TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA

TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA

CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP
DƯỢC SĨ HẠNG III
HỌC VIÊN: BÙI THỊ CẨM THÚY

NĂM 2021
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA

TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA

CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP
DƯỢC SĨ HẠNG III
HỌC VIÊN: BÙI THỊ CẨM THÚY

NĂM 2021
 LỜI CẢM ƠN
Em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô và Ban giám hiệu
trường Đại học Trà Vinh đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn chúng em trong
suốt khóa học. Với điều kiện thời gian cũng như kinh nghiệm còn hạn chế, bài
tiểu luận này không thể tránh được những sai sót. Em rất mong nhận được sự
chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các quý thầy cô để em có điều kiện bổ sung,
nâng cao kiến thức của mình nhằm phục vụ tốt hơn trong công tác chuyên
môn sau này.
Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô!

Học viên

Bùi Thị Cẩm Thúy

 MỤC LỤC
- Trang phụ bìa.
- Lời cảm ơn.
- Danh mục các chữ viết tắt.
- Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt- Anh.
- Danh mục các bảng, biểu đồ.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2
Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ:......................................................3

1.2 Phân loại phẫu thuật :.............................................................................4

1.3 Tổng quan về kháng sinh dự phòng :....................................................5

7Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng:...........................................................................................10

2.2 Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................10

Chương III. KẾT QUẢ 12

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:...............................................................12

3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh:.............................................12

Chương IV. BÀN LUẬN 17

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:...............................................................17

4.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh:.............................................18

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 21

- Tài liệu tham khảo.

- Phiếu khảo sát.
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

ĐKTT Đa khoa trung tâm

NKVT Nhiễm khuẩn vết mổ

KSDP Kháng sinh dự phòng

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT –ANH

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

Kháng sinh Antibiotic
Phẫu thuật sạch Clean operation
Kháng sinh trước mổ Pre-operation antibiotic
Nhi Paediatric
 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ
1 1. DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật.........................................................................4

Bảng 1.2 Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013)................................7
Bảng 1.3 Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013)...............................8
Bảng 3. 1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới......................................................12
Bảng 3. 2 Nguyên nhân gãy xương.................................................................12
Bảng 3. 3 Phân loại phẫu thuật......................................................................12
Bảng 3. 4 Danh mục kháng sinh sử dụng.......................................................13
Bảng 3. 5 Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ.........................14
Bảng 3. 6 Số lượng kháng sinh dùng phối hợp...............................................15
Bảng 3. 7 Danh mục các cặp kháng sinh đường tiêm phối hợp.....................15
2

2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1 Tỉ lệ kháng sinh dùng đường tiêm..............................................14

Biểu đồ 3. 2 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.............................15
 1

3 ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị kháng sinh sau mổ được xem là bắt buộc nhằm dự phòng và tránh
nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh như thế nào để được an
toàn, hợp lý, tránh “đề kháng kháng sinh” thật sự là một thách thức lớn đối với
các bác sĩ ngoại khoa. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho
thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần
theo thời gian [7],[15].
Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nhi, nhiễm khuẩn vết mổ là một
biến chứng nặng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị cho bệnh
nhân, có thể để lại di chứng viêm xương mãn thậm chí gây nguy hiểm tính
mạng. Sử dụng kháng sinh dự phòng là một biện pháp hữu hiệu để hạn chế
nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố
nguy cơ làm gia tăng đề kháng kháng sinh [13],[14].
Tại khoa chấn thương bệnh viện ĐKTT Tiền Giang, phẫu thuật kết hợp
xương trong điều trị gãy xương trẻ em được các bác sĩ khoa chấn thương chỉnh
hình thực hiện thực hiện thường xuyên và thuần phục. Tuy nhiên vấn đề sử dụng
kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn chưa được nghiên cứu và đánh
giá một cách đầy đủ.
Với mong muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các
bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chỉnh hình nhi tại bệnh viện đa khoa
trung tâm Tiền Giang” nhằm mục tiêu:
 2

4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu
thuật chỉnh hình nhi tại bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang.
Mục tiêu cụ thể là:
1. Đánh giá đặc điểm bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật tại khoa Chấn
Thương bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chỉnh hình nhi.
 3

5 Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ [8],[9]:
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ:

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong
thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant).
1.1.2 Phân loại:

Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm:
NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị
trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
o Chảy mủ từ vết mổ nông.

o Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết
mổ.
o Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau,
sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
o Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp
cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
 4

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối
với đặt implant.
- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
o Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật.
o Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết
thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt
> 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
o Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
o Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu
1.1.2.3 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể:

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang

giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra.
1.2 Phân loại phẫu thuật [3] :
Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của
Altemeier (1984):

Bảng 1. 1 Phân loại phẫu thuật

Nguy cơ
Phân loại Định nghĩa NKVM
(%)
Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn,
không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và
Sạch tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ 1-5
đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau
chấn thương kín

Sạch Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, 5-10
 5

sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát

và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp
đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm
nhiễm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch
nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm
khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi
mổ
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết
thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi
vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn
Nhiễm dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào 10-15
đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm
khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn
cấp tính nhưng chưa hóa mủ
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc
Bẩn ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ >25
hoặc có mủ

1.3 Tổng quan về kháng sinh dự phòng [5],[4],:

1.3.1 Khái niệm về kháng sinh dự phòng:
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra
nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần
suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng
nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.
1.3.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng:

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định
cho:
 6

- Tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch- nhiễm; trong phẫu
thuật sạch.
- Liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có
thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình,
phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa).
- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu.
KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra
không phát triển.
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định trên các phẫu
thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu
thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.

Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong
đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên
cứu lâm sàng. Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được
áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật
1.3.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng:
KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu:
- Dự phòng được NKVM.
- Phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM.
- Giảm thời gian và chi phí nằm viện.
- Không gây tác dụng không mong muốn.
- Không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh.
Để đạt được các mục tiêu này cần lựa chọn KSDP tác dụng trên căn
nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM. Thuốc được lựa chọn cần đảm bảo an toàn,
dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn,
giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình thường của bệnh nhân. Dựa trên
 7

nhiều nghiên cứu, ASHP đã đưa ra khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho
từng loại phẫu thuật chỉnh hình.

Bảng 1. 2 Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013)

Nhóm phẫu thuật Lựa chọn Lựa chọn Mức bằng

KSDP a KSDP thay thế chứng b

Phẫu thuật sạch tại bàn Không Không C

tay, bàn chân, gối trừ
trường hợp có cấy ghép
vật liệu nhân tạo

Tủy sống có hoặc không Cefazolin Clindamycin,c A

có vật liệu nhân tạo vancomycin c

Điều trị chấn thương khớp Cefazolin Clindamycin,c A

háng vancomycin c

Có cấy ghép thiết bị cố Cefazolin Clindamycin,c C

định vancomycin c

Thay khớp toàn bộ Cefazolin Clindamycin,c A

vancomycin c

Phẫu thuật mô mềm Cefazolin Clindamycin hoặc

vancomycin + A
aminoglycosidg
hoặc aztreonam
hoặc
fluoroquinolon g-i

Phẫu thuật sạch có yếu tố Cefazolin, Clindamycin,c C

nguy cơ và sạch nhiễm ampicillin–
 8

sulbactam vancomycin c

1.3.4 Liều kháng sinh dự phòng:

KSDP cần sử dụng với liều thích hợp để đảm bảo được nồng độ trong
máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn
tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật.

Bảng 1.3 Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013)

Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b

Đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch
Ampicillin–sulbactam 3 g (ampicillin 2g/ 50 mg/kg theo
sulbactam 1 g) ampicillin

Ampicillin 2g 50 mg/kg
Aztreonam 2g 30 mg/kg
Cefazolin 2 g, 3 g nếu cân 30 mg/kg
nặng ≥120 kg

Cefuroxim 1.5 g 50 mg/kg

Cefotaxim 1 gd 50 mg/kg
Cefoxitin 2g 40 mg/kg
Cefotetan 2g 40 mg/kg
Ceftriaxon 2 ge 50–75 mg/kg
Ciprofloxacinf 400 mg 10 mg/kg
Clindamycin 900 mg 10 mg/kg
Ertapenem 1g 15 mg/kg
Fluconazol 400 mg 6 mg/kg
Gentamicing 5 mg/kg theo DW 2.5 mg/kg theo
 9

DW
Levofloxacinf 500 mg 10 mg/kg
Metronidazol 500 mg 15 mg/kg Sơ sinh
nhẹ hơn 1,2kg:
liều đơn 7.5 mg/kg
Moxifloxacinf 400 mg 10 mg/kg
Piperacillin– 3.375 g Sơ sinh 2–9 tháng:
tazobactam 80 mg/kg theo
piperacillin
Trẻ >9 tháng và
≤40kg: 100 mg/kg
theo piperacillin
Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg
Đường uống
Erythromycin dạng base 1g 20 mg/kg
Metronidazol 1g 15 mg/kg
Neomycin 1g 15 mg/kg

.
 10

6 Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng:
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhi gãy đầu dưới xương quay di lệch
được mổ xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện ĐKTT Tiền Giang.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh án của bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương tại bệnh viện
ĐKTT Tiền Giang từ tháng 10/2021 đến tháng 01/2022
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh án của bệnh nhi không đủ hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân trên 15 tuổi.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang, thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án ra viện.
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện ĐKTT Tiền Giang.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2021 - 01/2022.
2.2.3 Nội dung nghiên cứu:
2.2.3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu:
- Tuổi, giới.
- Phân loại phẫu thuật (Altemeier, 1984).
2.2.3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh:
- Danh mục kháng sinh sử dụng
- Tỉ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
- Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ.
- Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm
- Phối hợp kháng sinh: Số lượng kháng sinh được phối hợp, danh mục
các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp
2.2.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
 11

Thông tin về bệnh nhân và thông tin về sử dụng kháng sinh được thu thập
từ bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn và điền vào phiếu thu thập thông tin
bệnh nhân.
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu được nghiên cứu và phân tích bằng toán thống kê, phần mềm vi tính
SPSS 20.0, Excel.
Số liệu được đánh giá và xử lý bằng các kiểm định Chi quare, Sample T test.
 12

7 Chương III. KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

Tuổi trung bình của nhóm 10,12 ±3,59 (3-15tuổi).

Bảng 3. 1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới
n (%)
Nhóm tuổi p
Nam Nữ Tổng
Dưới 5 tuổi 5 (7,2) 6 (8,7) 11 (15,9)
Từ 6-10 tuổi 12 (17,4) 11 (15,9) 0,03*
23 (33,3)
Trên 10 tuổi 28 (40,6) 7 (10,1) 35 (50,7)
Tổng 45(65,2) 24 (34,8) 69 (100)
Nhận xét: Nhóm tuổi trên 10 tuổi thường gặp nhất; tỉ lệ bệnh nhân nam
(65,2%) cao hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ bằng 1,88:1

Bảng 3. 2 Nguyên nhân gãy xương

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Tai nạn giao thông 19 27,5
Tai nạn sinh hoạt 50 72,5
Tổng 69 100,0
Nhận xét: Nguyên nhân thường gặp là tai nạn sinh hoạt, có 50 trường hợp
(72,5%).

Bảng 3. 3 Phân loại phẫu thuật

Phân loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Phẫu thuật sạch 62 89,9
Phẫu thuật sach-nhiễm 00 0,0
Phẫu thuật nhiễm 7 10,1
Phẫu thuật bẩn 0 0,0
Tổng 69 100,0
Nhận xét: 89.9% là phẫu thuật sạch

3.2Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh:

 13

3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng:

Bảng 3. 4 Danh mục kháng sinh sử dụng

Nhóm Phân nhóm Tên kháng sinh Số lượt Tỉ lệ
BN (%)
dùng
Beta – Penicillin Aubactam 1.2g 10 10,0
lactam (Amoxicillin 1g và acid
clavulanic 200mg)
Auclanityl 625mg 11 11,0
(Amoxicillin 500mg và acid
clavulanic 200mg)
Cephalosporin Cefotaxone 1g 4 4,0
thế hệ thứ 3 Taxibiotic 1g 29 29,0
Taximed 1g 18 18,0
Sulrapix 1g 3 3,0
(Cefoperazone và Sulbactam)
Zidimbiotic 1g 4 4,0
(Ceftazidime 1g)
Hafixim 100mg 11 11,0
Lincosamid Clindamycin 600mg 1 1,0
Aminoglycosid Gentamycin 80mg 7 7,0
Toramycin 80mg 2 1,0
Tổng 100 100,0

Nhận xét: Có 3 nhóm kháng sinh với tổng số 11 loại kháng sinh được sử dụng.
Kết quả khảo sát 69 bệnh nhân với 100 lượt kháng sinh được sử dụng cho thấy
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta-lactam với 91 lượt kê
(91,0%); kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cefotaxim (cefotaxone 1g,
taxibiotic 1g, taximed 1g) với 51 lượt dùng (51,0%).
 14

3.2.2 Tỉ lệ kháng sinh dùng đường tiêm:

Biểu đồ 3. 1 Tỉ lệ kháng sinh dùng đường tiêm

Nhận xét: Có 100 lượt kháng sinh sử dụng tương ứng với 100 đường dùng,
trong đó 78% kháng sinh được dùng đường tiêm
3.2.3 Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ:
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình sau mổ là 3.88±2,08 (1-10 ngày).

Bảng 3. 5 Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ

Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
1 10 14,5
2 11 15,9
3 11 15,9
4 9 13,0
5 15 21,7
6 3 4,3
7 8 11,6
8 1 1,4
10 1 1,4
Tổng 69 100,0
Nhận xét: thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ nhiều nhất là 5 ngày,
có 15 trường hợp (21.7%).
3.2.4 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ:
 15

Biểu đồ 3. 2 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

Nhận xét:70% trường hợp có sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
3.2.5 Phối hợp kháng sinh đường tiêm:

Bảng 3. 6 Số lượng kháng sinh dùng phối hợp

Phối hợp kháng sinh Số BN Tỉ lệ (%)
Kháng sinh đơn trị liệu 58 69,6%
Phối hợp kháng sinh 21 30,4%
Tổng 69 100,0%
Nhận xét: 30,4% phối hợp kháng sinh đường tiêm.

Bảng 3. 7 Danh mục các cặp kháng sinh đường tiêm phối hợp
Cặp kháng sinh Số BN Tỉ lệ (%)
Cefotaxone- Gentamycin 1 4,8
Taxibiotic- Gentamycin 4 19,0
Taxibiotic – Toramycin 1 4,8
Taximed – Toramycin 1 4,8
Amoxicillin- Acid clavulanic 9 42,8
Cefoperazone- Sulbactam 3 14,2
Zidimbiotic- Gentamycin 1 4,8
Amoxicillin- Acid clavulanic –Gentamycin 1 4,8
Tổng 21 100,0
Nhận xét: Trong tổng số 21 trường hợp dùng kháng sinh phối hợp, có 20 trường
hợp (95,2%) phối hợp 2 loại kháng sinh.

.Chương IV. BÀN LUẬN

 16

3.3Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,12 ±3,59 , tuổi nhỏ
nhất là 5 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. Nhóm tuổi trên 10 tuổi thường gặp nhất, có
35 trường hơp (50,7%).
Trong tổng số 69 mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 45 bệnh nhân nam
chiếm 65,2% và 24 bệnh nhân nữ chiếm 34,8%. Tỉ lệ nam:nữ = 1,88:1. Mối tương
quan giữa nhóm tuổi và giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy đầu dưới xương
quay ở nam và nữ theo nhóm tuổi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,03
>0,05, phép kiểm χ2). Ở nhóm tuổi dưới 10 tuổi tuổi, giữa nam và nữ không khác
biệt nhiều nhưng nhóm tuổi trên 10 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân
nữ.
Tương tự nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, nhóm tuổi trên 10 tuổi thường
gặp nhất và tỉ lệ bệnh nhân nam luôn cao gần gấp đôi bệnh nhân nữ [14],[12]. Theo
nhận định của chúng tôi, các bé trai ở nhóm tuổi trên 10 tuổi thường rất năng động
và tham gia các hoạt động thể dục thể thao cũng như tham gia giao thông nhiều hơn
tần suất chấn thương ở nhóm này cũng cao hơn ở các nhóm tuổi khác.
Nguyên nhân chấn thương: nghiên cứu chúng tôi có 50 trường hợp (72,5%)
do tai nạn sinh hoạt, chỉ có 27,5% là do tai nạn giao thông. Điều này phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài với tỉ lệ tai nạn sinh hoạt luôn cao hơn tai
nạn giao thông [14],[12].

Nghiên cứu của chúng tôi có 89,9% là phẫu thuật sạch và 10,1 % là phẫu
thuật nhiễm. Theo phân loại phẫu thuật theo Altemeier (1984) có 4 loại: trong
đó loại I là phẫu thuật không có nhiễm khuẫn, không phẫu thuật mở vào đường
tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục; loại II là phẫu thuật mở vào đường tiêu hóa,
hô hấp, tiết niệu, sinh dục và không bị ô nhiễm bất thường; loại III là phẫu thuật
các vết thuơng hở, gãy xương hở hoặc dẫn lưu hở hoặc có mở vào đường tiêu
hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục bị nhiễm khuẩn; loại IV là phẫu thuật vết thương
bị nhiễm khuẩn, có dị vật, hóa mủ. dó đó nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ thấp. Do
 17

hầu hết phẫu thuật là sạch nên nguy cơ nhiễm trùng sau mổ là rất ít. Tuy nhiên
nguy cơ nhiễm trùng sau mổ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: phương
pháp mổ (mổ kín hay mổ hở), kỹ thuật mổ, kỹ thuật vô trùng trước-trong và sau
mổ, môi trường phòng mổ,... do đó, hầu hết đều điều trị kháng sinh sau mổ [9].
Theo nghiên cứu của Bhattacharyya Nishith, tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ ở trẻ em
là 2,5%, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm I là 1,0%, nhóm II là 2,9%, nhóm III
là 7,9% và nhóm IV là 6,3% [6]. Do đó, cần phải đánh giá và phân loại phẫu
thuật trước mổ nhằm có chiến lược điều trị kháng sinh sau mổ thích hợp.
3.4Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh:

Danh mục kháng sinh sử dụng: Qua khảo sát 69 bệnh nhi được mổ kết
hợp xương, chúng tôi nhận thấy có 3 nhóm kháng sinh được sử dụng, trong đó
nhiều nhất là nhóm Beta-lactam (90%) kế đến là nhóm Aminoglycosid (8,0%)
và nhóm Lincosamid (1,0%). Tổng cộng có 11 loại kháng sinh khác nhau được
sử dụng: nhiều nhất là kháng sinh cefotaxim (51,0%) gồm 3 loại biệt dược là
cefotaxone 1g, taxibiotic 1g, taximed 1g; kế đến là kháng sinh Aubactam 1,2g
((Amoxicillin 1g và acid clavulanic 200mg) chiếm 10%; Zidimbiotic 1g
(Ceftazidime 1g) chiếm 4%; Sulrapix 1g (Cefoperazone và Sulbactam) chiếm
3%.
Chúng tôi nhận thấy, 69% kháng sinh được dùng là nhóm cephalosporin
thế hệ thứ 3 (58% dùng tiêm và 11% dùng đường uống) có ưu thế trên vi khuẩn
gram âm nhiều hơn gram dương và chỉ 21% là nhóm Penicillin (10% dùng
đường tiêm và 11% dùng đường uống) có ưu thế trên vi khuẩn gram dương
nhiều hơn. Trong khi hầu hết các phẫu thuật chỉnh hình nhi là phẫu thuật sạch
(89,9% theo phân loại phẫu thuật Altemeier), tác nhân nhiễm khuẩn thường gặp
nhiều nhất là vi khuẩn gram dương như: Staphylococcus, Streptococcus và một
số ít vi khuẩn gram âm như Pseudomonas, E.coli. Điều đó chứng tỏ việc dùng
kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 sau mổ nên cân nhắc, việc dùng
kháng sinh dự phòng không đúng sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, cũng là
 18

nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh không đúng mục
đích điều trị [11].
Theo chúng tôi, việc điều trị kháng sinh sau mổ chỉnh hình nhi nên cân
nhắc chọn lựa các kháng sinh cephalosphorin thế hế thứ nhất 1 như cephalothin
(liều 1-2g) hoặc cephalosphorin thế hệ thứ 2 như cefuroxim (liều 1,5g) có ưu thế
trên vi khuẩn gram dương [1]. Ngoài ra kháng sinh Aubactam 1.2g (Amoxicillin
1g và acid clavulanic 200mg), trong đó Amoxicillin có hoạt tính với phần lớn
các vi khuẩn gram âm và gram dương như: liên cầu, tụ cầu không tạo
penicillinase, H. influenzae, Diplococcus pneumoniae, N.gonorrheae, E.coli, và
proteus mirabilis cũng là một lựa chọn hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh sau
mổ chỉnh hình nhi.
Tỉ lệ kháng sinh dùng đường tiêm: Nghiên cứu chúng tôi có 100 lượt
kháng sinh sử dụng tương ứng với 100 đường dùng, trong đó 78% kháng sinh
được dùng đường tiêm. Việc điều trị kháng sinh bằng đường tiêm sau mổ là hợp
lý giúp kháng sinh được dung nạp tốt hơn và đảm bảo đủ nồng đồ kháng sinh
cần thiết để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn vết mổ. Tất cả bệnh nhân trong
nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ và chỉ chuyển đổi kháng
sinh đường uống khi đã đảm bảo liều kháng sinh cần thiết.
Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau mổ: Thời gian sử
dụng kháng sinh trung bình sau mổ là 3,88±2,08, thấp nhất là 01 ngày và nhiều
nhất là 10 ngày; trong đó có 15 trường hợp (21.7%) sử dụng kháng sinh đường
tiêm sau mổ 05 ngày. Theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh, nếu đã sử dụng kháng
sinh dự phòng thì chỉ cần 1 liều trước mổ 30 phút- 1 giờ và 1 liều sau mổ là đủ.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 90,9% là phẫu thuật sạch và có 70% trường hợp
dùng kháng sinh dự phòng trước mổ, do đó thời gian dùng kháng sinh đường tiêm
sau mổ trùng bình 3,88 ngày là tương đối dài. Tuy nhiên qua khảo sát chúng tôi
nhận thấy, các trường hợp dùng kháng sinh kéo dài thường do bệnh nhân không có
sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc bị nhiễm trùng vết mổ hoặc những
trường hợp mổ vào ngày cuối tuần nên thời gian điều trị kéo dài hơn [2].
 19

Tỉ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ: Mặc dù nghiên cứu

chúng tôi có 90,9% là phẫu thuật sạch, tức nguy cơ nhiễm trùng sau mổ thấp, tuy
nhiên chỉ có 70% trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ. Việc dùng
kháng sinh dự phòng trước mổ giúp giảm thiểu tối đa tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ,
giảm thời gian dùng kháng sinh, góp phần giảm chi phi điều trị [10]. Quan trọng
hơn nữa đối với các bệnh nhi, việc giảm thời gian dùng kháng sinh giúp tạo tâm
lý thoải mái hơn cho các bệnh nhi. Phần lớn nhiễm trùng sau mổ là do vi khuẩn
gram dương, do đó cần phải chọn lựa kháng sinh dự phòng có ưu thế trên vi
khuẩn gram dương như các cephalosphorin thế hệ thứ 1 và thứ 2.
Phối hợp kháng sinh đường tiêm: Nghiên cứu chúng tôi có 58 trường
hợp (69,6%) dùng kháng sinh đơn trị liệu và 21 trường hợp (30,4%) dùng
kháng sinh dạng phối hợp. Trong 21 trường hợp dùng kháng sinh dạng phối hợp
có 20 trường hợp (95,2%) phối hợp 2 loại kháng sinh (12 trường hợp dưới dạng
biệt dược và 8 trường hợp phối hợp nhóm Beta-lactam với nhóm
Aminoglycosid) và 1 trường hợp (4,8%) phối hợp 3 loại kháng sinh . Cặp kháng
sinh được dùng phối hợp nhiều nhất dưới dạng biệt dược Aubactam 1,2g
(Amoxicillin- Acid clavulanic), có 10 trường hợp (47,0%). Kháng sinh nhóm
Aminiglycosid có tác động lên cả vi khuẩn gram (-) và vi khuẩn gram (+), do đó
việc dùng phối hợp với nhóm Beta-lactam sẽ làm tăng tác dụng hiệp đồng của
kháng sinh.
 20

8 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Qua khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sau mổ kết hợp xương của 69
bệnh nhi tại khoa chấn thương chỉnh hình, bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền
Giang, chúng tôi thu được một số kết quả như sau: tuổi trung bình trong nhóm
nghiên cứu là 10,12 ±3,59, 89,9% là phẫu thuật sạch, 69% kháng sinh nhóm
cephalosporin được sử dụng sau mổ, 78% kháng sinh được dùng đường tiêm với
thời gian sử dụng kháng sinh trung bình sau mổ là 3.88 ngày, trong đó 69,6%
dùng kháng sinh đơn trị liệu.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi kiến nghị một số vấn đề như sau:
- Thứ nhất, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ cho tất cả phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm.
- Kháng sinh dự phòng khuyến cáo sử dụng là nhóm Cephalosporin thế
hệ thứ 2.
- Cần thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn về việc đánh giá hiệu
quả sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh
theo kinh nghiệm. NXB Y học Hà Nội.
2. Bộ Y Tế, (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng
sinh trong bệnh viện.
3. Bộ Y Tế, (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễn khuẩn vết mổ. Nhà
Xuấn Bản Y học.
4. Phạm Thị Kim Huệ,Đặng Nguyễn Đoan Trang, (2018), Khảo sát việc
dử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm tại
bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh,
22(1), pp. 83-88.
5. Bùi Hồng Ngọc, Nguyễn Tuân Dũng,Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng,
(2018), Đánh giá hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh trong sử
dụng kháng sinh dự phòng tại các khoa Ngoại - Bệnh viện Bình Dân. Y
Học TP. Hồ Chí Minh, 22(1), pp. 148-154.
TIẾNG ANH
6. Bhattacharyya Nishith,Kosloske Ann M, (1990), Postoperative wound
infection in pediatric surgical patients: a study of 676 infants and
children. Journal of pediatric surgery, 25, 125-129.
7. DW Bratzler, EP Dellinger, KM. Olsen, et al, (2013), Clinical practice
guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst
Pharm, 70(3), pp. 195-283.
8. Hang Cheng, Po-Han Chen Brian, M Soleas Ireena, et al, (2017),
Prolonged Operative Duration Increases Risk of Surgical Site Infections: A
Systematic Review. Surgical infections, 18(6), pp. 722-73.
9. Gouvea M. Novaes Cde O., Pereira D. M., Iglesias A. C. , (2015)),
Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review.
Braz J Infect Dis, 19(5), pp. 517-24.
10. Health Organization World, (2016), Global Guidelines for the
Prevention of Surgical Site Infection.
11. Humphreys G Fleck F, (2016), United Nations meeting on
antimicrobial resistance. World Health Organization. Bulletin of the
World Health Organization, 94(9), 638.
12. Landin Lennart A, (1997), Epidemiology of children's fractures.
Journal of pediatric orthopedics. Part B, 6, 79-83.
13. Randsborg Per-Henrik, Gulbrandsen Pål, Benth Jurate Šaltyte, et al,
(2013), Fractures in children: epidemiology and activity-specific
fracture rates. JBJS, 95, e42.
14. Rennie Louise, Court-Brown Charles M, Mok Jacqueline YQ, et al,
(2007), The epidemiology of fractures in children. Injury, 38, 913-922.
15. Willem De Jonge Stijn, L. Gans Sarah, J. Atema Jasper, et al, (2017),
Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and
the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-
analysis. Medicine, 96(29), pp. e6903-e6903.
Phụ lục 1
PHIẾU KHẢO SÁT

I. Hành chánh:
Họ tên:……………………….….….Năm sinh:…..…Giới tính:……….
Nhập viện: …….giờ, ngày: ……………………………………………..
Chẩn đoán:………………………………………………………………
Ngày phẫu thuật:………………………………………………………...
Ngày xuất viện:………………………………………………………….
Địa chỉ: ………………………………………………………………….
Số hồ sơ:…………………………………………………………………
Họ tên phụ huynh:
Cha: ………………………… SĐT:……………………………
Mẹ: ………………………. SĐT:…………………………..
Người đại diện……………….. SĐT:…………………………..
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện:
□ TNGT □TNSH □TNTT □TNLĐ
2. Tay gãy:
□ Tay trái □Tay phải
3. Phương pháp mổ:
□ Mổ hở □ Mổ C-arm
4. Thời gian mổ: ….. phút.
5. Kháng sinh dự phòng trước mổ:
□ Có □ Không
6. Kháng sinh sử dụng:
a. Kháng sinh thứ 1:……………………..
- Liều:……………………………
- Đường dùng: □ Tiêm □ Uống
 - Thời gian: …………..ngày.
b. Kháng sinh thứ 2:……………………..
- Liều:……………………………
- Đường dùng: □ Tiêm □ Uống
- Thời gian: …………..ngày.
c. Kháng sinh thứ 2:……………………..
- Liều:……………………………
- Đường dùng: □ Tiêm □ Uống
- Thời gian: …………..ngày.
7. Nhiễm trùng vết mổ:
□ Không nhiễm trùng.
□ Nhiễm trùng vết mổ nông.
□ Nhiễm trùng vết mổ sâu.