TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BµI GI¶NG G¢Y M£ HåI SøC

CHO PHÉU THUËT NéI SOI
(TÀI LIỆU ĐÀO TẠO SAU ĐẠI HỌC)

CHỦ BIÊN: PGS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH

HÀ NỘI - 2013

1
 1
CẤU TRÚC PHÒNG MỔ VÀ PHÒNG MỔ NỘI SOI
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Nêu được nguyên tắc chung cho thiết kế, xây dựng phòng mổ chung và phòng
mổ nội soi.
2. Nêu được tính năng và cách bảo quản các thiết bị chủ yếu trong phòng mổ
nội soi.
3. Trình bày được các qui tắc an toàn trong phòng mổ.

Ngày nay phòng mổ là một môi trường phức tạp trong đó nhiều nhân viên
y tế tham gia vào quá trình phẫu thuật, kiểm soát và điều trị bệnh. Sau đây,
chúng tôi thảo luận về các mặt chủ yếu của môi trường phòng mổ: thiết kế, an
toàn, hiệu quả, các yếu tố bệnh nhân và các đội ngũ y tế đa chuyên khoa. Đặc
biệt, chúng tôi tập trung vào các công nghệ mới đang phát triển và các yêu cầu
phòng mổ đặc biệt cho các lĩnh vực này.
1. NGUYÊN TẮC CHUNG CHO THIẾT KẾ VÀ XÂY DỰNG PHÒNG
MỔ
1.1. Phác thảo:
Thiết kế và phác thảo của phòng mổ không thay đổi đáng kể trong suốt
một thế kỷ qua. Tuy nhiên, trong vài năm nay có những thay đổi để đáp ứng với
sự phát triển công nghệ mới trong lĩnh vực phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kỹ thuật
hình ảnh trong mổ, các thủ thuật xâm lấn không phải phẫu thuật (ví dụ nội soi,
thủ thuật nội mạch máu và có hình ảnh hướng dẫn), monitoring bệnh nhân, y
học từ xa (telemedicine).
Ở Mỹ, đặc tính kỹ thuật của cấu trúc xây dựng mới và những mô hình
mới của phòng mổ phụ thuộc trước tiên vào những qui định của từng nơi, từng
bang và thường dựa trên các tiêu chuẩn của Bộ Y tế và Dịch vụ chăm sóc con

2
người. Học viện Kiến trúc Mỹ đã xuất bản nhiều khuyến cáo về thiết kế các thiết
bị chăm sóc sức khoẻ, bao gồm cả thiết kế phòng mổ.
Quá trình thiết kế kiến trúc phòng mổ hiện đại nên gồm đại diện chuyên
môn từ các khoa lâm sàng bệnh viện, các khoa hỗ trợ và bộ phận hành chính.
Những điểm chú ý quan trọng về thiết kế gồm sự pha trộn các phẫu thuật bệnh
nhân nội và ngoại trú, luồng bệnh nhân vào và ra khỏi khu mổ, vận chuyển các
trang thiết bị đến và đồ thải bẩn ra khỏi phòng mổ, linh hoạt cho đặt thêm các
công nghệ mới.
Để một cuộc mổ thành công, phải tiến hành nhiều nhiệm vụ phức tạp, vừa
kế tiếp vừa cùng lúc, trong khi đảm bảo chú ý đến an toàn cho cả người bệnh lẫn
nhân viên phòng mổ. Điều rất quan trọng là phòng mổ phải được thiết kế để cho
phép bệnh nhân, nhân viên phòng mổ và trang thiết bị đi lại chuyển chỗ khi cần
mà không bị cản trở ách tắc do dây, ống hoặc các thiết bị lắp trên trần nhà.
Trước và trong mổ, phải đặt các thiết bị quan trọng sao cho dễ dùng để
monitoring và hỗ trợ cuộc sống. Dụng cụ mổ và các thứ bổ sung khi cần phải
sẵn sàng. Có các phương tiện thông tin giữa các nhân viên phòng mổ, bàn hành
chính của phòng mổ và những nơi khác của bệnh viện. Máy tính, điện thoại,
chẩn đoán hình ảnh, hệ thống video có thể tăng cường hiệu quả và tính an toàn
nhờ dễ dàng tiếp cận với thông tin lâm sàng và giúp ra quyết định. Cuối cùng,
thiết kế phòng mổ phải giúp dễ dàng vệ sinh và khử trùng phòng cũng như giúp
tăng hiệu xuất quay vòng các thiết bị và đồ bổ sung cần cho cuộc mổ sau.
Phòng mổ hiện đại phải có đủ kho chứa các đồ bổ sung cần ngay, các
trang thiết bị cần cho cuộc mổ đang tiến hành. Thường thiếu các nơi này nên
trang thiết bị nằm trên lối đi và trong phòng mổ, gây tắc nghẽn và nguy hiểm
cho nhân viên và bệnh nhân.
Thiết kế cơ bản của phòng mổ hiện nay gồm một phòng bốn cạnh với kích
thước tối thiểu 6,1 m × 6,1 m và gần 9,15 m × 9,15 m để đặt thêm các thiết bị đặc
biệt cho các thiết bị mổ tim, thần kinh, xâm lấn tối thiểu, chấn thương chỉnh hình.
Các phòng mổ nhỏ hơn thường dùng cho tiểu phẫu hoặc thủ thuật như soi bàng

3
quang và mổ mắt. Trần nhà phải cao ít nhất 3 m để gắn đèn mổ, kính hiển vi và một
số thiết bị khác. Trần cần cao thêm 30 - 60 cm nếu cần gắn thiết bị X-quang cố định.

Hình 1.1: Sơ đồ nguyên tắc cơ bản cấu trúc khu mổ

1.2. Âm thanh, video, và thông tin dữ liệu:
Có hệ thống âm thanh, video và thông tin dữ liệu hai chiều giữa phòng mổ
và các nơi khác (khoa giải phẫu bệnh lý, Xquang, phòng cấp cứu, phòng họp,
phòng phẫu thuật viên, phòng xét nghiệm) có thể tăng cường nhiều cả săn sóc
bệnh nhân lẫn giảng dạy nhờ cải thiện việc trao đổi thông tin quan trọng mà giữ
không quá đông người trong khu mổ, giúp tham khảo hội chẩn trực tuyến và
xem ngay hình ảnh Xquang, bệnh phẩm và mô học.
1.3. Bố trí các thiết bị công nghệ mới:
Khi phát triển phòng mổ tương lai, cần dự tính các công nghệ mới và khả
năng bổ sung khi thích hợp; tuy nhiên cần thực hiện sao cho phòng mổ đơn giản
chứ không phức tạp. Mọi công nghệ mới cần được đánh giá nghiêm túc để áp
dụng đúng đắn các công nghệ thích hợp vào thời gian thích hợp.
4
 Được dùng hợp lý, công nghệ có thể tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật.
Một ví dụ là mã vạch hiện gặp nhiều trong mọi mặt đời sống. Bệnh nhân khi đến
khám lần đầu sẽ được cho một mã vạch và ghi vào trong máy vi tính. Buổi sáng
hôm mổ, máy vi tính đánh thức bệnh nhân dậy lúc 5h30 sáng. Lúc đến trung tâm
phẫu thuật, bệnh nhân được vào danh sách bằng mã vạch. Mỗi bước trong quá
trình này có thể được truy cập: bệnh nhân cần bao nhiêu phút để đến phòng mổ,
bác sỹ gây mê và bác sỹ nội trú mất bao lâu để hỏi bệnh nhân ở khu vực chờ mổ,
mất bao lâu để đặt tư thế bệnh nhân. Thông tin truy cập này có thể được biểu thị
trên màn hình video.
1.4. Tối đa hoá hiệu quả về thiết kế và tiến trình:
Công nghệ ngày càng phát triển, phẫu thuật ngày càng phức tạp và tiến
bộ. Vì nhiều tiến trình săn sóc ngoại khoa nên có khả năng tiến trình nào đó
không có hiệu quả. Thường có xu hướng tổ chức theo kiểu đã làm trước đây nên
không có cả tiến cần thiết. Giảm thời gian quay vòng và tăng hiệu quả các thao
tác là cần thiết và có thể thực hiện nhờ đơn giản hoá hơn là phức tạp hoá các tiến
trình liên quan.
2. CÁC VẤN ĐỀ MÔI TRƯỜNG TRONG PHÒNG MỔ:
2.1. Nhiệt độ và độ ẩm:
Nhiệt độ môi trường phòng mổ thường được đặt theo nhu cầu của bệnh
nhân và của nhân viên, nhiệt độ mà nhân viên cần là sự thoả thuận giữa những
người có và không mặc áo mổ. ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhiệt độ phòng mổ 18 -
260C. Cần nhiệt độ cao hơn trong mổ trẻ nhỏ và bệnh nhân bỏng vì giữ thân
nhiệt rất cần cho các bệnh nhân này. Nhìn chung, phẫu thuật viên thích 18 0 C
còn bác sỹ gây mê thích 21,50C.
Độ ẩm trong phòng mổ nhìn chung được duy trì 50% - 60%, độ ẩm >
60% có thể gây đọng nước ở bề mặt, còn < 50% có thể không ức chế sự tạo tĩnh
điện.
2.2. Chiếu sáng:
Chiếu sáng phù hợp trong phòng mổ giúp phẫu thuật viên nhìn rõ trường
mổ, đỡ mỏi mắt và đủ sáng cho y tá cũng như người gây mê. Nói chung cần độ

5
sáng 200 chân nến (1 lux = 10,76 chân nến). Nguồn sáng không gây nhoè hoặc
phản chiếu không mong muốn.
Mức độ sáng cần trong mổ thay đổi theo mỗi phẫu thuật viên và vị trí mổ.
Mổ ống mật chủ cần 300 chân nến, vì độ phản chiếu của diện tổ chức này là
15%. Mổ bắc cầu chủ vành cần mức 3.500 chân nến. Chưa rõ thay đổi màu sắc
ánh sáng có cho phép nhìn phân biệt rõ các tổ chức khác nhau hay không.
Chiếu sáng trong phòng mổ sinh nhiệt do ánh sáng hồng ngoại phát ra
trực tiếp từ nguồn sáng hoặc qua chuyển dạng năng lượng của vật được chiếu
sáng. Tuy nhiên, hầu hết ánh sáng hồng ngoại phát ra từ đèn mổ có thể được loại
trừ bằng lọc sáng hoặc các bộ phận phản chiếu tản nhiệt.
2.3. Các quan ngại chính về an toàn trong phòng mổ:
Phòng mổ mang nhiều nguy hiểm cho môi trường đối với cả nhân viên y
tế lẫn bệnh nhân. Các mối nguy hiểm hoá chất do dùng các khí mê, do khí mê
cháy nổ, nhiều chất tẩy rửa và các dung dịch kháng khuẩn, thuốc và các sản
phẩm có latex. Các nguy hiểm khác gồm điện giật và bỏng, phơi nhiễm với tia
xạ của thiết bị Xquang, tổn thương do laser (laser còn làm nhân viên phòng mổ
phơi nhiễm với papillomavirus trong khói đốt). Các nguy hiểm ít được chú ý
gồm ô nhiễm tiếng ồn và ánh sáng do chiếu sáng quá mạnh. Cách hữu hiệu nhất
để giảm thiểu các nguy hiểm trong phòng mổ là có chương trình giám sát tích
cực của bệnh viện được điều hành bởi một đội ngũ đa chuyên ngành trong đó có
các phẫu thuật viên.
2.4. Giảm thiểu các nguy hiểm đối với bệnh nhân:
− An toàn của bệnh nhân là yêu cầu đầu tiên của công việc trong phòng
mổ, bắt đầu bằng việc xử lý đúng bệnh nhân và các mô tổ chức của họ, điều này
đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với các thiết bị y tế. Các bác
sỹ, y tá và kỹ thuật viên phải bảo vệ bệnh nhân tránh các tổn thương do đè ép
mạnh, nhiệt, cọ sát, điện giật, hoá chất, chấn thương trong thời gian ở phòng mổ.
Các thiết bị phải được dùng và bảo trì hợp lý vì nếu trục trặc (nhất là các thiết bị
hỗ trợ cuộc sống hoặc hệ thống monitoring) sẽ gây hại nghiêm trọng.

6
 − Các chú ý về gây mê: Vai trò bác sỹ gây mê là thấy trước những thay
đổi nội môi và hỗ trợ, bảo vệ bệnh nhân cố gắng tự duy trì cân bằng nội mô của
mình. Ngay cả việc đặt tư thế bệnh nhân trong mổ cũng có thể dẫn đến hậu quả
không mong muốn. Gây mê, gây tê và tiền mê cũng làm bệnh nhân không thể tự
bảo vệ tránh các sang chấn do tư thế không thoải mái nên người gây mê có trách
nhiệm bảo vệ bệnh nhân khỏi tác hại của việc đặt tư thế mổ. Phẫu thuật viên là
người chọn tư thế để giúp bộc lộ trường mổ và dễ mổ nên cũng chịu trách nhiệm
về hậu quả sự lựa chọn của mình. Các nhân viên khác trong phòng mổ chịu trách
nhiệm tìm kiếm và duy trì mọi thiết bị chuyên dụng cần cho đặt đúng tư thế
bệnh nhân.
Đặt tư thế không phù hợp có thể gây đau cơ sau mổ, bệnh thần kinh, hội
chứng khoang. Nguy cơ cao nhất khi nằm ngửa là bệnh thần kinh ngoại vi (xuất
hiện do đặt tư thế tay), hay gặp là tổn thương thần kinh trụ (28%) và đám rối
cánh tay (20%). Do vậy, tay không nên dạng quá 900 và sao cho giảm tỳ đè lên
rãnh sau lồi cầu cánh tay. Cũng tránh tỳ đè kéo dài trên thần kinh quay ở rãnh
xương cánh tay. Không nên duỗi khuỷu tay đến mực khó chịu để tránh căng dây
thần kinh giữa.
Khoảng 80% phẫu thuật được thực hiện ở tư thế nằm ngửa. Tư thế này có
một số hậu quả sinh lý do tác dụng trọng lực lên hệ hô hấp và tuần hoàn. Tác
dụng huyết động ngay lập tức là tăng lưu lượng tim do tăng máu tĩnh mạch từ
chân về tim và huyết áp lẽ ra sẽ tăng. Tuy nhiên tăng huyết áp không xảy ra vì
các xung động hướng tâm của thể thụ cảm áp lực (baroreceptor) dẫn đến thay
đổi phản xạ về cân bằng thần kinh tự động gây giảm thể tích tâm thu, nhịp tim
và co bóp cơ tim để giúp duy trì huyết áp. Các thuốc mê hô hấp, tĩnh mạch và
thuốc tê đều có khả năng giảm hoặc xoá bỏ các phản xạ bảo vệ này, do đó gây
tụt huyết áp khi nằm ngửa ở bệnh nhân đã gây mê, cho nên cần thêm truyền dịch
hoặc thậm chí thuốc co mạch.

Tác dụng lập tức của tư thế nằm ngửa lên hệ hô hấp là cơ hoành di chuyển
sang bên và lên cao phía đầu, và các nội dung trong ổ bụng cũng di chuyển lên

7
cao dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng. Ngoài ra, tưới máu phổi cũng thay
đổi khi nằm ngửa. Khi bệnh nhân ngồi, các phần thấp của phổi nhận nhiều máu
đến còn khi nằm thì lượng máu đến như nhau từ đỉnh đến đáy phổi. Trong khi tự
thở ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân có thể bù trừ cho lượng máu bị thay đổi,
nhưng khi bệnh nhân được gây mê, giãn cơ và thở máy, trọng lượng các nội
dung trong ổ bụng làm cho cơ hoành phía sau khó di chuyển tự do hơn cơ hoành
phía trước, do đó góp phần vào phân bố thông khí - tưới máu không phù hợp.

Khoảng 9% phẫu thuật được tiến hành ở tư thế mổ thận là tư thế biến đổi
cơ bản của nằm ngửa cho nên vẫn còn nguy cơ tổn thương dây thần kinh tay,
đặc biệt là tổn thương dây thần kinh chân nhiều hơn. Hậu quả huyết động chủ
yếu của tư thế mổ thận là tăng lưu lượng tim do tăng tuần hoàn về tim dưới tác
dụng trọng lực khi nâng chân cao hơn mức tim. Tổn thương thần kinh bịt, toạ,
đùi bì bên và thần kinh mác sau khi bất động ở tư thế này thường hiếm tuy vẫn
gặp. Các tư thế khác dẫn đến biến chứng về sinh lý và thần kinh gồm nằm
nghiêng, sấp, ngồi, nằm đầu dốc (Trendelenburg) và đầu cao.

2.5. Giảm thiểu các tổn thương nghề nghiệp cho nhân viên y tế :

Tổn thương cơ xương liên quan đến công việc là nguyên nhân chính của
giảm năng suất và tăng kiện cáo. Trong phòng mổ, các tổn thương nghề nghiệp
có thể do nâng quá nặng, tư thế không phù hợp, va chạm với thiết bị, tổn thương
do điện hoặc nhiệt, chọc vào các dụng cụ sắc nhọn, hoặc phơi nhiễm với tổ chức
hoặc dịch sinh học. Tổn thương xương cơ tạm thời do tư thế xấu (đặc biệt tư thế
tĩnh) hoặc quá căng cơ có thể xảy ra ở nhóm phẫu thuật trong một số cuộc mổ.

Để giảm các tổn thương kiểu này, các thiết bị phòng mổ cần được đặt ở vị
trí phỏng sinh học sao cho giảm thiểu các động tác cong người, với, nâng, vặn
người không cần thiết. Nên đặt các màn hình và monitor nơi cả đội phẫu thuật
nhìn thấy thuận tiện. Phải dễ tiếp cận các dụng cụ cần điều chỉnh trong mổ. Đặt
bệnh nhân và bàn mổ sao cho công việc của phẫu thuật viên được dễ dàng mà
vẫn đảm bảo an toàn bệnh nhân. Tổn thương do nâng có thể phòng ngừa bằng

8
các kỹ thuật vận chuyển đúng và nhờ hỗ trợ thêm khi vận chuyển bệnh nhân
trong phòng mổ.

3. TRANG THIẾT BỊ:

Tất cả các trang thiết bị phòng mổ phảI được đánh giá theo 3 mặt cơ bản:
duy trì sự an toàn của bệnh nhân, tối đa hoá hiệu quả của đội ngũ phẫu thuật,
tránh tổn thương nghề nghiệp.
3.1. Các dao điện phẫu thuật:
Dao điện phẫu thuật tạo ra công suất 500 W để cắt và đốt tổ chức. Dù
thông thường và cần thiết trong phòng mổ, các thiết bị này luôn là mối nguy
hiểm và do đó cần chú ý sát sao. Khi được dùng, dao điện tạo ra một mạch điện
có thể kèm theo nổ. Nguy cơ này đã ít hơn do không dùng các thuốc mê gây
cháy nổ nữa; tuy vậy vẫn có thể nổ khí hydro và methan trong ruột già, nhất là
khi mổ ở ruột chưa được chuẩn bị trước. Vì sinh ra một dải tần rộng, dao điện
gây nhiễu thiết bị monitoring, chủ yếu là điện tim. Dao điện cũng có thể gây
nhiễu máy tạo nhịp.
Mối nguy hiểm được báo cáo nhiều nhất về dao điện là bỏng da. Bỏng
này thường không gây chết người nhưng gây đau, đôi khi cần ghép da và rất hay
gây kiện cáo. Vị trí bỏng có thể ở chỗ điện cực lỏng, đạo trình theo dõi điện tim,
đầu đo nhiệt độ thực quản hoặc trực tràng, hoặc vùng cơ thể tiếp xúc với bản
điện cực dây đất. Điện cực cần được gắn chặt vào một vùng da rộng khô, không
có lông, trên một khối cơ rộng.
3.2. Laser:
Laser sinh năng lượng có thể có hại, gây tổn thương cả bệnh nhân và nhân
viên như bỏng da, tổn thương võng mạc, tổn thương do cháy ống nội khí quản,
tràn khí màng phổi, tổn thương đại tràng và động mạch. Cần có thay đổi một vài
thiết kế trong phòng mổ để dùng laser. Phòng mổ không có cửa số, có biển báo
đang dùng laser. Tường và trần nhà không được phản chiếu. Các thiết bị dùng ở
trường mổ không phản chiếu và không cháy. Phải giảm nồng độ O 2 và N2O
9
trong khí thở vào để giảm khả năng cháy. Nhân viên phải đeo kính bảo hộ phù
hợp để bảo vệ mắt khỏi tổn thương di laser. Nên gắn bộ phận hút khói vào laser
để giúp nhìn rõ hơn, bớt mùi khó chịu và giảm khả năng nhiễm papillomavirus
từ khói đốt laser.
3.3. Các thiết bị chịu lực:
Thiết bị chịu lực thông thường nhất trong phòng mổ là bàn mổ. Là trung
tâm của mọi phẫu thuật, bàn mổ phải được bố trí và điều chỉnh hợp lý để đảm
bảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu xuất làm việc của kíp mổ. Bàn mổ điều chỉnh
bằng tay thì đơn giản nhưng bàn mổ điều chỉnh bằng điện thì dễ vận hành hơn.
Các phụ kiện bàn mổ như bản đỡ tay, gá nâng chân để đặt tư thế bệnh nhân phảI
được bảo trì và cố định đúng để tránh gây tổn thương cho bệnh nhân và nhân
viên. Trong khi vận chuyển đến và ra khỏi bàn mổ cần chú ý không gây tổn
thương bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ cuộc sống, monitor và đường
truyền tĩnh mạch không bị tuột. Kỹ thuật vận chuyển đúng, người trợ giúp và
dùng các thiết bị như gối lăn giúp tránh tổn thương cơ xương cho nhân viên
phòng mổ.
Các dụng cụ mổ chịu lực khác gồm dụng cụ lấy da ghép, mở xương ức,
chỉnh hình. Cưa và khoan có thể tạo các giọt nhỏ dịch cơ thể trong không khí và
là nguy cơ nhiễm trùng cho nhân viên phòng mổ.
3.4. Các thiết bị hình ảnh:
Kính hiển vi gồm loại di động trên nền nhà hoặc loại gắn cố định, là thiết
bị nặng và cồng kềnh có thể gây va chạm và cản trở trong phòng mổ. Nút điều
kiển và màn hình phải để dưới mức nhìn của người sử dụng để dễ thấy và không
bị che khuất.
Các phẫu thuật ít xâm lấn ngày nay cần đánh giá giải phẫu chính xác hơn
trong mổ nhờ Xquang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm. Soi chiếu
và siêu âm trong mổ hay được dùng nhất. Siêu âm trong mổ cần máy di động
chất lượng cao và các đầu dò đặc biệt và có thể cần kỹ thuật viên Xquang hoặc
siêu âm. Hình ảnh được nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video. Thiết kế phòng
mổ nên có chỗ để các thiết bị hình ảnh này.
3.5. Các thiết bị khác:
10
 Máy hút giúp làm sạch máu và dịch khỏi phẫu trường, máy gồm các bình
chứa đặt trên bánh xe đẩy và áp lực hút âm từ máy hay tường. Các ống hút được
nối vô trùng với các bình chứa này. Các dây hút có thể gây vấp, bình hút đầy cần
phải thay kịp thời.
Đèn di động trong phòng mổ hoặc đèn đầu thường được dùng khi đèn trần
không đủ hoặc không đủ sáng ở các khoang cơ thể. Đèn đầu thường được ưa
chuộng vì chùm sáng chiếu vào chỗ phẫu thuật viên đang mổ nhưng thường gây
khó chịu nếu đeo lâu.
3.6. Các xe đẩy đựng đồ và kho chứa:
Các dụng cụ mổ và các đồ bổ sung cho mỗi ca mổ được gói sẵn và đặt
trên một xe đẩy do trung tâm tiệt trùng chuyển đến phòng mổ trước khi bắt đầu
mổ. Các dụng cụ ít dùng hoặc được dùng để thay dụng cụ nhiễm bẩn được cất ở
chỗ chứa cố định hoặc di động gần phòng mổ để dễ lấy khi cần. Các dụng cụ mổ
thường bị bẩn (ví dụ, kẹp phẫu tích và kẹp cầm máu) nên được gói riêng vô
trùng để luôn sẵn sàng khi cần cho phẫu thuật.

4. AN TOÀN VỀ TIA XẠ:

4.1. Đơn vị phơi nhiễm:
Phơi nhiễm tia xạ được diễn đạt bằng nhiều cách. Thuật ngữ thường dùng
nhất là rad (liều hấp thụ tia xạ) được định nghĩa là lượng năng lượng được tổ
chức hấp thụ (100 erg/g = 1 rad). Gray (Gy) được dùng thay cho rad (1 Gy =
100 rad). Đơn vị mới nhất hiện dùng, millisievert (mSv) là phép đo liều hấp thụ
có hiệu quả vào toàn cơ thể (có tính đến tính nhạy cảm của các tổ chức phơi
nhiễm). Lượng tia xạ do ống Xquang sinh ra là năng lượng do chùm tia sinh ra
mà năng lượng này được đo bằng cả số lượng các photon Xquang (đo bằng mA)
và sức xuyên của chùm tia (đo bằng kV). Hầu hết các máy chiếu tự động cân
bằng mức mA với mức kV dựa trên độ tương phản hình ảnh để có chất lượng
hình ảnh tốt nhất và phơi nhiễm Xquang ít nhất.
Phơi nhiễm của người với tia xạ không được vượt quá tổng liều giới hạn
mỗi năm. Được bảo vệ hợp lý, phơi nhiễm tia xạ với phẫu thuật viên về nội
11
mạch máu chỉ 5-8% so với tổng liều giới hạn của Uỷ ban bảo vệ Xquang quốc
tế, còn của các nhân viên khác trong phòng mổ là 2 - 4%. Phơi nhiễm tia xạ
trung bình cho bệnh nhân được sửa phình động mạch chủ bằng đường nội mạch
là 360 mSv/mỗi bệnh nhân.
4.2. Các qui tắc an toàn cơ bản:
Một vài qui tắc giúp đảm bảo môi trường an toàn cho bệnh nhân và nhân
viên phòng mổ. Đơn giản nhất là hạn chế dùng máy soi chiếu. Phẫu thuật viên
và nhân viên nên ở thật xa nguồn tia xạ nếu có thể.
4.3. Các thiết bị và monitoring độ an toàn:
Mọi nhân viên phòng mổ cần mặc áo chì bảo hộ, kể cả cho tuyến giáp
(dày 0,25 - 0,5 mm), nên là loại che tứ phía. Người chịu tia xạ nhiều phải đeo
thêm kính bảo hộ chứa chì. Tấm chắn di động (ví dụ bằng acrylic chì) có ích vì
làm giảm phơi nhiễm khi chụp xinê. Mọi nhân viên cần đeo phù hiệu an toàn tia
xạ giúp theo dõi trực tiếp liều phơi nhiễm tích luỹ hàng tháng ở mỗi người.
5. PHÒNG MỔ NỘI SOI:
5.1. Thiết kế:
Cho tới đầu những năm 1990, phòng mổ vẫn được xây dựng giống như
một thế kỹ trước. Trong thập kỷ vừa qua có sự bùng nổ các phẫu thủ thuật xâm
lấn tối thiểu giúp bệnh nhân mau lành bệnh, do vậy nhân viên phòng mổ buộc
phải nhanh chóng chuyển sang thời đại công nghệ mới tuy còn ít hoặc chưa
được chuẩn bị. Thời kỳ đầu mổ nội soi thấy phẫu thuật kéo dài và thời gian quay
vòng lâu, phòng mổ bề bộn do nhiều giàn video nội soi và các thiết bị khác rất
phức tạp với người sử dụng và rất đắt khi sửa chữa. Do vậy, phòng mổ trước đây
không đáp ứng được và phải thiết kế lại cho phù hợp mổ nội soi.
Một yếu tố chủ chốt về tái thiết kế phòng mổ nội soi là đặt thiết bị tiếp
xúc bệnh nhân trên những đoạn ống đỡ dễ tháo lắp treo từ trần nhà xuống. Bố trí
như vậy sẽ dễ vệ sinh phòng mổ và quay vòng nhanh hơn. Tất cả các thiết bị tiếp
xúc với bệnh nhân và các monitor được đặt trên các ống đỡ này, còn các thiết bị
khác được chuyển ra xung quanh do y tá chạy ngoài điều khiển. Phòng mổ sẽ ít

12
xe và bàn đặt monitor, dây điện được luồn trong các ống đỡ nên không cản trở
nhân viên đi lại và cũng ít bị tuột, xoắn khi thay đổi vị trí thiết bị.
5.2. Kíp phẫu thuật nội soi:
Vấn đề hiệu suất thời gian trong phòng mổ là trung tâm của thực hành
ngoại khoa thế kỷ 21. Mổ lâu, chuẩn bị dụng cụ lâu, quay vòng chậm đều làm
giảm năng suất. Thiết bị tốt và thiết kế phòng mổ tốt là cơ sở một phòng mổ
tăng năng suất. Tuy nhiên, nếu không có kíp mổ tốt thì cũng không thể tối ưu
hoá hiệu suất thời gian.
Rõ ràng là một kíp y tá chạy ngoài và dụng cụ viên chuyên cho phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu có thể thực hiện nhiệm vụ nhanh hơn và hiệu quả hơn một kíp
y tá bất kỳ.
Cần có các buổi huấn luyện cho nhân viên phòng mổ làm quen với phẫu
thuật nội soi như chuẩn bị phòng mổ, chọn thiết bị, các bước mổ. Cần dạy cho
các nhóm việc chuẩn bị và trục trặc nhỏ của giàn video và chú ý vào việc giải
quyết các vấn đề kỹ thuật thông thường.
5.3. Thiết bị:
Ngoài thiết kế đúng, phòng mổ nội soi cần có các thiết bị có chất lượng
video cao nhất và có hệ thống điều khiển tân tiến nhất.
− Camera và ống soi: Video camera là thiết bị cần nhất cho thành công của
mổ nội soi. Nếu không có thu và hiển thị hình ảnh chất lượng cao thì không thể
xác định và điều trị chính xác quá trình bệnh. Video camera được dùng để mổ
xâm lấn tối thiểu chứa các thụ thể dạng đặc nhạy sáng (chip) có khả năng phát
hiện những khác biệt về độ sáng ở các điểm khác nhau của hình ảnh. Nói chung
có loại camera 1 chip và loại camera 3 chip (tuy đắt nhưng có độ nhạy sáng và
phân giải cao). Xu hướng trong mổ nội soi là hướng tới các ống soi có đường
kính nhỏ hơn nên cần có camera có thể hoạt động được dưới những điều kiện
giảm sáng. Khi mổ nội soi qua cửa vào chỉ 5 mm thì cần dùng nguồn sáng xenon
để tối đa hoá luồng sáng qua và tối ưu hoá độ phân giải.
− Phẫu thuật viên điều khiển thiết bị bằng nút bấm, lời nói, rô bốt: Hầu hết
các thiết bị cần cho mổ xâm lấn tối thiểu nằm ngoài vùng vô trùng nên người
13
chủ chốt để điều khiển là y tá chạy ngoài. Có thể vào thời điểm nào đó người y
tá chạy ngoài không ở trong phòng mổ mà cần điều chỉnh (ví dụ mức bơm CO 2).
Phẫu thuật viên bực mình vì chậm trễ mà không thể bước ra để vận hành. Ngoài
ra, y tá thường mệt mỏi vì nhiều trách nhiệm và tập trung vào giàn video nên họ
không làm được các nhiệm vụ khác về săn sóc bệnh nhân và các công việc ghi
chép…. Do vậy phẫu thuật viên cần tiếp cận với các thiết bị qua các phương
pháp như điều khiển nút bấm hoặc gần đây là bằng giọng nói. Điều khiển bằng
giọng nói bắt đầu vào cuối những năm 1960. Hệ thống có thể nhận biết những
câu mệnh lệnh đơn giản, phổ thông của người sử dụng (phẫu thuật viên).
Để vận hành thiết bị, phẫu thuật viên phải mất 20 phút để huấn luyện thiết
bị quen với giọng mình và phải đeo tai nghe để truyền mệnh lệnh của mình đến
bộ phận điều khiển camera, nguồn sáng, nơi nhận và ghi hình, máy in, bơm CO2,
hệ thống điều khiển chiếu sáng và môi trường phòng mổ, bàn mổ, dao điện.
5.4. Kiểm soát nhiễm trùng trong phòng mổ:
− Kiểm soát nhiễm trùng là mối lo ngại lớn nhất trong săn sóc y tế nói
chúng nhưng đặc biệt quan trong trong môI trường vô trùng của phòng mổ, nơi
mà các bệnh nhân được mổ và chịu nguy cơ cao nhiễm trùng bệnh viện trước,
trong và sau mổ. Thiết kế phòng mổ dù tốt cũng không thể bù đắp được kỹ thuật
mổ tồi và không chú ý đến phòng tránh nhiễm trùng.
− Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nguyên nhân chính của biến chứng, tử
vong và chi phí y tế. Tại Mỹ, theo trung tâm kiểm soát và phòng tránh bệnh tật
(CDC), khoảng 2,9% trong số gần 30 triệu cuộc mổ bị nhiễm trùng vết mổ mỗi
năm. Mỗi trường hợp nhiễm trùng này làm tăng thêm 7 ngày nằm viện với tốn
thêm 3.000 USD.
CDC chia NTVM thành 3 loại chính: NTVM nông ở chỗ rạch da, NTVM
sâu ở chỗ rạch da, NTVM ở tạng hoặc khoang cơ thể. Các yếu tố góp phần vào
NTVM gồm (1) do thể trạng bệnh nhân, (2) liên quan đến môi trường nơi diễn
ra săn sóc ngoại khoa, (3) do các can thiệp lâm sàng làm tăng nguy cơ sẵn có
của bệnh nhân. Chọn và chuẩn bị bệnh nhân cẩn thận, kể cả dùng kháng sinh dự
phòng, có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhất là sau các cuộc mổ sạch -
nhiễm và cuộc mổ nhiễm bẩn.

14
 − Vệ sinh tay: Việc khử trùng tay đóng vai trò quan trọng trong việc phòng
chống nhiễm trùng mắc phải. Khi bùng phát nhiễm trùng trong ngoại khoa thì nên
đánh giá cẩn thận việc vệ sinh tay của nhân viên phòng mổ đã đầy đủ chưa. Mỹ
khuyến cáo các chất dùng để cọ rửa tay cần phải làm giảm đáng kể tác nhân gây
bệnh trên da lành, chứa các chế phẩm kháng khuẩn không gây kích ứng, có hoạt
phổ rộng, tác dụng nhanh xuất hiện và kéo dài. Khuyến cáo gần nhất (10/2002) của
CDC về việc khử trùng tay phẫu thuật gồm các điểm chính sau:
+ Khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng bàn chải tay hoặc với xà phòng
kháng khuẩn hoặc với cồn có tác dụng kéo dài trước khi đeo găng tay vô
trùng để mổ.
+ Khi thực hiện khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng xà phòng kháng
khuẩn, cần cọ rửa bàn tay và cẳng tay 2 - 6 phút theo khuyến cáo của nhà
sản xuất. Không cần cọ rửa lâu đến 10 phút.
+ Khi cọ rửa tay phẫu thuật bằng bàn chải với cồn có tác dụng lâu, cần
theo chỉ dẫn của nhà sản xuất. Trước khi cồn, cần rửa bàn tay và cẳng
tay trước bằng xà phòng thường, làm khô bàn tay và cẳng tay. Sau khi
bôi dung dịch cồn, để bàn tay và cẳng tay khô hoàn toàn trước khi đeo
găng mổ vô trùng.
− Găng tay và hàng rào bảo vệ: Vì phẫu thuật là xâm lấn nên có nguy cơ
cao truyền tác nhân gây bệnh trong mổ; nguy cơ này vừa từ bệnh nhân vừa từ
kíp mổ nên cần phải bảo vệ. Có thể giảm nguy cơ này nhờ hàng rào bảo vệ như
đeo găng tay phẫu thuật. Đeo hai đôi găng tay làm giảm nguy cơ nhiễm bẩn hơn
đeo một đôi găng (vì luôn có các lỗ thủng nhỏ ở găng).
CDC đưa ra những điều lưu ý chung nhằm tránh lây truyền HIV, virus
viêm gan B và các tác nhân khác gây bệnh theo đường máu. Các điều lưu ý này
là sử dụng các hàng rào bảo vệ (găng tay, áo mổ, tạp dề, khẩu trang, kính bảo
hộ) để giảm nguy cơ của nhân viên y tế khi da hoặc niêm mạc phơi nhiễm với
các chất có khả năng nhiễm trùng. CDC hiện nay khuyến cáo dùng áo mổ và
toan mổ không thấm dịch và vẫn có tác dụng rào cản cả khi bị ướt.
− Các chương trình giám sát nhiễm trùng: Giám sát là phần quan trọng
của kiểm soát nhiễm trùng. Thành công của chương trình giám sát phụ thuộc
vào khả năng của kíp kiểm soát nhiễm trùng có thiết lập được sự cộng tác của

15
các nhân viên phẫu thuật hay không. Không thể loại trừ hoàn toàn được nhiễm
trùng vết mổ nhưng chắc chắn có thể giảm được tỷ lệ này bằng cách chia sẻ
thông tin và thay đổi tác phong làm việc.
− Kháng sinh dự phòng: NTVM hình thành vài giờ sau nhiễm bẩn. Dùng
kháng sinh trước khi nhiễm bẩn làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Cần chọn kháng
sinh tác dụng ngắn, phổ hẹp thích hợp cho các tác nhân gây bệnh thường phân
lập được ở NTVM. Có 3 nguyên tắc kháng sinh dự phòng : (1) chọn kháng sinh
thích hợp, (2) định thời gian dùng hợp lý trước rạch da, (3) thời gian dùng kháng
sinh ngắn sau mổ.
− Các biện pháp phòng ngừa không dùng thuốc: Duy trì thân nhiệt
bình thường
cũng như cho thở thêm oxy (nồng độ 80%) trước, trong và sau mổ có hiệu
quả trong dự phòng nhiễm trùng vết mổ.
− Tránh truyền máu: Các nghiên cứu thấy rõ nếu truyền máu thì tỷ lệ
nhiễm trùng tăng (nguy cơ tương đối của nhiễm trùng là 1,6 nếu truyền 1 - 3 đơn
vị máu và 3,6 nếu truyền trên 3 đơn vị máu).
− Vệ sinh:
+ Nền và tường: Theo khuyến cáo về NTVM của CDC, khi nhìn thấy bằng
mắt thường các bề mặt hoặc thiết bị vấy bẩn trong mổ thì nên khử nhiễm
những chỗ đó trước khi mổ ca sau. Cần khử khuẩn sau mỗi ca mổ bẩn
hoặc mổ nhiễm và sau ca mổ cuối cùng trong ngày.
+ Các ca mổ bẩn : Phẫu thuật được chia thành 4 nhóm tuỳ theo dịch tễ học
của NTVM. Mổ sạch là mổ phiên, không mở vào đường tiêu hoá hoặc
đường hô hấp và kỹ thuật đảm bảo vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 3%).
Mổ sạch - nhiễm là mổ có mở vào đường tiêu hoá hoặc đường hô hấp
hoặc có vi phạm qui tắc vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 10%). Mổ nhiễm
bẩn là mổ có vết thương mới hoặc có tràn dịch tiêu hoá. Mổ bẩn tức mổ
hữu trùng là mổ nơi có viêm do vi khuẩn hoặc có mủ (tỷ lệ nhiễm trùng
cao 40% trong mổ nhiễm và mổ bẩn). Nên xếp các ca mổ bẩn vào cuối
cùng nếu không phải cấp cứu. Không có dữ liệu ủng hộ chế độ vệ sinh
đặc biệt hoặc đóng cửa phòng mổ sau một ca mổ
nhiễm hoặc mổ bẩn.
16
5.5. Quản lý dữ liệu ở phòng mổ:
− Do quản lý sức khoẻ và bảo hiểm nên giá thành y tế được quan tâm
nhiều; do vậy, nhiều cơ sở y tế ưu tiên cho hiệu suất phòng mổ. Dữ liệu được
kiểm soát và thể hiện hiệu suất hoạt động của phòng mổ: thời gian mổ, việc sử
dụng phòng mổ, lịch mổ, tỷ lệ nhiễm trùng, đề phòng tổn thương, các biện pháp
tổ chức,…
− Để có dữ liệu tốt thì trước tiên cần xem cần thông tin gì. Ví dụ để đánh giá
việc sử dụng phòng mổ phụ thuộc và cách đo việc sử dụng ấy như thế nào.
Trước khi ra một chỉ tiêu cho phòng mổ thì cần biết cách tính việc sử dụng và
các thông số nào dùng để đo. Đa số thống nhất là phòng mổ cần đạt 80 - 85%
mức sử dụng tối đa.
− Các dữ liệu cần thiết không chỉ sẵn sàng mà phải truy cập nhanh và
thuận tiện nên cần tự động hoá toàn bộ việc quản lý dữ liệu.
− Lịch mổ: Để sử dụng tối ưu phòng mổ, điều quan trọng là lịch mổ. Mỗi
khoa ngoại sử dụng thời gian phòng mổ với mức độ khác nhau và thời gian bệnh
nhân chờ đến ngày mổ cũng khác nhau.
5.6. Cải tiến chất lượng:
Điều chủ yếu để tăng hiệu suất phòng mổ là tăng năng suất. Tiêu chuẩn
hoá và vạch sẵn các thủ tục nội bộ làm công việc nhanh hơn, vi tính hoá cho
thông tin nhanh chóng để liên tục cải tiến chất lượng. Trước khi định cải tiến thì
phải nhanh chóng thử nghiệm sự thay đổi dự kiến để xem hiệu quả thu được thế
nào và nhóm làm việc theo chu trình: lên kế hoạch, thực hiện, kiểm tra, hành
động (PDCA: plan, do, check, act).
Đánh giá hiệu quả hoạt động của phòng mổ là một công việc khó khăn
phức tạp và mỗi người lại có quan niệm khác nhau. Người gây mê chú trọng đến
sự an toàn của bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến số lượng mổ và bắt đầu
mổ sớm, y tá phòng mổ lại để ý đến dụng cụ đủ và thời gian mổ ngắn, người
quản lý lại coi trọng vấn đề nhân công và chi phí. Năm 2006, cơ quan quản lý y
tế cựu chiến binh Mỹ đưa ra bộ câu hỏi và các tiêu chuẩn để cố gắng lượng giá
hiệu quả hoạt động của phòng mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, cách đánh giá này đã
được nghiên cứu và áp dụng năm 2012 và cho những kết quả đáng khích lệ
17
 Bảng 1.1: Bộ câu hỏi lượng giá hiệu quả hoạt động phòng mổ

(Chú thích: 1 điểm là kém nhất, 3 điểm là trung bình và 5 điểm là tốt nhất)
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả hoạt động phòng mổ

18
Bảng 1.3: Lợi ích của điều khiển bằng giọng nói trong phòng mổ nội soi

19
Bảng 1.4 : Tác nhân gây bệnh phân lập từ nhiễm trùng vết mổ (Mỹ)

Bảng 1.5 : Lịch vệ sinh phòng mổ

20
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anderson C, Talsma A (2011), “Characterizing the structure of operating
room staffing using social network analysis”, Nurs Res; 60(6): 378-85.
2. Butler T (2006), “Evaluation of operating room suite in the Veterans
Health Administration system by using data-evelopment analysis”, Am J
Surg;192(5):649-56.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (2003),
Guidelines for Eviromental Infection Control in Health-Care Facilities.
4. Kapur A (1999), “Operating Room Management: Structure, Strategies and
Economics”, Anesthesiology; 90(3): 933-934.
5. Marjamaa RA, Kirvela OA (2007), “Who is responsible for operating
room management and how do we measure how well we do it?”, Acta
Anesthesiol Scand; 51(7):809-14.
6. Marjamaa RA, Vakkurt A, Kirvela OA (2008), “Operating room
management: why, how and by whom”, Acta Anesthesiol Scand;
52(5):596-600.
7. Sieber TJ, Leibundgut DL (2002), “Operating room management and
strategies in Switzerland: results of a survey“, Eur J Anaesthesiol; 19(6):
415-23.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Cần đảm bảo môi trường phòng mổ
a. Có nhiệt độ 18 - 260C.
b. Có nhiệt độ càng lạnh càng tốt.
c. Có độ ẩm 50 - 60%
d. Có độ ẩm < 50%
e. Có độ ẩm > 60%

21
2. Các đáp án nào là đúng:
a. Đeo hai đôi găng tốt hơn đeo một đôi găng tay vô trùng khi mổ
b. Phẫu thuật được chia thành 3 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn
c. Phẫu thuật được chia thành 4 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn
d. Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 3 loại theo vị trí nhiễm trùng
e. Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 4 loại theo vị trí nhiễm trùng
3. Kích thước tối thiểu của phòng mổ thông thường:
a. Mỗi chiều 6,1 m và cao ≥ 3 m
b. Mỗi chiều 9,15 m và cao ≥ 3 m
c. Mỗi chiều 9,15 m và cao ≥ 3,3 m
d. Mỗi chiều 6,1 m và cao ≥ 3,5 m
e. Chiều dài 7 m, chiều rộng 5 m và cao ≥ 3 m
4. Liên quan đến ánh sáng trong phòng mổ:
a. Độ sáng của phòng mổ thường cần 200 chân nến
b. Độ sáng của phòng mổ thay đổi theo từng loại phẫu thuật
c. Cần có đèn dùng riêng cho khu vực gây mê vì có khi phải tắt đèn ở
phòng mổ nội soi
d. Đơn vị đo độ sáng 1 lux = 10,7 chân nến
e. Đơn vị đo độ sáng 1 lux = 8,5 chân nến
5. Ô nhiễm ở phòng mổ do:
a. Hóa chất
b. Phơi nhiễm tia xạ
c. Khói đốt
d. Tiếng ồn
e. Tư thế làm việc không sinh lý
6. Dao điện dùng cho phẫu thuật có thể gây:
a. Điện giật
b. Nhiễu các monitor
c. Mất chương trình máy tạo nhịp tim
d. Bỏng hoặc cháy nổ
e. Tạo khói đốt dễ gây papillomavirus
7. Phơi nhiễm tia xạ:
a. Đơn vị đo Gray (Gy)
b. Đơn vị đo rad
c. Đơn vị đo minisievert (mSv)
d. Cả ba đợn vị trên đều được
e. 1 rad = 100 Gy
8. Hạn chế nhiễm xạ bằng cách:
a. Ở xa nguồn chiếu xạ nếu có thể
b. Áo chì dày 0,25 - 0,5 mm che bốn phía kể cả tuyến giáp
c. Dùng tấm chắn di động bằng arcrylic chì
22
 d. Đứng sau một người khác đã mặc áo chì chuẩn
e. Đeo thẻ chuyên dụng giúp theo dõi liều nhiễm xạ tích lũy hàng tháng
9. Phòng mổ nội soi khác với các phòng mổ thông thường khác là:
a. Có ống từ trần nhà để đỡ các thiết bị tiếp xúc bệnh nhân
b. Có hệ thống video và hệ thống điều khiển
c. Có điều dưỡng phòng mổ chuyên sâu chỉ về dụng cụ nội soi
d. Có bác sỹ gây mê chuyên sâu chỉ cho gây mê mổ nội soi
e. Thiết kế riêng hệ thống cung cấp khí CO2
10. Nhiễm trùng vết mổ:
a. Có 3 loại là nông; sâu; tạng và khoang cơ thể
b. Có yếu tố nguy cơ là thể trạng bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật
c. Tỷ lệ giảm nếu truyền nhiều máu để đảm bảo vận chuyển O2 mô
d. Tỷ lệ có thể giảm nếu sau mổ thở oxy 80% trong 2 giờ
e. Tỷ lệ giảm nếu dùng kháng sinh dự phòng đúng cách

23
 2
CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỬ VÀ TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Phân biệt được các khái niệm về khử nhiễm, khử khuẩn và tiệt khuẩn.

2. Trình bày được hoá chất và phương pháp khử nhiễm, khử khuẩn và tiệt khuẩn
dụng cụ chịu nhiệt và không chịu nhiệt.

3. Nếu được các lưu ý khi xử lý dụng cụ nội soi.

1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA:

1.1. Khử nhiễm (décontamination): Nhằm loại bỏ các vật bẩn và một lượng vi
khuẩn. Thường thực hiện bằng cọ rửa + hóa chất.

*Chất khử nhiễm (décontaminant): hexanios, cidezym, amphosept B.V: Có các

chất tẩy rửa, enzym tiêu cặn protein, có thể tăng cường thêm glutaraldehyd.

1.2. Sát khuẩn (antisepsie): Nhằm loại bỏ các vi khuẩn tạo nên dòng khuẩn
thường trú của các mô sống (da và niêm mạc) và nhằm tránh các vi khuẩn này
thâm nhập vào cơ thể hoặc lan truyền sang người khác hay vào môi trường. Như
vậy phải vừa có hiệu quả kháng khuẩn vừa tôn trọng sự toàn vẹn của mô sống,
thường dùng để rửa tay mổ, sát khuẩn da.

*Chất sát khuẩn (antiseptiques): betadin, chlohexidin, cồn 700.

1.3. Khử khuẩn (désinfection): Nhằm loại bỏ các vi khuẩn ở các dụng cụ nội - ngoại
khoa có nguy có thâm nhập vào cơ thể khi sử dụng chúng. Nếu tiêu chuẩn đầu tiên là
hoạt tính kháng khuẩn, chất khử khuẩn không quá ăn mòn làm hỏng dụng cụ và không
gây độc cho nhân viên y tế và bệnh nhân khi sử dụng. Khử khuẩn cũng được gọi là tiệt
khuẩn lạnh (tuy mức độ diệt khuẩn không bằng tiệt khuẩn).

24
 *Chất khử khuẩn (désinfectant):
Chứa glutaraldehyd 2% (cidex, steranios): Chất khử khuẩn hay dùng
nhất trong nội soi nhưng độc với nhân viên nên được khuyên dùng ở chỗ thoáng,
bằng máy
rửa/khử khuẩn tự động hoặc hạn chế hay không dùng.
− Các chất thay thế glutaraldehyd: Các chất này ít ra phải có tính diệt
khuẩn như glutaraldehyd, không kích ứng và phù hợp với các thành phần dụng
cụ nội soi và với thiết bị khử nhiễm.
+ Axít peracetic 0,35%: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao nhất (như tiệt
khuẩn) thay cho glutaraldehyd, ít kích ứng, ít độc, đắt hơn.
+ Chlorin dioxid: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao vì tính oxy hoá mạnh nhưng
có thể làm hỏng thành phần kim loại và polymer của dụng cụ nội soi.
+ Các chất khử khuẩn khác như hợp chất peroxyd và NH 4++++ ít thích hợp
vì hoạt tính diệt vi khuẩn/virút không đủ hoặc không phù hợp với dụng
cụ nội soi. Cồn có hiệu quả nhưng làm hỏng vật kính khi tiếp xúc lâu.
+ Nước siêu oxy hoá (sterilox): Dung dịch điện hoá (anolyt) chứa hỗn hợp
các gốc tự do có tính oxy hoá mạnh, tính diệt khuẩn cao, an toàn, không
gây hỏng dụng cụ. Tuy nhiên phải đáp ứng các tiêu chuẩn cơ bản: cọ rửa
kỹ dụng cụ, gốc tự do mới sinh, pH, dòng điện,....
− Với glutaraldehyd 2% phải ngâm dụng cụ 10 phút mới dùng được. Diệt
được vi khuẩn, virút (viêm gan B và HIV). Cần ngâm 5 phút với axít peracetic
0,35% hoặc chlorin dioxid (1100 ppm ClO2) nhưng cần 10 phút mới diệt được
nha bào. Sau mỗi ngày mổ, cần ngâm 20 phút trong glutaraldehyd 2% hoặc 5
phút trong axít peracetic acid 0,35% hoặc chlorin dioxid.
1.4. Tiệt khuẩn (sterilisation): Hấp ẩm, cụng nghệ plasma, khí EO.
1.5. Vô khuẩn (asepsie) = Khử nhiễm + Sát khuẩn + Khử khuẩn + Tiệt khuẩn.
2. CÁC YÊU CẦU KHI KHỬ KHUẨN VÀ TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ:
− Không làm hư hỏng dụng cụ mổ.
− Tiệt khuẩn hoặc có độ khử khuẩn cao.

25
 − Tiệt khuẩn được dụng cụ mổ trong bao bì để tránh nhiễm bẩn khi bảo quản.
− An toàn cho bệnh nhân, nhân viên y tế và môi trường.
− Kinh tế, sử dụng đơn giản, nhanh quay vòng dụng cụ mổ.
3. CHÚ Ý KHI XỬ LÝ KHỬ, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI:
Dụng cụ ngoại khoa (nội soi) rất đắt tiền nên phải được chăm sóc và bảo
trì để sử dụng tối ưu và an toàn cho bệnh nhân. Đây là dụng cụ dễ hỏng, không
chịu nhiệt (< 600C).
Nguyên tắc đầu tiên là luôn có và tuân theo chỉ dẫn của nhà sản xuất
về làm sạch (cleaning), đóng gói và tiệt trùng.
Kim loại tiếp xúc với các dung dịch không phù hợp có thể gây ăn mòn do
các phản ứng hoá học và điện hoá. Các chất lỏng, nhất là chlorid (ví dụ chất tẩy
trắng) có thể gây hỏng thép không rỉ. Nếu dụng cụ bắt buộc phải tiếp xúc với
dịch NaCl thì sau đó phải rửa sạch bằng nước vô khuẩn.
Hỏng dụng cụ: Tuổi thọ của dụng cụ có thể tới 20 năm nếu được chăm
sóc đúng. Nhiều nguyên nhân làm hỏng dụng cụ:
− Dùng không đúng mục đích của thiết kế
− Lạm dụng, ví dụ để dụng cụ chất đống trên khay.
− Làm sạch (cleaning), tiệt khuẩn không đúng
− Tiếp xúc với hoá chất, thuốc tẩy rửa (ví dụ nước muối, thuốc tẩy trắng
có chlorin, máu và thậm chí cả nước).
Một yếu tố quan trọng của hiện tượng ăn mòn là làm sạch không đúng. Thép
không rỉ bị ăn mòn và thường biểu hiện là bề mặt bị hỏng (thô ráp, rỉ sét) và như vậy
gây khó vệ sinh, khử khuẩn và tiệt khuẩn. Máu, dung dịch chứa chlorid và bromid có
thể ăn mòn thép không rỉ tảo nên những lỗ rỗ đen trên bề mặt dụng cụ. Hiện tượng
ăn mòn thường xảy ra ở chỗ khoá và khớp nối, có khi thấy vết dỏ là máu hoặc các
chất bẩn khác (do vệ sinh không sạch) và ảnh hưởng xấu đến quá trình khử khuẩn,
tiệt khuẩn.
Chất lượng nước: Chất lượng nước ảnh hưởng nhiều đến tuổi thọ dụng
cụ mổ. Thành phần nước nên được phân tích bởi nhà sản xuất chất tẩy rửa. Nước
máy thường có các muối khoáng như Na +, Mg++ và sắt cản trở việc làm sạch và
phản ứng của chất tẩy rửa.

26
 Cách bảo vệ dụng cụ mổ: Chỉ nên dùng dụng cụ mổ theo mục đích sử
dụng của nó. Ví dụ chỉ dùng kéo phẫu tích trên tổ chức, kéo khâu để cắt chỉ,
không ném dụng cụ chất đống trên khay. Luôn giữ dụng cụ sạch nhất có thể
được trong khi đang dùng. Cần xếp dụng cụ vào hộp chứa riêng khi mổ xong
(xếp theo vị trí được thiết kế để bảo vệ dụng cụ khi vận chuyển), không cố nhồi
nhét. Xếp dụng cụ nặng ở dưới và nhẹ ở trên. Cần để riêng ống soi với các dụng
cụ khác để tránh hỏng. Dụng cụ tinh xảo có đầu sắc nhọn được đậy nắp bảo vệ
sau khi kiểm tra tài liệu nhà sản xuất xem nắp bảo vệ có cho chất tiệt khuẩn
xuyên qua không (hơi nước, khí ethylen oxide, khí plasma,...). Cần dùng các hộp
chứa chuyên dụng (bao giờ cũng phải mua) để giúp định vị các dụng cụ tinh xảo
trước và sau khi dùng.
Năng lực: Tất cả những người dùng dụng cụ và thiết bị mổ phải có kiến
thức về chăm sóc, dùng và xử lý chúng. Dụng cụ mổ là thêm tay cho phẫu thuật
viên nên chúng phải hoạt động tốt khi dùng. Mỗi khi xử lý dụng cụ cần phải
kiểm tra: kéo sắc không?, kẹp răng có đủ răng và có ăn khớp không ?,...
Kiểm tra chất lượng: Tất cả các dụng cụ mổ nên được nhìn bằng đèn
sáng phóng đại xem có sạch không, dụng cụ đủ các thành phần không? có hỏng
không? có đủ và đúng trong bộ dụng cụ không?
Các ống soi: Có ống soi cứng và ống soi mềm, rất đắt, dễ hỏng. Làm sạch
rất quan trọng và phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn của nhà sản xuất, các nhân
viên phải được huấn luyện và được kiểm tra năng lực.
Các ống soi cứng là phần quan trọng trong danh sách dụng cụ mổ nội soi,
cung cấp cho phẫu thuật viên ánh sáng và hình ảnh. Đường kính ống càng nhỏ
càng dễ hỏng nên càng phải thận trọng để tránh làm hỏng những bó thuỷ tinh
nhỏ truyền ánh sáng. Thường cọ đầu xa của ống bằng bàn chải lông mềm và sau
đó vuốt mặt ngoài ống và các phụ kiện bằng gạc hoặc vải mềm nhúng dịch tẩy
rửa. Tuy nhiên, qui trình này có thể khác nhau tuỳ nhà sản xuất nên cần theo
đúng sự chỉ dẫn của họ. Không nên làm sạch ống soi bằng siêu âm vì rung có
thể làm long chỗ gắn lăng kính và vỡ các sợi quang học.

27
 Kiểm tra xem ống có bị xước, vết bẹp, cháy,... Mỗi khi xử lư ống phải xem
hình ảnh có sáng, sinh động và nét không. Nếu hình ảnh bị mờ, biến màu thì có thể
do quá trình làm sạch không đúng, cặn chất tẩy rửa, lăng kính rạn hoặc vỡ, hơi ẩm
bên trong hoặc tổn thương bên ngoài vào thân ống. Nên để ống cứng trong hộp
chứa chuyên dụng và có các tay áo bảo vệ phủ trên thân ống để tránh hỏng. Hỏi
nhà sản xuất ống xem có thể để cả các tay áo này khi tiệt khuẩn không.
Các dây cáp truyền sáng: Các dây cáp gồm các sợi quang học truyền
sáng cũng cần được xử lý đặc biệt. Quá trình làm sạch nên tuân theo chỉ dẫn của
nhà sản xuất bằng những chất tẩy rửa mà họ khuyên dùng. Khi chuẩn bị để tiệt
khuẩn, các dây cáp được xếp vòng lỏng lẻo (vòng đường kính khoảng 20 cm) để
tránh làm hỏng các bó thuỷ tinh.
Các dụng cụ mổ nội soi: Các dụng cụ này rất khó làm sạch do thiết kế
(thân dài) và khớp ghép nối. Đây là những nơi dễ sót lại các mẩu tổ chức. Trong
khi mổ, áp lực dương ổ bụng khi bơm hơi có thể làm cho máu và dịch sinh học
chảy dưới lớp vỏ bọc cách điện vào các rãnh nên khó khoặc không thể làm sạch
được. Nên dùng các chất làm sạch có enzym ngay sau khi mổ.
Có một số kỹ thuật mới giúp làm sạch dụng cụ mổ nội soi. Nhiều nhà sản
xuất cho phép dùng các tia nước áp lực cao để làm sạch lòng ống thay cho cọ rửa
và phụt nước bằng tay. Cần xối rửa nhiều lần để loại bỏ tất cả các chất tẩy và mẩu
cặn khỏi dụng cụ. Cũng có máy vệ sinh bằng siêu âm phù hợp cho lòng ống nội soi.
Nhìn kiểm tra: Các dụng cụ có vỏ bọc cách điện cần được kiểm tra đặc
biệt, nhất là vấn đề an toàn cho bệnh nhân. Dùng nhiều, tiệt khuẩn nhiều lần có
thể làm hỏng lớp vỏ bọc thân ống và khi làm sạch có thể không nhận biết được
những chỗ rách nhỏ. Khi mổ, vỏ cách điện bị hở có thể cho 100% dòng điện
(7000F) qua chỗ hở vào tổ chức của bệnh nhân. Điều rất cần lưu ý là vết nứt càng
nhỏ càng nguy hiểm cho bệnh nhân vì cường độ dòng điện qua lỗ nhỏ càng cao
hơn do được tập trung hơn. Bệnh nhân có thể viêm phúc mạc và thậm chí chết do
nhiễm trùng máu.
Hỏng vỏ bọc cách điện do xé rách đơn thuần, điện thế cao, quá trình làm
sạch và tiệt khuẩn, chạm vào vật sắc (ví dụ trocar), đánh rơi, tiệt khuẩn nhiều
28
lần, xếp trên các dụng cụ khác, để chất đống trên bàn. Do vậy, cần kiểm tra hở
điện bằng thiết bị thử cách điện có thể tái sử dụng nhiều lần (khi xử lý dụng cụ)
hoặc chỉ dùng một lần (ngay trước khi mổ).
Các trocar: Nếu dùng lại cần kiẻm tra độ sắc của trocar mỗi khi dùng.
Cần biết dùng tối đa bao nhiêu lần phải mài sắc lại. Kiểm tra xem có những ổ,
lỗ,.... cản trở luồn ống soi không?

4. CÁC BƯỚC XỬ LÝ DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI:

4.1. Khử nhiễm, cọ rửa, làm khô (cleaning):
− Sau mỗi ca mổ, dụng cụ không được để khô mà phải ngâm ngập ngay
vào dung dịch khử nhiễm có chứa các chất làm tan máu, dịch nhầy và các mô
nhỏ của cơ thể cũng như tiêu diệt một phần vi sinh vật gây bệnh. Quá trình này
có tác dụng:
+ Hạn chế các vi sinh vật lây nhiễm cho môi trường xung quanh và cho
nhân viên y tế khi rửa dụng cụ.
+ Dễ cọ rửa dụng cụ hơn.
− Sau đó cọ rửa dụng cụ, chú ý các khe, kẽ, nòng ống (bằng bàn chải, que
chải, vải mềm hoặc bằng máy rửa hay máy siêu âm). Xả nước kỹ, lau và xì khô
dụng cụ.
− Cần chú ý nếu dụng cụ được cọ rửa sạch mới nâng cao hiệu quả khử
khuẩn và tiệt trùng sau này.
4.2. Khử khuẩn:
4.2.1. Khử khuẩn bằng hoá chất (tiệt khuẩn lạnh):
Dụng cụ mổ sau khi khử nhiễm, cọ rửa và làm khô được ngâm ngập trong
dung dịch khử khuẩn với thời gian mà nhà sản xuất qui định tuỳ theo tính chất cuộc
mổ và theo loại hoá chất. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, có thể thực
hiện ngay gần phòng mổ và thời gian quay vòng dụng cụ nhanh nhưng nhược điểm
là độc hại cho nhân viên y tế xử lý dụng cụ và tính tiệt khuẩn không cao.

29
 − Dung dịch chứa glutaraldehyd 2% như Cidex (hạn dùng 14 ngày),
Steranios (hạn dùng 28 ngày): tính tiệt khuẩn không cao, thời gian ngâm dụng cụ
lâu hơn, độc.

− Dung dịch axít paracetic: tính tiệt khuẩn cao hơn, ít độc hơn nhưng đắt hơn.

4.2.2. Khử khuẩn bằng hơi formol:

Dung dịch chứa formaldehyd có tác dụng khử khuẩn, thường cho vào hộp
kín chứa dụng cụ và để tối thiểu 6 giờ. Ưu điểm rẻ, đơn giản dễ làm nhưng
nhược điểm là nồng độ hơi formaldehyd không ổn định và đặc biệt là rất độc
cho người tiếp xúc. Năm 2004 được xếp từ loại 2A (chất có thể gây ung thư)
sang chất loại 1 (chất gây ung thư). Hiện nay ở nước ngoài đã bỏ không dùng.

4.3. Tiệt khuẩn:

4.3.1. Tiệt khuẩn bằng khí EO (ethylen oxyd):

Khí EO tiệt khuẩn ở nhiệt độ 30 - 60 0C sau 30 - 120 phút tuỳ áp lực của lò
tiệt khuẩn. Ưu điểm là bảo quản được dụng cụ lâu trong bao bì nhưng nhược
điểm là độc môi trường, cần máy móc, chu kỳ tiệt khuẩn lâu nên chậm quay
vòng dụng cụ mổ (phải 14 giờ xả khí mới dùng được) nên thường không áp
dụng cho dụng cụ nội soi.

4.3.2. Tiệt khuẩn bằng công nghệ plasma:

Trong buồng tiệt khuẩn, hydrogen peroxyd (oxy già H 2O2) được năng
lượng sóng điện từ kích hoạt thành plasma chứa các gốc tự do tác dụng lên
màng tế bào, nhân và hệ enzym của các vi sinh vật để tiêu diệt chúng. Nhiệt độ
chỉ khoảng 40 - 500C nên không làm hỏng các dụng cụ nội soi không chịu nhiệt.
Phương pháp này ưu điểm là thời gian tiệt khuẩn ngắn (1 giờ) nên quay vòng
dụng cụ khá nhanh, dễ dùng, an toàn không độc hại nhưng cần máy (Sterrad) và
đồ tiêu hao (cartridge H2O2, bao bì đặc chủng) đắt tiền và khó tiệt khuẩn các
dụng cụ có nòng dài khẩu kính nhỏ và bịt một đầu.

30
 QUI TRÌNH XỬ LÝ DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI
Dụng cụ vừa mổ xong

Ngâm ngập vào một trong các dung dịch khử nhiễm sau

- Cidezyme (8 ml/pha trong 1 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 1 - 5 phút
- Hexanios (25 ml/pha trong 5 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút
- Amphosept BV (50 ml/pha trong 5 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút

Cọ rửa bằng bàn chải chuyên dụng, vải mềm

Rửa xả nước

Làm khô
(Lau vải mềm, xì khí nén, tráng cồn để dễ bay hơi khô)

Kiểm tra sự toàn vẹn và chức năng

A. Cách 1: Tiệt khuẩn lạnh

Xếp vào hộp chuyên dụng có nắp đậy

Ngâm ngập vào một trong các dung dịch khử khuẩn sau:
- Cidex 2% hoặc Steranios 2%: 10 phút cho ca mổ ban đầu, giữa các ca mổ
và 20 phút sau ca mổ cuối, ca mổ nhiễm trùng nặng (lao, HIV, viêm gan)
- Axít peracetic: 5 phút (trong mọi ca mổ)

Tráng sạch bằng nước cất vô trùng

Lau khô bằng khăn mềm vô trùng

(có thể tráng cồn 700C để nhanh khô)

31
 Sử dụng
B. Cách 2: Tiệt khuẩn bằng công nghệ plasma
Xếp vào hộp, đóng gói chuyên dụng

Tiệt khuẩn ở nhiệt độ thấp bằng máy Sterrad

Lưu kho

Sử dụng
Hình 2.1: Sơ đồ xử lý khử, tiệt khuẩn dụng cụ mổ nội soi
Đối với các dụng cụ phẫu thuật khác chịu nhiệt, thay cách tiệt khuẩn 1 và 2 trên
đây bằng hấp ẩm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Chobin N (2001), “The Ten Commandments for Surgical Instrument
Processing”, Managing Infection Control.
2. Phan Thị Dung (2004), “Qui trình khử khuẩn, cọ rửa và tiệt trùng dụng cụ
mổ nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).
3. Fleurette J, Freney J, Reverdy M.E, “Antisepsie et Désinfection”,
Editions ESKA, Paris, 1995.
4. Lê Thị Thiều Hoa (2004), ‘Tiệt khuẩn và khử khuẩn dụng cụ nội noi’’,
Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).
5. Sterile Processing University (2006), “Care and Handling of Surgical and
Endoscopic Instruments”.

32
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. “Tiệt khuẩn lạnh” là thuật ngữ tương đương với:
a. Khử nhiễm
b. Khử khuẩn bằng ngâm hóa chất
c. Hấp ẩm
d. Tiệt khuẩn bằng môi trường gốc oxy tự do
e. Tiệt khuẩn bằng ethylen oxyd.
2. Thứ tự các bước để có dụng cụ mổ vô trùng:
a. Khử nhiễm, khử khuẩn, tiệt khuẩn
b. Khử nhiễm, tiệt khuẩn, khử khuẩn
c. Khử khuẩn, khử nhiễm, tiệt khuẩn
d. Tiệt khuẩn, khử khuẩn, khử nhiễm
e. Tiệt khuẩn, khử nhiễm, khử khuẩn
3. Tiệt khuẩn dụng cụ nội soi không chịu nhiệt gồm:
a. Khử nhiễm, làm khô, ngâm dung dịch glutaraldehyde 2%
b. Khử nhiễm, làm khô, ngâm dung dịch paracetic 0,35%
c. Khử nhiễm, làm khô, tiệt khuẩn bằng khí ethylene oxyde
d. Khử nhiễm, làm khô, hấp ẩm
e. Khử nhiễm, làm khô, tiệt khuẩn bằng công nghệ plasma tạo gốc oxy tự
do.
4. Chất lượng tiệt khuẩn dụng cụ cao nhất đạt được bằng cách:
a. Đốt cồn nhiều lần
b. Hơi formol
c. Hóa chất mạnh
d. Hấp khô
e. Hấp ẩm
5. Thuốc khử khuẩn hay tiệt khuẩn lạnh thường dùng là:
a. glutaraldehyd 1,2%
b. glutaraldehyd 2%
c. glutaraldehyd 2,5%
33
 d. axít paracetic 0,25%
e. axít paracetic 0,35%
6. Các yêu cầu lý tưởng của xử lý tiệt khuẩn dụng cụ mổ:
a. Không hỏng dụng cụ
b. Mức độ tiệt khuẩn cao
c. An toàn cho người xử lý, bệnh nhân và môi trường
d. Bảo quản được lâu bằng bao bì
e. Kinh tế, đơn giản và quay vòng dụng cụ nhanh
7. Một số dụng cụ mổ nội soi không chịu được nhiệt độ khi xử lý:
a. > 700C
b. > 600C
c. > 500C
d. > 400C
e. > 300C
8. Formaldehyd là hóa chất:
a. Khử nhiễm
b. Khử khuẩn
c. Tiệt khuẩn
d. Được xếp vào loài 2A
e. Được xếp vào loại 1.
9. Khí ethylen oxyd (EO):
a. Được dung để tiệt khuẩn dụng cụ không chịu nhiệt
b. Được dung để tiệt khuẩn dụng cụ chịu nhiệt
c. Quay vòng nhanh vì chỉ cần xả 30 phút
d. Quay vòng lâu vì cần xả 14 giờ
e. Bảo quản được lâu trong bao bì sau tiệt khuẩn

34
10. Tiệt khuẩn lạnh:
a. Đơn giản và thực hiện tại phòng mổ.
b. Mức tiệt khuẩn không cao
c. Quay vòng nhanh dụng cụ mổ
d. Có thể tiệt khuẩn ngày hôm trước, chuẩn bị sẵn trên bàn mổ để sáng hôm
sau sử dụng ngay
e. Độc hại
11. Công nghệ tiệt khuẩn plasma:
a. Giải phóng gốc oxy già
b. Giải phóng ion clo
c. Cơ chế tác dụng lên màng, nhân và các enzym để diệt vi sinh vật
d. Chỉ tạo nhiệt độ 40 - 500C.
e. Không cần bao bì chuyên dụng

35
 3
SINH LÝ BỆNH CỦA MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày thay đổi huyết động khi mổ nội soi ổ bụng.
2. Trình bày thay đổi hô hấp khi mổ nội soi ổ bụng.
3. Thảo luận giá trị theo dõi liên tục PetCO2 trong mổ nội soi ổ bụng.

Mổ nội soi ổ bụng từng được coi là phẫu thuật “xâm lấn tối thiểu”
(minimally invasive) nhưng về mặt gây mê hồi sức, phẫu thuật này chỉ là
“đường vào tối thiểu” (minimal access) vì nó gây nên những thay đổi sinh lý
bệnh có thể dẫn đến nguy hiểm ở bệnh nhân có nguy cơ và nếu không được xử
trí đúng. Thay đổi sinh lý bệnh do bơm CO 2 ổ bụng, do khí trong ổ bụng, do
tăng áp lực ổ bụng và do tư thế bệnh nhân.
1. HẬU QUẢ LÊN CHỨC NĂNG HÔ HẤP:
− Thay đổi cơ học ngực - phổi: Tăng áp lực đường thở và giảm độ giãn
nở compliance (20%), nhất là khi ở tư thế mổ Trendelenburg. Monitoring đường
biểu diễn PV (áp lực - thể tích) có ích lợi.
− Thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q): Tỷ lệ này thay đổi nhất là khi áp
lực bơm ổ bụng cao. Khoảng chết tăng (do tăng các áp lực cao nguyên và giảm lưu
lượng tim) dẫn đến tăng gradient PaCO2 - PetCO2. Tỷ lệ bất tương hợp thông
khí/tưới máu phổi (V/Q mismatch) ít tăng ở bệnh nhân ASA 1 - 2 nhưng tăng rõ ở tư
thế Trendelenburg, mổ lâu, bệnh tim mạch kèm theo, bệnh nhân béo phì.
− Trao đổi oxy (oxygenation): Nói chung không thay đổi nhưng có thể
giảm do xẹp phổi hoặc tác dụng shunt.

36
 Hình 3.1: Đường biểu diễn P-V Hình 3.2: Thay đổi pH, PaCO2 và
trước (A) và sau (B) bơm khí PetCO2 sau bơm khí

− Ưu thán do hấp thu CO2 từ ổ bụng (từ phút thứ 10 và kịch trần vào phút
thứ 20). Hấp thu CO2 giảm đi khi tăng áp lực ổ bụng do làm xẹp các mạch máu
trong ổ bụng. Tăng hấp thu CO2 nhiều hơn nếu bơm khí ngoài khoang màng
bụng với tăng PaCO2 thêm 20 - 30% và tăng kịch trần sau 15 phút (tưới máu tại
chỗ bị biến loạn). PetCO2 là monitoring tin cậy của PaCO 2. Đề phòng ưu thán
bằng cách tăng thông khí khoảng 15 - 20%.

Hình 3.3: Hấp thu CO2 trong mổ nội soi bụng tăng ở bệnh nhân nặng

Bơm khí CO2 ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) dẫn đến
tăng thêm PaCO2, tăng gradient PaCO2 - PetCO2 (phản ánh sự thay đổi thông
khí/tưới máu phổi), PetCO2 ít tin cậy. Xử trí cần tăng thông khí. Tuy vậy, mổ
37
nội soi cho COPD có ưu điểm là không làm nặng thêm hội chứng hạn chế hô
hấp sau mổ so với nhược điểm là phải tăng thông khí nhiều và nguy cơ tràn khí
màng phổi.

2. THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG:

− Lưu lượng tim được duy trì hoặc tăng nếu áp lực bơm thấp do dồn máu
tĩnh mạch từ các tạng. Sau đó lưu lượng tim giảm (10 - 30%) tỷ lệ thuận với áp
lực trong ổ bụng nếu đạt ngưỡng > 8 mmHg do:

+ Giảm máu tĩnh mạch trở về tim do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

+ Tăng áp lực trong lồng ngực.

+ Tăng sức cản mạch máu ngoại vi (do ép cơ học và bài tiết vasopressin).

− Tăng huyết áp.

− Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do yếu tố cơ học và yếu tố thần kinh-
thể dịch (tăng tiết vasopressin, catecholamin, hệ thống renin - angiotensin).

− Tăng sức cản mạch máu phổi.

− Tăng nhẹ hoặc không thay đổi tần số tim.

− Tăng trương lực dây X do phản xạ (bloc nhĩ thất, vô tâm thu).

Do đó thiếu thể tích tuần hoàn ảnh hưởng quan trọng lên huyết động: cần
tăng thể tích tuần hoàn (bằng truyền dịch, Trendelenburg, quần bơm khí).

Giảm thiểu thay đổi huyết động bằng:

+ Lưu lượng khí bơm.

+ Áp lực trong ổ bụng.

+ Bù dịch.

+ Thuốc giãn mạch (nicardipin > nitroglycerin).

+ Liều cao dòng morphin (remifentanil).

38
 + Thuốc chủ vận α2-adrenergic.

+ Thuốc trợ tim.

Các bệnh nhân tim cần được chú ý đặc biệt vì:

+ Thay đổi huyết động nhiều hơn.

+ Chú ý đến thiếu thể tích tuần hoàn.
+ Chú ý áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi không phản
ánh áp lực làm đầy.
+ Chú ý các bệnh tim không chịu được tăng sức cản mạch máu ngoại vi.
+ Chú ý trường hợp tăng áp lực mạch phổi.
+ Cần chiến lược làm giảm những thay đổi này.

Hình 3.4: Thay đổi huyết động khi bơm, xả khí và tác dụng của nitroglycerin
(SVR: sức cản mạch máu ngoại vi, MAP: huyết áp trung bình, PCWP: áp lực
động mạch phổi bít, cardiac index: chỉ số tim).
3. THAY ĐỔI TUẦN HOÀN VÙNG:

39
 −Giảm lưu lượng mạc treo (24%) và gan nếu áp lực ổ bụng > 12 mmHg, dẫn
đến nguy cơ thiếu tưới máu dạ dày và ruột. Đái ít do chèn ép nhu mô thận và các mạch
máu và tăng tiết ADH. Lưu lượng máu não được duy trì dù có giảm lưu lượng tim.
−Ứ trệ máu tĩnh mạch chân: nguy cơ huyết khối - tắc mạch (tuy nhiên tỷ
lệ xuất hiện không tăng khi mổ nội soi bụng) và dự phòng giống như mổ mở, hội
chứng khoang chi dưới, ích lợi của ép mạch băng quần bơm khí.

Bảng 3.1: Thay đổi áp lực và thông số Doppler tĩnh mạch đùi khi bơm khí

Các thông số ở tĩnh mạch đùi Trước bơm khí Sau bơm khí

Áp lực tĩnh mạch đùi 10,2 ± 4,1 18,2 ± 5,1*

Tốc độ dòng chảy cao nhất (cm/sec) 24,9 ± 8,1 18,5 ± 4,5*
Tiết diện (cm2) 1,1 ± 0,4 1,4 ± 0,6*
Độ nảy bình thường (%) 100 25
(* p < 0,05 so với giá trị trước bơm khí ổ bụng)
− Chức năng thận: Giảm lượng nước tiểu trong mổ, lượng nước tiểu tăng
sau khi xả hơi. Ở bệnh nhân suy thận cần huyết động tối ưu và tránh thuốc độc
thận (chống viêm giảm đau phi steroid,…).

Hình 3.5: Thay đổi chức năng thận trong mổ mở và mổ nội soi bụng
− Lưu lượng máu tạng và gan:
+ Chưa rõ hoàn toàn.
+ Ảnh hưởng của áp lực trong ổ bụng.
+ Tác dụng giãn mạch trực tiếp của CO2.
40
 + Thiếu máu cục bộ (ischemia) tạng hiếm gặp.
+ Không ảnh hưởng có ý nghĩa trên lâm sàng.

Hình 3.6: Lưu lượng máu ruột thay đổi theo mức áp lực ổ bụng

Bảng 3.2: Ảnh hưởng sinh lý của tư thế mổ

Trendelenburg Trendelenburg ngược
Tim mạch
Máu tĩnh mạch về tim ↑ ↓
Lưu lượng tim ↑ ↓
Huyết áp ↔ ↓
Hô hấp
Các thể tích phổi ↓ ↔
Bất tương hợp (mismatch) V/Q ↑ ↔
Xẹp phổi ↑ ↔

41
Tư thế Trendelenburg

+ Tuần hoàn: - Ít thay đổi tần số tim

- Tăng thể tích tâm thu
+ Hô hấp: - Giảm thông khí phút
- Tăng công thở
- Giảm các thể tích phổi
- Giảm trao đổi khí

Bơm khí ổ bụng

+ Tuần hoàn: - Máu tĩnh mạch trở về tim (các áp lực làm đầy tim)
- Giảm sức co bóp cơ tim (thần kinh/thể dịch)
- Tăng hậu gánh
+ Hô hấp: - Giảm thông khí phút
- Tăng áp lực đường thở
- Giảm các thể tích phổi (dung tích cặn chức năng)
- Giảm trao đổi khí (thiếu oxy máu/ưu thán)

CO2 ngoại sinh

+ Tuần hoàn: - Loạn nhịp tim

- Giảm co bóp cơ tim (thần kinh/thể dịch)
- Tắc tĩnh mạch do khí
+ Hô hấp: - Giảm thông khí (khoảng chết)
- Thay đổi cân bằng CO2 nội môi

Tư thế Trendelenburg ngược

+ Tuần hoàn: - Giảm máu tĩnh mạch trở về tim
- Tăng hậu gánh
+ Hô hấp: - Tăng các thể tích phổi
- Giảm công thở
- Tăng thông khí phút
- Tăng trao đổi khí
42
 Bảng 3.3: Tóm tắt ảnh hưởng sinh lý của bơm khí ổ bụng

Tim mạch:
IAP < 10 mmHg ↑ máu tĩnh mạch về tim → ↑ CO
IAP 10 - 20 mmHg ↑ IAP → ↓ máu tĩnh mạch về tim → ↓ CO
↑ IAP → ↑ SVR
Huyết áp = ↓ CO × ↑↑ SVR
↔ hoặc ↑ huyết áp
IAP > 20 mmHg ↓↓ máu tĩnh mạch về tim → ↓↓↓ CO

Hô hấp:
Các thể tích phổi, đặc biệt FRC ↓
Sức cản đường thở ↑
Compliance phổi ↓
Áp lực đường thở ↑
Nguy cơ chấn thương do áp lực ↑
Bất tương hợp(mismatch) V/Q ↑
Thận: Chức năng thận ↓
Tiêu hóa: Nguy cơ trào ngược ↑
Thần kinh:
ICP ↔ hoặc↑
CPP ↔ hoặc ↓

Chú thích: IAP (intraabdomical pressure): áp lực trong ổ bụng, CO

(cardiac output): lưu lượng tim, SVR (systemic vascular resistance): sức cản
mạch máu ngoại vi, FRC (functional residual capacity): dung tích cặn chức
năng, ICP (intracranial pressure): áp lực nội sọ, CPP (cerebral perfusion
pressure): áp lực tưới máu não, V/Q (ventilation/perfusion): tỷ lệ thông khí/tưới
máu phế nang.

43
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Abassi Z, Bishara B, Karram T et al (2008), “Adverse effects of

pneumoperitoneum on renal function: involvement of the endothelin and
nitric oxide systems”, Am J Physio Regul Intergr Comp Physiol; 294:
R842-R850.

2. Nesek-Adam V, Mrsic V, Smiljanic A et al (2007), “Pathophysiologic effects

of CO2-pneumoperitoneum in laparoscopic surgery”, Acta Med Croatia; 61
(2): 165-70.

3. Perrin M, Fletcher A (2004), “Laparoscopic abdominal surgery”, BJA, vol

4, n0 4, pp 107-110.

4. Wemenman S.O (2000), “Laparoscopic Surgery - Effects on Circulatory

and Respiratory Physiology: an Overview”, Eur J Surg, suppl 585: 4-11.

5. Westebring-van der Putten EP, Goossens RHM, Jakimowicz et al (2008),

“Haptics in Minimally Invasive Surgery - A Review”, Minimally Invasive
Therapy; 17 (1): 3-16.

44
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Trong mổ nội soi ổ bụng:
a. Bơm khí khoang màng bụng với CO2 làm tăng độ đàn hồi (compliance) của
phổi - lồng ngực.
b. Bơm khí khoang màng bụng với CO2 làm tăng 5% VCO2.
c. Bơm khí khoang màng bụng với CO 2 gây nguy cơ di lệch nơi chia đôi khí
quản (carina) và gây đặt ống sâu vào phế quản gốc .
d. Trong khi bơm khí khoang màng bụng với CO2, áp lực tĩnh mạch trung tâm là
bằng chứng đáng tin cậy của sự làm đầy mạch máu.
e. Trong khi bơm khí khoang màng bụng với CO 2, sự tăng sức cản mạch.máu
ngoại vi góp phần làm giảm lưu lượng tim.
2. Tư thế gây mê trong mổ nội soi có bơm khí khoang màng bụng:
a. Chức năng hô hấp được cải thiện (dung tích sống, dung tích cặn chức năng,
compliance phổi) nếu bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa điển hình và có
thông khí nhân tạo.
b. Tư thế nằm ngửa đầu thấp trong mổ nội soi làm giảm lưu lượng tim, tụt
huyết áp và tăng nguy cơ tắc mạch do hơi.
c. Nguy cơ tăng áp lực nội sọ, tăng áp lực nội nhãn và phù phổi cấp hay gặp khi
bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa đầu thấp.
d. Hiệu ứng khoảng chết gặp khi bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng.
e. Biến chứng thần kinh trong mổ nội soi là do tư thế sai gây chèn ép, kéo căng
dây thần kinh, nằm lâu ở tư thế không sinh lý.
3. Tư thế Trendelenburg:
a. Luôn cải thiện các thông số huyết động ở bệnh nhân thiếu thể tích tuần hoàn.
b. Dẫn đến tăng thực sự thể tích tuần hoàn trung tâm > 20%.
c. Được Willy Meher mô tả đầu tiên năm 1881.
d. Theo kinh điển là cần để đầu thấp 45°.
e. Có thể dẫn đến chấn thương đám rối thần kinh cánh tay.

45
4. Ở bệnh nhân tim được mổ nội soi:
a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch phổi bít vẫn là các chỉ số
tin cậy để bù dịch.
b. Mức độ thay đổi huyết động khi bơm khí khoang màng bụng cũng tương
tự mức độ thấy ở bệnh nhân không mắc bệnh tim.
c. Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do bơm khí khoang màng bụng góp
phần làm giảm lưu lượng tim.
d. Phải tránh bù dịch mà chỉ dùng thuốc trợ tim trước khi bơm khí khoang màng
bụng.
e. Có thể phải theo dõi huyết áp động mạch liên tục bằng phương pháp xâm
lấn.
5. Trong mổ nội soi ổ bụng :
a. Bơm khí khoang màng bụng làm tăng ứ trệ tĩnh mạch ở chân.
b. Bơm khí khoang màng bụng làm giảm lưu lượng huyết tương thận, mức
lọc cầu thận và lượng nước tiểu.
c. PEEP có thể làm bớt tăng hấp thụ khí CO2 trong trường hợp tràn khí dưới
da.
d. Sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2 tăng lên trong khi bơm khí khoang
màng bụng ở người bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
e. Lưu lượng máu động mạch mạc treo giảm nhiều hơn khi bơm khí trời so với bơm
CO2.
6. Giảm thiểu thay đổi huyết động bằng cách :
a. Giảm lưu lượng bơm khí và chỉ duy trì áp lực ổ bụng < 10 mmHg.
b. Bù dịch trước khi bơm khí
c. Thuốc giãn mạch
d. Thuốc co mạch
e. Tăng liều thuốc giảm đau họ morphin
7. Hấp thu khí CO2 :
a. Qua màng bụng hoặc do bơm trực tiếp vào mạch máu
b. Tăng lên ở bệnh nhân nặng có ASA 3 - 4.
c. Tăng lên khi tăng áp lực ổ bụng
d. Nhiều hơn khi bơm khí ngoài so với trong khoang màng bụng

46
e. Đạt đỉnh điểm vào phút 15 - 20 sau bơm khí.
8. Tư thế Trendelenburg ngược :
a. Giảm máu tĩnh mạch trở về tim.
b. Tăng lưu lượng tim
c. Tăng huyết áp
d. Tăng các thể tích phổi
e. Gia tăng sự bất tương hợp V/Q
9. Áp lực ổ bụng 10 - 20 mmHg dẫn đến :
a. Tăng máu tĩnh mạch trở về tim
b. Tăng sức cản mạch máu ngoại vi
c. Giảm lưu lượng tim
d. Huyết áp bình thường hoặc tăng
e. Huyết áp bình thường hoặc giảm
10. Tăng áp lực trong ổ bụng trong mổ nội soi dẫn đến :
a. Giảm dung tích cặn chức năng
b. Tăng các áp lực đường thở
c. Tăng compliance phổi
d. Tăng xẹp đáy phổi
e. Tăng nhu cầu thuốc giãn cơ

47
 4
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI MỔ
TS Bùi Ích Kim

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được mục đích của việc chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ.
2. Nêu được cách khám và đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ (cho mổ
theo kế hoạch và mổ cấp cứu).
3. Nêu được các biện pháp cần thiết phải làm cho bệnh nhân trước mổ (điều
chỉnh các rối loạn, tiền mê).

ĐẶT VẤN ĐỀ:

− Một bệnh nhân phải chịu đựng một phẫu thuật cần phải được đánh giá
bởi bác sỹ gây mê hồi sức. Tất cả các việc phải làm bao gồm hỏi tiền sử, thăm
khám lâm sàng, chuẩn bị phương pháp và thuốc tiền mê. Người gây mê cũng
cần để bệnh nhân bày tỏ những lo lắng, thắc mắc, nguyện vọng và có thể cho
bệnh nhân biết những kế hoạch phải làm cho việc gây mê thực tế và sau mổ.
− Mục đích của việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ nhằm để:
+ Khi mổ được an toàn.
+ Sau mổ bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.
− Có nhiều loại bệnh nhân đến với các bệnh khác nhau nhưng ta có thể
chia ra hai loại chính như sau:
+ Các bệnh nhân mổ cấp cứu là loại bệnh nhân ít có thời gian chuẩn bị, vì
vậy có những rối loạn không hợp kịp điều chỉnh.
+ Các bệnh nhân mổ theo kế hoạch: có thời gian điều chỉnh các rối loạn.
1. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ:
Việc thăm khám bệnh nhân trước mổ bao gồm việc tập hợp các thông tin
nhằm đánh giá tình trạng của bệnh nhân và khả năng chịu đựng cuộc mổ, từ đó
có thể dự kiến trước các tình huống có thể xảy ra trước, trong, sau mổ để có biện

48
pháp đề phòng và xử trí. Người gây mê phải xem lại các chuẩn đoán ngoại khoa
hệ thống các cơ quan và lên kế hoạch thực hiện thủ thuật gây mê hồi sức.
1.1. Hỏi bệnh:
− Người gây mê cần nắm lại bệnh sử bao gồm chẩn đoán và diễn biến của
bệnh chính, cách điều trị trước đó gồm các thủ thuật và phẫu thuật.
− Cần phải nắm được các bệnh kèm theo gồm các bệnh hiện đang có hoặc
có trong tiền sử ví dụ như : bệnh thận, bệnh hô hấp như hen, giãn phế quản, tâm
phế mạn, bệnh tim, bệnh tai - mũi - họng, bệnh ngoài da, dị ứng, ... nhất là dị
ứng với thuốc, với kháng sinh, phấn hoa, thời tiết, các chất sử dụng trong y học
như latex, …
− Cũng cần biết một số thói quen của bệnh nhân như: hút thuốc lá, nghiện
rượu, nghiện ma tuý, táo bón, một số bệnh nhân không thể ở bệnh viện được.
− Cần biết trong quãng đời bệnh nhân đã dùng những thuốc gì, ví dụ :
thuốc ngủ, cortison, thuốc hạ huyết áp, thuốc nâng huyết áp vì các yếu tố đó sẽ
ảnh hưởng tới cuộc gây mê.
1.2. Khám:
− Khi khám cần biết trạng thái tinh thần của bệnh nhân như: trạng thái lo
sợ hay gặp ở người già và trẻ em, trạng thái lỳ hay gặp ở thanh niên. Cần hỏi
xem trước mổ bệnh nhân có băn khoăn gì không (về mổ xẻ, gây mê, gia đình ...).
− Việc thăm khám và đánh giá trước mổ tạo nên được mối quan hệ tốt
giữa thầy thuốc và bệnh nhân có tác dụng làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân và
lường trước được hậu quả khi gây mê và hồi tỉnh.
− Trạng thái hô hấp:
+ Khi khám cần chú ý đến các bệnh hô hấp, các chức năng hô hấp: hiện
có biểu hiện suy, giảm hô hấp và sau mổ có thể suy hô hấp không.
+ Khám lồng ngực xem có biến dạng không, điều này rất quan trọng nhất
là ở bệnh nhân có bệnh tim phổi mổ vào lồng ngực, người già.
+ Xem hệ thống đường hô hấp của bệnh nhân thuộc loại nào:

49
 • Loại phổi ướt: đường hô hấp thường tiết nhiều đờm dói sẽ khó khăn
cho việc đưa oxy và thuốc mê vào, hơn nữa sau mổ dễ bị suy thở, nhất là khi
bệnh nhân không ho khạc được, lúc đó cần điều trị tốt rồi mổ.
• Loại phổi khô: việc chăm sóc đường thở sẽ thuận lợi hơn
+ Xem có viêm đường hô hấp cấp không (ví dụ khi viêm mủ amidan lúc
đặt NKQ sẽ đưa vi khuẩn từ họng vào phổi, sẽ biến đổi tỷ lệ thông khí và tưới
máu V/Q dễ dẫn tới viêm nhiễm đường hô hấp và suy hô hấp sau mổ).
+ Cần chụp X quang lồng ngực để đánh giá tình trạng phổi và chỉ số tim ngực.
+ Phải thăm dò chức năng hô hấp trong những trường hợp cần thiết đặc
biệt ở những bệnh nhân có bệnh tim phổi mạn tính như hen phế quản, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD), người già, người béo phì.
• Dung tích sống (CV) giảm trong hội chứng hô hấp hạn chế (gù, vẹo làm
cho lồng ngực không giãn tốt, tràn máu, tràn khí màng phổi, bụng chướng, có
thai, làm xẹp phổi).
• VEMS: giảm trong hội chứng tắc nghẽn, khi VEMS ≤ 50% tiên lượng
sau mổ nặng, dễ suy hô hấp.
+ Ngoài ra có thể kiểm tra khí máu và pH để phát hiện thêm xem có rối
loạn kiềm toan không.
− Tuần hoàn:
+ Cần kiểm tra mạch, huyết áp, làm điện tim đồ, nếu cần làm siêu âm tim
+ Cần hỏi và khám xem bệnh nhân có bệnh tim không như : bệnh van
tim, bệnh mạch vành, tim tiên thiên, vì nếu có bệnh tim phải chú ý vấn đề ôxy
trong khi gây mê mổ xẻ, ở bệnh nhân hẹp hai lá không được để mạch nhanh khi
gây mê...
+ Với những bệnh nhân có bệnh mạnh vành cũ có để lại dấu hiệu trên
điện tim đồ (sóng T âm, Q sâu) thì sau mổ rất dễ để tái xuất hiện, các bệnh nhân
có bệnh cao huyết áp, bệnh u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma) cần được
kiểm tra huyết áp, soi đáy mắt, làm điện tim, kiểm tra các catecholamin. Các
bệnh nhân u vỏ thượng thận cần kiểm tra cortison, bệnh nhân có bệnh Basedow
cần kiểm tra T3, T4 và tình trạng dùng thuốc như MTU, chẹn β.
50
 − Thận:
+ Nếu bệnh nhân có bệnh thận cũ, có suy thận thì trong và sau khi mổ
nếu không có biện pháp đề phòng sẽ dễ gây suy thận (ví dụ: khi để huyết áp tụt
hoặc có viêm thận mà gây mê bằng ether dễ suy thận).
+ Vì vậy cần hỏi tiền sử bệnh thận, làm các xét nghiệm kiểm tra chức
năng thận như thử máu và thử nước tiểu. Chú ý khi albumin niệu ≥ 300 mg/ngày
là có giá trị đánh giá suy thận, cần tìm thêm tế bào, trụ niệu (trụ hạt, trụ tế bào).
+ Trong trường hợp cần thiết phải kiểm tra lại chức năng thận:
+ Chức năng lọc bằng cách cô đặc.
+ Mức lọc cầu thận, khả năng cô đặc của thận.
+ Đo tỷ trọng nước tiểu (1,010 - 1,030) xem có độ đàn hồi không, thương
là ngày giảm, đêm tăng.
+ Đo lượng nước tiểu trong ngày, giờ ( 50 - 60 ml/giờ)
+ Về chất lượng cần đo urê niệu (nếu > 10 g/l là tiên lượng tốt)
− Khám gan:
Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc và giải độc thuốc nói chung kể cả thuốc
mê, ngoài vai trò tổng hợp protein, các yếu tố đông máu, tạo mật, điều hoà đường
huyết, vì vậy khi có các tổn thương thực thể hoặc chức năng gan sẽ có biểu hiện
rối loạn các dấu hiệu trên như tăng SGOT, SGPT, bilirubin. Trong quá trình gây
mê nếu để thiếu oxy hay tụt huyết áp sẽ dễ làm các rối loạn thêm trầm trọng. Vì
thế cần khám và kiểm tra chức năng gan, đặc biệt khi có bệnh lý và tổn thương
đường mật.
− Về dinh dưỡng, thăng bằng điện giải:
+ Phải dựa vào các chỉ số lâm sàng như cân nặng, chiều cao để tính chỉ số
khối của cơ thể từ đó đánh giá có suy dinh dưỡng hay béo bệu không.
+ Cũng cần dựa vào các nguyên nhân gây bệnh như ung thư thực quản,
nôn, dò đường tiêu hoá: mất Na + bệnh nhân chán ăn, mất K+ bệnh nhân mệt mỏi,
bụng chướng, thường có rối loạn nước điện giải cho nên khi gây mê dễ xảy ra
rối loạn nhịp tim và huyết động.
+ Cần làm các xét nghiệm: điện giải đồ, hematocrit, đạm máu, tỷ lệ A/G, ...

51
 + Nếu bệnh nhân trong hoàn cảnh không phải cấp cứu mà có suy dinh
dưỡng thì cần được nuôi dưỡng, bù lại cân bằng nước, điện giải bằng đường tĩnh
mạch hoặc ăn uống để giảm các biến chứng trong gây mê.
− Khám tai - mũi - họng (TMH), răng - hàm - mặt (RHM).
+ Cần chú ý là tất cả các viêm nhiễm ở tai - mũi - họng đều liên quan tới
hồi sức hô hấp sau này, do đó cần phát hiện sớm và điều trị tốt.
+ Xem tình trạng răng miệng để đánh giá và dự kiến đặt nội khí quản như
Mallampati 1, 2, 3, 4, khoảng cách cằm - giáp, độ mở miệng, sẹo mặt cổ, ...
− Cần xem xét hệ thống tĩnh mạch để lập đường truyền cho hồi sức, nhất
là khi có mổ lớn, ở người già, trẻ em, người béo phì.
− Cũng cần đánh giá tình trạng da xem có nhiễm trùng không ,nhất là ở
vùng định làm thủ thuật.

2. ĐÁNH GIÁ CHUNG TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN VÀ TIÊN LƯỢNG:

− Sau khi khám toàn diện cần tổng hợp lại và đánh giá xem bệnh nhân có thể
mổ được không, các tai nạn và biến chứng có thể xảy ra. Riêng với trường hợp cấp
cứu bắt buộc thì vẫn phải làm nhưng cần có kế hoạch phòng chống các biến chứng.

Điều kiện y
Thuốc men
học

Các việc
Sự thiếu ăn
gây mê
trước đó

Tình trạng
răng Thí nghiệm- X
quang

Các biến
chứng phẫu Các vấn đề
thuật giải phẫu

Hình 4.1: Các vấn đề cơ bản cần lưu ý khi đánh giá trước gây mê
52
 Có nhiều cách đánh giá phân loại bệnh nhân trong mổ theo kế hoạch và
mổ cấp cứu. Hiện nay nhiều nơi sử dụng cách phân loại của hiệp hội gây mê Mỹ
(American Society of Anesthesiologists), viết tắt là ASA.
ASA1: Bệnh nhân không có rối loạn tâm thần, sinh hoá, sinh lý và cơ
quan. Quá trình bệnh lý đối với phẫu thuận này chỉ là tại chỗ không gây ra sự
rối loạn hệ thống.
ASA2: Quá trình bệnh lý và các điều kiện điều trị phẫu thuật chỉ gây rối
loạn hệ thống nhẹ. Các bệnh cơ quan như bệnh tim, đái tháo đường, tăng huyết
áp nhẹ, thiếu máu, tuổi già, béo phì, phế quản mạn ở thể nhẹ.
ASA3: Sự hạn chế kiểu sống (life style). Các bệnh hoặc rối loạn hệ thống
do bất cứ nguyên nhân nào, cho dù không thể xác định được mức độ mất khả
năng khi kết thúc.
− Ví dụ: viêm họng, nhồi máu cơ tim đã chữa khỏi, đái tháo đường nặng,
suy tim.
ASA4: Các rối loạn nặng hệ thống gây đe doạ sự sống và không thể chữa
được bằng phẫu thuật, như thiểu năng tim, viêm họng dai dẳng, bệnh phổi tiến
triển, bệnh thận, nội tiết, thiểu năng gan.
ASA5: Hấp hối. Ít cơ hội sống sót nhưng phải tiến hành cuộc mổ trong
tuyệt vọng, rất ít hoặc hầu như không đòi hỏi gây mê.
− Nếu là mổ cấp cứu thì phải cộng thêm chữ e (emergency) vào mức phân
loại ví dụ ASA1e.
− Tuy nhiên trong điều kiện lâm sàng hiện nay ta có thể dựa vào các yếu
tố sau đây để đánh giá:
+ Phẫu thuật nặng hay nhẹ.
+ Có mổ vào các cơ quan quan trọng không
+ Với các cơ quan có hai bên, nếu phải mổ phải xem chức năng của bên kia.
+ Xem loại phẫu thuật gì: cắt bỏ, bảo tồn hay cắt một phần, ghép.
+ Thời gian mổ xẻ: càng kéo dài sức chịu đựng của bệnh nhân càng kém.
+ Tình trạng mất máu

53
 + Kỹ thuật mổ xẻ.
− Qua các điều đó sẽ rút ra kết luận xem bệnh nhân có chịu đựng được
cuộc mổ không, nếu cần thì hoãn mổ để điều trị tốt các bệnh rồi mổ.

3. ĐIỀU CHỈNH CÁC RỐI LOẠN:

Một số hình thức điều trị có thể tiến hành trước mổ.
3.1. Hô hấp:
− Phải điều trị tốt các viêm nhiễm đường hô hấp rồi mới mổ (trừ khi cấp
cứu bắt buộc).
− Với các bệnh nhân có bệnh phổi, suy thở mạn tính phải điều trị cho phổi
khô bằng cách.
+ Cho thuốc long đờm, kháng sinh nếu cần.
+ Lý liệu pháp xoa bóp, vỗ ho, tập thở.
+ Với bệnh nhân nhiều đờm dãi cần dẫn lưu theo tư thế tuỳ vị trí phế quản
và ổ đờm dãi.
+ Điều trị lao phổi (nếu có).
3.2. Tuần hoàn:
− Điều trị suy tim, điều trị cao huyết áp đến mức ổn định theo hội chẩn
với khoa tim mạch.
− Với bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành (nhồi máu, co thắt) trong
và sau mổ có thể tái diễn cần có biện pháp đề phòng trước, trong, sau mổ.
3.3. Điều trị các viêm nhiễm và các bệnh:
− Nếu có viêm nhiễm cần điều trị cho qua thời kỳ cấp, tốt nhất là điều trị khỏi.
− Với các bệnh khác (xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh ưa cháy mỏu, tiểu
đường,...) cần điều trị hết giai đoạn tiến triển mới mổ và chú ý rất dễ tái phát và
rối loạn trong quá trình gây mê và mổ xẻ.
3.4. Điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải:
- Căn cứ vào tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm mà điều chỉnh.

54
3.5. Nuôi dưỡng nâng cao thể trạng:
−Tuỳ chế độ dinh dưỡng, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoặc ăn uống.
3.6. Ổn định tinh thần cho bệnh nhân, chú ý với bệnh nhân cần động viên để
bệnh nhân tin tưởng vào điều trị, nhưng đối với người nhà cần nói rõ sự thật về
những tiến triển bệnh, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra.
3.7. Cần chú ý điều chỉnh các thói quen của bệnh nhân (nghiện rượu, thuốc
lá, morphin) hoặc dùng thuốc hỗ trợ hoặc dùng liều giảm dần.
4. CHUẨN BỊ TRƯỚC NGÀY MỔ:
− Giải thích và dặn dò bệnh nhân chuẩn bị giấy tờ, thủ tục.
− Vệ sinh: nhất là vùng mổ xẻ, rửa xà phòng, bôi thuốc sát trùng, thay
quần áo sạch sẽ.
− Tuỳ theo bệnh nhân mà cho nhịn ăn trước mổ từ 6 - 8 giờ, nhịn uống
nước trong từ 2 - 3 giờ.
− Thụt tháo.
− Buổi tối trước mổ phải tạo cho bệnh nhân ngủ tốt nếu cần thì cho thuốc
an thần như seduxen, gardenal, …
5. NGÀY HÔM MỔ:
− Không cho bệnh nhân ăn, uống (ít nhất là nhịn ăn 6 giờ, nhịn uống 3 giờ
trước khi mổ. Không nên cho nhịn ăn uống lâu quá để đề phòng mất nước, và
"đói quá" đặc biệt ở trẻ em dễ nguy hiểm vì hạ đường huyết nếu chờ mổ lâu cần
làm đường truyền bù dịch trước cho bệnh nhân.
− Cho đi tiểu trước khi vào mổ.
− Tháo hết răng giả (trừ loại cố định không thao được) và đồ trang sức,
các dụng cụ cá nhân của bệnh nhân trước khi vào phòng mổ.
6. TIỀN MÊ: nhằm mục đích:
− Gây ngủ, giảm lo âu, gây quên.
− Giảm chuyển hoá cơ bản, giảm kích thích.
− Tăng ngưỡng cảm giác đau.
− Chống lại tác dụng ngoại ý của một số thuốc dùng trong gây mê.
55
 Ví dụ như: Atropin ức chế phó giao cảm và chống tác dụng gây buồn
nôn của morphin, nhưng có thể gây mạch nhanh và giảm tiết nước bọt.
Aminazin chống lại tác dụng giao cảm
Dimedrol là thuốc kháng histamin
- Chuyển hoá cơ bản tăng khi cường giao cảm, sốt, đau đớn, lo lắng.
- Một số thuốc có thể dùng để tiền mê:
+ Thuốc họ benzodiazepin gồm nhiều loại nhưng thường được sử dụng
trong điều kiện lâm sàng của Việt Nam là:
• Seduxen: 0,1- 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch
• Midazolam: 0,02 - 0,03mg/kg tiêm tĩnh mạch
+ Thuốc họ morphin: là nhóm thuốc có tác dụng giảm đau, an thần, gây
ngủ nhưng dễ gây ức chế hô hấp trong đó morphin có thể tăng tiết histamin, tụt
huyết áp khi thiếu khối lượng tuần hoàn và co thắt cơ Oddi. Liều lượng có thể
dùng từ 0,05 - 0,2 mg/kg trọng lượng tuỳ theo thể trạng của bệnh nhân
+ Dung dịch đông miên gồm có:
Dolacgan (Dolosal) 100 mg
Lacgactyl (Aminazin, chlopromazin, plegomazin) 50 mg
Phenecgan (pipolphen, dimedrol) 50mg
Dung dịch đông miên này được gọi là dung dịch M1, thường dùng một
nửa liều lượng nói trên còn gọi là 1/2 M1. Tuy nhiên dễ gây tụt huyết áp khi
đứng và thay đổi tư thế đột ngột, nên ngày nay ít dùng
+ Các thuốc ức chế phó giao cảm.
• Atropin 0,01 - 0,02 mg/kg trọng lượng (tiêm tĩnh mạch)
• Scopolamin 5 - 8 µg/kg trọng lượng
Chú ý: Liều lượng thuốc dùng tiền mê được điều chỉnh tuỳ trạng thái của
bệnh nhân. Và khi tiền mê không được để huyết áp tụt và suy hô hấp.
- Atropin gây mạch nhanh nên không dùng khi bệnh nhân bị hẹp van hai
lá, bệnh Basedow, ngoài ra làm giảm tiết mồ hôi dễ gây tăng nhiệt độ vì vậy với
trẻ em có sốt không nên dùng, lúc đó có thể dùng scopolamin.

56
 - Đề phòng hội chứng hít phải dịch vị dạ dày: có thể cho cimetidin 2 -
4mg/kg hoặc ranitidin 1 - 2 mg/kg (tĩnh mạch) để làm giảm pH dịch dạ dày.
Ngoài ra có thể uống dung dịch kháng toan citrat Na 0,3 M.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Lee's Synopsis of Anaethesia , 11th edition. 1994 chapter 5, pp 75-95.
2. Anesthesia Secrets, 1996, pp 93-107.
3. Anesthesia, 2nd Edition, 1986, 225-253.
4. Ngoại khoa cơ sở, 1986; 41-44.
5. Bài giảng sinh lý học. 1981; 70-88.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Khám trước gây mê có tác dụng:
a. Tạo mối quan hệ tốt với bệnh nhân và gia đình họ
b. An thần, giảm lo lắng của người bệnh
c. Là vấn đề y pháp bắt buộc
d. Không cần thiết khi mổ cấp cứu
e. Không cần thiết khi gây mê cho làm các thủ thuật nhẹ
2. Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ASA (không kể loại cấp cứu):
a. Có 4 loại
b. Có 5 loại
c. Có 6 loại
d. Là yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong trong và sau mổ
e. Không có giá trị bằng các thăm dò chức năng chuyên sâu
3. Ngoài ASA, nguy cơ của gây mê và phẫu thuật còn liên quan đến:
a. Vị trí phẫu thuật
b. Thời gian phẫu thuật
c. Cách phẫu thuật
d. Mất dịch và máu trong phẫu thuật
e. Chất lượng gây mê và săn sóc sau mổ
4. Chế độ nhịn ăn uống trước mổ phiên cho một trẻ nhũ nhi:

57
 a. Nhịn trước 4 giờ nếu trẻ bú mẹ
b. Nhịn trước 4 giờ nếu trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
c. Nhịn trước 6 giờ nếu uống nước đường
d. Có thể uống nước đường trước khởi mê 2 giờ
e. Không cần nhịn ăn uống gì nếu chỉ gây tê
5. Về lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ở trẻ nhỏ:
a. Luôn được chỉ định là việc làm đầu tiên
b. Phải chuẩn bị trước chỗ chọc tĩnh mạch bằng kem EMLA
c. Ở trẻ sơ sinh thiếu thể tích tuần hoàn, tĩnh mạch hiển trong hoặc các tĩnh
mạch ở da đầu có thể nổi rõ khi các tĩnh mạch nông xẹp.
d. Trường hợp khó, có thể chọc sau khi bệnh nhi ngủ bằng úp mát isofluran
e. Có thể truyền tĩnh mạch ngoại vi an toàn bằng dung dịch có độ thẩm thấu 1000
mosmol/l.
6. Atropin:
a. Bắt buộc dùng để tiền mê một cách hệ thống
b. Bắt buộc dùng để tiền mê nếu dùng ketamin ở trẻ em
c. Bắt buộc dùng khi xuất hiện mạch chậm trong mọi tình huống
d. Có thể gây sốt ở trẻ em
c. Không dùng khi giải giãn cơ nếu tần số tim > 100 chu kỳ/phút.
7. Mục đích của tiền mê là:
a. Giúp bệnh nhân đỡ lo lắng và quên các sự kiện khó chịu
b. Giảm liều các thuốc dùng trong gây mê
c. Giảm tác dụng không mong muốn của gây mê và phẫu thuật
d. Giảm đau
e. Luôn cần thiết ở mọi bệnh nhân
8. Khi thăm khám trước mổ, quan trọng là:
a. Hỏi bệnh
b. Tập trung khám tim mạch và hô hấp
c. Tập trung vào khám cơ quan sẽ được phẫu thuật
d. Bắt buộc phải làm các xét nghiệm theo qui ước
58
e. Phải thử tét dị ứng các thuốc sẽ sử dụng

59
9. Đề phòng trào ngược gây sặc phổi:
a. Thời gian nhịn ăn uống > 6 giờ sẽ tránh được trào ngược
b. Tiền mê bằng thuốc chống toan dạ dày (antacid)
c. Tiền mê bằng thuốc tăng làm rỗng dạ dày
d. Tiền mê bằng thuốc chống nôn
e. Đặt ống thông dạ dày hút kỹ trước khi đi mổ
10. Các thuốc nào không cần ngừng trước gây mê:
a. Thuốc chẹn beta
b. Thuốc nhóm nitrat
c. Thuốc ức chế men chuyển
d. Thuốc hạ đường máu loại uống
e. Insulin

60
 5
THEO DÕI TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TS Bùi Ích Kim

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Biết cách theo dõi và phát hiện các thay đổi và biến chứng thường gặp khi
bơm khí CO2 ổ bụng.
2. Biết cách theo dõi và phát hiện các thay đổi và biến chứng thường gặp khi
đặt tư thế Trendelenburg và tư thế Trendelenburg ngược.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Sự phát triển của các thuốc mê, thuốc giãn cơ mới và cách gây mê toàn thể
cùng với khả năng theo dõi ngày càng tiến bộ đã làm thuận lợi cho việc đưa vào các
thủ thuật phẫu thuật tổng hợp. Sự tiến bộ này đã làm tăng an toàn cho bệnh nhân.
Nền tảng của việc chăm sóc an toàn gây mê là việc áp dụng ngày càng
nhiều số lượng và chất lượng theo dõi để cho người gây mê có khả năng quản lý
việc gây mê và đánh giá ảnh hưởng của nó trong cách xử trí, để làm tốt nhất và
giảm thiểu các nguy cơ trong gây mê.
Nguyên tắc cơ bản trong theo dõi bệnh nhân là theo dõi đa chức năng, nó
đóng vai trò sống còn trong việc giúp đỡ người gây mê chăm sóc tỷ mỷ các bệnh
nhân được gây mê.
Việc đưa phẫu thuật nội soi vào đã mở rộng khái niệm phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu, nó làm giảm chấn thương vết mổ và sự phơi nhiễm có hại của trường
mổ. Lợi ích của phẫu thuật này là hồi tỉnh nhanh với sự phục hồi đầy đủ các
hoạt động và giá thành giảm do giảm ngày nằm viện.
Phẫu thuật nội soi đã được dùng rộng rãi cho các kỹ thuật khác nhau và đã
được dùng thường quy thay thế cho các phẫu thuật mở. Mặc dù sự tiến bộ kỹ
thuật và lợi ích sau mổ đã làm tăng thêm sự phổ biến kỹ thuật mổ nội soi, nhưng
các thủ thuật này không phải là không có biến chứng. Có nghiên cứu cho thấy
biến chứng của phẫu thuật nội soi là 0,5 - 5%, tỷ lệ tử vong ít hơn chỉ khoảng
0,1%. Các biến chứng đặc biệt có thể xảy ra là tràn khí màng phổi dưới áp lực,
61
hít phải dịch dạ dày, rối loạn nhịp tim, thậm chí tử vong. Việc xảy ra các biến
chứng liên quan trực tiếp với tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, vị trí và thời
gian phẫu thuật, kỹ năng và kinh nghiệm của kíp phẫu thuật. Vì vậy, các nhà gây
mê và phẫu thuật viên phải hiểu thấu đáo về sinh lý và cách điều trị ngay cho
các biến chứng chính khi mổ nội soi đó là hô hấp, tim mạch và đường tiêu hoá.
Trong phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng hoặc lồng ngực. Muốn
vậy cần phải dùng các trocar, canula chọc qua thành bụng hoặc thành ngực. Khí
bơm vào thường là cacbonic (CO2) hoặc N2O. Tuy nhiên, thường dùng CO2 vì
nó không giúp cho sự cháy và ít tác dụng không mong muốn nhất. N 2O ít gây
kích thích màng bụng nên có thể dùng khi gây tê tại chỗ và an thần, tuy nhiên
N2O giúp cho sự cháy nổ khi dùng cùng với laser hoặc dao điện trong ổ bụng vì
ở đó thường có hydro và metan.
Khí CO2 tan trong máu cao nên có thể gây đau vai và cảm giác khó chịu ở
bụng sau mổ nhưng biến chứng hệ thống nguy hiểm nhất là gây ưu thán và ngoài ra
có thể gây tắc mạch do khí. Vì vậy việc theo dõi khí CO 2 cuối thì thở ra (EtCO 2)
được nhiều tác giả cho là một chỉ số không thể thiếu được.

1. THEO DÕI TRONG MỔ NỘI SOI:

Việc quan sát lâm sàng liên tục và sự cẩn thận của người gây mê là cơ sở
của sự chăm sóc an toàn gây mê. Người gây mê, người phụ mổ và học viên gây
mê phải có mặt liên tục cạnh bệnh nhân cho đến khi nhiệm vụ chăm sóc được
thay bằng một người khác có cùng trình độ.
Việc theo dõi bệnh nhân gây mê cho mổ nội soi bao gồm theo dõi thường
quy trong mổ như các cuộc gây mê khác như điện tim (ECG), bão hoà oxy mạch
(SpO2), huyết áp, nhịp tim, cách thở máy, nồng độ thuốc mê hô hấp tối thiểu
trong phế nang (MAC), nhiệt độ của bệnh nhân. Một số theo dõi thêm là nồng
độ khí thở vào và thở ra, độ mê (BIS) và đặc biệt tối cần thiết với trong gây mê
cho mổ nội soi là theo dõi EtCO 2. Khi mổ nội soi cũng cần chú ý đặt ống thông
bàng quang, ống thông dạ dày để giảm áp lực các tạng và tránh tổn thương các tạng
khi chọc trocar.

62
1.1. Theo dõi hô hấp:
Hô hấp là chỉ số sinh tồn phải được theo dõi chặt chẽ để đánh giá chính xác
thông khí của bệnh nhân, trong đó hai chỉ số thường được dùng là áp lực khí
carbonic cuối thì thở ra (EtCO2) và bão hoà oxy mạch (SpO2). EtCO2 đã được dùng
thường quy là phương pháp không xâm lấn thay thế cho việc theo dõi PaCO2.
1.1.1. Theo dõi áp lực CO2 cuối thì thở ra (EtCO2):
Việc theo dõi EtCO2 là hạt nhân của hệ thống theo dõi, nhờ monitor thán đồ
(capnography). Monitor này đo nồng độ CO2 trong khí thở ra cho biết chính xác về
chuyển hoá, chất lượng của tuần hoàn, chức năng của phổi và tình trạng của đường
thở như ống nội khí quản (tắc ống, tụt ống), ống nối máy thở, các van và máy thở
hoạt động thế nào, sự thay đổi CO 2 trong khi bơm CO2 vào ổ bụng. Các dấu hiệu
này còn được hỗ trợ bằng các máy theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp, áp lực đường
thở, thể tích lưu thông, nồng độ ôxy khí thở vào và nồng độ thuốc mê. Nhờ các số
liệu này ta có thể điều khiển mê chính xác và khi có biến chứng hay sai sót xảy ra
thì có thể tìm ra nguyên nhân như khi tụt huyết áp, ngừng tim, tắc mạch do khí,
bệnh nhân đau, tỉnh, các rối loạn hô hấp.
Trong mổ nội soi, theo dõi EtCO2 được coi là theo dõi chủ yếu do sự thay
đổi thông khí liên quan đến tư thế phẫu thuật và do bơm khí CO 2 vào ổ bụng ảnh
hưởng lên sự hằng định nội môi. Trong phần lớn các trường hợp, sự thay đổi này
không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận biết. Trong quá trình phân tích sự thay đổi
của EtCO2, cần phải phân biệt những ảnh hưởng thường gặp khi bơm CO 2 và tác
dụng phụ cũng như biến chứng tim mạch và hô hấp trong lúc bơm khí CO2. Khi
bơm CO2 vào ổ bụng, tăng áp lực sẽ tác động lên phổi và có thể làm thay đổi áp
lực khí CO2 thở ra do các tác động trực tiếp (khí CO2 thấm vào máu) và gián tiếp
(ảnh hưởng tới tỷ lệ thông khí/tưới máu phổi V/Q).
Trường hợp tái hấp thu CO 2 từ khoang màng bụng vào máu, PaCO 2 và
EtCO2 vẫn ổn định hoặc tăng ở mức trung bình. Trường hợp tái hấp thu CO 2 do
bơm trực tiếp CO2 vào các mô ngoài khoang màng bụng (do vô tình hay cố
tình), PaCO2 và EtCO2 thường tăng rất nhanh và nhiều. Trong trường hợp bơm
CO2 vào mạch máu, một lượng lớn CO 2 được bơm dưới áp lực vượt quá khả
63
năng hoà tan và thể tích máu lưu hành sẽ gây ra tắc mạch và một dấu hiệu quan
trọng là giảm EtCO2 do giảm lưu lượng máu đến phổi (tắc mạch phổi).
EtCO2 được dùng nhiều nhất, nó được coi là cách theo dõi không xâm lấn
thay thế cho PaCO2. Tuy nhiên, do sự biến đổi về tỷ lệ thông khí - tưới máu V/Q
nên dựa hoàn toàn vào giá trị EtCO2 để suy đoán giá trị PaCO2 có thể dẫn tới
những quyết định lâm sàng sai lầm, thậm chí đi lệch hướng.
Trong một nghiên cứu trên người khoẻ mạnh được thông khí nhân tạo
trong mổ nội soi cắt túi mật, người ta thấy khi bơm khí CO 2 vào ổ bụng thì
EtCO2 và PaCO2 tăng lên đồng thời và cùng một tỷ lệ. Mc Kinstry và cộng sự
thấy rằng ở một loạt các bệnh nhân khoẻ mạnh, EtCO 2 có thể để dự đoán chính
xác sự thay đổi PaCO2. Họ kết luận rằng ở các bệnh nhân này việc theo dõi
EtCO2 là đủ. Ngược lại, các bệnh nhân có sẵn bệnh tim phổi thường có biểu hiện
sự tăng đáng kể PaCO2 và giảm pH sau khi bơm CO2 mà việc này không được
phản ánh bởi sự tăng EtCO2. Sự khác nhau giữa PaCO2 và EtCO2 tức P(a-Et)CO2
sẽ tăng lên nếu có sự thay đổi lớn hơn tỷ lệ thông khí - tưới máu V/Q, như ở
vùng có V/Q cao. Vì vậy ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi trước mổ, cần phải
đặt catête động mạch quay để theo dõi liên tục huyết áp và thử khí máu thường
xuyên, nhất là khi thấy xuất hiện tình trạng thiếu oxy trong mổ, áp lực đường
thở cao và EtCO2 tăng trong mổ.
1.1.2 Tái hấp thụ CO2:
Cơ thể chứa khoảng 120 lít CO2 trong các khoang mô là khoang có sự trao
đổi CO2 nhanh (máu tuần hoàn, mô giàu mạch máu), khoang có trao đổi CO 2
chậm hơn (xương, mỡ). Chỉ hai khoang này có thể cố định CO 2 bơm vào trong
phẫu thuật nội soi. Các đo đạc trên lý thuyết cho thấy rằng khí CO 2 tăng lên 100
ml, trong hai khoang này PaCO2 tăng 1 mm/Hg. nếu bơm nhanh 5 lít CO 2 có thể
làm tăng PaCO2 tới 50 mmHg.
Khi khí CO2 được bơm vào khoang màng bụng, một phần được hấp thu
bởi mao mạch và các cơ quan trong ổ bụng. Sự hấp thu CO 2 phụ thuộc vào một
số yếu tố như lưu lượng máu lách, áp lực trong ổ bụng, chênh lệch áp lực riêng
phần CO2 giữa mao mạch lách và khoang bụng, lượng CO 2 và thời gian bơm vào
64
ổ bụng. Sự hấp thu CO2 được xác định bởi kinh nghiệm lâm sàng. Ở chó khi
bơm khí CO2 vào ổ bụng, PaCO2 tĩnh mạch chủ dưới gần bằng ở tâm nhĩ phải và
rõ ràng lớn hơn PaCO2 máu tĩnh mạch trộn. Trên lâm sàng, lượng CO 2 được hấp
thu trung bình khoảng 40 ml/phút. Sự tái hấp thu nhiều hơn trong trường hợp
bơm CO2 dưới áp lực, như trong nạo vét hạch. Ảnh hưởng của thời gian bơm
CO2 lên lượng CO2 tái hấp thu là không rõ ràng. Một số tác giả cho rằng nó ổn
định sau 20 phút đầu, một số tác giả khác cho rằng nó tăng lên cùng với thời
gian mổ. Việc bơm CO2 vào khoang màng bụng kéo theo sự tăng PaCO 2, một số
lượng CO2 được vận chuyển về mao mạch phổi (sản xuất thán khí VCO 2) và
thoát ra qua khí thở ra. PaCO 2 tăng trung bình 3 - 8 mmHg trong khi EtCO 2 tăng
3 mmHg. Sự tăng sản xuất thán khí VCO 2 là một bằng chứng gián tiếp của việc
tái hấp thu CO2.
Sự tăng VCO2 trung bình khoảng 20 - 30%, cùng với nó là việc tăng
thông khí phút trung bình 20 - 30% là cần thiết để duy trì PaCO2 và EtCO2 gần
bằng giá trị trước khi bơm CO2. Tuy nhiên sự tái hấp thu thay đổi rất khác nhau
giữa bệnh nhân này so với bệnh nhân khác.VCO2 tăng từ 8 - 145% tuỳ vào bệnh
nhân và để duy trì EtCO2 cần phải tăng thông khí phút từ 0 - 150%. Cần chú ý
EtCO2 không phải lúc nào cũng phản ánh trung thành PaCO2 ở bệnh nhân mổ nội
soi và không có sự liên quan chặt chẽ giữa sự tăng PaCO 2 và EtCO2. Sự tiến triển
của độ chênh lệch CO2 phế nang - động mạnh trong mổ nội soi là khác nhau tùy
theo cách tác động. Một số tác giả cho rằng sự chênh lệch này ổn định, một số
khác thấy chênh lệch tăng lên và trong cả hai trường hợp đó thì sự chênh lệch đó
khác nhau rõ giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác cho dù cùng một kỹ thuật
gây mê và phẫu thuật.
1.1.3 Tắc mạch do khí:
Tần suất thực của tắc mạch do khí CO2 và việc sử dụng monitor thán đồ
để phát hiện sớm tắc mạch chưa được biết chính xác. Trong thực tế, tai biến này
hiếm gặp nên người ta chưa tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, cũng có thể nhiều
trường hợp không được báo cáo do sự tiến triển bệnh đã được giải quyết thuận
lợi hoặc do các vấn đề về y pháp.
Tai biến bơm CO2 vào mạch máu gây ra tắc mạch do khí, có nghĩa là làm tắc
động mạch và mao mạch phổi khi khả năng cố định CO2 của máu đã bão hoà. Tai biến
65
này thường xuất hiện lúc bắt đầu bơm khí, trong khi xác định vị trí trocar sai hoặc dịch
chuyển vị trí của kim bơm CO2 trong quá trình phẫu thuật. Tắc mạch do khí thường
gặp khi bơm CO2 và trong khoang không có khả năng giãn nở như tử cung.
Tắc mạch do khí có thể dẫn tới ngừng tim. Trong một số trường hợp nhẹ
hơn, có thể gặp những triệu chứng về tim mạch (thay đổi tiếng tim, tiếng ù ù tâm
thu như xay lúa, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp) và thiếu oxy với giảm bão hoà oxy
mạch (SpO2). Có thể thấy EtCO2 tăng khi mới bơm CO2 vào mạch máu nhưng khi
khí CO2 đã làm tắc động mạch phổi thì EtCO 2 giảm xuống do giảm lưu lượng máu
phổi và tăng tỷ lệ thông khí - tưới máu V/Q (hiệu ứng khoảng chết). Tuy nhiên diễn
biến hai pha có thể rất nhanh và ở pha đầu EtCO 2 tăng không rõ, chỉ trong tắc mạch
khí mức độ trung bình mới thấy có sự tăng hoặc giảm EtCO 2. Theo Shulman và
Aronson, mức tăng EtCO2 trung bình khoảng 3,8 - 4,5 % thể tích hoặc 28,5 - 33,8
mmHg trong khi sự giảm EtCO2 rõ hơn. Theo An-Yeung, EtCO2 giảm từ 40 xuống
11,3 mmHg. Trong một số trường hợp xảy ra tắc mạnh do khí mà bệnh nhân không
được theo dõi thán đồ, khi làm khí máu thường thấy PaCO 2 tăng rất cao (PaCO2 103
mmHg theo Yacoub và cộng sự và PaCO2 71,6 mmHg theo Obenhaus và Maurer).
Theo kinh nghiệm lâm sàng, ảnh hưởng lên tim mạch và hô hấp trong tắc mạch
do khí CO2 rõ ràng hơn khi gây mê với N2O và điều này được giải thích là do sự
khuyếch tán của N2O trong bóng khí CO2 làm CO2 chậm thoát ra khỏi bóng khí đó.

1.1.4. Một số nguyên nhân khác làm thay đổi EtCO2:

Những nguyên nhân có thể làm tăng EtCO 2 là đặt ống nội khí quản sâu
vào phế quản gốc (thường là phổi phải), tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da.
Sự tái hấp thu CO2 trong khoang màng bụng sau khi kích thích phẫu thuật
có thể là những nguyên nhân gây tăng PaCO2, tăng EtCO2 trong phòng hồi tỉnh.
Tóm lại, không phải lúc nào cũng dễ dàng tìm ra nguyên nhân chính xác
sự thay đổi EtCO2 trong phẫu thuật nội soi. Những câu hỏi sau không phải lúc
nào cũng có câu trả lời rõ ràng:
(1). Có một ngưỡng giá trị về tăng hoặc giảm EtCO2, có ý nghĩa báo động không?
(2). Thời gian xuất hiện sự thay đổi EtCO2 nào là sự gợi ý có tắc mạch do khí?
(3). Độ nhạy và độ đặc hiệu của sự tăng hoặc giảm EtCO 2 như là một bằng
chứng về sự tái hấp thu quá mức CO2 hoặc các mạch do khí không?

66
 Trong tất cả các trường hợp, sự thay đổi nhanh EtCO2 cần được lưu ý và một
giải pháp tốt nhất là dùng monitor thán đồ, nó vừa hiện thị liên tục giá trị EtCO 2
cũng như xu thế của nó ở các thời điểm 30 phút, 60 phút, 120 phút. Một sự giảm
đột gột EtCO2 gợi ý có sự tắc mạch do khí CO 2. Sự tăng đột ngột EtCO2 có thể là
dấu hiệu của bơm khí CO2 vào mạch máu, đặc biệt khi kết hợp với rối loạn nhịp
tim và cần phải kiểm tra ngay hệ thống bơm khí.
Sự tăng dần EtCO2 có thể là dấu hiệu của đặt nội khí quản sâu vào một bên
phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da hoặc tái hấp thu nhiều CO2. Tất cả những
sự thay đổi EtCO2 > 0,5 % thể tích (tương đương 3,5 - 4 mmHg) thì cần phải kiểm
tra bệnh nhân về lâm sàng, kiểm soát thông khí và hệ thống bơm CO2.
1.1.5. Theo dõi bão hoà oxy mạch ( SpO2):
Mục đích của theo dõi SpO2 là để đánh giá chính xác sự oxy hoá máu
(oxygenation) của bệnh nhân. Ngoài ra, cần kết hợp theo dõi bằng quan sát màu
sắc da, màu của máu ở vùng mổ và phân tích khí máu khi có chỉ định.
Khi gây mê toàn thể, nồng độ oxy (FiO2) được máy mê cung cấp cần được
theo dõi liên tục với các bộ phận nhận cảm oxy (sensor) với cài đặt giới hạn báo
động nồng độ oxy thấp nhất, một hệ thống báo động sự sụt giảm oxy cung cấp
cần hoạt động tốt để cảnh báo áp lực oxy thấp đến máy mê.
Trong mổ nội soi, bão hoà oxy mạch (SpO 2) cho phép phát hiện thiếu oxy
có liên quan đến bơm khí quá nhiều vào ổ bụng hoặc tràn khí màng phổi, bệnh
lý hemoglobin, nội khí quản đặt sâu, tắc mạnh khí. Trong phần lớn các quan sát
được thông báo, thiếu oxy máu thường kèm theo tăng áp lực đường thở, tăng
hoặc giảm EtCO2. Cần chú ý là đo SpO2 phát hiện sớm thiếu oxy máu vì có khi
SpO2 tụt xuống 60% mà bệnh nhân vẫn không có các biểu hiện lâm sàng nhỏ
nhất có thể nhận thấy được.
1.1.6. Áp lực đường thở:
Áp lực đường thở của bệnh nhân thường được theo dõi gián tiếp qua đo
áp lực của hệ thống máy mê. Những sự đo đạc này nhằm phát hiện sự tăng bất
thường áp lực đường thở.

67
 Việc bơm CO2 vào ổ bụng sẽ đẩy cơ hoành lên cao dẫn đến giảm các thể
tích phổi bao gồm giảm thể tích cặn chức năng, giảm compliance của lồng ngực
và phổi, làm xẹp phổi, làm tăng áp lực đỉnh đường thở, tăng sức cản đường thở
đồng thời làm tăng biến chứng thay đổi huyết động và tổn thương áp lực khi
thông khí nhân tạo như tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da. Theo nghiên cứu
của Luiz, áp lực đường thở tăng từ 18,7 ± 5 cmH2O lên 27,5 ± 6 cmH2O.
Sự hạn chế chuyển động cơ hoành làm tăng sự phân bố bất thường sự
thông khí đến các phần phía cao của phổi và gây nên rối loạn trao đổi thông khí
- tưới máu V/Q với các biểu hiện tăng CO 2 và thiếu oxy máu. Sự giảm thông khí
sẽ nguy hiểm hơn nếu có sự suy yếu phế nang và đường thở kèm theo.
Ngoài ra, tăng áp lực ổ bụng dễ gây nôn và hít phải chất nôn vào phổi; cơ
hoành bị đẩy lên cao sẽ gây dịch chuyển đầu ống nội khí quản và có thể làm cho
ống sâu xuống phế quản gốc.
Để phòng ngừa ứ CO2, cần phải tăng thông khí phút cho dù giảm
compliance lồng ngực. Có thể thực hiện nhờ thông khí bằng tay nhưng không
thể tránh được sự tăng áp lực đường thở. Tổn thương phổi do áp lực có thể biểu
hiện ngay như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da hoặc
muộn hơn là loạn sản phế quản phổi. Tuy nhiên những số liệu nghiên cứu gần
đây cho thấy bằng cách hạn chế làm giãn phổi ở thỏ và cừu cho thấy tăng thông
khí không làm tăng áp lực đường thở nhưng làm tăng phồng phổi gây ra tổn
thương do áp lực.
1.2. Theo dõi về tim mạch:
Mục đích theo dõi tim mạch là để đánh giá chính xác hệ thống tim mạch.
Huyết áp động mạch và nhịp tim cần được đo và ghi lại ít nhất 5 phút một lần.
Điện tim của bệnh nhân cần được theo dõi liên tục trong cuộc gây mê. Tình
trạng tuần hoàn cũng cần được đánh giá ít nhất một lần sau mỗi lần đo như sờ
mạch chi, nghe tiếng tim (ống nghe thực quản, ống nghe trước tim, nếu có điều
kiện cần có siêu âm thực quản), theo dõi áp lực động mạnh liên tục ở những
bệnh nhân có chỉ định và phối hợp với theo dõi SpO2.

68
 * Hệ tim mạch:

Trong khi phẫu thuật nội soi, có một số yếu tố ảnh hưởng tới hệ tim mạch.
Phạm vi thay đổi tim mạch liên quan với sự bơm khí khoang màng bụng sẽ phụ
thuộc vào sự tác động qua lại của một số yếu tố bao gồm tư thế bệnh nhân, áp
lực trong ổ bụng khi bơm hơi và ảnh hưởng nội tiết thần kinh của sự hấp thu
CO2. Thêm vào đó tình trạng tim mạch trước mổ, thể tích tuần hoàn của bệnh
nhân và thuốc mê được dùng đều là các yếu tố tác động lên hệ thống tim mạch.

Trong khi mổ nội soi, áp lực ổ bụng tăng lên gây ra thay đổi phức tạp huyết
động do ảnh hưởng của nó lên sức cản hệ thống mạch ngoại vi, sự trở về của máu
tĩnh mạch và lưu lượng tim. Áp lực ổ bụng càng cao thì ảnh hưởng lên sức cản hệ
thống mạch ngoại vi và công cơ tim càng cao. Khi áp lực trong ổ bụng vượt quá 15
mmHg thì tĩnh mạch chủ dưới bị ép lại. Sự trở về của máu tĩnh mạch từ nửa người
dưới bị cản trở nó gây ra sự giảm lưu lượng tim. Sự tăng sức cản hệ thống mạch
ngoại vi làm suy yếu nhiều hơn chức năng thất trái và lưu lượng tim. Huyết áp vẫn
tương đối không đổi và che đậy sự giảm lưu lượng tim.

Nghiên cứu của Joris và cộng sự cho thấy khi bơm CO 2 khoang màng
bụng để đạt được áp lực trong ổ bụng 14 mmHg cần cho mổ nội soi cắt túi mật
đã gây ra thay đổi lớn huyết động ở người khoẻ mạnh không béo phì và không
có bệnh tim. Tăng huyết áp trung bình (MAP), tăng sức cản hệ thống mạch
ngoại vi (SVR), tăng sức cản mạch phổi (PVR) và giảm chỉ số tim (CI) biểu thị
sự rối loạn có ý nghĩa. CI giảm rõ rệt tới 50% so với trước mổ sau khi bơm khí ổ
bụng 5 phút. Bệnh lý học của các thay đổi này còn chưa rõ.

Mức độ thay đổi huyết động xảy ra với việc đặt tư thế và bơm khí phụ
thuộc trực tiếp vào tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Truyền dịch 10 -
20ml/kg sẽ làm đầy thể tích tuần hoàn và giúp giảm thiểu sự thay đổi tim mạch.

Những thay đổi trên về huyết động khi mổ nội soi dễ được thích ứng ở
người khoẻ mạnh nhưng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm trong và sau
mổ với các bệnh nhân có các bệnh tim phổi kèm theo trước đó.

69
 Loạn nhịp tim có thể do toan hô hấp, kích thích phản xạ hệ thống thần
kinh giao cảm, thiếu oxy máu và kích thích phó giao cảm (dây X).

Trong phần lớn các trường hợp, chỉ cần theo dõi điện tim và huyết áp
không xâm nhập là đủ. Có thông báo gặp những bất thường về nhịp tim như
nhịp chậm, ngoại tâm thu thất thường thấy ở phần lớn bệnh nhân trong mổ được
gây mê toàn thể dùng halothan và tự thở.

Ở các bệnh nhân được gây mê toàn thể với hô nhấp nhân tạo đảm bảo
đẳng thán sẽ giảm tần xuất rối loạn nhịp tim. Một thông báo gần đây là nếu thấy
điện thế thấp trên điện tim sẽ giúp cho việc chẩn đoán tràn khí dưới da do bơm
khí CO2 vào dưới da. Việc bơm CO2 còn là nguyên nhân gây mạch chậm do kích
thích thần kinh X. Trong các trường hợp này, thông khí với 100% oxy và cho
atropin có kết quả tốt. Có một trường hợp có ngừng tim vô tâm thu khi bơm
CO2, có trường hợp mạch chậm 30 lần/phút mà không có sự thay đổi SpO 2 và
EtCO2. Tràn khí màng tim cũng là một biến chứng được mô tả khi mổ nội soi.

Có tác giả khuyến cáo nên nghe tim thường xuyên trong mổ nội soi. Trên
thực tế, khi tắc mạch khí CO2 không có thay đổi lớn về huyết động, tự nó đã
kèm theo thay đổi tiếng tim, nhưng ít ai nghe hoặc yêu cầu y tá nghe tim liên
tục. Vì vậy có tác giả khuyến cáo là nên nghe tim lúc bắt đầu bơm khí, đó là lúc
nguy cơ tắc mạch do khí cao nhất.

Siêu âm tim Doppler tuy hiện ít dùng nhưng rất hiệu quả và có thể phát
hiện ra 0,05ml khí trời hoặc 2 ml CO 2 được tiêm vào nhĩ phải là mức độ chưa
gây ảnh hưởng lâm sàng. Hiện nay có cải tiến kỹ thuật Doppler trước tim bằng
phân tích quang phổ tự động tức thì đặc trưng của tiếng tim.

Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cần thiết, theo dõi với catête Swan
– Ganz trong phẫu thuật nội soi cần được cân nhắc, dù về mặt lý thuyết catête
tĩnh mạch trung tâm cho phép hút ngay lập tức và hiệu quả khí CO 2 ở tim phải,
nhưng không phải tất cả các bệnh nhân đều được đặt catête này.

70
 * Dạ dày:

Một số bệnh nhân hay gặp nguy cơ hít phải chất nôn vào phổi do trào
ngược từ dạ dày - thực quản. Một số điều kiện đặc biệt có thể dẫn đến hít phải
chất nôn như có thai, mới ăn, dùng thuốc nhóm opioid, tắc dạ dày hoặc ruột, mất
chức năng bảo vệ đường thở như thoát vị khe, giảm tri giác, tổn thương sinh lý,
mổ thực quản trước đó, chấn thương sọ não, tổn thương thần kinh và thiếu sự
phối hợp giữa việc nuốt và thở. Các nguy hiểm do hít phải chất nôn tăng lên
đáng kể hiện nay do các bệnh và mổ cấp cứu.
Sự tăng áp lực trong ổ bụng khi bơm khí khoang màng bụng đủ để làm
nguy cơ trào ngược thụ động các chất dạ dày. Ở các bệnh nhân này cần nhanh
chóng xử trí đường thở với nội quản có bóng chèn kín khi gây mê.
* Nội soi lồng ngực:
Nội soi lồng ngực phát triển bởi Jacobeus để chẩn đoán và điều trị lao
năm 1910 và bây giờ được dùng cho các thủ thuật, phẫu thuật và chẩn đoán.
Nội soi khoang màng phổi thường được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế
nằm nghiêng. Thường mở lỗ nhỏ ở mức khoang liên sườn 6. Nội soi khoang
màng phổi, nội soi trung thất hoặc kính soi ổ bụng có thể được dùng để nhìn
toàn bộ nửa bên ngực. Có thể bơm hoặc không bơm khí nhưng phải làm xẹp một
phổi bằng thông khí một phổi.
1.3. Theo dõi tư thế bệnh nhân:
Để thuận lợi cho việc quan sát và bộc lộ chỗ mổ ở vùng bụng dưới, bệnh
nhân thường được đặt ở tư thế Trendelenburg, như vậy sẽ đẩy các tạng ở ổ bụng
lên phía đầu. Sự di chuyển các tạng sẽ đẩy cơ hoành lên, cùng với việc bơm khí
ổ bụng nó sẽ làm nặng thêm ảnh hưởng lên phổi, những sự thay đổi này có thể
gây lên tăng áp lực ổ màng phổi, xẹp phế nang và thiếu oxy.
Tư thế Trendelenburg gây tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về nửa người trên
và có thể làm giảm tối thiểu ảnh hưởng có hại lên tim mạch của việc bơm khí ổ
bụng, mặc dù sự xung huyết tĩnh mạch có thể gây ra và làm tổn thương tưới máu
não, tăng áp lực nội sọ và áp lực nhãn cầu.

71
 Cần thấy rằng tư thế đầu thấp có thể gây hại cho chức năng phổi, nhưng
tư thế này lại là cách điều trị trong một số trường hợp, ví dụ: nếu xảy ra tắc
mạch do khí thì nghiệm pháp Durant (đầu thấp, nằm nghiêng trái) được dùng để
phòng ngừa sự tiến triển tắc mạch phổi, hạn chế bọt khí lên phổi, sang tim trái
và lên não.
Tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao, chân thấp) có tác dụng ngược lại
và có thể gây ra các thay đổi có hại cho tim mạch. Tư thế này làm giảm ảnh
hưởng lên thông khí khi bơm khí ổ bụng. Có thể đúng rằng khi ổ bụng đã chịu
một áp lực thì tư thế của các nội tạng bên trong tạo nên sự khác biệt nhỏ và có
thể có tác dụng có hại lên hệ thống tim mạch do làm giảm máu tĩnh mạch trở về
và do đó làm giảm lưu lượng tim.
Đặc biệt ở khi mổ nội soi ở người béo phì, cần đặt các tư thế sao cho bộc
lộ tối đa trường mổ. Người béo phì thường bị biến chứng về hô hấp do thay đổi
về tim mạch và phổi cũng như thường bị tổn thương đám rối thần kinh do tỳ đè
mà không nhận ra.
Những biến chứng hay gặp trong tư thế Trendelenburg là tổn thương thần
kinh mác, tổn thương đám rối cánh tay, biến chứng tim mạch, biến chứng hô
hấp, di lệch ống nội khí quản.
1.4. Theo dõi nhiệt độ cơ thể:
Mục đích của theo dõi này là để đánh giá thay đổi nhiệt độ cơ thể. Có thể
theo dõi liên tục hoặc ngắt quãng và ghi lại ở các bệnh nhân được gây mê toàn
thể. Có thể theo dõi nhiệt độ cơ thể cho các bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc
gây tê vùng nếu cần.
1.5. Theo dõi chức năng thần kinh cơ:
Mục đích là để đánh giá chức năng thần kinh cơ. Monitor kích thích thần
kinh ngoại vi (ví dụ TOF-Watch) nên được dùng khi sử dụng thuốc giãn cơ để
đánh giá mức độ giãn cơ và sự phục hồi thần kinh cơ trong mổ và sau mổ.

72
2. KẾT LUẬN:
Việc theo dõi bệnh nhân trong gây mê nói chung và gây mê cho phẫu
thuật nội soi nói riêng đều phải tuân thủ theo những quy định và tiêu chuẩn rõ
ràng. Trong một số hoàn cảnh nhất định, các tiêu chuẩn theo dõi đó có thể không
đầy đủ. Sự hiểu biết những thay đổi về chức năng của các cơ quan, đặc biệt là
các thay đổi về tim mạch và hô hấp liên quan đến phẫu thuật nội soi và cách sử
dụng các biện pháp và thiết bị theo dõi đã nêu trên cũng như việc phân tích
chính xác các thông tin mà monitoring mang lại sẽ bảo đảm an toàn tối ưu cho
bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng, việc bỏ sót một hoặc vài tiêu chuẩn đã
được ghi nhận và báo cáo dẫn đến tai biến. Vì vậy, để đảm bảo an toàn tối đa
cho gây mê và phẫu thuật cần thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về theo dõi
liên tục (monitoring) bệnh nhân trong gây mê và phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. D’Mello J, Butani M (2002), “Capnography”, Indian J Anaesth ; 46(4) :
269-278.
2. Foster S.D, Reeves J.L (1992), Perioperative Monitoring, Principles and
practice of nurse anesthesia, 2nd edition, 195-220.
3. Haberer J.P, Burtin P (1993), Monitorage pour coeliochirurgie,
Anesthésie pour coelioscopie, 37-44.
4. Tanaka T, Satoh K, Torrii Y et al (2006), « Arterial to end-tidal carbon
dioxide tension difference during laparoscopic colorectal surgery »,
Masui ; 55(8) : 988-91.
5. Vance G.Gainer Jr./Hilary V.Wong (2001), Anesthesia for laparoscopic
Surgery, Nurse Anesthesia - 2nd Edition, 705-714.

73
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Nguyên tắc cơ bản trong theo dõi bệnh nhân khi gây mê cho mổ nội soi có
bơm khí CO2 là:

1. Theo dõi độ bão hoà oxy mạch SpO2

2. Theo dõi điện tim

3. Theo dõi đa năng

4. Theo dõi áp lực CO2 cuối thì thở ra (EtCO2)

5. Theo dõi hô hấp

2. Đường phân ly HbO2 chuyển phải:

a. Có nghĩa là hemoglobin giảm ái tính với oxy

b. Có nghĩa là Hb khó nhả oxy cho tế bào

b. Xuất hiện khi toan máu

c. Xuất hiện khi sốt

d. Xuất hiện khi giảm enzym 2-3 DPG của hồng cầu

3. Giá trị SpO2 phụ thuộc:

a. Loại hemoglobin

b. PaO2

c. Tỷ lệ MetHb và COHb

d. Nồng độ Hb máu

e. Giá trị P50

4. Về hình dạng HbO2 và giá trị SpO2:

a. Đường biểu diễn HbO2 có dạng tuyến tính

b. Đường biểu diễn HbO2 có dạng xích ma

c. SpO2 = 100% tương ứng với PaO2 100 mmHg

d. SpO2 = 92% tương ứng SaO2 = 88%

e. SpO2 = 92% tương ứng PaO2 = 60 mmHg

74
5. Monitoring SpO2 có giá trị:
a. Chỉ khi có dấu hiệu mạch nảy
b. Phát hiện thiếu oxy máu sớm trước khi có biểu hiện lâm sang
c. Phát hiện mức độ thiếu máu khi chảy máu
d. Thay thế cho PaO2/FiO2 để đánh giá mức độ ALI/ARDS
e. Phát hiện giảm thông khí khi bệnh nhân tự thở có bổ sung O2 mũi.
6. Tăng đột ngột áp lực đường thở:
a. Khi di lệch ống nội khí quản
b. Khi đặt tư thế Trendelenburg
c. Khi xuất hiện co thắt phế quản
d. Khi xuất hiện tràn khí màng phổi
e. Khi xuất hiện ARDS do hít phải dịch dạ dày
7. Để nhanh chóng phân biệt tăng áp lực đường thở do máy với do bệnh nhân:
a. Chụp phổi để tìm tràn dịch hay tràn khí màng phổi
b. Kiểm tra ngay máy thở hay máy gây mê
c. Hút nội khí quản xem có tắc không
d. Gây mê sâu hơn và/hoặc cho thuốc giãn phế quản xem áp lực giảm không
e. Tháo bệnh nhân khỏi máy và bóp bóng kiểm tra
8. Khi bơm khí CO2 ổ bụng, có thể gặp:
a. Loạn nhịp tim do ưu thán
b. Loạn nhịp tim do tắc mạch khí
c. Loạn nhịp tim do tràn khí màng phổi
d. Chậm nhịp tim do kích thích dây X
e. Chậm nhịp tim do tăng áp lực ổ bụng
9. Tăng huyết áp khi bơm khí ổ bụng trong mổ nội soi:
a. Cần cho thuốc họ morphin ngay vì bệnh nhân đau
b. Cần tăng liều thuốc mê vì bệnh nhân chưa đủ mê
c. Cần hạn chế truyền dịch vì nguy cơ quá tải tim
d. Cần dùng thuốc chẹn beta để hạ huyết áp
e. Áp dụng phác đồ Gurman nếu đo được BIS.

75
10. Vị trí tốt nhất khi monitoring giãn cơ để đánh giá độ mở hai dây thanh âm
khi đặt nội khí quản là:
a. Cơ nâng cung mày
b. Cơ vòng quanh môi
c. Cơ khép ngón tay cái
d. Cơ gập ngón chân cái
e. Cơ nhai
11. Liên quan đến monitoring bệnh nhân hen đang thở máy:
a. Áp lực bơm vào đỉnh (PIP) được đặt ở 50 cmH2O
b. Monitoring áp lực cao nguyên (Ppl) là vô ích vì không sử dụng cao nguyên
thì thở vào.
c. Phải duy trì áp lực cao nguyên < 30 - 35 cmH2O.
d. Đo PEEP nội sinh là vô ích
e. Monitoring hình dạng và giá trị EtCO2 rất có ý nghĩa.

76
 6
CHUYỂN HÓA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ VÀ THÁN ĐỒ
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được quá trình chuyển hóa khí CO 2 trong cơ thể và các yếu tố ảnh
hưởng đến PaCO2.
2. Trình bày được giá trị của PetCO2 được áp dụng trong đánh giá chuyển hóa,
thông khí và tuần hoàn.
3. Phân tích được các bất thường về giá trị và về hình dạng đường biểu diễn
liên tục PetCO2 trên thán đồ.

1. SẢN XUẤT KHÍ CO2 :

Chất chuyển hóa có nguồn gốc từ việc tế bào sử dụng O2 và các cơ chất
sinh năng lượng (chủ yếu glucid, lipid và protid) do tuần hoàn đưa đến các mô.
Glucose được oxy hóa trong ty lạp thể (chu trình Krebs và chuỗi hô hấp ở ty lạp
thể) để sinh ra năng lượng, CO2 và nước khoảng 200 l/ngày ở người lớn.

Hình 6.1: Sản xuất CO2 của tế bào

Sản xuất CO2 (VCO2) được gắn liền và liên quan với tiêu thụ O2 (VO2)

77
 Ở người lớn trong những điều kiện cơ sở với một chế độ thông thường:
VO2 = 250 ml/phút
VCO2 = 200 ml/phút
Tỷ lệ VCO2 /VO2 được gọi là thương số hô hấp = 0,82 và có thể thay đổi
phụ thuộc vào bản chất của thức ăn, chuyển hóa yếm khí, tổng hợp axít béo do
cung cấp quá thừa carbonhydrat.

2. VẬN CHUYỂN CO2:

CO2 được vận chuyển trong cơ thể dưới 3 dạng:
- Hoà tan trong huyết tương (5 - 10 %).
- Axít carbonic (H2CO3) và HCO3- (60 - 70%): là chuyển dạng hóa học trong
hồng cầu và phụ thuộc áp lực riêng phần CO2.
- Gắn với các protein với một lượng tùy theo PaCO2 (20 - 30%).

Hình 6.2: Cơ chế vận chuyển CO2

78
 Hình 6.3: Giá trị áp lực riêng phần của CO2 ở máu và các mô
CO2 hoà tan trong huyết tương: Lượng CO 2 hòa tan trong huyết tương
được chi phối bởi luật HENRY, tức là tỷ lệ thuận với áp lực riêng phần:
[CO2] máu = PCO2 x α (với α là hệ số hoàn tan = 0,03 mmol/l)
− Lượng CO2 hòa tan trong máu động mạch là 1,2 mmol/l và tương
đương khoảng 5 - 10 % tổng lượng CO2 trong máu động mạch.
− CO2 gắn với protein: Cơ chế carbamin hoá của CO2.
− Kết hợp CO2 với đầu tận cùng N của chuỗi axít amin tạo nên các hợp
chất carbamin.
− Ở pH bình thường, khí CO 2 thâm nhập vào hồng cầu để kết hợp với Hb
theo một tỷ lệ thấp và phụ thuộc PaCO 2 nên trong máu tĩnh mạch (Hb khử)
nhiều hơn so với trong máu động mạch (Hb oxy hóa).
− CO2 được chuyển thành axít carbonic và thành các ion HCO3-.
− Trong hồng cầu, nhờ có anhydrase carbonic (AC) mà 65 % khí CO 2
được nhanh chóng chuyển dạng thành các ion H+ và bicarbonat HCO3-.
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
Các ion bicarbonat HCO3- khuyếch tán vào huyết tương do có chênh áp
giữa hồng cầu và huyết tương. Sự cân bằng ion được duy trì nhờ ion Cl - đi vào
hồng cầu (“trao đổi Clo”).

79
 Tương tác giữa O2 và CO2 : Oxyhemoglobin là axít mạnh hơn Hb khử
− Hiệu ứng Bohr: Tăng CO2 trong máu làm tăng giải phóng O2 từ Hb nên
sẽ tốt cho mô tế bào.
− Hiệu ứng Haldane : Tăng O2 trong máu làm tăng giải phóng CO 2 từ Hb
nên sẽ tốt cho phổi.

Hình 6.4: Liên quan giữa hàm lượng với áp lực CO2 trong máu động và tĩnh mạch

Hình 6.5: Con đường thải trừ khí CO2 ra khỏi cơ thể
80
3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PaCO2:
− Thông khí phế nang (VA): Thông khí phế nang là tích của tần số thở (Fr)
với hiệu số giữa thể tích lưu thông (Vt) và khoảng chết (Vd)
VA = (Vt - Vd) x Fr
Các yếu tố xác định nồng độ CO 2 (PaCO2) được thể hiện trong phương
trình khí phế nang:
PACO2 = (760 - áp lực hơi nước) × [FiCO2 + (VCO2 /VA)]
(FiCO2 thường bằng 0 (0,03 %) trừ khi tăng khoảng chết, VCO2 là sản xuất CO2)
− Chênh lệch CO2 giữa phế nang và động mạch:
PACO2 = PaCO2 = 40 mmHg
Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) phản ánh nồng độ CO 2 trong phế
nang. Trong lâm sàng, PetCO2 được dùng để ước lượng PaCO2:
PetCO2 ≈ PaCO2

4. THÁN ĐỒ (CAPNOGRAPHY):
4.1. Thán đồ là ghi lại biểu đồ nồng độ tức thời CO 2 của khí thở vào và thở ra
trong suốt chu kỳ hô hấp. (Thán đồ chỉ hiện số giá trị áp lực riêng phần khí CO 2
cuối thì thở ra, viết tắt là EtCO2 hay PetCO2).
4.2. Ba yếu tố ảnh hưởng đến PetCO2 là chuyển hoá, tuần hoàn, thông khí vì
sản xuất CO2 là do chuyển hóa tạo CO 2 trong các mô, vận chuyển CO 2 đến phổi
nhờ hệ tuần hoàn và thải trừ CO2 là nhờ thông khí.
4.3. Các phương pháp đo thán đồ:
− Đo phổ khối lượng như ghi phổ laser (nguyên lý RAMAN), ghi phổ
hồng ngoại (hay dùng nhất), ghi phổ quang - âm học.
− Chỉ thị hóa học bằng giấy đổi màu khi tiếp xúc với nồng độ CO2 4% trong
dòng khí, thời gian phản ứng nhanh và được dùng trong thực hành ngoại viện.
Đo phổ khối lượng là phân tách các khí mê và hơi theo trọng lượng phân
tử và điện tích của chúng nên cho phép phân tích đồng thời các khí và hơi. Tuy
vậy, hệ thống này đắt và cồng kềnh. Một số model cho phép monitoring cùng
lúc nhiều bệnh nhân trong các phòng khác nhau (Severing Haus). Đây là kỹ
thuật tham chiếu nhưng hiện rất ít dùng.

81
 Ghi phổ laser (nguyên lý Raman) dựa trên những trạng thái năng lượng
khác nhau (xoay hoặc rung) sinh ra khi một chùm laser argon đơn sắc cường độ
cao được hấp thụ bởi các phân từ khác nhau, có thể đo khí mê và hơi, di chuyển
được nhưng cồng kềnh
Ghi phổ hồng ngoại là phương pháp hay dùng nhất trong lâm sàng, dựa
trên CO2 có tính chất hấp thu đặc hiệu và không hoàn toàn các bước sóng hồng
ngoại chọn lọc 4,3 μm với lượng ánh sáng được hấp thu tỷ lệ thuận với nồng độ
các phân tử CO2. Đo chuẩn bằng tế bào nhận cảm chứa một nồng độ CO 2 đã
biết. Khí mê và hơi được monitor ghi và hiển thị bằng mmHg hoặc % (1 thể tích
% = 1 KPa = 7,6 mmHg), giá tương đối thấp và gọn nhẹ.
Ghi phổ quang- âm thanh là thay đổi phổ hồng ngoại bằng cách dùng một
kỹ thuật âm thanh hơn là bằng phương pháp quang học. Các ưu điểm gồm hiệu
quả hơn, độ tin cậy cao hơn, ít cần bảo dưỡng và ít cần làm chuẩn giá.
4.4. Các loại thán đồ:
− Thán đồ lấy mẫu trên đường ống máy thở “Dòng chính = main stream”.
− Thán đồ lấy mẫu từ đường bên ống máy thở “Dòng bên = side stream”.

Hình 6.6: Lược đồ thán đồ dòng chính (main stream) và dòng bên (side stream)
82
 Bảng 6.1: So sánh ưu và nhược điểm của hai loại monitor khí CO2

Ưu nhược điểm Dòng chinh Dòng bên

Ưu điểm:
Phân tích nhiều khí cùng một lúc +
Có thể lắp vào mát hoặc dây đo ở mũi +
Bộ phận quang học được bảo vệ +
Có thể dùng khi an thần và có nội khí quản +
Phù hợp với tần số thở cao (> 20 chu kỳ/phút) +
Đọc ngay được CO2 +
Nhược điểm:
Chỉ đo được khí CO2 +
Nguy cơ kéo tuột nội khí quản (trong lượng) +
Gây ồn và rung +
Có thể gây bỏng +
Thêm khoảng chết vào vòng thở +
Mất thể tích thông khí +
Nguy cơ giá trị đo thấp hơn thực tế +

Độ chính xác của đo CO 2 bằng phương pháp hồng ngoại là chấp nhận
được trong lâm sàng nhưng một số nguyên nhân có thể làm sai kết quả đo:
− Áp lực khí quyển thay đổi 20 mmHg dẫn đến PetCO 2 thay đổi + 0,5 -
0,8 mmHg. PEEP 20 cmH2O làm cho PetCO2 tăng thêm 1,5 mmHg.
− Hỗn hợp N2O cần hệ số sửa đổi 0,9 ở nồng độ 50 % và 0,94 ở nồng độ
70% còn nhóm halogen ít gây nhiễu hơn.
− Hơi nước.
− Đáp ứng của thán đồ: Thời gian đường dốc lên thường chiếm 50 - 600
ms nên cần các bộ phân tích nhanh hơn.
− Chuẩn giá (calibration) CO2 ở mức các giá trị được đo.

83
 Hình 6.7: Đường biểu diễn bình thường của thán đồ trong chu kỳ hô hấp
Những bất thường của thán đồ có thể liên quan đến giá trị PetCO 2, dạng của
sóng, mức đường cơ sở, thay đổi nhịp thở, xu hướng diễn biến giảm hoặc tăng
PetCO2 ghi được trong một giai đoạn thời gian.

Hình 6.8: Thay đổi hình dạng thán đồ trong một số tình huống

84
 Hình 6.9: Thay đổi về xu hướng giảm giá trị đo của EtCO2 trên thán đồ

Hình 6.10: Các tình huống gây EtCO2 giảm dần nhưng dạng thán đồ bình
thường

85
 Hình 6.11: Vai trò của monitoring EtCO2 trong hồi sức ngừng tuần hoàn

Hình 6.12: Thay đổi đường cơ sở của thán đồ do trục trặc van máy thở

Hình 6.13: Các tình huống gây tăng EtCO2 có hoặc không thay đổi đường cơ sở

86
Xử trí trước các trường hợp biến đổi EtCO2 trên thán đồ: theo các phác đồ (1) và (2).

87
 Hình 6.14: Các phác đồ xử trí tăng và giảm EtCO2 phát hiện bằng thán đồ
4.5. Ứng dụng lâm sàng:
4.5.1. Một số công dụng của thán đồ:
− Bằng chứng đặt NKQ đúng.
− Đánh giá hiệu quả kỹ thuật hồi sức tim phổi trong quá trình ngừng tim.
− Monitoring ngừng thở.
− Monitoring thông khí để đánh giá hiệu quả thông khí, điều chỉnh các
thông số thông khí (ví dụ trong mổ thần kinh, điều trị co thắt phế quản và cơn
hen), xác định mức PEEP tối ưu, cai máy thở, kiểm soát những thay đổi chuyển
hóa, đo khoảng chết và PEEP nội sinh.
4.5.2. Các ứng dụng mới của đo CO2 :
− Thán đồ đo thể tích: Ghi đồ thị CO2 khí thở ra theo thể tích khí thở ra
và đo khoảng chết, thể tích lưu thông phế nang, thông khí có hiệu quả, test phát
hiện tắc mạch phổi.

88
 − Đo lưu lượng tim: Áp dụng nguyên lý Fick (NICO của NOVAMETRIX).
− Đo áp lực riêng phần CO2 khí niêm mạc dạ dày (Pgast.CO2) : chênh áp
cao (> 25 mmHg) Pgast.CO2 - PaCO2 gặp khi giảm dòng máu đến dạ dày
(ischemia tạng) và có giá trị tiên lượng các biến chứng sau mổ.
− Thán đồ dưới lưỡi (PslCO2).

5. KẾT LUẬN:
− Thán đồ là một phương pháp nhạy và không xâm lấn cho phép đo
nhanh và liên tục CO2 thở ra ngay tại chỗ.
− Có nhiều ứng dụng lâm sàng, mang lại sự an toàn cho gây mê hồi sức.
− Nhiều phương pháp theo dõi mới có nguồn gốc từ thán đồ và tỏ ra rất
tiện ích.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bhavani-Shankhar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S (2000),
« Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during
laparoscopic surgery in pregnancy », Anesthesiology ; 93(2) : 370-3.
2. Blanch L, Romero PV, Lucangelo U (2006), “Volumetric capnography
in the mechanically ventilated patient”, Minerva Anesthesiol ; 72(6) :
577-85.
3. Corbo J, Bijur P, Lahn M et al (2005), « Concordance between
capnography and arterial blood gas measurements of carbon dioxide in
acute asthma”, Ann Emerg Med; 46(4): 323-7.
4. D’Mello J, Butani M (2002), « Capnography », Indian J Anaesth; 46 (4):
269-278.
5. Tanaka T, Satoh K, Torrii Y et al (2006), «Arterial to end-tidal carbon
dioxide tension difference during laparoscopic colorectal surgery»,
Masui; 55(8): 988-91.

89
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ :
1. Về sản xuất CO2 (VCO2) :
a. CO2 được tạo thành do chuyển hóa các cơ chất cung cấp năng lượng ở ty lạp
thể qua chu trình Krebs
b. Không liên quan đến tiêu thụ O2 của tế bào (VO2)
c. Lượng CO2 được tạo thành khoảng 200 ml/phút ở người lớn
d. Dùng bicarbonat chống toan nên giảm tao thành CO2.
e. Hạ thân nhiệt làm giảm sản xuất CO2.
2. Thương số hô hấp :
a. Là tỷ lệ giữa tiêu thụ O2 và sản xuất CO2 (VO2/VCO2)
c. Thương số hô hấp trung bình là 0,82
c. Thương số hô hấp cao nhất là do chuyển hóa lipid
d. Thương số hô hấp cao nhất là do chuyển hóa glucid
e. Thương số hô hấp cao nhất là do chuyển hóa protid
3. Vận chuyển CO2 trong máu :
a. Với tỷ lệ cao nhất ở dạng hòa tan trong huyết tương
b. Với tỷ lệ cao nhất ở dạng Hb-CO2 trong hồng cầu
c. Với tỷ lệ cao nhất trong liên kết carbamat với các protein huyết tương
d. Lượng CO2 hoà tan trong huyết tương phụ thuộc vào PaCO2
e. Lượng CO2 được vận chuyển bởi Hb phụ thuộc vào PaCO2
4. Thải trừ CO2 khỏi cơ thể :
a. Nhanh chóng qua thận
b. Qua phổi
c. PCO2 ở mô là 60 mmHg
d. PaCO2 cao hơn áp lực CO2 ở máu tĩnh mạch
e. Trong điều kiện bình thường, PaCO2 ≈ PAO2 ≈ EtCO2 ≈ 40 mmHg
5. Tăng PaCO2 khi :
a. Tăng thông khí phế nang VA
b. Vôi soda trong máy mê hết tác dụng
c. Tăng tác dụng shunt trong phổi
d. Tăng khoảng chết
e. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng tăng lượng dung dịch lipid

90
6. Giá trị EtCO2 có thể phản ánh chức năng của hệ thống:
a. Hô hấp
b. Tuần hoàn
c. Chuyển hóa
d. Thần kinh
e. Thận
7. Thán đồ dòng chính (main stream):
a. Đo chính xác giá trị EtCO2 với tần số thở cao
b. Phản ánh tức thời giá trị EtCO2
c. Còn đo được nồng độ các khí mê và khí y tế trong đường thở
d. Có thể đo ở bệnh nhân tự thở
e. Làm tăng thêm khoảng chết
8. Thán đồ dòng bên (side stream) :
a. Cho phép đo cả EtCO2 và nồng độ khí mê, khí y tế ở đường thở
b. Đo được EtCO2 ở bệnh nhân tự thở và không đặt nội khí quản
c. Hiển thị giá trị cao hơn thực tế
d. Làm mất thể tích lưu thông khi thở máy
e. Ít được dùng trong thực tế lâm sàng
9. Chênh lệch giữa EtCO2 và PaCO2 là :
a. Rất thấp ở người « bình thường"
b. Bằng 0 khi tắc mạch phổi
c. Bằng 0 ở người « bệnh phế quản phổi tắc nghẽn"
d. Bằng 0 ở người hen đang lên cơn
e. Luôn không đổi trong suốt cuộc mổ
10. EtCO2 5 % tương đương với :
a. EtCO2 = 30 mmHg
b. EtCO2 = 33 mmHg
c. EtCO2 = 36 mmHg
d. EtCO2 = 39 mmHg
e. EtCO2 = 42 mmHg
91
11. Thán đồ không xuất hiện ở bệnh nhân thở máy có thể do :
a. Đặt nội khí quản vào thực quản
b. Lúc máy đang tự chuẩn giá lại (recalibration)
c. Tuột chỗ nối dây hút mẫu khí đo
d. Ngừng tim
e. Co thắt phế quản
12. EtCO2 thấp gợi ý gì ?
a. Giảm lưu lượng tim
b. Tắc mạch phổi do khí
c. Tắc mạch phổi do mỡ
d. Sốt cao ác tính
e. Hít lại khí thở ra

92
 7
THUỐC GIÃN CƠ
TS Cao Thị Anh Đào
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Hiểu được sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ và cơ chế tác dụng của giãn cơ
khử cực và không khử cực.
2. Trình bày dược lực học của các loại thuốc giãn cơ và ứng dụng lâm sàng.
3. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, cơ chế và liều lượng thuốc giải giãn cơ.
4. Trình bày các nguyên nhân, cách phát hiện và hậu quả tồn dư giãn cơ sau mổ.

1. TÓM TẮT LỊCH SỬ:

Từ lâu người da đỏ ở Nam Mỹ dùng một loại thuốc độc tẩm vào mũi tên
để săn bắt thú vật. Đây là một phức hợp lấy từ hai loại cây:
- Cây chondrodendron tomentosum thuộc họ tiết dê (ménispermaceae).
- Cây strychnos thuộc họ mã tiền (loganiacea).
Năm 1745, La Condamine đưa vào Pháp và năm 1774 nghiên cứu về mặt
sinh lý đầu tiên được tiến hành tại Leyden (Hà Lan).
Năm 1825, Charles Waterton, Brodie, Martius nghiên cứu và thấy chất
này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.
Năm 1851, Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và có kết luận quan trọng
“Curare gây độc ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ”.
Năm 1869, Crum Brown và Fraser tiến hành tổng hợp chất giãn cơ, trước
đó Rabuteau đó khẳng định các muối amonium bậc 4 đều có tính giãn cơ.
Năm 1886-1887, Boehm chiết xuất từ cây chondrodendron tomentosum
được 3 alcaloide kiềm bậc ba kết tinh, không có hoạt tính và một kiềm bậc 4 rất
hoạt động là tubocurarin và từ rễ loại cây này Scholtz phân lập được chất
beberin là chất đồng phân của curin.
Năm 1935, King phân lập được dextro tubocurarin, một kiềm bậc 4 có
chứa amonium bậc 4 kết tinh và rất hoạt động.

93
 Năm 1938, Mac Intyre, Gill và King chiết xuất được intocostrin tinh khiết
kết tinh.
Năm 1940, Bennett bắt đầu dùng vào mục đích điều trị để phòng các chấn
thương do co giật gây ra.
Năm 1942, Griffith và Johnson dùng thuốc giãn cơ trong gây mê.
Năm 1943, Wintersteiner và Dutcher chiết xuất từ C. tomentosum được d-
tubocurarin, 4 alcaloid bậc 3 đồng phân và 1 alcaloid đồng phân trái.
Năm 1947, Bovet mô tả chất gallamin (flaxedil).
Ngoài ra:
− Từ cây Strychnos Wieland, Schmid và Kerrer chiết xuất được curarin có
tác dụng giống tubocurarin.
− Năm 1887, Dominguez và Altamirano thấy trong hạt cây vông
(erythrina) thuộc họ papilionceae (cánh bướm) ở châu Úc và châu Phi, sau đó
Folkers phân lập được chất β - erythroidin một alcaloid bậc 3 cũng có tính liệt cơ
rõ nhưng thời gian tác dụng ngắn.
− Quinin và các dẫn chất của nó cũng có tính liệt cơ nhưng rất ít được sử dụng
trong lâm sàng .
Trong quá trình nghiên cứu tổng hợp các chất giãn cơ dựa trên phân tử d-
tubocurarin, người ta còn tổng hợp các chất giãn cơ từ cholin (cũng là NH 4 bậc
4), năm 1906 Hunt và Taveau điều chế ra succinylcholin (các ester cholin) và
năm 1948 Barlon, Paton và Zaimis mô tả tính giãn cơ của decamethonium.

2. ĐẠI CƯƠNG:
Thuốc giãn cơ là loại thuốc gây ức chế sự dẫn truyền xung động thần kinh
cơ. Thuốc tác dụng chủ yếu vào các receptor đặc hiệu ở sau synap của tấm vận
động với acetylcholin. Theo cơ chế tác dụng, thuốc chia thành hai nhóm:
- Giãn cơ khử cực (không cạnh tranh) gồm succinylcholin
(suxamethonium, celocurin, ...).

94
 - Giãn cơ không khử cực (cạnh tranh) bao gồm d-tubocurarin, gallamin
(flaxedil), pancuronium (pavulon), vecuronium (norcuron), atracurium
(tracrium), pipecurorium (arduan), rocuronium (esmeron).

3. SINH LÝ DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ:

3.1. Khớp nối thần kinh cơ:
Tấm vận động nằm ở chỗ nối của sợi cơ và đầu cuối sợi thần kinh. Cúc
tận cùng là phần cuối sợi cơ thần kinh có chỗ nối phình to, bên trong có các bọc
nhỏ chứa chất dẫn truyền xung động thần kinh acetylcholin (Ach), các ty lạp thể
để cung cấp ATP cho việc tái tạo bổ sung Ach mới.

Hình 7.1: Sơ đồ khớp nối thần kinh - cơ của Savarese

3.2. Cơ chế khử cực:

3.2.1. Vai trò acetylcholin:
Khi có luồng kích thích từ ngoại vi (nóng, lạnh, đau...) sẽ truyền dọc sợi
thần kinh đến cúc tận cùng của synap, làm mở kênh Ca ++ và làm vỡ túi chứa
Ach, chất này được giải phóng vào khe synap để gắn vào các receptor ở sau
synap của tấm vận động và gây hiện tượng khử cực mở các kênh Na +, khiến Na+
ồ ạt vào trong tế bào để tạo thành điện thế hoạt động và dẫn truyền xung động
thần kinh được tiếp tục để truyền các kích thích về trung ương. Hiện tượng thay
đổi điện thế màng tế bào mà các sợi cơ bắt đầu co giật gọi là hiện tượng khử
95
cực. Các Ach nằm ở các thụ thể (receptor) là nơi có các enzyme
acetylcholinesterase giúp phân huỷ Ach thành acetat và cholin. Acetat và cholin
sẽ quay về phần cuối của sợi thần kinh để tổng hợp lại Ach với quá trình Acetyl
hoá dưới sự xúc tác của enzym cholin acetyltransferase (acetyl - coenzyme A).
Các Ach mới được tổng hợp sẽ được dự trữ vào các bọc.
Ca++ và Mg++ có vai trò ngược nhau trong cơ chế giải phóng Ach, Ca ++
đẩy mạnh giải phóng Ach còn Mg++ ức chế giải phóng Ach. Điều này giải thích
việc sử dụng Mg++ trong điều trị tiền sản giật và sản giật trong đó có Ca ++ tăng
quá mức.
3.2.2. Receptor cholinergic màng sau synap:
Ở màng sau synap mỗi receptor chia làm 5 đơn vị phụ, mỗi đơn vị là giải
protein sắp xếp như một bông hồng nhỏ: có hai giải alpha, 1 beta, 1 delta và 1
epsilon. Receptor xuyên qua màng tế bào cơ và 2 đầu lồi ra 2 phía trong và
ngoài tế bào và đây là những kênh Na+, K+ và Ca++. Chỗ gắn Ach và chất giãn cơ
là đơn vị alpha mặt ngoài tế bào. Ach gắn vào phía hoạt động của 2 đơn vị
alpha, receptor trải qua sự thay đổi hình thể mới mở kênh trung tâm, kênh mở
chỉ cho cation đi qua theo mức chênh lệch nồng độ. Kênh rộng đủ cho Na +, K+
và Ca++ đi qua, còn cation lớn và anion lớn không đi qua được. Như vậy Ca ++ và
Na+ đi vào tế bào trong khi K+ đi ra. Luồng di chuyển các cation này gây khử
cực màng tế bào dẫn đến co cơ.
* Thuốc giãn cơ không khử cực như d-tubocurarin gắn vào và tranh chấp
với Ach ở một trong 2 đơn vị alpha nên kênh không thể mở, dẫn tới không có
hiện tượng khử cực.
* Thuốc giãn cơ khử cực như succynilcholin, có tác dụng giống như Ach, khi
gắn vào receptor cholinergic cũng làm cho màng tế bào cơ khử cực gây co cơ, nhưng
vì các chất giãn cơ này đồng tác dụng nên không bị acetylcholinesterase phá huỷ nên
gây ra hiện tượng khử cực kéo dài ở tấm vận động và gây tác dụng hai pha, lúc đầu
co cơ và sau đó giãn cơ. Khi sử dụng thuốc kéo dài hoặc lặp đi lặp lại với liều cao thì
succinylcholin làm thay đổi tính cách của thuốc, có nghĩa thuốc làm chuyển từ
phong bế pha I sang pha II; tạo nên những đáp ứng như chất giãn cơ không khử cực
và hồi phục một phần hoặc hoàn toàn.

96
4. CÁC LOẠI THUỐC GIÃN CƠ:
4.1. Giãn cơ khử cực: Succinylcholin
4.1.1. Công thức:
4.1.2. Cơ chế tác dụng: Vì succinylcholin có công thức gần giống với
acetylcholin, khi tiêm vào cơ thể thuốc gắn với receptor ở sau synap, gây hiện
tượng khử cực màng sau synap, gây rung cơ trước khi làm liệt cơ (do làm thần
kinh trơ với mọi kích thích trong nhiều phút).
4.1.3. Dược động học: Thuốc T 1/2 β là 3/4 phút, liên kết với protein huyết
tương 30%, qua hàng rào rau thai.
Chuyển hoá: Succinylcholin được chuyển hoá thành succinylmonocholin,
tiếp đó chúng tự huỷ phân thành cholin và axit succinic. Sự chuyển hoá này nhờ
enzym pseudocholinesterase. Enzym này do gan tổng hợp nên nếu bệnh nhân bị
xơ gan, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng sẽ kéo dài tác dụng của thuốc.
Đào thải: Thuốc được đào thải qua thận, nước tiểu ra ngoài.
4.1.4. Dược lực học: Với liều tác dụng (effect dose) ED95 (liều ức chế 95% đáp
ứng cơ học của cơ khép ngón cái) khoảng 0,4 mg/kg.
* Tác dụng trên thần kinh cơ:
− Là loại giãn cơ không cạnh tranh.
− Sau khi tiêm tĩnh mạch khoảng 20 - 30 giây xuất hiện rung giật cơ rồi
liệt cơ theo thứ tự sau: cơ mí mắt gây sụp mi, cơ nhãn cầu, cơ nhai gây rơi hàm,
cơ cổ, cơ chi trên, chi dưới, cơ bụng, các cơ liên sườn và cuối cùng là cơ hoành.
Khi hết tác dụng thì thứ tự ngược lại.
Vì thuốc bị phá huỷ bởi enzym pseudocholinesterase huyết tương rất
nhanh do đó thời gian tác dụng rất ngắn khoảng vài phút sau khi tiêm một liều
duy nhất nên thuốc được sử dụng để đặt nội khí quản trong mổ cấp cứu, bệnh
nhân có dạ dày đầy, tiên lượng đặt nội khí quản khó, ... Thời gian tác dụng phụ
thuộc trực tiếp vào tốc độ giảm của thuốc ở khe synap và gián tiếp vào độ giảm
nồng độ của thuốc ở huyết tương.

97
 Thông thường succinylcholin không phải dùng thuốc trung hòa tác dụng (đối
kháng). Nhưng khi dùng lâu, tiêm nhắc lại nhiều lần, quá liều sẽ làm cho các receptor
sau synap với acetylcholin có thể mất nhạy cảm không còn khử cực như ban đầu và
chuyển sang tác dụng như cạnh tranh (không khử cực), gọi là “pha II” (dual block) và
phải dùng thuốc giải giãn cơ nếu sau cuộc mổ bệnh nhân chậm thở lại.
* Tác dụng trên thần kinh trung ương:
− Thuốc không qua hàng rào máu não.
− Không có tác dụng giảm đau.
* Tác dụng trên tim mạch:
− Thuốc gây nhịp xoang chậm nếu không dùng atropin, nhất là ở trẻ em.
− Có thể gây loạn nhịp thất, gây ức chế cơ tim, tăng lưu lượng tim khi
rung cơ.
* Tác dụng trên hô hấp:
− Gây liệt cơ trong đó có cơ hô hấp nên phải hô hấp hỗ trợ.
− Có thể gây co thắt phế quản.
* Tác dụng khác:
Rung cơ, tiết histamin, phản ứng phản vệ, tăng K+ máu, sốt cao ác tính,
đau cơ sau mổ, tăng áp lực nhãn cầu, tăng áp lực trong dạ dày, ...
4.1. 5. Sử dụng trong lâm sàng: Với liều khởi mê 0,8 - 1mg/kg tĩnh mạch hoặc
3 - 5 mg/kg tiêm bắp thì có thể đặt được nội khí quản. Thuốc được chỉ định dùng
để đặt nội khí quản khó, đặt nội khí quản có dạ dày đầy hoặc mổ cấp cứu.
4.2. Giãn cơ không khử cực (cạnh tranh):
4.2.1. Đại cương: là loại giãn cơ cạnh tranh, có tính kiềm mạnh, trong công thức
có 2 nhóm amin bậc 4, nhờ các nhóm này mà thuốc gắn vào được receptor. Theo
công thức phân tử chia làm hai nhóm:
− Dẫn xuất aminosteroid gồm pipecuronium (arduan), pancuronium
(Pavulon), vecuronium (norcuron), rocuronium (esmeron).
− Dẫn xuất benzylisoquinolin gồm doxacurium, atracurium, mivacurium,
D-tubocurarin, ...

98
4.2.2. Cơ chế tác dụng: Thuốc làm mất hoạt tính của chất chủ vận acetylcholin
(Ach) bằng cách cạnh tranh trực tiếp ở receptor. Khi tiêm vào cơ thể, thuốc sẽ
đến cạnh tranh với Ach ở receptor do có nồng độ cao hơn Ach nên chiếm giữ
các receptor. Vì thuốc không bị phân huỷ bởi acetylcholinesterases nên gây giãn
cơ do làm thần kinh trơ với mọi kích thích trong nhiều phút.
Thuốc làm giãn cơ khi trên 75% receptor sau synap bị chiếm giữ và cơ
hoành bị liệt khi khoảng 90 - 95% receptor bị chiếm giữ.
4.2.3. Chuyển hoá và đào thải:
− Chuyển hoá chủ yếu ở gan và đào thải chủ yếu qua thận dưới dạng
nguyên vẹn, một phần thải qua mật.
− Thuốc ít qua rau thai.
− Thời gian tác dụng của các loại giãn cơ này phụ thuộc trực tiếp vào sự
giảm nồng độ synap và huyết tương của chất mẹ hoặc chất chuyển hoá của
chúng. Khi tiêm một liều duy nhất thuốc có tác dụng giãn cơ tối đa trong vòng 3
- 5 phút và đặt được nội khí quản.
4.2.4. Một số giãn cơ sử dụng trong lâm sàng hiện nay:
4.2.4.1. Pancuronium (Pavulon):
a. Dược động học: là loại giãn cơ không khử cực tổng hợp thuốc nhóm
Steroide, trong công thức có hai gốc amino bậc IV.
− Công thức hoá học: C35H60O4Br22
− Thuốc có thời gian bán đào thải với người lớn là 2 giờ, trẻ em là 1,7
giờ. Liên kết với protein huyết tương 10 - 25%. Có thể tích phân bố (Vd) ở
người lớn 0,31/kg, trẻ em 0,21/kg. Thuốc qua rau thai ít. Chuyển hoá chủ yếu ở
gan và đào thải qua thận 40 - 70% dưới dạng không thay đổi, thải qua mật
khoảng 10%.
b. Dược lực học:
- Tác dụng trên thần kinh cơ: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giãn cơ
mạnh gấp 6 lần D.-tubocurarin. Sau tiêm 4 - 5 phút thuốc có tác dụng tối đa (đặt
được nội phế quản, thời gian tác dụng kéo dài khoảng 45 - 60 phút).

99
 + Thuốc không gây rung cơ nên không đau sau khi tỉnh.
+ Thông thường sau các cuộc mổ nếu bệnh nhân thở yếu do còn giãn cơ
thì phải dùng chất đối kháng để giải như neostigmin hoặc prostigmin
(anticholinenesterase).
+ Một số mức độ giãn cơ so với lâm sàng.
Khi trên 95% receptor bị chiếm -> liệt cơ hoành và thanh môn.
Khi trên 90% receptor bị chiếm -> mổ bụng.
Khi trên 70% receptor bị chiếm -> mở và đóng bụng.
Khi 25% receptor bị chiếm -> dung tích sống trở lại gần bình thường.
Khi test tự nhấc đầu được trên 5 giây thì chỉ còn dưới 25% receptor bị chiếm,
hết tác dụng giãn cơ và rút được ống nội khí quản.
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: Thuốc không qua hàng rào máu
não, không có tác dụng giảm đau.
- Tác dụng trên tim mạch:
+ Có tác dụng làm tăng nhịp tim do tác dụng phong bế dây X và tác dụng kích
thích giao cảm.
+ Tăng huyết áp và tăng lưu lượng tim.
- Tác dụng trên hô hấp:
+ Do liệt các cơ hô hấp nên thể tích khí lưu thông bị giảm, thở nhanh
nông dần cho đến khi ngừng thở.
+ Không gây co thắt thanh quản.
- Các tác dụng khác: Giảm áp lực nhãn cầu, hạ thân nhiệt, dị ứng nhưng hiếm.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc
+ Bệnh nhân suy thận, suy gan, xơ gan làm kéo dài tác dụng của thuốc.
+ Khi hạ thân nhiệt sẽ làm tăng mức độ và thời gian tác dụng của thuốc.
+ Tuổi: trẻ sơ sinh và người già thì thuốc tác dụng kéo dài.
c. Chỉ định: để đặt nội khí quản. Trong hồi sức để điều trị uốn ván hoặc
cho bệnh nhân thở máy.
d. Chống chỉ định: nhược cơ, suy thận, suy tim, suy vành, cao huyết áp,
Basedow, đặt nội khí quản khó, hen phế quản, trẻ em dưới 2 tuổi.
100
 e. Liều lượng: Người lớn khởi mê: 1 - 1,2mg/kg tĩnh mạch, duy trì mê:
1/2 liều đầu. Trẻ em 1 - 1,5mg/kg tĩnh mạch.
4.2.4.2 Pipecuronium bromid (arduan):
a. Dược động học: là hợp chất sateroid với 2 nhóm amin bậc 4, có tác
dụng giãn cơ mạnh hơn hai lần pancuronium, liên kết với protein huyết tương
khoảng 30%; có thể tích phân bố 0,3 l/kg. Thuốc không qua rau thai. Đào thải
qua nước tiểu 40%, khi suy thận thuốc sẽ tác dụng kéo dài.
b. Dược lực học:
* Tác dụng trên thần kinh cơ gần giống với pancuronium nhưng có tác
dụng giãn cơ mạnh hơn pancuronium 2 lần. Khi tiêm tĩnh mạch liều duy nhất
sau 3 - 5 phút thuốc có tác dụng tối đa (đặt được nội khí quản) và kéo dài tác
dụng khoảng 40 - 60 phút.
Thứ tự giãn cơ giống như các loại trên. Không gây rung cơ nên không đau
cơ khi tỉnh.
* Tác dụng trên thần kinh trung ương.
Không qua hàng rào máu não, không có tác dụng giảm đau.
* Tác dụng trên tim mạch.
Pipecurium không thay đổi nhiều đến tuần hoàn, có thể gây nhịp chậm
nhưng không thay đổi lưu lượng tim và sức co thành mạch nên không tăng huyết
áp, vì thế thuốc dùng khá an toàn cho các bệnh nhân tim mạch.
* Tác dụng trên hô hấp: Như các loại khác.
* Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của pipecurium: bệnh nhân suy
thận, suy gan, xơ gan sẽ làm kéo dài tác dụng của thuốc.
* Chỉ định, chống chỉ định, liều lượng giống pancuronium.
4.2.4.3 Vecuronium (norcuron):
a. Dược động học: là loại giãn cơ tổng hợp chỉ có một gốc amonium bậc 4
thuộc nhóm steroid. Thời gian bán huỷ là 30 - 60 phút, thể tích phân bố 0,25
l/kg, độ thanh thải (Cl) 4,3 l/phút/kg. Liên kết với protein huyết tương 20 - 25%.
Qua rau thai ít 10 - 15%. Chuyển hoá ở gan, đào thải qua mật là chính, qua nước
tiểu chỉ khoảng 10 - 15%.
101
 b. Dược lực học:
* Tác dụng trên thần kinh-cơ:
− Là giãn cơ không khử cực mạnh hơn 7 - 8 lần d-tubocurarin, không gây
giật cơ, tiêm tĩnh mạch sau 3 - 5 phút có tác dụng tối đa và đặt nội khí quản tốt,
tác dụng kéo dài khoảng 20 - 30 phút.
− Thứ tự giãn cơ giống các loại khác.
− Không gây giật cơ.
* Tác dụng trên thần kinh trung ương: Không qua hàng rào máu não,
không có tác dụng giảm đau...
* Tác dụng trên tim mạch: ít ảnh hưởng đến huyết áp động mạch và lưu
lượng tim, có nguy cơ chậm nhịp tim.
* Tác dụng trên hô hấp: Liệt cơ hô hấp, giảm thể tích khí lưu thông, thở
nhanh cho tới khi ngừng thở.
* Tác dụng khác: Giảm áp lực nhãn cầu.
c. Chỉ định và chống chỉ định giống các loại trên, có thai 3 tháng đầu
không dùng.
d. Liều lượng: Người lớn khi khởi mê 0,05 - 0,1mg/kg tĩnh mạch, duy trì
mê 0,025 mg/kg, cứ 20 - 30 phút tiêm nhắc lại. Trẻ em > 3 tháng: 0,07 - 0,1
mg/kg.
Chú ý: giảm liều ở các bệnh nhân già, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng, ...
4.2.4.4. Atracurium (tracrium):
a. Dược động học: Là loại giãn cơ tổng hợp gồm hai chức amino bậc 4, có
thời gian bán huỷ T1/2 β 20 phút, liên kết với protein huyết tương 80%, thể tích
phân bố 0,15 l/kg, qua rau thai ít. Thuốc chuyển hoá ở gan nhờ enzym
pseudocholinesterase bằng phản ứng thuỷ phân. Một số chất chuyển hoá có tác
dụng ức chế vận động thần kinh cơ ở liều cao. Đào thải qua thận là chính, một
phần nhỏ qua nước tiểu. Gần đây có dạng đồng phân là cisatracurium (nimbex)
ít giải phóng histamin hơn.

102
 b. Dược lực học:
- Tác dụng trên thần kinh cơ:
+ Có tác dụng giãn cơ mạnh như d-tubocurarin
+ Không gây giật cơ
+ Thứ tự giãn cơ như pancuronium và khi hết tác dụng thì ngược lại.
+ Thông thường sau khi mổ bệnh nhân thở yếu phải giải giãn cơ bằng
nhóm anticholinesterase (neostigmin, prostigmin).
+ Khi tiêm tĩnh mạch khoảng 2 - 3 phút thuốc có tác dụng tối đa (đặt nội
khí quản tốt), ở trẻ em 2,5 phút. Thời gian tác dụng kéo dài 15 - 20 phút ở người
lớn và 30 phút ở trẻ em.
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: Thuốc không qua hàng rào máu
não, không có tác dụng giảm đau.
- Tác dụng trên tim mạch: Liều < 0,6mg/kg ít ảnh hưởng tim mạch. Liều
cao làm tăng nhịp tim và tăng lưu lượng tim nhưng không ảnh hưởng trên
trương lực cơ thành mạch.
- Tác dụng trên hô hấp: Gãy liệt cơ hô hấp, giảm thể tích khí lưu thông,
thở nhanh nông cho đến khi ngừng thở, rất ít gây co thắt phế quản.
- Tác dụng khác: Ít thay đổi áp lực nội nhãn cầu, tiết histamin có thể nổi
ban trên da, quá liều gây co giật.
c. Chỉ định: như các loại khác.
d. Chống chỉ định: tăng nhạy cảm với thuốc, nhược cơ, đặt nội khí quản
khó, phụ nữ có thai, hen phế quản.
e. Liều lượng:
− Người lớn khi khởi mê 0,2 - 0,6 mg/kg tĩnh mạch, duy trì mê 0,1 - 0,2
mg/kg cứ 20 - 40 phút tiêm nhắc lại hoặc truyền tĩnh mạch 0,3 - 0,6mg/kg/giờ.
− Trẻ em trên 3 tháng 0,4 - 0,5 mg/kg; từ 1 - 3 tháng 0,2 - 0,3mg/kg.
4.2.4.5. Rocuronium (esmeron):
Là loại giãn cơ tổng hợp được sử dụng gần đây, có tác dụng ít mạnh hơn
vecuronium 7 lần, thể tích phân bố 0,2 l/kg, T1/2β 7 l/ phút, Cl 2,9 ml/phút/kg.

103
 Chuyển hóa ở gan và đào thải qua mật và khoảng 30% đào thải qua nước
tiểu trong 24 giờ, do đó người suy gan tác dụng của thuốc sẽ kéo dài. Ở liều 0,5
- 0,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau 60 - 90 giây có tác dụng tối đa và kéo dài 20 - 40
phút. Nếu có tăng liều nữa cũng không làm giãn cơ nhanh hơn mà chỉ kéo dài
thời gian giãn cơ mà thôi. Liều nhắc lại bằng 1/4 liều đầu. Thuốc không ảnh
hưởng tới huyết động khi dùng liều < 1mg/kg và không tiết histamin.
4.2.4.6. Mivacurium (mivacron):
Là giãn cơ tổng hợp, có thể tích phân bố 0,12 l/kg, thời gian bán đào thải
T1/2 β 3 phút, Cl 70 ml/phút/kg. Thuốc bị thuỷ phân ở huyết tương bởi enzym
pseudocholinesterase. Không qua hàng rào máu não, không có tác dụng giảm đau,
không ảnh hưởng tới huyết động. Tuy nhiên ở bệnh nhân suy thận, suy gan tác
dụng của thuốc sẽ kéo dài.
Nếu tiêm liều 0,15 - 0,2mg/kg tĩnh mạch thì tác dụng xuất hiện sau 3 phút và
kéo dài 20 - 30 phút. Thuốc gây tiết histamin nhưng ít ảnh hưởng đến huyết động.

5. PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ĐỘ GIÃN CƠ:

− Phương pháp tốt nhất là kích thích một dây thần kinh vận động ngoại vi
và tìm đáp ứng của cơ do dây thần kinh này chi phối.
− Các loại kích thích thường dùng: Thần kinh trụ ở cổ tay, thần kinh giữa
ở mặt trước cẳng tay, thần kinh chày sau và thần kinh mặt.
5.1. Các kiểu kích thích:
5.1.1. Kích thích đơn (single twitch):
Với cường độ trên tối đa ≈ 60mA với tần số 0,1 Hz (mỗi kích thích cách
nhau 10 giây) nếu tần số 1 Hz (mỗi kích thích cách nhau 1 giây) thì có thể làm
giảm ED95. Thời gian kích thích dưới 0,2 ms. Loại kích thích này dùng để xác
định tác dụng tồn dư thuốc giãn cơ.
5.1.2. Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four):
Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp gây đáp ứng co cơ giảm dần
với tần số 2 Hz với chu kỳ 10-12 giây.
Lúc chưa dùng giãn cơ giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4
bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF (T4/T1 = 1) có nghĩa là mức phong bế là 0%.

104
 Tuỳ theo độ giãn cơ mà đáp ứng mất dần từ T4 đến T1. Mức độ giãn cơ
tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất.
Thể hiện mức độ hồi phục theo chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất hiện T1
biểu hiện giá trị phục hồi cơ 10%, khi thêm T2 có giá trị phục hồi cơ từ 10 -
20%, khi thêm T3 giá trị phục hồi từ 20 - 25%. Khi tỷ lệ TOF T4/T1 đạt 70%
trước đây được coi như cơ đó hồi phục, nhưng hiện nay nhiều tác giả cho là
T4/T1 phải trên 90% mới loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ.

Hình 7.2: Sơ đồ kích thích chuỗi 4

5.1.3. Kích thích co cứng (TS: tetanic stimulation):
Kích thích với tần số cao (50 - 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 - 15
phút khi thuốc giãn cơ không khử cực được sử dụng, sự co cứng không giữ được
quá 5 giây, đây là hiện tượng co cứng giảm dần (tetanic fade).
Loại này dùng đánh giá mức độ giãn cơ sâu và đánh giá tồn dư giãn cơ.
5.1.4. Đếm số kích thích sau co cứng (PTC: post-tetanic counts):
Khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực đạt mức phong bế rất sâu, cơ
không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF. Trong trường hợp này, đo độ
giãn cơ có thể thực hiện được bằng cách đếm số lượng các đáp ứng đối với kích
thích đơn ngay sau một kích thích co cứng trong vòng 5 giây, gọi là hiện tượng
đáp ứng kích thích sau co cứng. Số lượng đáp ứng kích thích sau co cứng có thể
thấy từ 0 - 12 đáp ứng. Từ 0 - 6 đáp ứng chỉ ra phong bế cơ còn mạnh, khi có 10

105
- 12 đáp ứng báo hiệu đáp ứng thứ nhất của chuỗi 4 kích thích (TOF) sắp xuất
hiện. Cần đảm bảo khoảng cách giữa hai lần làm PTC ít nhất là 5 phút để không
sai lầm khi đánh giá độ giãn cơ.
PTC sử dụng để đánh giá mức độ giãn cơ sâu. Nó gây đau và chỉ thực
hiện trên bệnh nhân được gây mê.
5.1.5. Kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulation):
Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn kéo dài 0,2 ms với tần số 50 Hz, hai kích
thích cách nhau 750 ms. DBS gây ra hai co cơ một cách rõ ràng, độ mạnh của cái
thứ hai sẽ yếu hơn khi dùng giãn cơ không khử cực (đánh giá trên lâm sàng).
DBS có thể đánh giá tồn dư giãn cơ khi tỷ lệ TOF từ 40% đến 60%. Còn
từ tỷ lệ TOF 60% trở lên thì không thể theo dõi được.
5.2. Thực hiện:
− Máy kích thích thường được đặt trước khi khởi mê, nhưng chỉ sử dụng
khi bệnh nhân ngủ nhưng không dùng giãn cơ.
− Khi khởi mê: Máy theo dõi cho phép sử dụng liều giãn cơ thích hợp, sự
thay đổi tác dụng của nó rất quan trọng. Dựa vào máy có thể đặt nội khí quản
khi không còn xuất hiện chuỗi bốn (TOF) ở cơ nâng mi.
− Lúc duy trì cơ bụng đủ mềm khi giãn từ 90 - 95% kích thích đơn giản
hoặc T4/T1 = 0. Những phẫu thuật cần giãn cơ tốt như những phẫu thuật bụng mổ
lớn, phẫu thuật nội soi ổ bụng. Người ta có thể tiêm nhắc lại khi xuất hiện 2 hoặc 3
trả lời của TOF ở cơ nâng mi.
− Khi hồi tỉnh: máy theo dõi cho phép phát hiện lượng thuốc giãn cơ còn
lại: Nếu ≤ 2 trả lời của TOF: cần hô hấp chỉ huy.
Nếu ≥ 3 trả lời của TOF với rocuronium và 4 đáp ứng của TOF với
giãn cơ không khử cực thời gian tác dụng dài (pancuronium): chỉ định dùng giải
giãn cơ theo cân nặng.
− Một bệnh nhân xem như hết tác dụng của thuốc giãn cơ khi gọi làm theo
lệnh: Mở mắt, há miệng, thè lưỡi, nâng đầu lên trong 5 giây và tỷ lệ T4/T1 ≥ 90%.

106
6. THUỐC ĐỐI KHÁNG GIÃN CƠ (NEOSTIGMIN, PROSTIGMIN):
6.1. Tính chất:
− Thuốc có thời gian bán huỷ 60 - 90 phút, thể tích phân bố 0,7 - 1,1 l/kg,
Cl 9ml/phút/kg.
− Thuốc chuyển hoá ở gan và đào thải qua nước tiểu.
− Thuốc không qua hàng rào máu não, không có tác dụng giảm đau.
− Trên tim mạch: có thể gây nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền cơ tim, duy
trì lưu lượng tim, không tụt huyết áp.
− Trên hô hấp: Tăng tiết dịch phế quản, có thể co thắt phế quản.
− Tác dụng khác: giảm áp lực nhãn cầu, tăng nhu động ruột và niệu quản,
có thể nôn và buồn nôn.
6.2.Chỉ định:
− Giải giãn cơ (khi có thở lại hoặc theo TOF).
− Điều trị giảm nhu động ruột, bàng quang sau mổ.
− Nhược cơ.
6.3. Chống chỉ định:
− Giãn cơ hoàn toàn
− Giãn cơ nhóm khử cực
− Ưu thán hoặc nhược thán chưa điều chỉnh
− Đang điều trị thuốc chẹn bêta.
− Hen phế quản, bệnh Parkinson, tắc đường tiêu hoá cơ học, rối loạn nhịp
và dẫn truyền, suy vành, có thai 3 tháng đầu.
6.4. Liều lượng:
Prostigmin 40 mcg/kg pha cùng atropin 15 mcg/kg tiêm tĩnh mạch.
6.5. Cơ chế:
Các thuốc anticholinesterase ức chế enzym acetylcholinesterase ở khe
synap làm tăng số lượng acetylcholin nên thay thế giãn cơ ở các receptor của nó.

107
6.6. Những chú ý sau giải giãn cơ:
− Thông khí với oxy khoảng 10 phút để xác định tác dụng của thuốc.
− Thời gian tác dụng của prostigmin vào khoảng 1 giờ và tăng lên trong
trường hợp suy thận.
− Prostigmin ít phục hồi giãn cơ khi điều trị kháng sinh như polymyxines
hoặc aminosides.
− Nếu bệnh nhân có hạ thân nhiệt thì thời gian tác dụng của giãn cơ giảm
đi, khả năng có nguy cơ tới giãn cơ kể từ lúc ủ ấm cùng sau giải giãn cơ với
prostigmin.
− Không giải giãn cơ khi bệnh nhân chưa có triệu chứng thở lại trên lâm
sàng. Giải giãn cơ quá sớm có thể làm phong bế sâu thêm và dễ gây tai biến, có
nguy cơ gây ngừng tim.
− Trên thực tế lâm sàng mặc dù bệnh nhân đó làm theo lệnh (mở mắt, há
miệng, thè lưỡi, nhấc đầu trên 5 giây) và T4/T1 ≥ 90%, sau rút ống bệnh nhân
thở yếu dần và suy hô hấp. Các nhóm cơ khác nhau hồi phục không đồng thời,
khi trên lâm sàng hầu hết các cơ đó hoạt động trở lại còn một phần bị ức chế (đó
là tác dụng phong bế tồn dư của thuốc giãn cơ).
− Những nguyên nhân gây tái giãn cơ có thể do:
+ Thuốc giãn cơ chưa được trung hoà hết.
+ Không giải giãn cơ hệ thống.
+ Do những yếu tố nguy cơ như: lạnh trong mổ, trụy tim mạch, thiếu khối
lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải, bệnh nhân già, suy kiệt.
+ Sau rút nội khí quản: theo dõi 90 phút khi đủ tiêu chuẩn rời khỏi
phòng hồi tỉnh.
- Từ năm 2008, sugammadex (bridon) được dùng làm thuốc giải giãn cơ.
Sugammadex có cấu trúc γ-cyclodextrin bao bọc lấy phân tử thuốc giãn cơ nhóm
aminosteroid như rocuronium để ngăn thuốc này gắn vào receptor Ach ở tấm vận
động, có ưu điểm là làm mất tác dụng giãn cơ ngay cả ở mức phong bế sâu.

108
6.7. Giãn cơ trong mổ nội soi ổ bụng:
Khi bơm khí trong mổ nội soi làm tăng áp lực trong ổ bụng gây nên
những thay đổi về thông khí và áp lực trong lồng ngực, lựa chọn gây mê toàn
thân với thông khí nhân tạo được sử dụng nhiều nhất. Ngoài việc lựa chọn
những thuốc giảm đau, thuốc mê bốc hơi, thuốc mê tĩnh mạch ít ức chế cơ tim
thì việc lựa chọn thuốc giãn cơ phải có nhiều ưu điểm để phù hợp với từng phẫu
thuật và bệnh nhân. Thuốc giãn cơ sử dụng trong mổ nội soi ổ bụng phải đủ
mềm, ổn định để đạt được độ giãn cơ tốt nhất trong khi bơm khí (T4/T1 = 0),
nhằm giảm áp lực trong ổ bụng mà không ảnh hưởng đến vùng mổ và hạn chế
những biến đổi về áp lực trong ổ bụng gây ra những hậu quả xấu trên huyết
động. Tốt nhất là theo dõi bằng máy theo dõi độ giãn cơ và kịp thời tiêm nhắc
lại khi cần thiết, hoặc duy trì giãn cơ liên tục bằng bơm tiêm điện. Sau mổ sử
dụng thông khí nhân tạo khi chưa đủ tiêu chuẩn giải giãn cơ. Chỉ rút nội khí
quản khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng giãn cơ, ổn định về huyết động, thông
khí và nhiệt độ cơ thể.

7. KẾT LUẬN:
Thuốc giãn cơ dùng để đặt ống nội khí quản, để giãn cơ tạo điều kiện tối
ưu cho cuộc phẫu thuật. Loại thuốc này còn dùng ở phòng hồi sức khi cho bệnh
nhân cần thở máy và đôi lúc còn dùng để hạn chế tình trạng co thắt cơ trong các
loại bệnh như uốn ván, động kinh.
Thuốc giãn cơ cho phép gây mê nhẹ hơn mà bệnh nhân vẫn không cử động
rất cần trong phẫu thuật cần bệnh nhân yên tĩnh hoàn toàn. Tuy vậy, không nên coi
nó là một loại thuốc thay thế để giữ gìn sự an toàn với mức gây mê chưa đủ.
Ngày nay, với các máy đo hiện đại, nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra
các chỉ số cần thiết của tất cả các loại thuốc giãn cơ, tuy nhiên người sử dụng
phải kết hợp theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng để điều chỉnh cho phù hợp với điều
kiện riêng của từng bệnh nhân.

109
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phan Đình Kỷ (2006). “Thuốc giãn cơ”. Bài giảng Gây mê Hồi sức, NXB
Y học, tập 1, tr. 517-530.
2. Đỗ Ngọc Lâm (2003). “ Thuốc giãn cơ”. Bài giảng chuyên khoa định hướng
gây mê hồi sức”. Chương trình đào tạo hỗ trợ Y tế Cao Bằng. tr.44-52.
3. Protocoles d’anesthésie reanimation 92001). “Antagonistes et
anesthésie », MAPAR edition , 8. pp.308-209.
4. Hollander.A, Baurain.M, Hennart.D (1994). “Pharmacologie clinique des
agents bloquants neuromusculaire et des anticholinestérasiques en
période périopératoire”. Pharmacologie en anesthésiologie. pp.169-192.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Thuốc giãn cơ nào để đặt nội khí quản tốt khi gây mê ở bệnh nhân có dạ dày đầy?
a. Succinylcholin 1 mg/kg
b. Pancuronium 0,1 mg/kg
c. Atracurium 0,6 mg/kg
d. Rocuronium 1 mg/kg
e. Pipecuronium (Arduan) 0,1 mg/kg
2. Khi sử dụng thuốc giãn cơ, cần monitoring
a. Cơ khép ngón cái để đặt nội khí quản
b. Cơ vòng mi để đặt nội khí quản
c. Cơ khép ngón cái cho giãn cơ tồn dư
d. Cơ vòng mi cho giãn cơ tồn dư
e. Cả hai cơ trên
3. Khi phục hồi hoạt động cơ, kích thích chuỗi 4 (TOF):
a. Xuất hiện T1 tương ứng phục hồi hoạt động cơ 10%.
b. Xuất hiện T1 tương ứng phục hồi hoạt động cơ 10-20%.
c. Xuất hiện T1+T2 tương ứng phục hồi hoạt động cơ 10-20%.
d. Xuất hiện T1+T2+T3 tương ứng phục hồi hoạt động cơ 20-25%.
e. Xuất hiện tỷ lệ T4/T1 ≥ 90% tương ứng hết giãn cơ tồn dư.
4. Cách monitoring nào phù hợp để đánh giá phong bế cơ cho mổ lớn ở bụng :
a. Chuỗi kích thích 4 với khép ngón tay cái.
b. Đếm số lượng kích thích sau co cứng (PTC : post-tetanic counts) với
khép ngón tay cái.
c. Kích thích bùng phát kép (DBS : Double Burst Stimulation)
110
 d. Kích thích chuỗi 4 quan sát ở cơ nâng cung mày.
e. Kích thích đơn giản (tiwcht) ở cơ vòng mắt.
4. Neostigmin:
a. Tác dụng trực tiếp lên chỗ nối thần kinh - cơ làm co cơ vân.
b. Gây giãn đồng tử.
c. Gây giãn phế quản và tăng khoảng chết sinh lý.
d. Gây giảm lưu lượng tim.
e. Qua hàng rào máu não dễ dàng.
5. Về các thuốc kháng cholinergic:
a. Atropin và glycopyrrolat không tác dụng lên receptor nicotinic.
b. Các thuốc này phong bế tranh chấp các receptor muscarinic.
c. Hội chứng kháng cholinergic trung ương có thể được đối kháng bằng
dùng neostigmin.
d. Các thuốc này có thể gây bí tiểu.
e. Các thuốc này làm rỗng dạ dày nhanh hơn và tăng trương lực cơ thắt
đoạn dưới thực quản.
6. Các đáp án nào là đúng:
a. Acetylcholinesterase có trong hồng cầu.
b. Remifentanil được chuyển hóa chủ yếu bởi butyrylcholinesterase.
c. Neostigmin gắm với vị trí ester của acetylcholinesterase.
d. Butyrylcholinesterase gây chuyển hóa diamorphin.
e. Acetylcholin được thủy phân bởi acetylcholinesterase, phóng thích axít
axetic và cholin.
7. Dùng thuốc giãn cơ trong hồi sức đã được chứng minh :
a. Để bệnh nhân theo máy thở
b. Để xóa bỏ co thắt phế quản nặng
c. Trong ARDS
d. Trong một số tình trạng hen phế quản nặng
e. Trong quá trình sốt quá cao không thuyên giảm với các kỹ thuật làm lạnh
đơn thuần.
8. Liên quan đến dị ứng thuốc giãn cơ :
a. Dị ứng thuốc giãn cơ luôn do IgE đặc hiệu với mỗi phân tử thuốc giãn cơ.
b. Có dị ứng thuốc giãn cơ là bắt buộc phải sau nhiều lần tiếp xúc với cùng
một thuốc giãn cơ.
c. Dị ứng thuốc giãn cơ dễ phát sinh hơn ở phụ nữ dị ứng với latex.
d. Dị ứng thuốc giãn cơ chiểm trên một nửa các phả ứng dị ứng trong gây mê.
e. Tỷ lệ xuất hiện phản ứng dị ứng thuốc giãn cơ là 1/13.000 cuộc gây mê.

111
9. Thuốc giãn cơ và các bệnh thần kinh cơ :
a. Thuốc giãn cơ khử cực bị chống chỉ định mỗi khi có một tổn thương cơ.
b. Thuốc giãn cơ khử cực gây một nguy cơ tăng K + có thể gây tử vong ở trẻ
sơ sinh bị bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne.
c. Thuốc giãn cơ khử cực có thể gây cơn tăng trương lực cơ.
d. Có thể dùng các thuốc giãn cơ không khử cực với điều kiện dò liều thuốc
dựa vào monitoring giãn cơ.
e. Thuốc giãn cơ khử cực bị chống chỉ định ở người bỏng do suy giảm
chuyển hóa thuốc.
10. Nguy cơ sốt cao ác tính và các bệnh thần kinh cơ :
a. Tất cả các bệnh cơ vân đều có nguy cơ gây sốt cao ác tính.
b. Tử vong khi gây mê bệnh nhân bị bệnh cơ Duchenne không liên quan đến
sốt cao ác tính.
c. Có chỉ định làm các tét đánh giá co cơ để xác định nguy cơ sốt cao ác tính ở
người mắc bệnh cơ vân.
d. Sự hiện diện tính nhạy cảm với sốt cao ác tính gây nên các dấu hiệu về cơ
vân trên lâm sàng.
e. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý sốt cao ác tính trong quá trình gây mê ở một bệnh
nhân có bệnh cơ vân là không đủ để khẳng định có sự kết hợp giữa gây mê,
bệnh cơ và sốt cao ác tính.
11. Gây mê cho người có bệnh cơ vân :
a. Không chống chỉ định với gây tê tại chỗ - vùng.
b. Propofol là một thuốc gây mê được lựa chọn.
c. Không chống chỉ định với bất cức thuốc tê nào do nhạy cảm với sốt cao ác tính.
d. Đặt bệnh nhân phải rất thận trọng để không thuận lợi cho co kéo cơ.
e. Đa số bệnh lọan dưỡng cơ gây tổ thương tim cần được đánh giá trước mổ.
12. Tiêu chuẩn thường được ghi nhớ cho sử dụng an toàn một thuốc anti
-cholesterase đơn thuần để giải giãn cõ sau khi dùng một thuốc giãn cơ không
khử cực có tác dụng trung bình :
a. Hai đáp ứng với chuỗi kích thích 4 ở cơ nâng cung mày.
b. Hai đáp ứng với đếm số co cứng (PTC) ở cơ khép ngón cái.
c. Bốn đáp ứng với kích thích chuỗi 4 ở cơ vòng mắt.
d. Một đáp ứng với kích thích bùng phát kép (DBS).
e. Hai đáp ứng với kích thích chuỗi 4 ở cơ khép ngón cái.
13. Tiêu chuẩn khẳng định hết giãn cơ hoàn toàn :
a. Tự thở lại
b. Khả năng duy trì nâng đầu lên khỏi mặt giường tối thiểu trong 5 giây.
c. Khả năng bắt tay xiết chặt.
d. Ho có hiệu quả.
e. Đo T4/T1 ở cơ khép ngón cái > 0,9.

112
 8
XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Biết cách khám lâm sàng và xác định được đặt nội khí quản khó trước mổ.
2. Biết lựa chọn và biết cách thực hiện các kỹ thuật hiện có để đạt nội khí quản
khó và để thông khí trong tình huống khẩn cấp.
3. Vận dụng trong thực hành các nguyên tắc ngửi oxy trước khởi mê và nguyên
tắc đặt nội khí quản khó.

1. DỊCH TỄ HỌC:
Đặt nội khí quản (NKQ) khó chiếm 0,5 - 2% trong phẫu thuật chung, 3 - 7
% trong mổ sản khoa, 10 - 20% trong mổ tai mũi họng và răng hàm mặt. Điều
nguy hiểm là 15 - 30 % đặt NKQ khó không phát hiện được khi khám trước gây
mê. Trong gây mê toàn thể, đặt NKQ khó đứng hàng thứ ba về biến chứng hô
hấp (sau thông khí không đủ và đặt NKQ nhầm vào thực quản) gây tử vong.
Thông khí khó qua mask úp mặt có tuần suất rất khác nhau 0,07% - 15%
(do định nghĩa không thống nhất) với các yếu tố nguy cơ như râu (OR 3,2),
khoảng cách cằm - sụn nhẫn < 26 mm (OR 2,7), không có răng (OR 2,3), tuổi >
55 (OR 2,3), ngáy (OR 1,8).
Đặt NKQ khó được xác định bởi người gây mê có kinh nghiệm, đầu bệnh
nhân ở tư thế Jackson sửa đổi, có hoặc không có ấn vòng sụn nhẫn mà vẫn
không đặt được NKQ sau > 10 phút, hoặc dùng đèn soi thanh quản > 2 lần (Hội
Gây mê Hồi sức Pháp) và > 3 lần (Hội Gây mê Hồi sức Mỹ).
Tuy nhiên, tư thế Jackson sửa đổi (kê gối dưới chẩm nhằm thẳng trục soi
dễ bộc lộ thanh môn) không được khuyên thực hiện hệ thống mà chỉ ở người
béo phì hoặc ngửa cổ hạn chế vì tư thế này làm giảm độ Cormack trong 18 %
nhưng lại tăng trong 11% số bệnh nhân.

113
 Hình 8.1: Tư thế Jackson sửa đổi

2. PHÁT HIỆN ĐẶT NKQ KHÓ KHI KHÁM TRƯỚC KHI GÂY MÊ:
Tiền sử gây mê (có hay không có vấn đề về đặt NKQ, tổn thương răng
lợi). Tiền sử béo phì với hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, cột sống cổ cố
định (thấp khớp, chấn thương,...), u hoặc nhiễm trùng đường thở trên, tiểu
đường và to đầu chi (thường cứng khớp thái dương - hàm), bỏng hoặc chiếu xạ
vùng cổ - mặt. Đặt NKQ kéo dài, mở khí quản.
Khám lâm sàng :
− Nhìn thẳng, miệng không há : mất đối xứng quai hàm, sẹo cổ mặt,
bướu cổ, cổ ngắn, vòng cổ lớn, đang mang vòng (collier) cố định cổ.
− Nhìn thẳng, miệng há: răng cửa vẩu, răng rụng hoặc lung lay, di động
xương hàm (bán trật khớp), há miệng to, phân loại Mallampati.
− Nhìn nghiêng: lưỡi to, đo khoảng cách cằm - xương móng.
− Nhìn nghiêng, đầu ngửa : di động cổ, đo khoảng cách cằm - sụn giáp.
Chú ý: ở người có bệnh cổ - mặt (cần biết tiền sử tia xạ, nắm được tổn
thương giải phẫu đường thở trên), ở sản phụ (kèm béo phì, cần kiểm tra hệ thống
ngay trước khi khởi mê những thay đổi hình thể học cho đến những tháng cuối
mang thai).

114
 Hình 8.2: Phân loại Cormack (A) và Mallampati (B)
Chú thích: Phân loại Cormack khi dùng đèn soi thanh quản để bộc lộ
thanh môn (nhìn thấy rõ nhất = grade 1 và không nhìn thấy = grade 4). Phân
loại Mallampati khi khám lâm sàng: class 1 (nhìn rõ hoàn toàn lưỡi gà, vòm
hầu và các trụ màn hầu), class 2 (nền lưỡi che khuất đỉnh lưỡi gà), class 3 (chỉ
nhìn thấy vòm hầu), class 4 (không thấy gì).
Khi soi thanh quản thường gặp grade 4 ở bệnh nhân có class 4. Các
bệnh nhân có class 2 và 3 nhưng khi soi thanh quản có thể gặp grade 2 nhưng
cùng có thể gặp grade 3 và 4.
− Khoảng cách cằm - sụn giáp ≤ 6 cm là yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó
nhưng nếu kết hợp Mallampati thì độ nhạy cao hơn từng yếu tố đơn lẻ.
− Khoảng cách giữa các răng cửa: há miệng < 3,5 cm là yếu tố tiên lượng
đặt NKQ khó và ≤ 2 cm thì không thể đặt được NKQ.
− Biên độ cử động của đầu và cổ: góc tối đa giữa đầu và cổ khi ngửa và
khi gập tối đa > 900, nếu góc này < 800 là yếu tố tiên lượng rất khó đặt NKQ.
− Khi soi thanh quản gián tiếp, Cormack grade 3 hoặc 4 tiên lượng cùng
mức độ Cormack khi soi thanh quản trực tiếp. Tuy nhiên, soi thanh quản gián
tiếp do bác sỹ tai mũi họng thực hiện và gây phản xạ buồn nôn.

115
3. BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐẶT NKQ KHÓ:
Một yếu tố riêng lẻ ít có giá trị tiên lượng đặt NKQ khó (vì một yếu tố
chỉ thăm dò một trong những nguyên nhân của đặt NKQ khó mà đó là do nhiều
yếu tố hợp thành), khi phối hợp nhiều yếu tố sẽ làm tăng độ nhạy và giá trị tiên
lượng âm tính.
Bảng 8.1: Bảng điểm Wilson

Tiêu chuẩn 0 điểm 1 điểm 2 điểm

Nặng (kg) < 90 90 - 110 > 110
Di động đầu và cổ (0) > 90 90 < 90
Há miệng > 5 cm < 5 cm < 5 cm
Di động khớp hàm >0 =0 <0
Lưỡi to không vừa nặng
Vẩu không vừa nặng

Bảng 8.2: Bảng điểm El Ganzouzi

Tiêu chuẩn 0 điểm 1 điểm 2 điểm

Nặng (kg) < 90 90 - 110 > 110
Di động đầu và cổ (0) > 90 90 ± 10 < 80
Há miệng ≥ 4 cm < 4 cm
Di động khớp hàm >0 không thể
Khoảng cằm - sụn giáp > 6,5 cm 6 - 6,5 cm < 6 cm
Mallampati class 1 class 2 class 3
Tiền sử đặt NKQ khó không có thể xác định rõ
Chú thích: Tổng số điểm > 4: độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng tốt
hơn từng yếu tố riêng lẻ.
Bảng 8.3: Bảng điểm Arne
Tiêu chuẩn Điểm đơn giản hoá
Tiền sử đặt NKQ khó 10
Bệnh lý có nguy cơ (tiểu đường, có thai) 5
Triệu chứng hô hấp 3
Há miệng > 5 cm hoặc di động hàm > 0 0
Há miệng 3,5 - 5 cm và di động hàm = 0 3
Há miệng < 3,5 cm và di động hàm = 0 13
Khoảng cách cằm - sụn giáp < 6,5 cm 4
116
Di động đầu và cổ > 1000 0
Di động đầu và cổ 80 - 1000 2
Di động đầu và cổ < 800 3
Mallampati 1 0
Mallampati 2 2
Mallampati 3 6
Mallampati 4 8
Chú thích: Giá trị ngưỡng 11 điểm có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 93%, giá
trị tiên lượng dương tính 34% và giá trị tiên lượng âm tính 99%.
Bảng 8.4: Bảng điểm đặt NKQ khó (IDS: intubation difficulty scale)
Thông số Điểm
Số lần đặt NKQ > 1 N1
Số người đặt NKQ > 1 N2
Số kỹ thuật khác dùng thay thế N3
Độ Cormack khi đặt lần đầu tiên N4
Lực nâng cán đèn soi thanh quản:
Bình thường N5 = 0
Tăng N5 = 1
Đè thanh quản:
Không đè N6 = 0
Có đè N6 = 1
Di động dây thanh âm:
N7 = 0
Mở
N7 = 1
Khép
IDS = tổng số điểm
Chú thích: Cách tính điểm IDS:
N1: cứ thêm 1 lần đặt NKQ thì thêm 1 điểm
N2: cứ thêm 1 người đặt NKQ thì thêm 1 điểm
N3: cứ thêm 1 kỹ thuật khác thì thêm 1 điểm (ví dụ: đặt lại tư thế đầu
bệnh nhân, thay phương tiện (lưỡi đèn, ống NKQ, que dẫn), đổi đường đặt ống
(qua mũi/qua miệng) hoặc dùng kỹ thuật đặt NKQ khác (nội soi phế quản ống
mềm, đặt NKQ qua mask thanh quản).
N4: áp dụng độ Cormack cho đặt NKQ lần đầu tiên; đối với đặt NKQ mò
thành công thì N4 = 0).
117
 N5: không thêm điểm nào cho nghiệm pháp ấn vòng sụn nhẫn.
Khi không thể đặt được NKQ: lấy điểm IDS cuối cùng trước khi thất bại.
Bảng 8.5: Điểm IDS và mức độ đặt NKQ khó
Điểm IDS Mức độ khó của đặt NKQ
0 Dễ
0 < IDS < 5 Hơi khó
5 < IDS Khó vừa đến khó nhiều
IDS = ∞ Không thể đặt được NKQ

Bảng điểm El Ganzouzi tương đối đơn giản về khám và đánh giá nên
được nhiều tác giả sử dụng trong thực hành lâm sàng. Một số người lại thường
sử dụng một số tiêu chuẩn đặt NKQ khó sau đây:
− Đặt NKQ khó nếu: Mallampati > 2, há miệng < 3,5 cm và khoảng cách
cằm - sụn giáp ≤ 6 cm.
− Không thể đặt được NKQ nếu: há miệng < 2 cm, cột sống cổ bị cứng ở
tư thế gấp, biến dạng mặt nặng, tiền sử đặt NKQ thất bại.

4. MỘT SỐ KỸ THUẬT HIỆN DÙNG CHO ĐẶT NKQ KHÓ:

4.1. Thay đổi tư thế thanh quản:
Đè đẩy thanh quản từ trước ra sau thường được dùng nhất (52% ở 522
bệnh nhân khó đặt NKQ trong phòng mổ), làm giảm tần xuất Cormack grade 3
và 4 từ 9,2% xuống còn 1,6%. Đè đẩy thanh quản ra sau, lên trên và sang phải
(BURP: back upper right pressure) giúp khó bộc lộ thanh môn giảm từ 12,5%
xuống 5%.

118
 Hình 8.3: Thay đổi tư thế quản BURP
4.2. Đèn soi thanh quản riêng cho đặt NKQ khó:
Lưỡi đèn thẳng Miller được dùng đặt NKQ ở người béo phì hoặc há
miệng hạn chế. Lưỡi đèn uốn góc có lăng kính Belhouse giúp mở rộng góc nhìn
khi soi thanh quản. Lăng kính đèn Huffmann làm tăng thêm góc nhìn 30 0. Đèn
soi thanh quản có đòn bẩy MacCoy là đèn kinh điển Macintosh nhưng nâng
được đầu lưỡi đèn để nhấc sụn nắp thanh quản và nhìn rõ hơn dây thanh âm.

Hình 8.4: Lưỡi đèn thẳng Miller Hình 8.5: Đèn soi thanh quản MacCoy

Màn hình

119
 Phần cuối lưỡi đèn cong lại

Camera

Hình 8.6: Đèn soi thanh quản Glidescope có camera và màn hình

Hình 8.7: Đèn quang học Airtraq có camera ở đầu lưỡi và màn hình ở cán đèn
4.3. QUE DẪN ĐƯỜNG (MANDRIN):
Dùng que dẫn đường cho phép đặt NKQ dễ hơn. Có thể uốn đầu mềm của
que dẫn đường Eschmann để dễ luồn theo mặt sau sụn nắp thanh quản khi không
nhìn rõ thanh môn (Cormack 3 hoặc 4). Que dẫn đường có chiếu sáng Trachlight
giúp đặt NKQ mò thành công với tỷ lệ 90% mà không làm di động cột sống cổ, dễ
áp dụng nhưng có biến chứng gây tổn thương sụn thanh quản, được chống chỉ định
trong ung thư tai - mũi - họng và tắc đường thở. Que dẫn đường bằng kim loại nên
có thể thay đổi đường cong uốn và luồn theo đường cong của lưỡi, khi nhìn thấy ánh
sáng phát qua màng giáp - nhẫn thì luồn ống NKQ qua que dẫn đường.

Hình 8.8: Que dẫn đường Hình 8.9: Tractlight Hình 8.10: Thấy ánh sáng
Tractlight trong khí quản qua

120
 màng giáp - nhẫn

4.4. MASK THANH QUẢN (MTQ):

4.4.1. Mask cổ điển:
Ưu điểm của MTQ là dễ đặt và nhanh, là thiết bị cứu trợ để thông khí và cung
cấp oxy khi bóp bóng qua mask úp mặt và/hoặc đặt NKQ không được. Luôn cần
áp lực thông khí thấp (< 20 cmH 2O) trừ đối với MTQ Proseal (< 35 cmH 2O).
Nhược điểm của mask thanh quản là không chống được sặc phổi, khó luồn ống
NKQ qua MTQ cổ điển vì ống quá dài và mềm, vướng các vạt nhỏ ở mặt dưới
mask thanh quản và vướng sụn nắp thanh quản.

Hình 8.11: Mask thanh quản cổ điển (A) Hình 8.12: Mask thanh quản Proseal
và cách đặt (B, C, D) (có nòng đặt ống thông dạ dày)

121
4.4.2. MTQ Fastrach (để luồn NKQ qua mask):

MTQ Fastrach được dùng để thông khí, để đặt NKQ (đặt mò hoặc nhờ nội
soi phế quản ống mềm). Có 3 cỡ là số 3 dùng cho người 30 - 45 kg (trẻ em,
người lớn gầy) với thể tích bơm bóng 20 ml khí, số 4 cho người 45 - 70 kg với
bơm bóng 30 ml khí và số 5 cho người > 70 kg với bơm bóng 40 ml khí.

cán

lưỡi di động nâng sụn

bóng ống nắp thanh quản
van chứng
bóng chèn

đường bơm bóng

Hình 8.13: MTQ Fastrach

Luồn ống NKQ qua MTQ rồi dùng một que dài để giữ ống NKQ trong khi lấy Fastrach ra

Hình 8.14: Các bước đặt NKQ qua Fastrach

122
4.4.3. Mask CobralPLA:
Mask CobralPLA giống MTQ cổ điển nhưng cần thông khí với áp lực cao hơn.
bóng
hạ hầu
các lỗ
thông khí

Hình 8.15: Mask CobralPLA Hình 8.16: Đặt CobralPLA

4.5. Đặt NKQ qua ống soi phế quản mềm:
Thường đặt qua đường mũi. Xịt lidocain 10% gây tê mũi, hầu họng và tiêm
lidocain 2% qua màng giáp - nhẫn) gây tê dây thanh âm. Dùng ống soi phế quản
mềm làm que dẫn đường để luồn ống NKQ. Vị trí đúng khi bóng chèn ống NKQ
nằm dưới dây thanh âm và trên ngã ba giữa khí quản và hai phế quản gốc (carina).

Hình 8.17: Ống nội soi phế quản mềm và hình ảnh các vị trí của đường thở
4.6. Đặt mò NKQ qua mũi:
Chọn ống NKQ số 6 - 7 ở người lớn, bệnh nhân được giải thích trước, vẫn
tỉnh hoặc an thần, gây tê mũi và hầu họng bằng xịt lidocain 10% và gây tê dây
thanh âm bằng tiêm lidocain 2% qua màng giáp nhẫn. Bệnh nhân nằm ngửa cổ,
123
chọn lỗ mũi thông hơn (thường bên phải), mặt vát ống NKQ dựa vào vách mũi,
đặt ống theo hướng trước - sau và từ từ đẩy vào kèm xoay nhẹ, nếu vướng thì
phải chỉnh lại hướng ống. Khi luồn sâu đạt độ dài cánh mũi - dái tai tức là đầu
ống đến hạ hầu thì bơm bóng khi, đồng thời ấn sụn thanh quản và nếu nghe tiếng
thở ở đầu ống NKQ thì đẩy ống qua thanh môn (đặt NKQ bằng tai). Chống chỉ
định khi vỡ nền sọ, chấn thương sọ não hoặc cột sống cổ và rối loạn đông máu.
Các biến chứng gồm tỷ lệ thất bại cao 50%, đặt vào thực quản, chảy máu cam,
thủng bóng ống NKQ, ống đi lạc vào dưới niêm mạc miệng, thủng thực quản, vỡ
khí quản.

Hình 8.18: Đặt mò nội khí quản qua mũi

4.7. Ống Combitube:
Ống Combitube gồm hai nhánh riêng rẽ là nhánh thực quản và nhánh khí
quản. Nhánh thực quản bịt ở đầu ngoại vi nhưng có nhiều lỗ bên ở đoạn giữa
bóng trên (bóng to, bóng hầu họng, bơm 100 ml khí) và bóng dưới (bóng nhỏ,
bơm 5 - 15 ml). Khi đặt ống, nếu đầu dưới vào thực quản thì sau bơm hai bóng
và thông khí qua nhánh thực quản, khí sẽ qua các lỗ bên vào đường thở. Nếu đầu
dưới vào khí quản thì cần thông khí qua nhánh khí quản.

124
Hình 8.19: Thông khí 1 trong 2 nhánh Hình 8.20: Combitube (cỡ 37F và
41F)
4.8. Đặt NKQ ngược dòng:
Đặt NKQ ngược dòng được chỉ định khi các kỹ thuật khác thất bại và
chống chỉ định khi có cản trở hoặc biến dạng trên thanh môn. Các biến chứng có
thể gặp gồm tụ máu, chảy máu, tràn khí dưới da, chấn thương dây thanh âm và
tuột ống NKQ khi rút dây dẫn đường. Chú ý luồn dây dẫn đường qua lỗ bên
(mắt Murphy) của ống NKQ và thả tay khỏi đầu dưới dây dẫn đường (chọc qua
màng giáp nhẫn) khi luồn ống NKQ qua thanh môn.

Hình 8.21: Đặt nội khí quản ngược dòng

125
4.9. Mở màng - giáp nhẫn hoặc mở khí quản cấp cứu:

Mở màng giáp - nhẫn là đường váo khí quản khi cấp cứu khẩn, khác với
mở khí quản ở vị trí rạch (màng giáp - nhẫn là nơi vô mạch) với tỷ lệ thành công
90% ngay từ đầu và nhanh chóng. Chống chỉ định gồm tre em < 8 tuổi, bệnh lý
tai - mũi - họng (khối u dưới thanh môn), nhiễm trùng tại chỗ và u hạt khí quản
(do mới đặt NKQ gần đây). Mở khí quản được tiến hành như thường qui nhưng
cần có sẵn phương tiện (tốt nhất là minitrach tức ống mở khí quản nhỏ với sẵn
phụ kiện kèm theo) và kỹ năng người thực hiện (khi thiếu oxy và ưu thán bệnh
nhân sẽ dẫy dụa, cổ căng nề).

Màng giáp - nhẫn là nơi không có mạch máu, được xác định khi dùng
bơm tiêm hút thấy bọt khí sau khi xuyên qua một khe nằm giữa sụn giáp và sụn
nhẫn. Trên thị trường có dụng cụ mở và thông khí nhanh qua màng giáp - nhẫn.
Có thể dùng kim luồn cỡ lớn 14G để chọc, dùng bơm tiêm 10 ml nối với đốc
kim và luồn ống NKQ số 6,5 vào lòng bơm tiêm rồi bơm bóng chèn và bóp bóng
oxy 100% qua ống NKQ.

Hình 8.22: Dụng cụ thông khí Hình 8.23: Thông khí qua màng
qua màng giáp - nhẫn giáp - nhẫn bằng phương tiện tự chế

126
4.10. Ống dẫn khí có bóng chèn hầu họng (COPA: Cuffed
oropharyngeal airway):
Ống này giống canule Guedel nhưng có bónh chèn ờ hầu họng để giúp
thông khí vào đường thở.

Hình 8.24: COPA Hình 8.25: Cách đặt COPA

4.11. Thông khí oxy qua khí quản:
Phương pháp này đòi hỏi có phương tiện và nguồn oxy áp lực cao (3 bar).
Biến chứng thường gặp gồm chảy máu (chọc lệch, dùng thuốc chống đông, u hạt
viêm, bướu giáp), không luồn vào khí quản, tràn khí dưới da và tràn khí khoang
màng phổi, thủng khí quản hoặc thực quản.
Phương tiện gồm ống phun khí chọc vào khí quản qua màng giáp - nhẫn
(catête tĩnh mạch ngắn, catête có hai chỗ nối, catête luồn vào khí quản theo kỹ
thuật Seldinger), thông khí bằng tay (bóp bóng gây mê, ấn nút flush làm đầy
nhanh oxy của máy mê hoặc thông khí dạng tia (jet ventilation) bằng máy
chuyên dụng. C

B
A

127
Hình 8.26: Ống phun khí (A); thông khí bằng tay (B); máy Mistral thông khí dạng tia
5. CÁC NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ:
1. Chọn kỹ thuật dựa vào tình huống lâm sàng, kinh nghiệm người thực
hiện, mức độ nhanh chóng, tỷ lệ thành công và tính xâm lấn của kỹ thuật.
2. Luôn đảm bảo cung cấp oxy cho bệnh nhân trước khởi mê (để tăng dự
trữ oxy máu, tăng thời gian ngừng thở) và sau khởi mê (thông khí qua mask úp
mặt hoặc MTQ, cung cấp oxy khi ngừng thở, thông khí qua màng giáp - nhẫn).
Gây chết người không phải do đặt NKQ thất bại mà là do thất bại trong thông
khí và cung cấp oxy.
3. Các nguyên tắc cơ bản là cho ngửi oxy trước (preoxygenation), đề
phòng trào ngược, monitoring SpO2 và EtCO2.
4. Ngửi oxy trước khởi mê gồm kỹ thuật tự thở bình thường oxy 100% tối thiểu
3 phút để đạt FeO2 > 90% (phản ánh nồng độ O2 ở dung tích cặn chức năng) và kỹ thuật
4 dung tích sống (bệnh nhân cộng tác và có khả năng hít sâu hết sức và thở ra hết sức 4
lần với oxy 100%, hay dùng cho mổ cấp cứu lấy con vì cần gây mê gấp).
5. Chỉ một người chỉ huy «phất cờ» xử trí đặt NKQ và cung cấp oxy.
Bảng 8.6: Các khuyến cáo cho ngửi oxy trước khởi mê
Tự thở oxy 100% tối thiểu 3 phút để FeO2 > 90%
Kỹ thuật
± 4 dung tích sống khi thở ra gắng sức
Khử nitơ từ trước (priming bằng oxy 100%)
Đường dây thở
Lưu lượng > 10 lít/phút (tránh để xẹp bóng bóp)
Bệnh nhân Giữ kín mask úp mặt, cộng tác và được hướng dẫn trước gây mê
Monitoring Luôn có SpO2 và FeO2 (trường hợp khó)

Tóm lại, xử trí bệnh nhận khó đặt nội khí quản cần khám trước mê kỹ để
phát hiện đặt NKQ khó dự kiến, nắm được cách giải quyết các tình huống nguy
cơ, luôn cho ngửi oxy trước khởi mê và dùng thuốc mê tác dụng ngắn.

128
6. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ HAY DÙNG :

Hình 9.1: Phác đồ xử trí đặt NKQ khó dự đoán trước

Thoát mê
Đặt NKQ

Hình 9.2: Phác đồ xử trí thông khí qua mask úp mặt không hiệu quả
và đặt NKQ khó không dự kiến trước
129
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Adnet F, Borron S, Racine S et al (1997), “ The Intubation Difficulty Scale
(IDS): Proposal and Evaluation of a New Score Characterizing the
Complexity of Endotracheal Intubation”, Anesthesiology, vol 87, 1290-1297.
Burkle CM, Walsh MT, Harrison BA, et al (2005), “Airway management
after failure to intubate by direct laryngoscopy: outcomes in a large teaching
hospital”, Can J Anaesth; 52:634.
2. Cormack RS, Lehane J (1984), “Difficult tracheal intubation in obstetrics”,
Anaesthesia; 39:1105.
3. Gautam P, Gaul TK, Luthra N (2005), “Prediction of difficult mask
ventilation”, Eur J Anaesthesiol; 22:638.
4. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al (2006), “Incidence and predictors of
difficult and impossible mask ventilation”, Anesthesiology; 105:885.
5. Kopf A, Wilson I.H (1998), “Prediction and Management of Difficult
Tracheal Intubation”, Update in Anesthesia, issue 9 (9): 1-4.
6. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al (2000), “Prediction of difficult mask
ventilation”, Anesthesiology; 92:1229.
7. Orebaugh SL (2002), “Difficult airway management in the emergency
department”, J Emerg Med; 22:31.
8. Salem MR, Ovassapian A (2009), “Difficult mask ventilation: what needs
improvement?”, Anesth Analg; 109:1720.
9. Yildiz TS, Solak M, Toker K (2005), “The incidence and risk factors of
difficult mask ventilation”, J Anesth; 19:7.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Các dấu hiệu nào thuộc định nghĩa thông khí khó qua mask úp mặt:
a. Nếu ngực không thể phồng lên đủ hoặc thể tích lưu thông < 3 ml/kg
b. Không xác định được đường biểu diễn EtCO2
c. Không giữ được SpO2 > 95 %
d. Nếu nhiều lần cần dùng oxy nhanh (flush), gọi thêm người khác;
e. Nếu áp lực bóp vào > 25 cmH2O.

130
2. Khi khám để dự kiến đặt nội khí quản khó:
a. Phân loại Mallampati cho phép xác định tất cả các trường hợp đặt nội khí
quản khó
b. Có thể yên tâm khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân có Mallampati độ 1 hoặc độ 2
c. Dự kiến không thể đặt được nội khí quản khi há miệng < 4 cm
d. Dự kiến không thể đặt được nội khí quản khi há miệng ≤ 2 cm
e. Kết hợp nhiều yếu tố hỏi và khám lâm sàng để tiên lượng đặt nội khí quản khó.
3. Độ Mallampati 2 hoặc 3 tương đương với độ Cormack nào khi soi thanh quản:
a. Độ 1
b. Độ 2
c. Độ 3
d. Độ 4
e. Cả 4 độ
4. Tư thế Jackson cải tiến:
a. Luôn được áp dụng khi đặt nội khí quản cho mọi bệnh nhân
b. Luôn tạo thuận lợi cho thông khí qua mask úp mặt
c. Bộc lộ thanh môn có khi tốt hơn nhưng cũng có khi kém hơn
d. Nên được áp dụng ở người béo phì
e. Nên được áp dụng ở người chấn thương cột sống cổ để dễ đặt nội khí quản hơn
5. Các biện pháp cho thở oxy trước khi khởi mê (preoxygenation):
a. Cần cung cấp lưu lượng khí sạch bằng 10 lít/phút và giữ bóng bóp phồng để
có FiO2 100% ở hệ thống máy gây mê.
b. Cho tự thở với mask úp kín mặt trong 3 phút ở người lớn và 2 phút ở trẻ em.
c. Thở 4 lần dung tích sống trong 30 giây
d. Đạt FeO2 > 80%
e. Đạt FeO2 > 90%
6. Các thuốc thích hợp cho đặt nội khí quản khó dự kiến:
a. Cần cho mê và giãn cơ tốt để đặt nội khí quản thuận lợi
b. Cần duy trì tự thở bằng mọi cách
c. Chọn thuốc tác dụng ngắn như propofol, sevofluran và remifentanil
d. Nên phối hợp propofol với remifentanil để an thần và ít stress khi đặt nội
khí quản khó
e. Nên dùng nồng độ đích cho các thuốc mê tĩnh mạch khi đặt nội khí quản khó
131
7. Các phương pháp cấp cứu khi đặt nội khí quản thất bại:
a. Thông khí oxy 100% qua mask thanh quản.
b. Thông khí oxy 100% qua mask úp mặt.
c. Thông khí oxy 100% qua màng giáp nhẫn.
d. Mở khí quản khẩn cấp.
e. Đặt nội khí quản ngay bằng máy nội soi phế quản mềm.
8. Các việc cần làm ngay khi không đặt được nội khí quản mà không thể thông
khí qua mask úp mặt:
a. Thông khí qua màng giáp nhẫn
b. Mở khí quản khẩn cấp
c. Gọi trợ giúp ngay
d. Đặt mask thanh quản
e. Đặt ống Combitube
9. Đặt mask thanh quản khi không đặt được nội khí quản:
a. Chống chỉ định nếu có dạ dày đầy
b. Không được áp dụng ở trẻ em
c. Phải duy trì bệnh nhân tỉnh táo khi đặt
d. Sau khi đặt xong phải dùng thuốc giãn cơ để bệnh nhân dung nạp ống
e. Có thể thay bằng ống nội khí quản qua mask thanh quản
10. Trong trường hợp đặt nội khí quản khó:
a. Chọn kỹ thuật đặt ống nội khí quản dựa vào kinh nghiệm người thực hiện, từng
tình huống lâm sàng, mức độ nhanh chóng, tỷ lệ thành công và mức xâm lấn.
b. Phải đặt được nội khí quản bằng mọi giá
c. Phải cung cấp oxy đủ trước, trong và sau đặt nội khí quản
d. Phải monitoring SpO2 và EtCO2 khi đặt nội khí quản
e. Sau đặt nội khí quản, khi xuất hiện 4 đường biểu diễn EtCO 2 liên tiếp trên
thán đồ mới chắc chắn đặt ống nội khí quản chính xác.
11. Thực hiện phác đồ đặt nội khí quản khó:
a. Trước khi tiêm thuốc mê cần dùng đèn soi thanh quản kiểm tra xem đặt nội
khí quản khó không.
b. Chỉ một người chỉ huy việc đặt ống và cung cấp oxy cho bệnh nhân
c. Chuyển sang bước tiếp theo sau 2 lần thất bại
d. Chuyển sang bước tiếp thep sau 3 lần thất bại
e. Sau khi đã đặt nội khí quản, nếu nghi ngờ chưa đặt đúng qua thanh môn thì
phải kiểm tra thật kỹ mới rút ống ra để đặt lại.
132
 9
GIẢI ĐÁP MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Ghi nhận được thông khí qua mask khó hoặc đặt nội khí quản khó mỗi khi
gặp trên lâm sàng.

2. Xác định được các bệnh nhân có nguy cơ thông khí qua mask khó hoặc đặt
nội khí quản khó.

3. Biết cách dự phòng và cách xử trí giảm bão hoà oxy máu khi đặt nội khí
quản khó.

4. Vận dụng được các chiến lược và phác đồ cho đặt nội khí quản khó dự kiến
và không dự kiến được trước gây mê.

Lực khuyến cáo

• Grade A : 2 nghiên cứu (hoặc hơn…) có mức độ I

• Grade B : 1 nghiên cứu mức độ I

• Grade C : nghiên cứu (một hoặc nhiều) mức độ II

• Grade D : một nghiên cứu (hoặc hơn…) mức độ III

• Grade E : các nghiên cứu mức độ IV hoặc V

Câu hỏi 1: Các yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản (NKQ) khó và thông khí
qua mask khó?

Định nghĩa:

Đặt NKQ khó nếu > 2 lần dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ
thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có hoặc không ấn thanh
quản từ bên ngoài.

133
 Thông khí qua mask khó: (1) nếu ngực không thể phồng lên đủ hoặc thể
tích lưu thông không cao hơn khoảng chết (3 ml/kg), không xác định được
đường biểu diễn EtCO2, không giữ được SpO2 > 92 %; (2) nếu nhiều lần cần
dùng oxy nhanh (flush), gọi thêm người khác; (3) nếu áp lực bóp vào > 25
cmH2O.

Phát hiện đặt NKQ khó và thông khí qua mask khó phải được thực hiện
hệ thống và ghi chép rõ mỗi khi dự kiến đặt NKQ hoặc có khả năng đặt NKQ
(khám gây mê, bệnh nhân vào phòng hồi sức).

Trong cấp cứu, phát hiện khó hơn nhưng cần làm mỗi khi có thể được.

Các tiêu chuẩn dự kiến:

Các tiêu chuẩn dự kiến khó thông khí qua mask: Trên 55 tuổi, chỉ số khối
cơ thể (BMI) > 26 kg/m2, rụng hết răng, lẹm cằm, hay thở ngáy và nhiều râu
(grade C). Có 2 trong các yếu tố này là dự kiến thông khí khó qua mask. Nguy
cơ đặt NKQ khó tăng gâp 4 lần ở bệnh nhân khó thông khí qua mask (grade D).

Các tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được: Khoảng cách cằm
giáp < 6 cm và thở ngáy là các tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được
(grade C).

Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó: Nên tìm các tiêu chuẩn sau dự kiến
đặt NKQ khó: tiền sử đặt NKQ khó, Mallampati > 2, khoảng cách cằm giáp < 6
cm và há miệng < 35 mm (grade C). Cũng nên tìm khả năng di động xương hàm
dưới (tét cắn môi), di động cột sống cổ (góc tạo thành khi ngửa đầu tối đa và khi
gập cổ tối đa > 90°) (grade E).

Một số tình huống lâm sàng làm tăng nguy cơ đặt NKQ khó: Chỉ số khối
cơ thể BMI > 35 kg/m2, hội chứng ngừng thở do tắc đường thở khi ngủ với vòng
cổ > 45,6 cm, bệnh lý cổ - mặt (grade D) và tình trạng tiền sản giật (grade E).

Phân loại Mallampati chưa được công nhận ở trẻ em (grade E). Các tiêu
chuẩn dự kiến đặt NKQ khó là biến dạng mặt, khoảng cách cằm - giáp < 15 mm
ở trẻ sơ sinh, 25 mm ở trẻ nhũ nhi và < 35 mm ở trẻ nhỏ < 10 tuổi, há miệng < 3
134
khoát ngón tay trẻ em và thở ngáy ban đêm dù có hay không có hội chứng
ngừng thở do tắc đường thở khi ngủ (grade E).

Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó trong bối cảnh cấp cứu: Phải tìm
kiếm các tiêu chuẩn được khuyến cáo khi có thể nhưng không phù hợp trong
hoàn cảnh cấp cứu. Phải cảnh giác trước một số tình huống như chấn thương cổ
- mặt (chấn thương cột sống, chấn thương mặt), bệnh lý tai - mũi - họng (cổ -
mặt hoặc miệng - họng - thanh quản) và bỏng mặt (grade E).

Câu hỏi 2: Giảm bão hoà oxy máu động mạch và duy trì cung cấp oxy trong
khi đặt NKQ?

Mọi bệnh nhân cần được cho thở oxy trước, nhất là khi dự kiến đặt NKQ
khó hoặc thông khí qua mask khó (grade C) và khi bệnh nhân có nguy cơ giảm
bão hoà oxy trong khi đặt NKQ. Các yếu tố nguy cơ giảm bão hoà oxy trong khi
đặt NKQ bao gồm: đặt NKQ cấp cứu với khỏi mê nhanh, dự kiến khó thông khí
qua mask, dự kiến khó đặt NKQ, béo phì và sản phụ, trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh,
trẻ nhỏ ASA 3 hoặc 4, trẻ nhỏ thở ngáy và trẻ nhỏ có nhiễm trùng đường hô hấp
trên. Người già và người có bệnh phế quản mạn tính cũng có nguy cơ giảm bão
hoà oxy máu (grade D).

Người béo phì, sản phụ, trẻ sơ sinh, trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp
trên và người suy hô hấp có thể giảm bão hoà oxy máu mặc dù cho thở oxy đúng
cách trước đó (grade A).

Ở người béo phì, trẻ em, sản phụ, do giảm dung tích cặn chức năng, quá trình
khử nitơ nhanh hơn nhưng thời gian chịu được ngừng thở ngắn hơn (grade B).

Phải thực hiện nghiệm pháp thở oxy trước bằng mask kín, lưu lượng khí
đủ và bóng bóp cỡ thích hợp (grade D). Khuyến cáo nên theo dõi FeO 2 khi gây
mê, cũng như monitoring SpO2 (grade E).

Nên cho thở oxy với FiO2 100% trong 3 phút ở người lớn (grade B) và 2
phút ở trẻ nhỏ (grade C), hoặc yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu 8 nhịp trong 1 phút với
lưu lượng 10 l/phút oxy (grade C). Ở sản phụ, kỹ thuật 4 dung tích sống trong 30
135
giây là phương pháp thay cho thở oxy chuẩn trước đặt NKQ (grade D). Ở người béo
phì, nên ở tư thế nửa ngồi trong khi cho thở oxy trước (grade D). Ở trẻ suy hô hấp,
nên kéo dài thời gian thở oxy trước dưới sự kiểm soát FeO2 (grade D).

Sau khởi mê, nên đặt canule Mayo vì làm dễ thông khí qua mask (grade C).

Nên dùng hệ thống dây chính của máy mê vì cho phép theo dõi khí thở ra,
các thể tích hô hấp và áp lực bơm vào (grade D).

Thông khí qua mask bằng kiểu áp lực hoặc thể tích qua hệ thống dây
chính của máy mê là kỹ thuật nên được khuyến khích (grade D).

Nên thông khí cho bệnh nhân có SpO2 tụt < 95%, ngay cả khi bệnh nhân
có dạ dày đầy (grade D).

Câu hỏi 3: Có những kỹ thuật nào về gây tê tại chỗ, gây tê tại chỗ - vùng và
gây mê toàn thể ?

An thần hoặc giảm đau kết hợp với gây tê tại chỗ - vùng hoặc gây tê làm bệnh
nhân dễ chịu hơn và cải thiện các thông số huyết động (grade E). Bắt buộc phải duy
trì tự thở, nhất là nếu dự kiến khó thông khí qua mask (grade E). An thần hoặc giảm
đau không đúng có thể làm xử trí đường hô hấp trên khó khăn hơn (grade E).

Propofol và remifentanil truyền liên tục là thuốc chọn dùng (grade C). Các
thuốc này phải được dò liều và nên dùng theo nồng độ đích (grade C). Nồng độ thấp
lúc ban đầu rồi tăng dần từng mức một đến khi đạt tác dụng mong muốn (grade C).
Các nồng độ đích là tuỳ theo sử dụng mô hình dược động học nào. Đối với propofol,
có thể nên đạt nồng độ đích ở vị trí tác dụng là 2 µg/ml với mô hình Schnider; nồng
độ đích là 1,5 ng/ml đối với remifentanil theo mô hình Minto (grade D). Không nên
dùng kết hợp hai thuốc này do gia tăng nguy cơ ngừng thở (grade C).

Gây mê hô hấp bằng sevofluran là phương pháp qui chiếu ở trẻ em. Đây
cũng là một phương pháp thay thế ở người lớn (grade D); phải dò liều Fe
sevofluran theo tác dụng mong muốn (grade E). Nguy cơ của kỹ thuật này là
mất sự thông thoáng đường hô hấp trên làm cho dùng sevofluran giảm hiệu quả
(grade E).
136
 Có thể gây tê tại chỗ từng lớp, hoặc khí dung lidocain 5 % bằng oxy 5
l/min (grade D). Liều tối đa lidocain là 4 - 6 mg/kg ở người lớn và 3 mg/kg ở trẻ
em. Phải kết hợp thuốc tê bề mặt niêm mạc mũi với thuốc co mạch.

Phong bế duy nhất được khuyến cáo là phong bế hai bên dây thần kinh thanh
quản và phong bế khí quản bằng tiêm lidocain qua màng giáp nhẫn (grade E).

Gây mê cho đặt NKQ khó đã dự kiến trước (không ống soi mềm):

Có thể cân nhắc gây mê toàn thể tuỳ theo bối cảnh (grade D). Chọn hay
không chọn duy trì tự thở phải tính đến khả năng thông khí qua mask và khả
năng dùng các kỹ thuật cung cấp oxy đã được khuyến cáo (grade E). Phải đủ độ
mê sâu và mềm cơ để điều kiện đặt NKQ tối ưu nhất (grade D). Gây mê phải
nhanh tỉnh (grade E). Propofol và sevofluran là các thuốc được chọn khi không
có nguy cơ tắc đường hô hấp trên (grade C). Thêm thuốc dòng morphin làm điều
kiện đặt NKQ tối ưu nhưng dễ có nguy cơ ức chế hô hấp và ngừng thở (grade
C). Nên dùng các thuốc theo nồng độ đích (grade C). Nếu cần giãn cơ, chỉ nên
dùng succinylcholin khi không có chống chỉ định (grade C).

Trong trường hợp đặt NKQ khó không được dự kiến trước:

Phải duy trì đủ mức độ mê sâu và mềm cơ vào lúc đang tiếp tục các biện
pháp đặt NKQ (grade E).

Ở trẻ em: Gây mê hô hấp bằng sevofluran là kỹ thuật qui chiếu trước một
đặt NKQ khó dự kiến trước (grade D). Cần lập đường truyền trước khi khởi mê
(grade E). Mức độ mê và mềm cơ phải đủ để đề phòng nguy cơ co thắt thanh
quản (grade E). Trong y học cấp cứu và trong hồi sức:

Ngoài trường hợp ngừng tim - phổi, đặt NKQ phải được thực hiện sau gây
mê toàn thể (grade E). Còn hoạt tính thanh quản làm các điều kiện đặt NKQ xấu
đi và tăng nguy cơ các biến chứng nặng (grade E).

Phải thực hiện gây mê theo khởi mê nhanh từng bước kế tiếp (grade B).
Etomidat và ketamin được khuyến cáo (grade D). Thuốc giãn cơ chọn dùng là
succinylcholin khi không có chống chỉ định (grade E).
137
 Phải duy trì hoặc làm sâu hơn mức độ mê nếu bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh lại.

Có thể tiêm thêm succinylcholin nếu bệnh nhân có các dấu hiệu hết giãn
cơ cản trở đặt NKQ (grade E).

Câu hỏi 4: Phương tiện nào để đặt NKQ và thông khí? Chuẩn bị những gì
trên bàn đặt NKQ khó?

Chọn các phương tiện trên bàn đặt NKQ khó phải tính đến phác đồ xử trí
của kíp gây mê và phải cho phép giải quyết tất cả các tình huống. Nhất thiết phải
đào tạo những người có thể sử dụng các phương tiện này (grade E).

Lưỡi đèn kim loại được ưa dùng hơn lưỡi đèn nhựa dùng một lần trong
trường hợp dự kiến khó dùng đèn soi thanh quản hoặc đặt NKQ cấp cứu (grade C).

Để tiến hành cung cấp oxy qua khí quản, chỉ nên dùng các phương tiện
được thiết kế và được chấp nhận dùng cho mục đích này (grade E).

Ưu tiên dùng các phương tiện dùng một lần vì kỹ năng và an toàn tương
đương với các phương tiện dùng lại.

Phương tiện xử trí đặt NKQ khó phải được tập hợp trên bàn đẩy hoặc
trong va li sao cho dễ thấy và dễ dùng mọi lúc dù ngày hay đêm (grade E).

Trong nhi khoa, phương tiện phải phù hợp với tầm vóc đứa trẻ, lưỡi đèn
thẳng Miller có thể hữu ích ở trẻ sơ sinh. Chỉ nên dùng mask thanh quản (kiểu
Fastrach) từ 30 kg trở lên. Không nên cung cấp oxy qua khí quản và mở màng
giáp nhẫn ở trẻ quá nhỏ (grade E).

Nên có bộ mở màng giáp - nhẫn khi xử trí đặt NKQ khó trong cấp cứu
ban đầu (grade E).

Câu hỏi 5: Các chiến lược và phác đồ xử trí?

Soạn thảo phác đồ xử trí là một bước kiểm soát nguy cơ. Soạn thảo một
chiến lược xử trí cho phép đoán trước một tình huống nguy kịch. Chiến lược xử
trí này nhằm vào duy trì cung cấp oxy cho bệnh nhân. Trước trường hợp đặt
NKQ khó, phải dự tính có thể khó cung cấp oxy và phải đảm bảo có sẵn các
138
phương tiện để duy trì cung cấp oxy trong khi làm các biện pháp đặt NKQ: bóp
bóng qua úp mask và/hoặc các kỹ thuật cứu trợ. Phác đồ hướng dẫn các bước
quyết định đặt NKQ và cung cấp oxy đã được soạn thảo và cho phép xử trí các
tình huống lâm sàng khác nhau: Đặt NKQ khó dự kiến hoặc không dự kiến
trước và khó thông khí qua mask.

Phải chú trọng nhiều điểm quan trọng. Ở mỗi bước phải xem xét khả năng
cho bệnh nhân tỉnh lại hoặc hoãn mổ (grade E). Cần gọi người trợ giúp ngay từ
các bước đầu tiên của phác đồ (grade E). Không cố đặt NKQ mà nên chuyển
sang bước kế tiếp sau 2 lần thất bại và không quên duy trì cung cấp oxy giữa
những lần thử đặt ống (grade E).

Không nên dùng đèn soi thanh quản để đánh giá xem đặt NKQ khó dự
kiến có đúng thực sự khó đặt không mà không vạch sẵn kế hoạch xử trí (grade
E). Không nên gây tê tại chỗ - vùng mà không dự tính một phương pháp thay thế
trong trường hợp thất bại, kiểm soát đường thở trong trường hợp khó cung cấp
oxy và hoãn mổ nếu không đủ các điều kiện để an thần.

Cần báo cho bệnh nhân và gia đình họ nếu xảy ra khó đặt NKQ cũng như
khó thông khí qua mask và ghi vào bệnh án; kỹ thuật khởi mê nhanh theo từng
bước và nghiệm pháp Sellick là kỹ thuật qui chiếu (grade C).

Mở màng giáp nhẫn được ưa dùng hơn cung cấp oxy qua khí quản (grade
D). Đặt NKQ trong sản khoa đặt ra hai vấn đề là nguy cơ sặc phổi ở mẹ và nguy
cơ suy thai. Phải ưu tiên việc cung cấp oxy (grade D).

Trong hồi sức, cung cấp oxy phải được dùng ngay cả khi trả giá bằng
nguy cơ sặc phổi (grade E).

Nên đặt NKQ bằng ống soi mềm khi dự kiến khó đặt NKQ (grade E).
Trong bối cảnh này, thông khí không xâm nhập có thể tốt (grade D).

Câu hỏi 6: Rút NKQ: Các tiêu chuẩn rút NKQ? Xử trí một tình huống có
nguy cơ ?

Các biến chứng hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất phải đặt lại NKQ sau
139
mổ (grade C). Các biến chứng của rút NKQ thường liên quan đến tắc cơ học
đường hô hấp trên hoặc đến rối loạn chức năng hô hấp (grade D).

Sau khi đặt NKQ, rút NKQ phải được thực hiện khi có mặt một bác sỹ có
kinh nghiệm (grade E).

Các tiêu chuẩn qui ước của rút NKQ phải được tôn trọng, nhất là phải hồi
tỉnh hoàn toàn và hết tác dụng thuốc giãn cơ được khẳng định bằng tỷ số T4/T1
> 90 % (grade D).

Tét hở khí (khi tháo cuff) không tiên lượng được rút NKQ có nguy cơ
trong gây mê (grade D).

Việc đặt dây dẫn đường thay ống chưa được minh chứng trừ phi khó tiếp
cận đường thở do phẫu thuật (grade E).

Câu hỏi 7: Dạy gì và đào tạo gì?

Tất cả các nhà thực hành có thể đặt NKQ phải được đào tạo các kỹ thuật
đã khuyến cáo trong các phác đồ xử trí (grade E).

Không được bắt đầu đào tạo trên bệnh nhân mà phải học trên mô hình rồi
mới học trên bệnh nhân (grade E). Việc củng cố kiến thức có thể cần đến đào tạo
trên mô hình. Dạy một số kỹ thuật như sử dụng mask thanh quản hoặc đặt NKQ
qua mask thanh quản được thực hiện tại phòng mổ sau khi học trên mô hình
(grade E). Các kỹ thuật khác như cung cấp oxy qua khí quản và đặt NKQ qua
ống soi mềm có các chỉ định lâm sàng hạn chế hơn và có thể cần đến sự cộng tác
với các chuyên gia khác như nhà phổi học hoặc tai - mũi - họng (grade E).

Câu 8: Nên chuẩn bị những phương tiện gì cho đặt nội khí quản khó?

Phương tiện nên có trên bàn đẩy để đặt NKQ khó trong gây mê hoặc hồi sức:

− Kẹp Magill
− Các ống NKQ cỡ khác nhau
− Lưỡi đèn kim loại Macintosh các cỡ
− Các que dẫn đường (mandrin) dài đầu tù và hơi cong
− Mask thanh quản Fastrach các cỡ khác nhau
− Dụng cụ vào khí quản trực tiếp : bộ mở màng giáp nhẫn
140
 − Dụng cụ cung cấp oxy qua khí quản được chấp nhận (catêtê phun khí
bằng tay)
− Dây dẫn đường thay ống có nòng rỗng khi rút NKQ
− Soi phế quản ống mềm
− Mask phù hợp (kiểu Fibroxy) và các canule giúp soi ống mềm
− Về ống soi mềm có thể sẵn có ở bàn đẩy khác gồm cả nguồn sáng, ống
soi mềm và tất cả các phụ kiện cần cho thực hiện nội soi (mọi người
phải biết chỗ để bàn đẩy).
Các đặc điểm nhi khoa:
Các phương tiện phải phù hợp với chiều cao và cân nặng của trẻ cần xử trí

− Lưỡi đèn thẳng Miller

− Mask thanh quản Fastrach số 3 cho trẻ > 30 kg
− Các mask thanh quản cỡ khác nhau cho trẻ < 30 kg
Phương tiện trên bàn đẩy hoặc trong túi đặt NKQ khó của cấp cứu ban đầu:

− Kẹp Magill
− Các ống NKQ cỡ khác nhau
− Các lưỡi đèn kim loại Macintosh các cỡ
− Các que dẫn đường (mandrin) dài đầu cong và tù
− Mask thanh quản Fastrach
− Bộ mở màng giáp nhẫn
KẾT LUẬN:
Ngoài một số vấn đề trên đã được giải đáp, còn một số tình huống lâm
sàng cần suy xét và lúc đó việc chọn chiến lược xử trí là dựa vào lợi ích/nguy
cơ. Sự phát triển các kỹ thuật cho phép đơn giản hoá việc xử trí đặt NKQ khó.
Soạn thảo các phác đồ của mỗi ê kíp là nền tảng xử trí với điều kiện mọi người
đều nắm được các kỹ thuật và có thể thực hiện mọi lúc. Xử trí đặt NKQ khó
phải theo một chiến lược được soạn thảo từ trước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Burkle CM, Walsh MT, Harrison BA, et al (2005), “Airway management

after failure to intubate by direct laryngoscopy: outcomes in a large teaching
hospital”, Can J Anaesth; 52:634.

141
2. Cormack RS, Lehane J (1984), “Difficult tracheal intubation in obstetrics”,
Anaesthesia; 39:1105.

3. El-Orbany M, Woehlck HJ (2009), “Difficult mask ventilation”, Anesth

Analg; 109:1870.

4. Gautam P, Gaul TK, Luthra N (2005), “Prediction of difficult mask

ventilation”, Eur J Anaesthesiol; 22:638.

5. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al (2006), “Incidence and predictors of

difficult and impossible mask ventilation”, Anesthesiology; 105:885.

6. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK (2009), “Prediction and

outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics”,
Anesthesiology; 110:891.

7. Kopf A, Wilson I.H (1998), “Prediction and Management of Difficult

Tracheal Intubation”, Update in Anesthesia, issue 9 (9): 1-4.

8. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al (2000), “Prediction of difficult mask

ventilation”, Anesthesiology; 92:1229.

9. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, et al (2011), “3,423 emergency tracheal
intubations at a university hospital: airway outcomes and complications”,
Anesthesiology; 114:42.

10. Ochs M, Vilke GM, Chan TC, et al (2000), “Successful prehospital airway
management by EMT-Ds using the combitube”, Prehosp Emerg Care; 4:333.

11. Orebaugh SL (2002), “Difficult airway management in the emergency

department”, J Emerg Med; 22:31.

12. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al (2005), “Airway management by
US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of
more than 6,000 endotracheal intubation attempts”, Ann Emerg Med; 46:328.

13. Salem MR, Ovassapian A (2009), “Difficult mask ventilation: what needs
improvement?”, Anesth Analg; 109:1720.
142
14. Shafik MT, Bahlman BU, Hall JE, Ali MS (2006), “A comparison of the
Soft Seal disposable and the Classic re-usable laryngeal mask airway”,
Anaesthesia; 61:178.

15. Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, et al (2011), “Emergency airway
management: a multi-center report of 8937 emergency department
intubations”, J Emerg Med; 41:347.

16. Yildiz TS, Solak M, Toker K (2005), “The incidence and risk factors of
difficult mask ventilation”, J Anesth; 19:7.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Vấn đề thông khí ở bệnh nhân đặt nội khí quản khó :

a. Khó thông khí qua mask úp mặt khi không thể duy trì SpO2 > 90% với bóp bóng
oxy 100% cho bệnh nhân có phổi bình thường và SpO2 trước mổ > 90%.

b. Các yếu tố nguy cơ khó thông khí là có ít nhất 2 trong số 5 tiêu chuẩn sau
đây : tuổi > 55 năm, BMI > 26 kg/m2, có râu, mất răng, tiền sử thở ngáy.

c. Tự thở oxy 100% trong 3 phút trước khởi mê cho phép ngừng thở > 6
phút ở bệnh nhân có phổi lành.

d. Trong trường hợp khó đặt nội khí quản, phải đảm bảo có khả năng thông
khí qua mask úp mặt.

e. Cần thông khí qua mask úp mặt bằng kỹ thuật 2 người (một người giữ
mask và một người bóp bóng).

2. Dự kiến không thể thông khí được qua mask úp mặt :

a. Khoảng cách cằm - giáp < 6 cm và thở ngáy

b. Khoảng cách cằm giáp < 6 cm và hội chứng ngừng thở khi ngủ

c. Há miệng < 2,5 cm và thở ngáy

143
 d. Khớp cột sống cổ cứng không thể ngửa cổ được

e. Thở ngáy và hội chứng ngừng thở khi ngủ

3. Về đặt nội khí quản khó :
a. Đặt nội khí quản khó đối với người gây mê có kinh nghiệm khi cần > 10
phút và/hoặc > 2 lần soi thanh quản ở tư thế Jackson sửa đổi có hoặc không
ấn thanh quản (không phải nghiệm pháp Sellick).
b. Tư thế Jackson sửa đổi cho phép thẳng trục miệng, họng, và thanh quản để
bộc lộ rõ thanh môn hơn.
c. Ba tiêu chuẩn cho phép nhận biết đặt nội khí quản khó : 1) há miệng < 35
mm (nam giới), 2) Mallampati 3 hoặc 4, và 3) khoảng cách giáp - cằm < 60
mm.
d. Chẩn đoán hình ảnh là tối quan trọng để phát hiện đặt nội khí quản khó.
e. Phải dùng thuốc giãn cơ một cách hệ thống
4. Trước trường hợp đặt nội khí quản khó không dự kiến trước nhưng dễ thông
khí qua mask úp mặt :
a. Có thể bộc lộ thanh môn rõ hơn bằng nghiệm pháp BURP (ấn sụn nhẫn ra
sau, sang phải và lên trên)
b. Trong đa số các trường hợp, phải dùng đến lưỡi đèn Macintosh số 4
c. Có thể dùng que dẫn đường (mandrin) Eschmann hoặc tương đương
d. Trong trường hợp các kỹ thuật hỗ trợ đặt nội khí quản thất bại, cần phải
dùng các thiết bị trên thanh môn để kiểm soát hô hấp (mask thanh quản,
Fastrach, ống Combitube,…).
e. Trong trường hợp không thể đặt thiết bị trên thanh môn để kiểm soát hô hấp, nên
đảm bảo cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân bằng một dụng cụ đặt qua khí quản.
5. Giải phẫu thanh quản của trẻ em liên quan đến đặt nội khí quản :
a. Soi thanh quản trước mổ của chuyên khoa Tai - Mũi - Họng tương đương
với soi thanh quản trong mổ của người gây mê.
b. Đường kính khí quản của trẻ sơ sinh khoảng 5 mm.
c. Kích thước thanh môn nhỏ hơn phần dưới thanh môn ở trẻ em
d. Vị trí thanh quản của trẻ em ở mức C4 - C5.
144
 e. Thanh quản có hình trụ ở trẻ em cho phép đặt nội khí quản qua mũi dễ hơn.
6. Tiêu chuẩn nào để tiên lượng đặt nội khí quản khó ở trẻ em :
a. Phân loại Mallampati rất có giá trị
b. Khoảng cách cằm giáp < 15 mm ở trẻ sơ sinh, < 25 mm ở trẻ nhũ nhi và <
35 mm ở trẻ < 10 tuổi.
c. Khoảng cách cằm giáp < 25 mm ở trẻ sơ sinh, < 35 mm ở trẻ nhũ nhi và <
45 mm ở trẻ < 10 tuổi.
d. Há miệng < 3 khoát ngón tay trẻ em
e. Ngủ ngáy
7. Các tiêu chuẩn dự kiến đặt nội khí quản khó trong tình huống cấp cứu :
a. Chẩn thương cổ - mặt
b. Bệnh lý tai - mũi - họng
c. Sẹo bỏng vùng mặt - cổ
d. Gãy xương hàm Lefort III
e. Các tiêu chuẩn chung dự kiển đặt nội khí quản khó áp dụng khi không cấp cứu
8. Tăng nguy cơ đặt nội khí quản khó ở bệnh nhân người lớn :
a. BMI > 28 kg/m2
b. BMI > 35 kg/m2
c. Hội chứng ngừng thở khi ngủ
d. Vòng cổ > 45,6 cm
e. Tiền sản giật
9. Tình huống nào làm tăng nguy cơ tụt SpO2 khi đặt nội khí quản :
a. Đặt nội khí quản cấp cứu với khởi mê nhanh do dạ dày đầy
b. Dự kiến khó thông khí qua mask úp mặt
c. Dự kiến khó đặt nội khí quản
d. Co thắt phế quản
e. Không bóp bóng oxy qua mask lại khi SpO2 < 95%
10. Các bệnh nhân nào có tăng nguy cơ tụt SpO2 khi đặt nội khí quản :
a. Cao huyết áp
b. Thiếu máu
c. Béo phì, sản phụ
d. Trẻ sơ sinh, nhũ nhi, người già
e. Nhiễm trùng hô hấp, bệnh phổi mạn tính, ASA 3 - 4
145
11. Gây tê hầu họng và dây thanh âm để đặt nội khí quản :
a. Xịt hoặc khí dung lidocain 5%
b. Xịt hoặc khí dung lidocain 2%
c. Liều tối đa lidocain 6 mg/kg ở người lớn
d. Liều tối đa lidocain 3 mg/kg ở trẻ em
e. Các liều lidocain trên chỉ đúng khi pha lẫn với adrenalin để giảm hấp thu
12. Rút nội khí quản ở bệnh nhân có đặt nội khí quản khó :
a. Đủ tiêu chuẩn rút nội khí quản
b. Có nguy cơ phải đặt lại nội khí quản
c. Có nguy cơ tắc cơ học đường thở gây rối loạn hô hấp
d. Bắt buộc phải đặt que dẫn đường Cook trong lòng ống qua thanh môn để
phòng ngừa đặt lại nội khí quản.
c. Bắt buộc có mặt bác sỹ gây mê có kinh nghiệm để xử trí nếu đặt lại nội khí quản

146
 10
TƯ THẾ BỆNH NHÂN TRONG MỔ NỘI SOI
TS Nguyễn Kim Liên
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được những thay đổi sinh lý bệnh do đặt tư thế bệnh nhân trong
mổ nội soi.
2. Tiến hành được cách đặt các tư thế vừa thích hợp cho phẫu thuật vừa hạn
chế được tai biến, biến chứng.
3. Nêu được cách phát hiện và xử trí các tai biến, biến chứng do đặt tư thế
bệnh nhân trong mổ nội soi bụng.

Trong mổ nội soi, tư thế bệnh nhân mổ phù hợp có vai trò giúp phẫu thuật
viên bộc lộ vùng mổ và thực hiện các thao tác một cách dễ dàng hơn rất nhiều.
Khác với phương pháp phẫu thuật thông thường, tư thế phẫu thuật trong mổ nội
soi đa dạng hơn và thay đổi rất nhiều lần ngay trong một cuộc mổ ở các tăng thì
mổ khác nhau.
Cùng với những biến đổi sinh lý do gây mê, do bơm khí khoang màng
bụng, do sự hấp thu CO2, tư thế bệnh nhân góp phần đáng kể vào những thay đổi
sinh lý hô hấp tuần hoàn trong mổ nội soi. Những thay đổi này có thể có lợi
hoặc có hại đối với bệnh nhân và thường được dung nạp tốt ở những người khoẻ
mạnh nhưng có thể gây nguy hiểm ở những người có nguy cơ cao già, người có
bệnh tim phổi mạn tính, ... Nếu không được điều chỉnh một cách hợp lý, các rối
loạn sinh lý này sẽ có thể gây ra biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân hoặc
để lại những biến chứng sau mổ. Để gây mê tốt cho mổ nội soi, ngoài những
kiến thức gây mê thông thường, người gây mê cần có những hiểu biết nhất định
về những thay đổi sinh lý do tư thế phẫu thuật gây ra trong hoàn cảnh có bơm
khí khoang màng bụng trong mổ nội soi để có thể làm cho kỹ thuật mê trở nên
an toàn hơn đáp ứng với nhu cầu phát triển của phẫu thuật nội soi.

147
 Xuất phát nhu cầu cần thiết phải có tư thế mổ thích hợp và những rối loạn
sinh lý do tư thế gây ra, mục đích của việc đặt tư thế bệnh nhân trong mổ nội soi
là làm thế nào để tạo dễ dàng hơn cho cuộc mổ và không gây tác động xấu đối
với bệnh nhân. Bệnh nhân được đặt ở tư thế sao cho cơ quan cần mổ ở vị trí cao
hơn và nhờ vào tác động của trong lực để đẩy các cơ quan khác ra xa vùng mổ.
Tư thế bệnh nhân cũng được thay đổi nhiều lần trong mổ để vùng mổ được bộc
lộ rõ ràng hơn, đồng thời tránh cho máu và dịch không bị đọng ở vị trí mổ.
1. NHỮNG TƯ THẾ THÔNG THƯỜNG TRONG MỔ NỘI SOI:
Những tư thế mổ chung nhất trong mổ nội soi là tư thế nằm ngửa và tư thế
nằm nghiêng. Tư thế nằm ngửa áp dụng cho đa số các loại mổ: mổ cắt túi mật,
mổ ruột thừa, dạ dầy, ruột non, đại tràng, mổ sản khoa và phẫu thuật mạch máu.
Tuỳ theo vị trí của các tạng cần mổ mà người ta điều chỉnh tư thế đầu cao hoặc
đầu thấp. Tư thế đầu cao hay được áp dụng để mổ các tạng nằm ở tầng trên rốn.
Tư thế đầu thấp được áp dụng cho mổ các tạng nằm ở tầng dưới rốn. Tư thế tán
sỏi thay đổi được áp dụng cho mổ vùng tiểu khung. Tư thế nằm nghiêng được áp
dụng cho mổ lách, mổ thận, niệu quản, thượng thận và mổ lồng ngực.
1.1. Tư thế nằm ngửa điển hình:
Tư thế nằm ngửa được áp dụng cho đa số các loại mổ: mổ túi mật, mổ
ruột thừa, dạ dầy, ruột non, đại tràng và mạch máu.

Hình 10.1: Tư thế nằm ngửa điển hình

Tư thế này ít có ảnh hưởng sinh lý nhất, đặc biệt là hệ tim mạch do áp lực
thuỷ tĩnh là đồng nhất ở tất cả các điểm của hệ thống mạch máu và không ảnh
hưởng tới sự phân bố máu của hệ thống động mạch cũng như hệ thống tĩnh
148
mạch do không có sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh ở trên và ở dưới tim. Tuy
nhiên, nếu độn gối cao hoặc được kê ở vị trí cao so với rốn sẽ gây chèn ép tĩnh
mạch chủ dưới ở đoạn ngang cơ hoành, làm giảm tĩnh mạch trở về và có thể gây
ngừng tim do giảm lưu lượng tim. Khi bơm hơi phúc mạc, áp lực ổ bụng tăng có
thể làm tăng sức cản tĩnh mạch hơn nữa và nguy cơ giảm lưu lượng tim càng
cao. Bù khối lượng tuần hoàn và giảm áp lực bơm hơi có thể cải thiện được tình
trạng này.
Dung tích cặn chức năng (FRC) là chỉ số thay đổi rất nhiều khi thay đổi tư
thế phẫu thuật. Khi chuyển từ tư thế đứng sang tư thế nằm ngửa, FRC giảm
khoảng 1 lít. Khi thông khí kiểm soát ở tư thế nằm ngửa, sẽ xảy ra mất cân bằng
giữa thông khí và tưới máu. Những vùng ở trên có chỉ số hô hấp cao hơn tưới
máu trong khi những vùng dưới có chỉ số tưới máu cao hơn chỉ số hô hấp. Ở
vùng dưới, máu khó có thể được làm giàu oxy và tác dụng shunt xảy ra dẫn đến
thiếu oxy máu. Hiện tượng này thường gặp nếu bệnh nhân được thông khí bằng
khí trời, vì vậy phải cung cấp thêm oxy cho bệnh nhân khi thông khí nhân tạo.
Tổn thương thần kinh tay trong mổ ở tư thế nằm ngửa cũng gặp nhiều hơn so
với tư thế khác. Vì thế phải đặc biệt chú ý đến tư thế của tay tránh tổn thương thần
kinh trụ và thần kinh cánh tay nhất là khi tay được đặt ở tư thế dạng quá mức.
1.2. Tư thế nằm ngửa đầu thấp (Trendelenburg):
Ở tư thế này, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu thấp hơn so với
tim trong khi nửa dưới của cơ thể và chi dưới cao hơn so với tim.
Tư thế đầu thấp được áp dụng tạm thời trong mổ nội soi ổ bụng trên khi
đặt trocar nhưng được áp dụng liên tục trong suốt cuộc mổ ở bụng dưới. Trọng
lượng các tạng trong ổ bụng tăng lên đẩy cơ hoành lên phía đầu. Dung tích sống
(VC), dung tích cặn chức năng (FRC) và compliance của phổi giảm do sự chèn
ép của các tạng vào cơ hoành và do áp lực của bơm khí khoang màng bụng làm
nguy cơ xẹp phổi tăng cao. Lồng ngực sẽ giãn ít hơn nhất là khi đã bơm khí
trong ổ bụng và áp lực đường thở tăng cao hơn khi hô hấp nhân tạo. Nguy cơ
dòng khí chỉ đến phổi bên phải do ống nội khí quản vào sâu và thiếu oxy tăng do
cơ hoành và carina bị đẩy lên trên.
149
 Về phương diện tuần hoàn, tư thế đầu thấp tạo điều kiện thuận lợi cho tĩnh
mạch trở về, làm tăng áp lực nhĩ trái, tăng thể tích máu trung tâm và tăng lưu
lượng tim khi đầu thấp không quá 30%. Áp lực tĩnh mạch trung tõm tăng
khoảng 8 mmHg khi áp lực ổ bụng là 15 mmHg ở tư thế nằm ngửa thông thường
và tăng thêm 6 mmHg khi áp lực ổ bụng tương tự trên nhưng ở tư thế đầu thấp.
Khi đầu thấp > 30%, các tạng trong ổ bụng sẽ chèn vào tĩnh mạch chủ và sẽ
giảm tĩnh mạch trở về. ở người có huyết áp bình thường, đáp ứng của phản xạ
giao cảm do tăng áp lực thuỷ tĩnh là giãn mạch hệ thống và chậm nhịp tim làm
ổn định tình trạng tim mạch nên không có những biến đổi đáng kể về huyết
động. Tuy nhiên, trọng lượng của các tạng đè vào cơ hoành làm tăng áp lực
trong lồng ngực và áp lực nhĩ phải, làm giảm hiệu quả của sự chênh lệch áp lực
làm đầy giữa tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải. Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành,
đặc biệt là khi đã có suy chức năng của thất thì sự thay đổi áp lực và thể tích
máu trung tâm sẽ dẫn đến tăng nhu cầu cơ tim rất nhiều. Tư thế đầu thấp cũng
có ảnh hưởng không tốt đến tuần hoàn não do làm tăng áp lực nội sọ và nguy
hiểm nếu như bệnh nhân có compliance não giảm. Tăng áp lực nội nhãn khi đặt
bệnh nhân ở tư thế này cũng có ảnh hưởng xấu đối với bệnh nhân mắc bệnh
glaucom cấp.
Mặc dù làm tăng áp lực trong lòng mạch ở nửa người trên, tư thế đầu thấp
làm giảm áp lực xuyên thành của các tạng trong vùng tiểu khung, giảm mất máu
nhưng tăng nguy cơ tắc mạch do khí.

Hình 10.2: Tư thế nằm ngửa đầu thấp (Trendelenburg)

hoặc đầu cao (reverse Trendelenburg)
150
 Tuy có ảnh hưởng tốt đến huyết động nhưng các nghiên cứu đã cho thấy, ở tư
thế đầu thấp có bơm khí khoang màng bụng, lưu lượng tim giảm 60% nhưng tần số
tim không thay đổi. Thể tích tâm thu giảm tương đối, chỉ số tim giảm 42%. Sức cản
mạch máu ngoại vi tăng 100% trong gây mê cân bằng từ 1620 - 2491 dyn.sec. cm-5.
Chèn ép thần kinh cánh tay cũng tăng nên khi bệnh nhân được đặt ở tư thế
đầu thấp. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đã được thông báo trong mổ nội
soi kéo dài. Tay có thể để theo tư thế dạng nhưng không nên để tay dạng quá mức.
1.3. Tư thế đầu cao (reverse Trendelenburg):
Tư thế đầu cao thường được áp dụng cho mổ nội soi các tạng vùng trên rốn
như mổ nội soi cắt túi mật, cắt gan, mổ dạ dày, thực quản, ….
Tư thế này cải thiện chức năng cơ hoành và được coi là tư thế có ảnh
hưởng tốt đối với hô hấp. Tuy nhiên, nó làm thay đổi sự phân bố thể tích máu do
sự chênh lệch về trọng lực dẫn đến sự thay đổi huyết động rất nhiều. Tác động
của áp lực thuỷ tĩnh trên hệ thống tuần hoàn phụ thuộc vào tư thế của cơ thể so
với mặt phẳng ngang, tư thế này gây giảm lưu lượng máu ở vùng trên của cơ thể
và ứ trệ máu ở vùng dưới của cơ thể, làm giảm tĩnh mạch trở về, giảm áp lực nhĩ
phải và áp lực mao mạch phổi, kết quả là tụt huyết áp động mạch trung bình và
giảm lưu lượng tim phản ánh sự thay đổi trong thất trái cuối thì tâm trương. Sự
thay đổi này càng tăng nên do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới khi bơm khí khoang
màng bụng và có thể có hại đối với bệnh nhân bị suy vành. Tư thế đầu cao gây ứ
trệ máu tĩnh mạch ở chân làm cho bệnh nhân dễ có nguy cơ tắc mạch sâu, đặc
biệt trong những cuộc mổ kéo dài.
Khi bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu cao và có bơm khí khoang màng
bụng, huyết áp động mạch trung bình và chỉ số tim sẽ giảm, sức cản mạch máu
phổi và mạch máu ngoại vi sẽ tăng. Tác động này có thể bị che lấp bởi tác động
của gây mê. Tác động lên thành thất trái cuối thì tâm thu cũng tãng và thể tích
thất trái cuối thì tâm trương giảm nhưng chỉ số tâm thu thất trái vẫn được duy trì
khi nghiên cứu bằng siêu âm qua thực quản.

151
1.4. Tư thế tán sỏi (hay tư thế sản khoa) cải tiến:
Tư thế tán sỏi là tư thế được sử dụng rất phổ biến trong mổ nội soi vùng
dưới rốn như mổ tiết niệu, sản khoa, trực tràng. Bệnh nhân được đặt ở tư thế
nằm ngửa, đùi gấp, gối gập, cẳng chân được nâng bằng giá nâng chân. Tuỳ theo
mức độ chân được nâng cao hay thấp mà người ta gọi là tư thế tán sỏi cao hay
thấp. Trong tư thế tán sỏi thấp, đùi chỉ gấp nhẹ không quá 90 0 so với mặt phẳng
của bụng. Trong tư thế tán sỏi cao, chân được đặt sao cho góc giữa đùi và bụng
nhỏ hơn 450.

Hình 10.3: Các tư thế tán sỏi (còn gọi là tư thế sản khoa)
Ở tư thế tán sỏi, chân được nâng lên trong khi người ở tư thế nằm ngửa có
ưu điểm là làm giảm sự xoắn vặn của khung chậu và lưng, thuận lợi cho sự vận
chuyển máu về khu vực trung tâm. Tuy nhiên, những vùng bị tỳ đè dễ bị tổn
thương thần kinh và cơ. Điều quan trọng khi đặt bệnh nhân ở tư thế này là làm
sao cho hông vuông góc với nửa người trên và càng xa bụng càng tốt để dễ thao
tác ở vùng bụng dưới. Có nhiều loại dụng cụ khác nhau để nâng chân. Phổ biến
nhất là bàn đạp chân được đặt cao hơn so với người. Bàn đạp này có thể làm
bằng sắt uốn cong hay bằng dây treo. Tất cả dụng cụ nâng đỡ đều cần phải có
đệm lót.
152
 Những biến đổi sinh lý về tuần hoàn hô hấp của tư thế tán sỏi tương tự
như tư thế nằm ngửa điển hình. Ưu điểm của tư thế này là huyết động được bảo
tồn. Tuy nhiên, tình trạng ứ máu tĩnh mạch chi dưới do bơm hơi phúc mạc sẽ
tăng lên khi bệnh nhân được đặt ở tư thế tán sỏi. Trái lại, khi đặt lại chân về tư
thế bb nh thường sau khi mổ, có thể gây trụy tim mạch do máu về chân quá nhiều.
Cách đơn giản để đề phòng biến chứng này là ép chân bằng băng chun thông
thường như khi chân bị giãn tĩnh mạch.
Khi bệnh nhân được đặt ở thế tán sỏi trong thời gian kéo dài có thể bị tổn
thương thần kinh chi dưới. Giảm cảm giác từ những tổn thương này là 15% và
không hồi phục trong khoảng 0,03%. Đặt tư thế cẩn thận và có bàn đạp chân
thích hợp với tư thế có thể làm giảm nguy cơ này nhất là khi mổ nội soi kéo dài
hơn hai giờ. Bốn điểm chủ yếu để đặt tư thế tán sỏi thích hợp là hông gấp 60 -
1700, gối gấp 90 - 1200, hông dạng không quá 900 và góc dạng của hông nhỏ đến
mức tối thiểu. Cần tránh tỳ đè từ bên ngoài lên chân.
1.5. Tư thế nằm nghiêng:
Tư thế nămg nghiêng được áp dụng cho mổ nội soi tuyến thượng thận,
mổ thận, niệu quản và mổ ngực. Nằm nghiêng bên nào tuỳ theo vị trí cơ quan
cần phải mổ.
Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân thường được đặt nghiêng về một bên, có
gối đỡ đầu và đệm kê ở vai giữ cho đầu và cổ không căng khi thay đổi tư thế.
Tay dưới duỗi vuông góc với trục của thân, tay trên có thể đỡ bằng gối tròn theo
trục tay dưới hay treo lên cao hơn để giảm áp lực. Ngực dưới thường được đỡ
bằng một gối ở nách để trọng lượng của ngực dồn vào lồng ngực và không chèn
ép đám rồi thần kinh ở nách. Hai tay cũng có thể đưa ngược lên phía đầu trong
mổ lồng ngực. Chân dưới co nhẹ, chân trên duỗi và đặt một gối giữa hai đùi,
một gối dưới cẳng chân trên. Ở tư thế mổ thận hoặc thượng thận, góc nghiêng
thường ít hơn và thường kê một gối độn ở thắt lưng để dễ bộc lộ vùng mổ.
Khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, hô hấp và tuần hoàn vẫn được coi là
thay đổi không nhiều so với tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần

153
đây cho thấy tư thế nằm nghiêng có thể gây tác động xấu đối với tim mạch và hô
hấp. Trương lực giao cảm của những người tình nguyện tăng lên.

Hình 10.4: Các tư thế nằm nghiêng bên

Khi nằm nghiêng nhất là khi nằm nghiêng bên phải. Tác động trên tim
mạch cũng khác nhau giữa nằm nghiêng bên phải và nằm nghiêng bên trái. Tư
thế nằm nghiêng bên trái làm tăng trạng thái huyết động trong khi đó tư thế
nằm nghiêng bên phải làm giảm làm đầy thất phải, điều này không chỉ liên
quan với giảm tiền gánh, mà còn liên quan tới giảm compliance thất phải trong
thì tâm trương, do sự thay đổi vùng của áp lực trong lồng ngực tác động lên
tim phải. Giảm bão hoà ôxy trong máu tĩnh mạch đã được quan sát thấy khi
chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang nằm nghiêng, ảnh hưởng này càng
trở nên đáng kể khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái. Vì thế khi đặt tư thế bệnh
nhân, tất cả mọi chuyển động đột ngột có thể dẫn đến trụy tim mạch nhất là khi
bệnh nhân có kê gối độn dưới lưng hay gấp nghiêng người quá mức gây chèn
ép tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến giảm áp lực làm đầy thất phải và giảm lưu
lượng tim.

154
 Về phương diện hô hấp, khi gây mê toàn thân và thông khí nhân tạo cho
bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, compliance phổi giảm, tác động này độc lập với
trọng lượng của cơ thể. Tỷ lệ giữa thông khí và tưới máu phổi cũng thay đổi tương tự
như tư thế nằm ngửa nhưng ở mức độ cao hơn. Phổi ở trên được thông khí tốt nhưng
kém tưới máu, phổi ở dưới được tưới máu tốt nhưng kém thông khí, kết quả chung là
làm tăng dung tích cặn chức năng và gây nên hiệu ứng khoảng chết dẫn đến nguy cơ
thiếu ôxy nếu như khí cung cấp cho bệnh nhân không được làm giầu oxy. Khi mổ
nội soi lồng ngực, thường chỉ thông khí phổi dưới nên nguy cơ thiếu oxy máu càng
tăng hơn. Trong mổ nội soi, cộng với tác động của bơm khí khoang màng bụng làm
tăng áp lực trong ổ bụng gây chèn ép tĩnh mạch trở về, tác động của tư thế đến hô
hấp và tuần hoàn càng trở nên phức tạp hơn rất nhiều, nhất là ở bệnh nhân béo bệu,
bệnh nhân có bệnh tim mạch. Khi mổ kéo dài, có thể gặp phù phổi một bên do tăng
áp lực thuỷ tĩnh ở phổi dưới.
2. NHỮNG BIẾN CHỨNG DO TƯ THẾ:
Trong mổ nội soi, ngoài những biến chứng hô hấp tuần hoàn liên quan
đến những biến đổi sinh lý do tư thế gây ra, một số biến chứng khác cũng có thể
gặp đặc biệt đối với những bệnh nhân phải mổ kéo dài, không được đặt tư thế
đúng theo quy cách, không thường xuyên được kiểm tra thay đổi tư thế trong
cuộc mổ nhất là khi bệnh nhân được đặt ở tư thế tán sỏi.
2.1. Biến chứng thần kinh:
Những biến chứng thần kinh gây ra những thiếu hụt thần kinh nhất thời
hay vĩnh viễn không phải là hiếm trong mổ nói chung và trong mổ nội soi nói
riêng mà nguyên nhân của nó có thể là do đặt tư thế không tốt. Tổn thương thần
kinh do tư thế có thể được giải thích bằng cơ chế do chèn ép hay do làm căng
các dây thần kinh. Những nguy cơ này tăng lên ở bệnh nhân tiểu đường, béo phì
và mổ kéo dài. Thân thần kinh trụ của chi trên và thần kinh hông khoeo ngoài bị
tổn thương nhiều nhất do có thể bị chèn ép ở các điểm tì (đầu hoặc cổ xương
mác). Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cũng rất hay gặp do kéo cánh tay
lên trên phía đầu hay dạng tay quá mức. Tốt nhất là nên để tay gấp dọc theo
người nếu có thể.
155
 Giảm máu tĩnh
mạch trở về tim Giảm áp lực tưới
máu mô

Tăng áp lực tại chỗ

Hình 10.5: Ảnh hưởng của tư thế tán sỏi (hay sản khoa)
Ở tư thế tán sỏi, chèn ép thần kimh đùi bì, thần kinh hông kheo có thể xảy
ra do tác dụng trọng lượng của chân. Vì thế phải có đệm lót chân và thay đổi tư
thế chân nếu cuộc mổ kéo dài. Phương pháp đề phòng tốt nhất tránh các biến
chứng thần kinh là luôn coi trọng việc đặt và thay đổi tư thế bệnh nhân, đặc biệt
chú ý các điểm tỳ đè.
2.2. Biến chứng mạch máu:
Tất cả các tư thế mổ nội soi không ít thì nhiều đều có thể gây chèn ép
mạch máu. Chèn ép tĩnh mạch sẽ hạn chế tĩnh mạch trở về và có thể gây tắc
mạch. Chèn ép động mạch có thể gây thiếu máu vùng xa. Chèn ép mạch máu
gặp khi đặt chi ở tư thế gấp hoặc đặt vật nâng đỡ ở nách hay bẹn. Dù đặt ở tư thế
nào chăng nữa thì mổ kéo dài cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ tắc mạch và thiếu
máu chi.
2.3. Tiêu cơ vân:
Tiêu cơ vân do tư thế có thể gặp trong khung cảnh của hội chứng khoang.
Nguyên nhân do tăng áp lực trong mô hoặc giảm tưới máu ở mô. Chèn ép cuống
mạch cũng có thể gây tiêu cơ vân. Tiêu cơ vân hay gặp khi bệnh nhân nằm lâu ở
một tư thế không sinh lý như tư thế tán sỏi thay đổi hoặc tư thế nằm nghiêng. Ở
tư thế tán sỏi, áp lực tưới máu chân càng thấp khi chân càng được nâng cao,
cộng với sự thay đổi huyết động do bơm khí khoang màng bụng và do tư thế đầu
thấp là yếu tố làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân . Tiêu cơ vân xảy ra đối với những
156
phẫu thuật kéo dài trên 5 giờ và bệnh nhân béo thường có nguy cơ cao hơn. Ở tư
thế nằm nghiêng, đặt gối độn hoặc điều chỉnh bàn ở tư thế cong nhiều cũng có
vai trò gây tăng áp lực vùng. Vai trò của huyết động đặt biệt là sự ứ máu ở
khoang tĩnh mạch có liên quan đến tiêu cơ vân. Để đề phòng biến chứng này,
cần kiểm tra mạch ngoại vi thường xuyên hoặc theo dõi SpO 2, hạn chế để bệnh
nhân nằm lâu ở tư thế có nguy cơ cao và duy trì tốt huyết động trong mổ là
những biện pháp có hiệu quả.
2.5. Tổn thương da, niêm mạc, xương khớp:
Tổn thương da ở các điểm tỳ đè có thể gặp trong mổ nội soi, vì thế nên có
biện pháp bảo vệ tại chỗ và thay đổi tư thế luân hồi khi mổ kéo dài. Phù mặt,
mắt có thể gặp khi đặt tư thế tán sỏi và tư thế đầu thấp. Khi đặt bệnh nhân ở tư
thế tán sỏi có thể gây chấn thương khớp háng nhất là ở bệnh nhân già. Mất
đường cong sinh lý của cột sống khi bệnh nhân nằm ở tư thế ngửa hay tư thế tán
sỏi gây đau lưng sau mổ. Tổn thương mắt cũng có nhưng hiếm gặp do tăng áp
lực nội nhãn hoặc do thiếu máu.
2.6. Tắc mạch do khí:
Về mặt lý thuyết, tắc mạch do khí có thể gặp ở mọi tư thế trong mổ nội
soi khi bơm một lượng lớn khí với áp lực cao vào mạch máu trong thì bơm khí
khoang màng bụng. Tuy nhiên, nguy cơ tăng lên và nặng hơn khi bệnh nhân ở tư
thế đầu cao do sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa vị trí mổ và tim. Nếu khí đi
vào mạch máu mà bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu thấp hay nghiêng trái thì
nguy cơ tắc mạch phổi sẽ ít hơn.
2.7. Thay đổi vị trí nội khí quản:
Trong mổ nội soi, do bơm khí khoang màng bụng, áp lực ổ bụng cao sẽ
đẩy cơ hoành lên phía đầu. Khi áp lực cơ hoành tăng cao sẽ làm thay đổi vị trí
của ống nội khí quản trong phổi, trục của khí quản và carina cũng thay đổi nên
dễ có nguy cơ chỉ thông khí một phổi. Khi thay đổi tư thế bệnh nhân, nguy cơ
tuột hay lệch ống nội khí quản cũng rất dễ xảy ra, vì vậy bác sỹ gây mê phải có
mặt để theo dõi và kiểm tra lại ống. Ðể tránh biến chứng này, phải giữ ống nội

157
khí quản trong tay khi thay ðổi tý thế và kiểm tra bằng cách nghe phổi, theo dõi
thán đồ, áp lực đường thở và bão hoà oxy mạch đập SpO2.
Như vậy, tư thế tốt tạo điền kiện thuận lợi cho phẫu thuật nhưng cũng có
thể gây nên những thay đổi sinh lý bệnh và gây tổn hại cho bệnh nhân. Người
gây mê phối hợp với phẫu thuật viên và toàn bộ nhân viên phòng mổ để đặt tư
thế đúng, đề phòng, phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến, biến chứng do đặt
tư thế đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Fahy BG, Barnas GM, Nagle SE et al (1996), “Changes in lung and chest wall
properties with abdominal insufflation of carbone dioxide are immediately
reversible”, Anesth Analg; 82: 501-505.
2. Hardman JG (2006), “Injury during anesthesia”, BJA; 6(2): 67-70.
3. Junhans T, Bohm B, Grundel K et al (1997), ”Does pneumoperitorium with
different gases, body positions and intraperitoneal pressures influence renal
and hepatic blood flow”, Surgery; 121: 206-211.
4. Knight JW, Mahajan RP (2004), “Patient positioning in anesthesia”, BJA;
4(5): 160-163.
5. Schiller WR (1987), The Trendelenburd position: surgical aspects, in
Positioning in Anesthesia and Surgery, edited by Martin, 2 nd edition,
published by Philadenphia, WB Sauders, pp 117-126.
6. Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK et al (2001), “Compartment
syndrome in surgical patients”, Anesthesiology; 94: 905-8.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Những thay đổi sinh lý sau đây khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp:
a. Giảm áp lực nội sọ
b. Ít ảnh hưởng lên áp lực nội nhãn nếu tư thế đầu tối ưu.
c. Cải thiện trao đổi oxy ở tất cả các bệnh nhân.
d. Tăng dung tích cặn chức năng.
e. Giảm thể tích tâm thu (stroke volume).
158
2. Khi nằm Trendelenburg ngược, vị trí ống nội khí quản:
a. Không thay đổi
b. Dễ bị tuột ra ngoài
c. Dễ bị vào sâu phế quản gốc phải
d. Dễ bị vào sâu phế quản gốc trái
e. Cần được kiểm tra lại
3. Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ chấn thương mắt dưới gây mê:
a. Thời gian gây mê > 4 giờ.
b. Nam giới.
c. ASA 3 - 4.
d. Không được bảo vệ mắt bằng gạc tẩm ướt NaCl 0,9% vô trùng.
e. Nằm nghiêng.
4. Hội chứng khoang ở tư thế sản khoa (lithotomy position):
a. Không có nếu bắt được mạch mu chân.
b. Có nếu chênh lệch giữa huyết áp tâm trương và áp lực khoang < 30 mmHg.
c. Xảy ra khoảng 1/8.500 cuộc gây mê.
d. Kết hợp với dùng băng tất ép bắp chân ngắt quãng.
e. Kết hợp với các cuộc gây mê kéo dài.
5. Liên quan đến đặt bệnh nhân đã gây mê ở tư thế gọi là « sản khoa :
a. Khi đặt cần có 3 người tham gia
b. Phải đặt tư thế lần lượt từng chân một
c. Trước tiên phải gấp đùi trên khung chậu 90 0 và sau đó gấp cẳng chân trên
đùi 900
d. Phải đảm bảo bờ tự do của thành máng đỡ chân không chèn ép và mắt cá
chân bằng cách luồn bàn tay kiểm tra.
e. Khi trở lại tư thế nằm ngửa, cần đăt lần lượt từng chân một.
6. Tổn thương dây thần kinh trụ chu phẫu:
a. Thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ.
b. Thường kèm theo tổn thương dây thần kinh phía bên kia phối hợp.
c. Thường xuất hiện trong vòng 24 giờ.
d. Ở > 50% số bệnh nhân, nguyên nhân là do đè ép mạnh từ bên ngoài.
e. Kết hợp với dùng trichloroethylen.
159
7. Tổn thương dây thần kinh trụ (ở khuỷu tay):
a. Có thể xảy ra do cổ tay ngửa quá mức và lâu để đo huyết áp xâm lấn
b. Liệt hoàn toàn tay do tổn thương vận động với giảm gấp và giảm khép
bàn tay
c. Gây giảm cảm giác bờ trong bàn tay
d. Có thể liệt cơ liên cốt
e. Có thể dẫn đến giai đoạn muộn teo cơ và tay rũ “cổ cò”.
8. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do tư thế sai :
a. Thường gây liệt hoàn toàn chi trên
b. Thể điển hình là bệnh cảnh Duchenne-Erb với kém nâng vai và giảm gấp
cẳng tay lên cánh tay.
c. Các tổn thương rễ thần kinh C8 - D1 có thể đi kèm hội chứng Claude
Bernard Horner cùng bên.
d. Các tổn thương rễ thần kinh C8 - D1 gây giảm vận động của bàn tay và đôi khi
của cổ tay (liệt Klumpke)
e. Tổn thương độc lập C7 có thể gây giả liệt dây quay
9. Ở bệnh nhân có phổi lành, thông khí được phân bố chủ yếu ở các vùng phổi
phía dưới khi bệnh nhân :
a. Tỉnh ở tư thế đứng
b. Được gây mê với thông khí chỉ huy và nằm ngửa
c. Tỉnh ở tư thế nằm nghiêng
d. Được gây mê với thông khí chỉ huy và nằm nghiêng
10. Liên quan đến đặt tư thế nằm sấp cho bệnh nhân đã gây mê, các đáp án nào
sau đây đúng :
a. Xoay trở bệnh nhân (từ nằm sấp sang nằm ngửa), để chi trên luồn dưới
thân người thường gây nguy cơ tổn thương dây hoành
b. Xoay trở bệnh nhân (từ nằm sấp hoặc nằm ngửa) cần có 2 người tham gia.
c. Các giai đoạn xoay trở bệnh nhân được thực hiện theo y lệnh phẫu thuật viên
d. Phải bảo vệ nhãn cầu (tra mỡ mắt và dán mắt nhắm, không đè ép lên mắt)
e. Nên để hơi gấp gối và nâng nhẹ hai bàn chân
160
 11
TẮC MẠCH DO KHÍ CARBONIC TRONG MỔ NỘI SOI
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
TS. Nguyễn Kim Liên

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tắc mạch do khí trong
mổ nội soi có bơm CO2 vào ổ bụng.
2. Nêu được cách chẩn đoán tắc mạch do khí CO 2 và vai trò của thán đồ trong
mổ nội soi ổ bụng.
3. Trình bày được các cách xử trí cấp cứu tắc mạch do khí CO2 trong mổ nội soi
ổ bụng.
1. ĐẠI CƯƠNG:
Trong những năm gần đây, mổ nội soi đã được áp dụng và trở thành phổ
biến ở các cơ sở ngoại khoa của Việt nam. Đây là loại phẫu thuật có nhiều hứa
hẹn do tính chất ít xâm lấn, ít gây đau, giảm thời gian nằm viện và bệnh nhân
sớm có thể lập lại những sinh hoạt bình thường. Do những tiến bộ về phương
diện kỹ thuật và dụng cụ, mổ nội soi ngày càng trở nên an toàn hơn và có thể
thực hiện được cả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh nhân có bệnh
tim phổi, bệnh nhân già, bệnh nhân béo phì,... Tuy nhiên, mổ nội soi cũng có
không ít những biến chứng liên quan đến thao tác kỹ thuật, đến những rối loạn
sinh lý do bơm khí khoang màng bụng và do tư thế phẫu thuật. Một trong những
biến chứng tuy hiếm gặp nhưng lại có nguy cơ tử vong rất cao trong mổ nội soi
là tắc mạch do khí. Nếu hiểu biết rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biết phát
hiện, xử trí nhanh và đúng nguyên tắc biến chứng này sẽ góp phần làm giảm tai
biến của mổ nội soi, làm cho phẫu thuật nội soi được mở rộng, phát triển và trở
thành loại phẫu thuật an toàn, có hiệu quả hơn.

161
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH:
Tắc mạch do khí là biến chứng hiếm gặp trong mổ nội soi (15/100.000
trường hợp mổ nội soi mỗi năm). Tuy nhiên, đây là biến chứng có tỉ lệ tử vong
rất cao (28%). Độ nặng của tắc mạch do khí trong mổ nội soi liên quan đến loại
khí dùng để bơm, thể tích khí, tốc độ khí đi vào tĩnh mạch, tình trạng thể tích
tuần hoàn và huyết động của bệnh nhân khi tắc mạch xảy ra.
Nguyên nhân chủ yếu gây ra tắc mạch do khí trong mổ nội soi (60%
trường hợp) là do tai biến đặt nhầm kim Veress hoặc chọc trocar trực tiếp vào
tĩnh mạch hoặc vào nhu mô tạng trong thì bắt đầu bơm khí khoang màng bụng.
Tuy nhiên, tắc mạch do khí cũng có thể xảy ra trong những giai đoạn sau của
phẫu thuật, trong khi phẫu tích các tạng và nhất là trong những cuộc mổ kéo dài,
phức tạp và ở những bệnh nhân đó có tiền sử mổ bụng cũ. Trong những trường
hợp này, khí xâm nhập dần vào hệ tuần hoàn từ một tĩnh mạch hoặc từ một tạng
bị tổn thương. Một lượng khí nhỏ cũng có thể đi vào tuần hoàn qua thành bụng
hay ngay ở vị trí mổ.
Bằng chứng cho thấy bơm khí bằng kỹ thuật Hasson an toàn hơn kỹ thuật
dùng kim Veress. Các báo cáo cho thấy tỉ lệ tắc mạch do khí là 0,001%
(7/489.000 bệnh nhân) khi dùng kim Veress trong khi tỉ lệ này ít hơn trong
12.000 bệnh nhân dùng kỹ thuật Hasson. Do đó mà người ta khuyên nên dùng
kỹ thuật Hasson thay cho kỹ thuật dùng kim Veress.
Tắc mạch do khí có thể được phân loại dựa theo cơ chế khí đi vào hệ tuần
hoàn và vị trí mà khí gây ra tắc mạch. Đó là tắc động mạch hay tắc tĩnh mạch.
Hai loại tắc mạch này có cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Trong mổ nội soi, nếu đặt nhầm kim Veress hay trocar vào động mạch chủ hay
các nhánh của nó sẽ gây chảy máu nhưng không bơm CO 2 vào mạch máu do áp
lực bơm khí thường thấp hơn huyết áp động mạch. Trái lại, nếu đặt nhầm kim
Veress hay trocar vào tĩnh mạch sẽ gây ra tắc mạch do khí rất nguy kịch vì một
lượng khí lớn sẽ vào tĩnh mạch rất nhanh do áp lực bơm khí lớn hơn áp lực tĩnh

162
mạch. Vì vậy, tắc mạch do khí trong mổ nội soi được xếp vào loại tắc do khí ở
tĩnh mạch.

Nguy cơ tắc mạch do khí trong mổ nội soi (số bệnh nhân có biểu hiện lâm
sàng và có biến chứng) liên quan trực tiếp đến loại khí dùng để bơm và số lượng
khí bơm vào. Người ta thường thấy có một lượng nhỏ khí dễ hoà tan như CO 2
trong mạch máu nhưng không gây ra bất cứ biểu hiện lâm sàng nào. Trong khi
đó, một lượng lớn của khí dễ hoà tan hay một lượng nhỏ của khí ít hoà tan cũng
có thể gây ra tử vong.

Do có độ hoà tan trong máu cao hơn so với các loại khí khác như helium,
argon, N2O, oxy và khí trời nên CO2 là khí được lựa chọn dùng để bơm trong mổ
nội soi. Khả năng vận chuyển CO2 của máu cũng cao hơn do có hệ đệm
bicarbonat và do khả năng kết hợp với hemoglobin, protein huyết tương nên
CO2 dễ khuếch tán và thải trừ hơn. Tốc độ thải trừ nhanh chóng của CO 2 cũng
có tác dụng làm tăng giới hạn an toàn trong trường hợp bơm nhầm CO 2 vào tĩnh
mạch. Khi nghiên cứu bằng siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân mổ nội soi
cắt túi mật, người ta thấy 68% số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
nhưng có bóng CO2 trong buồng tim phải. Siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy
bóng khí lên đến tuần hoàn não. Vì CO 2 dễ hoà tan trong máu, một lượng lớn
của khí này nhanh chóng đi vào hệ thống mạch máu trước khi dấu hiệu tắc mạch
có thể xảy ra. Một lượng khí gây ra biến chứng trong lâm sàng hoặc gây chết chỉ
gặp trong thực nghiệm trên súc vật bằng cách bơm trực tiếp hoặc truyền liên tục
khí vào tĩnh mạch. Trên thực nghiệm ở chó, người ta thấy liều LD50 cho người
nặng 70 kg là 1750 ml CO2 và 375 ml khí trời. Nghiên cứu khác cho thấy rối
loạn sinh lý do CO2 gây ra ít hơn 6,5 lần so với khí trời. Hơn nữa, CO 2 không
gây cháy nổ như oxít nitơ, những bóng khí CO 2 rất dễ tan làm cho những rối
loạn tim mạch khi tắc mạch do CO2 nhanh chóng phục hồi và những biến chứng
sau mổ của tắc mạch do CO2 thường tương đối nhẹ. Vì vậy, CO2 là khí được
dùng phổ biến trong mổ nội soi.

163
 Như trên đã nói, tắc mạch do khí trong mổ nội soi là tắc tĩnh mạch. Tắc
mạch do khí trong thì bơm đầu tiên trong mổ nội soi do chọc nhầm kim Veress
hay trocar vào tĩnh mạch hay vào tạng đặc rồi sau đó bơm khí vào tĩnh mạch
thường là diễn biến rất nhanh và gây ra thảm cảnh lâm sàng. Một lượng lớn khí
vào tĩnh mạch rồi nhanh chóng di chuyển tới tĩnh mạch chủ, vào nhĩ phải và tạo
thành “khóa khí” (gas lock). Kết quả là gây tắc nghẽn máu tĩnh mạch trở về tim
và giảm lưu lượng tim. Thường gặp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh tim, nhưng
cũng có thể thấy nhịp chậm, vô tâm thu trên điện tâm đồ. Tim co bóp làm cho
bóng khí vỡ thành những bọt nhỏ đi vào tuần hoàn phổi rồi tích đọng ở đây
thành bóng khí to hơn, dẫn đến tắc động mạch phổi với biểu hiện tăng áp lực
động mạch phổi, tăng gánh tim phải và giảm tuần hoàn tĩnh mạch phổi. Giảm
tuần hoàn tĩnh mạch phổi gây giảm tiền gánh thất trái, giảm lưu lượng tim và
trụy tim mạch. Tăng sức cản mạch máu phổi làm mất cân bằng giữa thông khí -
tưới máu phổi và gây ra shunt phải - trái trong phổi, tăng khoảng chết sinh lý,
dẫn đến thiếu oxy máu và ưu thán.

Khi tắc mạch do khí, nếu bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu thấp hoặc nằm
nghiêng trái thì lượng khí lên phổi sẽ ít hơn vì bóng khí đọng ở chỗ cao nhất ở
tim phải và không trôi theo dòng máu. Khả năng bóng khí sang tim trái phụ
thuộc vào kích thước bóng khí và tốc độ đi vào tĩnh mạch của khí. Trong phẫu
thuật thần kinh ở tư thế ngồi, những bóng khí trời nhỏ di chuyển chậm sẽ tạo
thành những bẫy khí trong mạch phổi. Trong mổ nội soi, khí CO 2 được bơm
nhanh với áp lực cao cho nên khí không vào tuần hoàn phổi vì chủ yếu tạo thành
“khóa khí” ở tĩnh mạch chủ và tim trái để giữ lại những bóng khí vào tiếp mạch
máu sau đó.

Khi áp lực tim phải tăng có thể làm mở lỗ bầu dục (khoảng 20 - 30% bệnh
nhân có lỗ này) và khí đi từ tim phải sang tim trái, dẫn đến tắc mạch khí “nghịch
thường” ở mạch máu não và hệ mạch vành. Có thể gặp tắc mạch do khí “nghịch
thường” cả ở bệnh nhân không có lỗ bầu dục.

164
3. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán tắc mạch do khí dựa trên việc xác định có bóng khí trong
buồng tim phải và có những thay đổi sinh lý của tắc mạch do khí. Những dấu
hiệu sớm xảy ra khi bóng khí < 0,5 ml/kg là sự thay đổi âm thanh trên Doppler
và tăng áp lực trung bình động mạch phổi nếu theo dõi áp lực này. Khi kích
thước của bóng khí > 2 ml/kg sẽ gây nhịp nhanh tim, loạn nhịp tim, tụt huyết áp,
tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, thay đổi tiếng tim (tiếng cối xay lúa), tím tái và
có thể thấy tăng gánh tim phải trên điện tim. Tuy nhiên, những dấu hiệu này
không phải luôn luôn có. Phù phổi cấp cũng có thể xuất hiện như một dấu hiệu
sớm của tắc mạch do khí. Có trường hợp bệnh nhân bị đột tử. Theo dõi bão hoà
oxy và khí máu có thể thấy được tình trạng thiếu oxy máu.

Trước khi chẩn đoán tắc mạch do khí, phải loại trừ những nguyên nhân có
thể dẫn đến suy tuần hoàn khác như chảy máu trong, tắc mạch do cục máu đông,
do tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, vỡ cơ hoành, áp lực trong ổ bụng quá
cao, phản xạ giao cảm, giảm thông khí và ưu thán, thiếu oxy máu cũng có thể
gây loạn nhịp, đặc biệt là khi có sử dụng thuốc mê bay hơi.

Hút có khí hay bọt khí từ catête tĩnh mạch trung tâm là tiêu chuẩn để chẩn
đoán xác định tắc mạch do khí. Mặc dù catête tĩnh mạch trung tâm thường
không được đặt thường qui cho những bệnh nhân ít có nguy cơ nhưng cũng nên
chuẩn bị sẵn để dùng khi cần thiết.

Chẩn đoán tắc mạch do khí ở giai đoạn sớm bằng các biện pháp không
xâm lấn là rất có lợi. Theo dõi tiếng tim bằng ống nghe vùng trước tim hay ống
nghe thực quản có thể giúp đạt mục đích này. Thay đổi tiếng tim xác định chắc
chắn có tắc mạch và cũng cho phép xác định tốc độ và số lượng khí bơm vào.
Tiếng cối xay lúa trong tắc mạch do khí có thể gặp cả khi không có biểu hiện
lâm sàng và còn xuất hiện trước khi thay đổi tiếng tim trên Doppler.

Mặc dù siêu âm tim qua thực quản, siêu âm vùng trước tim hay catête
động mạch phổi là những phương tiện rất nhạy để xác định một lượng khí nhỏ

165
trong buồng tim trước khi có biểu hiện lâm sàng nhưng các biện pháp này ít
được sử dụng trong thực tế lâm sàng do tỷ lệ tắc mạch do khí trong mổ nội soi là
rất thấp mà đây lại là những phương tiện theo dõi xâm lấn và đắt tiền. Siêu âm
qua thực quản cho phép xác định bóng khí CO 2 nhỏ 0,05 ml. Siêu âm trước tim
có thể phát hiện khi bơm 2 ml CO 2 vào nhĩ phải. Việc phát hiện ra những bóng
khí CO2 quá nhỏ như vậy nhiều khi không cần thiết vì chúng không gây hậu quả
lâm sàng và sẽ cũng tan rất nhanh.

Một yếu tố khác có thể cảnh báo trước cho người gây mê là khi hút kim
Veress có máu chảy ra, tiếng đập theo nhịp của tim của đồng hồ đo lưu lượng khí
trong khi bơm, ổ bụng không căng lên cho dù có bơm một lượng khí đáng kể.

Thán đồ là phương tiện theo dõi gián tiếp áp lực CO 2 trong máu một cách
không xâm lấn và được coi là một monitor cơ bản không thể thiếu được trong
gây mê mổ nội soi. PetCO2 phản ánh sự thay đổi tức thì của hô hấp và tuần hoàn
cũng như ảnh hưởng của tư thế và nhiệt độ của bệnh nhân. PetCO 2 rất nhạy với
sự thay đổi cơ chế hô hấp xảy ra trong gây mê, đặc biệt là sự thay đổi khoảng
chết. Tắc mạch do CO2 thường biểu hiện bằng sự thay đổi 2 pha của PetCO 2 trên
thán đồ. Khởi đầu, PetCO 2 tăng lên đột ngột do CO 2 nhanh chóng được hấp thu
vào máu và thải trừ qua phổi. Sau đó PetCO2 giảm do bóng CO 2 gây tắc động
mạch phổi làm tăng khoảng chết phế nang. Hiện tượng này tương tự nhưng nhẹ
hơn tắc mạch do khí trời vì bóng CO2 không gây co thắt khí quản và thay đổi
compliance của phổi và cũng biến mất nhanh hơn trong tuần hoàn phổi. Vì thế,
nếu lượng CO2 ít thí chỉ gây tăng EtCO2 trong pha đầu mà không có giảm CO 2
trong pha tiếp theo. Ngược lại, nếu lượng CO 2 rất lớn, PetCO2 sẽ giảm đột ngột.
Sự giảm đột ngột của PetCO2 trên thán đồ trong thì bơm khí là dấu hiệu rất có ý
nghĩa trong việc chẩn đoán xác định tắc mạch do khí.

166
4. ĐIỀU TRỊ:

Khi phát hiện có tắc mạch do khí trong mổ nội soi, việc đầu tiên phải làm
là báo cho phẫu thuật viên ngừng bơm khí và tháo xả khí ra khỏi khoang màng
bụng. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên trái (nghiệm pháp Durant). Cũng
có thể để bệnh nhân ở tư thế đầu dốc Trendelenburg. Ngừng sử dụng N 2O và
thuốc mê bay hơi để cho phép cung cấp oxy 100% và chỉ khi cung cấp oxy
100% mới đủ khả năng tránh được thiếu oxy máu. Tuy vậy, cung cấp oxy 100%
cũng không làm giảm được kích thước bóng khí CO 2 như trong tắc mạch do khí
trời. Do sự hoà tan của N2O và CO2 trong máu tương đối giống nhau nên N 2O sẽ
không khuyếch tán vào trong hay ra ngoài bóng khí. Cần tăng thông khí để CO 2
thải trừ nhanh. Nếu các biện pháp trên không đem lại hiệu quả ngay, cần đặt
catête tĩnh mạch trung tâm để hút khí. Đặt catête loại nhiều nòng có hiệu quả
hơn loại một nòng, hút khí vừa là biện pháp điều trị, vừa cho chẩn đoán xác định
tắc mạch do khí. Tuy nhiên, thực nghiệm trên động vật cho thấy hút khí không
hiệu quả hơn so với tư thế nằm nghiêng bên trái.

Khi tắc mạch do khí, cấp cứu ngừng tim vẫn luôn là biện pháp hàng đầu
nếu thấy cần thiết, bóp tim có thể có lợi vì làm những bóng khí to phân tán thành
những bóng khí nhỏ dễ tan trong máu và thải trừ ra ngoài làm cho những dấu
hiệu lâm sàng của tắc mạch nhanh chóng qua đi. Bù dịch và dùng thuốc trợ tim
nếu cần để duy trì huyết động và giảm độ nặng của tắc mạch do khí. Tim phổi
nhân tạo đã được sử dụng thành công trong trường hợp tắc mạch do CO 2 lớn.
Điều trị bằng oxy cao áp ít có giá trị trong tắc mạch do CO 2 vì CO2 dễ hoà tan
hơn và có chênh lệch áp lực lớn giữa bóng khí và máu (> 600 mmHg) làm tăng
tái hấp thu nên nó chỉ được chỉ định khi có tắc mạch não hay tắc mạch “nghịch
thường” (tắc động mạch do khí).

167
 Cục tắc CO2

>>> 0,3 ml/kg/phút > 3 ml/kg/phút < 3 ml/kg/phút

Ngừng tim Tắc mao mạch phổi Loại trừ ra ngoài qua phổi

Vận chuyển CO2 → 0 ⇓ trao đổi ↑ Áp lực

mao mạch phổi động mạch phổi

↑ PetCO2
Thiếu oxy ↓ PetCO2 ↑↑ Áp lực thất phải

Suy tim Mở shunt phải → trái

Tắc mạch hệ thống

Hình 11.1: Sinh lý bệnh tắc mạch do khí CO2 khi mổ nội soi
Tắc mạch do khí CO2

> 0,3 ml/kg/phút < 0,3 ml/kg/phút

⇓ PetCO2, truỵ mạch, ↑ PetCO2

tiếng cối xay ở tim, tím tái

Ngừng bơm hơi

Ngừng bơm hơi
O2 100%

Hồi phục
tuần hoàn

Tuần hoàn
Suy tim Thuốc trợ tim
ngoài cơ thể
Bóp tim ngoài lồng ngực
Hút bọt khí qua catête
tĩnh mạch trung tâm
Nghiệm pháp Durant
(Trendelenburg + nghiêng trái)

Hình 11.2: Triệu chứng và cách xử trí tắc mạch do khí CO2 khi mổ nội soi
168
5. ĐỀ PHÒNG:

Hầu hết các biện pháp đề phòng tắc mạch do khí được đưa ra như bù thể
tích tuần hoàn, thở PEEP hoặc dùng quần chống sốc được áp dụng chủ yếu trong
phẫu thuật thần kinh ở tư thế ngồi nhưng vẫn còn đang tranh cãi. Ví dụ, PEEP
có thể làm tăng tắc mạch do khí “nghịch thường”, làm áp lực nhĩ phải cao hơn
nhĩ trái, dẫn đến shunt phải - trái trong tim khi có hiện diện của lỗ bầu dục.
Nguy cơ này cũng tăng lên khi tắc mạch do khí đạt đến tuần hoàn phổi làm tăng
áp lực tĩnh mạch trung tâm. Trong mổ nội soi, dường như các biện pháp đề
phòng trên không có hiệu quả. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy nguy cơ tắc
mạch do khí sẽ thấp nếu như áp lực bơm hơi < 15 mmHg. Khi bơm khí thì đầu,
nên bơm với áp lực thấp trước rồi sau đó có thể tăng dần nên đến mức vừa đủ có
hiệu quả và không nên bơm với áp lực quá cao.

Điều cần thiết nhất để tránh biến chứng tắc mạch do khí trong mổ nội
soi là phẫu thuật viên phải kiểm tra chính xác vị trí của kim Veress trong ổ bụng
trước khi bơm khí bằng cách thử tét. Nếu các tét sau đây cho thấy kim chưa
được đạt đúng vị trí thì phải đặt lại kim:

− Mở van kim Veress và quan sát xem có máu chảy qua kim hay không.

− Hút bằng bơm tiêm qua kim Veress.

− Tét giọt nước: đặt giọt nước vào đầu kim Veress, quan sát xem giọt
nước có bị hút vào lòng kim khi nâng thành bụng lên không.

− Theo dõi xem có áp lực âm trên đồng hồ đo áp lực của máy bơm khí hay
không và khi bơm khí vào khoang màng bụng, thành bụng có nâng lên hay không.

169
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ (2007), “Diagnosis and
treatment of vascular air embolism”, Anesthesiology;106(1):164-77.
2. Muth CM, Shank ES (2000), “Gas embolism”, N Engl J Med; 342(7):476-82.
3. Orebaugh SL (1992), “Venous air embolism: clinical and experimental
considerations”, Crit Care Med; 20(8):1169-77.
4. Palmon SC, Moore LE, Lundberg J, Toung T (1997), “Venous air embolism:
a review”, J Clin Anesth; 9(3):251-7.
5. Pronovost PJ, Wu AW, Sexton JB (2004), “Acute decompensation after
removing a central line: practical approaches to increasing safety in the
intensive care unit”, Ann Intern Med; 140(12): 1025-33.
6. 11. Sviri S, Woods WP, van Heerden PV (2004), “Air embolism-a case series
and review”, Crit Care Resusc; 6(4): 271-6.
7. 12. Van Hulst RA, Klein J, Lachmann B (2003), “Gas embolism:
pathophysiology and treatment”, Clin Physiol Funct Imaging; 23(5): 237-46.
8. Wong AY, Irwin MG (2005), “Large venous air embolism in the sitting
position despite monitoring with transoesophageal echocardiography”,
Anaesthesia; 60(8):811-3.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Trong mổ nội soi ổ bụng, tắc mạch khí CO2 là do:
a. Do bơm khí CO2 vào động mạch
b. Do bơm khí CO2 vào tĩnh mạch
c. Do hấp thu CO2 vào mạch máu
d. Do quá ưu thán
e. Do CO2 ngấm vào hệ bạch huyết rồi vào tuần hoàn chung.
2. Khí CO2 hay được sử dụng để bơm vào khoang màng bụng vì:
a. Không cháy nổ
b. Có độ hòa tan thấp trong máu
c. Vận chuyển CO2 tốt và thải trừ nhanh chóng
d. Tắc mạch do CO2 ít nặng hơn tắc mạch do khí trời hoặc do N2O.
e. CO2 ít độc hơn các khí khác.

170
3. Trụy tim mạch khi tắc mạch do khí CO2:
a. Tạo khóa khí (gas lock) cản trở máu tĩnh mạch về tim
b. Tắc mạch phổi
c. Ức chế cơ tim
d. CO2 gây giãn mạch dẫn đến tụt huyết áp nặng
e. Có thể suy tim trái khi tắc mạch “nghịch thường”
4. Trong mổ nội soi có bơm khí ổ bụng, tắc mạch do khí sẽ nhẹ nếu:
a. Xảy ra trong thì bơm khí ổ bụng
b. Bơm bằng khí CO2 và với áp lực không quá 12 mmHg
c. Nếu thán đồ cho thấy EtCO2 tăng rồi trở về bình thường
d. Nếu bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái, đầu thấp
e. Nếu bệnh nhân đang thở máy được giảm thông khí phút với FiO2 100%
5. Tắc mạch do khí:
a. Là biến chứng ít nguy hiểm trong mổ nội soi ổ bụng và hiếm khi gây tử
vong
b. Vừa là biến chứng hô hấp, vừa là biến chứng tim mạch.
c. Cơ chế do một lượng khí lớn vào mạch máu do tổn thương mạch máu. trong mổ
hoặc tái hấp thu quá nhiều khí CO2 từ ổ bụng vào mạch máu.
d. Tắc mạch khí gây ra các rối loạn sinh lý bệnh không phụ thuộc vào kích
thước và tốc độ xâm nhập các bóng khí vào mạch máu.
e. Bóng khi đi từ tim phải sang tim trái theo đường duy nhất là qua mạch máu phổi
6. Triệu chứng chẩn đoán sớm biến chứng tắc mạch do khí CO2:
a. Tổn thương mạch máu
b. EtCO2 giảm đột ngột
c. Rối loạn điện tim (ngoại tâm thu, bloc nhánh, loạn nhịp)
d. Giảm SpO2
e. Tụt huyết áp
7. Các động tác cần thực hiện ngay khi chẩn đoán tắc mạch do khí CO2:
a. Yêu cầu phẫu thuật viên ngừng bơm CO2 và cho xả khí khỏi ổ bụng
b. Nằm tư thế Trendelenburg
c. Nằm nghiêng phải
d. Hút bọt khí qua catête tĩnh mạch trung tâm nếu có thể
e. Thông khí với FiO2 100%

171
8. Dấu hiệu gợi ý bơm CO2 vào mạch máu:
a. Kim Veress ra máu
b. Kim đồng hồ áp lực khí bơm đập theo nhịp tim
c. Bụng không căng phồng dù đã bơm nhiều CO2
d. EtCO2 giảm nhanh
e. SpO2 giảm
9. Điều trị tắc mạch do khí CO2:
a. PEEP kết hợp với FiO2 100%
b. Hồi sinh tim phổi nếu ngừng tuần hoàn
c. Oxy cao áp
d. Tiến hành tuần hoàn ngoài cơ thể nếu nặng
e. Thông khí chế độ bảo vệ phổi
10. Đề phòng tắc mạch do khí CO2:
a. Đặt PEEP + 5 cmH2O
b. Bơm từ từ khí CO2 với áp lực ổ bụng < 15 mmHg
c. Theo dõi EtCO2
d. Theo dõi Doppler tim
e. Phẫu thuật viên thực hiện các tét xác định kim Veress không chọc vào mạch
máu trước khi bơm CO2.

172
 12
GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG
ThS Nguyễn Ngọc Anh

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Liệt kê được các phương tiện theo dõi cho mổ nội soi ổ bụng.
2. Trình bày được chỉ định và chống chỉ định của mổ nội soi ổ bụng.
3. Trình bày được cách phát hiện và xử trí những rối loạn và biến chứng trong
gây mê mổ nội soi ổ bụng.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1.1. Kỹ thuật mổ nội soi đang được triển khai và mở rộng ở các cơ sở ngoại
khoa trong cả nước từ tuyến trung ương đến tuyến địa phương, kể cả vùng sâu,
vùng xa. Nó còn được triển khai ở nhiều chuyên khoa phẫu thuật khác nhau và
được ứng dụng trong cả mổ phiên cũng như mổ cấp cứu.
1.2. Việc đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị không thể tách rời với công tác đào
tạo cán bộ bao gồm: Phẫu thuật viên mổ nội soi, bác sĩ gây mê hồi sức và đội
ngũ nhân viên phục vụ phải được đào tạo ở các trung tâm mổ nội soi có đủ
chuyên gia cũng như các phương tiện đáp ứng cho loại hình phẫu thuật này.

2. YÊU CẦU CỤ THỂ:

2.1. Trang thiết bị trong phòng mổ: Phòng mổ đạt tiêu chuẩn với hệ thống
cung cấp điện, nước, khí y tế đảm bảo thường xuyên, liên tục.
2.2.Phương tiện gây mê hồi sức tốt bao gồm:
2.2.1.Máy gây mê vòng kín có vôi soda để loại trừ tốt nhất CO 2 khí thở ra khi
thực hiện thông khí nhân tạo cho bệnh nhân.
2.2.2. Máy theo dõi tình trạng thông khí nhân tạo cho bệnh nhân trong và sau
mổ: Máy thán đồ đo áp lực khí CO2 đường thở ra (capnographie), máy theo dõi
bão hoà oxy mạch đập (SpO2), ống nghe.

173
2.2.3. Máy theo dõi hệ thống tim mạch: Máy theo dõi điện tim, đo huyết áp động
mạch ngắt quãng hoặc liên tục, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm khi cần thiết.
2.2.4. Máy theo dõi và kiểm soát bơm khí: Áp lực, lưu lượng và khối lượng khí
CO2 được sử dụng.
2.2.5. Máy theo dõi nhiệt độ.
2.2.6. Máy theo dõi độ giãn cơ.
2.2.7. Các phương tiện mổ nội soi phải đầy đủ, đồng bộ, có chất lượng đảm bảo,
được chuẩn giá (calibration) và kiểm định thường xuyên.
2.3. Cán bộ và nhân viên làm công tác gây mê hồi sức:
2.3.1. Bác sĩ gây mê hồi sức phải hiểu rõ những cơ chế biến loạn về tuần hoàn
và hô hấp trong mổ nội soi khi có sử dụng bơm khí CO 2 để mở rộng trường mổ.
Nắm vững những chỉ định, chống chỉ định, kĩ thuật gây mê, theo dõi, phát hiện
và xử trí kịp thời khi có tai biến xảy ra.
2.3.2. Nhân viên phục vụ phải được huấn luyện và làm thành thạo các thao tác
sử dụng, làm vệ sinh, bảo quản dụng cụ mổ nội soi.

3. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC CƠ QUAN BỞI TÁC ĐỘNG BƠM KHÍ
KHOANG MÀNG BỤNG:
3.1. Trên hệ thống tuần hoàn: Bơm khí vào khoang màng bụng là nguyên
nhân trực tiếp ảnh hưởng tới các yếu tố thay đổi lưu lượng tim bao gồm tiền
gánh (lưu lượng máu trở về nhĩ phải), hậu gánh (Sức cản của hệ thống mạch
máu) và chức năng co bóp của cơ tim. Ảnh hưởng của nó tuỳ thuộc vào từng
giai đoạn bơm khí:
3.1.1. Giai đoạn bơm khí trong 10 phút đầu: Áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột
do bơm khí ép vào các tạng và thần kinh gây ra những thay đổi như tăng lượng
máu trở về tim, kích thích phản xạ của hệ thống thần kinh thực vật, trong đó
phản xạ kích thích cường giao cảm chiếm 75 % số bệnh nhân gây tăng lưu
lượng tim, mạch nhanh, huyết áp động mạch tăng. Ngược lại, 25% số bệnh nhân
có phản xạ kích thích cường phó giao cảm gây mạch chậm, đôi khi gây loạn
nhịp, huyết áp có thể giảm hoặc bình thường.
174
3.1.2. Giai đoạn bơm khí tiếp theo: Lưu lượng tim trở về bình thường, huyết
động trở lại ổn định so với giai đoạn trước khi bơm khí. Tuy nhiên, ở giai đoạn
này huyết động có thể thay đổi phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân trong mổ (đầu
thấp, đầu cao, nằm nghiêng, nằm sấp), thời gian bơm khí và áp lực bơm khí. Cơ
chế là do áp lực ổ bụng ép vào hệ thống mạch tạng kích thích tăng tiết hormon
ADH, đồng thời tăng không liên tục của noradrenalin huyết tương gây nên hiện
tượng co mạch, hậu quả của áp lực lồng ngực tăng, máu ở phần thấp và ở tạng
trở về tim giảm, lưu lượng tim giảm.
3.1.3 Giai đoạn tháo xả khí: Tần số tim và huyết áp tăng do áp lực ổ bụng giảm
nhanh. Dưới tác động của phản xạ giao cảm, máu tĩnh mạch trở về tim tăng, lưu
lượng tim tăng.
3.1.4. Tưới máu tổ chức tạng: Khi kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát triển với
những phẫu thuật phức tạp và kéo dài, thời gian bơm khí trong khoang màng
bụng sẽ tăng theo nên phải chú ý đến tưới máu mô. Lưu lượng tưới máu mô bị
biến đổi lớn do thay đổi phân bố tuần hoàn của các tạng trong ổ bụng, sự thay
đổi phân bố này bị ảnh hưởng bởi phân bố không đồng đều áp lực trong ổ bụng
và sự tác động khác nhau của hormon ADH trên từng vùng.

4. TÁC ĐỘNG LÊN HỆ THỐNG HÔ HẤP:

4.1. Áp lực bơm khí tác dụng trực tiếp vào ổ bụng gây tăng áp lực ổ bụng, tăng
áp lực đường thở qua áp lực xuyên thành làm thay đổi về cơ chế thông khí và áp
lực lồng ngực, giảm độ đàn hồi của phổi khoảng 30%, giảm dung tích sống,
giảm thể tích cặn chức năng và giảm độ giãn nở của phổi. Ảnh hưởng của thông
khí phổi còn nặng nề hơn khi bệnh nhân được đặt nằm nghiêng, đầu thấp hoặc
nằm sấp trong mổ.
4.2. CO2 có đặc tính hoà tan cao (tỷ suất hoà tan trong máu ở nhiệt độ 370C là
0,49) nên nó dễ dàng hoà tan vào máu và thải trừ qua đường thở. Tuy nhiên, khi
bơm khí CO2 vào khoang màng bụng sẽ làm tăng áp lực riêng phần CO 2 trong
máu động mạch (PaCO2), toan hô hấp và có thể dẫn tới toan chuyển hoá mất bù.

175
4.3. Bơm khí vào khoang màng bụng sẽ dẫn đến tình trạng ưu thán. Sự ưu thán
được giải thích bởi nhiều cơ chế: do sự hấp thu CO 2 của màng bụng, do đặc tính
phân phối của CO2 và khả năng trao đổi của màng bụng. Sự hấp thu CO 2 của
màng bụng có hiện tượng hai pha: khi áp lực bơm khí thấp, sự hấp thu CO 2 tỷ lệ
với áp lực trong ổ bụng, sau đó sự hấp thu CO 2 chậm dần liên quan tới áp lực
bơm hơi vào ổ bụng tăng cao chèn ép tuần hoàn của màng bụng làm biến đổi tỷ
lệ thông khí/ tưới máu phổi, tăng khoảng chết dẫn đến máu không vận chuyển
được CO2. Với những phẫu thuật nội soi bơm hơi ngoài khoang màng bụng (mổ
thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi niệu quản nội soi, …) cơ chế gây ưu thán khác với bơm
khí trong ổ bụng: sự hấp thu CO 2 không bị hạn chế bởi áp lực bơm khí, khi tăng
áp lực bơm hơi sẽ tăng xé các tổ chức, tăng khoảng phân phối và bề mặt hấp thu
CO2. Sự hấp thu CO2 sẽ tỷ lệ với áp lực và lưu lượng bơm khí, cơ chế này có thể
dẫn đến hậu quả ưu thán nặng cho bệnh nhân.
Trong cả hai trường hợp, bơm khí trong hoặc ngoài khoang màng bụng đều
dẫn đến tình trạng ưu thán đột ngột mà sinh lý cơ thể không thể bù trừ ngay lập
tức, tình trạng toan nặng có thể gây nên tác dụng xấu cho huyết động.

5. TÁC ĐỘNG LÊN TỔ CHỨC NÃO:

Tăng lưu lượng máu não do PaCO2 tăng, trong khi lượng máu não trở về
tim bị cản trở do áp lực lồng ngực tăng dẫn đến tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp.

6. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Kỹ thuật mổ nội soi ngày càng được chỉ định rộng rãi trong các chuyên
ngành ngoại khoa, trong mổ cấp cứu cũng như mổ phiên. Tuy nhiên, để tránh tối
đa các tai biến và biến chứng gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh, cần
phải hội chẩn giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê để đánh giá tình trạng bệnh
nhân trước mổ, thống nhất về kỹ thuật mổ mở hay mổ nội soi, giải thích rõ cho
gia đình và bệnh nhân những nguy cơ có thể xảy ra, khả năng chuyển sang mổ
mở, đặc biệt lưu ý những bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu, bệnh nhân có bệnh
kèm theo về tim mạch, bệnh phổi, …
176
6.1. Chỉ định : Tất cả những bệnh nhân có chỉ định ngoại khoa có thể can thiệp
bằng phương pháp nội soi bao gồm nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các tạng
trong ổ bụng, bệnh lý về sản khoa, bệnh lý về tiết niệu, …

6.2. Chống chỉ định: Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo gây nguy cơ cao
khi bơm hơi CO2 vào khoang màng bụng bao gồm:

6.2.1 Bệnh tim mạch: Các bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim (kể cả những bệnh
nhân đã được thay van), các bệnh về mạch máu như xơ vữa động mạch, bệnh
mạch vành, bệnh nhân cao huyết áp chưa được điều trị đã có những biến chứng
ở cơ quan đích (não, tim, thận), tình trạng sốc chấn thương, sốc mất máu do
giảm thể tích tuần hoàn.

6.2.2 Bệnh lý của phổi: Những bệnh nhân có rối loạn chức năng hô hấp không
đáp ứng được tăng thông khí khi PaCO2 tăng cao trong quá trình bơm hơi CO 2 ổ
bụng như bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, hen phế quản, kén khí phổi, …

6.2.3. Bệnh lý thần kinh: Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, bệnh
glaucom, di chứng chấn thương sọ não hoặc đang theo dõi chấn thương sọ não.

6.2.4. Những chống chỉ định khác: Bệnh nhân có mổ cũ ổ bụng, bệnh nhân suy
thận và bệnh nhân có tiên lượng khó khăn khi gây mê nội khí quản với thông khí
nhân tạo.

7. KỸ THUẬT:

7.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

− Khai thác tiền sử bệnh, nhất là bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, bệnh lý
ngoại khoa đã và đang được điều trị.
− Thăm khám, đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ.
− Làm các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm đánh giá chức năng quan
trọng như tim, phổi, gan, thận. Bắt buộc phải ghi điện tim, chụp phổi.

177
7.2. Phương pháp vô cảm:
7.2.1. Yêu cầu:
− Gây mê toàn thân nội khí quản với thông khí cơ học dòng thấp có vôi
soda.
− Tiền mê tốt để giảm tối đa những phản xạ giao cảm và phó giao cảm do
tác động của áp lực bơm khí ổ bụng. Khởi mê và duy trì mê phải đủ sâu tránh để
bệnh nhân thở lại trong lúc bơm khí. Ở giai đoạn thoát mê, phải để bệnh nhân
tỉnh hẳn, tự thở tốt, dùng thuốc giải giãn cơ một cách hệ thống trước khi rút nội
khí quản.
7.2.2. Lựa chọn:
− Dùng các loại thuốc mê ít ức chế cơ tim, ổn định cho tim mạch, ít kích
thích hệ thống thần kinh thực vật. Hiện tại các thuốc đang được sử dụng như
propofol, isofluran, sevofluran.
− Thuốc giảm đau trung ương dòng morphin như fentanyl, sufentanil,
alfentanil.
− Thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng trung bình như
vecuronium, rocuronium.
− Tiền mê: diazepam, midazolam.
7.2.3. Các thông số ban đầu:
− Cho máy thở: Vt: 8 - 10ml/kg cân nặng, tần số thở 10 - 12 lần/phút.
− Cho máy bơm khí CO2: Đặt giới hạn an toàn với áp lực 10 – 12 mmHg,
lưu lượng khí bơm ban đầu từ 2 - 2,5 lít/phút. Ngày nay có xu hướng thông khí
cơ học kiểm soát áp lực và điều chỉnh tần số thở để tránh ưu thán.
7.2.4. Các thông số theo dõi:
− Hệ thống tim mạch: huyết áp, tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm và
đặc biệt theo dõi những thay đổi của điện tim trên monitor.
− Hệ thống hô hấp: SpO2, EtCO2, nhịp thở, áp lực đường thở, áp lực và lưu
lượng khí bơm.
− Theo dõi độ giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi cho phép đạt
mức độ hoàn toàn để tránh áp lực trong ổ bụng tăng cao khi bệnh nhân thở lại.
− Theo dõi nhiệt độ khi bệnh nhân có thời gian bơm khí kéo dài.

178
8. CÁC TAI BIẾN VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:
8.1. Rối loạn về huyết động:
− Tần số tim và huyết áp tăng trong khoảng thời gian 10 phút đầu bơm khí
thường không phải xử trí, huyết động sẽ trở về ổn định sau 10 phút đầu. Dự
phòng bệnh nhân đủ độ mê, bơm khí ổ bụng với lưu lượng khí thấp từ 2 - 2,5
lít/phút.
− Sau 10 phút, nếu huyết áp vẫn giữ ở mức cao hơn > 40% huyết áp nền
của bệnh nhân trước khi bơm khí, cho thuốc hạ huyết áp liều thấp, ngắt quãng
(nicardipin).
− Loạn nhịp tim: Nhịp nhanh thường do hệ thống giao cảm bị kích thích,
nhịp chậm do hệ thống phó giao cảm bị kích thích có thể xử trí bằng atropin.
Ngoại tâm thu thất đơn lẻ thoáng qua cũng hay gặp và thường không cần xử trí.
− Ngoại tâm thu thất, rung thất, ngừng tim: Nguyên nhân là do tổn thương
mạch trong khi phẫu thuật dẫn đến lọt khí CO2 vào lòng mạch gây tắc mạch do khí.
− Tai biến mạch não do huyết áp tăng cao đột ngột.
− Khi thời gian bơm khí kéo dài, tưới máu tạng cũng bị rối loạn: giảm tưới
máu thận do áp lực ổ bụng ép trực tiếp vào nhu mô thận, sự tăng cao của PaCO 2
gây co động mạch thận, tác động của hormon ANP được giải phóng ồ ạt dẫn đến
thiểu niệu. Sự tưới máu giảm ở lách, dạ dày, mạc treo ruột có thể gây thiếu máu
các tạng và tổ chức này.

8.2. Rối loạn thông khí:

8.2.1. EtCO2 tăng đều theo thời gian bơm khí là hậu quả của quá trình hấp thu
CO2. Nếu EtCO2 > 40 mmHg, cần tăng thông khí cho bệnh nhân bằng cách tăng
tần số thở (f) hoặc tăng thể tích khí lưu thông (Vt).
8.2.2. EtCO2 tăng nhanh đột ngột thường do các nguyên nhân như tràn khí dưới
da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, xẹp phổi do ống khí quản vào sâu
một bên phổi, nguyên nhân do vị trí trocar không tốt hoặc gây tổn thương màng
phổi trung thất, thủng cơ hoành. Xử trí: nghe lại hai bên trường phổi để loại trừ
vị trí ống nội khí quản vào sâu, tràn khí màng phổi. Báo phẫu thuật viên kiểm tra
đặt lại trocar, khâu bịt nơi tổn thương. Nếu tràn khí nhiều cần dẫn lưu màng
phổi, đồng thời tăng thông khí cho bệnh nhân.
179
8.2.3. EtCO2 giảm đột ngột, SpO2 tụt kèm theo mạch chậm, ngoại tâm thu thất,
rung thất, ngừng tim tụt huyết áp là biểu hiện của biến chứng tắc mạch do khí
CO2. Trong trường hợp này phải xử trí nhanh là ngừng bơm và tháo khi ra khỏi
ổ bụng ngay lập tức. Đặt bệnh nhân tư thế đầu thấp, nghiêng trái (nghiệm pháp
Durant), bóp bóng thông khí với 100% oxy dưới áp lực dương, hút máu ở nhĩ
phải nếu có đặt catête tĩnh mạch trung tâm. Hồi sức tim mạch bằng bóp tim
ngoài lồng ngực nếu rung thất hoặc ngừng tim, sử dụng các thuốc kích thích
adrenergic để khôi phục và duy trì tuần hoàn.

9. KẾT LUẬN:
9.1. Hiểu biết những biến loạn về tuần hoàn và hô hấp trong mổ nội soi có bơm
khí ổ bụng là rất cần thiết đối với bác sĩ gây mê hồi sức, từ đó có những quyết
định trong việc lựa chọn, đánh giá bệnh nhân, cùng phẫu thuật viên thảo luận,
thống nhất về phương pháp mổ nội soi.
9.2. Cân nhắc và tôn trọng những chỉ định và chống chỉ định của phương pháp
mổ nội soi để đạt được hiệu quả điều trị đồng thời đảm bảo an toàn nhất cho
bệnh nhân.
9.3. Cần trang bị đầy đủ những phương tiện theo dõi chức năng sống trong
phòng mổ giúp bác sĩ gây mê hồi sức phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn
và các biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bard PA, Chem L.(1991), “Subcutaneous emphysema associated with
laparoscopy”, Anaesthesia Analgesia, 71:101-2.
2. Frazee RC (1991), “Open versus laparoscopic cholecystectomy. A
comparison of postoperative pulmonary function”, Annals of surgery,
213:651-3.

180
3. Hammer G et al (2006), Anaesthesia for general abdominal surgery from
Smith’s Anaesthesia for infants and children, 7th ed, Etsura K Motoyama,
Peter J David. Mosby. Elsiever.
4. Hayel Gharaibeh (1998), “Anaesthetic management of laparoscopic surgery”,
Eastern Mediterranean Health Journal, vol 4, issue 1, pp 185-188.
5. Nathanson LK, Shimi S, Cuschieri A (1991), “Laparoscopic
cholecystectomy: the Dundee Technique”, British journal of surgery,
78:155-9.
6. Wales PW, Carver E, Crawford MW, Kim PC (2001), “Acute chest
syndrome after abdominal surgery in children: is a laparoscopic approach
better?”, J PediatrSurg; 36: 718-21.
7. Wittgen CM et al (1991), “Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects
of laparoscopic cholecystectomy”, Archives of surgery, 126:997-1001.
8. Paya K, Fakhari M, Rauhofer U et al (2000), “Open v ersus laparoscopic
appendectomy in children: a comparison of complications”, J
SocLaparoendosc Surg; 4: 121-4.
9. Gerges FJ, Kanazi GE et al (2006), “Anesthesia for laparoscopy: a
review”, J Clin Anesth.;18(1):67-78.
10. Cunningham A.J (1998), “Anesthetic Implications of Laparascopic
Surgery”, Yale Journal of biology and medicine; 71, pp 551-578.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Biến chứng tuần hoàn:

a. Chảy máu ổ bụng do khó kiểm soát qua Trocar.

b. Cường giao cảm khi bơm hơi ổ bụng quá nhanh có thể dẫn đến trụy tim mạch.
c. Nhiễm toan khi tháo hơi khỏi ổ bụng quá nhanh có thể gây trụy tim mạch.
d. Trụy tim mạch thường diễn biến sớm.

181
 e. Tăng áp lực ổ bụng gây giảm máu tĩnh mạch về tim.

2. Thay đổi nặng về huyết động trong mổ nội soi ổ bụng :

a. Hay xảy ra sau bơm khí khoảng 10 phút

b. Chỉ xảy ra khi mất máu

c. Chỉ xảy ra khi thông khí không đủ gây ưu thán

d. Không xảy ra khi tháo xả khí

e. Trở về bình thường ở giai đoạn bơm khí tiếp theo nếu áp lực ổ bụng thấp

3. Tràn khí màng phổi:

a. Do áp lực ổ bụng tăng cao có thể gây vỡ các kén khí nhỏ ở phế nang

b. Do khí CO2 lọt vào khoang màng phổi qua các lỗ thông cơ hoành.

c. Phẫu thuật viên không thể quan sát được nếu xảy ra trong mổ vì cơ hoành
vẫn di động bình thường.

d. Phải phân biệt tăng áp lực đường thở do tràn khí màng phổi với do xẹp một phổi

e. Xử trí khác nhau tùy theo tràn khí màng phổi do khí trời hay do CO2

4. Biến chứng tràn khí màng phổi :

a. Dẫn lưu ngực ngay trong tràn khí màng phổi do khí CO2

b. Chỉ dẫn lưu ngực trong tràn khí màng phổi do khí trời

c. PetCO2 giảm trong tràn khí màng phổi do khí trời

d. PetCO2 giảm trong tràn khí màng phổi do CO2

e. Ngừng ngay N2O nếu dùng và có thể dùng PEEP nếu tràn khí màng phổi do CO2

5. Ưu thán trong mổ nội soi:

a. Ưu thán có thể gây toan chuyển hóa

b. Mức độ nặng hơn khi bơm khí CO2 ở ngoài so với ở trong khoang màng bụng

c. Không xảy ra sau khi đã tháo xả khí và kết thúc mổ

d. Hay xảy ra khi mổ nội soi ngực do hấp thu CO2 kết hợp với thông khí một phổi

182
 e. Dùng NaHCO3 để điều trị nếu toan máu nặng
6. Vô cảm trong mổ nội soi:
a. Khuyến cáo nên gây mê toàn thân và chỉ huy hô hấp
b. Có thể kiểm soát hô hấp bằng mask thanh quản
c. Bắt buộc dùng giãn cơ không khử cực
d. Lập tức tăng liều thuốc mê khi huyết áp tăng vì đó là dấu hiệu tỉnh
e. Lập tức tăng liều thuốc opiod khi huyết áp tăng vì đó là dấu hiệu đau
7. Một số thông số cần cài đặt trong gây mê cho mổ nội soi :
a. Kiểm soát thể tích hơn là kiểm soát áp lực để đảm bảo thông khí
b. Điều chỉnh tần số hơn là thể tích lưu thông để tránh ưu thán
c. Đặt giới hạn áp lực đỉnh đường thở PIP khoảng 40 cmH2O vì có tăng sức
cản đường thở và giảm compliance phổi khi bơm khí ổ bụng.
d. Đặt áp lực đường thở < 15 mmHg
e. Đặt lưu lượng khí bơm lúc đầu khoảng 2 lít/phút
8. Cuộc mổ nội soi ổ bụng kéo dài có thể gây tăng nguy cơ :
a. Thiếu máu cục bộ các tạng trong ổ bụng
b. Huyết khối tắc mạch
c. Tiêu cơ vân
d. Hạ thân nhiệt
e. Rối loạn thần kinh thực vật
9. Trong gây mê toàn thân cho mổ nội soi ổ bụng :
a. Tăng liều thuốc giãn cơ ngay khi thấy tăng áp lực ổ bụng
b. Tiêm lại thuốc giãn cơ khi xuất hiện 2 đáp ứng trong chuỗi kích thích 4
c. TCI propofol là phương pháp tốt để xác định độ mê và duy trì mê
d. Gây mê vòng kín hoặc lưu lượng khí thấp làm tăng nguy cơ ưu thán
e. Monitoring chỉ số lưỡng phổi (BIS) hoặc tương đương cho phép điều chỉnh
huyết áp hợp lý
10. Tăng áp lực ổ bụng trong mổ nội soi bụng :
a. Là biểu hiện của hội chứng khoang
b. Do bơm CO2 nhiều và nhanh
c. Do hết giãn cơ
d. Do chướng dạ dày hoặc cầu bàng quan
183
e. Do độn gối dưới lưng

184
 13
CHĂM SÓC GIAI ĐOẠN HỒI TÌNH
VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
ThS. Đào Thị Kim Dung
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Liệt kê được các biến chứng có thể xảy ra sau mổ nội soi.
2. Trình bày được cách dự phòng và xử trí các biến chứng sau mổ nội soi ổ
bụng.
3. Vận dụng được các tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân từ phòng hồi tỉnh về buồng
bệnh khác hoặc cho bệnh nhân ngoại trú xuất viện.

I. CHĂM SÓC GIAI ĐOẠN HỒI TỈNH:

Giai đoạn hồi tỉnh (thoát mê) là giai đoạn quan trọng nhất sau mổ nói
chung, là giai đoạn định hướng và đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật có ổn định
hay không nhằm giảm thiểu các nguy cơ và chi phí sau mổ.
Ở hầu hết các bệnh nhân, thoát mê thường êm dịu, không có biến cố gì
nếu sau một cuộc gây mê và phẫu thuật không có biến chứng. Tuy nhiên, ở một
số bệnh nhân, thoát mê có thể là một quá trình đe dọa tính mạng nếu không
được xử trí tốt bởi những người chuyên khoa (bác sỹ gây mê, y tá hồi tỉnh lành
nghề). Vừa mổ xong, người bệnh ở trong tình trạng rất dễ nảy sinh các biến
chứng hoặc tai biến do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đối với các nhà gây mê
hồi sức, thoát mê an toàn là điểm mấu chốt trong điều trị trong và sau mổ.
1.1. Đặc điểm của mổ nội soi ổ bụng:
− Bơm khí (chủ yếu khí CO2) hoặc không bơm khí trong ổ bụng (một số
trường hợp hiếm là dùng khung treo thành bụng để tránh biến chứng do bơm
khí). Bơm khí CO2 vào khoang màng bụng là một kỹ thuật quen thuộc hiện nay
để tạo ra khoảng không trong ổ bụng để phẫu thuật nội soi, kết quả là biến đổi
hô hấp và tuần hoàn, có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng.

185
 − Thời gian phẫu thuật nội soi ổ bụng thường dài hơn bình thường so với
cùng một loại phẫu thuật.
− Một số trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển mổ mở (tăng
thời gian phẫu thuật, thay đổi tư thế bệnh nhân).
1.2. Các ích lợi của phẫu thuật nội soi:
Tuy phẫu thuật nội soi ổ bụng phải chấp nhận các hậu quả do bơm khí
khoang màng bụng gây ra nhưng các lợi ích sau mổ của chúng rất lớn. Khác với
mổ mở, hồi phục sau mổ nội soi nhanh hơn, giảm tình trạng suy yếu sau mổ,
tinh thần bệnh nhân tốt hơn, tình trạng ổn định được duy trì tốt hơn.
Phẫu thuật nội soi tránh được việc bộc lộ vết mổ và các thao tác bằng tay
đối với các tạng trong ổ bụng, giảm chấn thương (đường rạch) vào khoang màng
bụng. Kết quả là giảm nguy cơ tắc ruột, thời gian nhịn ăn sau mổ, thời gian
truyền dịch, thời gian nằm viện.
Các liên quan về kinh tế của các yếu tố trên chính là bằng chứng về lợi ích
của phẫu thuật nội soi.
1.3. Một số lưu ý khi chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ nội soi ổ bụng:
Sự xả tháo khí khỏi ổ bụng sẽ làm tăng tuần hoàn trở về dẫn tới tăng tiền
gánh, đặc biệt trong lúc sức cản mạch máu hệ thống còn cao, vì vậy có thể dẫn
đến những thời điểm cao huyết áp. Tình trạng tăng gánh sau mổ nội soi ổ bụng
dẫn đến rối loạn huyết động nghiêm trọng ở những bệnh nhân có bệnh tim từ
trước. Bên cạnh đó, có thể xuất hiện những đợt rét run do giảm thân nhiệt vì khí
CO2 làm lạnh ổ bụng. Thái độ xử trí của các bác sỹ gây mê hồi sức lúc này là
phải cố gắng hạn chế bớt những biến đổi về tuần hoàn do những nguyên nhân
trên bằng cách yêu cầu phẫu thuật viên xả khí CO 2 từ từ khỏi ổ bụng. Để bệnh
nhân tỉnh dần và yên tĩnh, theo dõi liên tục các thông số huyết động tại phòng
hồi tỉnh, có thể thông khí nhân tạo tiếp tục ở phòng hồi tỉnh nếu cần, ủ ấm cho
bệnh nhân. Chỉ rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng giãn cơ, ổn
định hoàn toàn về mặt huyết động, thông khí và nhiệt độ cơ thể.
Mặc dù có những nghiên cứu rằng chức năng hô hấp sau mổ của phẫu
thuật nội soi ổ bụng không bị giảm như sau phẫu thuật mở, nhưng PaO 2 vẫn
186
giảm và nhu cầu O2 vẫn tăng sau mổ. Vì vậy, cần chỉ định thở O 2 sau mổ nội soi
có bơm khí ổ bụng ở tất cả các bệnh nhân, kể cả những bệnh nhân khỏe mạnh.
Ngay sau mổ nội soi ổ bụng, tần số thở và EtCO 2 của bệnh nhân tự thở
cao hơn mổ mở.
Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ nội soi ổ bụng cũng tăng đáng kể so với
các loại phẫu thuật khác, do đó cần phòng và điều trị buồn nôn và nôn sau mổ,
đặc biệt là các bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú.
Đặc điểm đau sau mổ của phẫu thuật nội soi ổ bụng ngoài lý do đau vết mổ còn
nguyên nhân đau do khí CO2 hợp với nước tạo axít carbonic gây kích thích màng
bụng, vì vậy bệnh nhân có thể có biểu hiện đau khắp bụng. Để giảm hiện tượng này,
sau khi xả khí thì các phẫu thuật viên nên hút sạch khí trước khi đóng bụng.

2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG:

Hiện nay, với sự phát triển của nhiều loại phẫu thuật nội soi tinh vi hơn,
việc xem xét các nguy cơ và lợi ích của nội soi ổ bụng là rất quan trọng. Nhiều
tài liệu đã đề cập đến các lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng xong các hiểu
biết về tỷ lệ biến chứng còn nhiều mơ hồ và dựa trên các nghiên cứu hồi cứu.
Kết quả thăm dò dựa trên phần lớn các phẫu thuật nội soi ổ bụng về phụ
khoa (vì phẫu thuật nội soi ổ bụng ban đầu chỉ dùng trong sản phụ khoa, gần đây
mới phát triển nhanh về chỉ định và phẫu thuật).
2.1. Các biến chứng phẫu thuật:
− Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 1/10.000 - 1/100.000 trường hợp.
− Tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng do nội soi ổ bụng nói chung là 2 -
10/1.000 trường hợp.
− Tổn thương ruột chiếm 30 - 50% các trường hợp biến chứng và 50% số
đó không được phát hiện ra trong khi nội soi.
− Biến chứng về mạch máu cũng chiếm 30 - 50% các trường hợp.
− Biến chứng bỏng chiếm 15 - 20% các trường hợp.

187
 Trong các nghiên cứu gần đây, với tỷ lệ tử vong giảm đi thì ngược lại, tỉ
lệ các biến chứng lại tăng nhẹ, có thể do sự phức tạp ngày càng tăng của các loại
phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Lấy ví dụ về nội soi cắt túi mật (loại phẫu thuật nội soi ổ bụng phổ biến
nhất hiện nay và dần thay thế phương pháp mổ mở):
− Tổng tỉ lệ tử vong chiếm 0,01 - 0,1% các trường hợp.
− Phẫu thuật nội soi thất bại chuyển mổ mở chiếm 1%.
− Tổn thương ống mật chủ 0,2 - 0,6%.
− Chảy máu sau mổ chiếm 0,2 - 0,9%.
Tùy từng các loại biến chứng, nếu theo dõi thấy nghi ngờ thì mời phẫu thuật
viên khám lại bệnh nhân ngay để chỉ định mổ lại trong trường hợp cần thiết.
2.2. Các biến chứng gây mê:
2.2.1. Biến chứng hô hấp:
2.2.1.1. Suy hô hấp sau mổ:
− Biểu hiện: tím tái, vã mồ hôi, hội chứng thiếu oxy, thừa carbonic.
− Cơ chế:
+ CO2 có tính khuyếch tán rất cao, tái hấp thu rất nhanh, mạnh từ màng
bụng. Đây là nguyên nhân chủ yếu gây tăng CO2 trong máu.
+ Bệnh nhân được thông khí chỉ huy và dùng giãn cơ trong mổ sẽ ảnh hưởng
đến hoạt động của cơ hoành. Sự chèn ép và di động phần sau cơ hoành gây rối
loạn tỷ lệ thông khí/tưới máu phổi dẫn đến tăng khoảng chết của phần phổi
trên cao, bên cạnh đó áp lực trong ổ bụng tăng cao làm cho phổi kém nở gây
giảm trao đổi khí. Đây cũng là một nguyên nhân làm tăng CO2 trong máu.
+ Tư thế Trendelenburg cũng góp phần làm tăng CO2 máu.
+ Giảm chủ yếu ở thể tích khí thở ra, gặp phần lớn ở người già, béo phì, hút
thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với
mổ mở). Suy hô hấp gặp nhiều sau mổ nội soi tầng bụng trên hơn là bụng
dưới.
− Xử trí: Nếu còn ống nội khí quản, cho bệnh nhân an thần, tăng thông
khí bằng hô hấp hỗ trợ để thải bớt CO 2 trong máu ra ngoài qua phổi. Nếu đã rút
nội khí quản, thở oxy nồng độ cao nếu có thể, nếu không thì hô hấp hỗ trợ ngay.
188
2.2.1.2. Xẹp phổi trái:

− Nguyên nhân: Thay đổi tư thế đặc biệt trong mổ nội soi ổ bụng.
− Bơm khí có thể làm di lệch ống nội khí quản vào phế quản gốc phải gây
xẹp phổi trái.
− Biểu hiện: Giảm bão hòa oxy máu và tăng áp lực đường thở.
− Xử trí:
+Phát hiện khi còn ống nội khí quản: Rút bớt ống ra, tăng thông khí khi
không còn bơm CO2 ổ bụng.
+Phát hiện sau khi rút nội khí quản: Cho bệnh nhân tập thở tốt nếu không
có suy hô hấp, cần hô hấp hỗ trợ ngay nếu có hiện tượng suy hô hấp.

2.2.1.3. Tràn khí dưới da:

Tràn khí dưới da là một tai biến do bơm khí ra ngoài khoang màng bụng
nhưng cũng có thể được coi là tác dụng phụ không thể tránh khỏi khi chủ định
phẫu thuật nội soi ngoài khoang màng bụng (mổ nội soi lấy sỏi niệu quản, mổ
thoát vị bẹn, lấy hạch vùng xương chậu,…). VCO 2 (sản xuất CO2), PaCO2 và
PetCO2 đều tăng trong các trường hợp trên. Trong mổ nếu xuất hiện tăng PetCO 2
đơn thuần sau khi PetCO2 hình cao nguyên gợi ý biến chứng này. VCO 2 tăng là
yếu tố quyết định mức độ trầm trọng và độ rộng của tràn khí dưới da, biến
chứng này sẽ giảm đi sau khi xả khí. Tràn khí dưới da có khí lan tới cổ không
phải là chống chỉ định tuyệt đối rút nội khí quản sau mổ. Tuy nhiên, một số tác
giả cho rằng nên thở máy kiểm soát đến khi giảm VCO 2, đặc biệt trong trường
hợp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để tránh tăng quá mức công hô hấp.

189
2.2.1.4. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim:
Tràn khí màng phổi là biến chứng hay gặp trong mổ nội soi ổ bụng.
− Biểu hiện:
+ Khó thở hít vào, lồng ngực căng, đau tức ngực một hoặc hai bên, có thể dọa
ngừng tim hoặc ngừng tim trong trường hợp tràn khí nhiều. Kèm theo là tràn
khí dưới da, tĩnh mạch cổ nổi. Nghe phổi mất rì rào phế nang cùng bên.
+ Đôi khi phẫu thuật viên có thể phát hiện ra do quan sát sự di động bất
thường của một bên cơ hoành trong khi mổ nội soi.
− Nguyên nhân và cơ chế:
+ Bơm khí khoang màng bụng làm áp lực ổ bụng tăng cao, chèn ép vào khoang
màng phổi làm áp lực đường thở tăng (tăng thông khí phút dẫn đến căng
phồng phế nang quá mức) làm vỡ các kén khí nhỏ sẵn có ở các phế nang.
+ Di chuyển khí trong khi bơm khí khoang màng bụng có thể gây ra các
biến chứng này do dấu vết phôi thai tạo ra sự lưu thông giữa khoang
màng bụng và khoang màng phổi, trung thất, các khoang này sẽ mở ra
khi áp lực trong ổ bụng tăng lên. Lỗ thông ở cơ hoành chỗ động mạch
chủ và thực quản đi qua làm cho CO2 đi lên ngực dễ dàng.
+ Tràn khí màng phổi có thể do khí đi qua chỗ rách màng phổi trong khi
phẫu thuật nội soi ở vùng tâm vị hoặc phẫu tích vùng dưới sườn trong
phẫu thuật tuyến thượng thận hay lấy sỏi niệu quản. Tràn khí màng phổi
(bên trái hay gặp hơn và thường liên quan đến vị trí phẫu thuật). Các
biến chứng này rất nghiêm trọng và có thể gây ra các rối loạn về hô hấp
và huyết động. Tràn khí màng phổi làm giảm độ giãn nở phổi, ngực và
làm tăng áp lực đường thở. VCO2, PaCO2 , PetCO2 tăng trong các trường
hợp tràn khí do CO2. VCO2 và PaCO2 tăng, còn PetCO2 giảm trong các
trường hợp tràn khí do vỡ phế nang (vì giảm lưu lượng tim).
− Xử trí:
+ Dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, trong trường hợp quá khẩn cấp, chọc hai
kim kích thước lớn (18, 16 hoặc 14G) vào màng phổi vị trí khoang liên
sườn 2 đường giữa đòn để tránh chèn ép tim phổi cấp. Sau đó tiến hành
dẫn lưu khí màng phổi (nếu cần), đặc biệt trong trường hợp vỡ kén khí
(không được dùng PEEP và chỉ định bắt buộc dẫn lưu màng phổi).
+ Nếu trường hợp tràn khí do khuyếch tán khí CO2, sau khi xả khí khỏi ổ
bụng 30 - 60 phút, tràn khí sẽ tự tiêu. Nếu phát hiện biến chứng này
trong khi phẫu thuật, có thể theo chỉ dẫn sau: ngừng ngay bơm khí, đặt
190
 chế độ thở để cải thiện sự thiếu oxy máu (có thể PEEP nếu cần), nếu
không thể ngừng phẫu thuật thì làm giảm áp lực trong ổ bụng đến mức
có thể, duy trì thông tin chặt chẽ với phẫu thuật viên, tránh can thiệp
(dẫn lưu màng phổi) nếu không cần thiết.
2.2.2. Biến chứng tuần hoàn:
2.2.2.1. Chảy máu trong ổ bụng: Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, thường khó
kiểm soát và khó cầm máu hiệu quả và tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật
viên. Do đó, nhiệm vụ của người gây mê hồi sức là luôn chuẩn bị hai đường
truyền với kim lớn để bù dịch trong trường hợp phẫu thuật nội soi phức tạp hoặc
nghi ngờ có chảy máu trong ổ bụng.
2.2.2.2. Trụy tim mạch: Thường diễn biến rất từ từ có hoặc không có rối loạn
nhịp tim kèm theo.
− Cơ chế:
+ Khi bơm khí vào ổ bụng: Do cơ chế cường phó giao cảm.
+ Khi xả khí khỏi ổ bụng: Do mạch máu giãn nở nhiễm toan, hấp thu
những chất độc vào tuần hoàn.
− Xử trí:
+ Bơm khí vào ổ bụng và xả khí khỏi ổ bụng rất từ từ.
+ Dùng thuốc trợ tim ngay nếu cần thiết.

2.2.3. Biến chứng tắc mạch do khí:

Tắc mạch do khí là biến chứng hô hấp, nhưng cũng có thể coi là biến
chứng tim mạch vì gây rối loạn cả hô hấp và huyết động. Mặc dù hiếm (tỷ lệ
khoảng 0,6%) là một biến chứng đáng sợ và nguy hiểm nhất trong phẫu thuật
nội soi, có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Nguyên nhân do lọt một thể tích lớn
khí vào trong mạch máu. Thường xảy ra đột ngột, trụy tim mạch đưa đến ngừng
tim. Hậu quả của của nó có thể kéo dài đến sau mổ.
Sinh lý bệnh của tắc mạch khí được quyết định bởi kích thước các bóng
khí và tốc độ xâm nhập của khí vào mạch máu. Tắc mạch do khí có thể xảy ra
sớm hoặc muộn với cơ chế sau:
− Sớm: Bơm khí trực tiếp vào mạch máu, tổn thương thành tĩnh mạch do áp
lực tăng cao trong ổ bụng, tổn thương thành mạch do thao tác của phẫu thuật
viên đặc biệt trong trường hợp mổ lớn như khi phẫu tích tĩnh mạch trên gan, khi
191
cắt gan nội soi hoặc khi phẫu tích tĩnh mạch thượng thận trong mổ cắt u tuyến
thượng thận nội soi.
− Muộn: Do tái hấp thu quá nhiều CO 2 từ ổ bụng vào trong máu. CO2 được
sử dụng thường xuyên trong phầu thuật nội soi là do tính hòa tan vào máu tốt
hơn so với không khí, O2 hay N2O. Khả năng vận chuyển của CO2 trong máu cao
hơn do chất đệm bicarbonat và do kết hợp với hemoglobin và protein huyết
tương. Sự thải trừ mạnh cũng làm giảm mức độ nguy hiểm trong trường hợp khí
CO2 vào mạch máu. Liều chết của CO2 gây tắc mạch hơi gấp 5 lần so với không
khí. Chẩn đoán tắc mạch khí dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để phát hiện
nghẽn khí ở tim phải hoặc sự thay đổi sinh lý do tắc mạch.
− Lâm sàng:
+ Tim mạch: Tĩnh mạch cổ nổi, xanh tím ở mặt, cổ và ngực, rối loạn nhịp
tim (nghe ở ngực và rõ nhất là đặt ống nghe thực quản thấy tiếng kim khí, rì rào,
mạnh hơn là tiếng cối xay lúa xảy ra sau 2 - 3 giây với khối lượng khí nhiều tới
2 ml/kg); kèm theo mạch nhanh, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, áp lực tĩnh mạch
trung tâm tăng; phù phổi cũng có thể là dấu hiệu sớm. Hút từ catête tĩnh mạch
trung tâm có thể thấy sủi bọt khí. Nặng hơn có thể trụy tim mạch hoặc ngừng
tim đột ngột.
+ Thần kinh: Giãn đồng tử một hoặc hai bên, co giật, lâu tỉnh.
− Cận lâm sàng:
+ Điện tim: Tăng gánh thất phải, thay đổi trục QRS, bloc nhánh phải, loạn
nhịp, ngoại tâm thu thưa hoặc dày, ST có thể chênh do khí vào mạch vành.
+ Siêu âm tim qua thực quản, đặt catête động mạch phổi là những phương
tiện nhạy nhất để phát hiện lượng khí nhỏ trước khi có thay đổi trên lâm sàng.
+ Monitoring thán đồ: EtCO2 giảm đột ngột rồi tăng rất cao. EtCO2 rất giá
trị trong chẩn đoán sớm và xác định mức độ của tắc mạch khí.
+EtCO2 thay đổi 2 pha với tăng cao khi tắc ít, giảm khi tắc nhiều (do giảm
lưu lượng tim và tăng khoảng chết sinh lý).
− Xử trí:
+ Cho ngừng ngay bơm khí và xả khí ổ bụng ra ngoài.
+Ngừng hay kết thúc sớm phẫu thuật.
+Tăng thông khí chỉ huy với oxy 100% giúp tăng thải CO2.
+Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp dốc để khí còn lại không
sang tim trái qua lỗ bầu dục Botal.
192
 +Bóp tim ngoài lồng ngực nếu ngừng tim (thường không hiệu quả nhưng
vẫn được thực hiện với hy vọng phá vỡ khối khí lớn thành các bóng khí nhỏ, dễ
dàng hòa tan trong máu, đẩy lên phổi và thải ra ngoài, nếu thất bại thì có thể bóp
tim trực tiếp trong lồng ngực).
+Hút khí ra khỏi tim qua catête tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch phổi.
+Chống phù não nếu lâu tỉnh, liệu pháp oxy cao áp được xem xét nếu tắc
mạch khí ở não.
+Tim phổi nhân tạo trong điều trị tắc mạch khí rất lớn.

2.2.4. Đau sau mổ:

− Biểu hiện và cơ chế:

+ Đau đỉnh vai do kích thích cơ hoành.
+ Đau vùng gan vị trí cắt túi mật.
+ Đau vùng chậu do co thắt ống dẫn trứng ở phụ nữ.
+ Khí cặn CO2 trong khoang màng bụng góp phần vào đau sau mổ.
− Xử trí:
+ Tê tại chỗ chọc trocar
+ Bơm thuốc tê trong khoang màng bụng
+ Phong bế thuốc tê vùng mổ như giường túi mật, ống dẫn trứng.
+ Xả và hút sạch khí cặn CO2 sau mổ
+ Thuốc giảm đau phi steroid bắt đầu ngay trước mổ
+ Phối hợp các thuốc giảm đau sau mổ

2.2.5. Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV: postoperative nausea and vomiting):

− Đây là một biến chứng nhỏ sau mổ nội soi, nhưng nó có tính chất dai
dẳng, có thể tới 48 giờ và là một trong những nguyên nhân gây ra trì hoãn xuất
viện, đặc biệt ở bệnh nhân ngoại trú.
− Tỷ lệ PONV nội soi có thể lên tới 40 - 75% sau mổ.
− Phòng và xử trí:
+ Giảm opioid trong mổ làm giảm tỷ lệ PONV.
+ Gây mê bằng propofol làm giảm tỷ lệ PONV.
+ Thuốc droperidol trong mổ phòng được PONV.
+ Thuốc ondansetron giúp phòng và điều trị PONV.
+ Tiêm scopolamin làm giảm tỷ lệ PONV ở bệnh nhân ngoại trú.
+ Oxy máu đủ trong và sau mổ làm giảm tỷ lệ PONV tới một nửa.

2.2.6. Biến chứng thần kinh:

193
− Thần kinh trung ương:
+ Tăng áp lực nội sọ: Biểu hiện lơ mơ, đau đầu, nôn (do tuần hoàn trở về khó).
+ Tai biến mạch máu não (thiểu dưỡng não) ở bệnh nhân có lưu lượng tim
thấp hay rối loạn nhịp tim.
+ Xử trí: Chống phù não bằng thở máy, an thần, thuốc lợi tiểu thẩm thấu.
− Thần kinh ngoại vi:
+ Chèn ép thần kinh có thể gặp sau mổ ở tư thế đầu thấp.
+ Đôi khi gặp chèn ép thần kinh quay khi dạng tay quá rộng.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay do buộc ở vị trí khớp vai.
+ Tư thế dạng chân và gập gối có thể gây tổn thương thần kinh đùi và thần
kinh mác chung. Có thể gặp hội chứng khoang bàn chân.

194
 2.2.8. Tiêu chuẩn chuyển từ phòng hồi tỉnh về buồng bệnh:

Tiêu chuẩn này do người gây mê đánh giá. Bệnh nhân không có dấu hiệu
suy thở ít nhất 30 phút sau liều tĩnh mạch cuối cùng thuốc họ opioid. Tối thiểu
phải đủ các tiêu chuẩn sau:
(1) Dễ đánh thức
(2) Khả năng định hướng hoàn toàn
(3) Khả năng duy trì và bảo vệ đường thở
(4) Các dấu hiệu sinh tồn ổn định ít nhất trong 1 giờ
(5) Khả năng gọi giúp đỡ nếu cần thiết
(6) Không có các biến chứng ngoại khoa (ví dụ chảy máu)
Bảng 13.1: Tiêu chuẩn Aldrete (không và có sửa đổi)
(Lý tưởng phải đạt 10 điểm trước khi chuyển về buồng bệnh)
Tiêu chuẩn gốc Tiêu chuẩn sửa đổi Điểm
Màu da và niêm mạc Trao đổi oxy
Hồng SpO2 > 92% với thở khí trời 2
Nhợt SpO2 > 90% với thở oxy 1
Tím tái SpO2 < 90% với thở oxy 0
Hô hấp
Có thể thở sâu và ho Thở sâu và ho dễ 2
Thở nông nhưng trao đổi oxy đủ Thở nhanh, nông 1
Ngừng thở hoặc tắc thở Ngừng thở hoặc tắc thở 0
Tuần hoàn
HA trong 20% giá trị bình thường HA ± 20% giá trị bình thường 2
HA trong 20 – 50% HA ± 20-50% 1
HA dao động > 50% HA > ± 50% 0
Tri giác
Tỉnh táo, định hướng được Tỉnh hoàn toàn 2
Có thể đánh thức nhưng dễ ngủ lại Thức dậy khi gọi 1
Không đáp ứng Không đáp ứng 0
Cử động
Cử động 4 chi Cử động 4 chi 2
Cử động 2 chi Cử động 2 chi 1
Không cử động Không cử động 0
Chú thích: HA: huyết áp
2.2.9. Tiêu chuẩn xuất viện sau gây mê cho bệnh nhân ngoại trú:

195
 Bảng 13.2: Tiêu chuẩn xuất viện sửa đổi của Chung F

Dấu hiệu sinh tồn

Các dấu hiệu sinh tồn phải ổn định, phù hợp với tuổi và giá trị nền trước mổ
Huyết áp và tần số tim trong phạm vi 20% giá trị nền trước mổ 2
Huyết áp và tần số tim trong phạm vi 20% – 40% giá trị nền trước mổ 1
Huyết áp và tần số tim trong phạm vi >40% giá trị nền trước mổ 0
Mức độ hoạt động
Bệnh nhân phải có khả năng đi lại như trước mổ
Bước vững, không chúng mặt hoặc như trước mổ 2
Đi lại cần trợ giúp 1
Không đi lại được 0
Buồn nôn và nôn
Bệnh nhân không hoặc chỉ bị buồn nôn hoặc nôn rất ít trước khi xuất viện
Rất ít: điều trị khỏi bằng uống thuốc 2
Vừa: điều trị khỏi bằng thuốc tiêm bắp 1
Nặng: tiếp tục buồn nôn hoặc nôn sau điều trị nhắc lại 0
Đau
Bệnh nhân không hoặc chỉ bị đau rất ít trước khi xuất viện
Mức độ đau bệnh nhân có thể chấp nhận được
Đau phải kiểm soát được bằng uống thuốc giảm đau
Vị trí, kiểu và cường độ đau phải phù hợp với sự khó chịu sau mổ dự kiến
Bệnh nhân có thể chấp nhận đau
Có 2
Không 1
Chảy máu ngoại khoa
Chảy máu sau mổ phải phù hợp với lượng máu mất dự kiến cho thủ thuật
Rất ít: không cần thay băng 2
Vừa: cần thay băng 2 lần 1
Nặng: cần thay băng từ 3 lần trở lên 0

Điểm tối đa = 10; bệnh nhân đạt ≥ 9 điểm là đủ điều kiện xuất viện.

196
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ahmed AB, Hobbs GJ, Curran JP (2000), “Randomized, placebo- controlled
trial of combination antiemetic prophylaxis for the day-case gynaecological
laparoscopic surgery”, Br J Anaesth, 85: 678-82
2. Chappell D, Jacob M, Hofmann et al (2008), “A rational approach to
perioperative fluid management”, Anesthesiol; 109:723-40.
3. Chaudhary S, Sethi AK, Motiani P, Adatia C (2008), “Pre-operative
intravenous fluid therapy with crystalloids or colloids on post-operative
nausea and vomiting”, Indian J Med Res;127:577-81.
4. Chung F, Mezei G (1999), “Factors contributing to a prolonged stay after
ambulatory surgery”, Anesth Analg; 89: 1352-9.
5. Dagher CF, Abboud B, Richa F et a (2009), “Effect of intravenous infusion
on postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy: A prospective,
randomized, controlled study”, Eur J Anaesthesiol; 26:188-91.
6. Ekstein P, Szold A, Sagie B et al (2006), “Laparoscopic surgery may be
associated with severe pain and high analgesia requirements in the immediate
postoperative period”, Ann Surg;243(1):41-6.
7. Ekstein P, Szold A, Sagie B et al (2006), “Laparoscopic surgery may be
associated with severe pain and high analgesia requirements in the immediate
postoperative period”, Ann Surg;243(1):41-6.
8. Gan TJ (2002), “Postoperative nausea and vomiting-can it be eliminated?”,
JAMA; 287:1233-6.
9. Haentjens LL, Ghoundiwal D, Touhiri K et al (2009), “Does infusion of
colloid influence the occurrence of postoperative nausea and vomiting after
elective surgery in women?”, Anesth Analg;108:1788-93.
10. Jenkins K, Grady D, Wong J, Correa R, Armanious S, Chung F (2001),
“Postoperative recovery: Day surgery patient`s preferences”, B J Anesthesia;
86:272-4.

197
11. Macario A, Glenn D, Dexter F. J (1999), “What can the postanesthesia
care unit manager do to decrease costs in the postanesthesia care unit?”,
Perianesth Nurs; 14(5):284-93.
12. Macario A, Glenn D, Dexter F. J (1999), “What can the postanesthesia care
unit manager do to decrease costs in the postanesthesia care unit?”,
Perianesth Nurs; 14(5):284-93.
13. Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, Hassett P, Grady D, Laffey JG (2005),
“Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and
pain in high-risk patients”, Anesth Analg;100:675-82.
14. Marshall S, Chung F (1997), “Assessment of “home readiness”: discharge criteria
and postdischarge complications”, Curr Opin Anaesthesiol ;10:445-50.
15. Sandberg WS, Canty T, Sokal SM et al (2006), “Financial and operational
impact of a direct-from-PACU discharge pathway for laparoscopic
cholecystectomy patients”, Surgery;140(3):372-8.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Lợi ích của mổ nội soi ổ bụng so với mổ mở:
a. Được người gây mê coi là kỹ thuật ít xâm nhập trong mổ
b. Thời gian mổ nhanh hơn nên hồi tỉnh nhanh
c. Lợi ích sau mổ cao hơn lợi ích trong mổ
d. Tránh được các biến chứng phẫu thuật so với mổ mở
e. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cao hơn mổ mở
2. Cơ chế suy hô hấp sau mổ nội soi ổ bụng:
a. Chủ yếu do tăng CO2 trong máu.
b. Giảm hoạt động cơ hoành làm rối loạn tỉ lệ thông khí tưới máu (V/Q) và
giảm trao đổi khí.
c. Gặp nhiều ở người già, người béo phì, người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
d. Giãn cơ tồn dư.
e. Tất cả các ý trên đều đúng

198
3. Biến chứng hô hấp sau mổ nội soi ổ bụng :
a. Suy hô hấp, xẹp phổi phải, tràn khí dưới da, tràn khí màng tim, tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất.
b. Suy hô hấp, xẹp phổi trái, tràn khí dưới da, tràn khí màng tim, tràn khí màng
phổi, tràn khí trung thất.
c. Suy hô hấp, xẹp phổi phải, tràn khí đa màng.
d. Suy hô hấp, xẹp phổi trái, tràn khí đa màng.
e. Suy hô hấp, xẹp phổi hai bên, CO2 ổ bụng khuyếch tán vào khoang màng phổi.
4. Dấu hiệu gợi ý tràn khí màng phổi sau mổ:
a. Khó thở vào
b. Đau một bên ngực tràn khí
c. Giảm SpO2
d. Tăng áp lực đường thở nếu thở máy
e. Hay xảy ra ở bên phải
5. Ở giai đoạn hồi tỉnh của bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng:
a. PaO2 giảm, nhu cầu O2 tăng sau mổ, EtCO2 và tần số thở cao hơn so với
bệnh nhân sau mổ mở.
b. Không bao giờ ưu thán trong giai đoạn hồi tỉnh nếu tháo xả khí CO2 kỹ
trước khi đóng bụng và tự thở tốt sau mổ.
c. Rút nội khí quản sau mổ được chống chỉ định tuyệt đối khi có tràn khí dưới da.
d. Tràn khí màng phổi do khí CO2 thì PaCO2 và EtCO2 đều tăng.
e. Tràn khí màng phổi do vỡ phế nang thì PaCO2 tăng nhưng EtCO2 giảm.
6. Trụy tuần hoàn ở giai đoạn hồi tỉnh sau mổ nội soi ổ bụng có thể do:
a. Tràn khí màng phổi dưới áp lực
b. Tắc mạch do khí CO2
c. Chảy máu trong ổ bụng
d. Sốc phản vệ
e. Tắc mạch phổi do huyết khối

199
7. Đau sau mổ:
a. Ít hơn so với mổ mở
b. Chủ yếu đau ở chỗ chọc trocar và ở vai
c. Do tăng áp lực ổ bụng gây kích thích tận cùng thần kinh cảm giác ở màng bụng
d. Do khí CO2 hợp nước tạo H2CO3 gây kích thích màng bụng
e. Có khi bệnh nhân đau họng nhiều hơn đau ở bụng
8. Giảm đau sau mổ nội soi ổ bụng:
a. Gây tê quanh chỗ chọc trocar và cho thuốc tê vào khoang màng bụng
b. Tháo xả CO2 và rửa kỹ ổ bụng bằng NaCl 0,9% trước đóng bụng
c. Lý tưởng nhất là gây tê ngoài màng cứng
d. Giảm đau đa phương thức hay được áp dụng nhất
e. Thuốc chống viêm phi steroid có vai trò quan trọng
9. Có thể gặp các biến chứng sau mổ liên quan đến phẫu thuật nội soi ổ bụng:
a. Chuyển mổ mở
b. Bỏng
c. Tổn thương tạng trong ổ bụng
d. Chảy máu
10. Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ nội soi ổ bụng:
a. Cao hơn hẳn so với mổ mở bụng
b. Giảm khi gây mê bằng propofol so với bằng nhóm halogen
c. Tăng khi dùng họ morphin và N2O
d. Giảm khi dùng scopolamin, droperidol hoặc ondansetron
e. Giảm ở bệnh nhân không nghiện hút thuốc lá
11. Tiêu chuẩn Aldrete:
a. Là tiêu chuẩn để rút nội khí quản khi được 10 điểm
b. Là tiêu chuẩn để chuyển về phòng Hồi tỉnh khi được 10 điểm
c. Tiêu chuẩn sửa đổi là tiêu chuẩn gốc + SpO2 thay cho màu da và niêm mạc
d. SpO2 > 92% khi thở oxy được cho 2 điểm
e. SpO2 < 90% khi thở khí trời được cho 0 điểm

200
12. Tiêu chuẩn xuất viện sau mổ ở bệnh nhân ngoại trú dựa vào bảng điểm:
a. OAA/S
b. Aldrete
c. Ramsay
d. Chung F
e. Cả 4 bảng điểm trên đều không được
13. Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật ngoại trú:
a. Cắt phần phụ hai bên dưới mổ nội soi ổ bụng có thể được thực hiện trong
phẫu thuật ngoại trú mà không phải lo lắng gì.
b, Một bệnh nhân từ chối phẫu thuật ngoại trú có thể được nhập viện để phẫu thuật.
c. Một bệnh nhi bị trước đây bị sổ mũi với viêm phế quản nhưng đang trong
giai đoạn lui bệnh có thể được xử trí nhanh chóng ở ngoại trú một khi hết sổ
mũi và viêm phế quản.
d. Một bệnh nhân trưởng thành sống độc thân, được hàng xóm lái mô tô đưa
đến và đón về thì có thể có lợi khi phẫu thuật ngoại trú.
e. Có thể phẫu thuật ngoại trú cho các bệnh nhi có hội chứng ngừng thở trong
năm đầu của cuộc sống và hiện đã 18 tháng tuổi.

201
 14
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO MỔ NỘI SOI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
ThS Bạch Minh Thu
MỤC TIÊU HỌC TẬP :
1. Trình bày được những thay đổi sinh lý có liên quan đến gây mê hồi sức ở
phụ nữ mang thai.
2. Liệt kê được các thuốc mê không hoặc ít qua nhau thai và các thuốc mê có
thể có nguy cơ với thai nhi.
3. Nêu được ưu nhược điểm của mổ nội soi ổ bụng ở phụ nữ mang thai và các
khuyến cáo chung.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hàng năm có một lượng đáng kể phụ nữ mang thai phải trải qua phẫu
thuật và gây mê vì các chỉ định không liên quan đến việc mang thai. Ước đoán
tỷ lệ phẫu thuật không thuộc sản khoa ở phụ nữ mang thai, xảy ra trong thời kỳ
thai nghén, và vì nhiều chỉ định khác, chiếm khoảng 1 - 2%. Chẩn đoán các
trường hợp cần phẫu thuật trong khi mang thai thường đưa ra các câu hỏi về sự
an toàn của gây mê cho đối tượng bệnh nhân này. Mâu thuẫn này chủ yếu là
những suy đoán rằng phẫu thuật và gây mê ở phụ nữ mang thai có thể gây ra
những rủi ro cho bà mẹ và thai nhi. Bất chấp các lo ngại này, tính an toàn của
việc gây mê và các phẫu thuật không thuộc sản khoa cho phụ nữ mang thai đã
được chứng minh rõ ràng, và gần như là trong tất cả các loại phẫu thuật. Phẫu
thuật soi ổ bụng thường được thực hiện nhiều nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ,
trong khi đó phẫu thuật cắt ruột thừa lại là thông thường nhất trong khoảng thời
gian còn lại sau đó của thai kỳ.
2. THAY ĐỔI SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ Ở PHỤ NỮ
MANG THAI
Quản lý phụ nữ mang thai trước khi tiến hành các phẫu thuật không thuộc
sản khoa đòi hỏi các bác sĩ gây mê, bác sĩ sản khoa và bác sĩ phẫu thuật hiểu và
cân nhắc những thay đổi riêng biệt về giải phẫu khi mang thai. Những thay đổi
về tim mạch khi mang thai có thể làm phức tạp thêm việc đánh giá lượng máu

202
nội mạch, đánh giá mất máu, chuẩn đoán sốc do giảm thể tích tuần hoàn. Các đo
lường huyết động học của bà mẹ có thể không phản ánh chính xác tình trạng
tuần hoàn nhau thai. Bác sĩ chăm sóc bệnh nhân mang thai cần luôn ghi nhớ
rằng thai làm giãn tối đa các mạch máu tử cung, do đó điều biến tuần hoàn tự
động bị mất đi, và lưu thông máu tử cung phụ thuộc vào huyết áp động mạch
trung bình của bà mẹ. Có thai thể hiện một tình trạng đông máu nội mạch gia
tăng nhưng có bù trừ, là điều vừa có lợi vừa có hại cho phụ nữ mang thai. Tăng
nồng độ các yếu tố đông máu có thể cải thiện sự cầm máu, ví dụ như sau phẫu
thuật do chấn thương. Tuy nhiên, việc sinh nở vẫn là một nguy cơ biến chứng
thuyên tắc mạch trong các giai đoạn cơ thể không thể di chuyển được.Vì khả
năng bù trừ khi mang thai đã giảm, nên phụ nữ mang thai dễ phát sinh toan hoá
khi giảm thể tích tuần hoàn và thiếu oxy máu.
Gây mê toàn thân ít được áp dụng cho bệnh nhân sản khoa. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp chọn lọc (như phẫu thuật vùng bụng không thuộc sản
khoa ở phụ nữ mang thai) thì có thể cần phải gây mê toàn thân. Vì khó đặt nội
phí quản thường ngoài dự kiến, khi khám trước mê nên nhận biết được các bệnh
nhân có đường thở khó để có thái độ xử trí khi gây mê sau này.
Các yếu tố sinh lý và giải phẫu làm cho phụ nữ mang thai là đối tượng có
nguy cơ biến chứng trong quản lý đường thở và đặt nội khí quản khó như tăng
cân nói chung và đặc biệt là tăng kích cỡ ngực, phù nề niêm dịch đường hô hấp,
giảm dung tích cặn chức năng và tăng tiêu thụ oxy.
Ít khi có thai làm cho cân nặng tăng ≥ 20 kg. Chỉ số khối cơ thể cao có
liên quan đến tăng nguy cơ quản lý đường thở khó, trong đó có đặt nội khí quản.
Tăng cân và to tử cung làm giảm dung tích cặn chức năng, thúc đẩy phát sinh
thiếu oxy trong các giai đoạn giảm thông khí hay ngừng thở. Có thai làm gia
tăng đáng kể kích cỡ ngực. Ở tư thế nằm ngửa, ngực của bệnh nhân có xu hướng
đổ về vùng cổ, có thể làm cản trở soi thanh quản hay đặt nội khí quản. Vì vậy,
dùng dụng cụ soi thanh quản ngắn tay được dùng thường xuyên hơn ở các sản
phụ. Hơn nữa, để bệnh nhân nằm tư thế sản khoa giúp dễ điều khiển đèn soi
thanh quản khỏi vướng ngực của bệnh nhân.
203
 Sự ứ máu đường thở khi mang thai cũng dẫn đến phù đường mũi và
miệng hầu, thanh quản và phế quản. Những thay đổi của niêm dịch mũi có thể
gây chảy máu khi thao tác hay đặt ống thông dạ dày qua đường mũi. Phù thanh
quản có thể cản trở việc luồn uốn nội khí quản kích cỡ chuẩn (dù thấy rõ dây
thanh âm bằng đèn soi thanh quản) và vì vậy có thể cần một ống khác kích cỡ
nhỏ hơn. Hơn nữa, lưỡi to hơn có thể làm cho nó nằm ở khoang hàm dưới khi
soi thanh quản trực tiếp. Nhu cầu tăng trưởng hoá của bà mẹ kết hợp với nhu cầu
chuyển hoá của thai nhi và gia tăng hô hấp của bà mẹ làm tăng nhu tiêu thụ oxy.
Gần 10 - 12% phụ nữ sắp sinh, tử cung có thể chèn ép tĩnh mạch và động mạch
chủ bụng khi nằm ngửa làm giảm lượng máu về tim, giảm lưu lượng tim, tụt
huyết áp và rối loạn tuần hoàn tử cung. Vì vậy, phụ nữ mang thai không nên
nằm ngửa mà nên nằm nghiêng trái hoặc kê gối nâng hông phải.
Bảng 14.1: Thay đổi sinh lý khi mang thai liên quan đến gây mê
Những thay đổi khi mang thai
Các hệ cơ quan ảnh hưởng chính
(+) = tăng ; (-) = giảm
Hệ thần kinh trung ương
Nồng độ tối thiếu trong phế nang của thuốc - 40%
mê bay hơi (MAC)
Hệ tim mạch
Sức cản mạch máu ngoại vi - 15%
Tần số tim + 15%
Thể tích nhát bóp + 30%
Thể tích tuần hoàn + 35%
Lưu lượng tim + 40%
Hệ hô hấp
Dung tích cặn chức năng - 20%
HCO3- - 15%
PaCO2 - 15%
PaO2 + 10%
Tần số thở + 15%
Tiêu thụ oxy + 20%
Dung tích sống + 40%
Thông khí phút + 50%
Hệ huyết học
Hemoglobin - 20%
Yếu tố đông máu 50 - 200%
Hệ tiết niệu
Mức lọc cầu thận + 50%
204
 Lượng thức ăn trong dạ dày tăng với pH giảm ở phụ nữ mang thai và giảm
chức năng cơ vòng thực quản - dạ dày thứ phát sau các ảnh hưởng cơ học và hormon
khi mang thai. Do đó, tất cả các sản phụ phải được coi là những người luôn có dạ
dày đầy và tăng nguy cơ hít phải thức ăn từ dạ dày. Nên luôn tiến hành gây mê toàn
thân cùng với việc ấn sụn nhẫn (nghiệm pháp Sellick) để giảm nguy cơ trào ngược
thức ăn vào đường thở. Thở O2 100% là bắt buộc trước khi khởi mê nhanh.

3. CÁC THUỐC GÂY MÊ:

Lựa chọn kỹ thuật gây mê và thuốc gây mê phù hợp ở phụ nữ mang thai
với các phẫu thuật không thuộc sản khoa phải hướng theo các chỉ định phẫu
thuật thuộc bà mẹ, bản chất và vị trí của phẫu thuật. Với tất cả các thuốc mê, các
nền tảng về dược lý và tác động của thuốc với mẹ và thai nhi cần phải được điều
rõ và đánh giá khi tiến hành gây mê cho đối tượng bệnh nhân này. Phần tài liệu
này cung cấp các tóm lược cơ bản của các thuốc mê thông dụng nhất.
3.1 Các thuốc tiền mê:
Các bệnh nhân ngoài lĩnh vực sản khoa thường được dùng nhiều thuốc
tiền mê khác nhau. Mục tiêu của các thuốc tiền mê là làm khô các chất tiết, ức
chế thần kinh phế vị, giảm căng thẳng, đảm bảo cho việc gây mê ở những
trường hợp khó gây mê và giảm đau nền cho phẫu thuật. Các thuốc an thần
thường được tránh sử dụng khi mang thai, và chỉ cần nhắc nhở bằng lời nói là đủ
để bệnh nhân mang thai tuân thủ khi phải gây mê để tiến hành các phẫu thuật
không thuộc sản khoa.
Nếu cần, có thể dùng liều nhỏ benzodiazepin (midazolam 0,5 - 2 mg hay 2
- 5 mg) và/hoặc một liều opioid tĩnh mạch như fentanyl 25 - 50 mcg. Liều nhỏ
các thuốc này chỉ nên gây ức chế tối thiểu đến thai nhi.
Trong một số trường hợp chọn lọc, sử dụng thuốc kháng cholinergic là
không hợp lý. Atropin làm giảm tiết và làm giảm khả năng chậm nhịp tim ở mẹ
khi gây mê nhưng qua được nhau thai nên gây tăng tấn số tim thai và giảm tính
biến thiên của các nhát bóp. Ngược lại, glycopyrrolat không qua nhau thai và là
thuốc kháng cholinergic được lựa chọn hơn. Tuy nhiên, các thuốc kháng
205
cholinergic lại làm giảm trương lực cơ vòng thực quản - dạ dày và làm khô
miệng gây khó chịu cho bệnh nhân. Có thể tiêm bắp glycopyrrolat 30 - 60 phút
trước khi khởi mê hay tiêm tĩnh mạch ngay trước khi khởi mê.
Metoclopramid là dẫn xuất của plocainamid, một chất chủ vận cholinergic
ngoại vi và là một chất đối kháng receptor dopaminergic ở trung ương. Với một
liều tĩnh mạch 10 mg, metoclopramid qua được nhau thai nhưng các nghiên cứu
cho thấy không có ảnh hưởng đáng kể cho thai.
3.1.1 Các thuốc mê hô hấp:
Đây là các thuốc hay được dùng để duy trì mê cho người trưởng thành.
Liều thuốc được tính bằng nồng độ tối thiểu ở phế nang (MAC), là nồng độ ở đó
thuốc có tác dụng ức chế cử động khi rạch da ở 50% bệnh nhân. Các thuốc mê
hô hấp ở dạng dịch lỏng, bay hơi được (trong khí trộn lẫn thuốc mê như oxy)
được sử dụng để gây mê hô hấp. Các thuốc thường dùng hiện nay là isofluran,
desfluran và sevofluran.
Các thuốc mê hô hấp nhóm halogen có thể gây ảnh hưởng thai nhi một
cách gián tiếp thông qua việc gây hạ áp và/hoặc thiếu oxy hay một cách trực tiếp
thông qua ức chế hệ thần kinh trung ương hay tim mạch của thai nhi. Các nghiên
cứu trên động vật (cừu mang thai) cho thấy tác động tối thiểu tới bà mẹ và thai
nhi khi nồng độ thuốc mê hô hấp ở mức trung bình (0,75 - 1 MAC). Tuy nhiên,
mức nồng độ cao hơn (2 MAC) với thời gian gây mê kéo dài có thể gây tụt
huyết áp giảm lượng máu nhau thai và ảnh hưởng tới thai nhi (như thiếu oxy và
toan hoá thai nhi ). Kinh nghiệm lâm sàng cho phép dùng thuốc mê nhóm này
trong gây mê toàn thân với điều kiện đảm bảo không tụt huyết áp của bà mẹ.
3.1.2. N2O:
N2O là dạng khí trong suốt, không màu, không mùi, có tác dụng gây mê
thông qua các tương tác với màng tế bào thuộc hệ thần kinh trung ương. N 2O
được hấp thu và thải trừ nhanh do có chỉ số phân tách khí/máu thấp. Nó tạo ra
tác dụng giảm đau và ở nồng độ > 60% nó có thể gây quên. Vì tính tan cao nên
N2O có thể khuyếch tán vào bóng chèn ống nội khí quản, dẫn tới tăng áp lực
bóng chèn và gây biến chứng hô hấp (như thiếu máu niêm mạc khí quản). Điều
206
này đặc biệt quan trọng ở phụ nữ mang thai vì những thay đổi sinh lý khi mang
thai bao gồm các hẹp đường thở thứ phát do phù niêm mạc. N 2O được khuyến
cáo nên dùng thận trọng khi gây mê ở phụ nữ mang thai cần phải nút động
mạch hạ vị bằng bóng do có thể tăng áp lực dẫn đến vỡ bóng.
3.1.3 Opioid:
Fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil, morphin và meperidin là các
dẫn xuất opioid thông dụng nhất trong gây mê toàn thân với tác dụng chủ yếu là
giảm đau. Vì vậy, các thuốc này thường được dùng để bổ sung cho các thuốc mê
hô hấp hoặc tĩnh mạch trong khởi mê và duy trì mê toàn thân. Các thuốc này
khác nhau về hoạt tính, dược lực học và tác dụng không mong muốn. Cơ chế tác
dụng của thuốc bao gồm việc gắn kết với receptor đặc hiệu ở não và tuỷ sống.
Opioid và các thuốc mê làm tăng sự biến thiên của tim thai và ức chế thai nhi,
với mức độ lớn hơn so với các thuốc mê hô hấp. Tuy nhiên, opioid chỉ liên quan
đến ức chế hô hấp thai nhi khi mổ lấy thai được tiến hành cùng lúc với phẫu
thuật khác không thuộc sản khoa.
3.2. Các thuốc mê tĩnh mạch:
Khi chọn một thuốc khởi mê, mục tiêu chủ yếu là duy trì huyết áp, lưu lượng
tim và tuần hoàn máu tử cung của bà mẹ, ức chế thai nhi tối thiểu, gây ngủ và quên.
3.2.1 Propofol:
Propofol (2,6 diisopropylphenol) được dùng để khởi mê cũng như duy trì
mê toàn thân. Propofol cho phép khởi mê nhanh, êm dịu nhưng không có tác
dụng giảm đau. Propofol làm giảm lưu lượng tim và huyết áp động mạch tùy
theo liều và với mức độ giảm nhiều hơn thiopental. Propofol làm giảm đáp ứng
tim mạch với nội soi thanh quản và đặt nội khí quản nhiều hơn so với thiopental.
Propofol có thể được dùng bằng cách truyền liên tục để duy trì mê. Có lẽ lợi
điểm chính của nó là tỉnh nhanh sau khi ngừng truyền.
Propofol là một thuốc ưa mỡ với trọng lượng phân tử thấp, nhanh chóng
qua nhau thai với chỉ số nồng độ tĩnh mạch rốn/ tĩnh mạch bà mẹ là 0,7. Các
nghiên cứu cho thấy propofol cũng nhanh chóng ra khỏi tuần hoàn của trẻ sơ
sinh và chỉ còn nồng độ rất thấp trong sữa mẹ.
207
3.2.2. Các thuốc nhóm barbiturat (thiopental, thiamylal, methohexital):
Các thuốc này tác dụng rất ngắn và chủ yếu dùng để khởi mê. Barbiturat gây mất
tri giác trong thời gian một vòng tuần hoàn tay - não (30 giây). Thời gian hồi tỉnh kể từ
sau khi bắt đầu khởi mê là 5 - 9 phút do thuốc ưa mỡ, tính tan cao và tái phân bố nhanh.
Barbiturat làm giảm huyết áp động mạch và lưu lượng tim tùy theo liều.
Y văn đã xác nhận tính an toàn của thiopental trong khởi mê ở bệnh nhân
sản khoa là nhanh có tác dụng, tin cậy, ít gây kích ứng hô hấp, dược lực học của
thuốc đã được biết rõ và hồi tỉnh êm dịu. Thiopental nhanh chóng qua nhau thai
và nó có thể được tìm thấy ở máu tĩnh mạch rốn 30 giây sau khi tiêm truyền.
Tuy nhiên, với mức liều < 4mg/kg, nồng độ tối đa của barbiturat ở não thai nhi
hiếm khi vượt ngưỡng có tác dụng ức chế.
3.2.3. Benzodiazepin (midazolam, diazepam, lorazepam):
Các thuốc này thường được dùng để gây tác dụng an thần, gây quên và
như một loại thuốc phụ trợ cho gây mê toàn thân. Benzodiazepin có tác dụng an
thần, gây ngủ, chống co giật và mềm cơ phụ thuộc liều nhưng không có tác
dụng giảm đau đáng kể. Midazolam và diazepam tái phân bố nhanh. Các chất
chuyển hoá còn hoạt tính của diazepam có tác dụng dài hơn thuốc ban đầu.
Benzodiazepin gây giãn mạch nhẹ và giảm lưu lượng tim. Benzodiazepin qua
nhau thai dẫn đến ức chế thai nhi. Khi dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ,
benzodiazepin có thể gây dị tật thai (sứt môi, hở hàm ếch). Midazolam là một
benzodiazepin tác dụng ngắn, ưa nước, gây ngủ và quên nhưng có một số tác
dụng không mong muốn về huyết động. Midazolam nhanh chóng qua nhau thai
tuy chậm hơn thiopental và diazepam. Midazolam có một số chỉ định trong khởi
mê toàn thân nhưng chỉ nên dùng khi có các chống chỉ định tương đối hay tuyệt
đối với các thuốc khác.
3.2.4. Ketamin:
Ketamin là một arylcyclohexylamin, một đồng phân tử của phencyclidin.
Cơ chế tác động không được biết rõ, nhưng có thể bao gồm việc ức chế receptor
NMDA. Ketamin thường được dùng để khởi mê, gây mất tri giác sau tiêm tĩnh
mạch 30 - 60 giây và kéo dài tác dụng này trong 15 - 20 phút. Ketamin được
208
chuyển hoá ở gan thành nhiều chất khác nhau, trong đó một số chất còn hoạt
tính. Ketamin là một thuốc khởi mê tốt trong sản khoa, có tác dụng nhanh đối
với cả giảm đau và gây quên. Hơn nữa, các đặc tính kích thích giao cảm của nó
là ưu việt ở bệnh nhân hen hay thể tích tuần hoàn giảm nhẹ. Các nghiên cứu lâm
sàng cho thấy rằng sử dụng ketamin có liên quan đến giảm tỉ lệ bà mẹ biết trong
mổ khi so sánh với thiopental. Tránh dùng ketamin cho bệnh nhân cao huyết áp.
Tăng trương lực cơ tử cung ở liều cao ketamin chứ không ở liều khởi mê 1
mg/kg. Ketamin nhanh chóng qua nhau thai và đạt nồng độ tối đa trong máu thai
nhi sau khi dùng khoảng 1,5 - 2 phút. Vì tác động đến tâm thần gây ảo giác và
kích động khi hồi tỉnh nên một số người gây mê e ngại sử dụng ketamin. Dùng
ketamin kèm với benzodiazepin làm giảm hoặc mất hẳn các tác dụng không
mong muốn này.
3.2.5. Etomidat:
Etomidat là một thuỗc gây ngủ chứa imidazol, không liên quan đến các
thuốc gây mê khác. Nó thường được dùng để khởi mê tĩnh mạch trong gây mê
sản khoa từ năm 1979. Etomidat khởi phát tác dụng nhanh sau khoảng 30 giây
(thời gian một vòng tuần hoàn tay - não), được thủy phân nên hồi tỉnh nhanh. Nó
làm giảm dung tích sống gắng sức và tần số thở phụ thuộc liều. Etomidat gây ức
chế tim mạch mức độ nhẹ cho nên là chọn lựa lý tưởng ở bệnh nhân huyết động
không ổn định. Tiêm tĩnh mạch etomidat có thể gây đau và có thể co giật thớ cơ
ở mức độ nặng. Etomidat có thể gây ức chế nồng độ cortison huyết thanh của
thai nhi dù không biết có ý nghĩa lâm sàng không.
3.3. Các thuốc phong bế thần kinh - cơ:
Các thuốc này có tác dụng giãn cơ, tạo điều kiện cho đặt nội khí quản, thở
máy chỉ huy và tiến hành phẫu thuật một cách tối ưu. Các thuốc này có cấu trúc
tương tự các chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin nội sinh. Các thuốc phong
bế thần kinh - cơ được phân loại theo cơ chế tác dụng như khử cực
(succinylcholin) và không khử cực (vecurinium, rocuronium, ...).
Không nên dùng một liều nhỏ giãn cơ không khử cực trước khi tiêm thuốc
giãn cơ khử cực (liều mồi nhằm tránh giật thớ cơ) vì liều nhỏ này gây liệt cơ
209
không hoàn toàn ở bệnh nhân còn tỉnh, mất phản xạ bảo vệ đường thở và không
giúp succinylcholin gây giãn cơ nhanh hơn.
3.3.1. Succinylcholin:
Succinylcholin khử cực vẫn là thuốc giãn cơ cơ bản cho hầu hết các bệnh
nhân sản phụ khoa. Tác dụng gây giãn cơ hoàn chỉnh và điều kiện tối ưu trong
soi thanh quản và đặt nội khí quản xảy ra trong khoảng 45 giây sau khi tiêm
tiêm tĩnh mạch. Succinylcholin có độ ion hoá cao, tan trong nước và chỉ một
lượng nhỏ qua nhau thai. Sử dụng succinylcholin cho bà mẹ hiếm khi gây ảnh
hưởng chức năng thần kinh cơ của thai nhi.
Succinylcholin được chuyển hoá nhanh bởi pseudocholinesterase huyết
tương. Hoạt tính của pseudocholinesterase giảm 30% khi mang thai nhưng thời gian
hồi tỉnh với succinylcholin không kéo dài do thể tích phân bố tuần hoàn tăng ở bà mẹ
mang thai đã bù trừ tác động của việc giảm hoạt tính của enzym này. Dùng
metoclopramid có thể làm kéo dài tác dụng ức chế thần kinh cơ của succinylcholin.
3.3.2 Rocuronium:
Rocuronium là một thuốc thay thế cho succinylcholin khi cần dùng thuốc
giãn cơ không khử cực để khởi mê nhanh. Liều cao rocuronium (0,9 - 1,2
mg/kg) cho thời gian khởi phát tác dụng giãn cơ như succinylcholin nhưng thời
gian tác dụng kéo dài.
3.3.3. Vecuronium:
Vecuronium có thể được dùng khi có chống chỉ định với succinylcholin
nhưng nó khởi phát tác dụng chậm hơn và thời gian phong bế thần kinh - cơ kéo dài.
3.3.4. Atracurium:
Atracurium là thuốc ít được dùng trong khởi mê nhanh vì liều cao có tác
dụng nhanh nhưng có thể gây phóng thích một lượng đáng kể histamin và gây
tụt huyết áp. Chất cisatracurium đồng phân không có tác dụng ngoại ý này,
nhưng lại khởi phát khá chậm nên không dùng để khởi mê nhanh được.
Dù lựa chọn thuốc mê nào đi nữa cũng không nên cố gắng soi thanh quản
và đặt nội khí quản khi chưa có được tác dụng giãn cơ đầy đủ. Monitoring bằng
máy kích thích thần kinh ngoại vi (ví dụ TOF-guard) cho phép đánh giá một
cách khách quan khởi phát tác dụng giãn cơ, hướng dẫn dùng thêm liều thuốc
210
giãn cơ và xác định mức giãn cơ tồn dư sau mổ. Chỉ có một lượng nhỏ thuốc
giãn cơ không khử cực đi qua nhau thai nên ít khi gây ảnh hưởng cho thai.
4. NGUY CƠ CỦA THUỐC MÊ VỚI THAI NHI:
Một trong những lo ngại chính khi đối mặt với khả năng phẫu thuật trong
khi mang thai là ảnh hưởng của thuốc mê và các thuốc hỗ trợ gây mê có ảnh
hưởng tới thai nhi đang phát triển hay không ?. Có rất nhiều nghiên cứu liên
quan đến vấn đề này và hầu như các thuốc đều có khả năng gây quái thai ở một
số chủng loài trong một số điều kiện nhất định, ở một thời điểm nhất định trong
quá trình mang thai. Khi đánh giá những thông tin như vậy, cần lưu ý các
nguyên lý về quái thai. Thứ nhất, liều trong máu thai nhi đã xác định ảnh hưởng
gây quái thai (nếu có) phải rõ ràng. Điều này cũng phụ thuộc nhiều vào các yếu
tố chi phối thuốc đi qua nhau thai. Ví dụ, một số thuốc ức chế thần kinh - cơ gây
quái thai ở phôi gà khi tiêm trực tiếp nhưng lượng thuốc qua nhau thai ít khi
tiêm cho gà mẹ nên không phải là một nguy cơ trên lâm sàng. Thứ hai, thời
điểm mà thuốc hiện diện trong quá trình phát triển của phôi thai là quan trọng.
Ví dụ, một thuốc nào đó có thể giết nang phôi hay cho phép phôi phát triển bình
thường nếu thuốc hiện diện trong hai tuần đầu của thai nhi, vì các tế bào có thể
chưa phát triển hoàn chỉnh ở thời điểm này. Nếu dùng thuốc ở tuần thứ 12, các
cơ quan đã hoàn chỉnh và chỉ có kích cỡ cơ quan hay cơ thể là sự phát triển của
não là có thể bị ảnh hưởng. Các cơ chế gây quái thai bao gồm mất cân bằng
thẩm thấu, các đặc trưng của màng bị biến đổi suy yếu năng lượng, ức chế
enzym, ảnh hưởng tạo tiền chất nền, đột biến hay suy chức năng nhiễm sắc thể.
Các vấn đề này có thể gây chết tế bào quá mức, giảm phát triển, giảm tương tác
tế bào, giảm sinh tổng hợp hay phá vỡ cơ học của tế bào. Để xác định bằng
chứng của gây quái thai, cần xem xét cả bằng chứng tiến cứu và hồi cứu. Khi
hồi cứu thì cần có một sự tăng đột biến ở thời điểm thuốc đó bắt đầu được sử
dụng. Sự hiện diện của thuốc phải xảy ra ở một thời điểm phát triển của thai và
thuốc được dùng với mức liều hợp lý. Khi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, các
nghiên cứu trên động vật cần phải đủ lớn để nhận biết chắc chắn thực tế của việc

211
gây quái thai. Thứ ba, tính đặc hiệu của hoạt chất có thể rất rộng hay hạn chế
trong gây một ảnh hưởng đối với chủng loài.
Có 3 nhân tố xác định việc thuốc qua nhau thai. Các nghiên cứu về việc
thuốc qua nhau thai ở người là khó thực hiện vì vấn đề y đức và việc áp dụng
các nghiên cứu trên động vật cho nhau thai người là hạn chế vì giải phẫu và
chức năng của nhau thai ở các loài là khác nhau. Vì đã biết là hầu hết các thuốc
mê hô hấp đều có thể quái thai ở một số loài trong những điều kiện nhất định,
cho nên không có thuốc mê nào là “tốt nhất” cả và cũng không có thuốc nào
được khẳng định là gây quái thai trên người. Có một số lưu ý về tác động của
N2O với chuyển hoá nội bào. Mặc dù thuốc mê hô hấp vẫn là cốt lõi trong gây
mê sản khoa và trước kia còn được dùng để giảm đau khi chuyển dạ, vẫn có
những lo ngại về ảnh hưởng của thuốc với vitamin B12 và từ đó ức chế hoạt tính
sinh tổng hợp methionin. Hoạt tính này là mối liên quan chính trong tổng hợp S-
adenosyl methionin và vòng axít tetrahydrofolic. Hơn tất cả là sự tổng hợp
AND, lắng đọng myelin và các phản ứng lệ thuộc folat và quá trình methyl hoá
khác cũng có thể bị ảnh hưởng.
Vì thận trọng, hầu hết các phẫu thuật nên được đến trì hoãn tới thời điểm
sau đẻ. Nếu không thể thì cần tránh phẫu thuật trong ba tháng đầu của thai
nghén. Một số phụ nữ cần phẫu thuật ở giai đoạn sớm của thời kỳ mang thai
nhưng không biết mình có mang thai không. Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê
cần xác định bệnh nhân có thai không trước khi tiến hành phẫu thuật. Nên lựa
chọn thuốc mê có tỷ lệ thành công và an toàn cao vì một bà mẹ khỏe mạnh cũng
là cần thiết cho bảo tồn thai nhi. Nên tránh sử dụng N 2O trong 3 tháng đầu của
thai nghén và nếu như nó cần dùng vào thời điểm khác của thai kỳ thì việc điều
chỉnh trước bằng folic có thể đem lại một vài lợi ích. Nếu có thể thì dùng gây tê
vùng như gây tê tuỷ sống vì thuốc qua thai ít nhất. Các dạng gây tê khác như gây
tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống phối hợp ngoài màng cứng hay gây tê đám
rối cánh tay đều có lượng thuốc trong máu cao nên thuốc qua nhau thai nhiều
hơn. Hiện không có sự liên quan nào với các tác động gây quái thai ở người
trong các nghiên cứu thực nghiệm với mức liều hợp lý của các thuốc tê tại chỗ.
212
 Bảng 14.2: Các yếu tố sinh quái thai
Liều thuốc
Thời gian tiếp xúc với thuốc
Tính đặc hiệu đối với từng chủng loài
Bảng 14.3: Các cơ chế sinh quái thai
Mất cân bằng thẩm thấu
Tính thấm của màng bị thay đổi
Suy yếu năng lượng
Ức chế enzym
Ảnh hưởng tạo tiền chất nền
Đột biến
Suy chức năng nhiễm sắc thể

5. THEO DÕI BÀ MẸ VÀ THAI NHI CHU PHẪU:

Mục tiêu chung khi chăm sóc một bệnh nhân mang thai là duy trì tình
trạng thể chất tốt nhất có thể cho bà mẹ và thai nhi. Vì vậy, luôn phải bảo vệ bà
mẹ tránh khỏi các ức chế tại phòng mổ như mệt mỏi, đau, tư thế, thay đổi nhiệt
độ, mất máu, mất dịch. Theo dõi cần thiết gồm huyết áp, mạch, điện tâm đồ, hô
hấp, nhiệt độ, bão hòa oxy động mạch SpO2. Tử cung mang thai chèn ép tĩnh
mạch và động mạch chủ bụng là một vấn đề có ý nghĩa sau có thai 24 tuần và
phải phòng ngừa sao cho tử cung được đẩy sang bên trái. Hiệu quả có thể được
đánh giá bằng bắt mạch đùi phải, đo huyết áp chân phải, quan sát thay đổi mạch
nảy của SpO2 hay thiết bị cảm ứng ghi thể tích ở chân phải. Cần tránh thông khí
quá mức vì nhiễm kiềm hô hấp bà mẹ rất dễ phát sinh khi PaCO 2 giảm tới mức
32 mmHg và dung tích cặn chức năng giảm khoảng 20% khi mang thai. Kiềm
hô hấp làm chuyển đường phân ly HbO 2 về bên trái và do đó có thể ảnh hưởng
việc vận chuyển oxy tới nhau thai. Dòng máu dây rốn cũng giảm khi có toan
máu. Theo dõi EtCO2 có thể giúp tránh tăng hay giảm thông khí quá mức.
Theo dõi tim thai giúp ích nhận biết các tình trạng trước mổ có thể ảnh
hưởng tuần hoàn máu tử cung, nhau thai và bão hoà oxy của thai. Theo dõi này
có thể được thực hiện bởi các thiết bị cảm biến đáng tin cậy. Nhịp tim thai bình

213
thường dao động trong khoảng 120 - 160 lần/phút. Dao động tim thai giảm khi
thiếu oxy và khi dùng thuốc an thần cũng như khi thai ngủ. Chậm nhịp tim trong
khi mổ gợi ý thiếu oxy máu nhưng có thể liên quan đến thân nhiệt giảm hay sử
dụng thuốc và/hoặc gây mê có khuynh hướng làm chậm nhịp tim. Vì khả năng
điều chỉnh thể tích tâm thu (stroke volume) thấp nên lưu lượng tim phụ thuộc
nhiều vào nhịp tim. Nếu nhịp tim giảm tới mức 80 lần/phút, lưu lượng tim giảm
đáng kể và nếu nhịp tim 60 lần/phút thì thai nhi sẽ rơi vào tình trạng nguy kịch.
Nhịp tim nhanh khi bà mẹ sốt, sốc nhiễm khuẩn ở bà mẹ hay thai nhi và dùng
thuốc (như atropin). Hoạt động tử cung có thể được kiểm soát với thiết bị theo
dõi co cơ tử cung. Nếu xảy ra chuyển dạ sớm, phân tích co cơ tử cung là cần
thiết để bảo tồn thai. Một số tác giả khuyên dùng các thuốc mê hô hấp khi mổ vì
nó có tác dụng giãn cơ tử cung. Các thuốc kích thích β-adrenergic như ritodrin
và terbutalin thường được dùng để ức chế chuyển dạ nhưng có nhiều tác dụng
không mong muốn như loại nhịp tim khi gây mê và phù phổi.
Bảng 14.4: Theo dõi bà mẹ và thai nhi chu phẫu
Huyết áp
Nhịp tim mẹ
Tấn số thở
Điện tâm đồ
Bão hoà oxy SpO2
EtCO2
Nhịp tim thai
Hoạt động của tử cung

6. NHỮNG LỢI ÍCH CỦA MỔ NỘI SOI TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI:

6.1. Mổ nội soi trên phụ nữ có thai:
Cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận bởi sự an toàn cho bà mẹ, thai nhi
và ảnh hưởng lâu dài lên con. Mổ nội soi cho phụ nữ có thai làm giảm đáng kể
số ngày nằm viện, giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau cần sử dụng sau mổ và
bệnh nhân sớm trở lại chế độ ăn uống, làm việc bình thường. Tuy nhiên, sản phụ
phải chịu đựng cuộc gây mê kéo dài hơn và chịu sự hấp thu CO 2 của màng bụng
214
nhưng không bị ảnh hưởng nhiều do sự chịu đựng và chuyển hoá tốt của bào
thai. Phương pháp mổ nội soi trên phụ nữ có thai là phương pháp an toàn ở cả 3
tam kỳ của quá trình mang thai. Mổ nội soi trên phụ nữ có thai với lý do phụ
khoa như mổ u nang buồng trứng. Mổ nội soi trên phụ nữ có thai với lý do
không phải phụ khoa như mổ cắt ruột thừa, mổ cắt túi mật cho kết quả rất thành
công trong toàn bộ 3 quí của quá trình mang thai. Và như vậy, mổ nội soi ổ bụng
là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả trên phụ nữ có thai.
Viêm ruột thừa trên phụ nữ có thai chiếm khoảng 0,05% - 0,13% và hay gặp ở
tam kỳ hai và tam kỳ ba của quá trình mang thai. Với triệu chứng như đau âm ỉ từng
cơn hay đau liên tục và vị trí thay đổi do phẫu thuật ruột thừa cũng như giai đoạn
mang thai. Vì thế khó chẩn đoán nhưng nếu trì hoãn việc mổ cắt ruột thừa sẽ dẫn đến
hậu quả nghiêm trọng. Mổ nội soi trong giai đoạn ba của quá trình mang thai có hạn
chế về trường phẫu thuật do thai to và vì thế hạn chế thao tác phẫu thuật.
Bệnh lý túi mật như sỏi túi mật chiếm khoảng 12% dân số và có thể gặp
cả ở phụ nữ có thai. Trong trường hợp cần phẫu thuật thì mổ nội soi vẫn là
phương pháp được lựa chọn đem lại kết quả tốt.
Với những trường hợp đau bụng không rõ nguyên nhân, nội soi chẩn đoán
là một phương pháp hữu ích.
U nang buồng trứng, u buồng trứng cũng thường xảy ra trên phụ nữ có
thai. Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng nên khó phát hiện. Trong số u
buồng trứng được chẩn đoán xác định, có khoảng 3% là u ác tính nên cần tới
phẫu thuật và mổ nội soi là phương pháp được lựa chọn.
Mổ nội soi u nang buồng trứng trên phụ nữ có thai với 75% tiếp tục mang
thai mà không có biến chứng hay tác dụng có hại cho trẻ sinh ra sau này.
U nang buồng trứng xoắn là một cấp cứu phụ khoa đòi hỏi phải phẫu
thuật tức thì và mổ nội soi cũng là phương pháp tốt.
6.2. Phương pháp vô cảm trong mổ nội soi ở phụ nữ có thai:
6.2.1. Gây mê toàn thân được sử dụng rộng rãi cho phẫu thuật nội soi không
thuộc sản khoa ở phụ nữ mang thai. Nên đặt nội khí quản với chỉ huy thông khí
vì lý do:
− Nguy cơ trào ngược do tăng áp lực ổ bụng.
− Nhu cầu kiểm soát hô hấp để tránh tăng CO2 máu.
215
 − Nhu cầu giãn cơ, nhu cầu đặt ống thông dạ dày.
− Nhu cầu tăng áp lực đường thở.
6.2.2. Tuỳ từng tình trạng từng bệnh nhân mà chọn các thuốc mê phù hợp để
đảm bảo đủ độ mê, giãn cơ tốt. Thuốc mê bay hơi được ưu tiên lựa chọn.
6.2.3. Gây tê không phải là phương pháp vô cảm tốt ở phẫu thuật này do thay
đổi mạnh hệ tuần hoàn và hô hấp.
6.3. Một số biến chứng và xử trí trong nội soi ổ bụng ở phụ nữ mang thai:
a. Nguy cơ gây chấn thương tử cung và thai:
− Phải có thiết bị bảo vệ tử cung và thai nghén.
− Phẫu thuật viên cố gắng tránh các thao tác mổ ảnh hưởng tới tử cung.
− Dùng thuốc ức chế co bóp tử ung như spasfon, nospa, …. trong và sau mổ.
b. Nguy cơ toan hóa thai nhi do hấp thụ CO2 thường gặp ở những ca phẫu
thuật kéo dài, áp lực CO2 trong bụng cao. Do đó phải tránh thời gian bơm CO 2
liên tục kéo dài và phải tiến hành những biện pháp dự phòng khả năng rối loạn
những chức năng gây nên bởi sự hấp thu CO2. Nếu có hệ thống bơm CO2 ngắt
quãng là tốt nhất.
c. Giảm lưu lượng tim của bà mẹ: Cần kiểm soát tốt lưu lượng tuần hoàn,
ổn định huyết động.
d. Nguy cơ giảm tuần hoàn máu tử cung - thai nhi do tăng áp lực ổ bụng.
Do đó trong mổ nội soi, áp lực khí CO 2 nên để thấp khoảng 8 - 12 mmHg và
không vượt quá 15 mmHg.
e. Hạ thân nhiệt do bơm CO 2 gây mất nhiệt và do dung dịch rửa ổ bụng.
Vì vậy cần hệ thống sưởi ấm cho bệnh nhân và rửa ổ bụng bằng dung dịch ấm.
f. Các biến chứng khá như tắc mạch khí, tràn khí dưới da, …. cũng giống
như các phương pháp nội soi khác về chẩn đoán và xử trí.

KẾT LUẬN:
Phẫu thuật nội soi ở phụ nữ có thai là một phương pháp hữu hiệu an toàn
đem lại lợi ích cao. Hội phẫu thuật nội soi tiêu hoá của Mỹ đã ban hành hướng
dẫn nội soi ở phụ nữ mang thai bao gồm các khuyến cáo:
1) Không phẫu thuật hoặc hạn chế tối đa phẫu thuật trong 3 tháng đầu.

216
 2) Sử dụng thiết bị ép khí ngắt quãng ở chân để phòng ngừa thuyên tắc
mạch do ứ trệ tuần hoàn ở xa.
3) Theo dõi tình trạng thai nhi và co cơ tử cung.
4) Theo dõi EtCO2 của bà mẹ và đo khí máu động mạch.
5) Tránh tụt huyết áp và chèn ép động mạch chủ.
6) Duy trì áp lực ổ bụng dưới 15 mmHg.
7) Tham khảo ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa sản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Al-Fozan H, Tulandi T (2002), “Safety and risks of laparoscopy in
pegnancy”, Curr Opin Obstet Gynecol; 14: 375-379.
2. Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM et al (1986), “Risk anesthesia and
surgery during pregnancy”, Anesthesiology; 64: 790.
3. Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy (1998), Surg
Endosc; 12: 189-190.
4. Hedemann BH, McClure JH (2003), “Changes in maternal physioligy during
pregnancy”, Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain; 3: 65-68.
5. Mhuireachtaigh RN, O’Gorman DA (2006), “Anesthesia in pregnancy for
nonobstetric surgery: Review Article”, Journal of Clinical Anestesia; 18: 60-66.
6. Palannivelu C (2007), Laparoscopy in pregnancy; Texbook and Atlas of
art of laparoscopic surgery; 141-152.
7. Stepp K, Falcone T (2004), “Laparoscopy in the second trimester of
pregnancy”, Obstet Gynecol Clin N Am; 31: 485-496.
8. Van de Velde M, De Buck F (2007), “Anesthesia for non-obstetric surgery
in the pregnant patient”, Minerva Anesthesiologica; 73: 235-40.
9. Walton NKD, Melachuri VK (2006), “Anaesthesia for non-obstetric
surgery during pregnancy”, Continuing Education in Anesthesia, Critical
Care and Pain; 6: 83-85.

217
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Ở phụ nữ có thai:

a. Nồng độ thuốc mê tối thiểu trong phế nang (MAC) giảm 40%.

b. PaO2 giảm 10%.

c. Tiêu thụ oxy tăng 20%.

d. pH dịch dạ dày giảm nhưng tăng chức năng cơ vòng thực quản - dạ dày.

e. pH dịch dạ dày giảm kèm giảm chức năng cơ vòng thực quản - dạ dày.

2. Các thuốc sau đây được biết là gây quái thai ở người :

a. Valium

b. Nhóm tetracyclin

c. Nhóm phenytoin

d. N2O

e. Các dẫn xuất nhóm coumarin

3. Khi vô cảm cho bệnh nhân mang thai :

a. Bắt buộc đặt nội khí quản trong quá trình tam kỳ thứ ba.

b. Đề phòng dọa đẻ non sau mổ bằng thuốc kích thích beta là cần thiết khi tuổi
thai dưới 20 tuần.

c. Cần đề phòng hội chứng do thay đổi tư thế (chèn ép động mạch chủ và tĩnh
mạch chủ dưới ở bụng) từ tuổi thai 24 tuần.

d. Đề phòng hít phải dịch dạ dày là không cần thiết trước tuổi thai 20 tuần.

e. Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng là kỹ thuật lựa chọn.

4. Gây mê mổ nội soi ở phụ nữ có thai:

a. Bắt buộc thở oxy 100% trước khởi mê

b. Tiền mê lý tưởng là dùng midazolam

218
 c. Liều cao ketamin làm tăng trương lực cơ tử cung

d. Succinylcholin là thuốc giãn cơ tốt nhất để đặt nội khí quản trong trường
hợp dạ dày đầy.

e. Khi bơm khí ổ bụng ở sản phụ có thể để áp lực ổ bụng > 15 mmHg.
5. Thay đổi liên quan đến đặt nội khí quản ở phụ nữ có thai:
a. Nhanh giảm bão hòa oxy máu động mạch
b. Ngực phát triển đổ về vùng cổ gây khó thông khí qua mask úp mặt và khó
đặt nội khí quản.
c. Đường thở và thanh môn phù nề nên cần chọn ống nội khí quản nhỏ hơn số chuẩn
d. Cán đèn soi thanh quản ngắn và tư thể nằm sản khoa giúp dễ đặt nội khí
quản ở phụ nữ có thai tam kỳ cuối.
e. Cần thực hiện các biện pháp đề phòng trào ngược dịch dạ dày gây sặc phổi.
6. Đặt nội khí quản ở sản phụ và bệnh nhân có dạ dày đầy:
a. Khởi mê bằng sevofluran - succinylcholin - đặt nội khí quản
b. Khởi mê bằng midazolam - succinylcholin - đặt nội khí quản
c. Khởi mê bằng thiopental (hoặc propofol/etomidat/ketamin) - đặt nội khí quản
d. Bắt buộc tiêm opioid trước thuốc mê để giảm kích thích khi đặt nội khí
quản
e. Thở oxy trước, chỉ bóp bóng O2 100% khi SpO2 tụt < 92%.
7. Đặt nội khí quản ở sản phụ và bệnh nhân có dạ dày đầy:
a. Nghiệm pháp Sellick là ấn sụn thanh quản
b. Nghiệm pháp Sellick là ấn sụn nhẫn
c. Cần 3 người tham gia khởi mê
d. Chỉ yên tâm khi đã hút kỹ dịch dạ dày trước khởi mê
e. Cuff ống nội khí quản thường xẹp dần gây sặc phổi nếu gây mê bằng N2O.
8. Lý do nên gây mê toàn thân có nội khí quản cho mổ nội soi ở phụ nữ có thai:
a. Tránh ưu thán
b. Đề phòng trào ngược
c. Đảm bảo thông khí đủ khi có tăng áp lực đường thở
d. Cần giãn cơ để hạn chế gây chấn thương thai
e. Để đảm bảo không biết (quên) trong mổ.
219
9. Hạn chế gây tổn thương thai khi mổ nội soi ổ bụng:
a. Tránh toan hóa thai do hấp thụ CO2: giảm thời gian bơm, bơm ngắt quãng
b. Tránh giảm lưu lượng tim của mẹ
c. Tránh thao tác ảnh hưởng đến tử cung và tránh tăng áp lực ổ bụng
d. Thuốc giảm trương lực tử cung: halogen > 1 MAC, spasfon, terbutalin.
e. Nâng huyết áp bằng thuốc co mạch để tăng tưới máu tử cung
10. Một số khuyến cáo của Hội phẫu thuật nội soi tiêu hóa Mỹ cho phụ nữ có thai:
a. Không hoặc hạn chế phẫu thuật trong tam kỳ đầu tiên
b. Monitoring tim thai và cơn co tử cung
c. Monitoring EtCO2 và đo khí máu ở mẹ
d. Tránh tụt huyết áp, tránh chèn ép động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới
e. Duy trì áp lực ổ bụng < 10 mmHg

220
 15
ẢNH HƯỞNG CỦA MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG Ở TRẺ EM
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Nêu được một số chỉ định và chống chỉ định mổ nội soi ở trẻ em.
2. So sánh được ảnh hưởng sinh lý của mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em với ở người lớn.
Mổ nội soi đã được các nhà phụ khoa tiến hành nhiều thập kỷ và sau đó là
các phẫu thuật viên ngoại tổng quát và ngoại nhi. Ảnh hưởng sinh lý và các biến
chứng của mổ nội soi ở động vật và ở người lớn đã được biết rõ nhưng ảnh
hưởng của nó ở trẻ em ít được hiểu rõ.

1. LỊCH SỬ CỦA MỔ NỘI SOI Ở TRẺ EM:

Trước 1973, mổ nội soi trẻ em ít được đề cập đến trong y văn do nhiều lý
do: dụng cụ mổ quá lớn, thiết bị không cho hình ảnh rõ nét. Lam (London, 1930)
chế tạo các bó sợi thuỷ tinh nhỏ và mềm để truyền ánh sáng. Những năm 1960,
Kurt Gemm, nhà phụ khoa người Ðức sáng chế ra thiết bị bơm khí tự ðộng. Hệ
thống quang học do Hopkins sáng chế nãm 1966 cho góc nhìn rộng hơn, truyền
sáng hơn và độ phân giải tốt. Những tiến bộ này cho phép chế tạo dụng cụ nội
soi nhỏ hơn dùng cho mổ ở nhi khoa. Các đóng góp quan trọng này gồm ánh
sáng lạnh cường độ cao, ghi hình video tốt hơn và soi ổ bụng ống cứng có
đường kính 3 - 10 mm với nhiều góc nhìn. Mổ nội soi ở trẻ em ngày càng nhiều
với kinh nghiệm được tích luỹ nhanh chóng.

2. ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA MỔ NỘI SOI Ở TRẺ EM:

Mổ nội soi ở trẻ em có nhiều ưu điểm. Đây là kỹ thuật khả thi, an toàn,
hiệu quả và hầu hết trẻ em chịu đựng được. So với mổ mở kinh điển, trẻ ít đau
sau mổ hơn, cần ít thuốc giảm đau hơn, ít bị rối loạn hô hấp hơn và hồi phục

221
nhanh hơn sau mổ nội soi. Ngày nằm viện ngắn hơn, chi phí thấp hơn và thẩm
mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, các dụng cụ nội soi đắt tiền và cuộc mổ còn kéo dài hơn.
3. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ NỘI SOI:
Các chỉ định mổ nội soi chẩn đoán và điều trị gần đây được mở rộng.
Bảng 15.1: Các chỉ định mổ nội soi chẩn đoán và điều trị ở trẻ em

Mổ nội soi chẩn đoán Mổ nội soi điều trị

Sinh thiết gan Cắt túi mật
Chụp đường mật trực tiếp Mổ chữa trào ngược (Nissen,Thal)
Sinh thiết lách Cắt ruột thừa
Chảy máu đường tiêu hoá dưới Mổ dạ dày
Tinh hoàn lạc chỗ Mở môn vị
Bất thường giới tính Cắt đoạn ruột non
Đau bụng tái phát Mổ đại tràng
Chấn thương bụng kín hoặc do vật sắc Cắt thận
Sinh thiết thanh cơ ruột Cắt tuyến thượng thận
Phân loại ung thư Phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch
thừng tinh (varicocelectomy)
Ung bướu phụ khoa Stephen - Fowler
Nội soi bẹn Cắt u buồng trứng
Gỡ dính
Đặt shunt não thất - ổng bụng
U nang gan chưa biến chứng
Cắt lách

4. BƠM KHÍ KHOANG MÀNG BỤNG:

Để trường nhìn rõ hơn, cần bơm khí vào khoang màng bụng hoặc dùng
dụng cụ nâng thành bụng. Tính chất của các hơi bơm lý tưởng là không màu,
không cháy, không nổ, ít hấp thu, ít ảnh hưởng sinh lý nếu bị hấp thu, đào thải
nhanh nếu bị hấp thu, không hỗ trợ sự cháy, ít ảnh hưởng sinh lý nếu tắc mạch
do khí, dễ tan trong máu.

222
 Helium: Helium là khí hiếm đơn nguyên tử có tính trơ về lý hoá và sinh
học. Nó ảnh hưởng ít đến huyết động hầu như không ảnh hưởng đến chức năng
hô hấp. Vì helium tan trong máu kém hơn CO 2 nên nguy cơ tắc mạch do hơi
trong mổ lớn hơn. Khác với CO 2, bơm helium để mổ nội soi không gây toan hô
hấp. Helium hoà tan được thải nhanh chóng và hoàn toàn qua khí thở ra.
Argon: Argon rất ổn định về hoá lý, không ảnh hưởng sinh học ở áp lực
khí quyển bình thường. Tan trong máu tốt nhưng kém hơn CO 2. Thực nghiệm
thấy huyết động rất ổn định ở lợn nhỏ có bơm argon ổ bụng nhưng có thể bất lợi
về huyết động nếu thiếu thể tích tuần hoàn tương đối. Do vậy, bơm argon không
được chỉ định ở trẻ em có tình trạng tim mạch kém. Không thấy ảnh hưởng gì về
hô hấp.
Nitơ: Nitơ rất ổn định về huyết động nhưng tính tan trong máu kém so với
CO2 nên gia tăng nguy cơ tắc mạch do khí.
N2O: Mức độ hấp thu N2O là khó dự đoán và ít có ảnh hưởng sinh lý sau
khi được hấp thu. Tính tan trong máu cao nên có thể ưu điểm khi tắc tĩnh mạch
do khí. Tuy nhiên, N2O hỗ trợ sự cháy.
Khí trời: Khí trời ít có ảnh hưởng sinh lý khi bị hấp thu nhưng không dùng
nữa vì hỗ trợ sự cháy và có nguy cơ tắc mạch do khí nguy hiểm.
Oxy: Oxy ít có ảnh hưởng sinh lý khi bị hấp thu nhưng không dùng nữa vì
hỗ trợ sự cháy và tăng nguy cơ tắc mạch do khí.
CO2: CO2 hiện nay là khí được chọn hàng đầu vì có tính hoà tan cao và
giảm nguy có tắc mạch do khí, không độc với tổ chức phúc mạc, hấp thu nhanh,
rẻ và dễ dùng. CO2 không cháy và không hỗ trợ sự cháy cho nên an toàn khi
dùng dao điện hoặc laser. CO2 được hấp thu qua màng bụng nên gây ưu thán.

5. CHÚ Ý ĐẶC BIỆT VỀ GIẢI PHẪU:

Mổ nội soi ở trẻ em cần được săn sóc đặc biệt. Tỷ lệ diện tích/khoang
bụng ở trẻ em thấp hơn ở người lớn. Thành bụng ở trẻ em rất chùng so với
người lớn và cần chú ý khi đặt các canule và trocar để tránh gây tổ thương các

223
bộ phận trong bụng. Kỹ thuật nội soi mở qua rốn để bơm khí trong khi nhìn trực
tiếp được khuyến cáo để đề phòng các biến chứng do chọc mò bằng kim Veress.
Các hậu quả về gây mê của bơm khí khoang màng bụng là phụ thuộc vào
tuổi theo một mức độ nhất định. Ở trẻ sơ sinh, lỗ ô van hoặc ống động mạch
(Botal) còn thông và có thể mở lại khi mổ nội soi. Sức cản mạch máu phổi
tương đối cao, có xu hướng đảo ngược chiều dòng chảy qua ống thông động
mạch hoặc lỗ ô van. Ở trẻ nhỏ < 6 tháng tuổi, điều rất quan trọng là không tăng
áp lực trong ổ bụng > 6 mmHg vì có thể làm giảm co bóp cơ tim và compliance
thất trái với giảm lưu lượng tim. Có nguy cơ mở lại các shunt phải - trái ở tim trẻ
nhỏ, suy tim và tắc mạch do khí ở tuần hoàn hệ thống có thể dẫn đến thiếu máu
cơ tim và tổn thương thần kinh.
6. XỬ TRÍ GÂY MÊ:
Mổ nội soi ở trẻ em cần gây mê toàn thể. Phương pháp khởi mê và chọn
thuốc mê phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chỉ định phẫu thuật,
và ý muốn của trẻ và cha mẹ. Khởi mê tĩnh mạch hoặc hô hấp rồi tiếp theo là
thuốc giãn cơ và các opioid tĩnh mạch. Thường duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp
cùng với thuốc giảm đau và/hoặc giãn cơ tĩnh mạch. Tốt nhất là tránh gây mê hô
hấp bằng N2O vì hai lý do là tăng nguy cơ gây tổn thương do chướng ruột khi
chọc kim Veress và N2O có thể vào khoang màng bụng sau khi bơm khí CO 2.
Nồng độ N2O trong ổ bụng có thể tăng nhanh và vì nó hỗ trợ sự cháy nên có
nguy cơ nổ. Khi bơm khí khoang màng bụng, áp lực ổ bụng tăng và cơ hoành bị
đẩy lên cao nên có thể dẫn đến ống nội khí quản vào sâu phế quản gốc.
Sau mổ, cần loại trừ CO2 càng nhiều càng tốt vì nó kícht hích cơ hoành và có
thể gây đau qui tụ ở vai, buồn nôn và nôn. Ngay sau mổ, cần chú ý đặc biệt đến tình
trạng hô hấp của bệnh nhi. CO2 được hấp thu có thể gây ưu thán.
7. CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG MỔ:
Tác động lên các cơ quan trong khi mổ nội soi phụ thuộc hai cơ chế:
Tác động trực tiếp: tăng áp lực trong ổ bụng do bơm khí và tư thế bệnh nhân.
Tác động gián tiếp: do hấp thu khí được bơm vào.
7.1. Những thay đổi huyết động:
224
 Bảng 15.2: Thay đổi huyết động do bơm khí màng bụng ở
người lớn và ở trẻ em
Tác giả Phẫu thuật Tư thế bàn Áp lực ổ bụng Thông khí Kết quả
NGƯỜI LỚN
Joris, 1993 Cắt túi mật Đầu cao 10° Điều chỉnh để MAP ↑ (± 35%)
nội soi 14 mmHg tránh ưu thán CI ↓ (± 20%)
SVR ↑ (± 65%)
PVR ↑ (± 90%)
Paw ↑
Critchley, Cắt túi mật Nằm ngửa ? Thể tích lưu thông,SV ↓ (±13%)
1993 nội soi 11 - 15 mmHg thông khí phút, CI ↑ → ↓
PetCO2 không đổi MAP ↑ (55%)
SVRI ↑ (63%)
Branche, Cắt túi mật Đầu cao 10° PetCO2 26 -34 Thoáng qua:
1998 nội soi 8 - 12 mmHg mmHg trước khi MAP ↑ 25,7%
bơm CO2. LVSWI ↑ 49,1%
Thông khí phút sauSau 30 phút: trở về
đó được giữ hằng các giá trị trước
định bơm khí
TRẺ EM
Tobias, 1995Nội soi chẩn Nằm ngửa Nhịp thở + thể PIP ↑ PetCO2 ↑
đoán 15 mmHg tích lưu thông HR ↑
hằng định SBP↑
Sfez, 1995 Tạo nếp gấp Tư thế 2/25 ca cần tăng SAP ↑
Nissen bằng Trendelenburg 6 - 12 thông khí phút HR ↑
mổ nội soi ngược mmHg SpO2 ↓
PetCO2 ↑
Schäfer, Nội soi chẩn Thông khí phút Áp lực thông khí ↑
1997 đoán hoặc cắt < 15 kg: hằng định Compliance ↓
ruột thừa nội 8 mmHg PetCO2 ↑
soi MAP ↑
> 15 kg: 10 HR →
mmHg
Gueugniaud, Cắt tinh Nằm ngang Thông khí phút, SVI ↓
1998 hoàn lạc chỗ 10 mmHg thể tích lưu thông SVRI ↑
hỗ trợ bằng và tần số thở hằng MAP →
nội soi định PetCO2 →
De Waal, Tạo nếp gấp Tư thế Thông khí phút, CI ↑
1998 Thal bằng Trendelenburg 5 mmHg thể tích lưu thông MAP ↑
mổ nội soi ngược và tần số thở hằng HR ↑
định PetCO2 ↑
SV →

225
 Chú thích: MAP: huyết áp trung bình, SAP: huyết áp tâm thu CI: chỉ số
tim, SVR: sức cản mạch máu ngoại vi, PVR: sức cản mạch máu phổi, SV: chỉ số
tâm thu, HR: tần số tim, Paw: áp lực đường thở, PIP: áp lực đỉnh thở vào,
LVSWI: công tâm thu thất trái, PetCO2: áp lực CO2 cuối thì thở ra.
Áp lực trong ổ bụng < 10 mmHg làm tăng máu tĩnh mạch về tim, lưu
lượng tim và huyết áp trung bình nhờ đưa máu ra khỏi tuần hoàn tĩnh mạch các
tạng trong bụng. Tăng áp lực trong ổ bụng > 10 mmHg có thể làm giảm tiền
gánh và giảm lưu lượng tim. Hai yếu tố quan trọng khác là tư thế và tình trạng
thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Ở tư thế đầu thấp, tuần hoàn tĩnh mạch trở
về tăng và tư thế đầu cao làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim. Ưu thán làm
biến loạn chức năng tim mạch, bao gồm kích thích thần kinh giao cảm với tăng
các catecholamin huyết tương, dẫn đến tăng tần số tim, huyết áp, sức cản mạch
máu ngoại vi và chỉ số công tâm thu thất trái. Ưu thán cũng làm cơ tim nhạy
cảm với các tác dụng gây loạn nhịp của các catecholamin. Mổ nội soi không
bơm khí ít gây ảnh hưởng huyết động.

226
 Bảng 15.3: Gây mê cho trẻ em có chức năng tim mạch biến loạn
Đánh giá trước mổ và săn sóc
• Siêu âm tim và khám tim mạch.
• Điện giải đồ, urê máu, creatinin máu (nếu dùng lợi tiểu).
• Tiếp tục thuốc trước mổ trừ lợi tiểu.
• Bôi kem EMLA/lập đường truyền/truyền dịch trước khởi mê
• Cáct thuốc kháng cholinergic (glycopyrrolate 5 µg/kg)
• Ranitidin (2 mg/kg) và metoclopramid (0,1 mg/kg).
Khởi mê:
• Etomidat 0,3 mg/kg
• Fentanyl 2 - 3 µg/kg
• Lidocain 1 mg/kg
• Thuốc giãn cơ (vecuronium hoặc cisatracurium)
Duy trì mê và monitoring
• Isofluran trong oxy/khí trời
• Các liều giãn cơ ngắt quãng
• Tăng thông khí phút khi cần để giữ đẳng thán
• Monitor thể tích lưu thông thở ra và tăng áp lực đỉnh thở vào khi cần.
• Bơm hơi chậm, áp lực trong ổ bụng < 15 mmHg
• Không để đầu cao, để bệnh nhân nằm ngang
• Chọc động mạch để theo dõi gradient PaCO2-PetCO2.
Săn sóc sau mổ:
• Giảm đau
o Gây tê tại chỗ các vị trí chọc trocar bằng bupivacain (0,25%)
o Ketorolac trong mổ (1 mg/kg)
o Các liều opioid tĩnh mạch trong mổ
o Giảm đau ngoài màng cứng qua khe cùng
• Buồn nôn/nôn
o Ranitidin/metoclopramid trước mổ
o Làm rỗng dạ dày bằng ống thông qua miệng
o Ondansetron trong mổ (0,15 mg/kg, tối đa 4 mg)
o Tránh dùng N2O.

227
7.2. Những thay đổi hô hấp:
Tăng áp lực trong ổ bụng có thể cản trở di động cơ hoành và đẩy cơ hoành
lên cao. Do đó dẫn đến giảm compliance, giảm dung tích cặn chức năng và giảm
thể tích lưu thông. Giảm dung tích cặn chức năng có thể gây rối loạn tỷ lệ thông
khí/tưới máu phổi. Thông khí thiên về cho vùng phổi phía trên có thể kết hợp
với shunt trong phổi và thiếu oxy máu. Thay đổi về compliance khi bơm khí vào
ổ bụng đòi hỏi phải thay đổi cài đặt máy thở. Người gây mê cần giữ áp lực đỉnh
đường thở < 20 cmH2O. Tư thế bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng
hô hấp. Nằm đầu thấp làm giảm thêm dung tích cặn chức năng vốn đã bị giảm
thêm do thuốc giãn cơ và thuốc mê bay hơi. PaCO2 có thể tăng lên do thông khí
kém đi. Nằm đầu cao kết hợp với những thay đổi hô hấp ngược với thay đổi khi
nằm đầu thấp. Có thể cần thở máy có PEEP để làm giảm ảnh hưởng của tăng áp
lực trong ổ bụng lên dung tích cặn chức năng, nhưng PEEP cũng làm giảm máu
tĩnh mạch trở về và do vậy giảm lưu lượng tim. Trong mổ nội soi nâng thành
bụng mà không bơm khí, compliance phổi không thay đổi nhiều và không gây
thay đổi có ý nghĩa về hô hấp.
7.3. Thay đổi chuyển hoá:
Toan hô hấp do tăng PaCO2 do hấp thu CO2 từ ổ bụng. Bệnh nhân thích
nghi với lượng CO2 tăng thêm bằng cách tăng khả năng đệm ở huyết tương cũng
như ở trong tế bào và tăng sự vận chuyển và loại trừ CO 2. Các bệnh nhân có dự
trữ bị hạn chế sẽ bị ưu thán và toan máu nặng hơn.
7.4. Thay đổi về tuần hoàn não:
Ưu thán gây giãn mạch não, tăng lưu lượng máu não (CBF) và ảnh hưởng
đến chuyển hoán oxy não. Ở người lớn, trong mổ nội soi cắt túi mật, hô hấp tế
bào không thay đổi dù có tăng PetCO 2 và thể tích máu não. Tăng áp lực ổ bụng
tới 25 mmHg làm tăng áp lực nội sọ (ICP) và giảm chỉ số tim (CI) và áp lực tưới
máu não (CPP). Ở trẻ em 1 - 11 tuổi, có mối tương quan chặt giữa PetCO 2 và
bão hoà oxy máu vùng não (rSO 2) và thể tích máu não (CBV). Mổ nội soi nên
thận trọng ở bệnh nhân có compliance nội sọ biến loạn. Kéo nâng thành bụng
tương đương 20 mmHg không gây tăng áp lực nội sọ ở lợn 20 - 30 kg.

228
7.5. Thay đổi chức năng thận:
Bơm khí khoang màng bụng ở chó thường đi kèm với đái ít. Bradley gây
tăng áp lự ổ bụng đến 20 mmHg ở người và thấy giảm mức lọc cầu thận (GFR),
giảm lưu lượng huyết tương thận (RPF) và giảm lượng nước tiểu cùng với tăng
tái hấp thu nước và tăng khả năng cô đặc nước tiểu. Các nguyên nhân đái ít
trong khi mổ nội soi bao gồm: đè ép mạch máu thận ví dụ đè ép tĩnh mạch thận,
đè ép trực tiếp nhu mô thận với giảm lưu lượng máu lớp vỏ thận nông, tắc nghẽn
niệu quản, giảm lưu lượng tim ở người lớn, tác động thể dịch (ví dụ tăng ADH,
tăng hoạt tính renin huyết tương và tăng nồng độ aldosteron).
Giảm lưu lượng máu thận có thể làm hư hại chức năng thận cả ở người
lớn lẫn trẻ em. Các tế bào ống thận dễ tổn thương do các sang chấn gây thiếu
máu cục bộ, và hoại tử ống thận cấp có thể xảy ra. Tắc nghẽn niệu quản có ít vai
trò trong rối loạn chức năng thận do bơm khí. Nâng thành bụng ít ảnh hưởng đến
chức năng thận so với bơm khí.
7.6. Thay đổi tuần hoàn ống tiêu hoá:
Tăng áp lực ổ bụng làm giảm lưu lượng máu động mạch tới các tạng trong
bụng. Tăng áp lực ổ bụng đến 30 mmHg có thể gây thiếu máu cục bộ niêm mạc
ruột, dẫn đến toan máu trong niêm mạc ruột.
7.7. Gan:
Tăng áp lực ổ bụng 10 mmHg ở lợn làm giảm lưu lượng máu động mạch
gan, máu tĩnh mạch cửa và máu vi mạch. Chưa rõ ảnh hưởng của giảm lưu
lượng máu gan lên chức năng gan.

8. CÁC BIẾN CHỨNG:

Một số biến chứng chu phẫu đã được mô tả và liên quan đến một trong
các yếu tố sau: kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện trục trặc, loại mổ,
các biến chứng gây mê, thay đổi giải phẫu, tình trạng trước mổ và sự cộng tác
của bệnh nhân. Khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn thì số biến chứng giảm
đi. Các biến chứng chu phẫu không đặc hiệu có liên quan đến bơm khí khoang
màng bụng, còn các biến chứng đặc hiệu liên quan đến phẫu thuật.
229
 Bảng 15.4: Các biến chứng trong mổ nội soi

Biến chứng không đặc hiệu Biến chứng đặc hiệu

Do chọc trocar hoặc kim Veress: Do phẫu tích hoặc đốt điện
- Gây tổn thương mạch máu thành bụng Lây nhiễm trùng hoặc tế bào ung thư
- Các tạng trong ổ bụng Khó lấy ra các tạng đã cắt
- Các mạch máu trong ổ bụng Ngộ độc: cetrimid
- Các tạng sau màng bụng
- Các mạch máu sau màng bụng
Do bơm khí:
- Tràn khí dưới da
- Tràn khí màng phổi
- Tắc mạch do hơi
- Tràn khí trung thất
Suy hô hấp, sặc phổi
Huyết động không ổn định

Các biến chứng sau mổ gồm nhiễm trùng, tụ máu nhỏ, thoát vị ruột non bên
trong bụng và tắc ruột.

9. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

9.1. Các chống chỉ định tuyệt đối gồm rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, chướng
bụng quá mức do tắc ruột hoặc cổ chướng, trẻ đẻ non, mổ mở nhiều lần và dính, chấn
thương có tràn khí màng phổi, tổn thương cơ hoành và chấn thương sọ não.
9.2. Các chống chỉ định tương đối gồm bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD), bất thường tuỷ sống và các u ác tính lớn trong bụng.

10. KẾT LUẬN:

Để mổ nội soi ở trẻ em, kỹ thuật vô cảm thường được ưa dùng là gây mê
toàn thể có hô hấp chỉ huy. CO2 hay được dùng để bơm khí khoang màng bụng.

230
 Tăng áp lực ổ bụng và ưu thán gây nên những thay đổi sinh lý. Điều chỉnh
thông khí phút bằng cách tăng tần số thở thay vì tăng thể tích lưu thông có thể
tránh được ưu thán.
Ảnh hưởng của ưu thán trong mổ nội soi lên lưu lượng máu nội sọ, thận
và hệ tiêu hoá ở trẻ em chưa được biết rõ.
Rối loạn sinh lý có thể tăng lên theo thời gian, nhất là ở trẻ em, và có thể
dẫn đến tăng các biến chứng. Các ưu điểm của mổ nội soi ở trẻ em chưa được
khẳng định rõ và phải được cân nhắc với các nhược điểm có thể có. Các nghiên
cứu ngẫu nhiên cần được tiến hành để đánh giá độ an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bannister CF, Brosius KK, Wulkan M (2003), “The effect of insufflation

pressure on pulmonary mechanics in infants during laparoscopic surgical
procedures”, Paediatr Anaesth; 13:785-9.

2. Bozkurt P, Kaya G, Yeker Y et al (1999), “The cardiorespiratory effects of l

apar oscopic proced ures in infants”, Anaesthesia; 54:831-4.

Dave S, Farhat WA. Physiological effects of pediatric urological laparoscopic

surgery. Indian J Urol 2006;22:304-9.

3. De Waal EE, Kalkman CJ (2003), “Haemodynamic changes during low-pressure

carbon dioxide pneumoperitoneum in young children”, Paediatr Anaesth;13:18-25.

4. Halachmi S, El-Ghoneimi A, Bissonnette B et al (2003), “Hemodynamic and

respiratory effect of pediatric urological laparoscopic surgery: A retrospective
study”, J Urol; 170:1651-4.

5. Kutikov A, Resnick M, Casale P (2006), “Laparoscopic pyeloplasty in the infant

younger than 6 Months- Is it technically possible?”, J Urol;175:1477-9.

6. Lorenzo AJ, Karsli C, Halachmi S et al (2006), “Hemodynamic and

respiratory effects of pediatric urological retroperitoneal laparoscopic surgery:
A prospective study”, J Urol; 175:1461-5.
231
7. McHoney M, Corizia L, Eaton S et al (2003), “Carbon dioxide elimination
during laparoscopy in children is age dependent”, J Pediatr Surg;38:105-10

8. Pennant JH (2001), “Anesthesia for laparoscopy in the pediatric patient”, An

esthesiol Clin North Am; 19: 69-88.

9. Raveenthiran V (2010), “Pediatric laparoscopy: Facts and factitious claims”, J

Indian Assoc Pediatr Surg; 15(4): 122–128.

10. Tobias JD (2002), “Anaesthesia for minimally invasive surgery in children”,

Best Pract Res Clin Anaesthesiol;16:115-30.

11. Truchon R (2004), “Anaesthetic considerations for laparoscopic surgery in

neonates and infants: A practical review”, Best Pract Res Clin
Anaesthesiol;18:343-55

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Tổn thương các bộ phận trong bụng khi mổ nội soi ở trẻ em :

a. Ít xảy ra ở trẻ em hơn so với ở người lớn

b. Dễ xảy ra với đường vào qua rốn

c. Giảm thiểu khi chọc kim Veress dưới nhìn trực tiếp

d. Giảm thiểu nhờ tăng liều giãn cơ khi chọc trocar và kim Veress

e. Giảm thiểu bằng cách tạm ngừng thông khí để thành bụng bất động khi chọc
trocar và kim Veress.

2. Bơm khí vào ổ bụng ở trẻ em :

a. Dễ gây đảo chiều dòng máu thành shunt phải - trái

b. Dễ mở lại ống động mạch

c. Nên duy trì áp lực ổ bụng < 6 mmHg ở trẻ em < 6 tháng tuổi

d. Nên duy trì áp lực ổ bụng < 10 mmHg ở trẻ em < 6 tháng tuổi

e. Nên bơm khí argon thay cho khí CO2 ở trẻ em có rối loạn tim mạch

232
3. Ảnh hưởng lên huyết động trong mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em là do :

a. Áp lực ổ bụng

b. Tư thế

c. Loại khí bơm

d. Tuổi và trọng lượng cơ thể

e. Tất cả các yếu tố trên

4. Gây mê hồi sức cho trẻ bị rối loạn tim mạch :

a. Trước mổ : khám tim mạch, ngừng thuốc lợi tiểu, cho thuốc kháng
cholinergic

b. Khởi mê bằng etomidat hoặc isofluran và duy trì mê bằng N2O phối hợp

c. Duy trì đẳng thán bằng tăng thông khí, theo dõi động mạch liên tục và khí máu

d. Đặt tư thể Trendelenburg ngược

e. Có thể giảm đau ngoài màng cứng qua khe cùng và phòng nôn bằng ondansetron

5. Chống chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi ổ bụng trẻ em :

a. Còn đang rối loạn đông máu

b. Trẻ sinh thiếu tháng

c. Chấn thương có tràn khí màng phổi

d. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

e. Cha mẹ hoặc người bảo trợ không đồng ý

6. Dùng sevofluran khi khởi mê ở trẻ em :

a. Kèm theo tăng tần số tim tùy theo liều.

b. Làm tăng dung tích cặn chức năng

c. Có tác dụng giãn phế quản.

d. Tác dụng kích thích trực tiếp các cơ hô hấp

e. Giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy

233
7. Tăng nguy cơ ngừng thở sau mổ ở trẻ đẻ non nếu có tiển sử ngừng thở :

a. Nếu trẻ bị thiếu máu

b. Nếu trẻ bị hạ thân nhiệt

c. Nếu có tiền sử viêm ruột hoại tử

d. Nếu các thuốc giãn cơ được sử dụng.

8. Ở trẻ sơ sinh được gây mê, hạ thân nhiệt :
a. Không thể tránh được
b. Luôn kèm theo co mạch ở giai đoạn ban đầu.
c. Liên quan đến « dự trữ mỡ » của trẻ em.
d. Cần tăng MAC của thuốc mê nhóm halogen mới đảm bảo độ mê
e. Tốt nhất là được đo nhiệt độ ở màng nhĩ.
9. Các thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) :
a. Ít được sử dụng ở trẻ em
b. Gặp tác dụng không mong muốn ở trẻ em nhiều hơn so với ở người lớn.
c. Có thể dùng ibuprofen ở trẻ 9 tháng tuổi với liều uống 10 mg/kg
d. Cho phép giảm đáng kể liều thuốc họ morphin
e. Được khuyên dùng trong giảm đau sau mổ nội soi ruột thừa
10. Thuốc giảm đau morphin :
a. Bị chống chỉ định ở trẻ sơ sinh
b. Có chất trung gian chuyển hóa không còn tác dụng gì
c. Có thể được dùng bằng đường tủy sống mà không cần theo dõi đặc biệt.
d. Có thể được truyền tĩnh mạch liên tục ở trẻ sơ sinh với liều 10 mg/kg/giờ
e. Phương pháp PCA ít có ích lợi ở trẻ em < 12 tuổi.
11. Trước một trẻ sơ sinh được lên chương trình mổ thoát vị bẹn:
a. Nhịn ăn uống 4 giờ nếu trẻ bú smẹ
b. Nhịn ăn uống 4 giờ nếu trẻ được nuôi bằng sữa mẹ.
c. Nếu đã uống nước đường thì cần phải nhịn ăn uống 6 giờ
d. Có thể uống nước đường 2 giờ trước khi gây mê
e. Nên cho thuốc chống trào ngược trước khởi mê
234
12. Về đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi :
a. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi luôn được chỉ định như việc làm đầu tiên.
b. Nên bôi trước chỗ chọc bằng kem EMLA nếu có.
c. Ở trẻ sơ sinh thiếu thể tích tuần hoàn, tĩnh mạch hiển trong và các tĩnh mạch da
đầu có thể chọc được khi các tĩnh mạch nông còn lại bị xẹp.
d. Có thể truyền tĩnh mạch ngoại vi một dung dịch 1000 mosmol/L mà không
nguy hiểm gì.
e. Hậu quả của truyền dịch ra ngoài tĩnh mạch xuất hiện ngay. Phải nghi ngờ
và chọc lại tĩnh mạch chỗ khác để tránh hoại tử ngay cả khi da chỉ sưng nề.
13. Kết hợp thuốc cần được xem xét để điều trị đau sau mổ ở trẻ em 9
tháng tuổi :
a. Paracetamol uống + ibuprofène uống
b. Paracetamol uống + codein uống
c. Paracetamol uống + morphin uống
d. Paracetamol tĩnh mạch + ketoprophen tĩnh mạch
e. Paracetamol tĩnh mạch + nalbuphin tĩnh mạch
14. Liên quan đến paracetamol :
a. Tác dụng giảm đau của paracetamol chủ yếu nhờ cơ chế ngoại vi và nối chính
xác hơn là nhờ ức chế enzym cyclo-oxygenase.
b. Paracetamol cho phép giảm tiêu thụ họ morphin khoảng 10 - 25 %.
c. Liều thuốc uống có hiệu quả là 15 mg/kg × 4 lần/ngày.
d. Liều 15 mg/kg truyền tĩnh mạch cho tác dụng giảm đau tốt hơn uống cùng liều này.
e. Dùng ngay trước kết thúc mổ rồi dùng lại chỉ khi bệnh nhân có biểu hiện đau
15. Các chống chỉ định tuyệt đối với mổ ngoại trú :
a. Trẻ em có tiền sử hoặc nguy cơ sốt cao ác tính
b. Bố mẹ từ chối
c. Trẻ em < 2 tuổi trước đây đẻ non.
d. Trẻ em có ASA III hoặc IV
e. Trẻ em bị sổ mũi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên.

235
16. Sau mổ ngoại trú ở trẻ em :
a. Theo dõi sau mổ phải > 3 giờ
b. Nôn là lý do hàng đầu phải nhập viện.
c. Có thể dung nạp được đau mức độ vừa phải lúc khám cho ra viện.
d. Cản trở hô hấp không phải là một chống chỉ định cho ra viện.
e. Bắt buộc có một người hộ tống.
17. Gây mê ngoại trú ở trẻ em :
a. Xét nghiệm cận lâm sàng là vô ích
b. Xét nghiệm đông cầm máu là cần thiết trươc tuổi biết đi.
c. Khám trước gây mê là vô ích ở trẻ lớn không có tiền sử gì.
d. Buồn nôn và nôn thường xảy ra hơn so với ở người lớn
e. Luôn cho trẻ uống trước khi xuất viện

236
 16
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO MỔ NỘI SOI LỒNG NGỰC
ThS Nguyễn Toàn Thắng

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của thiếu oxy máu khi thông khí một phổi
ở bệnh nhân mổ nội soi lồng ngực.

2. Vận dụng được các phương pháp cải thiện oxy máu khi thông khí một phổi.

3. Nêu được chỉ định nội soi lồng ngực và ưu, nhược điểm của các loại ống
dùng cho thông khí một phổi.

Nội soi ngực (thoracoscopy) áp dụng lần đầu tiên trên lâm sàng năm 1910
bởi Jacobeus một bác sĩ nội khoa người Thụy Điển, ban đầu thủ thuật chỉ để
thăm dò khoang màng phổi, sau đó chủ yếu nhằm làm xẹp phổi trong điều trị lao
phổi. Sự ra đời của các thuốc trị lao, thủ thuật này dần bị lãng quên sau đó. Tuy
nhiên, với sự trợ giúp của các thành tựu khoa học công nghệ (sự ra đời của sợi
quang dẫn và kỹ thuật video nội soi), cùng với xu hướng phát triển của các phẫu
thuật xâm nhập tối thiểu, hai thập kỷ gần đây đánh dấu sự áp dụng trở lại mạnh
mẽ của nội soi ngực và phẫu thuật nội soi nói chung. Hiện nay nội soi ngực
không dừng lại ở các thủ thuật thăm dò, chẩn đoán mà đã trở thành một trong
những biện pháp phẫu thuật điều trị hiệu quả các tình trạng bệnh lý của hệ hô
hấp và các tạng liên quan trong lồng ngực. Phẫu thuật nội soi ngực dưới trợ giúp
của video (VATS) ngày càng được chỉ định rộng rãi do có nhiều ưu điểm so với
phẫu thuật mở ngực thông thường (ít xâm nhập hơn, thẩm mỹ, an toàn, ít biến
chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn, …). Yêu cầu đặt ra với gây mê hồi sức là
tạo thuận lợi cho phẫu thuật, an toàn cho bệnh nhân trong mổ và giảm đau sau
mổ tốt.

237
1. CÁC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN):
Trong vòng hai thập kỷ gần đây, chỉ định PTNSLN không ngừng được
mở rộng cho các phẫu thuật ở hầu hết các tạng trong lồng ngực:
− Phẫu thuật tại phổi: sinh thiết, cắt u phổi, cắt phổi, thùy hoặc phân thùy
phổi, cắt bóng khí phổi, phẫu thuật giảm thể tích phổi (volume reduction
pneumoplasty).
− Phẫu thuật tại màng phổi: thăm dò chẩn đoán, bóc dính, gây dính
(pleurodesis), mở màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi, lấy bỏ máu cục màng phổi.
− Phẫu thuật tại màng tim: dẫn lưu hoặc mở màng tim.
− Phẫu thuật tại tim: đặt máy sốc điện, khử rung tự động, đốt lạnh hoặc sóng
radio trong điều trị rung nhĩ, đặt máy tạo nhịp tim, phẫu thuật mạch vành, …
− Phẫu thuật ở trung thất: sinh thiết hạch, sinh thiết và cắt u trung thất, cắt
dây thần kinh phế vị (vagotomy).
− Phẫu thuật thực quản, thắt ống ngực
− Các phẫu thuật khác: cắt hạch giao cảm điều trị ra mồ hôi tay, cắt hạch
sao, vi phẫu thuật chữa thoát vị đĩa đệm cột sống (microdisectomy), thăm dò
chẩn đoán trong chấn thương ngực, phẫu thuật cột sống ngực (thoát vị, dị dạng
cột sống),…
2. THAY ĐỔI SINH LÝ HÔ HẤP DO TƯ THẾ NGHIÊNG BÊN VÀ
THÔNG KHÍ MỘT PHỔI:
Nhìn chung các rối loạn sinh lý xảy ra trong quá trình PTNSLN giống như khi
phẫu thuật mở ngực thông thường. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và các biện pháp
xử trí các rối loạn này là yêu cầu bắt buộc đối với người làm gây mê hồi sức.
2.1. Tư thế nghiêng bên:
Với phẫu thuật nội soi ngực tư thế nghiêng bên tối ưu hóa việc tiếp cận
cho hầu hết phẫu thuật ở phổi, màng phổi, thực quản, mạch máu lớn, các cấu
trúc trung thất khác và cột sống. Ở bệnh nhân tỉnh, tự thở, tư thế này ít gây rối
loạn tỷ lệ thông khí/tưới máu. Tuy nhiên, tư thế nghiêng bên kết hợp các yếu tố
khác như khởi mê, thông khí nhân tạo, thông khí một phổi, liệt cơ, mở ngực và
thao tác ngoại khoa làm nặng thêm rối loạn này.
2.2. Thông khí một phổi:

238
 Khi thông khí một phổi, xẹp phổi bên phẫu thuật làm xuất hiện tình trạng shunt
phải - trái bắt buộc qua phổi (máu đi qua các phế nang không được thông khí), làm
tăng quá trình pha trộn máu tĩnh mạch, hạ thấp áp lực oxy máu động mạch, dẫn đến
chênh áp oxy phế nang và động mạch (P AO2 - PaO2) nhiều hơn so với khi thông khí
cả hai phổi. Cơ thể xuất hiện một số phản ứng nhằm ngăn ngừa giảm oxy động mạch
đến mức nguy hiểm, trong đó quan trọng nhất là hiện tượng tăng sức cản mạch máu ở
những vùng phổi không được thông khí, còn gọi là hiện tượng co mạch phổi do giảm
oxy máu (HPV: hypoxic pulmonary vasoconstriction).
− Co mạch phổi do giảm oxy máu: HPV là cơ chế đáp ứng nội tại của phổi
để duy trì tưới máu phù hợp cho những vùng phổi được thông khí và cung cấp
oxy khác nhau, đây là yếu tố quan trọng đảm bảo cung cấp ôxy và đào thải CO 2
đầy đủ. Trong trường hợp giảm oxy phế nang (PAO2), PaO2 và PO2 máu tĩnh
mạch trộn (nhất là khi có xẹp phổi) các tiểu động mạch phế nang (ở mức ít hơn là
các mao mạch và tiểu tĩnh mạch phổi) sẽ có phản ứng co lại, kết quả là máu bị
chuyển từ vùng phổi thiếu oxy hoặc xẹp đến vùng có nhiều oxy và thông khí tốt
hơn. Đáp ứng này hiệu quả nhất khi phần phổi xẹp hoặc giảm oxy chiếm tỷ lệ vừa
phải (20 - 80%), khi thông khí một phổi tỷ lệ này khoảng 30 - 70%. Do đó, HPV
có thể giảm tới 50% hiện tượng shunt ở phổi, giảm tình trạng thiếu oxy máu ngay
cả khi có xẹp phổi.

Hình 16.1: Thông khí hai phổi (A) và thông khí một phổi (B).
- Hiệu quả của HPV tăng do ảnh hưởng của trọng lực ở tư thế nghiêng bên,
toan chuyển hóa cấp, ... Giảm đáp ứng HPV khi áp lực động mạch phổi quá cao
239
hoặc quá thấp, kiềm hô hấp hoặc chuyển hóa cấp, sử dụng các thuốc mê bốc hơi
(isoforan ít ảnh hưởng nhất), các thuốc giãn mạch…(propofol và nhóm opiod
không ảnh hưởng đến HPV). Một số bệnh lý của phổi, thay đổi huyết động, thao
tác ngoại khoa (cặp động mạch đến phổi xẹp loại bỏ hoàn toàn tưới máu shunt,
tăng áp lực oxy máu, …) cũng làm thay đổi đáp ứng HPV. Trong trường hợp áp
lực đường thở cao, PEEP nội sinh, FiO2 thấp, dùng các thuốc co mạch có thể gây
hậu quả xấu do làm giảm lượng máu đến phổi còn thông khí, gián tiếp làm tăng
lượng máu đến phổi xẹp.
- Quá trình đào thải CO2 ít bị ảnh hưởng miễn là đảm bảo đủ thông khí
phút.
Cân nhắc gây mê hồi sức cho PTNSLN
Đánh giá bệnh nhân trước mổ
Tiếp cận chuẩn bị bệnh nhân PTNSLN phụ thuộc vào bản chất của bệnh,
phẫu thuật có kế hoạch hay không và tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân.
Đánh giá trước mổ về cơ bản cũng giống như các phẫu thuật mở ngực thông
thường khác, trong đó chủ yếu là tình trạng tim mạch và hô hấp của bệnh nhân
(nhiều phẫu thuật nội soi nhằm mục đích đánh giá và điều trị bệnh lý hô hấp).
Các tình trạng cần phát hiện gồm bệnh lý tim (mạch vành, suy tim), bệnh phổi
tắc nghẽn và hạn chế, tăng áp động mạch phổi và ung thư. Việc phát hiện, đánh
giá dựa vào;
− Khai thác tiền sử tập trung vào các yếu tố: hút thuốc kéo dài, tiếp xúc thường
xuyên với các chất kích thích hô hấp, dung nạp khi gắng sức, cơn đau thắt ngực, các đợt
ho, khạc đờm, khó thở kịch phát, yếu cơ, các thuốc đã và đang sử dụng.
− Thăm khám thực thể: nghe phát hiện ran ẩm, ran rít, thở ra kéo dài, tĩnh
mạch cổ nổi, dấu hiệu của khí phế thũng, tím tái.
− Ghi điện tim 12 đạo trình: phát hiện thiếu máu cơ tim, bệnh lý tim do
tăng huyết áp, các rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền trong tim.
− Chụp Xquang ngực: phát hiện các hình ảnh thâm nhiễm phổi, tràn dịch,
tràn khí màng phổi, vùng xẹp phổi hoặc tăng sáng, các biểu hiện của suy tim, …

240
 − Làm các xét nghiệm cơ bản và tét thăm dò chức năng hô hấp.
− Trường hợp cần thiết: siêu âm tim mạch, thử khí máu.
Theo dõi trong PTNSLN
Bao gồm các theo dõi chuẩn trong gây mê toàn thân nói chung (mạch,
huyết áp, điện tim, SpO2, EtCO2, nhiệt độ). Trong trường hợp cần thiết do phẫu
thuật phức tạp, nguy cơ cao, bệnh lý kèm theo nặng, tùy theo điều kiện có thể bổ
sung một số theo dõi khác như khí máu hàng loạt, huyết áp động mạch trực tiếp,
áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động mạch phổi (catête Swan - Ganz),
theo dõi độ mê, độ giãn cơ.
Tư thế bệnh nhân cho PTNSLN
Với PTNSLN để tạo điều kiện tiếp cận tối ưu, trong quá trình phẫu thuật
hầu hết bệnh nhân được đặt tư thế nghiêng gần vuông góc với mặt bàn mổ, hơi
ngửa về trước và đặt gối đệm ở dưới. Thường ở tư thế này tiếp cận qua các
khoang liên sườn sẽ rộng hơn, mặt khác có thể giảm nguy cơ tổn thương bó
mạch thần kinh, xương sườn và đau sau mổ. Trong một số trường hợp tư thế này
có thể thay đổi để thuận lợi hơn cho phẫu thuật: cắt tuyến ức đặt bệnh nhân
nghiêng về bên trái 40o - 60o so với mặt bàn để tiếp cận trung thất trước từ bên
phải; phẫu thuật cắt hạch giao cảm hai bên đặt tư thế nằm ngửa và kê vai, thay
đổi bàn mổ ở tư thế Trendelenburg ngược khi thao tác ở vùng đỉnh phổi.
Chọn lựa phương pháp vô cảm
Chọn lựa phương pháp vô cảm được quyết định dựa vào tính chất của
phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân (bệnh lý cần phẫu thuật và kèm
theo), trang bị máy móc, thuốc men và ở mức độ nào đó là trình độ của người
gây mê và phẫu thuật viên. Dù áp dụng phương pháp nào thì yêu cầu về mặt gây
mê hồi sức cần phải cân bằng được hai mục đích là tạo thuận lợi cho quá trình
thao tác phẫu thuật (gây ngủ hoặc an thần, giảm đau, giãn cơ, tư thế phẫu thuật
và thông khí một phổi, xẹp phổi) đồng thời hạn chế đến mức thấp nhất các rối
loạn về trao đổi khí và huyết động (giảm oxy máu, tăng CO 2, hạ huyết áp, loạn
nhịp tim, …).

241
 - Với đa số phẫu thuật cần thiết phải gây mê toàn thân kết hợp với thông
khí một phổi. Kỹ thuật thông khí một phổi nhằm mục đích làm phổi bên phẫu
thuật (phổi không thông khí hay phổi bên trên) xẹp, ít di động do đó tạo thuận
lợi cho việc quan sát, thao tác tiếp cận màng phổi, phổi và các cấu trúc lân cận,
khu trú thương tổn chính xác hơn đồng thời hạn chế được các sang chấn gây ra
do quá trình thao tác của phẫu thuật viên. Trước đây để tạo điều kiện cho việc
quan sát tốt hơn có tác giả bơm CO2 với áp lực < 10 mmHg và lưu lượng < 2
lít/phút, tuy nhiên gần đây người ta thấy rằng thao tác này không cần thiết, mặt
khác còn có thể gây hại (áp lực cao hơn gây rối loạn huyết động do đẩy lệch
trung thất, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, tắc mạch khí, …). Gây mê tĩnh
mạch toàn bộ kết hợp thở máy là kỹ thuật chọn lựa cho hầu hết các phẫu thuật
phức tạp và kéo dài vì áp lực dương trong phổi chống lại những thay đổi liên
quan đến xẹp phổi và đẩy lệch trung thất, giảm tối thiểu tưới máu shunt qua
phổi. Kết hợp gây mê tĩnh mạch và gây tê ngoài màng cứng có thể giảm tưới
máu shunt trong phổi và cải thiện oxy máu động mạch, giảm nhu cầu thuốc giảm
đau trong và sau mổ.
Khởi mê thường dùng propofol hoặc etomidat (áp dụng kỹ thuật TCI hoặc
TIVA nếu có), nhóm opioid (fentanyl, sufentanil, …) và giãn cơ không khử cực
với thời gian tác dụng phù hợp (rocuronium, vecuronium, tracurium, …). Duy
trì mê bằng truyền tĩnh mạch liên tục propofol (vì không ảnh hưởng đến HPV)
và opioid (có thể tiêm tĩnh mạch ngắt quăng). Có thể dùng isoforan vì là thuốc
mê bay hơi ít ảnh hưởng đến HPV nhất.
Bắt đầu thông khí một phổi trước khi phẫu thuật viên tiến hành đặt các
trocar và dụng cụ vào khoang màng phổi (có thể hút để xẹp phổi nhanh hơn).
Kiểm soát thông khí một phổi trong suốt quá trình phẫu thuật (xem phần thông
khí một phổi). Trước khi kết thúc phẫu thuật, tiến hành hút sạch từng bên phổi,
thả cặp chữ Y, thông khí cả hai nòng và bóp bóng làm nở lại hai phổi. Rút ống
nội phế quản hai nòng khi bệnh nhân tỉnh và hết tác dụng giãn cơ.
- Trong một số ít các trường hợp với tính chất phẫu thuật ngắn, đơn giản
hoặc để tránh các biến chứng của đặt ống nội phế quản, phẫu thuật có thể thực
242
hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng (phong bế thần kinh liên sườn hoặc
gây tê ngoài màng cứng). Tuy nhiên, việc chọn lựa bệnh nhân phải hết sức thận
trọng, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Phẫu thuật thao tác nhiều lên đỉnh phổi
và màng phổi nên gây mê toàn thân do kích thích đau ở vùng này phong bế kém
bằng gây tê thần kinh liên sườn, hoặc tê tại chỗ, khi thao tác nhiều ở rốn phổi có
thể phong bế hạch sao cùng bên để ức chế phản xạ ho. Hơn nữa, ở bệnh nhân
tỉnh, tự thở khi mở ngực có thể xuất hiện giảm oxy máu và tăng CO 2 do hô hấp
đảo chiều, hạ huyết áp do trung thất bị đẩy lệch. Biến chứng này thường được
xử trí bằng hông khí áp lực dương nhẹ bằng oxy qua mát úp mặt hoặc chuyển
sang gây mê toàn thân và kiểm soát đường thở trong trường hợp thất bại.
Thông khí một phổi
Về mặt chỉ định: Gần đây nhiều tác giả cho rằng PTNSLN là một chỉ định bắt
buộc (tuyệt đối) của thông khí một phổi. Tuy nhiên như đã nói ở trên, điều này còn
phụ thuộc vào tính chất đơn giản hay phức tạp của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật,
mức độ thành thạo của phẫu thuật viên và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
Các phương pháp thông khí một phổi
Thông khí một phổi có thể đạt được bằng nhiều phương pháp như ống nội
phế quản hai nòng (NPQHN), ống NKQ thường, ống nội khí quản có bóng chèn
(Univent) hoặc chẹn phế quản, … Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược
điểm riêng. Hiện nay phương pháp được áp dụng phổ biến nhất, đặc biệt với
PTNSLN là đặt ống NPQHN. Trong đó ống Robertshaw (có hai loại phải và trái,
với các cỡ từ 35 - 37 - 39 - 41Fr) bằng chất liệu PVC dùng một lần
(Mallinckrodt, Rusch, Sheridan) thường hay được sử dụng, bóng chèn (cuff) phế
quản thường có màu xanh da trời (dễ dàng phát hiện khi nội soi ống mềm), bóng
chèn khí quản to hơn và có màu trắng. Ống NPQHN được nối với máy thở hoặc
bóng bóp thông qua đoạn chữ Y, đoạn này còn dùng để kẹp khi thông khí chọn
lọc một phổi.
Về mặt kích thước nhìn chung hầu hết các trường hợp có thể dùng ống
37Fr cho nữ và 39Fr cho nam giới. Tuy nhiên cũng có thể chọn lựa cỡ ống và độ
sâu tính từ cung răng trên dựa vào chiều cao của bệnh nhân theo bảng sau.
243
 Bảng 16.1: Cỡ và độ sâu tính từ cung răng trên của ống
NPQHN theo chiều cao
Chiều cao (cm) Cỡ NKQHN Độ sâu của ống (cm)
136 - 164 37Fr 27
165 - 179 39Fr 29
180 - 194 41Fr 31

Kỹ thuât đặt ống NPQHN:

− Chuẩn bị phương tiện gồm bộ đặt nội khí quản thông thường, que dẫn
đường (mandrin) dài, banh kẹp để thử, ống NPQHL các cỡ trên và dưới dự
đoán, bơm tiêm bơm cuff, nội soi ống mềm nếu có, bộ nối chưz Y (adaptor) ống
NPQHN với máy thở, ống nghe. Ống NPQHN cần được thử cuff (bằng chai
nước) và bôi trơn trước, luồn sẵn mandrin vào nhánh phế quản của ống theo
chiều cong cố định đã có của ống.
− Sau khi khởi mê, bóp bóng và nghe để xác định rì rào phế nang bình
thường của mỗi bên phổi (để so sánh với lúc kẹp thử ống), khi đủ thời gian giãn
cơ, tiến hành bộc lộ thanh môn, hướng chiều cong của ống phế quản ra trước
(cong về trước), ngay khi cuff phế quản đi qua dây thanh âm thì rút bỏ que dẫn
đường, xoay ống NPQHN một góc 90 độ về bên cần đặt ống phế quản, tiếp tục
đẩy sâu ống đến khi gặp cản trở từ phế quản thì dừng lại (khoảng 28 - 29 cm
tính từ cung răng trên).
− Tiếp theo bơm cuff khí quản, nối nòng khí quản và phế quản vào bộ nối
(đoạn chữ Y), thông khí bằng bóng bóp, nghe xác định rì rào phế nang và di
chuyển thành ngực đều hai bên. Nếu nghe không đều thường do đặt ống sâu cần
rút ra 2 - 3 cm.
− Bơm cuff phế quản gốc (khoảng 2 - 3 ml khí), chú ý tránh bơm quá căng
gây thương tổn niêm mạc phế quản nhưng không để rò rỉ khí từ phế quản sang khí
quản khi thông khí nòng phế quản và để hở nòng khí quản (nghe kiểm tra lại để
xác nhận cuff phế quản không thoát vị gây cản trở thông khí phổi đối diện).

244
 − Xác định vị trí chính xác của ống NPQHN: lần lượt cặp nòng khí quản
và phế quản (ở đoạn chữ Y), thông khí qua nòng còn lại, quan sát di chuyển của
thành ngực và nghe phổi. Khi thông khí qua nòng phế quản (phổi bên nòng khí
quản phải mất thông khí và giảm di động, còn phổi bên đối diện được thông khí
tốt). Cặp nòng phế quản để thông khí nòng khí quản (phổi bên đặt nòng phế
quản phải mất thông khí và giảm di động, phổi bên đối diện thông khí tốt). Chú
ý tránh để mất thông khí của thùy trên của mỗi bên phổi. Tốt nhất là xác nhận vị
trí chính xác bằng nội soi ống mềm.
− Phải kiểm tra lại vị trí chính xác của ống NPQHN sau khi đặt tư thế
nghiêng bên (nghe, bóp bóng kẹp kiểm tra cả hai bên phổi, đánh giá mức độ rò
rỉ bằng các thông số thể tích lưu thông (Vt) và áp lực trên máy thở, dùng nội
soi ống mềm).
− Vị trí chính xác của ống NPQHN được thể hiện là mức Vt khi chuyển
sang thông khí một phổi giảm ít so với khi thông khí hai phổi, áp lực đường thở
được đảm bảo, không rò rỉ khí qua miệng và nòng không thông khí (bên cặp), SpO2
> 92%, khí máu, tình trạng huyết động chấp nhận được và phổi xẹp tốt trong quá
trình phẫu thuật. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể dễ dàng đạt được cùng
lúc các mục tiêu trên, người gây mê nên có chiến lược để cân bằng giữa nguy cơ
của thông khí một phổi và thuận lợi thao tác cho phẫu thuật viên.
Chiến lược nhằm cải thiện oxy hoá trong thời gian thông khí một phổi:
− Đặt các thông số máy thở lúc đầu: Vt 6 - 8 - 10ml/kg, FiO 2 50 - 80 -
100%, tần số thở được điều chỉnh để đạt EtCO 2 40 mmHg, PEEP 0 - 5 cmH2O
(mức cao hơn có thể gây tăng hoặc giảm SaO 2). Nếu xuất hiện giảm oxy máu
(giảm SaO2 hoặc SpO2), tiến hành:
− Tăng FiO2 (có thể tới 1), tăng Vt nếu quá thấp hoặc giảm bớt nếu quá
cao. Xác định lại vị trí ống NPQHN.
− Tối ưu hoá thể tích tuần hoàn, lưu lượng tim và hemoglobin nhằm cải
thiện khả năng phân bố ôxy và ngăn ngừa giảm bão hoà ôxy tĩnh mạch trộn (làm
tăng cường ảnh của hiệu ứng shunt lên PaO2)

245
 − Bắt đầu dùng CPAP cho phổi bên mổ (phía trên) với mức 5 cmH 2O, có
thể tăng lên khi cần thiết. Tăng PEEP ở phổi phía dưới, theo dõi và điều chỉnh
để đạt mức phù hợp.
− Thông khí ngắt quãng phổi bên phẫu thuật với oxy 100%, cứ mỗi 5 phút một .
− Thiết lập trở lại thông khí cả hai phổi, cặp hoặc thắt động mạch phổi bên
phẫu thuật nếu các biện pháp trên không hiệu quả.
Các biến chứng trong mổ của PTNSLN
− Giảm oxy máu: thường thấy, điều trị bằng cách giảm tối thiểu tưới máu
shunt trong phổi, tối ưu hóa tỷ số thông khí/tưới máu bằng tăng FiO 2 và thông
khí hai phổi.
− Chảy máu: ít gặp trong phẫu thuật nội soi nhưng gây khó khăn cho việc
quan sát và có thể dẫn đến trụy tuần hoàn (phải đặt đường truyền lớn, thử nhóm
máu và máu chéo trước).
− Hạ huyết áp trong mổ: ít khi do chảy máu, hay gặp do thao tác chèn ép
của phẫu thuật viên lên tim, cản trở làm đầy động mạch, gây loạn nhịp tim (nặng
hơn khi có thiếu oxy máu). Huyết áp hồi phục khi phẫu thuật viên ngừng thao
tác tạm thời và giảm bớt áp lực dương trong lồng ngực.
Giảm đau và chăm sóc sau mổ
Giảm đau (tham khảo bài giảm đau sau mổ nội soi):
Phẫu thuật NSLN thường ít đau và ít biến chứng hơn phẫu thuật mổ mở,
tuy nhiên giảm đau vẫn là một nhu cầu cần thiết đối với mọi bệnh nhân sau mổ
NSLN (giảm đau giúp bệnh nhân vận động sớm, lý liệu pháp hiệu quả hơn do đó
giảm tỷ lệ viêm và xẹp phổi, thời gian nằm viện cũng ngắn hơn).
Các phương pháp giảm đau như giảm đau kiểm soát bởi bệnh nhân
(PCA), gây tê thần kinh liên sườn, gây tê ngoài màng cứng, các chế phẩm
opioid, thuốc chống viêm phi steroid, paracetamol, ... đều có thể áp dụng được.
Đôi khi cần kết hợp nhóm opioid đường tĩnh mạch, thuốc giảm đau phi steroid
hoặc phong bế thần kinh liên sườn mới đủ giảm đau cho bệnh nhân.
Chăm sóc sau mổ:

246
 Với PTNSLN nói chung bệnh nhân thường phục hồi tốt hơn, chức năng
hô hấp ít bị thay đổi và hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở ngực thông
thường. Tuy nhiên, lý liệu pháp tốt (với giảm đau đầy đủ) có vai trò hết sức quan
trọng cần phải tiến hành một cách hệ thống và đúng cách. Ở giai đoạn này, mặc
dù ít nhưng có thể gặp một số biến chứng như; chảy máu, loạn nhip tim, phù
phổi (nhất là sau khi cắt phổi, cắt thùy phổi, cần thận trọng khi bù dịch), viêm
phổi, ... Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi giúp phát hiện sớm các biến chứng
chảy máu, tràn khí màng phổi. Thông thường cần chụp phim Xquang ngực để
xác định và theo dõi các biến chứng này.

247
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Quốc Kính (2001), Thông khí một phổi, Tài liệu đào tạo lại về Gây
mê Hồi sức -JICA.
2. Nguyễn Hữu Tú (2002), Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, Bài giảng gây mê
hồi sức (Đại học Y Hà Nội), Tập 2.
3. Cohen E, Neustein S.M, Eisenkraft J.B (2006), Anesthesia for Thoracic
Surgery- chapter 29 in Clinical Anesthesia, 5th Edition.
4. Conacher I (2007), “Anesthesia for thoracoscopic surgery”, Journal of
Minimal Access Surgery, vol. 3, Iss. 4; pp. 127-131.
5. Crozier T.A (2004), Anaesthesia for Minimally Invasive Surgery, pp 129-138.
6. Dunn P.F (2000), “Physiology of the Lateral Decubitus Position and One-
Lung Ventilation”, International Anesthesiology Clinics, vol 38(1), pp 25-53.
7. Weiss S.J, Ochroch A (2008), Thoracic anesthesia, chapter 53 in
Anesthesiology, edited by Longnecker and colleagues.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Chọn ba đáp án quan trọng nhất trong mổ nội soi ngực:
a. EtCO2
b. SpO2
c. Áp lực đường thở
d. Thể tích lưu thông thở ra
e. Điện tim và huyết áp
2. Lợi ích của mổ nội soi ngực:
a. Ít đau sau mổ hơn mổ mở ngực
b. Ít biến chứng hô hấp sau mổ hơn mổ mở ngực
c. Ít biến chứng hô hâp và tuần hoàn trong mổ hơn mổ mở ngực
d. Hồi phục nhanh hơn
e. Không cần phải đặt dẫn lưu ngực

248
3. HPV:
a. Là co mạch phổi ở vùng phổi thiếu oxy
b. Là co mạch phổi ở vùng phổi không thiếu oxy
c. Làm giảm shunt trong phổi không thông khí
d. Là phản ứng bảo vệ của cơ thể nên cần được duy trì
e. Là cơ chế giúp tránh ưu thán
4. HPV bị giảm hoặc mất khi:
a. Gây mê bằng nhóm halogen
b. Gây mê tĩnh mạch
c. Thuốc giãn mạch
d. Kiềm máu
e. Gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê toàn thân
5. Biến chứng của phẫu thuật nội soi ngực:
a. Thiếu oxy máu
b. Ưu thán CO2 được hấp thu từ khoang màng phổi vào máu
c. Tụt huyết áp
d. Loạn nhịp tim
e. Chảy máu
6. Trong mổ nội soi ngực, nếu giảm bão hòa oxy xuất hiện khi thông khí phổi
phía dưới, hai động tác đầu tiên phải thực hiện là gì?
a. Tăng FiO2
b. Thông khí có PEEP ở phổi bên dưới
c. Tiến hành thông khí tần số cao ở phổi dưới
d. Làm nở lại phổi bên trên bằng vài lần bóp bóng O2
e. Đặt CPAP + 10 cmH2O ở phổi bên trên
7. Khi nội soi ngực :
a. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa.
b. Bắt buộc thông khí một bên phổi.
c. Cần thiết bơm CO2 để ép xẹp phổi tạo trường mổ
d. Đặt tư thế phải cho phép mở ngực khi chuyển mổ mở
e. Dẫn lưu ngực là vô ích.
249
8. Trong mổ nội soi ngực:
a. Sử dụng ống hai nòng với tất cả các phẫu thuật trong lồng ngực.
b. Phải kiểm tra vị trí ống hai nòng bên phải một cách hệ thống bằng nội soi
phế quản mềm.
c. Đặt ống hai nòng có nguy cơ gây vỡ phế quản.
d. Các ống hai nòng trái hay được sử dụng nhất.
e. Ống Ardnt được đặt dưới sự kiểm tra bằng ống soi phế quản mềm.
9. Các yếu tố sau đây các thể làm nặng thêm thiếu oxy máu trong thông khí một phổi :
a. Dùng thuốc giãn động mạch.
b. Dùng adrenalin
c. Thông khí phổi bên dưới bằng áp lực dương liên tục
d. Dùng thuốc giãn mạch phổi (NO)
e. Nhược thán
10. Ở tư thế nằm nghiêng ở bệnh nhân đã gây mê :
a. Phổi bên dưới được thông khí tốt hơn phổi bên trên
b. Phổi bên dưới được thông khí kém hơn phổi bên trên
c. Phổi bên dưới được tưới máu tốt hơn phổi bên trên
d. Phổi bên trên được tưới máu kém hơn phổi bên dưới
e. Khi nằm nghiêng, có bất thường lớn về tỷ lệ V/Q
11. Giảm đau lý tưởng nhất cho mổ nội soi ngực là :
a. Ngoài màng cứng
b. Morphin tủy sống
c. Gây tê thần kinh liên sườn hoặc cạnh cột sống
d. PCA morphin tĩnh mạch
e. Đa phương thức

250
 17
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH
ThS Vũ Tuấn Việt
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu động mạch vành.
2. Phân tích được các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mạch vành chịu phẫu thuật
ngoài tim.
3. Trình bày được các bước gây mê cho bệnh nhân mạch vành chịu phẫu thuật
ngoài tim.

1. LƯU LƯỢNG VÀNH VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG:

1.1. Lưu lượng máu vành:

Động mạch vành xuất phát từ xoang Valsava của động mạch chủ rồi chia
thành động mạch vành phải và trái. Động mạch vành trái lại chia thành động
mạch liên thất trước (tức động mạch xuống trước bên trái) và động mạch mũ.
− Lưu lượng vành chiếm khoảng 4 - 5% lưu lượng tim (CO) lúc nghỉ ngơi.
− Áp lực tưới máu vành (CPP) = huyết áp tâm trương (DBP) - áp lực thất
trái cuối tâm trương (LVEDP).
1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu vành:
− Huyết áp : Lưu lượng vành phụ thuộc vào huyết áp tâm trương do
trong thời kỳ tâm thu tim co bóp ép vào các nhánh của động mạch vành nên cản
trở tưới máu cơ tim. Ngược lại, trong thì tâm trương, mạch máu không bị chèn
ép nữa nêm máu đến được các nhánh của động mạch vành. Lưu lượng vành lớn
nhất vào đầu thời kỳ tâm trương rồi giảm dần theo quá trình tâm trương. Do tâm
thất phải thành mỏng hơn nên chèn ép vào động mạch ít hơn nên lưu lượng máu

251
động mạch vành phải ít thay đổi ngay cả trong thời kỳ tâm thu và tim phải được
cung cấp máu cả khi tâm thu và tâm trương.
− Áp lực tâm thất cuối thời kỳ tâm trương (LVEDP): Tất cả các nguyên
nhân làm tăng tiền gánh, bệnh tim ứ máu (hở hai lá, hở chủ, bệnh cơ tim giãn...)
đều làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương dẫn đến giảm lưu lượng máu vành.
− Tần số tim: Tăng tần số tim làm rút ngắn thời gian tâm trương dẫn đến
giảm thời gian tưới máu vành nên giảm lưu lượng máu vành.
− Thay đổi chuyển hóa cơ tim: Khi cơ tim tăng hoạt động, nhu cầu oxy cơ
tim tăng lên và động mạch vành giãn ra, dẫn đến lưu lượng máu vành tăng lên.

2. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN CÓ BỆNH

MẠCH VÀNH TRƯỚC PHẪU THUẬT KHÔNG PHẢI TRÊN TIM:
2.1. Xác định mức nguy cơ của bệnh nhân:
Nguy cơ nhồi máu cơ tim trong mổ tăng 5 lần với bệnh nhân có nguy cơ cao.
Bảng 17.1: Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành không ổn định
+ Nhồi máu cơ tim < 6 tuần
+ Đau ngực giai đoạn III - IV
+ Thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim
+ Thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và suy tim
+ Thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và rối loạn nhịp tim nặng
+ Bắc cầu chủ vành hoặc nong mạch vành < 6 tuần
Nguy cơ trung bình: Bệnh mạch vành ổn định
+ 6 tuần < nhồi máu cơ tim < 3 tháng: biểu hiện bằng điện tim và tiền sử bệnh
+ Đau ngực giai đoạn I - II
+ Không có biểu hiện lâm sàng sau nhồi máu cơ tim với điều trị tối ưu
+ Tiền sử nhồi máu cơ tim trong mổ
+ Thiếu máu thầm lặng (phát hiện bằng Holter)
+ 6 tuần < bắc cầu chủ vành hoặc nong vành < 3 tháng hoặc > 6 năm hoặc
điều trị chống đau ngực
+ Rối loạn nhịp thất
+ Tiểu đường
+ Trên 70 tuổi
+ Suy tim, phân suất tống máu EF < 0,35
Nguy cơ thấp: Tăng khả năng mắc bệnh mạch vành
+ Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành
+ Bệnh lý nhiều mạch máu
+ Cao huyết áp không được kiểm soát
+ Mỡ máu cao
+ Hút thuốc lá
252
 + Bất thường trên điện tim: loạn nhịp, dày thất trái, bloc nhánh..
+ Nhồi máu cơ tim > 3 tháng, không có triệu chứng lâm sàng dù không điều trị gì.
+ 3 tháng < bắc cầu chủ vành hoặc nong vành < 6 năm, không đau ngực và
không điều trị chống đau ngực.

2.2. Xác định dự trữ chức năng tim theo chỉ số khả năng hoạt động Duke:
Dựa vào đơn vị tưong đương chuyển hoá MET (metabolic equivalent). Ở
người lớn, 1 MET tương đương với tiêu thụ oxy khoảng 3,5 ml/kg/phút. Bệnh
nhân có nguy cơ cao khi xuất hiện thiếu máu cơ tim với mức vận động nhẹ < 5
MET và nguy cơ thấp với mức vận động > 7 MET.
Bảng 17.2: Chỉ số khả năng hoạt động Duke dựa vào MET
Làm việc nhà, nội trợ
1 - 4 MET Đi bộ xung quanh nhà
Đi trên mặt đất 1 - 2 khối nhà với tốc độ 3 – 5 km/giờ

Lên cầu thang, trèo đồi thấp

5 - 9 MET Đi trên mặt đất với tốc độ > 6 km/giờ
Chạy được quãng ngắn
Hoạt động nhẹ: khiêu vũ, chơi gôn, đi bộ lên núi
Chơi thể thao: bơi, quần vợt, xe đạp
> 10 MET
Lao động nặng
2.3. Xác định mức nguy cơ của phẫu thuật:
Bảng 17.3: Yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật:
Nguy cơ thấp: Biến chứng tim < 1%
+ Phẫu thuật nội soi
+ Phẫu thuật ra viện trong ngày
+ Phẫu thuật vú và những phẫu thuật bề mặt nông
+ Phẫu thuật nhãn khoa
+ Phẫu thuật thẩm mỹ
Nguy cơ trung bình: Biến chứng tim 1 - 5%
+ Phẫu thuật mạch máu nhỏ bao gồm cả lấy xơ vữa động mạch cảnh.
+ Phẫu thuật lồng ngực và trong ổ bụng
253
 + Phẫu thuật thần kinh
+ Phẫu thuật tai - mũi - họng
+ Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.
+ Phẫu thuật tuyến tiền liệt
Nguy cơ cao: Biến chứng tim > 5%
+ Phẫu thuật tối cấp cứu và cấp cứu bán trì hoãn.
+ Phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu lớn.
+ Phẫu thuật lâu, truyền nhiều dịch hoặc mất máu trong mổ.
+ Huyết động không ổn định.

Bảng 17.4: Chuyển khám chuyên khoa tim mạch

Mức độ gắng
Mọi mức độ < 4 METs > 4 METs < 4 METs > 4 METs
sức
Nguy cơ mổ Nguy cơ tim:
Lớn Vừa Nhỏ
Cao chuyển khám chuyển khám chuyển khám chuyển khám mổ
Vừa chuyển khám chuyển khám mổ mổ mổ
Thấp chuyển khám mổ mổ mổ mổ

2.4. Tiền sử nhồi máu cơ tim:

− Chỉ nên mổ sau 6 tuần bị nhồi máu cơ tim (thời gian trung bình để lành
vết thương do nhồi máu cơ tim khoảng 6 tuần).
− Trường hợp nhồi máu cơ tim gây ra những biến chứng như rối loạn nhịp
tim, giảm chức năng tâm thất, đang điều trị nội khoa thì chỉ nên mổ sau 6 tuần -
3 tháng sau nhồi máu cơ tim.
2.5. Tái tạo mạch vành trước đây:
− Tỷ lệ tử vong do tim mạch trên bệnh nhân có tiền sử mổ bắc cầu chủ
vành sau mổ không phải trên tim là 0,9% trong khi tỷ lệ này là 2,4% trên những
bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.
− Trong mổ mạch máu lớn, tỷ lệ tử vong giảm 5 lần trên bệnh nhân được
nong động mạch vành trước đó so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa.
− Thời gian thích hợp để tiến hành mổ là khoảng 3 tháng sau khi nong
hoặc đặt stent động mạch vành.
2.6. Tét trước mổ:
− Holter 24 giờ
− Ghi điện tim gắng sức
− Siêu âm tim: phân suất tống máu, vận động thành thất, siêu âm gắng sức
với dobutamin.
254
 − Chụp động mạch vành
Nhồi máu cơ tim trong mổ xảy ra bởi nhiều cơ chế khác nhau như tăng
tiêu thụ oxy, thay đổi đông máu, thay đổi trương lực mạch máu và chức năng
nội mạch nên không có 1 tét đơn lẻ nào có thể phản ánh hết các cơ chế trên mà
phải kết hợp các tét khi cần thiết.
2.7. Điều trị trước mổ:
− Điều trị thuốc ức chế beta trước mổ làm giảm 8% tỷ lệ tử vong và 15%
tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong mổ.
− Bắt đầu từ vài ngày trước mổ tiếp tục đến hết tuần đầu tiên sau mổ, duy
trì nhịp tim từ 50 - 60 chu kỳ/phút.
− Có thể tiếp tục thuốc đến trước khi mổ loại trừ một số thuốc cần ngừng
trước mổ như thuốc ức chế kết dính tiểu cầu, thuốc chống đông kháng vitamin
K, lợi tiểu, thuốc uống chống tiểu đường, thuốc ức chế men chuyển.
2.8. Gây mê hồi sức:
2.8.1. Tiền mê:
− Tác dụng: làm giảm lo lắng, giảm các phản ứng thần kinh - thể dịch dẫn
đến giảm tần số tim và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
− Thuốc: hydroxyzin (atarax) 100 mg uống tối hôm trước hoặc
midazolam tiêm tĩnh mạch 5 - 10 phút trước khi khởi mê.
2.8.2. Khởi mê:
Thuốc giảm đau như fentanyl, sufentanil và remifentanil; thuốc ngủ như
etomidat); thuốc giãn cơ như vecuronium (không làm tăng nhịp tim).
2.8.3. Duy trì mê:
− Nên dùng isofluran hoặc sevofluran. Không nên dùng halothan vì gây tụt
huyết áp, loạn nhịp tim và hiện tượng “ăn cắp máu vành” rõ rệt hơn isofluran.
− Tránh tụt huyết áp (cần duy trì huyết áp tâm trương ≥ 60 mmHg), tránh
tăng tần số tim khi khởi mê cũng như trong mổ để đảm bảo lưu lượng máu vành.
2.8.4. Sau mổ:
− Thiếu máu cơ tim ngay trong lúc thoát mê và rút nội khí quản.
− Đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn, không bị thiếu máu (giữ Hb ≥ 10 g/dl).
− Tăng cung cấp oxy: thở oxy qua mũi 3 - 4 ngày.
− Nhanh chóng dùng lại thuốc điều trị trước mổ càng sớm càng tốt.
− Giảm nhu cầu oxy cơ tim:
+ Tránh làm tăng nhịp tim và tránh tăng huyết áp.
+ Giảm đau tốt: có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp các thuốc sau:
Paracetamol 15 mg/kg cứ mỗi 6 giờ (tối đa 1 g/lần)
255
 Thuốc chống viêm phi steroid (AINS) như kerotolac 0,5mg/kg cứ mỗi 8
giờ (tối đa 30 mg/lần).
Thuốc họ morphin như tramadol 2mg/kg cứ mỗi 6 giờ (tối đa 100mg/lần),
morphin (tĩnh mạch, dưới da, bệnh nhân tự kiểm soát PCA), ...
Giảm đau ngoài màng cứng bằng thuốc tê đơn thuần hoặc phối hợp với
nhóm morphin, ....
+ Đảm bảo đủ ấm
− Monitoring điện tim ít nhất 48 - 72 giờ sau mổ tại phòng hồi sức (là
thời gian nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Barash PG (2005), Sequential monitoring of myocardial ischemia in the
perioperative period. In: American Society of Anaesthesiologists Review
Lectures. Atlanta: American Society of Anaesthesiology, p 411-2.
2. Dupuis JY, Labinaz M (2005), “Noncardiac surgery patients with coronary
artery stent: what should the anaesthesiologist know?”, Can J Anaesth; 52; 356.
3. Eisenach J (2009), “Can Attenuation of the Perioperative Stress Response
Prevent Intermediate or Long-term Cardiovascular Outcomes among Patient
Undergoing Noncardiac Surgery?”, Anesthesiology; 111;223-6.
4. Kaul TK, Tayal G (2007), “Anaesthetic considerations in cardiac patients
undergoing non-cardiac surgery”, Indian J Anaesth; 51;280-284.
5. Koh SH, Rogers J (2002), “Anesthesia for patients with cardiac disease undergoing
non-cardiac surgery”, Update in Anesthesia; issue 14, article 4, pp 1-4.
6. Stoelting RK, Dierdorf S (2002), Ischemic hear disease. In: Anesthesia and
co-existing disease, 4th edition, Philadenphia, Churchill Livingstone, p 2-8.
7. Telford R (2007), Ischemic heart disease and Perioperative Acute
Myocardial Infarction, in Oxford Handbook of Anesthesia, edited by
Allman KG, Wilson IH, 2nd edition, Oxford University Press, pp 40-46.

256
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Các yếu tố làm giảm tưới máu mạch vành đồng thời tăng tiêu thụ oxy cơ tim
a. Tụt huyết áp
b. Tăng huyết áp
c. Giảm PaO2
d. Hẹp mạch vành
e. Tăng tần số tim
2. Nguy cơ cao nhồi máu cơ tim chu phẫu ở bệnh nhân:
a. Tiền sử mới nhồi máu cơ tim < 3 tháng
b. Tiền sử mới nhồi máu cơ tim < 6 tuần
c. Mới tái lập mạch vành < 6 tuần
d. Đau ngực không ổn dịnh giai đoạn I - II
e. Đang có dấu hiệu thiêu máu cơ tim và suy tim trên lâm sàng
3. Nguy cơ thiếu máu cơ tim có khả năng xảy ra ở bệnh nhân có:
a. NYHA 3 - 4
b. MET < 5
c. MET > 7
d. EurScore > 6
e. EuroScore > 12
4. Chụp xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức :
a. Cần thiết trước mọi phẫu thuật có nguy cơ cao
b. Cần thiết trước mọi phẫu thuật ở bệnh nhân có > 3 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng.
c. Không mang lại giá trị chẩn đoán gì so với nghiệm pháp gắng sức.
d. Cho phép phân loại nguy cơ mạch vành chu phẫu và trung hạn.
e. Ít giá trị khi kết quả âm tính.
5. Khi thiếu máu cục bộ vành phát hiện qua thăm khám, trước can thiệp ngoại
khoa :
a. Luôn cần thiết thực hiện chụp mạch vành
b. Phải hoãn mổ
c. Có thể can thiệp ngoại khoa mà không có gì lưu ý đặc biệt
d. Cần điều trị thuốc chẹn beta
257
 e. Mức độ rộng của thiếu máu cục bộ phải được tính đến để hướng dẫn xử trí.
6. Sử dụng dự phòng thuốc chẹn beta chu phẫu là khuyển cáo loại I (mức bằng
chứng
B) bởi Hội nội tim mạch và Hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA) :
a. Ở các bệnh nhân có thiếu máu cơ tim được phát hiện khi thực hiện các tét
trước mổ và trước khi mổ mạch máu.
b. Ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành và cần cắt thùy phổi phải
c, Ở các bệnh nhân có suy thận nặng và cần mổ bụng cấp cứu
d. Ở các bệnh nhân cao huyết áp > 70 tuổi cần mổ cắt tuyến giáp
e. Ở các bệnh nhân có tần số tim nhanh với mọi nguyên nhân
7. Loại phẫu thuật ngoài tim có nguy cơ cao nhất gây biến chứng tim ở người có
bệnh mạch vành:
a. Động mạch chủ hoặc mạch máu lớn
b. Mổ lâu
c. Mổ gây mất nhiều máu, cần truyền nhiều dịch
d. Mổ u phì đại tuyến tiền liệt
e. Mổ bóc nội mạc động mạch cảnh
8. Thuốc dùng trong gây mê cho bệnh nhân mạch vành:
a. Nhóm halogen có tác dụng bảo vệ cơ tim khi thiếu máu cục bộ
b. Sevofluran và desfluran có tác hại “ăn cắp máu vành”
c. Có thể dung propofol với điều kiện duy trì huyết áp tâm trương > 60 mmHg
d. Etomidat là thuốc hay được dùng để khởi mê ở bệnh nhân tim mạch
e. Opiod liều cao được sử dụng ở bệnh nhân chức năng tim kém
9. Thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tin :
a. Không bao giờ xảy ra trước mổ
b.Xảy ra nhiều nhất là ở giai đoạn trước mổ
c. 80% là trong mổ
d. Hay xảy ra vào lúc thoát mê và ngay sau mổ
e. Có thể xảy ra ở ngày thứ ba sau mổ

258
10. Nhồi máu cơ tim chu phẫu xảy ra:
a. Luôn được phát hiện trong giai đoạn trước mổ bằng phân tích đoạn ST
b. Thường gặp nhất là xuất hiện trước nhồi máu cơ tim
c. Ít gặp hơn trong gây tê tại chỗ - vùng
d. Thường biểu hiện bằng đau ngực
e. Thường biểu hiện bằng sóng Q sâu
11. Những yếu tố làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim sau mổ ở bệnh nhân có
bệnh mạch vành:
a. Đau
b. Thiếu máu
c. Rét run
d. Nhịp tim > 120 lần/phút
e. Tất cả các yếu tố

259
 18
CẬP NHẬT VỀ GÂY MÊ HỒI SỨC
CHO BỆNH NHÂN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Nêu được các đặc điểm và cách đề phòng, phát hiện nhồi máu cơ tim trong
và sau mổ.
2. Trình bày được các chiến lược điều trị hiện nay để giảm nguy cơ tim mạch
chu phẫu.
3. Trình bày được các chiến lược gây mê hồi sức hiện nay để giảm nguy cơ
tim mạch chu phẫu.

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Dịch tễ học: Ở Mỹ có 30 triệu người bị mổ mỗi năm, trong đó 1/3 (10 triệu
người) mắc bệnh mạch vành và khoảng 1 triệu người có biến chứng tim mạch
ngay trước, trong và sau mổ. 20% dân số Pháp trên 65 tuổi và 10% số người này
mắc bệnh mạch vành.
1.2. Các mục tiêu gây mê ở người bệnh mạch vành: dự phòng gây tổn thương cơ
tim do thiếu máu cục bộ.
1.3. Xác định các cơ chế chủ yếu do: vỡ mảng xơ vữa mạch vành, huyết khối
động mạch, giảm cung cấp oxy cơ tim do tăng tần số tim, tụt huyết áp, thiếu
máu, …
1.4. Vấn đề thời gian: 80% nhồi máu cơ tim xảy ra ngay sau gây mê, 20% còn
lại vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 sau mổ và 20,6% tử vong ở ngày hôm mổ.
1.5. Nhồi máu cơ tim chu phẫu thường không có triệu chứng, không xuất hiện
sóng Q và đoạn ST thường chênh xuống hơn là chênh lên.
1.6. Để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim sau mổ, troponin có giá trị vì sớm tăng
cao 0 - 18 giờ sau biến cố và vẫn cao vào ngày hôm sau. Trong khi đó, đỉnh
điểm CPK-MB xuất hiện muộn 2 - 3 ngày sau khi nhồi máu cơ tim.

260
2. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ:
2.1. Đánh giá trước mổ cần trả lời 2 câu hỏi: (1) nguy cơ tiềm tàng của biến
chứng tim trong và sau mổ là gì? (2) bằng cách nào ta có thể làm giảm hoặc loại
trừ được nguy cơ này ?
2.2. Đánh giá nguy cơ:
− Chỉ số Goldman và cộng sự (1977), chỉ số Detsky và cộng sự (1986), chỉ
số Lee và cộng sự (1999).
− Chỉ số ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart
Association) gồm 6 thông số độc lập là (1) phẫu thuật có nguy cơ (> 5% các biến
chứng), (2) có tiền sử mạch vành, (3) có tiền sử suy tim, (4) có tiền sử mạch máu
não, (5) tiểu đường phụ thuộc insulin, (6) creatinin máu > 180 µmol/L.
Bảng 18.1: Chỉ số ACC/AHA và tần suất biến chứng tim mạch
Số lượng các yếu tố nguy cơ Tần suất các biến chứng tim mạch
0 0,5%
1 1,3%
2 4%
3 9%
Nguy cơ cao: > 5 % biến chứng tim mạch (mổ cấp cứu, mổ mạch máu
lớn, mổ lâu và chảy máu).
Nguy cơ trung bình: 1 - 5 % (mổ động mạch cảnh, mổ đầu và cổ, mổ tiêu
hóa và mổ ngực, mổ lớn chấn thương chỉnh hình, mổ tiết niệu).
Nguy cơ thấp: < 1 % (mổ nội soi, mổ nông, mổ đục thủy tinh thể, mổ vú).
Tổn thương mạch vành có ý nghĩa gặp ở 36 % người được mổ phình động
mạch chủ bụng (2,2% nhồi máu cơ tim sau mổ), 28 % người được mổ viêm
động mạch chân (4% nhồi máu cơ tim sau mổ), 32 % người được mổ động mạch
cảnh (1%) nhồi máu cơ tim sau mổ).
2.3. Các tét thăm dò trong đánh giá nguy cơ trước mổ:
Chỉ nên thực hiện các tét này nếu các kết quả có thể thay đổi chiến lược
điều trị, gồm khả năng gắng sức (ECG gắng sức), siêu âm tim và tét dobutamin
(DES), chụp xạ hình cơ tim (scintigraphy), chụp mạch vành.
Bảng 18.2: Liên quan giữa siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin (DES)
261
 trước mổ và các biến chứng tim mạch chu phẫu trong mổ mạch máu
Tiền sử nhồi máu cơ tim DES: Thiếu máu cơ tim % biến chứng tim mạch
0 0 4
0 giới hạn 7
0 lan rộng 12
+ 0 8
+ giới hạn 27
+ lan rộng 52

Xạ hình cơ tim và dự kiến nguy cơ ở bệnh nhân mổ mạch máu (Eagle và

cộng sự, 2002) có các tét dương tính ở 23 - 69 % bệnh nhân, giá trị tiên lượng
dương tính (VPP) 4 - 20 %, giá trị tiên lượng âm tính (VPN) 99 %.
Baron và cộng sự (1994) cho rằng các dự kiến không cao hơn các tiêu
chuẩn lâm sàng.

3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỂ GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH:

3.1. Thuốc:
− Chẹn beta, chủ vận receptor α2 (clonidin, mivazerol), nhóm nitrat, nhóm
ức chế Ca++, nhóm statin, chống ngưng kết tiểu cầu.
− Hiện nay ACC/AHA khuyến cáo dùng thuốc chẹn β cho:
+ Bệnh nhân mổ mạch máu lớn có nghiệm pháp gắng sức gợi ý thiếu máu
vành.
+ Bệnh nhân có bệnh mạch vành đã minh chứng.
+ Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc cao huyết áp chưa được điều trị.
− Thuốc chủ vận α2: Các thuốc này có tính chất chống tăng huyết áp, giảm
đáp ứng giao cảm, chống lo lắng, an thần và giảm đau, giảm rét run và tiêu thụ
oxy sau gây mê, giảm biến chứng tim mạch sau mổ.
Trong phẫu thuật tim, Dorman et al (1993) thấy clonidin trước mổ làm
giảm tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân mổ tái lập mạch vành, trong khi đó Myles và
cộng sự (1999) lại thấy ảnh hưởng không có ý nghĩa.
Trong phẫu thuật không phải tim, Wallace và cộng sự (2004) thấy ảnh
hưởng có ý nghĩa đến tỷ lệ biến chứng tim mạch và tử vong sau mổ. Nishina và
262
cộng sự (2002) khi phân tích lại 7 nghiên cứu thấy ảnh hưởng có ý nghĩa lên
thiếu máu cơ tim.
− Các statin có tác dụng : (1) ức chế HMG-CoA reductase và giảm tổng hợp
cholestérol; (2) khôi phục chức năng tế bào nội mạch; (3) tăng NO (giãn mạch);
(4) ức chế ngưng kết tiểu cầu; (5) giảm các chất trung gian gây viêm và giảm
oxy hóa; (6) giúp dễ tiêu sợi huyết và giảm huyết khối.
(1) Mổ tim: Các nghiên cứu hồi cứu.
Dotani và cộng sự (2000), Pan và cộng sự (2004) thấy giảm tỷ lệ tử vong
chu phẫu (25 - 30%) và tỷ lệ biến chứng tim mạch nhưng Ali và cộng sự (2005)
lại không thấy sự khác biệt.
(2) Mổ không phải tim : Các nghiên cứu hồi cứu
Lindenauer và cộng sự (2004) thấy giảm tỷ lệ biến chứng chu phẫu (OR
0,62). Poldermans và cộng sự (2003) thấy giảm tỷ lệ tử vong (OR 0,22) trong
mổ mạch máu. O’Neil-Callahan và cộng sự (2005) qua nghiên cứu hồi cứu trong
mổ mạch máu thấy có giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong.
3.2. Tái lập mạch vành qua da (nong, stent):
− Ba nghiên cứu thuần tập không có nhóm chứng cho thấy lợi ích của phẫu
thuật mạch vành (Allen và cộng sự, 1991; Elmore và cộng sự, 1993; Gottlieb và
cộng sự, 1998). Posner và cộng sự (1999) cho rằng không có lợi nếu tái tạo mạch
vành qua da trong vòng 90 ngày trước mổ. Các khuyến cáo hiện nay là chỉ định tái
lập mạch vành qua da cho bệnh nhân có đau ngực không ổn định và trơ với điều trị.
− Các vấn đề đặt stent trong mạch vành :
+ Stent cho kết quả kéo dài hơn nhưng tăng nguy cơ huyết khối trong bối
cảnh phẫu thuật (vấn đề dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu và nguy cơ
chảy máu). Kaluza và cộng sự (2000) thấy trong 40 bệnh nhân được mổ
trong vòng 6 tuần sau đặt stent thì 7 nhồi máu cơ tim, 11 chảy máu nhiều
và 8 tử vong, Wilson và cộng sự (2003) thông báo trong 207 bệnh nhân
được mổ trong vòng 2 tháng sau đặt stent thì không gặp biến chứng sau
7 - 9 tuần. Khuyến cáo của ACC/AHA là cần thời gian tối thiểu 6 tuần
kể từ lúc đặt đến lúc mổ.

263
 + Các stent “đã xử lý” gồm stent tẩm chất phóng xạ (32P, strontium 90/
ytrium 90, phóng xạ β và γ): giảm nguy cơ hẹp lại 50%, không có biến
cố không mong muốn 5 năm sau (61,5% số bệnh nhân so với 34,5%
trong nhóm placebo). Stent tẩm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu làm
chậm quá trình nội mạch hóa (rapamycin hoặc sirolimus, paclitaxel):
Morice và cộng sự (2002) gặp hẹp lại 6 tháng sau (0% so với 26,6%
trong nhóm placebo), hẹp lại 1 năm sau (5,8 so với 28,6%). Nhược điểm
là cần thiết điều trị kéo dài bằng clopidogrel > 1 năm và đắt (2.500
USD mỗi stent), có vấn đề nếu phải mổ trước 6 tháng - 1 năm sau khi
đặt stent loại này.
3.3. Mổ tái lập mạch vành:
Không có nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh có lợi ích. Có 2 nghiên cứu
hồi cứu cho thấy tỷ lệ sống tăng sau một thời gian dài (Fleisher và cộng sự, 1999;
Eagle và cộng sự, 1997), không có sự khác biệt giữa tái lập mạch vành qua da và
phẫu thuật (Eagle và cộng sự, 2002). ACC/AHA khuyến cáo: (1) không cần thăm dò
trước mổ ở người không có triệu chứng nếu tái lập mạch vành < 5 năm và (2) không
cần mổ bắc cầu mạch vành trừ phi có các chỉ định đặc biệt (hẹp thân chung mạch
vành trái, tổn thương 3 thân mạch vành và trơ với điều trị nội khoa). Thử nghiệm
CARP của McFalls và cộng sự (2004) là một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 510 bệnh
nhân có hẹp vành > 70% hoặc hẹp thân chung > 50%, trong đó có 258 được tái lập
mạh vành (59 % qua đường dưới da và 41% bằng phẫu thuật) và 251 được điều trị
nội khoa (chẹn β 77%, aspirin 70%, các statin 54%), các tác giả thấy không có sự
khác biệt ở 30 ngày sau về tỷ lệ tử vong (3% so với 3%) và về nhồi máu cơ tim (12%
so với 14%), không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở 2,7 năm sau khi lấy ngẫu nhiên
(22% so với 23%) không kể số lượng mạch vành bị thương tổn.
Đặt stent và phẫu thuật không phải trên tim :
Trong nghiên cứu không có nhóm chứng của Vicenzi và cộng sự (2006),
103 bệnh nhân có lợi nhờ đặt stent (không rõ loại stent) trong vòng 12 tháng
trước và biến chứng gặp ở 44,7% các bệnh nhân trong đó 20 % bị nhồi máu cơ

264
tim chu phẫu (tái lập mạch vành lần nữa cho 8 trong 12 bệnh nhân). Nguy cơ
tăng gấp 2 lần với đặt stent < 35 ngày và tử vong 4,9 %.
3.4. Các khuyến cáo trước mổ:
− Thuốc chẹn β và chống ngưng kết tiểu cầu (nếu có thể) được dùng đến
sáng hôm mổ.
− Các thuốc ức chế hệ thống renin - angiotensin phải được ngừng ít nhất 24
giờ trước mổ.
− Không có tài liệu nào rõ ràng về lợi ích dự phòng của thuốc chủ vận α-2,
dẫn chất nitrat và thuốc chẹn kênh Ca++.
3.5. Chiến lược trong mổ:
− Monitoring: Điện tim nhiều chuyển đạo (D2 & V5), đo huyết áp xâm lấn
nếu phẫu thuật chảy máu hoặc lâu, monitoring các áp lực làm đầy (áp lực tĩnh
mạch trung tâm hoặc đặt catête Swan - Ganz nếu chức năng thất trái kém, siêu
âm tim qua thực quản, thân nhiệt.
− Đảm bảo huyết động ổn định tốt nhất: đề phòng tụt huyết áp và tăng tần
số tim, chú ý khi khởi mê và đặt nội khí quản.
− Duy trì hemoglobin > 10 g/dl.
− Duy trì đẳng nhiệt: hạ thân nhiệt làm tăng gấp 3 lần tần suất thiếu máu cơ tim.
− Kỹ thuật vô cảm:
+ Không có kỹ thuật nào tỏ ra ưu việt hơn.
+ Gây tê tủy sống: chú ý tụt huyết áp và chậm nhịp tim.
+ Tập cho cơ tim quen thiếu máu cục bộ (ischemic preconditioning) bằng
một số thuốc (nhóm halogen, nhóm opioid) có thể hữu ích. Để tập cho
tim quen với thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim, Belhomme và cộng
sự (1999) dùng 5 phút isofluran bắt đầu 10 phút trước khi cặp động mạch
chủ thấy làm giảm troponin T (TnT) so với nhóm chứng, De Hert và
cộng sự (2004) dùng propofol so với desfluran và với sevofluran thấy ở
nhóm halogen có giảm TnT và chức năng thất trái tốt hơn.
3.6. Chiến lược sau mổ:
− Theo dõi ở phòng hồi sức trong vài ngày nếu bệnh mạch vành ổn định
− Giảm đau tốt ++ ( PCA, ngoài màng cứng)
− Monitoring điện tim liên tục suốt 24 - 48 giờ
− Đo nhắc lại troponin (TnI hoặc TnT)
265
 − Dùng lại thuốc chẹn β, aspirin và nhóm statin
3.7.Chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim sau mổ:
− Các tiêu chuẩn chẩn đoán: đau ngực (không đau trong 75 % trường hợp),
biến đổi điện tim (sóng Q, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống), các troponin tăng.
− Điều trị : thuốc chẹn β, ức chế men chuyển, aspirin, chủ vận α2, nong
vành cần được thảo luận với bác sỹ nội tim mạch.

Kết luận:
− Tỷ lệ biến chứng tim mạch chu phẫu của bệnh nhân mạch vành có thể
được giảm có ý nghĩa nhờ đánh giá tốt trước mổ và một chiến lược điều trị thích
hợp.
− Lợi ích của thuốc chẹn β được nhiều nghiên cứu trước kia nhấn mạnh
nhưng gần đây được xem xét lại vì không rõ hiệu quả hoặc thậm chí làm tăng nguy
cơ biến chứng và tử vong nên chỉ được dùng trong một số trường hợp đặc hiệu.
− Các loại stent mới đòi hỏi điều trị chống ngưng kết tiểu cầu từ nhiều
tháng đến 1 năm sau khi đặt stent.
− Một cuộc mổ bắt buộc phải ngừng điều trị trên đây có thể sẽ đặt ra một
vấn đề khó khăn.

266
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Fleisher LA (2009), “Cardiac risk stratification for noncardiac surgery:
Update from the American College of Cardiology/American Heart
Association 2007 guidelines”, Cleveland Clinic Journal of Medicine; vol
76, suppl 4, S9-15.
2. Godet G, Riou B, Bertrand M et al (2005), “Does preoperative coronary
angioplasty improve perioperative cardiac outcome?, Anesthesiology;
102:739-746.
3. King SB, Smith SC, Hirshfeld (2008), ACC/AHA/SCAL 2007 focused
update of the ACC/AHA/SCAL 2005 guideline update for percutaneous
coronary intervention: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
guidelines”, J Am Coll Cardiol; 51:172-209.
4. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al (2004), “Coronary artery
revascularization before elective major vascular surgery”, N Engl J Med;
351:2795-2804.
5. Nuttal GA, Brown MJ, Stombaugh JW et al (2008), “Time and cardiac risk
of surgery after bare-metal stent percutaneous coronary intervention”,
Anesthesiology; 109:588-595.
6. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R et al (2007), “A clinical
andomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-
risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot
Study”, J Am Coll Cardiol; 49:1763-1769.
7. Rabbits JA, Nuttall GA, Brown MJ et al (2008), ”Cardiac risk of
noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-
eluting stents”, Anesthesiology; 109:596-604.
8. Schouten O, van Domburg RT, Bax JJ et al (2007), “Noncardiac surgery
after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet
therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events”, J
Am Coll Cardiol; 49:122-124.
9. Shuchman M (2007), “Debating the risks of drug-eluting stents”, N Engl J
Med; 356:325-328.
267
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành chu phẫu khi khám gây mê dựa vào ba
thành phần chính sau:
a. Đánh giá nguy cơ lâm sàng (ví dụ: bảng điểm Lee).
b. Làm nghiệm pháp gắng sức.
c. Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân qua hoạt động hàng ngày.
d. Đánh giá 1 nguy cơ liên quan đến phẫu thuật.
e. Khám chuyên khoa tim mạch thường qui.
2. Một bảng điểm nguy cơ trước mổ:
a. Cho phép đánh giá tỷ lệ lợi ích/nguy cơ của một can thiệp.
b. Cho phép đánh giá sự chính xác của bảng điểm bằng cách theo dõi các kết
quả của nó tùy theo điểm số.
c. Có thể cho phép đưa ra lời khuyên và thông tin cho bệnh nhân về các nguy cơ.
d. Có thể dùng để cảnh báo (ví dụ: tăng tử vong).
e. Bảng điểm ASA là một bảng điểm nguy cơ.
3. Liên quan đến đánh giá trước mổ cho một bệnh nhân có bệnh mạch vành:
a. Khi không có bệnh mạch vành không ổn định, không bao giờ phải khám
chuyên khoa tim cho bệnh nhân có dung nạp rất tốt khi gắng sức.
b. Khuyến cáo nên ghi điện tim trước mổ khi mổ phẫu thuật có nguy cơ cao.
c. Phẫu thuật mạch máu ngoại vi được xem là có nguy cơ cao.
d. Xét nghiệm chuyên khoa tim cần thiết là chụp động mạch vành.
e. Khuyến cáo nên ghi điện tim trước mổ ở những bệnh nhân trên 40 tuổi.
4. Liên quan đến việc đề phòng các biến chứng mạch vành chu phẫu:
a. Chủ yếu là theo dõi và điều trị một số biến cố trong mổ.
b. Tụt huyết áp trong mổ ít gây hậu quả.
c. Mất máu ít gây hậu quả.
d. Cần lưu ý ngừng trước mổ thuốc chẹn beta.
e. Phải luôn duy trì thuốc ức chế men chuyển trước mổ.

268
5. Liên quan đến các tai biến mạch vành sau mổ:
a. Có vai trò của tình trạng viêm sau mổ.
b. Sinh lyù bệnh của nhồi máu cơ tim sau mổ giống như nhồi máu cơ tim kinh
điển.
c. Nhồi máu cơ tim sau mổ ít nghiêm trọng.
d. Stress sau mổ có vai trò quan trọng.
e. Giảm đau không đủ đóng một vai trò quan trọng.
6. Liên quan đến nhồi máu cơ tim sau mổ:
a. Thường là thể yên lặng (không đau ngực).
b. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng troponin nhiều lần.
c. Thường thấy đoạn ST chênh lên trên điện tim.
d. Thường thấy đoạn ST chênh xuống trên điện tim.
e. Thường phải chụp động mạch vành khẩn cấp.
7. Trong số các thuốc dùng sau đây, thuốc nào tiếp tục dùng đến sáng ngày mổ:
a. Thuốc chẹn beta
b. Thuốc lợi tiểu
c. Aspirin
d. Nhóm statin
e. Thuốc ức chế men chuyển
8. Liên quan đến việc quản lyù các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu trong giai
đoạn trước mổ:
a. Với stent tẩm thuốc, hai thuốc chống đông phải được tiếp tục 1 năm.
b. Với stent không tẩm thuốc, hai thuốc chống đông phải được tiếp tục 6
tháng.
c. Trường hợp dùng clopidogrel đơn thuần, có thể chuyển tiếp bằng aspirin.
d. Trường hợp ngừng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, phải phẫu thuật sau 8
ngày ngừng thuốc.
e. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu trong và sau mổ.

269
9. Liên quan đến quản lý các thuốc chống loạn nhịp trong giai đoạn chu phẫu:
a. Các thuốc chống loạn nhịp nhóm I được duy trì đến sáng ngày mổ.
b. Amiodaron có T1/2 thải trừ ngắn.
c. Có nguy cơ gây loạn nhịp tim khi duy trì thuốc chống loạn nhịp.
d. Phải ngừng thuốc chẹn beta để tránh mạch chậm và tụt huyết áp khi gây mê.
e. Cần làm điện giải đồ máu trước phẫu thuật lớn.
10. Một bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có mang một stent vành tẩm sirilimus
từ 6 tháng nay, cần mổ cắt đoạn đại tràng bằng nội soi dưới gây mê toàn thân.
Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin kết hợp clopidogrel. Chụp mạch vành
thấy cấp máu vành kém dưới chỗ đặt stent.
a. Nguy cơ truyền máu chu phẫu là 100 %.
b. Nguy cơ truyền máu chu phẫu giảm nếu ngừng clopidogrel ngày trước mổ.
c. Không còn nguy cơ truyền máu chu phẫu nếu ngừng thuốc kết dính tiểu cầu
10 ngày trước mổ
d. Không rõ ảnh hưởng của thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đối với nguy cơ
chảy máu trong mổ đại tràng.
11. Một bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có mang một stent vành tẩm sirilimus
từ 6 tháng nay, cần mổ cắt đoạn đại tràng bằng nội soi dưới gây mê toàn thân.
Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin kết hợp clopidogrel. Chụp mạch vành
thấy cấp máu vành kém dưới chỗ đặt stent.
a. Điều hợp lý là duy trì aspirin và ngừng clopidogrel 5 ngày trước mổ.
b. Nên ngừng cả hai thuốc chống ngưng kết tiểu cầu này 10 ngày trước mổ và
thay bằng Cebutid.
c. Nên ngừng cả hai thuốc chống ngưng kết tiểu cầu này 10 ngày trước mổ và
thay thế bằng thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp.
d. Có thể duy trì hai thuốc chống ngưng kết tiểu cầu này cho đến ngày mổ.
e. Nên ngừng hai thuốc ngưng kết tiểu cầu này 10 ngày trước mổ mà không
cần dùng thuốc gì thay thế.

270
12. Một bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có mang một stent vành tẩm sirilimus
từ 6 tháng nay, cần mổ cắt đoạn đại tràng bằng nội soi dưới gây mê toàn thân.
Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin kết hợp clopidogrel. Chụp mạch vành
thấy cấp máu vành kém dưới chỗ đặt stent. Dùng Cebutid thay cho các thuốc
chống ngưng kết tiểu cầu trước mổ ở bệnh nhân mạch vành:
a. Dựa trên khuyến cáo mức độ A.
b. Đã được chứng minh có hiệu quả trong ngăn chặn nguy cơ chảy máu và
nguy cơ huyết khối chu phẫu.
c. Phải được thực hiện 5 ngày trước mổ.
d. Tốt hơn thay thể các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu bằng heparin trọng
lượng phân tử thấp.
e. Tốt hơn duy trì các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho đến ngày mổ.
13. Một bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có mang một stent vành tẩm sirilimus từ 6
tháng nay, cần mổ cắt đoạn đại tràng bằng nội soi dưới gây mê toàn thân. Bệnh
nhân được điều trị bằng aspirin kết hợp clopidogrel. Chụp mạch vành cho thấy
cấp máu vành kém dưới chỗ đặt stent. Các stent mạch vành có tẩm thuốc tác
dụng :
a. Tỷ lệ tái hẹp sau này trên phim chụp mạch vành thấp hơn stent không tẩm thuốc.
b. Cần điều trị bằng aspirin kết hợp với clopidogrel trong tối thiểu 6 tháng.
c. Chống chỉ định mổ phiên ít nhất trong 6 tháng đầu.
d. Có nguy cơ huyết khối cao khi ngừng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.,
thậm chí xuất hiện muộn.
e. Có nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ của các stent không tẩm thuốc lúc
ngừng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, thậm chí xuất hiện muộn.

271
 19
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN BÉO PHÌ
ThS Nguyễn Ngọc Anh
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được thay đổi sinh lý ở người béo phì có ảnh hưởng đến gây mê hồi
sức.
2. Trình bày được dược động học thuốc mê ở người béo phì.
3. Trình bày được các biến chứng trong và sau mổ ở người béo phì có liên quan
đến gây mê hồi sức và cách khắc phục.

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Dịch tễ học về béo phì:
Tỷ lệ người béo phì ngày càng tăng ở những nước phát triển. Thế giới có
khoảng 1,1 tỷ người thừa cân và béo phì, tại Anh là 20% (trong đó 1% béo phì
nặng), Phần Lan 15%, Hà Lan 10% và Đức là 25%. Ở Việt nam, theo số liệu của
Trung tâm dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh công bố tháng 7/2012, khoảng
55% người trên 45 tuổi bị thừa cân, béo bụng và khoảng 30% nhóm tuổi này bị
tăng huyết áp, hơn 25% rối loạn đường huyết lúc đói, hơn 10% mắc bệnh tiểu
đường. Thực tế có tỷ lệ nhất định số người mắc bệnh béo phì phải can thiệp
ngoại khoa (mổ tạo hình dạ dày, phẫu thuật thẩm mỹ,…). Gây mê ở bệnh nhân
béo phì được coi là gây mê cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng cũng
chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng về gây mê cho đối tượng này.
1.2. Khái niệm:
Béo phì là tình trạng quá trọng lượng liên quan đến dư thừa tổ chức mỡ.
Ngưỡng quá trọng được coi là béo phì sẽ dẫn đến giảm tuổi thọ. Nguyên nhân
dẫn đến tình trạng béo phì thường là yếu tố di truyền, bệnh lý, liên quan đến môi
trường sống, xã hội (thói quen ăn uống sinh hoạt, nghề nghiệp, yếu tố tâm lý).

272
 Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính bằng trọng lượng cơ thể (kg)/bình phương
chiều cao (m2) được dùng để đánh giá, phân loại béo phì.
Bảng 19.1: Định nghĩa và phân loại mức độ béo phì theo BMI
BMI (kg/m2) Thuật ngữ
< 20 Thiếu cân
< 25 Bình thường
25 - 30 Thừa cân
> 30 Béo phì
> 35 Béo phì nặng (morbidly obese)
> 55 Béo phì siêu nặng (super - morbidly obese)

2. THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN BÉO PHÌ:

2.1. Ảnh hưởng của phân phối mỡ:
Bình thường tỷ lệ vòng thắt lưng/vòng hông tối đa là 1 ở nam và 0,8 ở nữ.
BMI đơn thuần là yếu tố dự kiến kém cho bệnh kèm theo, khó khăn trong gây
mê và phẫu thuật. Kiểu phân bố mỡ thường hữu ích hơn, vòng lưng và vòng cổ
cho dự kiến nhiều hơn về biến chứng tim phổi. Trong phân bố mỡ kiểu trung
tâm (android), phẫu thuật trong ổ bụng khó hơn, mỡ nhiều ở quanh cổ và đường
thở (do vậy khó xử trí đường thở và khó thông khí phổi) và tăng nguy cơ biến
chứng chuyển hóa và tim mạch. Nguy cơ bệnh kèm theo về tim phổi và các cơ
quan khác tăng theo thời gian béo phì gọi là “năm tích mỡ” (fat years).
2.2. Hệ hô hấp:
2.2.1. Ảnh hưởng toàn thân:
Mức chuyển hóa cơ bản của người béo phì thường bằng 80 - 100% người
không béo phì nhưng tỷ lệ thuận với kích cỡ mỗi người (theo cân nặng hoặc diện
tích da). Do vậy, người béo phì tiêu hao năng lượng nhiều hơn nên cần nhiều
năng lượng hơn, tiêu thụ oxy nhiều hơn và sản xuất CO 2 cũng nhiều hơn. Trong
gây mê cần lưu ý đến dòng khí mới (fresh gas flow) khi dùng dòng thấp (low
flow) hoặc hệ thống kín (closed circuit) để đảm bảo cho nhu cầu oxy tiêu thụ và
cũng có thể cần tăng thông khí phút để giữ đẳng thán.

273
 Tuy nhiên, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ và hội chứng giảm
thông khí ở người béo phì gây ưu thán mạn tính và thận giữ lại HCO 3- để duy trì
pH. Do đó, thông khí phế nang giảm tương đối và công hô hấp cũng giảm để tiết
kiệm tiêu hao năng lượng nhưng cũng gây giảm áp lực oxy tổ chức.
Nếu bệnh nhân này được thở máy tăng thông khí cấp tính để đạt đẳng
thán thì sẽ gây kiềm hô hấp và có thể khó cai máy thở. Ngược lại, nếu đẳng thán
được duy trì bằng thở máy kéo dài (ví dụ trong phòng hồi sức hoặc khi mổ lâu)
thì thận có đủ thời gian để thích nghi để bài tiết bớt HCO 3- và cài đặt lại kích
thích hô hấp ở hành não. Để duy trì pH bình thường khi cai máy thở thì bệnh
nhân phải đạt được PaCO2 thấp hơn tức là phải tăng thông khí phế nang và tăng
công hô hấp, điều đó dẫn đến suy hô hấp trong một số trường hợp nặng.
Hơn nữa, ở bệnh nhân ưu thán mạn, tính giảm đáp ứng vốn có với tăng
PaCO2 sẽ gia tăng trong gây mê và sau mổ do tác dụng của các thuốc mê (nhất là
thuốc mê bay hơi) và thuốc giảm đau họ morphin.
2.2.2. Ảnh hưởng lên phổi:
Có tương quan thuận giữ BMI và rối loạn chức năng phổi. Khi BMI tăng
thì dung tích cặn chức năng (FRC) giảm (khi BMI 30 - 40 kg/m 2 thì FRC < 1 L),
dung tích sống giảm và D (A-a)O2 tăng. Ngoài ra, ở người béo phì (nhất là thể
phân bố mỡ trung tâm) đang được gây mê, tăng áp lực ổ bụng đè vào cơ hoành
và đáy phổi cùng với thành ngực nặng đè lên các vùng khác của phổi. làm tăng
shunt và đóng các đường thở nhỏ, đặc biệt nếu đã xẹp phổi tư trước như có
ngừng thở khi ngủ và do khởi mê.
Công thở tăng còn do giảm compliance thành ngực nên người béo phì tự
thở dễ chuyển sang suy hô hấp trong hoặc sau gây mê. Ngược lại, ở người béo
phì được thở máy, có thể cần áp lực đường thở cao hơn để đạt được thể tích lưu
thông mong muốn.
PEEP có ích để dự phòng xẹp phổi. Ở người béo phì nặng, xẹp phổi và đóng
đường thở xảy ra ngay sau khởi mê. Do vậy, cần nghiệm pháp huy động phế nang
hoặc CPAP và tránh FiO2 100% trước khi đặt NKQ để tránh gây xẹp phổi.
2.2.3. Ảnh hưởng chức năng hô hấp:
274
 Béo phì kết hợp với thuốc và vị trí mổ gây giảm dung tích sống và oxy
hóa máu. Dung tích sống giảm chỉ khi tiền mê nhẹ bằng benzodiazepin, khi mổ
mở bụng so với mổ ở bề mặt cõ thể. BMI > 30 kg/m 2 kết hợp mổ mở bụng làm
giảm dung tích sống 40% ở người béo phì so với 10% ở người không béo phì.
2.2.4. Hội chứng tắc nghẽn đường thở khi ngủ (OSA:
obstructive sleep apnea):
OSA là các cơn ngừng thở do xẹp cơ hầu họng trong lúc ngủ gây tắc đường
thở. Chẩn đoán khi có các đặc điểm sau: các cơ ngừng thở (ngừng dòng khí ≥ 10
giây dù vẫn gắng thở khi đường thở tắc) hoặc giảm thở thường xuyên trong lúc ngủ
≥ 5 lần/giờ hoặc > 30 lần/đêm; thở ngáy; buồn ngủ ban ngày kèm theo mất tập
trung và nhức đầu vào buổi sáng; thay đổi sinh lý bệnh như thiếu oxy máu (gây
tăng hồng cầu thứ phát), ưu thán, co mạch ngoại vi hoặc co mạch phổi (dẫn đến suy
tim phải). Bệnh nhân bị OSA thường có nhiều mỡ ở thành hầu họng làm tăng
compliance thành hầu họng và xu hướng xẹp đường thở khi có áp lực âm, thay đổi
hình dạng đường thở với đường kính trước sau mở hơn Theo thời gian, OSA ảnh
hưởng đến kiểm soát hô hấp do trung tâm hô hấp mất nhạy cảm với CO2 và chỉ dựa
và kích thích do thiếu oxy máu, cuối cùng là suy hô hấp type 2.
2.2.5. Hội chứng giảm thông khí trong béo phì:
Hội chứng giảm thông khí được chẩn đoán khi không có các nguyên nhân
khác gây ưu thán, BMI > 30 kg/m 2, PaCO2 khi tỉnh > 45 mmHg, ngừng thở tắc
nghẽn khi ngủ (85% trường hợp). Dễ tăng áp lực động mạch phổi và suy tim
phải, đột tử do suy hô hấp hoặc tắc mạch phổi.
2.3. Thay đổi tim mạch:
Mức độ thay đổi tim mạch phụ thuộc BMI và thời gian béo phì gọi là “năm
tích mỡ” (fat years). Đặc điểm thường gặp là tăng thể tích tuần hoàn, tăng lưu
lượng tim (giá trị tuyệt đối cao nhưng bình thường hoặc thấp khi qui về cân nặng
hoặc diện tích da). Tăng 20% lượng máu đến tạng so với người bình thường. 50%
người béo phì có cao huyết áp vừa và 5 - 10% có cao huyết áp nặng.
Mỡ cơ tim tương quan thuận với tỷ số vòng thắt lưng/vòng háng, với nồng
độ axít béo tự do huyết thanh và với công thất trái. Hàm lượng mỡ bám lớp
275
thượng tâm mạc tương quan thuận với sức cản mạch máu ngoại vi và tương
quan nghịch với sức co bóp cơ tim.
Tăng dần sức cản mạch máu phổi và áp lực động mạch phổi cuối cùng
dẫn đến quá tải và suy thất phải kèm theo phù ngoại vi và ứ máu gan. Do vậy,
khi khám trước mổ cần tìm dấu hiệu tâm phế mạn và tăng áp lực phổi.
Ở người béo phì có hệ tim mạch bị ảnh hưởng nặng, gắng sức hoặc stress
tim mạch (đặt nội khí quản, phẫu thuật, đau sau mổ) có thể làm tim mất bù. Kích
thích giao cảm gây tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, thiểu máu cơ tim, tăng
áp lực nhĩ trái, tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải.
2.4. Thay đổi hệ tiêu hóa:
Quan trọng nhất là tiểu đường type 2 kèm kháng insulin và hội chứng
chuyển hóa. Có những thay đổi trong ổ bụng, nhất là ở người béo phì thể phân
bố mỡ trung tâm. Nhiều mỡ trong khoang màng bụng và mạc nối lớn dẫn đến
tăng áp lực ổ bụng có ảnh hưởng xấu đến tim phổi (giảm FRC, chèn ép tĩnh
mạch chủ và cửa) và đến các tạng quan trọng, kể cả thiếu tưới máu tạng và phát
sinh hội chứng khoang ổ bụng sau mổ với biểu hiện bằng rối loạn chức năng
thận gặp ở các bệnh nhân sau mổ giảm cân (bariatric surgery) bằng nội soi.
Gan nhiễm mỡ chiếm 90% số bệnh nhân béo phì nặng. Một số người có
viêm gan thoái hóa mỡ hoặc xơ gan. Gan nhiễm mỡ có thể phì đại dẫn đến cản
trở trường mổ, dễ tổn thương gan và nguy cơ chảy máu, nguy cơ tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và tăng bệnh mạch máu.
Thường gặp thoát vị hoành ở người béo phì nặng. Có nguy cơ viêm phổi
do hít sặc vì 90% số bệnh nhân béo phì có thể tích dịch dạ dày > 25 ml với pH <
2,5 nhưng trên thực tế ít gặp. Người béo phì nặng vẫn có thể uống đến 300 ml
dịch trong cho đến 2 giờ trước mổ mà không ảnh hưởng đến thể tích và pH dịch
dạ dày và việc nhịn ăn uống trước mổ trước đây là quá nghiêm ngặt, thậm chí
phản tác dụng ở người béo phì nặng.
2.5. Bệnh kèm theo béo phì:
Không phải tất cả các bệnh nhân béo phì đều có bệnh kèm theo. Tuy
nhiên, ảnh hưởng sức khỏe liên quan đến béo phì tăng theo BMI và thời gian
276
béo phì. Giảm cân giúp kiểm soát các tình trạng đó và trong một số trường hợp
có thể khỏi cả bệnh kèm theo. Các bệnh kèm theo thường gặp gồm hô hấp (hen,
hội chứng giảm thông khí, ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, tăng áp lực động mạch
phổi), tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tâm phế mạn), tiêu hóa và
chuyển hóa (hội chứng chuyển hóa, tiểu đường type 2, tăng lipid máu, trào
ngược dịch dạ dày, gan nhiễm mỡ, viêm gan nhiễm mỡ), cơ xương (viêm xương
khớp hay gặp ở khớp háng và khớp gối, gẫy xương do đè ép, tăng nguy cơ chấn
thương), khác (đái rỉ, nhiễm trùng da, nấm, giãn tĩnh mạch chân, phù bạch
huyết, tự vệ sinh kém).
Những bệnh kèm theo mà người gây mê quan tâm nhất là tiểu đường và các
bệnh ảnh hưởng đến tim mạch, hô hấp như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tắc
đường thở, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hội chứng giảm thông khí và hen.

3. KHÁM TRƯỚC GÂY MÊ:

3.1. Mục đích khám trước mổ:
Mục đích khám trước gây mê là cải thiện chất lượng săn sóc, giảm thiểu
nguy cơ gây mê và phẫu thuật cho bệnh nhân, bố trí thời gian mổ hợp lý và đảm
bảo đầy đủ tất cả thuốc, phương tiện, nguồn lực khác ngay trước khi gây mê.
Khám trước gây mê cũng cho phép dự kiến bệnh nhân cần săn sóc đặc biệt sau
mổ ở phòng hồi tỉnh hay phòng hồi sức tích cực. Cần đánh giá chi tiết về gây mê
và lên kế hoạch phù hợp cho từng bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân béo phì nặng hạn
chế vận động nên có khi không rõ triệu chứng gắng sức mặc dù có rối loạn chức
năng tim phổi rõ.
Khi bệnh nhân béo phì mổ cấp cứu thì ít có thời gian chuẩn bị trước mổ.
Khám xét lâm sàng là chính kết hợp với một số thăm dò cận lâm sàng cơ bản
gồm công thức máu toàn bộ, điện giải máu, chức năng gan và thận, điện tim và
Xquang phổi. Nguy cơ do thiếu xét nghiệm phải được cân nhắc với nguy cơ mổ
muộn. Điểm mấu chốt khi khám bệnh nhân mổ cấp cứu cũng giống mổ phiên là
đánh giá đường thở, cân bằng dịch, hệ thống tim mạch và hô hấp. Có thể cần trì
hoãn mổ để hồi sức đủ dịch và hỗ trợ hô hấp như lý liệu pháp ngực, khí dung,
277
thở CPAP. Nếu có thể thì nên đo khí máu để làm cơ sở đối chứng sau này. Mặc
dù gấp nhưng cũng phải chuẩn bị sẵn đội ngũ nhân viên thích hợp, phòng mổ và
các nguồn lực.
Bệnh nhân béo phì và béo phì nặng có thể kèm nhiều bệnh phối hợp nên
cần được thăm dò hoặc được làm sáng tỏ thêm trước khi lập kế hoạch gây mê an
toàn, ngay cả đối với tiểu phẫu. Các cơ sở nên có phòng khám trước gây mê cho
bệnh nhân ngoại trú. Chụp Xquang ngực ít khi có ích ở người béo phì nhẹ,
không có bệnh kèm theo nhưng rất có ích như là công cụ chẩn đoán hoặc để đối
chiếu với những thay đổi sau mổ ở bệnh nhân có mức độ ASA và BMI cao.
Để hạn chế thăm dò cận lâm sàng không cần thiết thì cần chú ý bệnh sử,
khám lâm sàng và người gây mê có kinh nghiệm xử trí bệnh nhân béo phì. Thăm
dò cận lâm sàng phù hợp với từng bệnh nhân, phụ thuộc bệnh kèm theo, loại và
mức độ cấp cứu của phẫu thuật. Các xét nghiệm cơ bản gồm công thức máu toàn
phần, điện giải, đường máu, chức năng gan và thận.
3.2. Chú ý đánh giá hệ thống tim mạch và hô hấp:
- Tim mạch:
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng tìm dấu hiệu đau ngực, khó thở,
thuốc đang dùng, phù ngoại vi khi suy tim phải và ran ẩm khi suy tim trái, tăng
huyết áp vừa hoặc nặng, thiếu máu cơ tim, rối loạn mỡ máu. Chú ý khai thác
bệnh sử dùng thuốc amphetamin để giảm ngon miệng vì thuốc này làm tăng
nguy cơ tim mạch chu phẫu. Bắt buộc ghi điện tim. Cần thăm dò chuyên sâu hơn
và gửi khám tim mạch nếu nghi ngờ hoặc có bệnh sử thiếu máu cơ tim. Siêu âm
tim qua thành ngực ở người béo phì ít đưa lại thông tin vì khó nhìn. Siêu âm
thực quản về lý thuyết là tốt nhưng thực tế không khả thi ở bệnh nhân tỉnh. Tét
thăm dò chức năng như chạy tại chỗ không có ích vì bệnh nhân béo phì nặng
không thể gắng sức đến ngưỡng gây thiếu máu cơ tim mà có thể dùng tét
dobutamin stress, chụp dipyridamol thallium. Nói chung cần tiếp tục thuốc
chống tăng huyết áp và chống suy tim suốt giai đoạn chu phẫu. Chú ý bệnh nhân
dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (cần ngừng clopidogrel 10 ngày trước mổ).

278
 - Hô hấp:
Những dấu hiệu trong khai thác bệnh sử và khám lâm sàng có giá trị dự
kiến cao các khó khăn giai đoạn chu phẫu gồm hen phế quản (gặp ở 30% người
béo phì nặng), ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, hội chứng giảm thông khí, tâm phế
mạn. Nhiều người béo phì nặng có thiếu oxy máu lúc nghỉ hoặc ưu thán lúc tỉnh
và nên được khẳng định bằng xét nghiệm khí máu. Xquang ngực hoặc đo phế
dung kế có thể không ích lợi. Điện tim luôn gợi ý có suy thất phải hoặc tâm phế
mạn. Cần thông tim nếu có nghi ngờ tăng áp lực động mạch phổi (cung động
mạch phổi rõ, phì đại thất phải trên Xquang ngực, tăng áp lực động mạch phổi
trên siêu âm). Có thể điều trị bằng thở CPAP một thời gian nếu có ngừng thở tắc
nghẽn nặng khi ngủ, hội chứng giảm thông khí hoặc tâm phế mạn.
- Đường thở:
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng là những bước đầu tiên quan trọng
nhất. Những bệnh nhân béo phì có các tiêu chuẩn (áp dụng cho người không béo
phì) của khó thông khí và khó đặt nội khí quản là cực kỳ có nguy cơ. Tuy vậy,
một số lớn bệnh nhân béo phì có khó khăn về đường thở nhưng không có các
tiêu chuẩn trên. Một số bệnh nhân có khó khăn về đường thở dưới gây mê do
mỡ thâm nhiễm thành hầu họng hoặc do thay đổi compliance đường thở trên và
dẫn đến tắc đường thở trong khi gây mê và có thể kéo dài sang giai đoạn sau
mổ. Các dấu hiệu gợi ý khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng gồm ngừng thở tắc
nghẽn khi ngủ, ưu thán lúc nghỉ, ngáy khi tỉnh. Một số trường hợp nặng có thể
chụp MRI để đánh giá đường thở. Cần lưu ý khả năng há miệng, điểm
Mallampati, ngửa cổ và vòng cổ để giúp tiên lượng đặt nội khí quản khó. Có thể
phát hiện rõ tắc đường thở ngay tại giường bệnh vì bệnh nhân bị OSA có thể thở
ngáy ngay cả khi tỉnh, ví dụ khi lấy hơi để nói.
- Dự phòng trào ngược và tắc mạch huyết khối:

Thường tăng thể tích và giảm pH dịch dạ dày. Thuốc kháng toan, ức chế
bơm proton, kháng receptor histamin H 2 và thuốc tăng nhu động ruột đều có thể
có giá trị trong giai đoạn chu phẫu. Nên dự phòng thường qui bằng uống

279
ranitidin hoặc thuốc ức chế proton lúc tiền mê, có thể uống sodium citrat (0,3 M)
đối với bệnh nhân có triệu chứng trào ngược. Bệnh nhân béo phì có tăng nguy
cơ huyết khối tắc tĩnh mạch và nên được đi tất chun, heparin trọng lượng phân
tử thấp từ lúc đến phòng mổ cho đến khi đi lại được hoàn toàn.

4. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC MÊ:

4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học trong béo phì:

Thể tích phân bố Vd: giảm tỷ lệ nước toàn cơ thể, tăng mỡ, tăng trọng lượng trừ
mỡ, gắn thuốc vào protein ở mô bị biến đổi, tăng thể tích tuần hoàn và tăng lưu lượng
tim, tăng nồng độ axít béo tự do, cholesterol và α1-glycoprotein, phì đại các tạng.

Gắn thuốc vào protein huyết tương: hấp phụ thuốc ái mỡ vào lipoprotein
nên tăng lượng thuốc tự do dù albumin huyết tương không thay đổi.

Thanh thải thuốc: tăng lưu lượng máu thận, tăng mức lọc cầu thận, tăng
bài tiết thuốc ở ống thận, giảm lưu lượng máu đến gan trong suy tim ứ máu.

4.2. Tính liều thuốc theo trọng lượng nào của bệnh nhân béo phì ?

4.2.1. Các cách tính trọng lượng cơ thể:

TBW (total body weight): trọng lượng toàn bộ (cân nặng bệnh nhân thực tế)

IBW (kg) = chiều cao (cm) - x (với x = 100 ở nam và 105 ở nữ).

LBM (kg) = 1,1 × trọng lượng - 128 (trọng lượng/chiều cao)2 ở nam

LBM (kg) = 1,07 × trọng lượng - 148 (trọng lượng/chiều cao)2 ở nữ

LBM (kg) = IBW + 0,2 × IBW ở cả nam và nữ

CBW (kg) = IBW + 0,4 × (trọng lượng thực tế - IBW) ở cả nam và nữ

Chú thích: IBW (ideal body weight): trọng lượng lý tưởng; LBM (lean body
weight): trọng lượng trừ mỡ), CBW (corrected body weight): trọng lượng điều chỉnh.

4.2.2. Tính liều thuốc theo trọng lượng cơ thể nào ?

Khó tính liều thuốc cho thích hợp và chưa rõ nên tính theo trọng lượng toàn bộ,
BMI, trọng lượng trừ mỡ, theo trọng lượng lý tưởng hay trọng lượng điều chỉnh.
280
 Dược động học của hầu hết các thuốc mê bị ảnh hưởng bởi tăng lượng mỡ
và lưu lượng tim ở người béo phì nên nồng độ thuốc trong huyết tương và tác
dụng thuốc kéo dài khó dự đoán. Thể tích khoang trung tâm không thay đổi
nhiều nhưng liều các thuốc ái mỡ và các thuốc phân cực cần được điều chỉnh
theo thay đổi thể tích phân bố (Vd). Tăng Vd làm kéo dài T1/2 thải trừ. Vd tăng
nhiều đối với thuốc tan nhiều trong mỡ và nên dùng trọng lượng toàn bộ khi tính
liều các thuốc này để duy trì mê. Tuy vậy, Vd không hoặc ít thay đổi đối với các
thuốc ít tan trong mỡ (ví dụ: một số thuốc giãn cơ) và nên dùng trọng lượng trừ
mỡ (hoặc lý tưởng + 20%) khi tính liều. Ở tình trạng thanh thải thuốc ổn định,
thể tích phân bố của propofol tỷ lệ thuận với trọng lượng toàn bộ cho nên khi
dùng gây mê tĩnh mạch toàn bộ, tốc độ truyền nên được tính liều theo trọng
lượng toàn bộ chứ không phải theo trọng lượng lý tưởng. Với phương pháp
truyền thuốc theo nồng độ đích (TCI: target-controlled infusion), chỉ có mô hình
chuẩn ở người bình thường chứ không phải ở người béo phì. Mô hình Marsh của
bơm tiêm Diprifusor với propofol được cắt ở giới hạn trên đến 150 kg và mô
hình Snider dựa vào tính toán LBW cho người béo phì. Các mô hình Gepts với
sufentanil và Minto với remifentanil tính liều thuốc theo LBW.
Một số tác giả dùng trọng lượng điều chỉnh để tính liều cho chung các thuốc.
Điều quan trọng là cần dò liều theo tác dụng lâm sàng với từng bệnh nhân và
monitoring độ mê theo nồng độ phế nang tối thiểu MAC (thuốc mê hô hấp) kết
hợp với điện não số hoá (BIS, entropy) và độ giãn cơ bằng máy kích thích thần
kinh ngoại vi.
Liều thuốc tê tối đa được khuyến cáo để tiêm thấm nên theo trọng lượng
lý tưởng và cần giảm 25% với gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng vì các tĩnh
mạch căng phồng và mỡ làm giảm thể tích khoang ngoài màng cứng. Một số
thuốc được thanh thải nhanh hơn so với người bình thường do người béo phì có
tăng lưu lượng tim và lưu lượng máu tạng.

281
4.2.3. Áp dụng thực tế:

− Tăng lưu lượng tim và tăng thể tích tuần hoàn tương đối ở người béo
phì nên cần thay đổi liều thuốc khi khởi mê và khi duy trì mê.
− Thể tích phân bố (Vd) của nhiều thuốc mê ái mỡ như propofol,
thiopental, nhóm benzodiazepin và nhóm oipoid tăng vì khoang ngoài mạch máu
chủ yếu là mỡ. Do vậy, để đạt được nồng độ thuốc có hiệu quả trong huyết
tương, liều khởi mê của các thuốc ái mỡ nên tính theo trọng lượng toàn bộ chứ
không theo trọng lượng lý tưởng .
− Dược động học của remifentanil giống nhau ở người béo phì và người
bình thường nên là thuốc giảm đau tác dụng ngắn rất tốt, dùng tốt cả khi có rối
loạn chức năng gan thận vì thuốc thủy phân nhờ enzym esterase.
− Ngược lại, thuốc ít ái mỡ như giãn cơ không khử cực có thể tích phân
bố gần như người bình thường nên liều tấn công của atracurium và rocuronium
nên được tính theo trọng lượng lý tưởng vì thuốc tan trong nước chủ yếu phân
bố đồng nhất trong huyết tương mà rất ít vào lượng mỡ ngoài mạch máu. Tuy
vậy, hoạt tính của enzym pseudocholinesterase cao hơn ở người béo phì nên cần
liều succinylcholin (tan trong nước) cao hơn (1 - 2 mg/kg) được tính theo trọng
lượng toàn bộ chứ không theo trọng lượng lý tưởng. Ngược lại, liều tấn công
của các thuốc tan trong nước khác như giãn cơ không khử cực, thuốc tê và
kháng sinh nên được tính theo trọng lượng lý tưởng vì các thuốc này chủ yếu
nằm trong khoang trung tâm (huyết tương).
− Thuốc được loại trừ chủ yếu qua cơ chế thanh thải và phần lớn bài tiết
qua thận. Do vậy, các liều nhắc lại hoặc truyền liên tục cần được điều chỉnh theo
chức năng thận và tính theo trọng lượng lý tưởng chứ không theo trọng lượng
toàn bộ.
- Desfluran và sevofluran là thuốc mê hô hấp lý tưởng được cho duy trì mê
vì hồi tỉnh nhanh, huyết động ổn. Một ưu điểm nữa là liều lượng các thuốc mê này
dựa vào MAC chứ không dựa vào trọng lượng cơ thể của bệnh nhân béo phì.

282
 Bảng 19.2: Điều chỉnh thuốc theo trọng lượng cơ thể ở người béo phì
(Khuyến cáo của Ingrande J, Lemmens HJM, 2010; Br J Anaesth)

Thuốc Trọng lượng Chú giải

Thiopental Khởi mê: Giảm 60% nồng độ đỉnh huyết tương ở người
LBW béo phì so với người không béo phì sau liều
Duy trì mê: 250 mg thiopental. Liều khởi mê theo LBW
TBW cho cùng nồng độ đỉnh huyết tương như khi
được điều chỉnh theo lưu lượng tim. Thể tích
phân bố và thanh thải thuốc tăng khi TBW
tăng.
Propofol Khởi mê: Liều khởi mê theo LBW ở người béo phì cần
LBW lượng propofol tương tự với thời gian hồi tỉnh
Duy trì mê: tương tự so với khởi mê theo TBW ở người
TBW không béo phì.

Fentanyl Liều truyền theo LBW cho nồng độ đỉnh

Sufentanil LBW huyết tương ở người béo phì tương tự liều
Remifentanil theo TBW người không béo phì.
Succinylcholin TBW Liều 1 mg/kg TBW cho phong bế cơ sâu hơn
và điều kiện đặt nội khí quản tốt hơn liều 1
mg/kg IBW hoặc 1 mg/kg LBW.
Vecuronium IBW Liều theo TBW sẽ kéo dài tác dụng giãn cơ ở
Rocuronium IBW người béo phì.
Cis(atracurium IBW
)

5. TIẾN HÀNH GÂY MÊ:

5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
− Vận chuyển bệnh nhân đến và ra khỏi phòng mổ bằng giường có trang bị
monitor, bình oxy, dụng cụ thở CPAP. Chuyển sang bàn mổ chịu lực và lắp
monitoring. Có bệnh nhân tự di chuyển được nhưng có bệnh nhân cần phải đủ
nhân viên và phương tiện giúp vận chuyển (tấm trượt, chăn lăn).
− Đặt bệnh nhân ở chính giữa bàn mổ, nếu mổ ở tư thế nằm nghiêng thì cho
bệnh nhân nằm nghiêng khi còn tỉnh và có thể khởi mê ở tư thế này nhưng
người gây mê phải quen cách thông khí và đặt nội khí quản ở tư thế nghiêng và
có khi cần lưỡi đèn soi thanh quản có cấu trúc ngược chiều (cấu trúc bờ bên phải

283
lưỡi nay quay sang bên trái). Oxy hoá thường tốt hơn ở tư thế nằm nghiêng vì
giảm sức đè ép của các tạng ổ bụng làm bớt giảm FRC.
− Nếu nằm ngửa thì đầu cao 15 - 250. Monitoring tối thiểu gồm SpO2, điện
tim và huyết áp (chiều rộng băng đo huyết áp phải gấp 3 chu vi cánh tay). Ở các
bệnh nhân quá nhiều cân thì đo huyết áp không xâm nhập là không chính xác và
cần theo dõi huyết áp xâm nhập bằng chọc động mạch quay dưới siêu âm trước
khi khởi mê. Cần monitoring thân nhiệt, độ giãn cơ và độ mê BIS nếu có thể.
− Cần phòng ngừa huyết khối tắc tĩnh mạch.
− Chọc tĩnh mạch có thể khó và cần luồn kim lớn nếu có thể, chỗ dễ nhất là
mu tay và trên cổ tay. Siêu âm được dùng để chọc tĩnh mạch ở người béo phì
nặng hoặc chọc tĩnh mạch cảnh trong nếu cần thiết, chú ý cho thở oxy bổ sung và
người phụ dùng bàn tay kéo tổ chức mỡ ngực ra khỏi cổ trong khi làm thủ thuật.
Nếu không có siêu âm hoặc nếu cấp cứu thì chọc tĩnh mạch cảnh trong theo mốc
cao hơn.
5.2. Gây tê vùng:
− Các thể tích phổi ở người béo phì giảm rõ sau mổ. Có mối tương quan
ngược sau tiền mê giữa BMI với dung tích cặn chức năng FRC và với dung tích
sống VC. Nhiều người gây mê coi gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau tốt hơn
là chỉ dựa vào thuốc họ morphin (sau mổ bụng, dung tích sống và các thể tích
phổi ít giảm mà hồi phục nhanh hơn ở bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng so với
dùng thuốc họ morphin).
− Gây tê ngoài màng cứng làm cơ thành bụng có thể giảm hiệu quả trong
thở ra gắng sức và thường khó làm ở người béo phì (mốc xương không rõ, chọc
sâu hơn, mất sức cản giả tạo ở tổ chức mỡ). Do vậy, thường cần giảm đau đa
phương thức gồm thuốc họ morphin, chống viêm phi steroid (NSAIDs),
paracetamol và gây tê (ví dụ phong bế cơ thẳng bụng và tiêm thấm vết mổ).
5.3. Khởi mê:
− Phải có đủ nhân viên để giúp thay đổi tư thế và xoay bệnh nhân nếu cần,
có sẵn phương tiện xử trí đường thở khó. Chọn đặt nội khí quản khi bệnh nhân
tỉnh hay dưới gây mê là tuỳ đường thở, các yếu tố hô hấp và tim mạch cũng như
kỹ năng và kinh nghiệm của người gây mê.

284
 − Nguy cơ trào ngược dịch dạ dày là cao về mặt lý thuyết và nên giảm thiểu
bằng tiền mê thích hợp (kháng H2, ức chế bơm proton, thuốc tăng nhu động như
metochlopramid). Midazolam và thuốc an thần nhẹ có thể có ích nhưng cần
tránh tiền mê bằng opioid vì nguy cơ ức chế hô hấp và trào ngược.
− Vì dễ mất bù huyết động nên cần khởi mê thận trọng và dò liều cùng với
bù dịch đồng thời.
− Nên chọn thuốc tác dụng ngắn ít tích luỹ như propofol, desfluran,
sevofluran, alfentanil, remifentanil, atracurium, rocuronium để hồi tỉnh nhanh.
− Bảo vệ điểm tỳ, bảo vệ da, tránh dạng tay quá mức và ép lên mép bàn mổ.
− Trong mổ cần giữ ấm bệnh nhân vì rét run sau mổ gây thiếu oxy máu,
kích thích đáp ứng thần kinh thể dịch và thiếu máu cơ tim.
− Cần dò cẩn thận lượng dịch truyền trong mổ để bù lượng máu mất, dịch
mất
không nhìn thấy và nhu cầu cơ bản. Vì lượng dịch mất không nhìn thấy tỷ lệ
thuận với diện tích da nên có thể cần truyền nhiều dịch ở người béo phì, ngay cả
khi cần hạn chế dịch tương đối. Cũng cần tránh truyền nhiều dịch ở bệnh nhân
có phù ngoại vi, suy tim phải, tâm phế mạn, tăng áp lực động mạch phổi, thiếu
máu cơ tim, suy thất trái. Tốt nhất là dựa vào đáp ứng với truyền dịch qua các
thông số động (biến thiên thể tích nhát bóp SVV, delta down, ...) chính xác hơn
dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm.

5.4. Béo phì và đường thở:

5.4.1. Khó thông khí qua mask và khó đặt nội khí quản:
− Béo phì nặng làm thay đổi giải phẫu và sinh lý. Về giải phẫu, có thể khó
thông khí qua mát úp mặt và/hoặc khó đặt nội khí quản, kết hợp với nguy cơ
giảm thông khí, trào ngược và tắc đường thở. Về sinh lý, shunt trong phổi tăng
và giảm FRC nên khi ngừng thở sẽ nhanh giảm bão hoà oxy máu và thiếu oxy
máu nặng. Juvin P thấy 16% số bệnh nhân béo phì có chỉ số đặt NKQ khó > 5 so
với 2% số bệnh nhân không béo phì.
Về mô hình lý thuyết, ngay cả sau khi được ngửi oxy (preoxygenation) có
hiệu quả cao trong 5 phút trước khởi mê, giảm bão hoà oxy máu xuống mức
nguy kịch (SaO2 ≤ 60%) xuất hiện sau khoảng 4 phút ở người béo phì 120 kg
285
(tức là nhanh hơn so với trẻ em 10 kg) trong khi sau khoảng 10 phút ở người 70
kg. Trong thực tế, nếu thời gian thở oxy trước khởi mê < 5 phút hoặc úp mát
không kín khí thì nồng độ oxy phế nang (FeO 2) < 1. Nếu FeO2 0,6 thì chỉ 2 - 3
phút là giảm bão hoà oxy máu động mạch và càng mau hơn nếu có bệnh kèm
theo hoặc bệnh phổi liên quan đến béo phì. Đa số bệnh nhân béo phì nặng cần
đặt nội khí quản dù để tiểu phẫu và đó là một thách thức đối với người gây mê.
− Nhiều nghiên cứu cho thấy khi BMI càng cao đặt nội khí quản càng khó
(các nghiên cứu trước đây là 13% và nghiên cứu gần đây cao tới 24% v à trong
đó 8% phải đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh). Cổ ngắn, OSA (có nguy cơ là
vòng cổ, mức béo phì) dự kiến cho đặt nội khí quản khó, có thể do có liên quan
đến hẹp đường thở. OSA cũng kết hợp với xẹp đường thở khi tự thở và tắc
nghẽn cả thành sau mũi họng và hầu họng nên khó thông khí qua mask. Do vậy,
người gây mê luôn nghi ngờ và thận trọng về đường thở khó khi gặp bệnh nhân
béo phì nặng. Một nghiên cứu tại Mỹ trên 1500 bệnh nhân có BMI ≥ 40 kg/m 2
được mổ giảm cân (bariatric) với hiện diện của 2 bác sỹ gây mê có kinh nghiệm
khi khởi mê, chỉ gặp 1 trường hợp đặt nội khí quản thất bại (vẫn an toàn) và 3%
đặt nội khí quản khó bất ngờ và 10% đặt nội khí quản khó dự kiến khi khám
trước mổ.

5.4.2. Chú ý thực hành:

− Đặt nội khí quản ở phòng mổ chứ không ở phòng khởi mê hoặc nơi khác
vì bàn mổ chịu lực có thể điều chỉnh tư thế, đủ chỗ và nhân viên cần thiết và,
không mất thời gian gián đoạn monitoring khi vận chuyển bệnh nhân.
− Tư thế bệnh nhân sao cho thoải mái, dễ thở, trao đổi oxy tốt và tối ưu cho
đặt nội khí quản. Vì vậy, tư thế nằm ngửa truyền thống là bất tiện và không thích
hợp (dẫn đến xẹp đáy phổi, thở gấp, giảm bão hoà oxy máu động mạch). Giảm
FRC rút ngắn thời gian ngừng thở an toàn và có thể truỵ tuần hoàn do chèn ép
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Nằm ngửa làm cho đặt nội khí quản thêm
khó vì mỡ ở vai và ngực bị dồn che cổ và dồn lên phía trên làm đường thở đóng
lại. Cũng khó đặt tư thế “ngửa đầu vươn thở” do gù mỡ ở vai và cổ cản trở nên

286
có thể dùng gối hoặc tấm chăn đệm dày dần từ liên bả vai đến vùng chẩm. Để
thuận lợi, ngay trước lúc khởi mê nên quay bàn đầu cao 15 0 - 250 (cải thiện oxy
hoá máu khi khởi mê, bảo toàn FRC, các mô mỡ ở vai và phần trên cơ thể dịch
chuyển xuống dưới khỏi đường thở và người trợ giúp dùng bàn tay kéo thêm).
− Nếu không biết PaCO2 thì nên thử khí máu ngay trước khởi mê hoặc có
thể ước tính sơ lược qua EtCO2 đo khi cho thở oxy trước mê bằng mát úp kín
mặt và CPAP trong 5 phút để dự phòng xẹp phổi khi khởi mê và tăng dự trữ oxy
trước khi đặt được nội khí quản.
− Trước khởi mê, cần xem lại bảng kiểm để đầy đủ nhân viên và phương
tiện cần thiết khi “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí” gồm các
loại đèn soi thanh quản, que dẫn đường và canule, các mask thanh quản, bộ mở
màng giáp nhẫn và ống soi phế quản mềm nếu có.
− Trừ một số bệnh nhân cần khởi mê nhanh vì nguy cơ trào ngược, hầu hết
là khởi mê thường qui úp mát bóp bóng cho phép ổn định và điều kiện đặt nội
khí quản có kiểm soát nhưng cần nhớ khi bệnh nhân ngủ thì bóp bóng mà ngực
lên mới cho thuốc giãn cơ.
− Thông khí qua mát úp mặt có thể khó về kỹ thuật. Một người gây mê giữ
mát để đẩy hàm và cằm bệnh nhân ra trước, còn thông khí được thực hiện bởi
người gây mê thứ hai hoặc bởi máy thở. Đèn soi thanh quản và lưỡi đèn chuẩn
có thể được dùng ở một số bệnh nhân nhưng không thích hợp cho phần lớn bệnh
nhân béo phì nặng vì thay đổi hình dạng đầu, cổ, ngực và cần đến lưỡi đèn tạo
góc rộng hơn với thân đèn hoặc các cải tiến mới gần đây (gấp được đầu lưỡi
đèn, đèn Mc Coy, đèn soi có hiển thị thanh môn trên màn hình, ...). Frappier
nghiên cứu dùng mask thanh quản Fastrach để đặt nội khí quản cho 118 bệnh
nhân béo phì nặng (BMI 45 ± 5 kg/m2) thấy 96% đặt nội khí quản thành công
với thời gian đặt Fastrach là 35 giây và thời gian đặt nội khí quản là 120 giây. Ở
một số bệnh nhân, trường nhìn rất hẹp do thâm nhiễm mỡ và thành bên lồi vào
đường giữa. Thanh môn có thể tương đối hẹp hoặc bán tắc bởi nền lưỡi và nên
dùng que dẫn đường (mandrin) đầu bằng chất dẻo. Bắt buộc khẳng định đặt nội
khí quản đúng bằng 4 lần hiển thị đường biểu diễn EtCO2.

287
 − Sau đặt nội khí quản và khởi mê, tiến hành thông khí với PEEP (một
nghiên cứu gần đây ở bệnh nhân mổ giảm cân đã chứng minh nghiệm pháp huy
động phế nang ngay sau khởi mê có lợi ích oxy hoá trong suốt cuộc mổ.

5.4.3. Đặt nội khí quản ở bệnh nhân tỉnh:

Kỹ thuật lựa chọn là đặt bằng ống soi phế quản mềm khi quan ngại hoặc
nghi ngờ đặt nội khí quản không dễ hoặc khó khả thi dưới gây mê. Hầu hết các
bệnh nhân chịu đựng tốt và ít kích thích nếu được giải thích và trấn an trước.
Gây tê bề mặt hầu họng bằng xịt lidocain 10% và gây tê khí quản dưới dây
thanh âm hoặc bằng kỹ thuật “đi tới đâu xịt thuốc tê đến đấy” hoặc gây tê qua
màng giáp nhẫn bằng 3 ml lidocain 2% khi thở ra tối đa. Vị trí của đầu ống nội
khí quản là đoạn giữa khí quản, trên carina và dưới dây thanh âm. Cố định ống,
khẳng định lại bằng EtCO2 trước khi khởi mê.
5.4.4. Rút nội khí quản:
Có một số thông báo về sự cố thiếu oxy và mất kiểm soát đường thở giai
đoạn ngay sau rút nội khí quản. Không rút nội khí quản ở bệnh nhân đang buồn
ngủ hoặc tỉnh chưa hoàn toàn. Chỉ rút nội khí quản ở tư thế ngồi sau nghiệm
pháp huy động phế nang và thở hỗn hợp oxy/khí trời (dự phòng xẹp phổi) khi
bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, trung tâm hô hấp không bị ức chế và thông khí phút
đủ, nếu không thì tiếp tục thở máy sau mổ. Nguy cơ ức chế hô hấp và tắc đường
thở thường vẫn còn đến 7 ngày sau mổ. Những bệnh nhân béo phì đã thở CPAP
tại nhà cần mang theo thiết bị đến bệnh viện vì bắt buộc phải thở CPAP suốt giai
đoạn chu phẫu, nếu không thì chức năng hô hấp có thể xấu rất nhanh.

288
5.5. Săn sóc sau mổ:
5.5.1. Giảm đau sau mổ:
Giảm đau đa phương thức bằng paracetamol (1 g × 5 lần/24 giờ), thuốc
chống viêm phi steroid (ức chế COX-1 và COX-2), nefopam và PCA opioid tĩnh
mạch nếu cần. Gây tê tại chỗ cho mổ nông, gây tê vùng dưới siêu âm cũng được
áp dụng. Sau mổ giảm cân hoặc mổ mở đường giữa bụng, phẫu thuật viên nhìn
trực tiếp hoặc người gây mê dùng siêu âm tiêm 20 ml bupivacain 0,5% vào bờ
trong của mỗi cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và thuốc tê sẽ lan lên trên và
dưới khối cơ để giảm đau sau mổ. Giảm đau ngoài màng cứng ngực có lợi cho
chức năng hô hấp sau đại phẫu bụng ở bệnh nhân có bệnh hô hấp nặng. Gây tê
tuỷ sống gây giảm nặng chức năng hô hấp ngay cả trong mổ bụng dưới ở người
béo phì so với người bình thường. Theo ASA, 48% biến cố hô hấp sau mổ ở
người béo phì có liên quan đến sử dụng opioid.
5.5.2. Truyền dịch sau mổ:
Ở bệnh nhân tiểu đường, cần truyền dịch chứa glucose để hỗ trợ chế độ
dùng thang trượt insulin. Nhiều bệnh nhân tiểu đường type 2 không phụ thuộc
insulin nên có ít nguy cơ toan máu thể xê tôn. Do đó, truyền chủ yếu là dịch
muối cân bằng có bổ sung tối thiểu glucose cũng có hiệu quả cao.
Cần hạn chế dịch ở bệnh nhân suy tim phải hoặc tâm phế mạn (thường
kèm suy tim trái hoặc phù ngoại vi), sớm dùng lại thuốc lợi tiểu thường ngày,
theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và cân nặng thường xuyên cũng giúp điều
chỉnh cân bằng dịch.
Sau mổ, nhiều bệnh nhân tiểu ít do đáp ứng stress nội tiết thể dịch chứ
không phải do thiếu thể tích tuần hoàn. Nghi ngờ hội chứng tiết ADH không
thích hợp khi độ thẩm thấu nước tiểu cao kèm độ thẩm thấu huyết tương thấp và
điều trị bằng cách hạn chế dịch hoặc dùng thuốc lợi tiểu quai với liều rất nhỏ (vì
sẽ gây tiểu nhiều).

5.5.3. Môi trường hồi tỉnh:

Phải săn sóc sau mổ bệnh nhân béo phì nặng ở nơi thích hợp. Tuỳ theo có
hay không các bệnh kèm theo và mức độ phẫu thuật mà bệnh nhân có thể lưu lại

289
một thời gian ngắn ở pḥng hồi tỉnh rồi về nhà, qua đêm ở phòng hồi tỉnh, chuyển
về phòng săn sóc liên tục ở bệnh phòng hoặc về phòng hồi sức. Nói chung, bệnh
nhân béo phì nặng có bệnh kèm theo mà bị mổ vào các khoang cơ thể thì nên
nằm tối thiểu 24 giờ ở phòng hồi tỉnh và liên tục được monitoring các thông số
tim mạch và bão hoà oxy máu cũng như có các phương tiện ngửi bổ sung oxy,
CPAP, lý liệu pháp ngực và khí dung. Sau 24 giờ đầu, tuỳ theo tiến triển lâm
sàng mà chuyển bệnh nhân về bệnh phòng hoặc về phòng hồi sức.
5.6. Gây mê cho một số trường hợp béo phì:
5.6.1. Gây mê cho sản phụ béo phì:
Ở Mỹ có 18,5 - 38,5% sản phụ béo phì trong mười năm qua. Ở châu Âu,
năm 2002 có 18,3% phụ nữ béo phì trong độ tuổi sinh đẻ. Béo phì làm tăng
nguy cơ chu sinh và nhất là khi gây mê.
Thay đổi sinh lý khi mang thai kết hợp với thay đổi sinh lý do béo phì làm
tăng nguy cơ. Stress tim mạch tăng thêm, đặc biệt là do tăng nhu cầu oxy của
mang thai và béo phì. Mặc dù FRC giảm thêm nhưng có cải thiện về đáp ứng
trung tâm hô hấp với CO2 ngay từ khi mới mang thai để bảo vệ chống lại OSA
và hội chứng giảm thông khí do béo phì. Có những trường hợp đột tử khi sản
phụ béo phì nằm ngửa, tăng tỷ lệ tăng huyết áp và tiền sản giật, tiểu đường, hen,
tắc mạch huyết khối và còn tăng cả tỷ lệ thai chết lưu hay trẻ sơ sinh dị tật.
Gây tê vùng được ưu tiên ở sản phụ béo phì gồm gây tê tuỷ sống và nhất
là gây tê ngoài màng cứng. Nhiều người gây mê chủ trương đặt catête ngoài
màng cứng dự phòng thường qui ở mọi sản phụ béo phì đang chuyển dạ để tiến
hành giảm đau hoặc để dễ dàng và an toàn chuyển sang mổ lấy con. Sản phụ béo
phì cũng có tỷ lệ mổ đẻ cao hơn, biến chứng sau mổ cao hơn mà hàng đầu là
nhiễm trùng vết mổ và tắc mạch huyết khối.
5.6.2. Mổ nội soi:
Trong mổ nội soi được áp dụng hầu hết cho mổ giảm cân (bariatric
surgery), hệ hô hấp và tim mạch bị ảnh hưởng do đặt tư thế Trendelenburg
ngược kết hợp bơm khí ổ bụng và thao tác vùng bụng trên. Mổ phụ khoa bằng

290
nội soi với tư thế đầu thấp nên rối loạn tim mạch ít hơn nhưng rối loạn hô hấp lại
gia tăng.
Bơm CO2 ổ bụng làm giảm máu tĩnh mạch về tim, thiếu máu tạng và ứ trệ
máu ở chân ở bệnh nhân nằm đầu cao kết hợp với tăng áp lực ổ bụng. Tuỳ theo
áp lực bơm và thời gian mổ mà khí có thể vào các mô và phát sinh tràn khí dưới
da. PaCO2 tăng dần dẫn đến toan hô hấp và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, tim
loạn nhịp nhanh, huyết áp tăng do tăng sứ cản mạch máu ngoại vi nhưng lưu
lượng tim giảm, có thể tăng áp lực động mạch phổi, tăng áp lực nội sọ và giảm
tưới máu não. Vì đã sẵn bị tăng áp lực nội sọ liên quan đến béo phì nên bất cứ
thao tác nào gây tăng thêm áp lực nội sọ đều có tác hại xấu.
Ảnh hưởng của bơm khí ổ bụng ở người béo phì nặng là làm giảm máu
tĩnh mạch về tim, tăng áp lực ổ bụng (thiếu máu tạng), khí thâm nhập vào các
mô (tràn khí dưới da), ưu thán ngày càng tăng (toan hô hấp), kích hoạt hệ thần
kinh giao cảm (tim loạn nhịp nhanh, tăng sức cản mạch máu ngoại vi, huyết áp
được duy trì nhưng lưu lượng tim giảm), tăng áp lực động mạch phổi, tăng áp
lực nội sọ, tăng áp lực thở vào và PEEP (làm giảm thêm lưu lượng tim).
5.6.3. Mổ ngoại trú (day case surgery):
Có thể gây mê ngoại trú cho nhiều bệnh nhân béo phì, nhất là tiểu phẫu và
mổ nông ở bề mặt cơ thể. Mặc dù tăng nguy cơ biến chứng sau mổ khi tăng BMI
nhưng không nên loại trừ phẫu thuật ngoại trú chỉ đơn thuần dựa vào BMI, nhất là
khi không có bệnh kèm theo (ở Mỹ, giới hạn để mổ ngoại trú với BMI ≤ 40 kg/m2).
Thường cần gây mê nội khí quản để bảo vệ đường thở và hỗ trợ oxy hoá.
Tóm lại, gây mê cho bệnh nhân béo phì nặng ngày càng nhiều là một
trong những bệnh nhân có nguy cơ cao trong quá trình gây mê. Trong đó nguy
cơ hô hấp được đặt lên hàng đầu, thường có những bệnh kèm theo của một số cơ
quan như tim, gan, thận, ... Người gây mê nên thấy trước được những vấn đề bất
thường của đường thở, dự kiến thông khí khó khăn từ lúc khởi mê đến lúc thoát
mê. Vì vậy nên chuẩn bị các phương tiện hồi sức hô hấp, thông khí đầy đủ. Sử
dụng các loại thuốc mê có dược động học phù hợp. Chú ý liệu pháp oxy sau mổ.

291
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Adam JP, Murphy PG (2000), “Obesity in anesthesia and intensive care”,
Br J Anaesth; 85:91-108.
2. Dindo D, Muller MK, Weber M et al (2003), “Obesity in general elective
surgery”, Lancet; 361(9374):2032-5.
3. Frappier J, Guenoun T, Journois D et al (2003), “Airway management
using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient”,
Anesth Analg; 96(5):1510-5.
4. Ingrande J, Lemmens HJM (2010), “Dose adjustment of anaesthetics in the
morbidly obese”, Br J Anaesth; 105(S1):i16-i23.
5. Juvin P, Lavaut E, Dupont H (2003), “Difficult Tracheal Intubation Is More
Common in Obese Than in Lean Patients”, Anesth Analg; 97:595-600.
6. Lotia S, Bellamy MC (2008), “Anaesthesia and morbid obesity”,
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain, vol 8, n0 5,
pp151-156.
7. Schuster R, Alami RS, Curet MJ et al (2006), “Intra-operative fluid volume
influences postoperative nausea and vomiting after laparoscopic gastric
bypass surgery”, Obes Surg; 16(7):848-51.
8. Servin F, Farinotti R, Desmonts JM et al (1993), “Propofol infusion for
maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous
oxide. A clinical and pharmacokinetic study”, Anesthesiology; 78:657-65.
9. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB (1993), “Perioperative management of
the obese patient”, Br J Anaesth; 70:349-59.
10. Sprung L, Whalley DG et al (2003), “The effects of tidal volume and
respiratory rate during laparoscopy in morbidly obese patients”, Anesth
Analg; 97268-74.

292
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Theo phân loại quốc tế, chỉ số khối cơ thể BMI:
a. Là tỷ lệ của chiều cao/bình phương cân nặng (m/kg2)
b. 25 - 30 kg/m2 là bình thường
c. < 20 kg/m2 là thiếu cân
d. > 30 kg/m2 là béo phì
e. > 35 kg/m2 là béo phì nặng
2. Cách tính nào cho giá trị trọng lượng thấp nhất ở cùng một bệnh nhân béo phì:
a. Trọng lượng cơ thể toàn bộ (TBW)
b. Trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW)
c. Trọng lượng cơ thể trừ mỡ (LBW)
d. Trọng lượng cơ thể điều chỉnh (CBW)
e. Có hai cách tính cho giá trị gần bằng nhau.
3. Người béo phì so với người không béo phì:
a. Có mức chuyển hóa cơ bản cao hơn
b. Có tiêu hao năng lượng nhiều hơn
c. Có mức tiêu thụ oxy nhiều hơn
d. Có mức sản xuất CO2 nhiều hơn
e. Một lượng oxy 250 ml/phút trong dòng khí mới khi gây mê lưu lượng thấp
hoặc vòng kín luôn đủ ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân béo phì.
4. Liên quan đến tác dụng của gây mê lên tỷ lệ V/Q :
a. Tiếp sau khởi mê toàn thân là xuất hiện xẹp phổi tại các vùng phổi «chỗ
trũng» ở trên 90 % số bệnh nhân.
b. Xẹp phổi dễ xảy ra hơn khi cho thở oxy 100% trước khỏi mê.
c. Có mối quan hệ tỷ lệ thuận giữa xẹp phổi và shunt phế nang.
d. Xẹp phổi xảy ra với tỷ lệ nhiều hơn và mức độ lớn hơn ở bệnh nhân béo
phì.
e. Xẹp phổi xảy ra với tỷ lệ nhiều hơn và mức độ lớn hơn ở bệnh nhân mắc
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

293
5. Cần lưu ý nguy cơ hô hấp nào khi gây mê bệnh nhân béo phì ?
a. Khó cung cấp oxy khi khởi mê.
b. Khó bóp bóng qua mặt nạ.
c. Đặt nội khí quản khó.
d. Trào ngược dịch dạ dày vào phổi.
e. Xẹp phổi trong và sau mổ.
6. Tính liều thuốc mê tĩnh mạch thiopental và propofol:
a. Khởi mê theo TBW và duy trì mê theo LBW
b. Khởi mê theo LBW và duy trì mê theo TBW
c. Khởi mê theo IBW và duy trì mê theo LBW
d. Khởi mê theo LBW và duy trì mê theo IBW
e. Khởi mê và duy trì mê đều theo IBW
7. Thuốc giãn cơ để khởi mê nhanh ở bệnh nhân béo phì có nguy cơ trào ngược:
a. Khởi mê nhanh vẫn được coi là phương pháp chuẩn.
b. Succinylcholin được tính liều dựa vào trọng lượng cơ thể lý tưởng.
c. Khi tránh dùng succinylcholin, rocuronium 0,9 mg/kg tính theo trọng lượng
toàn cơ thể là một phương pháp thay thế.
d. Mivacurium có thể được tính liều dựa vào trọng lượng cơ thể toàn bộ.
e. Đặt nội khí quản ở tư thế nằm ngửa đầu cao sau khi thở oxy đúng trước khởi mê.
8. Liều thuốc giãn cơ không khử cực được tính theo:
a. TBW
b. IBW
c. LBW
d. CBW
e. Tùy liều đầu để đặt nội khí quản hay liều nhắc lại trong mổ
9. Về các thuốc mê bay hơi ở bệnh nhân béo phì:
a. Các giá trị MAC phải được điều chỉnh theo tuổi, thân nhiệt và trọng lượng cơ thể.
b. Sevofluran gây tăng cao nồng độ fluorid ở bệnh nhân béo phì và cần tránh dùng.
c. Không nên dùng desfluran ở bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa vì nguy
cơ viêm gan.
294
 d. Isofluran ít độc tính với các tạng hơn so với halothan và enfluran cho nên là lựa
chọn tốt hơn.
e. Vì ít chuyển hóa và tính tan trong mỡ thấp, N 2O là thuốc mê có ích ở bệnh
nhân béo phì.
10. Giảm dung tích cặn chức năng khi khởi mê có thể do :
a. Tác dụng trực tiếp của các thuốc mê lên nhu mô phổi.
b. Giảm trương lực cơ thành ngực.
c. Tăng hoạt động của các cơ thở ra.
d. Tăng tái hấp thu khí trong phế nang.
e. Tăng thể tích máu trong lồng ngực.
11. Xẹp đáy phổi xuất hiện trong quá trình gây mê nhìn chung được sửa chữa bằng:
a. Thở máy
b. Dùng thể tích lưu thông cao
c. Tăng FiO2 (> 0,6)
d. Thêm PEEP 5 cmH2O.
e. Thực hiện nghiệm pháp « huy động phế nang »
12. Bệnh nhân béo phì sau mổ:
a. Rút nội khí quản ở tư thế nằm ngửa đầu cao
b. Rút nội khí quản ở tư thế nằm nghiêng
c. Cần làm nghiệm pháp huy động phế nang trước và thỏ CPAP sau rút nội khí quản
d. Vẫn còn nguy cơ ức chế hô hấp và tắc đường thở đến 7 ngày sau mổ
e. Bệnh nhân béo phì nặng có bệnh kèm theo và mổ vào các khoang cơ thể cần
được lưu lại theo dõi và săn sóc tối thiểu 24 giờ tại phòng hồi tỉnh.

295
 20
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT U TUỶ THƯỢNG THẬN
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được cách chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng bệnh u tủy thượng
thận.
2. Biết cách khám và chuẩn bị bệnh nhân u tủy thượng thận trước mổ.
3. Biết cách dự phòng và xử trí những thay đổi huyết động trong gây mê và
trong mổ nội soi cho u tủy thượng thận.

1. MỘT SỐ NÉT VỀ BỆNH LÝ U TỦY THƯỢNG THẬN:

1.1. Nhắc lại sinh lý:
Hormon vỏ thượng thận: vùng cầu tiết ra các mineralcorticoid
(aldosteron), vùng bè và lưới tiết các glucocorticoid (cortisol) và androgen.
Tuỷ thượng thận (cùng nguồn gốc bào thai với hạch giao cảm) tiết ra các
catecholamin (adrenalin, noradrenalin, dopamin).
1.2. U tuỷ thượng thận (pheochromocytoma):
1.2.1. U lành hoặc ác tính (30%) phát triển từ tổ chức ưa chrom của hệ thần
kinh giao cảm và tiết các catecholamin. Bệnh hiếm gặp (1 - 2/1.000.000
người/năm) với nhiều hình thái lâm sàng, là nguyên nhân gây cao huyết áp
5/1000 tức 0,2% cao huyết áp thứ phát. Điều trị triệt để bằng phẫu thuật. Tuổi
trung bình 40 tuổi. U tuỷ thượng thận thường ở tại tuyến thượng thận (83%),
cạnh động mạch chủ bụng (10%), trong tiểu khung (5%) và chỗ khác (2%).
Bệnh lý kèm theo (có thể ở hai bên) và bắt buộc phải điều tra di truyền học:
(1) Hội chứng Von Hippel Lindau type 2: U nguyên bào mạch máu võng mạc
kèm hệ thần kinh trung ương, ung thư tuỵ, u bạch mạch tiết noradrenalin,
(2) Bệnh nội tiết type 2: Ung thư tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, bệnh nhiễm
bột (amylose), u đa thần kinh, hội chứng Marfan.

296
(3) Bệnh u sợi thần kinh Recklinghausen.
(4) Hội chứng cạnh hạch giao cảm.
Sinh lý bệnh:
Tiết catecholamin (noradrenalin, adrenalin, dopamin) một cách ồ ạt không
kiểm soát nổi và dẫn đến tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm.
Có hiện tượng “down-regulation” (tức giảm mật độ và tính đáp ứng) các
receptor α1 và β, giảm ái tính của receptor α2.
1.2.2. Lâm sàng của u tuỷ thượng thận:
Tăng huyết áp (85%): tăng thường xuyên (60%), tăng từng cơn (25%).
Mệt thỉu, nhức đầu, toát mồ hôi, đánh trống ngực, mất nước, biến chứng
tim mạch (nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, …), rối loạn chuyển hoá (không dung
nạp glucose, giảm K+ máu), hiếm gặp bệnh cơ tim cường giao cảm.
Bệnh nhân thường đến với các bệnh cảnh sau:
− Cao huyết áp cơn hoặc thường xuyên: tam chứng Menard, tăng hoạt tính
hệ giao cảm.
− Bệnh cơ tim: phì đại cơ tim do tăng huyết áp, adrenergic (các receptor α
mất mẫn cảm), tác dụng độc hại trực tiếp của các catecholamin.
− Các biểu hiện không điển hình: mất nước, huyết áp hay thay đổi, nhồi
máu cơ tim, loạn nhịp tim, …

1.2.3. Chẩn đoán xác định: Chứng minh có sự tăng tiết catecholamin.
− Định lượng chất chuyển hóa của catecholamin trong nước tiểu như metanephrin
(chất chuyển hoá methoxyl của catecholamin), axít vanillylmandelic (VMA).
− Định lượng catecholamin trong huyết tương (ít nhạy vì T1/2 ngắn).
− Phân loại u tuỷ thượng thận do tăng tiết noradrenalin (NA), adrenalin (A)
và dopamin (không gây cao huyết áp).

297
 Bảng 20.1: Các xét nghiệm xác định sự tăng tiết các catecholamin

Xét nghiệm Giá trị bình thường Độ nhạy Độ đặc hiệu

NA và A huyết tương (sau
< 500 pcg/ml 0,97 0,99
clonidin)
NA và A huyết tương (lúc nghỉ) < 950 pcg/ml 0,94 0,97
Dẫn xuất methoxyl < 1800 mg/24 giờ 0,79 0,93
VMA nước tiểu < 11 mg/24 giờ 0,42 1,0

− Chẩn đoán vị trí: rất quan trọng

+ Chụp cắt lớp vi tính.
+ Chụp nhấp nháy đồ với MIBG (methyl-iodobenzyl guanidin) là chất
đồng dạng của guanethidin được gắn vào các nang bọc của tế bào tiết
catecholamin.
+ Có thể thấy chỉ một hoặc nhiều tổ chức tiết catecholamin và giúp cho
quyết định phẫu thuật (là điều trị triệt để duy nhất).

2. GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT U TỦY THƯỢNG THẬN:

2.1. Đánh giá trước mổ:
− Cơ địa: thuốc dùng, đau ngực Prinzmetal, hen.
− Tăng huyết áp: Đây là vấn đề chủ yếu. Tăng hoạt tính hệ giao cảm dễ làm
xuất hiện các cơn huyết áp vọt cao khi kích thích. Phải kiểm soát được tăng
huyết áp bằng các chế phẩm chẹn α và chẹn β.
− Mục tiêu : Tốt nhất là đạt huyết áp ban ngày < 135 - 85 mmHg, tần số tim
80 - 85 lần/phút.
− Bilan tim toàn bộ: Holter 24 giờ, tét quay tư thế bàn, siêu âm tim (đánh
giá chức năng thất trái), phân tích đoạn ST.
2.2. Chuẩn bị mổ:
− Mục tiêu: Huyết áp về bình thường, đề phòng các phản ứng liên quan đến
phóng thích catecholamin để không xảy ra các biến chứng trong và sau mổ.
− Chuẩn bị bằng thuốc chẹn α:
+ Là điều trị được lựa chọn đầu tiên, tiến hành tăng dần.
+ Phenoxybenzamin: T1/2 > 24 giờ nên dễ trụy mạch sau mổ, phong bế
α-adrenergic không tranh chấp và không chọn lọc, tác động trên

298
 receptor α2 tiền synap do ức chế sự thu hồi noradrenalin và adrenalin,
kích thích β nên gây tác hại làm tim đập nhanh.
+ Prazosin: Chẹn α1 chọn lọc, uống 1 - 8 mg; T1/2 4 - 7 giờ, khả dụng
sinh học thấp (qua gan nhiều), độ thanh thải 4 - 5 ml/phút/kg.
+ Doxazosin: Chẹn α1 chọn lọc và tranh chấp, khả dụng sinh học cao
(70%), tác dụng lâu (1 liều/ngày 1 - 16 mg), không chẹn receptor α2 tiền
synap.
+ Uradipil (eupressyl): Chẹn α1 chọn lọc và tranh chấp, tác dụng ngắn; chỉ
có dạng tiêm tĩnh mạch, là chủ vận receptor 5-HT serotoninergic trung
ương, gây giãn mạch và giảm nhiều trương lực giao cảm, sau tiêm tĩnh
mạch liều bolus 25 - 50 mg thì thuốc có tác dụng sau 10 phút, khả dụng
sinh học cao 70% và T1/2 loại trừ là 2 - 4,8 giờ, độ thanh thải cao 1,8 - 4
ml/phút/kg. Trong giai đoạn trước mổ, thuốc được dùng để làm bão hoà
các receptor α1 khi chuyển tiếp các điều trị khác.
− Chuẩn bị bằng thuốc chẹn β:
+ Không dùng hệ thống, dùng sau chẹn α nếu nhịp tim nhanh. Tác dụng
kéo dài nên dễ truỵ mạch sau cắt tuỷ thượng thận và rất có nguy cơ
suy cơ tim.
+ Propranolol (avlocardyl) là thuốc chẹn β1 và β2. Không dùng.
+ Bisoprolol (detensiel): chẹn β1, liều 10 - 20 mg/ngày.
+ Celiprolol: kháng vận β1 và chủ vận β2, liều 200 - 400 mg/ngày.
+ Labetaloc (trandat): chẹn α và β với tỷ lệ 1/7 - 1/10, nay còn được
dùng rộng rãi, chủ yếu là trong các ca lâm sàng chứ chưa được nghiên
cứu thuần tập; điều trị cơn tăng huyết áp trong mổ, tác hại làm giảm
chỉ số tim và tăng sức cản mạch máu ngoại vi, do đó không nên dùng
nữa (Landers JW, 2005).
− Chuẩn bị bằng thuốc ức chế kênh Ca++:
+ Ít được nghiên cứu, ít bệnh nhân, chủ yếu là hồi cứu. Diltiazem rất
độc với cơ tim. Cơ chế: kênh Ca ++ liên quan đến bài tiết
catecholamin từ u tuỷ thượng thận, giải phóng ra synap và không
điều hoà đường máu in vitro.
+ Là thuốc giãn mạch hiệu quả và bệnh nhân chịu đựng tốt, tác dụng
chống co mạch tốt.
299
 + Nicardipin (loxen) tĩnh mạch: có ái tính với tổ chức mạch máu.
− Chuẩn bị bằng các thuốc khác:
+ Metyrosin (α-methyl paratyrosin): ức chế tổng hợp catecholamin (70 -
80% tyrosin hydroxylase), tác dụng phụ như lú lẫn, mất định hướng,
an thần, loạn thần, ỉa chảy, tổn thương thận.
+ Magiê sulphat: phong bế bài tiết ở tuỷ thượng thận và ở tận cùng giao
cảm, có tác dụng giãn mạch, chống loạn nhịp với liều cao, liều tấn
công 60 - 80 mg/kg rồi chuyển tiếp 1 - 2 g tĩnh mạch để đạt nồng độ
điều trị 2 - 4 mmol/L.

Khuyến cáo chẹn α đủ:

Không để huyết áp khi nằm viện > 160/90 mmHg từ 24 giờ trước mổ, không
để tụt huyết áp < 80/45 mmHg, điện tim không có đoạn ST hoặc sóng T thay
đổi tối thiểu 1 tuần trước mổ, không quá 1 - 5 ngoại tâm thu thất/phút.
Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật và gây mê:
Giải phóng catecholamin Tụt nồng độ catecholamin
↓ ↓
Cơn tăng huyết áp, ← GÂY MÊ → Tụt huyết áp
tần số tim nhanh, loạn nhịp

300
2.3. Phẫu thuật u tuỷ thượng thận:
− Hai cách chính: mổ mở và mổ nội soi
− Đường vào: sau khoang màng bụng (qua thắt lưng, nằm nghiêng), vào ổ
bụng rồi qua màng bụng (nằm ngửa), đường sau (nằm sấp). Mổ nội soi có thể áp
dụng cho đường sau khoang màng bụng và đường qua khoang màng bụng.
− Tại sao nên mổ nội soi ?
Mổ nội soi hiện nay trở thành kỹ thuật qui chuẩn. Ưu điểm là đường vào
nhỏ, ít giải phóng catecholamin trong mổ so với mổ mở, ít rối loạn chức năng hô
hấp, ít đau, đi lại sớm, ra viện sớm. Nhược điểm là bơm khí khoang màng bụng,
hấp thu CO2, cần monitoring EtCO2 và thử PaCO2 để kiểm tra, cần chọn các
thuốc họ morphin để giảm đau sau mổ, có thể ưu thán tồn dư và ức chế hô hấp.
Các vấn đề của mổ nội soi:
+ Tái hấp thu CO2 và tiết catecholamin: cần thông khí thích hợp.
+ Giới hạn áp lực bơm
+ Thể tích u tuỷ thượng thận

2.4. Gây mê mổ u tuỷ thượng thận:

(1) Nguy cơ:
− Tăng huyết áp kịch phát từng cơn (tăng sức cản mạch máu ngoại vi do
kích thích receptor α1).
− Bệnh cơ tim adrenergic (kích thích receptor α1 cơ tim gây tăng lưu lượng
tim và nguy cơ suy tim, thậm chí hoại tử cơ tim).
− Loạn nhịp tim (do kích thích receptor β1).
− Giảm K+ máu.
(2) Trong mổ: Tiền mê, lợi ích của clonidin, gây mê toàn thể.
− Cần tránh các thuốc giải phóng thích histamin (atracurium, morphin),
kháng cholinergic (atropin), kích thích giao cảm (pancuronium, succinylcholin),
halothan (loạn nhịp tim), droperidol (ức chế thu hồi catecholamin ở synap). Các
thuốc có dược động học nhanh như propofol, sevofluran, ... có lợi ích là dễ điều
chỉnh khi huyết áp tăng hoặc giảm trong các giai đoạn gây mê và phẫu thuật.

301
 − Monitoring: huyết áp xâm lấn (biết thêm ∆ down), đo lưu lượng tim nếu
suy tim (Swan - Ganz, siêu âm Doppler, Doppler thực quản), EtCO 2, phân tích
đoạn ST, độ mê sâu bằng chỉ số lưỡng phổ (BIS).
− Ba giai đoạn nguy kịch: Bơm khí ổ bụng; thao tác và phẫu tích u, cắt bỏ u:
+ Tăng sức cản mạch máu ngoại vi và kích thích cơ tim: cần dùng thuốc
ức chế Ca++ (nicardipin) truyền liên tục và tiêm bolus, thuốc chẹn α
(eupressyl) trước mổ, chẹn β (esmolol). Ưu điểm của sevofluran dùng
hệ thống kín để đạt MAC-bar (nồng độ tối thiểu phế nang ức chế
baroreceptor). Các thuốc khác như nitroprussid, MgSO4, phentolamin,
nitroglycerin tĩnh mạch.
+ Loạn nhịp tim: Điều trị giảm K + máu, đưa huyết áp về bình thường,
chẹn β, lidocain, amidaron, …
+ Tụt huyết áp sau lấy u (ngay từ khi kẹp tĩnh mạch tuyến thượng thận):
Do tụt đột ngột nồng độ catecholamin máu. Cần tránh các thuốc tác
dụng kéo dài. Điều trị bằng ephedrin, adrenalin hoặc noradrenalin kết
hợp bù dịch tối ưu. Các thuốc chẹn α1 tranh chấp tác dụng ngắn có ưu
điểm làm bớt tụt huyết áp.
(3) Sau mổ:
− Có thể còn tăng huyết áp trong vài ngày
− Thường gặp triệu chứng do cai hormon sau cắt u tuỷ tượng thận: hạ
đường máu (theo dõi sát) và có thể tụt huyết áp (cần bù dịch).
− Chú ý nếu cắt tuyến thượng thận hai bên dễ gây suy thượng thận nên cần
liệu pháp hormon thay thế.
(4) Bốn vấn đề tái phát:
− Độc tính của catecholamin: thuốc chẹn α có tác dụng bảo vệ.
− Điều trị truỵ mạch trơ với các amin co mạch: dùng vasopressin,
terlipressin.
− “U tuỷ thượng thận” không được chẩn đoán (còn gọi là các u phát hiện
tình cờ incidentalom): 80% chết.
− “Cơn cường adrenergic”: dùng MgSO4.

302
 Phác đồ gây mê hồi sức
− Tiền mê
− Monitoring chuẩn + huyết áp xâm lấn
− Khởi mê: Propofol 2 mg/kg, sufentanil 0,8 mcg/kg và cisatracurium 0,15
mg/kg (có thể dùng vecuronium, rocuronium).
− Duy trì mê: sevofluran + sufentanil 0,5 mcg/kg/giờ + cisatracurium 0,08 mg/giờ.
− Duy trì EtCO2 35 - 45 mmHg.
− Cung cấp nước và bù dịch.
− Điều trị biến chứng:
+ Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút: esmolol 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
+ Tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg: nicardipin 2 mg tiêm tĩnh mạch.
+ Tụt huyết áp tâm thu < 80 mmHg: theo dõi ∆ down, truyền dịch cao
phân tử 500 ml hoặc ephedrin 3 mg tĩnh mạch.
3. KẾT LUẬN:
(1) Ảnh hưởng huyết động của u tuỷ thượng thận tương tự với của tăng huyết
áp không rõ nguyên nhân (essential hypertension).
(2) Chuẩn bị trước mổ bằng thuốc chẹn α (parazosin) là cần thiết. Không dùng
một cách hệ thống thuốc chẹn β.
(3) Mổ nội soi là kỹ thuật qui chuẩn hiện nay.
(4) Không có kỹ thuật gây mê riêng. Monitoring thiếu thể tích tuần hoàn là
quan trọng (nên dựa vào các thông số động như ∆ down).
(5) Giải phóng catecholamin vào máu tăng lên khi thao tác vào u gây nên các
rối loạn huyết động trong mổ như tăng huyết áp kịch phát, nhanh xoang.
(6) Điều trị các rối loạn này hiện nay dựa vào dùng chu phẫu thuốc chẹn kênh
Ca++ và chẹn β chọn lọc tác dụng ngắn.
(7) Tụt đột ngột nồng độ catecholamin huyết tương sau cắt u, tác dụng tồn dư
của thuốc chẹn α hoặc chẹn β dùng trước mổ và thiếu thể tích tuần hoàn
tương đối chưa được điều trị đã giải thích hiện tượng truỵ mạch sau cắt u.
(8) Uradipil là thuốc chẹn α tranh chấp và chọn lọc, tác dụng rất ngắn và có
dạng dùng đường tĩnh mạch.
(9) Chẹn receptor α1- adrenergic bằng uradipil truyền liên tục trước bất cứ khi
nào giải phóng catecholamin là một biện pháp điều trị mới. Điều trị cơn
tăng huyết áp trong mổ bằng nicardipin tĩnh mạch liều thấp là một biện
pháp bổ sung đơn giản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

303
1. Ahmed A (2007), “Perioperative Management of Pheochromocytoma:
Anaesthetic Implications”, J Park Med Assoc; 57(3): 140-146.
2. Batchelor A (2007), Endocrine surgery: Phaeochromocytoma. In: Oxford
Handbook of Anaesthesia, edited by Allman K, Wilson IN, 2 nd edition,
Oxford University Press, pp 560-563.
3. Darr R, Lenders WM, Hofbauer LG et al (2012), “Pheochromocytoma –
update on disease and management”, Therapeutic Advances in
Endocrinology and Metabolism; 3(1): 11-26.
4. Domi R, Suda H (2011), “Pheochromocytoma, the Challenge to
Anesthesiologist”, Journal of Endocrinology and Metabolism; 1(3): 97-100.
5. Pacak K (2007), “Preoperative Management of the Pheochromocytoma
Patient”, JCEM; 92(11): 4069-4079.
6. Pacak K, Eisenhofer G, Ahiman H et al (2007), “Pheochromocytoma:
recommendations for clinical practice from the First International
Symposium”, Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 3:92-102.
7. Prys-Roberts C (2000), “Phaeochromocytoma - recent progress in its
management”, Br J Anaesth, 85: 44-57.
8. Shen SJ, Cheng HM, Chiu AW et al (2005), “Perioperative hypertensive
crisis in clinically silent pheochromcytomas: report of four cases’, Chang
Gung Med J; 28:44-50.
9. Singh G, Kam P (1998), “An overview of Anesthetic Issues in
Phaeochromocytoma”, Ann Acad Med Singapore; 27:843-8.
10. Sood J, Jayaraman L, Kumra VP et al (2006), “Laparoscopic Approach to
Pheochromocytoma: Is a Lower Intraabdominal Pressure Helpful?”,
Anesth Analg; 102:637-41.

304
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Tăng nồng độ catecholamin máu:
a. Gặp trong u tủy tuyến thượng thận
b. Do tế bào ưa chrom tiết ra
c. Được giải phóng từ tuyến thượng thận và/hoặc hạch giao cảm
d. Có thể có yếu tố di truyền
2. Tăng huyết áp do u tủy thượng thận:
a. Có thể không có.
b. Có thể tăng thường xuyên
c. Có thể tăng từng cơn
d. Kèm tổn thương cơ tim do tăng huyết áp và/hoặc tăng catecholamine
e. Hay gặp ở người trung niên
3. Chẩn đoán u tủy thượng thận:
a. Chẩn đoán xác định bằng định lượng chất chuyển hóa catecholamin nước tiểu
b. Chẩn đoán xác định bằng định lượng catecholamin huyết tương
c. Chẩn đoán vị trí tổ chức tăng tiết catecholamin bằng chụp cắt lớp vi tính
d. Chẩn đoán vị trí tổ chức tăng tiết catecholamin bằng chụp nhấp nháy MIBG
e. Chẩn đoán bằng nghiệm pháp phentolamin và chụp bơm khí sau phúc mạc.
4. Kiểm soát tăng huyết áp và mạch nhanh trước mổ bệnh nhân u tủy thượng thận:
a. Đưa huyết áp và tần số tim về bình thường và ổn định khi thay đổi tư thế
b. Chọn thuốc có tác dụng kéo dài
c. Lựa chọn đầu tiên là thuốc chẹn α1
d. Lựa chọn đầu tiên là thuốc chẹn α2
e. Lựa chọn đầu tiên là thuốc chẹn β

305
5. Dùng thuốc chẹn β trước mổ ở bệnh nhân u tủy thượng thận:
a. Cần dùng thuốc chẹn β một cách hệ thống
b. Chỉ dùng thuốc chẹn β nếu mạch nhanh sau khi đã dùng thuốc chẹn α
c. Nên chọn thuốc vừa chẹn β vừa chẹn α như labetaloc
d. Nên chọn thuốc vừa chẹn β1 vừa chẹn β2
e. Nên chọn thuốc chẹn chọn lọc β1 ± kích thích β2.
6. Sử dụng một số thuốc khác ở bệnh nhân u tủy thượng thận:
a. Nicardipin tĩnh mạch có ích để điều trị cấp cứu tăng trước và trong mổ
b. Nicardipin gây giãn động mạch nhanh và ngắn, ái tính nhiều với mạch máu
c. Diltiazem là thuốc chẹn kênh Ca++ an toàn
d. α-methyldopa là thuốc hạ huyết áp tốt để chuẩn bị mổ u tủy thượng thận
e. Magiê sulphat tĩnh mạch có tác dụng chống cao huyết áp và chống loạn nhịp tốt.
7. Tiêu chuẩn chẹn α đủ khi chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân u tủy thượng thận:
a. Huyết áp khi nằm viện < 160/90 mmHg tối thiểu 24 giờ trước mổ
b. Huyết áp khi nằm viện < 160/90 mmHg tối thiểu 12 giờ trước mổ
c. Huyết áp không tụt < 80/45 mmHg khi nằm và khi thay đổi tư thế
d. Không thay đổi đoạn ST hoặc sóng T tối thiểu 1 tuần trước mổ
e. Không quá 5 ngoại tâm thu thất/phút
8. Lý do mổ nội soi là kỹ thuật qui chiếu so với mổ mở để lấy bỏ u tủy thượng thận:
a. Ít tăng tiết catecholamin hơn
b. Hậu phẫu nhẹ nhàng hơn
c. Ít đau sau mổ và ra viện sớm hơn
d. Ưu thán do hấp thu CO2 ít hơn
e. Không bơm khí vào ổ bụng nên không cần giới hạn áp lực bơm

306
9. Chú ý một số thời điểm quan trọng có rối loạn huyết động nặng :
a. Khởi mê và đặt nội khí quản
b. Bơm khí
c. Bóc tách, phẫu tích u tủy thượng thận
d. Cặp tĩnh mạch tuyến thượng thận và lấy bỏ u tủy thượng thận
e. Bắt buộc monitoring huyết áp xâm lấn và EtCO2 để phát hiện và xử trí kịp thời
10. Biến chứng sau khi đã lấy bỏ u tủy thượng thận:
a. Tụt huyết áp nặng cần bù dịch và thuốc co mạch
b. Còn tăng huyết áp trong vài ngày
c. Còn tăng huyết áp do sót u giao cảm tiết catecholamin
d. Hạ đường máu là triệu chứng cai hormon sau cắt tuyến thượng thận
e. Suy thượng thận cần hormon thay thế nếu cắt tuyến thượng thận hai bên
11. Các thuốc nào không nên dùng để gây mê mổ nội soi cho u tủy thượng thận:
a. Morphin, atracurium
b. Kháng cholinergic như atropin
c. Pancuronium, succinylcholin, ketamin
d. Halothan
e. Sevofluran, desfuran, isofluran, propofol, etomidat

307
 21
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT Ở NGƯỜI CAO TUỔI
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Nêu được những thay đổi sinh lý của người cao tuổi có ảnh hưởng đến gây
mê hồi sức và phẫu thuật.
2. Trình bày được những chú ý trước và trong gây mê cho người cao tuổi.
3. Trình bày được cách săn sóc sau mổ cho người cao tuổi.

Khái niệm người cao tuổi thay cho người già vì mang tính tích cực hơn.
Khoa học đã làm tăng tuổi thọ lên 65 tuổi, gấp đôi so với đầu thế kỷ 20. Dân số
thế giới đang già hoá với tỷ lệ người cao tuổi hiện nay khoảng 10% và dự báo
lên đến 14% sau 20 năm nữa.
Ở Việt Nam, tuổi thọ trung bình từ 68,6 năm 1999 được tăng lên 72, 2
tuổi năm 2005 và dự kiến là 75 tuổi vào năm 2020. Tỷ lệ người già khoảng 8,1%
và dự báo trở thành nước có dân số già hoá (≥ 10%) vào năm 2014 - 2018.
Hầu hết các nước phát triển qui định 65 tuổi trở lên là người cao tuổi.
Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho tất cả các nước nhưng chấp nhận
mốc xác định dân số già là 60 tuổi trở lên với ba phân nhóm: sơ lão (60 - 69
tuổi), trung lão (70 - 79 tuổi) và đại lão (≥ 80 tuổi). Pháp lệnh người cao tuổi ở
Việt Nam qui định người cao tuổi là từ 60 trở lên.
Người cao tuổi có tăng nguy cơ biến chứng và tử vong kết hợp với gây
mê và phẫu thuật. Tại Pháp năm 1999, trong 100 bệnh nhân được gây mê thì số
bệnh nhân ở lứa tuổi 35 - 44 có 8,9% nam và 13,2% nữ, ở lứa tuổi 55 - 64 có
17,7% nam và 14,6% nữ còn ở lứa tuổi 65 - 84 tuổi có 30,2% nam và 23,6% nữ.
Đối với người trên 85 tuổi thì 50% có ASA từ 3 đến 5 với 20% cần gây mê để
mổ cấp cứu, trong khi tỷ lệ này chỉ 10% ở lứa tuổi 45 - 55.

308
1. THAY ĐỔI SINH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ ÁP DỤNG LÂM
SÀNG
1.1. Tim mạch:
50 - 65% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.
Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm compliance thất cho nên chỉ
thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy tim sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và
huyết áp.
Thường gặp rung nhĩ cho nên thể tích nhát bóp (stroke volume) giảm do
mất sự đóng góp của nhĩ thu vào sự làm đầy thất.
Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người > 50 tuổi.
Giảm compliance động mạch gây tăng huyết áp tâm thu và nới rộng
khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương.
Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần làm tim mạch kém đáp ứng với
tụt huyết áp và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc mê sẽ rõ rệt hơn, ít đáp ứng
với catecholamin hơn.
Tính thấm mao mạch tăng làm tăng nguy cơ phù phổi.
1.2. Hô hấp:
Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau mổ
thường gặp hơn.
Tiêu thụ O2 và sản xuất CO2 giảm bớt 10 - 15% ở 70 tuổi nên bệnh nhân
có thể chịu được giai đoạn ngừng thở lâu hơn sau thở oxy trước khởi mê
(preoxygenation) và giảm nhu cầu thông khí phút.
Tăng compliance phổi (do phổi mất tính co đàn hồi) nhưng compliance
thành ngực lại giảm (do thoái hóa các khớp) nên compliance của toàn bộ ngực
có thể giảm.
Tăng khoảng chết phế nang do mất vách. Thể tích đóng (closing volume)
tăng vượt quá dung tích cặn chức năng (FRC) ở tư thế nửa ngồi vào 66 tuổi dẫn
đến tăng trộn máu động và tĩnh mạch phổi (giảm SvO2). Do đó, giá trị bình
thường của PaO2 giảm dần và tính theo: PaO2 (mmHg) = [100 – (tuổi/4)].
Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.
309
 Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở
và khó thông khí qua úp mask và để lại răng giả có thể có ích.
1.3. Thận:
Lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở 80 tuổi) dẫn đến giảm
mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối mặc dù creatinin máu
có thể không tăng do ít khối cơ nên giảm sản xuất creatinin.
Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến giảm đáp ứng renin - aldosteron, giảm
độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn định
nội môi của thận bị kém nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc
thiếu thể tích tuần hoàn. Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn.
Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều
chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid.
Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ
bí tiểu sau mổ.
1.4. Gan:
Lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90 tuổi. Mặc dù
chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh nhưng giảm
kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và và kéo dài tác dụng các thuốc
được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các oipioid, propofol,
benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.
1.5. Hệ thần kinh trung ương:
Giảm kích thước não và lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng não trung
bình giảm 18% ở người 30 - 80 tuổi. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số
bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên, cần phân
biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn nhưng có thể phục hồi gây ra do
thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa. Môi trường bệnh
viện cơ thể phát động sự lo lắng và lú lẫn của bệnh nhân.
Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm đau
opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn (có thể do tác dụng
dược lực học và dược động học).
310
 Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi (25% vào 1 năm
và 10% vào 2 năm sau đại phẫu). Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm
suy giảm trí nhớ và lú lẫn tiếp tục ngay sau mổ. Rối loạn tưới máu não và cung
cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố góp phần. Biến loạn nồng độ
acetylcholin và catecholamin trung ương cũng như tác dụng steroid trung ương
từ đáp ứng stress được cho là có vai trò nào đó.
Giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng độ thẩm thấu
huyết tương nên người cao tuổi tăng nhạy cảm với thiếu dịch.
1.6. Dược lý:
Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể tích phân
bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc, trong khi tăng thể
tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài sự thanh thải thuốc. Thể
tích phân bố ban đầu giảm do giảm lưu lượng tim, cho nên cần giản nhu cầu
thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng
thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng.
Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc
như barbiturat khởi mê do thuốc này vốn gắn vào albumin.
Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo tuổi (giảm 6% mỗi 10
tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi (có thể liên quan đến giảm khối tế bào thần
kinh trung ương). Giảm hệ số phân tách máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người
cao tuổi dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn.
Các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) làm tăng nguy cơ chảy máu
tiêu hoá, nguy cơ sinh suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận (các thuốc ức chế
men chuyển làm gia tăng thêm nguy cơ này), nguy cơ suy tim ở bệnh nhân cao
tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch.
2. GÂY MÊ CHO NGƯỜI CAO TUỔI
2.1. Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người
cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.
2.2. Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose. Tỷ lệ
tiểu đường tăng đến 25% ở tuổi 80.
311
2.3. Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh
dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện.
2.4. Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu
hay gặp hơn khi tuổi càng cao.
2.5. Xử trí gây mê:
Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc tình trạng sức khoẻ,
tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối với mổ
khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5 - 24%. Ở các bệnh nhân trên 80 tuổi
được mổ phiên ổ bụng vì bệnh ác tính, tỷ lệ tử vong tại viện là 0 - 15% đối với
ASA 1 và tăng lên đến 20 - 30% với ASA 3. Kết cục được tối ưu hoá nếu đánh
giá tỷ mỷ trước mổ, chọn kỹ thuật vô cảm phù hợp tình trạng bệnh nhân và
chăm sóc chu đáo sau mổ để giảm thiểu các rối loạn sinh lý.

Hình 21.1: Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật mạch máu theo độ tuổi
(Fleisher, Anesth Analg, 1999; 89:849)
2.5.1. Đánh giá và xử trí trước mổ:
Điều quan trọng là cần xem xét một cách hệ thống. Ở bệnh nhân bị gẫy
xương thì cần tìm nguyên nhân y học nào gây ngã. Cần hỏi bệnh sử, lối sống,
mức độ tự chủ, các triệu chứng tim mạch và hô hấp cũng như các bệnh phối hợp
hay gặp ở người cao tuổi.
312
 Phẫu thuật trong ngày (ngoại trú) rất thích hợp với bệnh nhân khoẻ mạnh vì
làm giảm thiểu sự mất định hướng của bệnh nhân do môi trường lạ của bệnh viện.
Mức hoạt động thể lực là chỉ dẫn hữu ích về tim mạch và hô hấp nhưng
thường bị giới hạn do bệnh khớp.
Cần đánh giá tình trạng tâm thần kinh. Các tét hoặc khám tâm thần kinh
giúp phân biệt suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn cấp tính.
Đặc biệt cần chú ý tối ưu hoá trước mổ tình trạng sức khoẻ bệnh nhân
bằng cách huy động nhiều chuyên khoa và chăm sóc tăng cường cho bệnh nhân
nặng. Lợi ích trì hoãn mổ để tối ưu hoá bệnh nhân cần phải cân nhắc với các
nguy cơ. Ở các bệnh nhân gãy chân, chậm vận động có thể làm tăng nguy cơ
loét vùng tỳ đè, huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm phổi.
Cần nắm được danh sách các thuốc đang dùng. Ở 80 tuổi, người cao tuổi
dùng trung bình khoảng 4,4 loại thuốc và chỉ có 5% không sử dụng thuốc.
Tiếp tục dùng thuốc thường qui (ngoại trừ thuốc hạ đường máu dạng uống
và có lẽ cả thuốc ức chế men chuyển) cho đến lúc mổ. Không nên ngừng rượu
vào ngày trước mổ và miếng dán nicotin có thể hữu ích ở người nghiện hút
thuốc lá. Nói chung nên tránh tiền mê thuốc an thần (đặc biệt nhóm
benzodiazepin, pethidin và thuốc kháng cholinergic tác dụng trung ương). Cần
xem xét dự phòng bằng thuốc kháng toan dạ dày. Dùng thuốc chẹn β trước mổ
có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Xét nghiệm là không cần thiết nếu tiểu phẫu hoặc bệnh đã ổn định nhưng
giúp ích nếu mổ lớn để phát hiện các trường hợp có tăng creatinin máu thêm
12% trên mức bình thường, Hb < 10 g/dl và đường máu > 2 g/L.
Bảng 21.1: Các bước đánh giá trước mê
- Khai thác bệnh sử
- Khám lâm sàng toàn thể các hệ thống cơ quan
- Thăm khám cạn lâm sàng dựa trên đánh giá dự trữ chức năng các cơ quan, đặc
biệt hệ tim mạch và hô hấp.
- Thăm khám cận lâm sàng được yêu cầu khi các triệu chứng và dấu hiệu rõ
ràng mới xuất hiện, hoặc cũ nhưng tiến triển, hoặc nặng.

313
 Bảng 21.2: Độ nặng và dấu hiệu mất nước
Sụt cân Lượng dịch mất
Độ nặng Dấu hiệu lâm sàng
(kg) mất ước tính (L)
Khát (không tin cậy ở người cao
tuổi), niêm mạc khô.
Nhẹ 4 3 Thời gian hồi sắc > 2 giây
Nếp nhăn da (+) (không tin cậy ở
người cao tuổi)
Các dấu hiệu trên + mạch nhanh
Vừa 5-8 4-6 Đái ít (< 0,5ml/kg/giờ)
Tụt huyết áp khi thay đổi tư thế
Tất cả các dấu hiệu trên, kèm theo:
Nặng 8 - 10 ≥7 Tụt huyết áp
Dọa trụy mạch
2.5.2. Xử trí trong mổ:
− Không có bằng chứng kết luận gây tê vùng hay gây mê toàn thể ưu việt
hơn. Gây tê vùng có thể giảm chảy máu, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
sâu, giảm nhiễm trùng hô hấp và giảm rối loạn chức năng nhận thức. Đối với
gãy cổ xương đùi, gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong 1 tháng sau mổ
nhưng không có tác động lên tỷ lệ sống lâu dài so với gây mê toàn thể. Gây tê
đám rối được ưa chuộng vì giảm đau tốt, giảm dùng morphin, giảm buồn nôn và
nôn sau mổ. Kỹ thuật vô cảm được chọn cần thích hợp cho tình trạng sức khỏe
của bệnh nhân cao tuổi cũng giống như với các bệnh nhân ít tuổi hơn.
− Cần monitoring cẩn thận để khởi mê toàn thể và cho gây tê vùng vì
người cao tuổi dễ tụt huyết áp nặng hơn với thuốc khởi mê và với gây tê tuỷ
sống hoặc ngoài màng cứng. Nên cân nhắc monitoring áp lực tĩnh mạch trung
tâm vì bệnh nhân cao tuổi kém chịu được những tác hại của truyền thừa dịch
hoặc của thiếu thể tích tuần hoàn. Nên nhớ thời gian tuần hoàn cánh tay - não
kéo dài sẽ làm chậm thời gian khởi phát tác dụng của thuốc khởi mê tĩnh mạch
nên cần truyền dịch NaCl 0,9% cùng thuốc và cần kiên nhẫn chờ đợi để tránh
quá liều thuốc. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa như chỉ số lưỡng phổ BIS
(bispectral index) hay entropy có thể có ích.
− Theo dõi thân nhiệt và phòng chống hạ thân nhiệt bằng làm ấm dịch
truyền, thiết bị làm ấm cơ thể và nâng nhiệt độ phòng mổ. Phẫu thuật kéo dài và
314
các giai đoạn tụt huyết áp làm tăng nguy cơ loét vùng tỳ đè nên cần đặt đệm lót
mềm. Trong các phẫu thuật dài, nên thỉnh thoảng giảm đè ép và xoa bóp vùng dễ
tổn thương.
− Một số thuốc gây mê:
+ Etomidat là thuốc khởi mê tĩnh mạch gây mất tri giác nhanh và huyết động
tương đối ổn định, nhất là ở bệnh nhân tim mạch hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.
+ Những khuyến cáo dùng propofol khởi mê ở người > 65 tuổi: liều bolus
(< 30 giây) là 1 - 1,5 mg/kg nếu dùng đơn thuần và liều 0,5 - 1 mg/kg
nếu phối hợp thuốc khác. Tụt huyết áp kéo dài đến 10 phút sau khi tiêm.
Do vậy, huyết áp ít tụt nếu tiêm chậm trong 1 phút liều < 1 mg/kg. Nên
gây mê theo nồng độ đích huyết tương, bắt đầu thấp (1,2 - 1,5 µg/ml) và
tăng dần từng mức 0,2 µg/ml đến khi mất tri giác.
+ Với thuốc mê bay hơi, nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra (Fe) tức MAC
luôn phản ánh thấp nồng độ thuốc mê tại não.

Hình 21.2: Nồng độ cuối thì thở ra và nồng độ tại não của isofluran khi thoát
mê (Lockhart, Anesthesiology, 1991; 74:575)
+ Thuốc giãn cơ thường tan trong nước, nhìn chung đều tăng thời gian
khởi phát (do giảm lưu lượng máu đến cơ). Succinylcholin và thuốc giãn
cơ không khử cực nhóm steroid có tăng thời gian tác dụng nên cần theo
dõi sát, trong khi nhóm benzylisoquinolin được cho là thuốc giãn cơ
thích hợp nhất (cùng liều cisatracurium ở người cao tuổi và người trẻ).
+ Các opioid: Bệnh nhân cao tuổi có tăng đến 50% độ nhạy cảm với
fentanyl, sufentanil và alfentanil. Remifentanil có thể tích phân bố thấp
và được chuyển hóa đặc biệt nên bệnh nhân ít nhạy cảm hơn. Morphin

315
 có thể tích phân bố lớn, chất chuyển hóa vẫn còn hoạt tính được thải trừ
qua thận nên tác dụng kéo dài và dễ ức chế hô hấp sau mổ.
− Đối với gây tê tủy sống, cần lưu ý người cao tuổi có vôi hóa dây chằng
liên gai, có thể có kén dịch liên đốt sống nên nhầm đã chọc vào khoang dưới
nhện, nghĩ đến khả năng chọc đường bên, dễ hạ thân nhiệt khi gây tê tủy sống
nhưng ít nhức đầu hơn sau khi chọc kim. Gây tê ngoài màng cứng cũng khó
khăn hơn so với người trẻ.
Bảng 21.3: Tóm tắt lưu ý một số thuốc dùng trong gây mê
Thuốc gây ngủ:
− Giảm liều khởi mê thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo tác dụng.
− Giảm rất nhiều liều midazolam
− Hậu quả xấu trên huyết động gia tăng và xuất hiện muộn khi khởi mê bằng propofol.
− Thời gian giảm nồng độ propofol trong máu không bị kéo dài.
− MAC của tất cả các thuốc mê bay hơi đều giảm theo tuổi.
Các opioid:
− Thay đổi dược động học ít gây hậu quả xấu trong lâm sàng.
− Hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm nên cần giảm 50% nhu cầu opioid.
− Dò liều theo tác dụng bằng TCI remifentanil là tốt nhất.
− Ở giai đoạn sau mổ, nên dò liều morphin theo tác dụng bằng PCA.
Thuốc giãn cơ:
− Khởi phát chậm và tác dụng kéo dài.
− Thời gian tác dụng của atracurium và cisatracurium không bị thay đổi theo tuổi.
− Đáp ứng của từng người rất khác nhau nên cần monitoring giãn cơ.
− Thuốc giãn cơ chậm đến và chậm ra khỏi vị trí đích.
− - Nên chọn thuốc giãn cơ không thải trừ qua tạng và cần đảm bảo không có
giãn cơ tồn dư trước khi chuyển về phòng hồi tỉnh.

2.5.3. Xử trí sau mổ:

− Trừ tiểu phẫu, bệnh nhân cần được thở O 2 tối thiểu 24 giờ và cần nằm ở
phòng hồi tỉnh hay phòng săn sóc bệnh nhân nặng.
− Cân bằng dịch, các dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm điện giải máu và huyết học
phải được theo dõi cẩn thận và điều trị phù hợp. Các bệnh nhân mắc bệnh tim
mạch cần có Hb ≥ 10 g/dl.
− Lú lẫn sau mổ làm tăng chi phí, chăm sóc, tỷ lệ biến chứng và tử vong.

316
 Nếu có lú lẫn sau mổ, cần tìm các nguyên nhân thực thể có thể hồi phục.
Có 5 - 10% số bệnh nhân bị lú lẫn vào ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau mổ và
tỷ lệ này tăng lên nếu mổ cấp cứu và trên 70 tuổi. mổ làm tăng chi phí, chăm
sóc, tỷ lệ biến chứng và tử vong. Để hạn chế lú lẫn sau mổ, cần cho bệnh nhân
thở oxy, phòng hồi tỉnh yên tĩnh, sưởi ấm, giảm đau, cho dùng lại mắt kính và
máy trợ thính, loại trừ biến chứng, ... Có 10 - 15% số bệnh nhân cao tuổi có rối
loạn nhận thức sau mổ 3 tháng, biểu hiện là rối loạn tập trung và rối loạn trí
nhớ, thường không tìm được nguyên nhân vì do nhiều yếu tố.
− Đau thường được xử trí kém ở bệnh nhân lú lẫn hoặc suy giảm trí nhớ.
Nên nhớ rằng các bệnh nhân này vẫn cảm thấy đau và chống đau không tốt sẽ
làm xấu hơn tình trạng lú lẫn. Rất thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm giảm
đau phi steroid. Các opioid đường tiêm bắp hoặc dưới da được hấp thu khó
lường và người cao tuổi khó dùng phương pháp giảm đau tự kiểm soát (PCA).
Gây tê vùng hoặc kỹ thuật truyền tĩnh mạch opioid (dưới sự giám sát thích hợp)
có thể là kỹ thuật giảm đau phù hợp nhất. Đối với giảm đau bằng morphin thì
cần theo dõi ở phòng hồi tỉnh và dò liều từng mức 2 mg tĩnh mạch, cách nhau 10
- 15 phút, nếu tiêm dưới da thì cần giảm liều 50% và giãn khoảng cách giữa hai
lần tiêm, nếu dùng qua PCA thì liều khởi đầu có thể bằng nhưng tổng liều ít hơn
so với người trẻ.
Các thuốc giảm đau không phải oipoid như paracetamol và nefopam được
dùng tương tự như ở người trẻ, riêng tramadol cần gấp đôi khoảng thời gian
giữa 2 liều. Rất thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm giảm đau phi steroid như
cần giảm liều 50%, chú ý khi có nguy cơ mất nước hoặc đang dùng thuốc ức chế
men chuyển, không dùng nếu độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút.
- Sớm nuôi dưỡng đường ruột qua ống thông dạ dày (nếu cần) có thể cho kết quả
tốt hơn. Lý liệu pháp, vận động sớm và dự phòng huyết khối cực kỳ quan trọng.
Bảng 21.4 : Hướng dẫn chẩn đoán các nguyên nhân chậm tỉnh sau mổ
− Thiếu oxy máu ? Kiểm tra monitoring.
− Nhược hoặc ưu thán nặng ?
− Sốc ? Thiếu máu nặng ?
− Tác dụng tồn dư của thuốc ngủ ? opioid ? giãn cơ ? Kiểm tra phiếu gây mê.
− Hạ thân nhiệt ?
− Điều trị kéo dài clonidin hoặc lithium.
317
− Loại và liều thuốc tiền mê ?
− Tình trạng thần kinh: thang điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trú ? Kích
thước và phản xạ đồng tử ?
− Liệu bệnh nhân có nguy cơ động kinh ?
− Rối loạn chuyển hóa (hạ đường máu, toan máu nặng, ...).
− Hội chứng kháng cholinergic trung ương.

Bảng 21.5 : Các nguyên nhân kích động ở phòng hồi tỉnh
- Bước đầu tiên: loại trừ các nguyên nhân rõ rệt sau:
+ Bí tiểu sau mổ
+ Đau
+ Tắc ống nội khí quản
- Bước hai: tìm các nguyên nhân khác theo thứ tự cần cấp cứu:
+ Thiếu oxy máu
+ Tụt huyết áp: giảm tưới máu não, nhất là có tiền sử đột quị.
+ Rối loạn chuyển hóa: hạ đường máu (tiểu đường, suy gan), hạ natri máu
(hội chứng cắt tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo TURP) và hạ canxi máu.
+ Nhiễm trùng: 20% nhiễm trùng có kích thích và lú lẫn, kích động không
giải thích được sau mổ bụng gợi ý biến chứng ngoại khoa.
+ Giãn cơ tồn dư.
+ Sợ hãi khi tỉnh lại ở môi trường lạ.

318
2.5.4. Khi nào thì không mổ nữa ?
Cao tuổi không phải là lý do chính ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật.
Có bệnh nhân cao tuổi nhưng vẫn trẻ về phương diện sinh lý và ngược lại. Phẫu
thuật điều trị triệt căn (curative) có thể không phù hợp nếu rất ít cõ may mang lại
lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khó quyết định phẫu thuật là vô ích và phải có
tham vấn. Nên xem xét các can thiệp làm giảm bệnh (palliative) để cải thiện chất
lượng sống nếu bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ. Những quyết định như vậy
phải được ghi chép cẩn thận.
Bảng 21.6 : Một số điểm cần lưu ý khi gây mê hồi sức cho người cao tuổi
− Tránh tiền mê an thần và nên dùng kỹ thuật gây tê vùng khi có thể để hạn
chế dùng opioid.
− Theo dõi nhiệt độ và sử dụng các phương tiện làm ấm chủ động để phòng
tránh hạ thân nhiệt.
− Ưu tiên monitoring xâm nhập (áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp xâm lấn).
− Ở bệnh nhân không còn răng, để lại răng giả tạo thuận lợi cho giữ cho đường
thở thông suốt và úp mát kín mặt.
− Giảm nhu cầu thuốc/giảm MAC. Thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm
giảm đau phi steroid. Xem xét dùng thuốc chọn lọc COX-2 hoặc dùng đồng
thời với thuốc bảo vệ dạ dày.
− Chú ý khi đặt tư thế mổ và thỉnh thoảng giải phóng chỗ đè ép để giảm nguy
cơ loét vùng tỳ.
− Khi lú lẫn sau mổ, cần tìm các nguyên nhân thực thể có thể phục hồi được
một cách hệ thống như đau, thiếu oxy máu, bí tiểu, thiếu máu cục bộ cơ tim
hoặc não, rối loạn điện giải, ....
− Khuyến khích vận động sớm và xem xét dự phòng huyết khối nếu không
sớm vận động được,
− Ưu tiên cho bệnh nhân nhanh chóng trở về môi trường hàng ngày.
− Có thể mổ về trong ngày nếu bệnh nhân muốn, tự chủ được và có sự trợ giúp
của người nhà.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Abrun F (2005), “Management of postoperative analgesia in elderly
patients”, Rg Anesth Pain Med; 30: 363-379.

319
2. Cook DJ, Roche GA (2003), “Priorities in preoperative geriatrics”, Anesth
Analg; 96: 1823-1836.
3. Debaen B, Palud B, Dilly MB, Donati F (2003), “Residual paralysis in the
PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant
with an intermediate duration of action”, Anesthesiology; 98: 1042-1048.
4. Fong HK, Sands LP, Leung JM (2006), “The role of postoperative
analgesia in delirium and cognitive decline in the elderly patients: A
systematic review”, Anesth Analg, 102: 1255-1266.
5. Handel J (2007), Anaesthesia for the elderly. In: Oxford Handbook of
Anaesthesia, edited by Allman K, Wilson IH, 2nd edition, Oxford
University Press, pp 689-694.
6. Keita H, Diouf E, Tubach F (2005), “Predictive factors of early
postoperative urinary retention in the PACU”, Anesth Analg; 101: 592-596.
7. Kumar CM, Servin F (2007), Anaesthesia for the Elderly Patient, Oxford
Anaesthesia Library, Oxford University Press.
8. Murray D, Dodds C (2004), “Perioperative care of the elderly - Continuing
Education of Anesthesia”; Critical care and pain, 4: 193.

320
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Người cao tuổi:
a. > 65 tuổi theo qui định của các nước phát triển
b. > 60 tuổi theo qui định của Việt nam
c. > 60 tuổi theo qui định của Liên hợp quốc
d. Không có người cao tuổi nhưng trẻ về mặt sinh lý
e. Tăng nguy cơ biến chứng và tử vong liên quan gây mê và phẫu thuật ở
người cao tuổi
2. Thay đổi về tim mạch ở người cao tuổi:
a. Rung nhĩ ở người cao tuổi là biểu hiện của bệnh cường giáp hoặc bệnh van tim
b. Giảm compliance thất và giảm compliance động mạch
c. Giảm khả năng tăng lưu lượng tim khi gắng sức ở người cao tuổi
d. Giảm đáp ứng thần kinh tự động
e. Tính thấm mao mạch phổi không bị ảnh hưởng
3. Thay đổi về hô hấp ở người cao tuổi:
a. Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và với thiếu oxy máu
b. Tiêu thụ oxy thấp hơn so với người ít tuổi
c. Sản xuất CO2 cao hơn so với người cao tuổi
d. PaO2 giảm dần theo tuổi
e. Phản xạ bảo vệ đường thở được duy trì trừ khi bệnh nhân bị lú lẫn hoặc mất tri giác.
4. Thay đổi chức năng gan, thận ở người cao tuổi:
a. Mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinin giảm theo tuổi
b. Nồng độ creatinin máu luôn tăng theo tuổi
c. Thận dễ tổn thương bởi thuốc độc thận
d. Tác dụng nhiều thuốc bị kéo dài do suy giảm chức năng chuyển hóa của gan
và bài tiết của thận
e. Dễ bí tiểu sau mổ do giảm trương lực bàng quang
5. Thay đổi hệ thần kinh trung ương ở người cao tuổi:
a. Suy giảm trí nhớ là một nguyên nhân của lú lẫn sau mổ
b. Lú lẫn sau mổ thường là dấu hiệu của các tình trạng bệnh lý có thể phục hồi được
321
 c. Người cao tuổi có cùng ngưỡng đau như người ít tuổi
d. Cần thuốc giảm đau và an thần ít
e. Dễ bị ức chế tri giác và hô hấp so với người ít tuổi
6. Người cao tuổi kém dung nạp với thay đổi thể tích tuần hoàn do:
a. Compliance thất giảm
b. Dễ phù phổi
c. Chức năng cô đặc và pha loãng của ống thận kém
d. Giảm khả năng khát khi thiếu dịch ngoại bào
e. Lượng nước toàn cơ thể tăng
7. Chú ý khi sử dụng thuốc ở người cao tuổi:
a. Cần giảm liều thuốc
b. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài
c. Thời gian khởi mê tĩnh mạch lâu hơn và thời gian khỏi mê hô hấp ngắn hơn
d. MAC giảm theo tuổi và
e. MAC luôn phản ánh thấp nồng độ thuốc mê tại não
8. Tụt huyết áp nặng ở người cao tuổi:
a. Ít xảy ra trong tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng hơn so với gây mê toàn thể
b. Do giảm đáp ứng thần kinh tự động
c. Do kém đáp ứng với catecholamin
d. Do quá liều thuốc mê
e. Do ảnh hưởng của thay đổi dù nhỏ về thể tích tuần hoàn
9. Cần ngừng thuốc nào sau đây trước gây mê cho người cao tuổi:
a. Thuốc chẹn β
b. Thuốc hạ đường máu dạng uống
c. Thuốc nhóm statin
d. Thuốc nhóm nitrat
e. Thuốc ức chế men chuyển

322
10. Người cao tuổi chịu đựng được:
a. Gây tê vùng tốt hơn gây mê toàn thân
b. Thiếu dịch tốt hơn thừa dịch
c. Thời gian ngừng thở lâu hơn người trẻ nếu ngửi oxy trước khởi mê
d. Thuốc kháng viêm giảm đau phi steroid tốt hơn người ít tuổi
e. Liều thuốc giãn cơ atracurium ít hơn người ít tuổi.
11. Tránh quá liều thuốc mê ở người cao tuổi:
a. Dò liều theo tác dụng mong muốn, chờ, từng liều nhỏ
b. Phương pháp dùng thuốc theo nồng độ đích TCI
c. Monitoring điện não số hóa (BIS, entropy) và monitoring giãn cơ
d. Gây mê nông và ít thuốc giảm đau được dung náp tốt ỏ người cao tuổi
e. Giảm 50% liều thuốc opioid và dò liều morphin sau mổ bằng PCA
12. Nguyên nhân kích động sau mổ người cao tuổi ở phòng hồi tỉnh:
a. Tắc ống nội khí quản và/hoặc thiếu oxy máu
b. Bí tiểu và/hoặc đau
c. Tụt huyết áp hoặc rối loạn chuyển hóa
d. Tăng đường máu
e. Cảnh báo biến chứng sớm về phẫu thuật
13. Nguyên nhân chậm tỉnh sau mổ ở người cao tuổi:
a. Thiếu oxy máu và/hoặc ưu hay nhược thán
b. Sốc và/hoặc thiếu máu nặng
c. Sốt
d. Tac dụng tồn dư của thuốc dùng trong tiền mê và gây mê
e. Tai biến mạch máu não

323
 22
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BẸNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI MẠN TÍNH
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày được cách đánh giá nguy cơ hô hấp của bệnh nhân mắc bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính và bệnh nhân hen bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Nêu được tác hại của hút thuốc lá đổi với gây mê và lợi ích của thời gian
ngừng hút thuốc.
3. Trình bày được cách chẩn đoán và điều trị co thắt phế quản trong mổ.
4. So sánh được ưu và nhược điểm về gây mê hồi sức của mổ nội soi bụng so với
mổ mở bụng ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính.

1. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRƯỚC MỔ:

Trong đánh giá chức năng hô hấp trước mổ, khám lâm sàng rất quan
trọng, hình ảnh phổi cho chẩn đoán chính xác và mức độ nặng, còn đo chức
năng hô hấp chỉ có lợi ích hạn chế.
Đánh giá chức năng hô hấp trước mổ có mục tiêu nhằm cung cấp các yếu
tố khách quan về nguy cơ phẫu thuật bằng cách lượng giá mức tàn phế hô hấp để
dự kiến mức săn sóc sau mổ (theo dõi ở phòng hồi sức, thở máy, …) và nhằm
đảm bảo tình trạng hô hấp tối ưu, nếu không đạt được thì phải chuẩn bị chuyên
sâu cho phẫu thuật.
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):
1.1.1. Hỏi bệnh:
− Bệnh hô hấp đã lâu chưa ?
− Các đặc điểm triệu chứng lâm sàng ?
− Khái niệm ngộ độc thuốc lá có thể xảy ra ?
+ Số bao thuốc/năm (biến chứng hô hấp khi > 20 bao/năm).
+ Thời gian cai hút thuốc : giảm các biến chứng chỉ sau 8 tuần, giảm tính phản
ứng đường thở (co thắt thanh quản, ho) sau 24 - 48 giờ cai hút thuốc.

324
1.1.2. Đánh giá mức độ khó thở:
− Cho biết khả năng của bệnh nhân đương đầu với tăng công hô hấp sau mổ.
− Có các bảng điểm khác nhau nhưng bảng điểm Roizen hay được dùng:
+ Độ 0: không khó thở khi đi bộ với tốc độ bình thường, đường phẳng.
+ Độ 1: có thể đi bộ bao lâu cũng được nhưng phải mất thời gian.
+ Độ 2: phải nghỉ một lát sau khi đi bộ 200 - 300 m.
+ Độ 3: khó thở khi gắng sức vừa phải ở trong nhà
+ Độ 4: khó thở lúc nghỉ
1.1.3. Khám lâm sàng:
− Chảy dịch phế quản : nguy cơ ứ đọng khí - phế quản và cần lý liệu pháp
ngực để giúp khạc đờm, dùng kháng sinh nếu đờm mủ.
− Tìm xanh tím : đo SpO2 trước mổ và đo khí máu nếu SpO2 < 90%.
− Nhìn mức độ căng lồng ngực và đánh giá thông khí như hoạt động cơ hô
hấp phụ, hô hấp đảo ngược, dấu hiệu bập bênh ngực - bụng (thở ngược chiều).
− Nghe phổi để đánh giá mức độ ứ đọng và tắc nghẽn phế quản, mức độ
dung nạp chức năng của thất phải (tâm phế mạn).
− Tình trạng dinh dưỡng:
+ Béo phì gây biến loạn cơ học thông khí (giảm compliance thành ngực,
giảm dung tích cặn chức năng), tăng nhạy cảm của trung tâm hô hấp với
các thuốc mê và thuốc giảm đau, tăng nguy cơ ngừng thở khi ngủ (được
nghi ngờ ở bệnh nhân ngủ gà ban ngày, ngừng thở và ngủ ngáy ban đêm).
+ Suy dinh dưỡng mạn tính làm giảm tự vệ miễn dịch (nhiễm trùng phế quản
- phổi), giảm khối cơ, đói chuyển hóa (biến loạn sức cơ, mệt cơ hô hấp).
- Mức độ thức tỉnh: cho biết sự bảo vệ hệ thống khí - phế quản, nguy cơ sặc
phổi, bệnh phổi và giảm phản xạ nuốt.

325
1.1.4. Cận lâm sàng:
− Chụp Xquang phổi ngực thẳng và nghiêng : đánh giá mức độ căng phồng
nhu mô phổi, bệnh màng phổi và/hoặc nhu mô phổi phối hợp, hiện diện của
tăng áp lực động mạch phổi (đường kính động mạch phổi phải xuống ≥ 19 mm
tương ứng với áp lực động mạch phổi ≥ 50/25 mmHg).

Hình 22.1 : Phim ngực thẳng và nghiêng của bệnh nhân COPD
− Khí máu động mạch:
+ Thiếu oxy máu : chỉ số tốt để dự đoán thở máy sau mổ.
+ Ưu thán : nguy cơ cao nếu PaCO2 > 50 mmHg.
− Đo chức năng thông khí :
+ Lợi ích của đo chức năng hô hấp trước mổ còn hạn chế. Các kết quả đo
chức năng hô hấp ít tác dụng hơn khám lâm sàng để đánh giá nguy cơ hô
hấp và chỉ có lợi ích là đảm bảo sự tối ưu hóa hô hấp sau khi chuẩn bị
bệnh nhân trước mổ và khi không chắc chắn về đánh giá lâm sàng.
+ Nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ tăng lên khi có bất thường các thăm dò
chức năng hô hấp :
Dung tích sống gắng sức (FVC, CVF) < 70 - 75%.
Thể tích thở ra gắng sức giây đầu tiên (FEV1) < 70% (nhất là nếu FEV1 < 1 L).
Chỉ số Tiffeneaux FEV1/VC < 65%.
Lưu lượng đỉnh thở ra (Peak Flow hoặc DEP) < 50%.

326
 Hình 22.2 : Các thể tích và các dung tích phổi đo bằng phế dung kế
Chú thích: RV (residual volume): thể tích cặn; IRV (inspiratory reserve volume): thể tích dự trữ
thở vào; FRC (functional residual capacity): dung tích cặn chức năng; VC (vital capacity): dung
tích sống; TLC (total lung capacity): dung tích phổi toàn bộ; TV (tidal volume): thể tích lưu
thông; ERV (expiratory reserve volume): thể tích dự trữ thở ra.

Bảng 22.1 : Hội chứng tắc nghẽn và hội chứng hạn chế qua đo thể tích phổi
Hội chứng Hội chứng hạn chế
Thể tích và dung
tắc nghẽn Bệnh xương, thần kinh cơ, dị dạng ngực, béo phì, bệnh
tích phổi
(Hen, COPD) nhu mô phổi (xơ phổi, sarcoidose, pneumoconiose)
VC ↓ ↓
FEV1 ↓ Bình thường so với các thể tích phổi
Peak Flow (DEP) ↓ Bình thường so với các thể tích phổi
TLC (CPT) ↑ ↓
FRC (CRF) ↑ ↓
RV ↑ ↓

327
 Hình 3. Các mức độ tắc nghẽn qua đo lưu lượng đỉnh thở ra.
Hình 22.3 : Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở bằng đo lưu lượng đỉnh
− Lợi ích của đo chức năng hô hấp trong bilan trước mổ còn hạn chế. Các
kết quả đo chức năng hô hấp ít tác dụng hơn khám lâm sàng để đánh giá nguy cơ
hô hấp và chỉ có lợi ích là đảm bảo sự tối ưu hóa hô hấp sau khi chuẩn bị bệnh
nhân trước mổ và khi không chắc chắn về đánh giá lâm sàng.

Bảng 22.2 : Bảng điểm đa thông số Torrington phân loại nguy cơ hô hấp
sau mổ

328
 Bảng 22.3: Yếu tố nguy cơ biến chứng phổi sau mổ liên quan đến bệnh
nhân
(Smetlana, NEJM, 1999)

1.2. Hen phế quản:

1.2.1. Hỏi bệnh:
− Bệnh hen đã bao lâu ? các tình trạng tương tự kèm theo (ho, viêm mũi
co thắt) ? số các cơn hen mỗi ngày, mỗi tuần, mỗi tháng ? xảy ra ban ngày hoặc
ban đêm ? khoảng thời gian không phát bệnh là bao lâu và chất lượng ra sao ?
tiền sử có các cơn hen nặng phải cần vào phòng hồi sức (hen ác tính) ?
− Các thể đặc biệt: Hội chứng WIDAL (polip mũi, hen phụ thuộc nhóm
corticoid, dị ứng aspirin).
− Điều trị đã dùng: điều trị chuyên sâu, giải mẫn cảm, điều trị cắt cơn,
theo dõi điều trị.

1.2.2. Khám lâm sàng:

− Nhìn: xanh tím, khó thở (thở ra chậm), ngực dạng «hình thùng ».
− Nghe phổi: ran rít, hen « thể câm » khi hen nặng không nghe được ran rít.
− Xác định dạng hen:
+ Ổn định, hầu như không triệu chứng: nguy cơ thấp.
329
 + Không ổn định: cần xử trí trước mổ.
+ Chồng chéo, tiến triển: viêm phế quản mạn co thắt.
+ Hen cấp thể nặng xuất hiện do mổ cấp cứu phát động.

1.2.3. Đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEAK FLOW, DEP): rất quan trọng
− Không thể thiếu thiết bị peak flow meter khi theo dõi ở nhà.
− Đo khi khám trước gây mê:
+ Lưu lượng đỉnh thở ra thay đổi: hen không ổn định.
+ Lưu lượng thở ra đỉnh giảm < 300 ml: mất bù.

Hình 22.4 : Hướng dẫn đánh giá trước mổ bệnh nhân hen phế quản.

330
1.3. Hút thuốc lá và gây mê:
1.3.1. Hậu quả của hút thuốc lá:
− Tăng sức cản đường thở sau đặt nội khí quản tùy theo thuốc khởi mê
(propofol và sevofluran < thiopental < etomidat).
− Tăng nguy cơ đoạn ST chênh xuống trong mổ.
− Biến loạn sự liền vết mổ do thiếu oxy mô:
+ Mổ sửa sẹo mổ bụng (abdominoplastie) : 48% số người hút thuốc lá và
15% số người không hút thuốc lá có vấn đề về liền sẹo vết mổ (p <
0,001).
+ Dò đại tràng hay gặp hơn ở người hút thuốc lá (p < 0,025) do tăng nguy
cơ nhiễm trùng do giảm sức đề kháng miễn dịch, tăng đau sau mổ, tăng
nguy cơ gẫy cổ xương đùi.
− Ưu điểm duy nhất là giảm buồn nôn và nôn sau mổ xảy ra 6% ở người
hút thuốc so với 15% ở người không hút thuốc (bảng điểm Apfel).

1.3.2. Ngừng hút thuốc lá: có lợi ích không và bắt đầu từ lúc nào ?
− Lợi ích:

Thời gian ngừng thuốc hút Lợi ích

12 - 24 giờ Giảm HbCO dẫn đến cải thiện vận chuyển O2.
48 - 72 giờ Giảm hoạt tính đường hô hấp trên.
3 - 7 ngày Tăng dịch tiết phế quản ở một số người và tăng nguy cơ
2 - 4 tuần Nguy cơ không thay đổi so với người hút thuốc
4 - 8 tuần Miễn dịch trở lại bình thường nhưng nguy cơ hô hấp
có thể vọt lên, giảm nguy cơ nhiễm trùng
8 - 12 tuần Giảm toàn bộ tỷ lệ biến chứng hô hấp

331
 − Sự vô hiệu của việc giảm hút thuốc (Moller et al, Lancet, 2002) :
Bảng 22.4 : Biến chứng sau mổ khi còn hút, giảm hút và cai hút hoàn toàn
Người hút Giảm hút Cai hút
Biến chứng và hút thuốc
thuốc lá một phần hoàn toàn
7 (25%) 0
Biến chứng vết mổ 12 (26%)
p > 0,05 p < 0,0004
12 (46%) 4 (10%)
Toàn bộ các biến chứng 20 (44%)
p > 0,05 p < 0,001
− Luôn lồng ghép tư vấn cho bệnh nhân nghiện hút thuốc khi khám gây mê
vì đây là vấn đề xã hội (châu Âu có 30 % số người nghiện thuốc lá). Cần kết hợp
xác định mức độ lệ thuộc vào thuốc lá của bệnh nhân, đánh giá động cơ ngừng
hút thuốc của bệnh nhân sau khi thông tin về các nguy cơ, luôn đề nghị bệnh
nhân cai hẳn thuốc lá, đề nghị sự trợ giúp ngoài những lời khuyên: liên hệ tư vấn
«chống hút thuốc lá», tiếp tục theo bệnh nhân trong và sau khi nằm viện.

2. GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI MẠN TÍNH:

2.1. Chuẩn bị hô hấp trước mổ:
− Giảm ứ đọng dịch phế quản:
+ Lý liệu pháp trước và sau mổ
+ Đo thể tích thở khích lệ (spirometrie incitative)
+ Giảm nguy cơ bội nhiễm phế quản: vai trò của thuốc kháng sinh hiện còn
đang tranh cãi, nên dùng dạng khí dung khi thở máy.
− Giảm sức cản phế quản:
+ Thuốc giãn phế quản : thuốc kháng cholinergic và thuốc chủ vận β2 có
tác dụng tốt.
+ Vai trò nhóm corticoid: không ích lợi ngoài cơn mất bù cấp tính, cần cân
nhắc tỷ lệ lợi ích/nguy cơ trong giai đoạn chu phẫu.
2.2. Chọn kỹ thuật mổ:
Việc lựa chọn kỹ thuật mổ dựa vào tình trạng bệnh nhân, khả năng của phẫu
thuật viên và người gây mê, vào điều kiện trang thiết bị trên cơ sở cân nhắc ưu và
nhược điểm của mổ mở và mổ nội soi bụng ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính.
Bảng 22.5 : So sánh mổ mở với mổ nội soi bụng ở người có bệnh phổi mạn
tính (Lawrence et al, Ann Int Med, 2006;144:596-608)

So sánh Mổ mở bụng Mổ nội soi bụng

332
Ưu điểm Thời gian mổ ngắn hơn Giảm nhẹ các thể tích phổi
Hồi phục hô hấp nhanh hơn
Biến chứng phổi ít hơn
Nhiễm trùng vết mổ ít hơn
Nhược điểm Hội chứng hạn chế hô hấp Thời gian mổ lâu hơn
sau mổ nặng thêm Thay đổi trong mổ về cơ học
phổi
2.3. Gây mê toàn thể cho bệnh nhân hen phế quản:
− Gây mê đủ sâu, hạn chế các kích thích lên đường hô hấp.
− Tránh các thuốc liên quan đến biểu hiện phản vệ (Widal).
+ Các thuốc mê tĩnh mạch: không chống chỉ định nhóm barbiturat,
propofol phù hợp để khởi mê, ketamin rất tốt vì tính chất giãn phế quản
mạnh (nhưng dễ gây ho từng đợt nếu ứ đọng đờm rãi và bội nhiễm, tăng
tiết được dự phòng bằng atropin và tác dụng lên tâm thần gây ảo giác) nên
hay được dùng cho bệnh nhân đang cơn hen và kết hợp với midazolam.
+ Các thuốc mê nhóm halogen là thuốc giãn phế quản rất mạnh.
+ Các thuốc họ morphin có nguy cơ ức chế thông khí, giải phóng histamin
(morphin), cứng ngực (fentanyl, sufentanil, remifentanil).
+ Các thuốc giãn cơ giúp dễ đặt nội khí quản nhưng chọn thuốc tránh giải
phóng histamin và không giải giãn cơ bằng neostigmin.

2.4. Chẩn đoán và điều trị co thắt phế quản trong mổ:
− Chẩn đoán: Áp lực đường thở cao đột ngột mà không tắc ống nội khí quản
(hút dễ), nghe phổi ran rít, đường biểu diễn EtCO 2 chênh lên, có thể giảm SpO2,
tím tái, tụt huyết áp, cần loại trừ tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi.
− Điều trị cần tăng độ mê và nhằm chống thiếu oxy máu, chống tắc phế quản,
chống điều trị vô ích hoặc nguy hiểm, đặt nội khí quản và thở máy khi cần.
− Chống tắc phế quản bằng thuốc giãn phế quản:
+ Chủ vận β:: Thuốc chủ vận β2 (salbutamol, terbutalin) hay được dùng
đường hít vì nhanh có tác dụng ở phổi và ít tác dụng toàn thân so với tiêm
tĩnh mạch, xịt 3 - 4 nhát/lần hoặc khí dung 5 mg/5 ml, dùng 3 - 4 lần trong
1 giờ, sau đó 4 - 6 lần/ngày. Có thể tiêm dưới da terbutalin 0,5 mg hoặc tĩnh
mạch liều tấn công 2 mcg/kg rồi duy trì 5 - 8 mg/giờ. Adrenalin có thể

333
 được bơm vào khí quản 1 mg/5 ml NaCl 0,9% hoặc khí dung 2 - 3 mg/5 ml
NaCl 0,9% hoặc tiêm dưới da 0,25 mg hoặc tiêm tĩnh mạch liều bolus 0,1
mg rồi duy trì 0,25 mg/giờ trong các trường hợp hen nặng.
+ Kháng cholinergic (ipratropium bromid, atrovent) là thuốc đối kháng
receptor muscarinic dẫn đến phong bế co thắt phế quản và giảm tiết đờm dãi,
chỉ dùng đường hít, ít tác dụng phụ, kém hiệu quả hơn thuốc chủ vận β2 vì chỉ
tăng thêm 15% lưu lượng đỉnh thở ra, tác dụng lâu có (sau 60 - 90 phút) và
kéo dài 3 - 9 giờ, có thể phối hợp với thuốc chủ vận β2. Thuốc được dùng
dưới dạng xịt hoặc khí dung (atrovent 0,5 mg x 3 lần/1 giờ đầu tiên).
+ Các corticoid giảm phù và giảm tăng tiết đờm dãi phế quản, tăng nhạy
cảm của receptor β2, tác dụng lâu có (sau 4 - 6 giờ), đường uống hiệu
quả như đường tĩnh mạch, liều hydrocortison 10 mg/kg/24 giờ hoặc
methylprednisolon 0,5 - 1 mg/kg khi dùng lần đầu tiên và 1 - 2
mg/kg/ngày trong 1 tuần.
+ Magiê sulphat làm giãn cơ trơn do ức chế các kênh Ca++ và giải phóng Ca++
từ hệ lưới nội bào) và cải thiện lưu lượng đỉnh thở ra, dùng khí dung kết hợp
với thuốc chủ vận β2 hoặc tiêm tĩnh mạch 1 - 2 g khi không đáp ứng với điều
trị. Nhóm xanthin ít được dùng vì độc và cửa sổ điều trị hẹp.
− Nếu cần thở máy, mục đích là duy trì pH > 7,20 và hạn chế mức giảm
PaO2 với ưu thán cho phép chấp nhận được, duy trì áp lực cao nguyên < 30
cmH2O. Cài đặt thông số máy thở sao cho tránh khí ứ lại trong phổi không thoát
ra được, hạn chế phổi ngày càng căng phồng (tamponade gazeuse). Dùng
phương thức thông khí chỉ huy thể tích (VC), dòng khí cao (80 - 100 l/phút) và
hằng định, thể tích lưu thông 6 - 8 ml/kg, tần số thở thấp 6 - 10 chu kỳ/phút),
FiO2 vừa đủ để duy trì SaO2 ≥ 92 %, thời gian thở ra dài (I/E = 1/3 - 1/4), không
nghỉ (pause) cuối thì thở vào, PEEP ngoại sinh = 0, giảm khoảng chết do máy
thở, áp lực đẩy vào ≤ 50 cmH2O.

2.5. Săn sóc sau mổ cho bệnh phổi mạn tính:

− Thở máy dự phòng sau mổ là vô ích và có thể có hại ở bệnh nhân suy hô
hấp mạn tính cho nên mục tiêu gây mê là phải rút nội khí quản sớm.

334
 Hình 22.5 : Hướng dẫn kiểm soát thông khí sau mổ cho bệnh phổi mạn tính
− Theo dõi sau mổ:
+ Lâm sàng : cơ học thông khí (tần số thở, thở ngược chiều ngực -
bụng, ...), ứ đọng đờm dãi (ho, nghe lọc xọc, khạc đờm), co thắt phế
quản (ran rít, khó thở ra), tình trạng tri giác.
+ Chụp Xquang ngực.
+ Đo khí máu. Chú ý SpO2 là cần thiết nhưng không phản ánh trung thực.
− Nghiên cứu trên 272 bệnh nhân của Mc Allister và cộng sự (Am J Resp Crit
Care Med, 2003;167:741-744) cho thấy các biến chứng phổi sau mổ ngoài ngực ở
bệnh nhân bệnh phổi mạn tính chiếm khoảng 8%. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng
phổi sau mổ gồm tiền sử (tuổi ≥ 65, hút thuốc lá > 40 bao/năm, COPD và giảm khả
năng đi bộ lên cầu thang), tình trạng lâm sàng trước mổ (béo phì BMI ≥ 30 kg/m2, ho,
thở ra gắng sức ≥ 9 giây, chiều cao tối đa thanh quản ≤ 4 cm), phẫu thuật ≥ 2,5 giờ,
cận lâm sàng (FVE1 < 1 L/giây, PaCO2 ≥ 45 mmHg và PaO2 < 75 mmHg).
− Có một số nguyên nhân gây suy hô hấp sau mổ ở bệnh nhân COPD như
viêm phổi sau mổ (sặc phổi, ...), tắc mạch phổi, phù phổi cấp, đợt suy hô hấp
cấp trên bệnh nhân suy hô hấp mạn (co thắt phế quản, bội nhiễm phế quản, xẹp

335
phổi, ...), các biến chứng phẫu thuật (áp xe, viêm phúc mạc sau mổ), mất bù cấp
tính bệnh tâm phế mạn.
2.6. Một số chiến lược nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng phổi sau mổ:
− Các chiến lược làm giảm thiểu nguy cơ (Smetlana, NEJM, 1999):
+ Trước mổ:
• Ngừng hút thuốc ít nhất 8 tuần trước mổ
• Điều trị tắc nghẽn phế quản của COPD và của bệnh hen
• Kháng sinh và hoãn mổ trong trường hợp nhiễm trùng hô hấp
• Bắt đầu dạy bệnh nhân các kỹ thuật làm nở phổi
+ Trong mổ:
• Hạn chế thời gian mổ < 3 giờ nếu có thể được
• Gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng hơn là gây mê toàn thể *
• Tránh dùng pancuronium.
• Mổ nội soi ổ bụng khi có thể *
• Dùng kỹ thuật ít nặng nề hơn trong trường hợp mổ ngực hoặc bụng khi có thể.
+ Sau mổ:
• Dùng kỹ thuật đo thể tích thở khích lệ (spirometrie incitative) và thở sâu
• Dùng thở áp lực dương liên tục (CPAP)
• Dùng giảm đau ngoài màng cứng *
• Phong bế thần kinh liên sườn *
(*) Các chiến lược này có thể được khuyến cáo cho dù chưa được chứng minh
có hiệu quả trong y văn.
Bảng 22.6 : Các chiến lược giảm thiểu biến chứng phổi sau mổ ngoài ngực
(Lawrence et al, Ann Int Med, 2006;144:596-608)
Mức bằng chứng Các can thiệp
Các can thiệp giúp nở phổi (hít khích lệ spirometrie
Tốt
incitative, tập thở sâu, CPAP, ..).
Thoả đáng - Đặt ống thông dạ dày ở bệnh nhân chọn lọc chứ không đặt
thường qui.
- Thuốc giãn cơ tác dụng ngắn tốt hơn thuốc tác dụng dài

336
 trong mổ.
- Ngừng hút thuốc lá trước mổ.
- Gây mê hay gây tê.
- Mổ nội soi ổ bụng.
- Nuôi dưỡng đường ruột hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn
Không đủ hoặc
toàn.
đang bàn cãi
Cho dù suy dinh dưỡng kết hợp với tăng nguy cơ
- Dùng các công thức nuôi dưỡng đã thống nhất để cải thiện
tình trạng miễn dịch.
Cho dù có khả năng gây giảm các bệnh phổi sau mổ

3. KẾT LUẬN:
Suy hô hấp mạn tính làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ.
1) Nghiện hút thuốc lá là thêm một yếu tố nguy cơ.
2) Giảm thiểu nguy cơ bằng cách:
- Xử trí tốt hơn giai đoạn chu phẫu.
- Cải thiện kỹ thuật mổ.

337
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Henzler D, Rosaint R, Kuhlen R (2004), “ Anaesthetic considerations in
patients with chronic pulmonary disease”, Curr Opin Anaesthesiol; 16:323-30.
2. Kimber Craig SA, Atkinson D (2010), “Pathophysiology of respiratory
disease and its significance to anaesthesia”, Anaesthesia and Intensive Care
Medicine; 11(10): 397-402.
3. Maddali MM (2008), “Chronic obstructive lung disease: perioperative
management”, M.E.J Anesth; 19 (6): 1219-1239..
4. National Heart, Lung and Blood Institute and World Health Organization,
Global initiative for chronic obstructive lung disease: global strategy for
diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2007 update. National Institutes of Health, Beresda.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Đối với bệnh nhân mắc bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính:
a. Không nên mổ nội soi có bơm CO2 vì bệnh nhân đã ưu thán mạn tính rồi.
b. Đo chức năng hô hấp trước mổ rất quan trọng để quyết định phương pháp gây
mê hồi sức và tiên lượng sau mổ của bệnh nhân
c. Cai thuốc lá tốt nhất được thực hiện trước mổ 4 tuần.
d. Cai thuốc lá tốt nhất được thực hiện trước mổ 8 tuần.
e. Sau mổ cần thở máy lâu hơn chứ không nên rút nội khí quản tại phòng mổ.
2. Co thắt phế quản xuất hiện chu phẫu :
a.. Tỷ lệ xuất hiện co thắt phế quản cao hơn tỷ lệ hội chứng Mendelson
b. Hiếm khi đe dọa tính mạng
c. Chỉ liên quan đến bệnh nhân có tăng hoạt tính đường thở
d. Nổi mề đay do dị ứng là một yếu tố nguy cơ
e. Nguyên nhân đầu tiên của co thắt phế quản là tắc cơ học
3. Các hậu quả phồng căng ngực ở bệnh nhân suy hô hấp mạn tính là :
a. Cải thiện hoạt động các cơ hô hấp
b. Giảm sức cản phế quản đối với dòng khí
338
 c. Tăng PEEP nội sinh
d. Giảm cảm giác khó thở
e. Có thể giảm khả năng thích nghi tim mạch
4. Hạn chế bơm căng phổi bằng cách nào ?
a. Giảm thể tích lưu thông
b. Tăng tần số thở
c. Giảm thời gian thở ra
d. Đặt PEEP ngoại sinh 10 cmH2O
e. Tăng tiền gánh
5. Liên quan đến PEEP nội sinh tức bơm phổi quá phồng ở bệnh phế quản phổi
tắc nghẽn mạn tính:
a. Dễ đo PEEP nội sinh trên bệnh nhân thở máy dưới an thần sâu
b. Có thể đo PEEP nội sinh chỉ trên các đường biểu diễn áp lực thực quản đối
với một bệnh nhân được an thần sâu
c. Có thể đo PEEP nội sinh chỉ trên các đường biểu diễn áp lực thực quản đối
với một bệnh nhân tỉnh, thở máy hỗ trợ
d. PEEP nội sinh có thể được đối kháng bằng đặt thêm PEEP ngoài với giá trị
tương đương để làm giảm công hô hấp
e. Trong thông khí ở bệnh nhân được an thần sâu, PEEP nội sinh chủ yếu ảnh
hưởng lên công hô hấp
6. Trong giai đoạn chu phẫu, còn đang nghiện thuốc lá :
a. Làm tăng gấp đôi nguy cơ phải về phòng Hồi sức tích cực
b. Làm tăng gấp 3 nguy cơ bục miệng nối tiêu hóa
c. Làm tăng gấp 3 nguy cơ huyết khối cầu nối động mạch
d. Làm tăng gấp đôi nguy cơ sẹo xấu trong mổ thẩm mỹ
e. Không làm thay đổi quá trình liền xương
7. Trong giai đoạn chu phẫu, ngừng hút thuốc lá :
a. Gây tăng stress đối với bệnh nhân
b. Không được dùng các chất thay thế nicotin do tương tác với các thuốc gây mê.
c. Tăng nguy cơ buồn nôn và nôn so với người đang hút thuốc.
339
 d. Làm giảm tiêu thụ thuốc giảm đau so với người hút thuốc.
e. Không bao giờ kết hợp với hội chứng thiếu thuốc lá
8. Trong giai đoạn chu phẫu, so với người hút thuốc, người cai thuốc lá 12 giờ :
a. Giảm thức ăn còn trong dạ dày
b. Cải thiện sự vận chuyển O2.
c. Giảm mức tăng hoạt tính đường thở trên
d. Cải thiện liền xương nếu tiếp tục cai thuốc sau mổ
e. Giảm dịch tiết phế quản ở người hút thuốc
9. Trong đánh giá trước mổ một bệnh nhân suy hô hấp mạn, thăm dò chức năng
hô hấp cho phép :
a. Tham gia chẩn đoán bệnh lý
b. Chống chỉ định phẫu thuật
c. Dự kiến chỉ định thở máy sau mổ
d. Tham gia đánh giá nguy cơ phẫu thuật
e. Tham gia dự kiến mức độ săn sóc sau mổ
10. Ở bệnh nhân có bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính nặng đang được
thở máy, các yếu tố nào sau đây góp phần làm tăng căng phồng phổi :
a. Xảy ra co thắt phế quản
b. Phát sinh thiếu oxy máu
c. Độ giãn nở phổi (compliance) cao
d. Tăng tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra (I/E).
e. Giảm khẩu kính trong của ống nội khí quản
11. Kiểu thông khí nào được chứng minh là có ưu điểm nhất đối với bệnh phế
quản phổi tắc nghẽn mạn tính ?
a. Thông khí hỗ trợ áp lực
b. BIPAP (áp lực đường thở dương hai mức Bi level)
c. Thông khí kiểu dòng tự động auto-flow
d. Thông khí không xâm nhập qua mát úp mặt
e. Thở máy kiểm soát với an thần sâu

340
12. Ở bệnh nhân mắc bệnh phế quản phổi mạn tính:
a. Thêm PEEP ngoài bao giờ cũng gây hại thêm ở bệnh phế quản phổi tắc
nghẽn mạn tính đang thở máy dưới an thần sâu
b. Đo P 0,1 có thể có ích để dò mức PEEP ngoài
c. Dùng corticoid một cách hệ thống trong cơn cấp của bệnh phế quản phổi tắc
nghẽn mạn tính
d. Tư thế nằm làm giảm dòng khí thở ra
e. Tét hở bóng chèn (cuff-leak test) âm tính (0 hở khí) là một chống chỉ định
tuyệt đối với rút nội khí quản.
13. Các thông số được chọn để thở máy trong hen nặng ở người lớn là :
a. Thể tích lưu thông 6 - 8 ml/kg
b. Tần số thở 8 - 12 chu kỳ/phút
c. Tỷ lệ I/E là 1/2
d. Áp lực cao nguyên (plateau) cuối thì bơm vào
e. FiO2 phù hợp sao cho đạt SaO2 ≥ 90 %
14. Liên qua đến chiến lược thông khí ở bệnh nhân hen :
a. Phải dùng thông khí chỉ huy áp lực để hạn chế chấn thương phổi do áp lực
b. Lưu lượng khí thở vào phải thấp
c. Thể tích lưu thông phải thấp (6 - 8 ml/kg)
d. Phải dùng áp lực dương thở ra để bù cho PEEP nội sinh
e. Tần số thở phải cao (25 - 30 chu kỳ/phút)

341
 23
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Ths Nguyễn Thị Thúy Ngân
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường, cơ chế bệnh sinh và tác
hại của tăng đường máu.
2. Trình bày được cách đánh giá bệnh nhân tiểu đường trước khi gây mê
3. Áp dụng được phương pháp kiểm soát đường máu và đích đường máu cần
duy trì giai đoạn chu phẫu.

1. ĐẠI CƯƠNG:
Tiểu đường là một bệnh nội tiết thường gặp gây ra nhiều ảnh hưởng, biến
chứng đến các cơ quan quan trọng thậm chí có thể gây tử vong. Có khoảng 25%
bệnh nhân tiểu đường cần phẫu thuật, người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân tiểu đường cao hơn 5 lần so với những bệnh nhân không mắc tiểu đường.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng đường máu là một yếu tố độc lập của thiếu
máu cơ tim sau mổ ở những bệnh nhân được phẫu thuật tim mạch và không phải
tim mạch. Tỷ lệ tai biến, tử vong chu phẫu thường liên quan tới tổn thương ở các
cơ quan tim, thận, vi mạch (thận, thần kinh, bệnh màng lưới), mạch máu lớn (xơ
vữa mạch). Chính các biến chứng này trực tiếp làm tăng sự cần thiết phải can
thiệp phẫu thuật. Độ nặng của các biến chứng thường gắn liền với tình trạng
kiểm soát đường máu, kiểm soát tốt đường máu làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử
vong sau mổ và việc kiểm soát đường máu còn quan trọng hơn việc chẩn đoán
tăng đường máu.
Tiểu đường được chia thành type 1 (phá hủy tế bào β của tụy) và type 2
(bài tiết thiếu insulin và thường kháng insulin) thay cho tên gọi tiểu đường phụ
thuộc và không phụ thuộc insulin.

342
 Chẩn đoán tiểu đường (theo Hội tiểu đường Mỹ và Tổ chức y tế thế giới):
− Glucose huyết tương mẫu ngẫu nhiên ở bệnh nhân không triệu chứng >
11,1 mmol/l (đường máu tĩnh mạch toàn bộ > 10,0 mmol/l).
− Nếu glucose huyết tương lúc đói ở bệnh nhân không triệu chứng > 7,0
mmol/l (đường máu tĩnh mạch toàn bộ > 6,1 mmol/l) thì cần thử lại hôm khác,
nếu vẫn > 7,0 mmol/l là có tiểu đường.
− Rối loạn đường máu lúc đói bằng glucose huyết tương lúc đói 6,1 - 7,0
mmol/l (đường máu tĩnh mạch toàn bộ 5,6 - 6,1 mmol/l).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có nhiều nguyên nhân, nhưng chủ yếu là sự thiếu hụt insulin (tiểu đường type
1) do sự khuyết tật của gen chịu trách nhiệm tổng hợp insulin, hoặc do sự nhạy cảm
của tế bào beta với những kháng nguyên gây phá hủy, thoái hóa tế bào beta, hay do tế
bào không sử dụng được insulin (tiểu đường type 2) do cơ chế miễn dịch.
− Type 1: Thiếu hoàn toàn insulin nên dễ tiêu mỡ, tiêu đạm và sinh thể xê tôn.
− Nguy cơ cao thiếu máu cơ tim, nhồi máu não, thiếu máu thận do tăng tỷ lệ
bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch, bệnh nhu mô thận. Tỷ lệ tử vong cao ở tất
cả bệnh nhân tiểu đường bị mổ và tiểu đường type 1 rất dễ bị biến chứng sau
mổ. Hay gặp biến chứng vết mổ ở bệnh nhân tiểu đường và miệng nối rất kém
liền khi kiểm soát đường máu không tốt.
− Đáp ứng stress với phẫu thuật gây tăng đường máu ở bệnh nhân không
tiểu đường do tăng tiết các hormon dị hóa khi thiếu tương đối insulin (do giảm
tiết và kháng insulin). Kháng insulin một phần là do tăng tiết catecholamin,
cortison và hormon tăng trưởng, một phần liên quan đến thay đổi gắn insulin
vào receptor và sau đó là giảm vận chuyển glucose qua màng. Truyền insulin
trong mổ ít ra cũng làm bớt tác dụng chuyển hóa do ức chế bài tiết insulin. Cả
glucose dùng đường uống lẫn đường tĩnh mạch đều tăng cường mức tiêu dùng
glucose sau mổ.
− Tác hại của tăng đường máu:
+ Hậu quả cấp tính của tiểu đường chưa hoặc kém được kiểm soát gồm
mất nước (đái nhiều thẩm thấu), toan máu (tích lũy axit lactic và/hoặc
thể xê tôn), mệt mỏi, sụt cân và teo cơ (vì tiêu mỡ, tiêu đạm khi thiếu
tuyệt đối insulin). Toan máu thể xê tôn hiếm gặp ở type 2 nhưng hay gặp
ở type 1 (tử vong tới 15%). Tỷ lệ tử vong do hôn mê tăng áp lực thẩm
343
 thấu không thể xê tôn ở type 2 thậm chí còn cao hơn, có thể do bệnh
nhân nhiều tuổi hơn có nhiều bệnh kèm theo.
+ Toan máu thể xê tôn được điều trị bằng bù nước và truyền insulin kết
hợp với đo thường xuyên điện giải máu và tình trạng toan - kiềm.

3. THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN KHI PHẪU THUẬT

Gây mê và phẫu thuật đều ảnh hưởng đến chuyển hóa trên bệnh nhân có
bệnh tiểu đường, nó có thể là yếu tố kích hoạt làm cho một bệnh nhân tiểu
đường dạng tiềm ẩn thành tiểu đường thực sự. Hầu hết các thuốc mê đều làm
tăng đường máu, sự gia tăng này càng trầm trọng hơn khi bệnh nhân đau, sợ hãi,
thiếu oxy do lượng catecholamin tiết ra nhiều hơn. Ngoài ra, nhịn ăn uống trước
và sau khi phẫu thuật và thay đổi về hormon cũng ảnh hưởng đến quá trình
chuyển hóa.
Đối với chuyển hóa đường, quá trình phẫu thuật làm tăng các hormon dị
hóa, giảm bài tiết các hormon đồng hóa, tăng bài tiết catecholamin, cortisol,
hormon tăng trưởng với tác dụng là kích thích tổng hợp glycogen và tân tạo
glucose, ức chế tiếp nhận glucose ở ngoại vi, dẫn đến tăng đường máu. Trong
trường hợp tiểu đường, chuyển hóa glucose kém đi do hoạt động của insulin giảm
cả về số và chất lượng. Loại và thời gian mổ cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa
đường.
Đối với chuyển hóa protein, sự thay đổi hormon gây ảnh hưởng đến
chuyển hóa protein, ngoài ra các phẫu thuật nhỏ và trung bình ức chế đồng hóa
protein, các phẫu thuật lớn ức chế quá trình tổng hợp protein, tăng phân hủy
protein ở cơ.
Chuyển hóa lipid cũng bị ảnh hưởng nhưng ít hơn.
Liều insulin thường tăng cao hơn khi có phẫu thuật dù người bệnh không ăn
gì. Do vậy khi chỉ định liều phải dựa vào liều insulin dùng trước phẫu thuật. Ở
người bệnh tiểu đường type 2 cần phẫu thuật vẫn phải dùng insulin để chuyển hóa
đường giúp cơ thể tiếp nhận năng lượng dễ dàng hơn trong quá trình phẫu thuật.
Tai biến đáng lo ngại nhất của việc sử dụng insulin là gây hạ đường máu
trong mổ, nhất là khi người bệnh thường phải nhịn đói nhiều giờ trước mổ
344
phiên. Mặt khác, dưới gây mê, người bệnh không còn khả năng bộc lộ sự chống
đỡ và những phản ứng thông thường của cơ thể. Vì vậy, để phát hiện và xử lý
kịp thời cần theo dõi sát đường máu trong mổ.

4. THĂM KHÁM TRƯỚC PHẪU THUẬT

Khám gây mê cho phép đánh giá được cân bằng chuyển hóa đường, đáp
ứng điều trị và các tổn thương tại cơ quan đích (đặc biệt là tim, não và thận).
4.1. Hỏi bệnh:
− Loại tiểu đường, thời gian mắc bệnh, tình trạng dinh dưỡng.
− Điều trị hiện tại: dùng thuốc hạ đường máu đường uống hay insulin.
− Tình trạng kiểm soát đường máu: đường máu lúc đói, sau ăn, chỉ số HbA1c.
− Các loại biến chứng:
+ Biến chứng cấp tính (toan máu thể xê ton, hạ đường máu): tần số, độ nặng.
+ Biến chứng mạn tính: các biến chứng của hệ thống mạch máu lớn và hệ
vi mạch (mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu ngoại vi…), các biến
chứng nhiễm trùng (da, bàn chân, răng, …).
− Các thuốc đang dùng có ảnh hưởng lên đường máu (corticoid,
catecholamin).
− Các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch (hút thuốc lá, cao huyết
áp, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình).
− Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tiểu đường hay bệnh nội tiết khác.
4.2. Thăm khám :
− Tim mạch: Đánh giá tình trạng huyết áp, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ
tim, suy tim (tĩnh mạch cổ, gan to, phù mắt cá chân), bệnh van tim, các bệnh
mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não. Do tổn thương thần kinh kiểm soát tim
và mạch máu nên có thể có nhịp tim nhanh, chậm đột ngột, hồi hộp đánh trống
ngực, … Các triệu chứng của bệnh có thể im lặng nên cần dựa thêm vào các xét
nghiệm cận lâm sàng như điện tim, chụp ngực, siêu âm tim.
− Thận: urê, creatinin, điện giải đồ, protein niệu.
− Hô hấp: Ở bệnh nhân tiểu đường có sự phì đại của các mô mềm, đặc biệt
phì đại các dây chằng quanh khớp gây ra hội chứng cứng khớp nên khớp thái
dương hàm và khớp cổ chẩm có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến hạn chế há miệng và

345
ngửa cổ làm tăng nguy cơ đặt nội khí quản khó. Các bệnh nhân này có dấu hiệu
“cầu nguyện” (lòng hai bàn tay không áp sát được vào nhau khi bệnh nhân chắp
tay như cầu nguyện). Ngoài ra, kiểm tra chức năng hô hấp thường có giảm dung
tích sống gắng sức (FVC), giảm thể tích thở ra gắng sức giây đầu tiên (FEV1),
các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt khi người bệnh có béo phì và
nghiện thuốc lá.
− Tiêu hóa: Tiểu đường có thể gây tổn thương thần kinh ở ruột và các cơ
vòng, dẫn đến làm chậm rỗng dạ dày và tăng nguy cơ trào ngược khi gây mê.
− Hệ thần kinh tự động:
+ Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh cảm giác, vận động điều này đặc biệt
liên quan trong những trường hợp gây tê vùng và gây tê thân thần kinh.
+ Các dấu hiệu và triệu chứng của mất chức năng hệ thần kinh tự động
gồm hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh khi nghỉ, loạn nhịp tim (không
có thay đổi nhịp tim khi thở sâu hoặc khi làm nghiệm pháp Valsava), liệt
ruột (nôn, ỉa chảy, chướng bụng), mất trương lực bàng quang, hạ đường
máu không có triệu chứng, đột tử.
− Soi đáy mắt có thể phát hiện nguy cơ mù sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân
mổ cột sống ở tư thế nằm sấp và phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
− Khám tuyến giáp: Xem kích thước vì ở những bệnh nhân tiểu đường type
1 có khoảng 15% mắc các bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto.
− Khám da (màu sắc, các ảnh hưởng khi tiêm insulin), bàn chân (thiếu máu).
− Các dấu hiệu mất nước.

5. KIỂM SOÁT TRONG THỜI KỲ CHU PHẪU

Kiểm soát đường máu trong mổ phụ thuộc vào 2 yếu tố chính là yếu tố
bệnh nhân và yếu tố phẫu thuật. Yếu tố bệnh nhân gồm tiểu đường type 1 hay
type 2, các biến chứng đến cơ quan đích, điều trị hiện tại và mức độ kiểm soát
đường máu. Yếu tố phẫu thuật gồm loại phẫu thuật (phẫu thuật lớn hay nhỏ, cấp
cứu hay phiên), thời gian phẫu thuật và gây mê.
5.1. Một vài điểm lưu ý trước khi gây mê:
− Cần ngừng thuốc hạ đường máu đường uống một ngày trước mổ phiên
(thay bằng insulin nếu cần). Các thuốc có cơ chế tác dụng gây kích thích bài tiết

346
insulin (nhóm sulfonylurea, nhóm meglitinid) có thể gây hạ đường máu, hơn
nữa nhóm sulfonylurea làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim.
− Ở bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin, cần giảm liều buổi tối trước
ngày mổ để tránh hạ đường máu.
− Nhịn ăn trước mổ: Thời gian nhịn ăn trước mổ phải ngắn vì nếu kéo dài
sẽ làm tăng quá trình dị hóa ở bệnh nhân tiểu đường. Nhịn ăn kéo dài ở bệnh
tiểu đường type 1 làm tăng sự xuất hiện thể xê tôn máu và các gốc axít béo tự
do, do đó tăng nguy cơ loạn nhịp thất khi khởi mê.
− Hạ đường máu luôn nguy hiểm hơn tăng đường máu.
− Nồng độ đường máu phải được kiểm soát bằng các phác đồ chuẩn hóa
− Ở những bệnh nhân mổ phiên, đường máu phải được kiểm soát ở mức
tối ưu trước mổ.
− Insulin truyền tĩnh mạch phải được dùng đường truyền riêng biệt, nên
dùng đường truyền tĩnh mạch hơn tiêm dưới da.
− Nên mổ vào ca đầu tiên của buổi sáng.
− Phương pháp vô cảm phải được chọn theo bệnh lý và mức độ tổn thương
cơ quan đích hơn là theo vấn đề chuyển hóa.
− Kỹ thuật gây tê vùng là phương pháp được lựa chọn đầu tiên nếu phù hợp.
− Dung dịch truyền trong mổ thường là huyết thanh mặn đẳng trương,
glucose 5%. Chú ý không nên truyền ringer lactat vì lactate được chuyển hóa ở
gan và thận nhờ chu trình Cori để tạo thành glucose, dẫn đến tăng đường máu
khó kiểm soát.

347
 Hình 23.1: Chu trình Cori tạo glucose từ lactat ở gan và thận
5.2. Gây mê toàn thân:
Tiền mê: Nhóm benzodiazepin thường được sử dụng vì có tác dụng làm
giảm lo lắng và giảm nồng độ catecholamin máu, vì vậy hạn chế phản xạ tăng
đường máu. Có thể phối hợp với clonidin giúp làm giảm nhu cầu insulin và cải
thiện kiểm soát đường máu tốt hơn.
Hầu hết các thuốc mê đều gây tăng đường huyết, nhưng những rối loạn này
rất kín đáo và bị che lấp bởi tác động phẫu thuật. Không có thuốc mê nào được
chỉ định hay chống chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường. Vấn đề là lựa chọn thuốc
mê ổn định nhất có tác dụng làm giảm phản ứng tăng đường máu, và tránh hạ
đường máu vì những dấu hiệu này bị che lấp bởi gây mê.
Ở những bệnh nhân tiểu đường có tổn thương hệ thần kinh tự động, khả
năng thích ứng với tụt huyết áp khi gây mê cũng như chảy máu trong thời kỳ chu
phẫu bị thay đổi. Chính vì vậy, kỹ thuật gây mê được lựa chọn nhằm mục đích
ngăn chặn những thay đổi về huyết động. Cần tránh thiếu thể tích tuần hoàn và
tránh giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Vì vậy nên bù thể tích tuần hoàn trước
khởi mê, nếu có trụy tim mạch mà điều trị bằng truyền dịch nhưng huyết áp vẫn
tụt thì nên dung thuốc co mạch như phenylephrin, noradrenalin hoặc dopamin.

348
 Trong mổ cần theo dõi điện tim trên 3 chuyển đạo II, V4, V5 để phát hiện
sớm dấu hiệu thiếu máu cơ tim biểu hiện bằng thay đổi đoạn ST (tham khảo
thêm các bài gây mê cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim, cao huyết áp).
5.3. Gây tê vùng:
Với một số khó khăn và tai biến có thể gặp khi gây mê toàn thân ở bệnh
nhân tiểu đường (nội khí quản khó, trào ngược...), gây tê vùng có một số ưu điểm:
- Dễ chẩn đoán hạ đường máu vì đây là một yếu tố tiên lượng xấu làm tăng
cả tỷ lệ tử vong (thường tử vong đột ngột) và di chứng phối hợp (di
chứng thần kinh, loạn nhịp tim).
- Nguy cơ chèn ép mô mềm và thần kinh giảm trong giai đoạn chu phẫu ở
bệnh nhân được gây tê vùng. Những bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ
cao về tổn thương thần kinh thường liên quan tới bệnh vi mạch và tình
trạng thiếu máu cục bộ thần kinh mạn tính. Thường gặp chèn ép dây thần
kinh trụ ở khuỷu tay, thần kinh giữa ở cổ tay và thần kinh hông to ở chân
là các vị trí tỳ đè do tiếp xúc. Do vậy, cần chú ý bảo vệ của các vùng tì đè
này khi đặt tư thế và khi mổ lâu.
- Dễ kiểm soát cân bằng chuyển hóa của bệnh nhân khi được gây tê. Các
kỹ thuật gây tê vùng hay phong bế thần kinh ngoại biên có thể điều chỉnh
các phản ứng nội tiết và bài tiết insulin. Ưu điểm trên chuyển hóa của gây
tê ngoài màng cứng là ức chế bài tiết catecholamin và giảm phản ứng
thần kinh nội tiết giúp cho điều chỉnh đường máu cân bằng và giảm
chuyển hóa protein.
5.4. Gây tê tại chỗ:
Những bệnh nhân này có thể ăn uống được ngay sau mổ, thời gian mổ
cũng thường ngắn, vì vậy liều insulin nên giảm trong buổi sáng hôm mổ.
Thường dùng 1/2 hoặc 2/3 liều insulin loại có tác dụng trung bình hoặc kéo dài,
không nên dùng insulin tác dụng nhanh. Cần theo dõi nồng độ glucose máu
trước, trong và sau mổ.

349
5.5. Mổ phiên:
− Trước mổ:
+ Cho bệnh nhân nhập viện sớm, kiểm tra đường máu 4 giờ/lần để giữ
đường máu lúc đói 4,4 - 10,0 mmol/l, nếu cần có thể dùng insulin tiêm
dưới da hay tĩnh mạch.
+ Cần ngừng thuốc hạ đường máu đường uống một ngày trước mổ phiên
(thay bằng insulin nếu cần). Các thuốc có cơ chế tác dụng gây kích thích
bài tiết insulin (nhóm sulfamid, nhóm ức chế α-glucosidase) có thể gây
hạ đường máu trong mổ (khó phát hiện vì bệnh nhân đã mê) do thuốc mê
đẩy các thuốc hạ đường máu này ra khỏi albumin (ngoài ra, nhóm
sulfonylurea làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim). Ngừng thuốc nhóm
biguanid trước mổ 48 giờ vì nguy cơ gây toan lactic máu.
+ Ở bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin, cần giảm liều buổi tối trước
ngày mổ để tránh hạ đường máu.
+ Các xét nghiệm đường niệu (-) hay vết, xê ton niệu (-), điện giải đồ trong
giới hạn bình thường
− Trong và sau mổ:
+ Buổi sáng hôm mổ: 1 giờ trước mổ truyền cho bệnh nhân dung dịch
glucose 5% với KCl 10 mEq/500ml glucose 5% và tốc độ 100 ml/giờ,
kết hợp với insulin loại tác dụng nhanh 1 đơn vị/giờ qua bơm tiêm điện.
+ Kiểm tra đường máu mao mạch (bằng que thử giấy) 1 giờ/lần trong mổ
và 4 giờ/lần sau mổ. Nếu đường máu < 10 mmol/l thì không cần điều trị,
đường máu > 10 mmol/l thì tăng tốc độ truyền insulin 0,5 đơn vị/giờ.
+ Kali máu cũng cần được kiểm tra trong mổ nhưng không cần đo thường
xuyên, trường hợp suy thận cần có chế độ theo dõi đặc biệt.
+ Cho bệnh nhân ăn sớm ngay khi có thể và thực hiện lại chế độ điều trị
như trước mổ.

350
5.6. Gây mê mổ cấp cứu

Trong trường hợp này, không có thời gian để chờ ổn định đường máu. Vì
vậy để đánh giá tình hình và đề ra phương án xử lý phải dựa vào tình trạng cụ
thể của từng bệnh nhân, nồng độ glucose máu, xê ton niệu, thăng bằng nước,
điện giải và tình trạng toan kiềm. Cần điều trị tích cực ngay để đưa đường máu
xuống giới hạn cho phép (có thể tiêm tĩnh mạch 3 - 5 đơn vị insulin nếu cần và
duy trì đường máu < 12 mmol/l, kiểm tra đường máu 30 phút/lần), nếu có tình
trạng nhiễm toan xê tôn thì phải điều trị trước rồi mới mổ, nếu không thể trì
hoãn được cần phối hợp điều trị ngay trong mổ

5. 7. Gây mê cho phẫu thuật ngoại trú ở bệnh nhân tiểu đường

Khi đường máu được kiểm soát, có thể tiến hành các can thiệp phẫu thuật
ngoại trú. Tiêm insulin hoặc uống sulfonylurea làm giảm đường máu buổi sáng
ngày phẫu thuật. Cung cấp năng lượng được duy trì bằng truyền tĩnh mạch
glucose 5% với tốc độ 125 ml/giờ cho đến khi bệnh nhân ăn được. Ở những
bệnh nhân tiểu đường type 2 đã kiểm soát, có thể áp dụng công thức "không
có glucose, không insulin". Bệnh nhân được xuất viện vào buổi chiều muộn sau
khi được kiểm soát đường máu. Tuy nhiên nếu bệnh nhân nôn hoặc tăng đường
máu thì cần nằm lại viện để theo dõi thêm.

6. Mục tiêu kiểm soát đường máu trong mổ

Kiểm soát đường máu bình thường tạo điều kiện cho kiểm soát chuyển
hóa tốt hơn, làm giảm dị hóa protein sau mổ giúp liền vết mổ nhanh, đồng thời
cải thiện tình trạng miễn dịch làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng

Lý tưởng nhất là nồng độ glucose máu được duy trì ở mức gần bình
thường. Tuy nhiên, đây cũng là mức nguy hiểm dễ gây hạ đường máu.

351
 Bảng 23. 1: Mức đường máu ở bệnh nhân tiểu đường nằm viện
(Hiệp hội tiểu đường Mỹ và Hội hồi sức Mỹ)
Bệnh nhân Mức đường máu Lý do
Lúc đói 90 - 126mg/dl ↓ tử vong, ↓ thời gian nằm viện,
Mổ thông
Ngẫu nhiên < ↓ nhiễm trùng
thường
200mg/dl
↓ tử vong, ↓ nhiễm trùng xương
Mổ tim mạch < 150mg/dl
ức
Bệnh nhân nặng < 150mg/dl ↓ di chứng, ↓ thời gian nằm viện

Hiệp hội gây mê hồi sức Pháp khuyến cáo:

Trong giai đoạn chu phẫu: duy trì đường máu 6,6 - 11 mmol/l.
Trường hợp đặc biệt (bắc cầu chủ vành, phẫu thuật có ngừng thoáng qua lưu lượng
máu não, sản khoa), cần kiểm soát chặt chẽ hơn: đường máu 5,5 - 6,6 mmol/l.
Giá trị HbA1c ngay trước mổ có thể cho biết các nguy cơ biến chứng sau mổ
của bệnh nhân tiểu đường: duy trì HbA1c < 6% nếu mổ phiên.
6. Một số phác đồ kiểm soát đường máu chu phẫu chu phẫu

Bảng 23.2: Phác đồ của bệnh viện Kremlin - Bicêtre (Pháp, MAPAR, 2010)
Tiểu đường type 1 và mổ lớn
Không dùng insulin buổi sáng hôm mổ
Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ 8 giờ
• Thử đường máu mao mạch (bằng que thử giấy)
• Truyền glucose 5% qua máy truyền dịch 125 ml/giờ
• Duy trì insulin nhanh (Actrapid) 1 - 2 đơn vị/giờ bằng bơm tiêm điện
• Tốc độ insulin được điều chỉnh theo đường máu mao mạch để duy trì
đường máu trong khoảng 5,5 - 10 mmol/l. Có thể tiêm trực tiếp tĩnh mạch
3 - 5 đơn vị insulin nếu cần thiết.
Sau mổ: Tiếp tục duy trì truyền glucose qua máy truyền dịch và insulin qua bơm
tiêm điện, tốc độ truyền glucose phụ thuộc vào đường máu mao mạch thử 2
giờ/lần và 4 giờ/lần khi đường máu ổn định.
Khi bệnh nhân ăn được chuyển sang dùng insulin dưới da.
Tiểu đường type 1 và mổ nhỏ
Có thể dùng phác đồ như mổ lớn
352
Hoặc dùng insulin dưới da như bình thường và truyền glucose 5% tốc độ 125
ml/giờ hoặc glucose 10% 60 ml/giờ. Cho bệnh nhân ăn sớm ngay khi có thể.
Tiểu đường type 2 và mổ lớn
Không dùng thuốc hạ đường máu nhóm sulfamid buổi sáng hôm mổ
Ngừng uống metformin 24 giờ trước mổ
Khi bệnh nhân vào phòng mổ:
• Thử đường máu mao mạch
• Truyền glucose 5% qua máy truyền dịch 125 ml/giờ
• Duy trì insulin nhanh (Actrapid) 1 - 2 đơn vị/giờ bằng bơm tiêm điện
• Tốc độ insulin được điều chỉnh theo đường máu mao mạch để duy trì
đường máu trong khoảng 5,5 - 10 mmol/l. Có thể tiêm trực tiếp tĩnh mạch
3 - 5 đơn vị insulin nếu cần thiết
Sau mổ: Tiếp tục duy trì truyền glucose qua máy truyền dịch theo nhu cầu
(glucose 5% hoặc 10%) và insulin qua bơm tiêm điện hoặc insulin tiêm dưới da
mỗi 6 giờ.
Khi bệnh nhân ăn được và không có biến chứng phẫu thuật hoặc không suy
thận, dùng lại thuốc hạ đường máu như trước mổ.
Tiểu đường type 2 và mổ nhỏ
Ngừng uống metformin 24 giờ trước mổ
Kiểm soát đường máu khi bệnh nhân vào phòng mổ:
Không dùng insulin, không truyền glucose, truyền dung dịch NaCl 0,9%, theo
dõi đường máu mao mạch (duy trì đường máu < 10 mmol/l, tiêm 3 - 5 đơn vị
insulin tĩnh mạch nếu cần)
Dùng nhóm sulfamid sáng hôm mổ và truyền glucose 5% tốc độ 125 ml/giờ
Cho bệnh nhân ăn sớm khi có thể và dùng lại thuốc điều trị như trước mổ

353
 Bảng 23.3: Phác đồ theo thang trượt (sliding scale) của bệnh viện Amiens
(Pháp)
Đường máu mao 3 6 8 12 14 16 20 > 20
mạch (mmol/l)
Tốc độ Insulin 0,5 đv 1 đv 1,5 đv 2 đv 2,5 đv 3 đv
Liều insulin bolus 5 đv 8 đv
Tiêm tĩnh mạch
glucose 20% 50 ml
Đo đường máu 1giờ/lần 3 giờ/lần 1 giờ/lần
Cách pha insulin: 1 ml tương đương 40 đơn vị (đv) insulin nhanh + 39 ml Nacl
0,9% tạo thành dung dịch nồng độ 1 đơn vị insulin/ml
Thay đổi bơm tiêm 6 giờ/lần (do insulin bị hấp thụ vào bơm tiêm)
Không bao giờ vượt quá tốc độ 5 đơn vị/giờ
Nếu đường máu < 3 mmol/l hoặc khi tiêm insulin tĩnh mạch: gọi bác sỹ.

8. CHĂM SÓC SAU MỔ

Việc duy trì giảm đau sau mổ bằng kỹ thuật gây tê vùng cho phép hạn chế
các phản ứng thần kinh nội tiết với đau và đặc biệt giúp đạt được tốt hơn sự cân
bằng chuyển hóa.
Kiểm tra và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa, đảm bảo năng lượng cho
cơ thể mau hồi phục, duy trì thăng bằng nước, điện giải, và toan kiềm.
Kiểm tra đường máu 1 - 4 giờ/lần để chỉnh liều insulin cho phù hợp. Thường
sử dụng máy đo glucose máu cá nhân để kiểm tra nhanh ngay tại giường. Gần đây
có monitor sử dụng điện cực đặt ở mô kẽ cho phép đo liên tục đường máu, Phải
theo dõi sát lượng dịch truyền vào và thải ra để điều chỉnh kịp thời.
Theo dõi các biến chứng tim mạch, đây cũng là các biến chứng hay gặp
nhất sau mổ (đau ngực, thiếu máu cơ tim, …), các dấu hiệu nhiễm trùng (toàn
trạng, sốt, bạch cầu,…), chức năng thận (urê, creatinin máu và niệu, số lượng
nước tiểu).
Một số nghiên cứu meta-analysis gần đây cho thấy ở những bệnh nhân
nặng, việc kiểm soát đường máu chặt chẽ (tight glucose control) ở mức 80 - 110
mg/dl không những không có lợi (trừ làm giảm nhiễm trùng ở bệnh nhân mổ bắc
cầu vành) mà có thể gây hạ đường máu. Do vậy, chỉ nên kiểm soát đường máu ở
mức vừa phải ở mức khoảng 150 - 180 mg/dl.
354
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Abhinav GautaM et al (2009), “Modern strategies for the anesthetic
management of the patient with diabetes”, M.E.J. ANESTH, 20 (2), 125-131.
2. Giquel J, Blancon WF et al (2012), “Diabetes mellitus in anaesthesia”,
The British Journal of Diabetes and Vascular Disease, vol. 12, 2 60-64.
3. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM (2000), “Anaesthetic
management of patients with diabetes mellitus”, Br J Anaesth , 85: 80-90.
4. French G (2000), “Clinical management of diabetes mellitus during
anaesthesia and surger”, Update in Anaesthesia, 11: Article 13.
5. Zulfiqar Ahmed et al (2005), “Advances in Diabetic Management:
Implications for Anesthesia”, Anesth Analg, vol 100 n0 3, 666-669.
6. Michel Carles Michel, Marc Raucoules-Aimé (2010), ‘Anesthésie du
patient diabétique” MAPAR, p 91-97.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:
1. Lợi ích của việc kiểm soát đường máu tốt:
a. Kiểm soát chuyển hóa của bệnh nhân trong thời kỳ chu phẫu tốt hơn
b. Tránh được biến chứng hạ đường máu
c. Tăng cường miễn dịch, giảm nhiễm trùng
d. Nhanh liền vết mổ
e. Chống béo phì
2. Nên kiểm soát đường máu chặt trong trường hợp:
a. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành, có ngừng tuần hoàn
b. Các phẫu thuật lớn
c. Ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu
d. Ở bệnh nhân tiểu đường type 1
e. Ở bệnh nhân tiểu đường type 2
3. Thăm khám bệnh nhân tiểu đường trước mổ:
a. Chủ yếu là định lượng HbA1c.
b. Giúp định hướng lựa chọn phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê
c. Phát hiện và điều trị tổn thương cơ quan đích tim, não, thận, gan
d. Phát hiện và điều trị tổn thương cơ quan đích tim, não, thận
e. Bệnh nhân tiểu đường ít nguy cơ trào ngược khi gây mê
355
4. Khi gây mê cho bệnh nhân tiểu đường
a. Không cần dùng thuốc tiền mê
b. Lựa chọn phương pháp vô cảm dựa vào bệnh lý tổn thương cơ quan đích
c. Quá trình phẫu thuật và gây mê không ảnh hưởng tới chuyển hóa.
d. Dễ chẩn đoán hạ đường huyết
e. Dễ tụt huyết áp do giảm đáp ứng thần kinh tự động
5. Theo dõi dấu hiệu thiếu máu cơ tim chu phẫu ở bệnh nhân tiểu đường:
a. Cần theo dõi điện tâm đồ trên hai chuyển đạo DII và V4
b. Cần theo dõi điện tâm đồ trên ba chuyển đạo DII, V4, V5
b. Mức chênh của đoạn ST trên điện tâm phản ánh độ nặng của thiếu máu cơ tim
c. Nhịp tim nhanh làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm lưu lượng máu mạch vành
e. Người tiểu đường rất đau ngực và điện tim sóng Q sâu khi nhồi máu cơ tim.
6. Kiểm soát đường máu trong mổ:
a. Không cần thay bơm tiêm insulin cứ mỗi 6 giờ
b. Thử đường máu mao mạch 3 giờ/lần
c. Chỉ cần thử đường máu mao mạch khi bệnh nhân vào phòng mổ
d. Truyền liên tục insulin đường tĩnh mạch
e. Đường máu cao còn hơn hạ đường máu trong mổ
7. Chăm sóc sau mổ bệnh nhân tiểu đường:
a. Giảm đau tốt sau mổ làm giảm các phản ứng thần kinh - nội tiết
b. Tiếp tục dùng insulin đến khi đường máu ổn định mới dùng lại thuốc hạ
đường máu trước mổ.
c. Biến chứng tim mạch ít gặp sau mổ ở bệnh nhân tiểu đường
d. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân tiểu đường thấp
e. Cho ăn uống lại chậm hơn vì có giảm rỗng dạ dày và giảm nhu động ruột
8. Các thuốc hạ đường máu
a. Có thể cho bệnh nhân uống metformin đến ngày mổ
b. Cần dùng insulin nhanh (Actrapid) để kiểm soát đường máu trong mổ.
c. Dùng insulin tiêm dưới da dễ kiểm soát đường máu hơn dùng đường tĩnh mạch
d. Tốc độ truyền insulin được điều chỉnh theo đường máu.
e. Cho bệnh nhân nhịn ăn uống trước mổ phiên lâu hơn để bớt tăng đường máu

356
9. Khi gây mê cho bệnh nhân tiểu đường, cần chú ý:
a. Mức đường máu nên duy trì khi nằm viện là < 11 mmol/L.
b. Ưu tiên gây tê hơn gây mê nếu được.
c. Nên kiểm tra đường máu trong mổ cứ 2 giờ một lần.
d. Nếu mổ cấp cứu không trì hoãn được thì vừa mổ vừa điều trị bằng thuốc hạ
đường máu insulin.
e. Thường có nguy cơ đặt nội khí quản khó.
10. Sau mổ bệnh nhân tiểu đường:
a. Cần kiểm soát chặt đường máu để đạt giá trị bình thường
b. Không nên truyền glucose để tránh tăng đường máu
c. Nên pha insulin và dung dịch đường để truyền
d. Nếu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch, có thể bớt đường và tăng lipid.
e. Các thao tác cần tuân theo nguyên tắc vô trùng.

357
 24
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
ThS Lê Xuân Hùng
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Đánh giá được các mức độ nặng của tăng huyết áp và ý nghĩa lâm sàng.
2. Nêu được cách thăm khám, cách theo dõi trong mổ và cách chọn thuốc và
phương pháp vô cảm cho bệnh nhân tăng huyết áp.
3. Trình bày được cách xử trí tăng và hạ huyết áp chu phẫu.

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP:

1.1. Dịch tễ học về tăng huyết áp:
Sir William Osler từng nói “Các động mạch của con người già đi theo
tuổi”. Tăng huyết áp chiếm 15% dân số thế giới với 30% không được chẩn đoán
và 20 - 30% điều trị không đến nơi đến chốn. Tăng huyết áp thường kèm suy
vành, bệnh mạch máu não, bệnh thận và 30% bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại
thất trái. Ở Mỹ, mỗi năm có 500.000 ca tai biến về mạch máu với 250.000 ca tử
vong; 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim với 500.000 người chết.
Tăng huyết áp chu phẫu là tăng huyết áp ngay trước, trong và sau mổ.
Mức huyết áp có tương quan với nguy cơ các biến chứng. Tăng huyết áp được
gặp 15% trong mổ tổng quát và 50% trong mổ tim mạch.
1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp:
1.2.1. Theo giá trị huyết áp:
Bảng 24.1: Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo giá
trị số đo huyết áp
Huyết áp Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg)
Tối ưu <120 < 75
Bình thường < 130 < 85
Tăng huyết áp nhẹ 140 – 159 90 -99
Tăng huyết áp vừa 160 - 179 100 - 109
Tăng huyết áp nặng > 180 <110
Tăng huyết áp tâm thu > 140 < 90
358
 Thay đổi theo tư thế: tăng đáp ứng khi huyết áp thay đổi > 20 mmHg và
giảm đáp ứng khi thay đổi < 20 mmHg.
1.2.2. Theo nguyên nhân:
− Nguyên phát (primary, essential, chiếm 90%): không tìm được nguyên nhân,
phóng thích noradrenalin (stress), thành động mạch dày lên, tính vận mạch thay đổi.
− Thứ phát (secondary, chiếm 10%): nội tiết, thận, tăng áp lực nội sọ, hẹp
eo động mạch chủ, dùng thuốc tránh thai, thai nghén.
1.2.3. Theo mức độ can thiệp:
− Tăng huyết áp nặng (urgency).
− Tăng huyết áp cấp cứu (emergency) là tăng huyết áp nặng kèm theo rối
loạn chức năng tạng như thần kinh trung ương (bệnh não do tăng huyết áp), tim
mạch (thiếu máu cơ tim cấp, phù phổi cấp, phình lóc động mạch chủ, sau mổ
mạch máu), sản giật, thừa catecholamin (u tuỷ thượng thận, thuốc). Ở thể cấp
cứu này, cần hạ huyết áp trong vòng 1 giờ để giảm biến chứng.
2. SINH LÝ BỆNH VÀ NGUY CƠ CỦA TĂNG HUYẾT ÁP:
2.1. Các yếu tố chi phối sự điều hoà huyết áp:
− Kiểm soát về thần kinh (thể thụ cảm áp lực = baroreceptor).
− Hệ thống renin - angiotensin - aldosteron (angiotensin tăng gây co mạch
và tăng lượng Ca++ trong tế bào nội mạch).
− Yếu tố bài niệu Na+ của tâm nhĩ (ANF).
− Hệ thống kallikrein - kinin, axít arachidonic, prostacyclin.
− Các yếu tố tế bào nội mạch (NO, endothelin).
− Các corticoid chuyển hoá muối và chuyển hoá glucose.
− Cân bằng muối - nước.
2.2. Thay đổi sinh lý bệnh khi tăng huyết áp:
− Huyết áp là tích của lưu lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi. Tăng
huyết áp do tăng một hoặc cả hai thừa số trên và gây tăng hậu gánh thất
trái, dẫn đến phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương.
− Tăng tính phản ứng của mạch máu với các catecholamin và cài đặt lại
phản xạ áp lực ở mức cao hơn làm cho huyết áp chu phẫu thay đổi mạnh
hơn và đột ngột hơn.
− Tăng hoạt tính renin khi tăng huyết áp do nguyên nhân mạch thận.
− Biến loạn mối quan hệ huyết áp với bài tiết Na+ niệu.
359
 − Ảnh hưởng đến các cơ quan đích: tuần hoàn vành, chức năng bơm của
tim, tuần hoàn não, thận (microalbumin niệu).
2.3. Tự điều hoà lưu lượng máu đến tạng (não, tim, thận):

Ở người tăng huyết áp, đường điều hoà lưu lượng máu tạng (não, tim, thận)
chuyển phải, tức là bệnh nhân thích nghi được với mức huyết áp cao và kém dung nạp
với tụt huyết áp.

Hình 24.1: Tự điều hòa lưu lượng máu não

Chú thích: HA: huyết áp, THA: tăng huyết áp, HAĐMTB: huyết áp động mạch
trung bình. Đường 1, 2, 3 tương ứng HA bình thường, THA được kiểm soát kém
và mất cơ chế tự điều hoà.

2.4. Các nguy cơ của tăng huyết áp:

− Tăng huyết áp, nhất là chưa được kiểm soát tốt hoặc chưa được điều trị
làm huyết áp dao động nhiều trong mổ (huyết áp cao hoặc tụt).
− Mức độ tăng huyết áp càng nặng thì nguy cơ tim mạch càng cao.
− Trong khoảng thời gian năm 1962 đến năm 2002 có 10 nghiên cứu lớn
so sánh nguy cơ biến chứng tim mạch của tăng huyết áp tâm thu với của tăng
huyết áp tâm trương. Kết quả là có 7 nghiên cứu khẳng định tăng huyết áp tâm
thu đóng vai trò quan trọng hơn, 2 nghiên cứu cho là như nhau và 1 nghiên cứu
thấy tăng huyết áp tâm trương quan trọng hơn.

360
 Bảng 24.2 : Tăng huyết áp và biến cố chu phẫu (Goldman, Anesthesiology,
1997)
Tăng HA tâm thu HA tâm thu Cao HA Tụt HA
huyết áp tâm thu (mmHg) thấp nhất (mmHg) (%) (%)
Không (n = 435) 126 ± 1 94 ± 1 8 19
Đã kiểm soát (n = 79) 136 ± 2 100 ± 2 17* 20
Chưa kiểm soát (n = 40) 154 ± 2 97 ± 3 25* 33
Không điều trị (n = 77) 161 ± 2 98 ± 2 20* 27

Bảng 24.3 : Nguy cơ tim mạch và tăng huyết áp (Arch Int Med, 1993)
Huyết áp tâm thu (mmHg) Tỷ lệ lưu hành (%) Nguy cơ tương đối (RR)
< 110 5 5
110 - 119 17 6
120 - 129 25,5 7
130 - 139 23 10
140 - 149 12 14
150 - 159 6 19
> 160 4 27

361
2.5. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân tăng huyết áp:
2.5.1. Xác định độ nặng của tăng huyết áp:
Bảng 24.4: Phân mức độ nặng của tăng huyết áp
Tăng huyết áp Độ I Độ II Độ III
Huyết áp tâm thu (mmHg) 140 - 159 160 - 179 ≥ 180
Huyết áp tâm trương (mmHg) 90 - 99 100 - 109 ≥ 110
0 yếu tố nguy cơ* kèm theo Thấp Vừa Cao
1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ kèm theo Vừa Vừa Cao
3 yếu tố nguy cơ /tiểu đường/tạng** Cao Cao Cao
Biến chứng tim mạch Rất cao Rất cao Rất cao

Chú thích: * yếu tố nguy cơ: tuổi (> 55 nam, > 65 nữ), nghiện thuốc lá,
cholesterol máu > 6,5 mmol/L, tiểu đường, tiền sử gia đình, tai biến mạch máu
não.** Tạng: phì đại thất trái, protein niệu hoặc tăng vừa creatinin máu, xơ
vữa động mạch, tổn thương động mạch võng mạc.
− Tìm bệnh kèm theo (tiểu đường, rối loạn lipid máu, tâm phế mạn, ...).
− Tìm tổn thương cơ quan đích (tim, não, thận, mắt).
− Đánh giá chức năng thất trái:
+ Tìm dấu hiệu phì đại thất trái có triệu chứng vì ảnh hưởng đến xử trí gây mê
(rối loạn huyết động khi thay đổi thể tích tuần hoàn và tần số tim).
+ Chẩn đoán: lâm sàng (kém chịu đựng khi gắng sức), điện tim (dấu hiệu
phì đại thất trái), siêu âm tim Doppler (hình thể thành thất, dòng làm đầy
thất) để đánh giá chức năng tâm trương.
+ Không cần siêu âm tim ở mọi người tăng huyết áp mà chỉ cho người có
triệu chứng lâm sàng suy tim hoặc có khó thở mà chưa rõ căn nguyên.
2.5.2. Xác định tăng huyết áp đã được kiểm soát chưa?
Đích điều trị nhằm giảm thay đổi huyết động trong mổ (Mosterd, NEJM, 1999):
− Người trẻ: đưa huyết áp về bình thường (<140/90 mmHg).
− Người già: huyết áp tâm thu < 160 mmHg.
− Người suy thận: đưa huyết áp về < 130/85 mmHg.
− Huyết áp không tăng hay tụt > 20% mức kiểm soát khi thay đổi tư thế
− Hiện chưa có khuyến cáo huyết áp được kiểm soát bao lâu trước mổ
được coi là tối ưu. Đối với tăng huyết áp do u tủy thượng thận mà phẫu thuật là
362
cách duynhất để điều trị nguyên nhân: cần đạt huyết áp < 160/90 mmHg trong
tối thiểu 24 giờ.

Hình 24.2: Hậu quả của thay đổi huyết động chu phẫu ở người tăng huyết áp
2.5.3. Điều trị tăng huyết áp trước mổ:
Bảng 24.5 : Chọn thuốc điều trị trước mổ
Bệnh nhân Thuốc
Có tuổi Nhóm thiazid, ICa (chẹn kênh Ca++)
Tiểu đường :
type 1 IEC (ức chế men chuyển)
type 2 Chẹn ß- chọn lọc tim, lợi tiểu, IEC
Suy tim IEC, chẹn ß- (bisoprolol, carvedilol)
Suy vành : Chẹn ß-, IEC, verapamil
nhồi máu cơ tim Chẹn ß-, ICa
đau thắt ngực IEC (benazepril)
Suy thận
− Điều trị tăng huyết áp trước mổ là dung hoà giữa lợi ích của bệnh được
kiểm soát tốt, nguy cơ mất bù hoặc huyết áp tăng vọt khi ngừng thuốc và nguy
cơ tương tác với thuốc mê, thiếu thể tích tuần hoàn và phẫu thuật.
− Thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng angiotensin I (IEC/A-AT1) có
ưu điểm không tăng vọt huyết áp khi ngừng thuốc nhưng có nguy cơ liên quan

363
đến phong bế hệ renin - angiotensin - aldosteron nên dễ gây trụy mạch khi khởi
mê, nhất là khi thiếu thể tích tuần hoàn (Coriat 94; Eyraud 99; Bertrand 2001)
cho nên cần ngừng thuốc 24 - 48 h trước mổ (Colson 1999).

2.5.4. Xử trí tăng huyết áp trong mổ:

2.5.4.1. Nguyên tắc và lưu ý thực hành:
− Bệnh nhân không tăng huyết áp vẫn có thể có huyết áp cao trong mổ.
− Huyết áp thay đổi cấp tính và cần can thiệp nhanh bằng thuốc tĩnh mạch.
− Tăng huyết áp có đặc trưng co mạch ngoại vi kèm thiếu thể tích tuần hoàn.
− Bệnh nhân tăng huyết áp có thể đã bị suy giảm chức năng hai thất trước mổ.
2.5.4.2. Monitoring trong mổ:
− Huyết áp không xâm lấn: trong đa số trường hợp nhưng cần đo 2 - 5
phút/lần tuỳ giai đoạn gây mê và phẫu thuật.
− Huyết áp xâm lấn: bệnh kèm theo, khả năng biến động huyết áp chu phẫu.
− Monitoring khác kèm theo tuỳ từng trường hợp: áp lực tĩnh mạch trung
tâm, thân nhiệt, nước tiểu, độ mê BIS, ...
2.5.4.3. Kỹ thuật vô cảm:
− Chọn kỹ thuât vô cảm cần phù hợp với bất thường mạch máu, rối loạn
chức năng tâm trương và việc điều trị tăng huyết áp.
− Gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ tụt huyết áp ở
người tăng huyết áp (nhất là khi dùng lợi tiểu, ức chế men chuyển) nhưng dung
nạp tốt ở sản phụ tăng huyết áp hoặc tiền sản giật. Đối với bệnh nhân tăng huyết
áp đã được kiểm soát tốt trước mổ thì có thể gây tê tuỷ sống hoặc ngoài màng
cứng cho phẫu thuật ở vị trí dưới rổn (mổ bụng dưới, tiền liệt tuyến, chân, ...)
nhưng cần tránh tụt huyết áp bằng theo dõi sát huyết áp, bù dịch trước và trong
khi gây tê, dùng thuốc co mạch, kết hợp và chọn liều thuốc phù hợp.

2.5.4.4. Xử trí huyết áp cao khi khởi mê và trong mổ:

− Khi khởi mê, tăng huyết áp ngắn, dễ kiểm soát bằng tăng mức mê,
thường xảy ra lúc đặt nội khí quản (ít hơn khi đặt mask thanh quản). Thuốc khởi
mê cần được dò liều (thường dùng là etomidat, thiopental, propofol dùng theo
nồng độ đích TCI, sevofluran hoặc isofluran với MAC-bar (tức nồng độ phế
nang tối thiểu đủ ức chế phản xạ áp lực baroreflex khi đặt nội khí quản) kèm
thuốc họ morphin liều trung bình (fentanyl 5 - 8 µg/kg sau 4 phút có tác dụng

364
đỉnh, sufentanil 0,3 - 0,5 µg/kg sau 6 phút có tác dụng đỉnh), lidocain bolus tĩnh
mạch 1mg/kg. Rémifentanil bolus tĩnh mạch ngay khi đặt nội khí quản làm giảm
thiểu cao huyết áp, nhất là ở sản phụ tiền sản giật. Sau khởi mê có tình trạng
giãn mạch, ức chế baroreflex theo liều thuốc mê nên cần điều chỉnh mức mê
theo kích thích mổ.
− Huyết áp cao trong mổ thường bởi các yếu tố tăng trương lực adrenergic
do đau (gây co tiểu động mạch dẫn đến tăng sức cản mạch máu ngoại vi và gây
co tĩnh mạch làm tăng lượng máu về tim), do thao tác mổ (cặp động mạch chủ
gây tăng sức cản mạch máu ngoại vi, cặp động mạch cảnh gây kích hoạt
baroreflex, cặp cuống gan gây hoạt hoá giao cảm, bơm khí trong mổ nội soi
bụng gây hoạt hoá tiết vasopressin) hoặc do ga rô chi dưới lâu.
− Khi huyết áp cao, có thể dùng các thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh và
ngắn như nicardipin (chẹn kênh Ca++) với bolus tĩnh mạch dò liều 1 - 2 mg,
esmolol (chẹn β) với bolus tĩnh mạch 1,5 mg/kg.
2.5.4.5. Xử trí tụt huyết áp (khi huyết áp giảm ≥ 20 - 30% nền):
− Dự phòng : theo dõi sát huyết áp, bù đủ thể tích tuần hoàn, dò liều thuốc
mê, dùng thận trọng trước mổ thuốc chống tăng huyết áp tác dụng kéo dài.
− Ở người tăng huyết áp, tụt huyết áp còn nguy hiểm hơn so với cao huyết
áp vì làm giảm tưới máu tạng (thiếu máu cơ tim, thiếu máu não, thiếu máu
thận, ...) nên cần được điều trị kịp thời. Cùng với thuốc co mạch là bù dịch từng
bước 50 ml để tránh phù phổi cấp (vì giảm chức năng tâm trương, chỉ thiều hoặc
thừa một chút dịch đã làm thay đổi nhiều áp lực cuối tâm trương thất trái gây
giảm lưu lượng tim hoặc gây phù phổi do huyết động).
− Thuốc kích thích adrenergic: tiêm tĩnh mạch ephedrin 3 - 6 mg, phenylephrin
100 - 125 µg và thậm chí dùng noradrenalin dò liều theo mcg/kg/phút.
− Tụt huyết áp do phong bế hệ renin - angiotensin - aldosteron: tiêm tĩnh
mạch terlipressin (thuốc chủ vận receptor vasopressin) 1 mg.
Bảng 24.6: Điều chỉnh huyết áp theo mức mê BIS (Gurman)
Chỉ số lưỡng Huyếp áp trung Huyếp áp trung Huyếp áp trung bình
phổ BIS bình > 120% nền bình bình thường < 120% nền
↑ thuốc mê ± Bù dịch và/hoặc thuốc co
BIS > 60 ↑ thuốc mê
thuốc hạ huyết áp mạch rồi ↑ tăng thuốc mê
Bù dịch và/hoặc thuốc co
40 < BIS < 60 Thuốc hạ huyết áp Lý tưởng
mạch
365
 Thuốc hạ huyết áp ↓ thuốc mê ± bù dịch
BIS < 40 ↓ thuốc mê
↓ thuốc mê và/hoặc thuốc co mạch

2.5.4.6. Xử trí huyết áp cao sau mổ:

− Huyết áp cao sau mổ gây hậu quả làm tăng chảy máu (chỗ khâu mạch
máu, mổ thần kinh), phù não (mổ mạch cảnh), phù phổi cấp nếu có rối loạn chức
năng tâm trương thất trái, thiếu máu cơ tim ở người bệnh mạch vành.
− Cần biết mức huyết áp thường ngày và khả năng thích nghi.
− Các cơ chế gây huyết áp cao sau mổ gồm kích thích adrenergic (đau,
làm ấm, thiếu oxy máu, ưu thán, rút nội khí quản), thay đổi thể tích tuần hoàn,
cai điều trị chống tăng huyết áp (nên cần sớm bắt đầu lại điều trị trước mổ), cầu
bàng quang, tai biến mạch máu não sau một số phẫu thuật.
− Có thể tiêm hoặc truyền tĩnh mạch các thuốc hạ huyết áp như trong mổ.
2.5.4.7. Các thuốc hạ huyết áp dùng trong chu phẫu:
− Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch lý tưởng chu phẫu: nhanh
có tác dụng, đáp ứng theo liều dễ dự kiến, dò liều để đạt được huyết áp mong
muốn, tác dụng chọn lọc trên tiểu động mạch, duy trì được thể tích nhát bóp
(stroke volume) và lưu lượng tim, nhanh hết tác dụng, ít nguy cơ gây quá tụt
huyết áp, ít nguy cơ gây các phản ứng có hại (Levy JH. Anesthesiol Clin North
Am, 1988;17:587-678 và Oparil S et al. Am J Hypertens, 1999;12:653-664).
− Thuốc chẹn kênh Ca++:
+ Thuốc chẹn kênh Ca++ hay được dùng điều trị tăng huyết áp trước mổ vì
có ưu điểm kiểm soát tốt huyết áp trước mổ, không tăng vọt huyết áp khi
ngừng thuốc, không tụt huyết áp nặng do điều trị nhưng cũng có hạn chế
là không kiểm soát được đáp ứng huyết động khi kích thích đau và
không giảm tỷ lệ thiếu máu cơ tim chu phẫu.
+ Hiện nay, nicardipin (nhóm dihydropyridin của thuốc chẹn kênh Ca++)
hay được dùng trên thế giới và ở nước ta để cấp cứu tăng huyết áp nói
chung (thận trọng với hội chứng vành cấp) và điều trị tăng huyết áp chu
phẫu nói riêng. Nicardipin có tác dụng giãn mạch vành và giãn mạch
ngoại vi mạnh (giãn tiểu động mạch chọn lọc), ức chế nhẹ nút xoang,
không ức chế nút nhĩ - thất, không ức chế cơ tim, không tăng có ý nghĩa
áp lực nội sọ. Liều dùng là bolus 1 - 2 mg, truyền tĩnh mạch 5 mg/giờ, có

366
 thể dò liều 2,5 mg/giờ cứ 5 phút một lần và tối đa 15 mg/giờ. Thuốc
nhanh có tác dụng sau 5 - 10 phút và kéo dài 15 - 30 phút nhưng cũng có
trường hợp > 4 giờ. Tác dụng phụ gồm tăng tần số tim, bốc hỏa, viêm
tĩnh mạch chỗ tiêm.
Bảng 24.7 : Một số thuốc hạ huyết áp thường dùng đường tĩnh mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Quốc Kính (2005), “Gây mê mổ tim”, Bài giảng Gây mê Hồi sức,
tập II, nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Thụ (2005), “Gây mê mổ bệnh nhân tăng huyết áp”, Bài giảng
Gây mê Hồi sức, tập II, nhà xuất bản Y học.
3. Colson P, Ryckwaert F, Coriat P (1999), “Renin angiotensin system
antagonists and anesthesia”, Anesth Analg, 89 (5): 1143-55.
4. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al (1977), “Multifactorial index of
cardiac risk in noncardiac surgical procedures”. NEJM;297(16):845-850.

367
5. Monsterd A, D’Agostino R.B, Silbershatz H et al (1999), “Trends in the
Prevalence of Hypertension, Antihypertensive Therapy, and Left
Ventricular Hypertrophy from 1950 to 1989”, NEJM; 340:1221-1227.
6. Scirica B.M (2006), “Evaluation and management of hypertension in the
intensive care unit”, Manual of Intensive Care Medicine, chapt 31, p169-173.
7. Stamler J, Stamler R, Neaton J (1993), ”Blood Pressure, Systolic and
Diastolic and Cardiovascular Risks”, Arch Int Med; 153:598-615.
8. Vaughan C.J, Delanty N (2000), “Focused review of pathophysiology,
diagnosis, complications and management of hypertensive emergencies”,
Lancet, 356: 411-417.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Tăng huyết áp ở bệnh nhân phẫu thuật:
a. Kèm theo mất ổn định tim mạch cả với huyết áp và tần số tim
b. Làm tăng nguy cơ cơ tăng huyết áp đáp ứng với các kích thích
c. Có thể góp phần vào tăng biến chứng tim sau mổ nhưng không tăng tỷ lệ tử vong
d. Có thể không cần quan tâm nếu chỉ tăng huyết áp tâm thu
e. Cần được điều trị trước mổ nếu huyết áp >180/110 mmHg vào > 2 thời điểm.

368
2. Đánh giá trước mổ bệnh nhân cao huyết áp bao gồm:
a. Tìm bằng chứng của cao huyết áp thứ phát
b. Nhanh chóng truyền tĩnh mạch để điều trị hạ kali máu nếu có
c. Khám chi tiết các thuốc bệnh nhân đang dùng với xem xét thay thế các
thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn β bằng thuốc ức chế men chuyển.
d. Cho các thuốc chống cao huyết áp tác dụng nhanh với xem xét mổ phiên vào
ngày hôm sau
e. Cân nhắc monitoring mở rộng trong trường hợp phì đại và tăng gánh thất trái
3. Đáp ứng huyết động của bệnh nhân cao huyết áp với gây mê và phẫu thuật
được đặc trưng bởi:
a. Tăng và tụt huyết áp quá mức khi đáp ứng với các thuốc vận mạch
b. Tăng huyết áp sau soi thanh quản được ức chế bằng gây tê
c. Chậm nhịp tim đáp ứng với soi thanh quản và đặt nội khí quản
d. Tụt huyết áp mạnh ở bệnh nhân được điều trị kéo dài thuốc chẹn β
e. Ổn định nhiều hơn nếu tiếp tục thuốc chống tăng huyết áp
4. Các cơn tăng huyết áp trong gây mê, phẫu thuật và hồi tỉnh:
a. Không bao giờ kết hợp với tổn thương cơ tim
b. Luôn có thể kiểm soát bằng ngậm nifedipin dưới lưỡi
c. Cần điều trị dựa trên các dấu hiệu lâm sàng kèm theo như nhịp tim nhanh
và thiếu máu cơ tim
d. Có thể gây đột quị do xuất huyết chứ không gây đột quị do thiếu máu cơ tim
e. Chỉ xảy ra ở bệnh nhân bị cao huyết áp tâm trương
5. Yếu tố nào làm tăng huyết áp ở bệnh nhân giai đoạn hồi tỉnh:
a. Hết tác dụng thuốc mê, thuốc giảm đau dùng trong mổ
b. Hết tác dụng thuốc điều trị huyết áp trước mổ
c. Tụt nhiệt độ, rét run
d. Ưn thán, thiếu oxy máu
e. Tất cả các yếu tố trên

369
6. Tăng huyết áp cao khi khởi mê:
a. Thường xảy ra lúc đặt nội khí quản.
b. Đặt nội khí quản khó không gây tăng huyết áp nếu mê sâu
c. Thường là tăng huyết áp thoáng qua nên ít ý nghĩa lâm sàng
d. Đặt nội khí quản khi BIS 40 - 60 kết hợp tác dụng đỉnh của thuốc opioid
e. Lidocain xịt tê hầu họng tốt hơn 1 mg/kg trước khi đặt nội khí quản
7. Tăng huyết áp trong mổ trong và ngay sau mổ:
a. Bệnh nhân không tăng huyết áp vẫn có thể có huyết áp cao trong mổ.
b. Chọn thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch có tác dụng nhanh và ngắn
c. Tăng huyết áp có đặc trưng co mạch ngoại vi kèm thiếu thể tích tuần hoàn
d. Chỉ hạ huyết áp nếu chảy máu nhiều chỗ mổ
e. Có thể gây tai biến tim, não và chậm tỉnh
8. Tăng huyết áp trong mổ nội soi ổ bụng ở bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp:
a. Chỉ do đau hoặc mê nông
b. Do ưu thán vì hấp thu CO2
c. Do tăng áp lực ổ bụng
d. Do tư thế Trendelenburg
e. Do truyền dịch, truyền máu trong mổ quá nhiều
9. Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch lý tưởng dùng trong chu phẫu:
a. Tác dụng nhanh, đáp ứng theo liều dễ dự kiến, dò liều theo huyết áp mong muốn
b. Tác dụng giãn mạch chọn lọc trên tiểu động mạch
c. Tác dụng giãn mạch chọn lọc trên cả động và tĩnh mạch
d. Giảm thể tích nhát bóp và giảm lưu lượng tim để giảm tiêu thụ oxy cơ tim
e. Nhanh hết tác dụng, ít nguy cơ gây quá tụt huyết áp
10. Nguyên tắc dự phòng tụt huyết áp trong mổ:
a. Ngừng thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm chẹn kênh Ca++ trước mổ 24 - 48 giờ
b. Tiếp tục dùng thuốc ức chế men chuyển đến hôm mổ
c. Dò liều thuốc mê
d. Ketamin và etomidat là thuốc khởi mê thích hợp cho người tăng huyết áp
e. Theo dõi sát huyết áp, kết hợp bù dịch đủ với thuốc co mạch khi cần
370
 MỤC LỤC
Trang
1. Cấu trúc phòng mổ và phòng mổ nội soi 1
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
2. Các phương pháp khử và tiệt khuẩn dụng cụ mổ nội soi 23
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
3. Sinh lý bệnh của mổ nội soi ổ bụng 35
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
4. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ 47
TS Bùi Ích Kim
5. Theo dõi trong phẫu thuật nội soi 59
TS Bùi Ích Kim
6. Chuyển hóa khí CO2 trong cơ thể và thán đồ 75
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
7. Thuốc giãn cơ 91
TS Cao Thị Anh Đào
8. Xử trí đặt nội khí quản khó 111
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
9. Giải đáp một số vấn đề về đặt nội khí quản khó 131
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
10. Tư thế bệnh nhân trong mổ nội soi 145
TS Nguyễn Kim Liên
11.Tắc mạch do khí carbonic trong mổ nội soi 159
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, TS Nguyễn Kim Liên
12. Gây mê hồi sức trong mổ nội soi ổ bụng 171
ThS Nguyễn Ngọc Anh
13. Chăm sóc giai đoạn hồi tỉnh và một số biến chứng
sau mổ nội soi ổ bụng 183
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, ThS Đào Thị Kim Dung
14. Gây mê hồi sức cho mổ nội soi ở phụ nữ có thai 199
ThS Bạch Minh Thu
15. Ảnh hưởng của mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em 217
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
16. Gây mê hồi sức cho mổ nội soi lồng ngực 233
ThS Nguyễn Toàn Thắng
17. Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ngoài tim
ở bệnh nhân có bệnh mạch vành 247
ThS Vũ Tuấn Việt, PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
18. Cập nhật về gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh mạch vành 257
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
19. Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ở bệnh nhân béo phì 269
ThS Nguyễn Ngọc Anh, PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
20. Gây mê hồi sức cho phẫu thuật u tủy thượng thận 293
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
371
21. Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ở người cao tuổi 305
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
22. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 321
PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
23. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân tiểu đường 339
ThS Nguyễn Thị Thúy Ngân, PGS.TS Nguyễn Quốc Kính
24. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân tăng huyết áp 355
ThS Lê Xuân Hùng, PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

372
373