CẮT VÀ MAY TẦNG SINH MÔN

BS. CKII. Nguyễn Thị Thu Hiền

Ths. Bs. Phạm Duy Hùng
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong bài giảng sinh viên có khẳ năng:
1. Áp dụng được chỉ định cắt TSM trên lâm sàng.
2. Thực hiện đúng kỹ thuật may và chăm sóc TSM.
PHÂN BỐ THỜI GIAN
- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
- Giới thiệt nội dung bài giảng: 25’
- Thực hành kỹ năng: 70’
A. NỘI DUNG
Trong khi sinh, âm hộ và tầng sinh môn (TSM) có thể bị rách, nếu rách rộng thương
tổn có thể lan tới hậu môn. Cắt TSM được chỉ định trong trường hợp đánh giá rằng có nguy
cơ TSM rách phức tạp.
1. Chỉ định cắt tầng sinh môn
1.1. Chỉ định về phía mẹ
- TSM, âm hộ hẹp, ngắn
- Âm hộ và TSM bị phù nề do chuyển dạ kéo dài và nhiễm khuẩn;
- TSM có sẹo cũ xấu, xơ chai.
1.2. Chỉ định do thai
- Thai to;
- Thai non tháng: để bảo vệ đầu thai tránh sang chấn;
- Ngôi thai: ngôi mặt, ngôi mông, ngôi chỏm sổ kiểu chẩm - cùng;
- Thai suy giai đoạn sổ thai.
1.3. Cắt tầng sinh môn khi làm thủ thuật: Forceps, giác hút, nội xoay thai.
2. Chuẩn bị
2.1. Phương tiện: Bộ cắt, may TSM: một kéo thẳng đầu tù, kẹp phẫu tích, kìm mang
kim, bông, cồn, panh sát trùng. Thuốc gây tê, phương tiện sát khuẩn.
 Hình 1. Dụng cụ cắt may tầng sinh môn
2.2. Sản phụ: tư vấn, động viên sản phụ.
2.3. Thầy thuốc: mặc áo mũ, khẩu trang, rửa tay đi găng tay vô khuẩn.
3. Kỹ thuật cắt tầng sinh môn
- Thời điểm cắt: cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn tối đa, cắt trong cơn co TC
sản phụ đang rặn, như vậy sẽ đỡ đau và xác định được độ dài của đường cắt.
- Giảm đau bằng gây tê tại chỗ: novocain 1 - 2% từ 5 - 10ml.
- Vị trí cắt: thông thường vị trí cắt là ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ. Cắt chếch xuống dưới
và ra ngoài theo một góc 45 độ so với đường trục âm hộ. Độ dài vết cắt từ 3 - 5cm tuỳ theo
mức độ cần thiết.

Hình 2.1: Vị trí cắt tầm sinh môn 45-60 độ so với đường trục âm hộ. (William Obsteric.
25th edition)
 Cắt ở bên phải hay bên trái tuỳ theo tay thuận của thủ thuật viên. Thường cắt một
bên là đủ, không nên cắt rộng quá vì có thể sẽ vào cơ nâng hậu môn, nếu cần cắt rộng như
trong kiểu sổ chẩm - cùng thì có thể phải cắt cả hai bên TSM.
Cắt như thế nào?: cắt bằng kéo thẳng, sắc, một đầu tù. Người cắt dùng ngón tay trỏ
và giữa cho vào âm đạo nâng vùng định cắt lên để luồn kéo vào cho căng và đồng thời để
bảo vệ ngôi thai, tay kia cắt một nhát dứt khoát và gọn trong cơn rặn.
Sau khi cắt TSM tiến hành đỡ sinh (Xem bài Đỡ sinh thường)

Hình 2.2: Vị trí cắt tầng sinh môn bên trái, bên phải.
4. Kỹ thuật may và chăm sóc sau sinh
4.1. Kỹ thuật may tầng sinh môn: Thường may sau khi nhau đã sổ.
4.1.1. Chuẩn bị
- Rửa sạch vùng âm hộ và TSM.
- Sát khuẩn TSM và trải khăn vô khuẩn.
- Người may rửa tay, mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.
- Gây tê tại chỗ bằng novocain 1 - 2%.
4.1.2. Cách may
Đặt một cục tăm bông to vô khuẩn vào âm đạo trên chỗ cắt để ngăn không cho máu
từ tử cung ra không làm cản trở đến thủ thuật.
Thăm khám và đánh giá mức độ vết cắt TSM. Cần đánh giá một cách kỹ lưỡng độ
sâu của vết cắt TSM, TSM có rách thêm vị trí nào khác hay không, đánh giá chức năng cơ
vòng hậu môn. Tổn thương TSM được chia làm bốn độ:
- Độ 1: chỉ có tổn thương da và niêm mạc TSM
- Độ 2: tổn thương da, niêm và cơ vùng TSM nhưng không có tổn thương cơ thắt
hậu môn.
 - Độ 3: tổn thương mức độ 2 kèm với tổn thương cơ thắt hậu môn
§ Độ 3A: rách < 50% cơ thắt ngoài hậu môn
§ Độ 3B: rách > 50% cơ thắt ngoài hậu môn
§ Độ 3C: rách cơ thắt trong hậu môn
- Độ 4: tổn thương mức độ 3 kèm với tổn thương niêm mạc trực tràng

Sau khi đã đánh giá mức độ tổn thương thì tiến hành các bước may phục hồi TSM.
Đối với mục tiêu sinh viên Y khoa năm thứ 4, chúng tôi trình bày các bước may phục hồi
TSM độ 1 và độ 2, kỹ thuật may TSM các mức độ tổn thương cao hơn không được trình
bày trong bài này.
Vết cắt TSM gồm 3 lớp tổ chức là: niêm mạc âm đạo, cơ TSM và da. Vì vậy, may
TSM được thực hiện lần lượt 3 thì sau:
- Thì may niêm mạc âm đạo: may từ trong ra ngoài, may mũi rời hay mũi vắt liên
tục bằng chỉ catgut số 0 hay 1. Mũi may lấy tất cả bề dày của thành âm đạo đến tận đáy vết
thương, nếu vết thương sâu có thể may 2 lớp. Hai mép vết may phải khớp nhau và khi may
đến âm hộ phải lấy gốc màng trinh làm điểm chuẩn phân biệt giữa âm đạo và âm hộ.
- Thì may cơ: may cơ bằng những mũi chỉ catgut mũi rời hay liên tục số 0 hay số 1,
cẩn thận tránh để lại những khoảng trống giữa cơ và da, vì vậy nên may gần tới da.
- Thì may da: may mũi rời bằng chỉ line hoặc bằng catgut chậm tiêu may liên tục
luồn trong da.
Sau khi may xong:
- Rút tăm bông trong âm đạo, kiểm tra số lượng tăm bông có đủ như lúc đầu không,
tránh trường hợp để quen tăm bông trong âm đạo làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản.
- Thăm trực tràng xác định niêm mạc trực tràng dưới vùng vết may TSM có liên tục
không.
- Sát trùng âm hộ, TSM lau khô.
- Thông báo cho sản phụ, hướng dẫn chăm sóc, nghỉ ngơi.
- Thu dọn dụng cụ, chất thải đúng vị trí.
Một số chú ý may TSM:
- Đúng bình diện giải phẫu;
- Không để đường hầm;
 - Buộc chỉ vừa đủ khoảng cách và độ chặt.

Hình 3. Kỹ thuật may cắt tầm sinh môn (William Obsteric. 25th edition)
4.2 . Chăm sóc tầng sinh môn
Việc chăm sóc TSM sau sinh phải hết sức chu đáo. Nên giữ cho vết may luôn được
sạch và khô giúp TSM liền tốt. Phải đóng khố sạch, thay khố 3 - 4 lần trong ngày bằng
nước chín, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ TSM nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện. Tại vết
may không nên dùng các loại thuốc nước hay thuốc mỡ. Kiểm tra vết may hàng ngày nếu
khô liền tốt thì cắt chỉ vào ngày thứ 5.
5. Tai biến và cách xử trí tai biến
Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp may: may lại cho các lớp liền và ép vào
nhau.Nhiễm khuẩn: cắt chỉ TSM cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
Nếu không liền do nhiễm khuẩn cần phải rửa sạch vết thương dùng kháng sinh tại
chỗ hoặc toàn thân. Chỉ may lại khi vết thương đã hết tình trạng nhiễm khuẩn và lên tổ
chức hạt.
B. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
+ Các sinh viên chia nhóm theo số lượng mô hình, thao tác trên mô hình.
+ CBG quan sát, góp ý nhận xét.
- Lần 2: 30 phút; Chọn 2 SV
+ Thực hiện khám trên mô hình và trình bày các bước khám, các SV còn lại ngồi nghe
và quan sát
+ Các SV còn lại đóng góp ý kiến
- CBG nhận xét chung: 10 phút
C. ĐÁNH GIÁ
Thi cuối module theo OSCE.
BẢNG KIỂM CẮT MAY TẦNG SINH MÔN

TT Các bước Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt Điểm

CHUẨN BỊ
1 Dụng cụ: Bộ dụng cụ cắt may Giúp thủ thuật Theo hướng dẫn
TSM; thuận lợi, an toàn. quốc gia;
Săng vô khuẩn, gòn, tăm bông 05 Đảm bảo vô khuẩn.
cục;
Thuốc tê lidocain, bơm tiêm;
Găng vô khuẩn.
2 NVYT: mang trang phục theo Đảm bảo nguyên Vô khuẩn, sạch và
quy định (áo, mũ, khẩu trang), tắc vô khuẩn. đầy đủ.
mang tạp dề, rửa tay ngoại khoa.
3 Bà mẹ nằm tư thế sản khoa, động Bà mẹ an tâm, hợp Hướng dẫn chi tiết
viên và giải thích những việc sắp tác. cụ thể;
làm để họ yên tâm. Thái độ hỗ trợ và tôn
trọng.
THỰC HIỆN
CẮT TSM
4 Sản phụ nằm trên bàn sinh, đang Tham khảo Bảng
rặn sinh có chỉ định cắt TSM. kiểm đỡ sinh thường.
5 Sát khuẩn TSM: từ trên xuống Đảm bảo nguyên Đúng quy trình.
dưới, từ trong ra ngoài. tắc vô khuẩn.
6 Gây tê tại chỗ (gây tê dưới da):Giảm đau cho sản Gây tê đúng vị trí, ở
1. Vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ; phụ, an toàn. thời điểm giữa 2 cơn
rặn;
2. Luồn kim tiêm vào tận Da vùng vị trí cắt
cùng, nơi vết cắt sẽ tới; phồng lên, sản phụ
3. Rút bơm tiêm xem có máu không có cảm giác
không? đau khi cắt.
4. Vừa tiêm thuốc tê vừa rút
dần kim cho đến vị trí ban
đầu.
7 Chọn thời điểm cắt TSM: khi Phòng rách và xác Sau khi cắt thai sổ
TSM căng phồng, giãn mỏng. định độ dài vừa ngay.
đủ.
8 Ngoài cơn rặn: NVYT đưa 2 Tránh tổn thương Kéo ở giữa 2 ngón
ngón trỏ và giữa của bàn tay cho thai nhi và tay và không chạm
không cầm kéo vào âm đạo ở vùng lân cận. ngôi thai.
giữa đầu thai nhi và thành bên âm
đạo. Đặt một nhánh kéo thẳng
đầu tù vào giữa 2 ngón tay; chờ
cơn co.
9 Chờ lúc sản phụ rặn - cắt dứt Nới rộng TSM, Đường cắt gọn,
khoát với đường chếch vị trí 5 giờ không tổn thương không rách thêm.
hoặc 7 giờ dài khoảng 3 - 5cm. các tổ chức xung
quanh.
10* Thực hiện đỡ sinh ngôi chỏm Lấy thai an toàn. Theo bảng kiểm đỡ
sinh ngôi chỏm.
11* Thực hiện xử trí tích cực giai Đỡ nhau và kiểm Theo bảng kiểm bài
đoạn III, đỡ nhau và kiểm tra tra hết tổn thương Xử trí tích cực GĐ 3
đường sinh dục. đường sinh dục.
MAY TSM
12 Sát khuẩn xung quanh vùng TSM Đảm bảo vô Đúng quy trình.
đã cắt, trải săng vô khuẩn dưới khuẩn, đánh giá
mông sản phụ, đánh giá tổn đầy đủ tổn thương,
thương, gây tê tại chỗ một lần giảm đau.
nữa.
13 Mang găng vô khuẩn.
14 May âm đạo: May phục hồi Không chảy máu,
thành âm đạo. không để đường
 Đặt quả bông cầu vào âm đạo hầm, hai mép màng
trên vết cắt để ngăn máu từ buồng trinh khép nhau.
TC;
May chỉ tự tiêu mũi rời hoặc may
vắt: mũi may đầu tiên ở phía trên
góc vết cắt;
May từ trong ra ngoài, tại mép
ngoài gốc màng trinh may sát với
nhau, sau đó buộc chỉ (đối với
may vắt).
15 May cơ: Phục hồi vết cắt. Đúng bình diện giải
May bằng chỉ tự tiêu mũi rời hoặc phẫu.
may vắt từ đỉnh của vết cắt xuống
dưới: các mũi may cách nhau
1cm. Đảm bảo kim xuống đủ sâu
không để khoảng trống dưới vết
cắt.
16 May da: Phục hồi vết cắt. Hai mép da chồng
Mũi rời (chỉ line) hoặc may luồn khít nhau.
trong da (chỉ vicryl) khép 2 mép
da không để chồng mép.
17 Kiểm tra lại toàn bộ vết may, Đảm bảo không có Không để sót tổn
tháo cục tăm bông. máu tụ. thương và bông cầu.
18 Tháo găng, thu dọn dụng cụ. Kết thúc thủ thuật. Đúng theo quy trình
xử lý dụng cụ.
19 Hướng dẫn sản phụ/gia đình cách Đảm bảo kết quả Sản phụ và gia đình
chăm sóc vết may TSM. của thủ thuật. hiểu đầy đủ, rõ ràng
và biết cách tự chăm
sóc, phát hiện sớm
những bất thường để
xử trí.
20 Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, Hoàn thành thủ tục Rõ ràng, đầy đủ,
điều trị. hồ sơ bệnh án. chính xác.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. “Cắt và khâu tầng sinh môn”, Thực hành Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2011, tr
115-117.
2. Basic Practical Skills in Obstetrics and Gynaecology: Participant Manual, 3rd
Edition
3. “Labor delivery”, William’s Obstertric 25th edition, p. 1166.