
- Nên cố định thanh nhựa bằng cách đặt
một chỉ khâu đơn không tiêu ở mỗi đầu
của thanh (hình 6)
chăm sóc sau mổ
• hồi tràng cần được kiểm tra sự cấp máu và đầu ra của nó cần được kiểm
tra
• Khi bệnh nhân tiếp tục ăn uốngtrở lại, khối lượng dịch bài xuất sẽ tăng lên.
Theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và điện giải, đặc biệt khi lượng bài xuất quá
lớn (≥ 2 L / ngày)
• Bệnh nhân nên có chế độ ăn hợp lý và có thể yêu cầu bổ sung các loại
thuốc giảm nhu động
• Bác sĩ chuyên khoa ruột nên dạy bệnh nhân cách chăm sóc lỗ mở thông
hồi tràng. • Thanh nhựa được rút ra từ 3 đến 5 ngày sau khi phẫu thuật, sau
thời gian đủ để thanh mạc dính vào tổ chức dưới da và da
• Thời gian đóng mở thông hồi tràng tạm thời được xác định tùy theo thời
gian mà miệng nối đại tràng cần được bảo vệ.
Phần 2. Nối hồi tràng ống tiêu hóa
Khi bệnh nhân có 1 bệnh lý đại tràng cần cắt bỏ tất cả đại tràng và trực
tràng bị bệnh tới ngang mức
các cột Morgagni hoặc đường lược;
thì việc tạo miệng nối hồi tràng - ống
hậu môn sẽ giúp bệnh nhân tránh
tình trạng mở thông hồi tràng vĩnh viễn.
CHỈ ĐỊNH
• Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng (UC)
• polyp đại tràng
Chống chỉ định
• Bệnh Crohn.
Chống chỉ định tương đối:
• Bệnh nhân cao tuổi
• Những người mắc chứng són tiểu
• Béo phì có thể khiến PTV không thể thực hiện nối thông túi
hậu môn
• Ở những bệnh nhân có u tuyến gia đình các khối u
desmoid polyposis (FAP) liên quan đến mạc treo ruột non có
thể làm cho hồi tràng khó đạt được chiều dài thích hợp để
đáp ứng sự liên kết giữa hậu môn với túi hồi tràng.
Nhiều loại túi hồi tràng có thể được lựa chọn.
bao gồm:
• Túi J (hình 2a),
• Túi hồi tràng hình chữ S (hình 2b),
• Túi đẳng tích hồi tràng bên bên (hình 2c)
• Túi chứa hình W (hình 2d).
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
• Cần đánh giá kết quả của giải phẫu bệnh được thực hiện với sinh thiết
lấy từ ống hậu môn cũng như trực tràng hoặc đại tràng
• Dạ dày và tá tràng cần được kiểm tra bằng nội soi dạ dày tá tràng
• Bệnh nhân mắc bệnh đa polyposis và bệnh nhân UC loạn sản nặng
cần được thông báo về khả năng xảy ra bệnh ác tính.
Thuốc của bệnh nhân bao gồm:
• Liệu pháp steroid cho bệnh nhân UC
• Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch là cần thiết trước phẫu thuật
• Bệnh nhân nhận được một chế độ ăn uống lỏng trong một hoặc
hai ngày và chuẩn bị đường ruột một ngày trước đó
• Một số trường hợp có thể được đưa vào chế độ nuôi ăn toàn bộ
đường tĩnh mạch, steroid toàn thân và thụt steroid, và kháng sinh
toàn thân khi có UC
• Niêm mạc trực tràng được đánh giá bằng soi trực tràng sigma
ngay lập tức trước khi phẫu thuật
• Một ống sonde lớn được đặt để tưới nước muối sinh lý pha với
dung dịch sát trùng povidone-iodine.
• Nam giới nên được tư vấn về nguy cơ liệt dương và xuất tinh ngược
do bóc tách vùng chậu, và nữ giới nên được tư vấn về nguy cơ giảm khả
năng sinh sản do sẹo ở vùng chậu.
GÂY MÊ
• Ưu tiên gây mê nội khí quản.
VỊ TRÍ
• Bệnh nhân được đặt vào tư thế sản khoa. Điều này cho phép mổ bụng
cũng như tầng sinh môn được thực hiện mà không cần điều chỉnh lại
tư thế bệnh nhân lại bệnh nhân.
ĐƯỜNG MỔ BỤNG
• Tùy thuộc vào loại phẫu thuật cắt đại tràng.
Trước khi tiến hành cắt bỏ niêm mạc trực tràng và trước khi xây dựng túi
hồi tràng mới để chứa phân,
điều cần thiết là phải phẫu tích đủ
Chiều dài hồi tràng để tạo hình túi.
Khoảng 50 cm hồi tràng cuối là
cần thiết cho việc tạo hình túi hồi tràng.
(hình 3)
 - Đánh giá tính di động của ruột non đến tận dây chằng treitz để
phát hiện sự tồn tại của bất kỳ các dải xơ có xu hướng hạn chế tính di
động của ruột non (hình 4).
- Có thể cần phâu tích thêm phúc mạc để cung cấp
thêm tính di động cho hồi tràng.
- Đoạn cuối của túi hồi tràng được tái tạo phải dài đạt
ít nhất đến mu, và tốt nhất là đến cạnh của van tự động
đang được sử dụng để đảm bảo khi đóng bụng hồi tràng không bị
căng quá mức.
Việc bóc tách bên dưới đường nối trực tràng được thực hiện gần đến
thành ruột để tránh
tổn thương thần kinh trước cùng
và phó giao cảm. Phần gốc
trực tràng được sát trùng bằng
povidone-iodine, Nhằm mục
đích để lại gốc trực tràng từ
3 đến 4 cm chiều dài (hình 5).
 Phần cuối đoạn xa của túi được mở bằng đốt điện.
Dùng stapler để tạo túi hồi tràng (hình 7).
Sau đó, một đường khâu Prolene 2/0 được sử dụng để tạo ra đường khâu
" whip-stitch " xung quanh
lỗ mở ở đầu túi hồi tràng. Sau đó,
một đe của stapler hình tròn được
đưa vào và buộc đường khâu “whip-stitch”
xung quanh nó (hình 8).
Stapler tròn sau đó được lắp vào nhẹ nhàng vào trực tràng bởi phụ
mổ. Nó được nâng cao
và đâm mũi nhọn qua lỗ của túi
hồi tràng lên trên và đến khớp với đe
ở phía trong túi hồi tràng (hình 9).
 Sau đó, thiết bị được đóng lại, cẩn thận không làm ghim thêm các
câu trúc liền kề như âm đạo. cần thận trọng
trước lực ép quá mạnh stapler, nó có thể cắt qua
trực tràng khiến phần còn lại của trực tràng rất
ngắn và làm cho phẫu thuật khó khăn hơn
( hình 10)
 Nếu niêm mạc trực tràng bị bệnh
nặng thì có thể chỉ định phẫu thuật cắt
bỏ hoàn toàn niêm mạc. Niêm mạc
được cắt từ đường lược khoảng 3 hoặc
4 cm. Cầm máu lớp dưới niêm mạc
bằng cách tiêm dưới niêm mạc dung
dịch adrenaline 1: 300.000 (hình 11)
Cơ và dây thần kinh bên dưới cần được
bảo tồn trong quá trình này. Nên sử
dụng kẹp Babcock để thực hiện dễ dàng
hơn (hình 13)
 Hai mũi khâu gián đoạn có giữ lại kim (hình 15) được neo ở mỗi bên
của lỗ mở trong túi hồi tràng.
Những mũi chỉ khâu này được bác sĩ
phẫu thuật chuyển xuống qua hậu môn,
và túi hồi tràng được đặt ở vị trí thích
hợp từ trên xuống.
 Hai đường khâu ở mỗi bên sau đó
được neo vào hai bên của thành trực
tràng ở mức của đường lược (hình 16).
 Một đường khâu bổ sung được đặt ở đường giữa
trước và sau. Tám hoặc mười mũi chỉ khâu tăng
cường có thể được dùng để đảm bảo nối thông đc
chắc chắn và không bị gián đoạn. Những vết khâu
phải đi qua toàn bộ độ dày của thành hồi tràng,
cũng như một phần bên trong cơ vòng (hình 17).
Đặt ống dẫn lưu giữa thành túi hồi tràng và vị trí
nối trực tràng để dẫn lưu dịch, điều này giúp bảo vệ
mối nối tốt hơn.
 Phẫu thuật mở thông hồi tràng được
thực hiện thông qua một lỗ nhỏ ở góc
phần tư phía dưới của thành bụng, vị trí
mở thông hồi tràng cách túi hồi tràng
khoảng 40 cm (hình 18,19).
CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
• Liệu pháp steroid được giảm dần cho đến khi có thể được bỏ qua
hoàn toàn.
• Chế độ ăn nên được tăng lên từ từ, nhưng có thể cần được điều
chỉnh ở mức giới hạn tùy thuộc vào mức độ bệnh tiêu chảy.
• Phẫu thuật đóng mở thông hồi tràng được thực hiện trong vòng 4
tháng(phẫu thuật giai đoạn 3)
• Bệnh nhân sau phẫu thuật cần được theo dõi lâu dài và cần thiết
đánh giá hàng tháng.
Xin cảm ơn thầy và các bạn đã lắng nghe