KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

PGS. TS. Phạm Anh Vũ, TS. Nguyễn Đoàn Văn

Phú

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được cách khám hậu môn-trực tràng
2. Đánh giá được các thương tổn khi thăm khám hậu môn-trực tràng

1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng rất thường gặp trong thực hành ngoại khoa,
như bệnh trĩ, bệnh dò hậu môn, bệnh sa trực tràng, bệnh polýp trực tràng...
Cho đến nay, các bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng vẫn còn chưa được quan
tâm đúng mức, thậm chí còn bị xem nhẹ. Tuy nhiên, do tầm quan trong của bệnh lý ở
vùng này, nên ở các nước phát triển, bệnh lý vùng này được xếp loại thành một nhóm
bệnh lý riêng và có những thầy thuốc chỉ chuyên sâu vào bệnh lý của vùng. Đặc biệt,
một chuyên khoa sâu mang tên riêng của nó cũng đã được thành lập, gọi là chuyên
khoa hậu môn-trực tràng học.
Ngoài ra, khám hậu môn - trực tràng còn giúp chẩn đoán được các bệnh lý
không phải của hậu môn-trực tràng như bệnh lý của tiền liệt tuyến, tình trạng của túi
cùng Douglas.
Khám và phát hiện được các triệu chứng của các bệnh lý trong vùng cũng như
có được chẩn đoán chính xác đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc đưa ra thái độ
xử trí phù hợp.
2. CÁCH KHÁM
Khám hậu môn-trực tràng bắt đầu với hỏi bệnh, sau đó là nhìn, sờ và thăm trực
tràng. Trong những trường hợp cần thiết đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm.
2.1. Hỏi bệnh
- Lý do vào viện: đau vùng tầng sinh môn, chảy dịch bất thường (dịch vàng, mủ,
máu) ở vùng tầng sinh môn, rối loạn tiêu hoá...
- Hoàn cảnh xuất hiện của các triệu chứng đó: tự nhiên, khi đại tiện, sau một đợt
viêm nhiễm
- Triệu chứng cơ năng của hậu môn:
+ Cảm giác ngứa ở lỗ hậu môn hay da xung quanh thường là do viêm nhiễm
hay do nhiễm giun.
 + Đau nhức nhối ở một điểm, bệnh nhân có cảm giác như có một u nhỏ cồm
cộm, đôi khi kèm theo rỉ một chút nước vàng bẩn và dính vào quần lót.
+ Cảm giác đau buốt khi đại tiện: mỗi khi đi cầu, phân đi ngang ống hậu môn
làm bệnh nhân rất đau. Sau khi đại tiện xong, bệnh nhân có dịu đau đi một lát, rồi sau
đó lại đau trở lại. Đôi khi đau quá làm bệnh nhân không dám ăn vì sợ phải đi cầu và
đau không chịu nổi. Đây thường là triệu chứng của bệnh nứt kẽ hậu môn.
- Triệu chứng cơ năng của bóng trực tràng: Là triệu chứng đau mót đại tiện: mót
đại tiện, nhưng khi đại tiện thì không có phân mà thay vào đó, chỉ có một ít nhầy. Cứ
như vậy, bệnh nhân phải vào cầu ngồi nhiều lần thậm chí rất nhiều lần trong ngày mà
không đi ra được chút phân nào. Đây là triệu chứng thường gặp trong áp-xe hay viêm
nhiễm túi cùng Douglas.
- Những rối loạn do những thương tổn không khu trú: tiêu chảy, táo bón hay ỉa
máu.
2.2. Nhìn
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm chổng mông. Tụt quần để lộ hoàn toàn hai
mông. Thầy thuốc đứng đối diện, hai bàn tay áp lên hai mông, hai ngón cái đặt áp sát
gần lỗ hậu môn banh hai mông để nhìn rõ lỗ hậu môn và vùng chung quanh.
- Những thương tổn có thể nhìn thấy:
+ Sa hậu môn, sa trực tràng: một khối niêm mạc có khi chỉ vài mm hay thậm
chí đôi khi đến nhiều cm, màu đỏ lòi ra ngoài qua lỗ hậu môn.
+ Trĩ: từ trong lỗ hậu môn, có một hay nhiều chỗ phồng lên lòi ra, có màu đỏ
tím. Thường có 3 búi riêng biệt nằm ở các vị trí 5, 7 và 11 giờ theo chiều kim đồng hồ
khi bệnh nhân nằm ngữa. Trong trường hợp trĩ thuyên tắc sẽ thấy búi trĩ tím đen, bệnh
nhân cảm giác đau buốt ở hậu môn.
+ Dò hậu môn: chung quanh rìa hậu môn, có thể gần hay đôi khi xa hẳn rìa hậu
môn, có một hay nhiều mụn nhỏ lồi lên, trên đỉnh của nó có một lỗ nhỏ từ đó chảy ra
chất dịch màu vàng khi nặn nhẹ vào mụn này.
 Hình 1: Sa niêm mạc trực tràng Hình 2: Búi trĩ

Trãn cå

thàõt Xuyãn
cå thàõt

Häú ngäöi-
træûc
traìng

TSM

Hình 3: Phân loại hình ảnh dò hậu môn Hình 4: Vị trí các ổ áp xe ở hậu môn
trực tràng -

+ Áp xe cạnh hậu môn

+ Ung thư rìa hậu môn
+ Nứt kẽ hậu môn

2.3. Thăm trực tràng

- Tư thế bệnh nhân: hoặc là nằm phủ phục, hoặc là nằm tư thế sản khoa, hoặc là
nằm nghiêng chân trên co chân dưới duỗi.
- Trước khi thăm trực tràng, cần giải thích cho bệnh nhân mục đích của việc
mình làm cũng như cách làm để bệnh nhân hợp tác tốt hơn.
- Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay mang găng và bôi dầu trơn thật kỹ.
Vừa đưa tay từ từ vào hậu môn vừa bảo bệnh nhân rặn đi cầu mạnh để làm lỗ hậu môn
mở cũng như rút ngắn trực tràng lại.
 Hình 5: Kỹ thuật khám trực tràng Hình 6: Tiếng kêu Douglas

- Trong khi khám chú ý bảo bệnh nhân rặn mạnh để làm ngắn trực tràng lại. Phải
phối hợp thăm trực tràng với sờ nắn bụng. Đối với phụ nữ đã có gia đình nên phối hợp
thăm âm đạo để đánh giá tình trạng vách ngăn giữa âm đạo-trực tràng.
- Tác dụng:
+ Đánh giá lỗ hậu môn có hẹp không
+ Đánh giá xem trương lực cơ thắt hậu môn có bình thường không. Nếu cơ thắt
hậu môn còn tốt, thầy thuốc sẽ cảm nhận được cơ thắt bóp chặt ngón tay khi bảo bệnh
nhân thót đít.
+ Túi cùng Douglas căng và đau trong viêm phúc mạc, hội chứng chảy máu
trong
+ Bóng trực tràng rỗng trong tắc ruột
+ Máu dính găng trong lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi
+ Khối u hậu môn - trực tràng
+ Polype hậu môn - trực tràng
+ Tiền liệt tuyến ở nam.
2.4. Phương tiện cận lâm sàng
2.4.1. Soi hậu môn trực tràng, sinh thiết
Chuẩn bị bệnh nhân: Làm sạch đại trực tràng bằng thụt tháo. Trong trường hợp
cần soi ngay có thể cho bệnh nhân bơm hậu môn với Microlax, gây kích thích đại tiện.
Soi hậu môn-trực tràng thường chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân và đau ít. Tuy nhiên
cần giải thích cho bệnh nhân rõ trước khi làm thủ thuật. Đối với trẻ em, có thể phải cho
tiền mê mới làm được.
- Tư thế bệnh nhân: thường dùng tư thế chổng mông. Đầu gối quỳ và má áp lên
mặt bàn.
- Kỹ thuật:
+ Soi hậu môn: dùng ống soi kim loại bôi trơn đưa vào cho hết ống soi. Sau đó
rút dần ống soi ra và tìm thương tổn.
+ Soi trực tràng: là ống soi mềm. Do bóng trực tràng lớn nên vừa bơm hơi vừa
soi. Quan sát khi rút ống soi dần ra. Thương tổn có thể phát hiện khi soi trực tràng là ở
hậu môn, trực tràng, và 1/3 dưới của đại tràng xích ma
2.4.2. Siêu âm nội soi
Giúp đánh giá cơ thắt hậu môn cũng như thành hậu môn-trực tràng. Đặc biệt có
giá trị trong chẩn đoán xác định cũng như đánh giá mức độ thâm nhiễm cũng như xâm
lấn trong trường hợp ung thư ống hậu môn và ung thư trực tràng. Ngoài ra, nó còn rất
có giá trị trong phát hiện các tổn thương ngoài hậu môn-trực tràng như của túi tinh,
tiền liệt tuyến…

Hình 7: Đầu dò trong siêu âm-nội soi

Hình 8: Khối u khoang trước xương

cùng trên hình ảnh siêu âm-nội soi

3. MỘT SỐ THƯƠNG TỔN PHÁT HIỆN TRONG THĂM KHÁM HẬU MÔN
– TRỰC TRÀNG
3.1. Trĩ (xem trên)
3.2. Dò hậu môn (xem trên)
3.3. Ung thư trực tràng
Khi thăm khám hậu môn trực tràng phải cho bệnh nhân rặn để khối u xuống
thấp đồng thời đưa ngón tay vào sâu. Trong ung thư trực tràng có thể sờ thấy khối u
sùi và dễ vỡ, cứng hoặc thấy ổ loét không đau, dễ chảy máu. Thăm khám trực tràng
giúp xác định mức độ lan rộng của ung thư về chu vi cũng như độ cao, đánh giá sự di
động của khối u so với xương cùng ở phía sau và với thành khung chậu ở hai bên.
3.4. Ung thư ống hậu môn
Có thể nhìn thấy khi khối u ở rìa hậu môn, u có thể là dạng sùi hoặc loét có đáy
cứng, khi khám dễ chảy máu. Đôi khi ở dạng không điển hình (loét nông, nứt rìa hậu
môn, áp xe quanh hậu môn). Ngược lại có khi trong ung thư ống hậu môn ta không thể
nhìn thấy khối u mà phải thăm khám trực tràng bằng tay và soi trực tràng. Thăm trực
tràng thấy ống hậu môn thâm nhiễm cứng, đôi khi hẹp ống hậu môn không thể đưa tay
vào được. Tổn thương ống hậu môn thường cứng và dễ chảy máu khi thăm khám.
3.5. Sa trực tràng
Có thể sa bán phần hay toàn phần. Sa bán phần khi nhìn thấy chỉ niêm mạc trực
tràng sa ra ngoài, ngược lại sa toàn phần khi thành trực tràng sa ra ngoài hậu môn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nyhus B, Fischer (1997), Mastery of Surgery
2. Schwartz SI (1995), Principles of Surgery
3. J.Lawrence Munson, Jon Gould, W. Scott Melvin, Charles S. Dietrich III
(2008); Surgical Clinics of North America.
4. Sabiston (1999); Textbook of Surgery
5. Skandalakis' Surgical Anatomy (2006), The McGraw-Hill Companies, Inc.
6. Zollinger’s atlas of surgical operationS, Ninth Edition (2011); The McGraw-
Hill Companies, Inc.