Bs.

Huynh Dao

SHOULDER DYSTOCIA
(Sanh khó do kẹt vai)
u HẬU QUẢ ĐỐI VỚI BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH
Nhìn chung, sanh khó do kẹt vai có nguy cơ cao đến thai nhi hơn so với bà mẹ. Nguy cơ chính với
mẹ là rách TSM nghiêm trọng và băng huyết sau sanh, thường do đờ tử cung cũng có thể do các
vết rách ((Gauthaman, 2016; Rahman, 2009). Trái lại, những dấu hiệu tổn thương thần kinh cơ và
ngạt xảy ra đáng kể ở trẻ sơ sinh. Những tổn thương cụ thể này được mô tả ở Chapter 33. Trong
1177 trường hợp sanh khó do kẹt vai, tổn thương đám rối TK cánh tay được chẩn đoán chiếm 11%
và gãy xương đòn hoặc xương cấnh tay chiếm 2% (Chauhan, 2014). MacKenzie và cộng sự (2007)
khảo sát 514 trường hợp. Trong số trẻ sơ sinh, có 7% bằng chứng nhiễm toan khi sanh và 1,5%
cần phải hồi sức tim hoặc diễn tiến thành bệnh HIE. Khảo sát 200 trường hợp khác, tỉ lệ thai bị
nhiễm toan nặng và mắc HIE chiếm 0,5% nếu chuyển dạ sanh trong vòng 5 phút. Tỷ lệ tăng lần
lượt 6 đến 24% nếu chuyển dạ ngưng trệ > 5 phút (Leung, 2011a)

u DỰ ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA

Thai to, mẹ béo phì, chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài và những nguy cơ trước đó gia tăng sanh khó
do kẹt vai (Mehta, 2004; Overland, 2009; Schummers, 2015). Mặc dù những yếu tố đó rõ ràng liên
quan đến biến chứng sau này nhưng việc xác định từng trường hợp cụ thể trước lâm sàng là không
thể. Theo ACOG (2017c) đã nghiên cứu và chỉ ra rằng:
1. Đa số trường hợp kẹt vai không thể tiên đoán hoặc phòng ngừa trước
2. Khởi phát chuyển dạ hoặc MLT chủ động cho tất cả phụ nữ nghi ngờ thai to là không phù
hợp
3. Kế hoạch MLT có thể được cân nhắc ở phụ nữ không mắc ĐTĐ với ULCN thai > 5000gr
hoặc phụ nữ mắc ĐTĐ với ULCN thai > 4500gr.
Ø Cân nặng thai nhi
Tỷ lệ tương ứng giữa sanh khó do kẹt vai và cân nặng thai nhi gia tăng. (Acker, 1985;
Øverland, 2012; Stotland, 2004). Những đặc điểm của bà mẹ thường liên quan đến sự gia tăng
cân nặng thai nhi như béo phì, đa thai, thai quá ngày dự sanh và ĐTĐ. (Jolly, 2003; Koyanagi,
2013). Sự kết hợp của thai to và ĐTĐ của mẹ làm tăng tỉ suất sanh khó do kẹt vai. (Langer,
1991; Nesbitt, 1998) Xu hướng này có thể thực tế từ thai của mẹ mắc ĐTĐ có vai to và chu vi
cực lớn và kích thước vai - đầu , ngực - đầu khác nhau liên quan đến cân nặng thai tương
đương của mẹ không mắc ĐTĐ (McFarland, 1998; Modanlou, 1982). Nói lên rằng, việc
chuyển đổi thang đo cụ thể sang siêu âm lâm sàng riêng rẻ sẽ cho độ nhạy dự đoán kém.

Nhằm phòng ngừa, KPCD sớm đã mang lại kết quả trái ngược nhau. Trong 1 nghiên cứu,
khoảng 800 phụ nữ nghi ngờ thai to được chọn ngẫu nhiên để KPCD sớm từ 37 đến 39 tuần
hoặc chăm sóc thai kỳ. Tỷ lệ sanh khó giảm 2/3 ở nhóm không can thiệp và đều không bị tổn
thương đám rối TK cánh tay. Mặc dù không được do lường nhưng sự can thiệp này cân bằng
với tỉ lệ mắc bệnh khi sanh non. Hơn thế, độ chính xác bị kém của ULCN thai trước sinh cũng
nên được xem xét. Trái lại, nghiên cứu ngẫu nhiên sớm 284 phụ nữ có tỉ lệ sanh khó do kẹt vai
không giảm hơn khi KPCD sớm ở tuần 38

1
Bs. Huynh Dao
Như bàn luận trước, sanh mổ có thể xem xét phòng ngừa sanh khó do kẹt vai. Nói lên rằng, cho
rằng việc sanh mổ dự phòng cho thai to cần cho hơn 1000 ca sanh mổ với tỷ lệ mắc bệnh đi
kèm để ngăn ngừa tổn thương đám rối TK cánh tay.

Ø Tiền sử sanh khó do kẹt vai

Nguy cơ sanh khó do kẹt vai tái phát trong khoảng 1 đến 13%. Đối với phụ nữ có tiền sử trước
đó,

ACOG khuyến cáo rằng ULCN thai, tuổi thai, tình trạng không dung nạp đường của bà mẹ và
mức độ nặng của chấn thương trẻ sơ sinh trước đó nên bàn luận và nguy cơ và lợi ích về sanh
mổ đối với bà mẹ có tiền sử sanh khó do kẹt vai. Sau thảo luận, 1 trong 2 hình thức sanh có thể
được cân nhắc.

u QUẢN LÝ
Vì sanh khó do kẹt vai không thể dự đoán nên bác sĩ phải nắm vững nguyên tắc xử trí kẹt vai. Do
tình trạng dây rốn bị chèn ép liên tục trong sanh khó, mục tiêu đầu là giảm thời gian sổ đầu – thân.
Nó sẽ cân bằng lại mục tiêu thứ 2 là giảm chấn thương thai nhi và bà mẹ từ những thao tác thô
bạo. Theo đó, hỗ trợ nhẹ nhàng trong giai đoạn đầu tạo lực kéo phối hợp với sức rặn của bà mẹ là
được khuyến khích. Giảm đau đầy đủ là một điều chắc chắn. Vài bác sĩ ủng hộ việc cắt rộng TSM
để có chỗ thực hiện những thao tác. Việc cắt TSM không làm giảm tỉ lệ tổn thương đám rối TK
cánh tay nhưng tăng tỉ lệ rách TSM độ 3, 4. TSM có thể được cắt để thực hiện thủ thuật khi cần
thiết

Sau khi kéo nhẹ, nhiều kỹ thuật được sử dụng để sổ vai trước khỏi vị trí bị chèn ép phía sau xương
mu. Bàn luận chi tiết hơn về chủ đề này ở Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3rd
edition (Cunningham, 2017). Người hỗ trợ có thể ấn lực vừa phải trên xương mu trong khi kéo đầu
thai nhi xuống . Lực thực hiện bằng gót lòng bàn tay ở trước trên vai trước, sau xương mu. Do đó,
vai trước bị lõm xuống hay bị xoay hay cả 2 nên vai chiếm mặt phẳng nghiêng của khung chậu.
Tại đây, vai trước có thể được giải phóng.

Thủ thuật McRoberts thường được chọn tiếp theo nếu cần thêm bước. Thủ thuật này bao gồm lấy
2 chân ra khỏi bàn đạp và ép mạnh chúng về phía bụng. Ấn trên xương mu thường áp dụng đồng
thời. Gherman và cộng sự (2000) phân tích thủ thuật McRobert bằng sử dụng Xquang khung chậu.
Họ phát hiện thủ thuật này làm thẳng xương cùng so với đốt sống thắt lưng, xoay xương mu về
phía đầu người mẹ và giảm góc nghiêng của khung chậu. Dù vấn đề này không làm gia tăng kích
thước khung chậu nhưng xoay xương chậu xu hướng giải phóng vai trước. Gonik và cộng sự
(1989) thử nghiệm tư thế McRoberts với mô hình trong phòng thí nghiệm 1 cách khách quan và
nhận ra thủ thuật làm giảm lực cần thiết để sổ vai thai nhi. Nếu thất bại, hầu như sẽ qua bước tiếp
theo sổ vai sau hoặc xoay đường kính lưỡng mỏm vai vào trong những đường kính của khung
chậu bà mẹ.

2
Bs. Huynh Dao

Với sổ vai sau, người đỡ sanh cẩn thận lấy tay sau của thai qua ngực sau đó sổ cánh tay. Nếu
có thể, ngón tay của người đỡ song song với trục dài của xương cánh tay thai nhi để giảm ngu cơ gãy
xương. Đai vai được xoay vào đường kính của khung chậu để sổ vai trước

3
Bs. Huynh Dao

4 u
Bs. Huynh Dao
Với thủ thuật xoay, Woods (1943) đã báo cáo rằng cách xoay dần dần vai sau 180 độ theo kiểu xoắn
ốc thì vai trước có thể được sổ ra. Nó thường được gọi là thủ thuật Woods corkscrew. Rubin khuyến
cáo 2 thủ thuật. Đầu tiên, vai thai nhi được xoay từ bên này sang bên kia bằng lực đẩy bụng. Nếu thất
bại, tay đặt ở khung chậu sẽ chạm vai thai nhi 1 cách dễ dàng, sau đó đẩy tới bề mặt trước ngực. Thủ
thuật này dạng cả 2 vai làm đường kính lưỡng mỏm vai nhỏ hơn. Nó cho phép sự di chuyển vai trước
từ sau khớp mu.

5
Bs. Huynh Dao
Nếu những cách trên ban đầu không thành công, nó có thể được lập lại và có thể chọn phương
pháp cuối cùng. Với thủ thuật xoay thai nhiều hướng gọi là thủ thuật Gaskin, sản phụ lăn 2 gối và
tay, lúc đó lực đẩy xuống đầu cổ sẽ sổ vai sau. Những thách thức bao gồm bất động do giảm đau
và tốn thời gian bệnh nhân trở về vị trí cũ.

Trong vài trường hợp không thể tiếp cận vai sau trong khi sinh. Cluver and Hofmeyr (2009) đã mô
tả lực kéo nhẹ nách để sổ tay sau , với phương pháp thay thế này, 1 dây hút luồng dưới nách và cả
2 đầu hút đưa lên trên vai. Lực kéo lên trên và ra ngoài của catheter sổ vai. Trong 19 trường hợp,
thủ thuật thành công ở 18 ca. Tuy nhiên chấn thương thai nhi gồm 3 trường hợp gãy xương cánh
tay và 1 trường hợp liệt Erb vĩnh viễn và 4 trường hợp thoáng qua

Có thể làm gãy xương đòn trước bằng cách dùng ngón tay ấn về phía xương mu để có chỗ trống
giải phóng lực ép vai. Thực tế, việc cố ý làm gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh lớn là rất khó. Nếu thành
công, chỗ gãy sẽ lành nhanh chóng và thường không đáng kể so với tổn thương TK cánh tay, ngạt
hay tử vong.

Thủ thuật Zavanelli liên quan đến việc di chuyển đầu thai nhi vào khung chậu khi sanh mổ.
Terbutaline 0,25mg (TDD) để làm giãn tử cung. Phần đầu thủ thuật bao gồm đưa đầu về vị trí OA
(Occiput Anterior: chẩm vệ) hay OP (Occiput Posterior: chẩm cùng). Người thực hiện uốn cong
phần đầu và đẩy nó chậm rãi trở lại âm đạo. Sanh mổ thực hiện sau đó. Sandberg (1999) 103
trường hợp. Thành công chiếm 91% trường hợp ngôi đầu và trong tất cả trường hợp kẹt đầu trong
ngôi mông. Mặc dù di chuyển thành công, chấn thương thai nhi vẫn thường xảy ra nhưng có thể có
nguyên nhân từ nhiều thao tác được sử dụng trước thủ thuật Zavanelli .

Phẫu thuật cắt khớp mu là phẫu thuật cắt sụn khớp ở giữa và phần nhiều dây chằng kèm theo để
mở rộng xương mu, được mô tả ở Chapter 28. Nó được sử dụng thành công trong sanh khó do kẹt
vai. Tỷ lệ mắc bệnh của mẹ đáng kể do tổn thương đuường tiết niệu. Phẫu thuật cắt xương đòn bao
gồm việc cắt xương đòn bằng kéo hay dụng cụ sắc nhọn khác thường được sử dụng cho thai đã
mất.

Ø Xử trí sanh khó do kẹt vai

1. Gọi người giúp đỡ - huy động người hỗ trợ, gây mê và bác sĩ nhi. Ban đầu, lực ấn nhẹ
nhàng tạo lực đẩy. Dẫn lưu bàng quang nếu nó căng.
2. Cắt rộng TSM vào thời điểm này để tạo không gian trống phía sau
3. Ấn trên xương mu được sử dụng nhiều do ưu điểm là đơn giản. Chỉ 1 người hỗ trợ tạo áp
lực lên xương mu trong khi kéo đầu thai nhi xuống.
4. Thủ thuật McRobert yêu 2 người hỗ trợ. Mỗi người nắm 1 chân gập mạnh đùi mẹ về phía
bụng.
Những thủ thuật này hầu như sẽ giải quyết được hâfu hết trường hợp sanh khó do kẹt vai
Nếu các bước ở trên thất bại, có thể áp dụng những bước tiếp theo và những thủ thuật có thể
lặp lại:
5. Lấy tay sau ra. Với cánh tay lấy ra hoàn toàn tuy nhiên nó không thường được sử dụng
6. Thủ thuật xoay Woods
7. Thủ thuật Rubin
6
Bs. Huynh Dao

ACOG kết luận rằng không có thủ thuật nào tốt hơn thủ thuật nào trong việc sổ vai hay giảm nguy cơ
chấn thương. Tuy nhiên, thực hiện thủ thuật McRobert ban đầu thì khá hợp lý. 1 đánh giá trong hơn
2000 trường hợp, Hoffman và đồng nghiệp (2011) ghi nhận 84% thành công khi sổ vai sau và tỷ lệ
chấn thương thai nhi tương đương với các tiêu chuẩn khác. Trái lại khi đánh giá 205 trường hợp có tỷ
lệ sổ vai sau có tỷ lệ chấn thương thai nhi cao hơn phương pháp xoay (Leung, 2011b). Spain và cộng
sự (2015) đã thấy rằng kéo dài 1 thủ thuật cụ thể sẽ làm tăng chấn thương thai nhi.

Điều quan trọng, chuyển từ thủ thuật này sang thủ thuật khác nên được làm có quy trình và theo
phương pháp. Như đã lưu ý, tính cấp tính của việc sanh khó nên cân bằng với lực kéo và các tháo tác
có thể gây thương tích. Lerner và đồng nghiệp (2011) đánh giá 127 ca sanh khó do kẹt vai được báo
cáo rằng tất cả trẻ sơ sinh không có di chứng từ sanh khó sau 4 phút. Ngược lại, hầu hết trẻ sơ sinh có
sức khoẻ yếu (57%) có cuộc chuyêrn dạ phần đầu – thân kéo dài > 4 phút. Phần trăm trẻ sơ sinh sức
khoẻ yếu tăng nhanh sau 3 phút.

Quy trình và kỹ năng sanh khó do kẹt vai sử dụng kết hợp kiến thức nền và tập luyện có sự hỗ trợ có
chứng cứ. Những công cụ đó giúp cải thiện hiệu quả và duy trì các bước trên (Buerkle, 2012; Crofts,
2008; Grobman, 2011). Sử dụng nó giúp cải thiện trẻ sơ sinh sinh ra trong vài nghiên cứu nhưng
không phải tất cả (Crofts, 2016; Fransen, 2017; Kim, 2016; Walsh, 2011). ACOG (2012) cũng đã tạo
ra 1 danh sách kiểm mức an toàn cho bệnh nhân để hướng dẫn quá trình sanh khó do kẹt vai.