XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG

TỔN THƯƠNG TSM SAU SINH

BS CK1. Hồ Minh Hòa
 MỤC TIÊU

Nắm được các vấn đề liên quan xử trí rách TSM

sau sinh. Phấn
son

Hiểu được các cập nhật mới về dự phòng rách

TSM sau sinh.

• 85 % rách TSM ở cấp độ nào đó.

• 90.4 % sanh con.
• 68.8 % con rạ.
Són
• 0,6 - 11 % rách TSM độ 3 - 4. phân

Goh, Ryan, Goh, Daryl, and Ellepola, Hasthika Australian journal of general practice (2018), "Perineal tears-A review". 47(1/2), pp. 35-38.
 YẾU TỐ NGUY CƠ
 
Người Châu Á
  Tuổi ≤ 20
Con so
Về phía mẹ Tiền căn rách TSM độ 3, 4 trước đây

 
Cân nặng > 4000g
Về phía thai Kẹt vai
Kiểu thế chẩm cùng
 
Sinh giúp: Forceps, Giác hút
Trong chuyển dạ Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài ( > 2h )
Giảm đau sản khoa
Cắt TSM
RCOG, "The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears," Royal College of Obstetricians đường giữa
and Gynaecologists, no. 29, pp. 7-8, 2015.
ACOG, "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Del4ery," American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins Obstetrics, vol. 128(1), no. 165, p. e1–e15, 2016.
NGUYÊN NHÂN

TSM giãn quá mức:

• Con to, kiểu chẩm cùng, ngôi mặt, sinh forceps không cắt TSM…

TSM giãn đột ngột:

• Không kiểm soát khi sổ đầu trong lúc gò TC, chuyển dạ nhanh…

TSM mất đi tính đàn hồi:

• Con so mẹ lớn tuổi, sẹo TSM cũ, phù nề âm hộ…
GIẢI PHẪU TSM
 CHẨN ĐOÁN
 Độ 1 : chỉ tổn thương da và/hoặc niêm mạc vùng
TSM.

 Độ 2 : tổn thương cơ vùng TSM nhưng không tổn

thương cơ thắt hậu môn.

 Độ 3 : tổn thương phức hợp cơ thắt hậu môn:

o 3a : rách < 50% bề dày cơ thắt ngoài.

o 3b : rách > 50% bề dày cơ thắt ngoài.

o 3c : rách cơ thắt ngoài và cơ thắt trong.

 Độ 4 : tổn thương TSM và phức hợp cơ thắt

ngoài, cơ thắt trong và niêm mạc hậu môn, trực
tràng.

RCOG, "The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears," Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, no. 29, pp. 7-8, 2015.
ACOG, "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Del4ery," American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins Obstetrics, vol. 128(1), no. 165, p. e1–e15, 2016.
 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘ I, II

 Người thực hiện: NHS có kinh nghiệm, Bác sỹ.

 Thực hiện tại phòng sinh.
 Vết rách độ I không làm biến dạng giải phẫu và
không chảy máu có thể không cần phải sửa chữa.
 Việc may mũi liên tục vết rách độ II được khuyến
cáo hơn may mũi rời.
 Chỉ tiêu tổng hợp như polyglactin (Vicryl) được
khuyến cáo để sửa chữa vết rách I, II.

ACOG, "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Del4ery," American College of Obstetricians and Gynecologists’
Committee on Practice Bulletins Obstetrics, vol. 128(1), no. 165, p. e1–e15, 2016.
 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘ 3, 4

 Thời điểm xử trí: càng sớm càng tốt.

 Người thực hiện: Bác sĩ cột 1, 2 đã được đào tạo về
sửa chữa tổn thương cơ thắt. Tổn thương độ 4 nên
mời hội chẩn chuyên gia hậu môn - trực tràng.
 Điều kiện thực hiện: tại phòng mổ, giảm đau tốt, ánh
sáng tốt và dụng cụ phù hợp.
 Mục đích là phục hồi sự liên tục của 2 cơ thắt HM trong
và ngoài, tạo được độ dày đáy chậu và vách ngăn trực
tràng-âm đạo.

ACOG, "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Del4ery," American College of Obstetricians and Gynecologists’
Committee on Practice Bulletins Obstetrics, vol. 128(1), no. 165, p. e1–e15, 2016.
 Vị trí Kỹ thuật may Chọn loại chỉ

Kỹ thuật may
Chỉ đơn sợi:
3a,b: tận - tận (end to Polydioxanone
end). (PDS):
Cơ thắt
ngoài 3c: chồng lớp (overlap) Monocryl, Monosyl
hoặc tận - tận, may luôn 2-0/ 3-0.
bao cân.
Hoặc chỉ đa sợi:

Polyglactin (Vicryl 2-
0).

Nơ chỉ:

Phải nằm dưới lớp

cơ TSM ( giảm đau
và khó chịu do đuôi
Cơ thắt chỉ và nút buộc nổi)
Tận – tận (end to end).
trong

RCOG, "The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears“, Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists, no. 29, pp. 7-8, 2015.
 Kháng sinh
 Điều trị ngay khi phát hiện tổn thương.
 Kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo: Cephalosporin thế hệ 2: cefotetan, cefoxitine (RCOG).
 1 liều duy nhất (TMC) trong khi may để ngừa nhiễm trùng và biến chứng vết may (ACOG).

Phác đồ Khoa Sản – BV Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới

 Khuyến cáo:
o Cefotetan 1g (Một liều trước thủ thuật), hoặc
o Cefoxitin 1g (Một liều trước thủ thuật).
 Thay thế:
o Cefuroxime 500 mg (Zinnat, Xorimax)x 2 lần/ngày x 5 ngày.

RCOG, "The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears," Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, no. 29, pp. 7-8, 2015.
ACOG, "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Del4ery," American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins Obstetrics, vol. 128(1), no. 165, p. e1–e15, 2016.
 Giảm đau
 Giảm đau cục bộ: chườm lạnh (túi đá), miếng dán giảm đau, xịt
benzocaine.

 Thuốc giảm đau (SOGC 2015):

 1st line: NSAID và Acetaminophen.
 Tránh dùng codein tăng nguy cơ táo bón phá vỡ vết thương.
 Không giảm đau đường trực tràng.

Harvey, Marie-Andrée, et al. (2015), "Obstetrical anal sphincter injuries (OASIS): prevention, recognition, and repair". 37(12), pp. 1131-1148.
 Chăm sóc
 Thông tiểu lưu 5 ngày.

 Rửa vết may 2 lần/ ngày, giữ khô thoáng.

 Trong 48 giờ đầu sản phụ tránh lạm dụng tư thế ngồi, nằm nghiêng khi cho con bú.

 Không nên khám trực tràng thường quy sau may đối với các trường hợp vết may lành không biến chứng ít nhất 2 tuần.

 Tránh các hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng trong 6 – 12 tháng sau sinh.

 Dinh dưỡng tổn thương độ 3:

o Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất xơ cao ( giảm trái cây và rau) nhằm giảm lượng phân và tần số đi cầu.

o Thức ăn mềm dễ tiêu, không vỏ, không hạt, được nấu chín.

o Uống nước 1,5 – 2l/ ngày.

 Dinh dưỡng tổn thương độ 4:

o Ngày 1,2,3: nuôi ăn đường TM ( hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng) .

o Ngày 4,5: ăn cháo loãng.

o Ngày 6: ăn bình thường, nên hạn chế chất xơ, thức ăn mềm không vỏ không hạt.
BV, Hùng Vương (2019), "Hướng dẫn xử trí tổn thương TSM độ 3, 4 sau sinh", Hướng dẫn điều trị, NXB Thanh niên, TP Hồ Chí Minh, p. 425.
 Chăm sóc
Tham vấn bệnh nhân
 Nhiễm trùng vết thương.
 Bung vết khâu.
 Rò trực tràng âm đạo.
 Xì hơi, đi tiêu không kiểm soát.
 Về lâu dài: đau khi giao hợp, đau TSM.
Lịch tái khám
 2 tuần sau sinh: kiểm tra vết thương, nếu có biến chứng gửi khám chuyên khoa.
 6 – 12 tuần sau sinh: đánh giá tình trạng trung – đại tiện.
 Các lần khám sau tùy vào mỗi bệnh nhân.
BV, Hùng Vương (2019), "Hướng dẫn xử trí tổn thương TSM độ 3, 4 sau sinh", Hướng dẫn điều trị, NXB Thanh niên, TP Hồ Chí Minh, p. 425.
 Vai trò của cắt TSM
ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM

• Giảm chấn thương ở đầu thai nhi • Rách thêm dẫn đến rách độ 3, 4

• Nguy cơ phục hồi về giải phẫu không đạt yêu cầu

• Dễ may và cải thiện khả năng lành viết thương
( lỗ dò, hẹp âm đạo )

• Phòng ngừa rách cơ vòng hậu môn • Xuất huyết và tăng lượng máu mất

• Phòng ngừa sinh khó do vai • Hình thành khối máu tụ

• Tăng tỉ lệ nhiễm trùng

• Đau đớn
 Cắt TSM thường quy?

KHUYẾN CÁO SỐ 39
“Cắt TSM thường quy không được khuyến cáo cho phụ nữ sinh thường ngả âm đạo.”

• Cắt TSM thường quy có liên quan đến:

• Gia tăng tổn thương TSM độ 3, 4.
• Rối loạn chức năng cơ vòng hậu môn sau đó.
• Không có bằng chứng cho thấy cắt TSM thường quy giảm:
• Tổn thương đáy chậu.
• Sa sinh dục trong tương lai.
• Đại tiện không tự chủ.
WHO, Managing
WHO
complications in pregnancy
recommendations:Intrapartum
and childbirth: a guide for
care for a posit4e childbirth
midw4es and doctors – 2nd
experience, 2018,
ed. 2017
Cắt TSM thường quy?

“Cắt TSM chọn lọc được khuyến

cáo hơn cắt thường quy”
 Chỉ định cắt TSM
• Cắt TSM khi làm các thủ thuật như forceps, giác hút, đỡ đẻ ngôi mông.
• Cắt TSM vì lý do thai nhi:
o Thai to toàn bộ hoặc đầu to.
o Các kiểu sổ bất thường như sổ chẩm cùng, ngôi mặt, ngôi mông.
o Thai non tháng, thai có nguy cơ bị ngạt.

• Cắt TSM vì lý do người mẹ:

o Trong các bệnh lý của mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: như suy
tim, tiền sản giật, cao huyết áp.
o TSM cứng, dầy, hẹp; âm hộ và TSM phù nề do chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều.

BYT, “Cắt may TSM,” trong Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, Hà Nội, 1377/QĐ-BYT, 2013, p. 13
 DỰ PHÒNG TỔN THƯƠNG TSM

KHUYẾN CÁO SỐ 38

“Đối với phụ nữ trong giai đoạn thứ hai của quá trình chuyển dạ, các kỹ thuật để giảm
chấn thương TSM và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sinh tự nhiên (bao gồm chườm
ấm, massage TSM, và đỡ sanh “giữ tầng”) được khuyến nghị, dựa trên lựa chọn của
sản phụ và các điều kiện y tế có sẵn.”

WHO recommendations:Intrapartum care for a posit4e childbirth experience, 2018, s.139

 Kỹ thuật đỡ sanh “ giữ tầng”
( The “hands on” technique)

1. Một tay giữ đầu thai kiểm soát tốc độ di

chuyển của đầu.

2. Một tay giữ TSM.

3. Mẹ KHÔNG rặn khi đầu thai đang sổ.

4. Chỉ cắt TSM khi có chỉ định.

Laine Katariina, Tiina Pirhonen, Rune Rolland, and Jouko Pirhonen, Decreasing the incidence of anal sphincter tears during del4ery. Obstetrics & Gynecology, 2008. 111(5): p. 1053-1057.
 The “hands on” technique

1. One hand slowering the del4ery

of the head
2. Other hand protecting perineum
3. Mother NOT pushing when
head is crowning
4. EPISIOTOMY by indication only

Laine Katariina, Tiina Pirhonen, Rune Rolland, and Jouko Pirhonen, Decreasing the incidence of anal sphincter tears during del4ery. Obstetrics & Gynecology, 2008. 111(5): p. 1053-1057.
Massage tầng sinh môn

• Giảm sức đề kháng cơ TSM.

• Giảm nguy cơ rách TSM.
• Giảm vết rách độ 3, 4.
• Giảm đau TSM sau sinh.

Massage TSM trong GĐ II CD có thể giúp

giảm tỷ lệ rách TSM độ 3, 4
Perineal massage
 Chườm ấm tầng sinh môn

Khuyến cáo nên chườm ấm TSM giúp giảm

Chườm ấm TSM trong GĐ II CD giảm nguy cơ OASIS.
nguy cơ tổn thương TSM sau sinh.
Warm compression
TAKE HOME MESSAGE

Chẩn đoán tổn thương TSM sau sinh theo 4 độ và phân tầng xử trí:
• Độ 1, 2: NHS có kinh nghiệm, bác sỹ. Có thể không may, chỉ Vicryl 2.0, mũi liên tục.
• Độ 3, 4: Bác sỹ cột 1, 2, chuyên gia hậu môn – trực tràng.

Cắt TSM chọn lọc, theo chỉ định.

Đỡ sinh “ giữ tầng” theo 4 bước.

Chườm ấm và massage TSM trong GĐ II CD.