Professional Documents
Culture Documents
(Word Note) Điều Trị Chấn Thương Ngực
(Word Note) Điều Trị Chấn Thương Ngực
33
ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC
I. PHẦN MỞ ĐẦU
Chấn thương (CT) ngực kín là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trẻ dưới
40 tuổi, nghĩa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm. Trong đó
có đến 20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện. Đó là chưa nói đến những gánh nặng xã
hội cũng như mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật sau này.
Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao. Hằng năm, có ít nhất 16.000 nạn nhân tử vong
vì thương tổn này, chiếm 25% số tử vong do CT chung mà chỉ cần xử trí đơn giản ban đầu
đúng đắn, chúng ta đã có thể cứu sống được.
Nếu không kể những nguyên nhân nặng của các đa thương phối hợp và tổn thương
kết hợp thì thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong trong những ngày sau này của
các CT ngực nặng.
A: (Airways): bảo đảm sự thông thoáng khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây
[6]
ngưng thở đột ngột, hoặc liệt tứ chi .
B: (Breathings): bảo đảm sự trao đổi khí (giải quyết tổn thương đường hô hấp dưới (tràn khí
màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, nếu cần, giúp thở máy.
C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade trong từng giai đoạn, nếu
có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm. *Cầm máu ngay, càng sớm
càng tốt hoặc các phương pháp cầm máu tạm thời. *Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối
thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu). Sau khi đánh giá, hồi sức cấp
cứu như trên, hãy truyền ngay dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi như 1 phương tiện hồi
[5,9]
sức đầu tiên .
D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung phí,
tốn kém.
E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn
khác trên người của nạn nhân.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN
Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương. Phải thông thoáng
khí đạo trong mọi giai đoạn hồi sức và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định càm
để hầu họng được thông thoáng. Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quản với ống ≥ 8 mm.
Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua
thám sát của ống soi mềm. Nếu khó thở mà dụng cụ không có sẵn, mở khí quản để rút ngắn
đường thở.
) > offing
Mảng sườn di động thể nặng. ilñetgay nhieu-aidnglien-KEC73xi.tn . .
↳
tthohgkhi! Crangoaiilhota
Tràn máu màng phổi nặng.
bighead hitxao)
: .
và xương vai.
-
1. Gẫy sườn 1, 2 và 3, ít gặp (thường kèm theo gẫy xương đòn, xương vai). Bởi vì ba xương
sườn này được che chở bởi xương đòn, xương vai. Nếu có gẫy những sườn này, phải theo dõi
tổn thương mạch máu lớn lớn bên trong, nhất là động tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối cánh
tay (HC hố thoát ngực), chiếm từ 3-15% các trường hợp.
· Có 2% các trường hợp gẫy 3 sườn đầu tiên gây tổn thương khí phế quản. Nhưng có đến
90% các tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy 3 sườn này.
· Có 8% tổn thương các nhánh của ĐM chủ và 6% tổn thương ĐM chủ. Có 14% gẫy sườn
thứ nhất là kèm theo tổn thương các mạch máu lớn.
Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp nhất là rảnh ĐM dưới đòn và cổ xương sườn.
Nếu chỉ gẫy xương sườn số 1 với di lệch ra sau hoặc gẫy mặt trước của rảnh ĐM dưới đòn,
kết hợp với những nghi ngờ tụ máu bất thường ở vùng trung thất, thì nên tiến hành chụp ĐM
dưới đòn và quai ĐM chủ đồ hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá.
· Chỉ định chụp mạch đồ hoặc chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp gẫy sườn 1 và 2 còn
dựa trên các tiêu chuẩn kèm theo khác, như:
1. Mạch yếu hoặc mất mạch xa của chi trên, bên tổn thương.
2. Bóng trung thất giãn rộng trên phim ngực thẳng hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ tổn thương
quai ĐM chủ.
3. Tụ máu rộng vùng đỉnh, ngoài phổi hoặc TMMP lượng nhiều ngay sau chấn thương.
4. Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp.
5. Gẫy mà hai đoạn di lệch quá nhiều. Các trường hợp này dễ gây HC chèn ép đám rối cánh
tay và động tĩnh mạch dưới đòn sau này (HC hố thoát ngực).
2. Gẫy sườn 11 và 12 thì phải theo dõi vỡ gan và thận phải (nếu bên phải)’ hoặc vỡ lách và
thận trái (nếu bên trái), Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng cơ hoành (gây TMMP). Trong các
trường hợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có hoặc chưa có biến chứng
liệt).
'
it
a- 3. Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực của trẻ em rất co giãn. Trong quá trình lớn lên, tính chất co
kief giãn ấy giảm dần. Do đó ít khi phát hiện sườn gẫy đối với trẻ em, dù cho CT cực mạnh.
phat Nhiều khi trên X quang không thấy gẫy sườn nhưng tổn thương bên trong rất trầm trọng. Vì
vậy phải dựa vào cơ chế CT và theo dõi sát với CT ngực kín của trẻ em.
4. Gẫy sụn sườn: thường không thấy được trên phim ngực nhưng dễ gây đau sau chấn
thương và vi/.zzêm sụn sườn sau này, còn gọi là HC Tietze.
5. Gẫy từ sườn 4 - 10: chiếm đại đa số các trường hợp chấn thương ngực kín và gây dập
phổi là chủ yếu. Ngoài ra có thể kết hợp với TMMP hay tràn khí màng phổi (TKMP)…
<3 skin → ngoa.im
ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN g- ≥ 3 skin → NV → gain taut oxy Mp
3-
.
Gẫy từ một đến hai sườn, mà không có tổn thương phổi-màng phổi thì có thể cho bệnh
nhân (BN) theo dõi ngoại trú. Tuy nhiên ở người già vì mật độ xương giảm, thành ngực co
giãn kém và thường kèm theo bệnh phổi có sẵn. Do đó gẫy sườn trên những BN này sẽ làm
giảm khả năng ho, giảm dung tích sống và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi, cần phải nằm
viện, điều trị, săn sóc tình trạng hô hấp và theo dõi từ 3 đến 5 ngày.
Nếu gẫy trên 3 sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng hô
hấp và vật lý hô hấp từ 3-5 ngày. Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây cho thấy thời gian
đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến một số BN không thể sinh hoạt lại được trung bình là 50
ngày.
Cấp cứu những nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, luôn luôn cho thở oxy từ 3 đến
5 lít / phút vì phải đối phó với hoạt động của các mạch tắt sinh lý trong phổi.
● Chống đau là then chốt.
Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được, ứ động đàm rãi trong khí đạo,
giảm thông khí, dẫn đến thiếu oxy. Vì vậy, một trong những vấn đề quan trọng là phải chống
đau kèm theo hút sạch đàm rãi, nếu có, hầu tránh biến chứng xẹp phổi và viêm phổi…
• Có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid
(NSAIDs) nếu không phải theo dõi để mổ cấp cứu, dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Nhưng nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều, qua phương thức trên, sẽ làm giảm biên độ
hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát.
• Phương pháp giảm đau hiệu quả nhất là phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng
ngắn như lidocaine (1 hay 2%) hoặc loại tác dụng dài như Bupivacaine (0,25%) dọc theo
bờ dưới sườn, về phía sau, cách chỗ gẫy vài cm, hoặc cạnh cột sống.
Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào cả trên và dưới những sườn gẫy đó một
sườn. Hiệu quả của phương pháp phong bế này chỉ kéo dài được 6 giờ và có thể được lặp
lại. Chú ý tránh tiêm vào mạch máu và phải theo dõi biến chứng.
• Ngày nay, giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic)
ngoài màng cứng trong các trường hợp gẫy nhiều sườn, kể cả gẫy hai bên, được ưa thích
hơn. Các thuốc được chọn như Bupivacaine 0,5%, hoặc các thuốc gây nghiện (Narcotic)
như morphine, fentanyl hoặc buprenorphine.
Chú ý khi sử dụng morphine, ngoài tác dụng giảm đau, còn gây ngứa, bí tiểu và ức chế trung
khu hô hấp. Vì vậy khi sử dụng, phải thông tiểu và theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp.
Gần đây, fentanyl được ưa chuộn hơn (như morphine nhưng ít tác dụng phụ hơn).
• Phương thức trên giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể… Và trong chừng mực nào đó
không cần giúp thở máy, lại rút ngắn được thời gian điều trị.
• Cố định sườn gẫy
- Phẫu thuật cố định sườn gẫy không cần thiết trong xử trí cấp cứu, trừ phi lồng ngực biến
dạng quá nhiều, ảnh hưởng đến các cơ quan bên trong, trước mắt và lâu dài về sau.
- Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng trên hai điểm tựa cố định
giữa xương ức và cột sống, kiểu lợp mái nhà): là một thao tác tại hại hơn là hữu ích.
Phương pháp trên là một hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân đở
đau nhiều mà còn gây hạn chế chức năng hô hấp, gây ứ đọng đàm rãi ở các phế quản, dễ bị
viêm phổi, nhất là ở những người lớn tuổi và BN có bệnh phổi mạn tính.
Hơn nữa trong môi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm như nước ta, sử dụng băng keo
thun dễ gây kích thích, thiếu máu gây viêm loét da, với các nốt phồng nước (thủy bào), dị
ứng.
● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.
● Luôn bảo đảm thông thoáng đường hô hấp: phải tập vật lý hô hấp (bệnh nhân ho thật
tốt). Nếu ho không được thì phải hút đàm rãi hỗ trợ (thông thoáng khí đạo).
● Vận động sớm: để tránh các biến chứng phổi, nhất là ở người cao tuổi, những người có sẵn
các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm phế quản, bệnh giãn phế quản…) bằng cách
cho BN ngồi dậy - đi lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, như trên.
=
hai bên phần sụn sườn), trên X quang không thể thấy được, chỉ biểu hiện trên lâm sàng, thì
vẫn được chẩn đoán là MSDĐ. -
X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá những tổn thương bên dưới có thể sẽ xảy ra. Trong
trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực không thể thấy được. .
-
CT Scan chính xác hơn X quang quy ước và giúp đánh giá các tổn thương bên trong lồng
ngực, thường dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt.
Khí máu ĐM để biết được tình trạng hạ Oxy máu trong suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên lượng
và chỉ định thở máy trong thương tổn này.
● Tổn thương kết hợp
MSDĐ luôn đi kèm với dập phổi, nhưng chỉ có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ. Tỷ lệ
tử vong của dập phổi đơn thuần là 16%. Nhưng nếu có kèm theo MSDĐ thì tử vong tăng lên
gấp 3 lần (42%).
Ngoài ra, phải loại trừ các tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế quản,
rách phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực.
● Tổn thương phối hợp
-MSDĐ là kết quả của một chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung trong bệnh cảnh
đa thương, nhất là chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng hơn với tỷ lệ tử vong cao
nhất của tổn thương phối hợp này. Bởi vì trong chấn thương sọ não và nhất là khi BN hôn
mê, nhiều đàm rãi thì tình trạng thiếu oxy càng trầm trọng và làm tăng mức độ phù não, tạo
ra vòng luẩn quẩn của “suy hô hấp”: phù não ® hôn mê ® tắc nghẽn đàm rãi ® thiếu oxy
® phù não ® hôn mê…
-Ngoài ra còn có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương ở chi, chiếm
50% các trường hợp MSDĐ, vỡ tạng bụng. Những thương tổn này làm trầm trọng thêm
tổng trạng của bệnh nhân.
DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
• Ngay sau khi bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hô hấp và trụy mạch.
• MSDĐ xảy ra ở cung trước bên, mà:
- Diện tích di động có đường kính > 15 cm.
- Biên độ di động > 1,5 cm.
Điều này cũng đồng nghĩa với một tổn thương *dập phổi nặng ở bên dưới và *với mức
độ di động như thế, tình trạng đau sẽ ở đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn. Trái lại,
nếu MSDĐ ở cung sau, sẽ được che chở tốt bởi xương bả vai và các cơ ngực to, dầy, bám
chặt (như lớp băng đệm hiệu quả).
• Kèm theo dập phổi nặng, trên phim X quang (mờ > 1/3 phế trường) chụp ngay sau khi bị
thương.
{ Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi mới gây ra tình trạng hạ oxy máu và suy hô hấp
sẽ xảy ra trong những ngày sau đó. Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu quả.
Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với các bệnh nhân bị
bệnh phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém.
NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Ngoài hồi sức trên BN đa thương, phải:
- Giảm đau hiệu quả.
- Điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi.
Các phương thức giảm đau: như đã mô tả trong phần gẫy sườn, ngoài ra:
•Cố định thành ngực tạm thời trong sơ cứu: dùng gối đệm bông dày bên ngoài, phủ kín lên bề
mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực. Biện pháp tạm thời này có nhược điểm là hạn
chế hô hấp của bệnh nhân, nên không thể duy trì lâu được.
•Cố định thành ngực căn bản: (có nhiều phương pháp, mà nay không còn thực hiện).
- Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da hoặc khâu sườn treo lên khung
Vander-Porter, ngày nay không còn dùng đến.
- Phương pháp treo tạ cũng đã đi vào quên lãng.
- Kết hợp xương sườn bằng kim loại: sử dụng thanh JUDET đã có sẵn kích cỡ hoặc thanh-
nẹp-ốc, ngày nay chỉ còn thực hiện trong vài trường hợp lồng ngực biến dạng nặng với
diện tích di động quá lớn mà không thể cai máy được.
- Trong các trường hợp MSDĐ xương ức nặng, một vài tác giả khuyên nên cố định bằng cách
xuyên kim, thanh chống và nẹp-ốc. Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy bằng các dụng cụ
thanh-nẹp-ốc và treo lên khung để tránh hoặc giảm thời gian thở máy, giảm đau và chỉnh
hình lồng ngực.
Các công trình nghiên cứu gần đây, cho thấy dù cố định sườn, nhưng luôn chú ý đến phục hồi
phổi dập (Giúp thở - Cải thiện dung tích sống cho BN).
Điều chỉnh và phục hồi hô hấp thomay
Thở máy qua ống nội khí quản, trong quá khứ, đã từng được hiểu là phương pháp cố
định thành ngực ở bên trong (cố định trong). Bất chấp tình trạng hô hấp, Maloney chứng
minh rằng lắc lư trung thất sẽ không xảy ra và chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế qua
phương pháp trên. Và cũng vì thế mà sau thế chiến thứ hai, năm 1956, Morch và cộng sự đã
đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV) cho các bệnh
nhân bị mảng sườn di động… và phát triển cho đến ngày nay. Như vậy ưu tiên một trong điều
trị mảng sườn di động là phục hồi phổi dập qua thở máy. Xương sườn sẽ lành qua con đường
thứ hai.
Ngoài giảm đau tích cực, cơ bản của điều trị MSDĐ là bảo tồn bao gồm:
-Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thông thoáng khí đạo, dẫn lưu tư thế và hút đàm rãi…).
-Sử dụng dịch truyền đúng đủ.
-Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để chọn
lựa phương thức hỗ trợ hô hấp thích hợp và chỉ định đặt nội khí quản-giúp thở máy đúng
lúc, Oxy liệu pháp cũng như kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất bù hô hấp.
NGUYÊN NHÂN
Có ba loại chính:
-TKMP do thầy thuốc.
-TKMP do chấn thương (chấn thương ngực kín và vết thương ngực).
-TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi).
Tràn khí màng phổi do thầy thuốc
- Thường xảy ra sau các thủ thuật như chọc dò-sinh thiết xuyên thành ngực hoặc thành phế
quản, đặt catheter TM dưới đòn. Trong đa số các trường hợp, lỗ rách nhỏ, TKMP lượng ít,
khí sẽ tự hấp thu tốt mà thường không cần dẫn lưu màng phổi.
- TKMP sau nong thực quản gây vỡ thủng thực quản.
- Thở máy trên BN COPD dễ gây ra biến chứng TKMP. Cơ chế chấn thương khí áp
(barotrauma) gây TKMP và tràn khí trung thất do thở máy với áp lực dương.
Tràn khí màng phổi do chấn thương
- Do vết thương thấu ngực.
- Trong CT ngực kín, TKMP là thương tổn đứng hàng đầu với nhiều cơ chế: 1).Sườn gẫy đâm
thủng vào nhu mô phổi gây TKMP. 2).Chấn thương gián tiếp xé rách nhu mô phổi do cơ chế
giảm tốc đột ngột gây ra. 3).Chấn thương đụng-dập làm vỡ các phế nang, khí thoát vào trong
khoang màng phổi. 4).Gia tăng đột ngột áp lực trong ngực làm vỡ các phế nang gây thoát khí
(chấn thương khí áp).
LÂM SÀNG
70% các trường hợp TKMP kết hợp với gẫy sườn. Triệu chứng (TC) kinh điển của tràn khí
màng phổi là: *Rung thanh giảm *Gõ vang * Âm phế bào giảm . C2↓ 1- ↑ )
[4]
,
X quang ngực thẳng: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi.
Hình 1. TKMP bên (P) lượng ít, ở đỉnh trên Hình 2. TKMP lượng nhiều và tràn khí dưới da
nạn nhân bị CT ngực kín bên (P) do CT ngực kín.
• Theo kinh điển, trên X quang ngực thẳng, người ta chia ba mức độ của TKMP là:
- TKMP lượng ít: d < 2 cm, tương ứng với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi < 20%
=
dung tích của một bên phổi. Để đơn giản hơn, ước lượng TKMP < 1/3 dung tích một bên
phổi.
- TKMP lượng vừa: d= 2-4 cm, thể tích khí mất vào trong khoang màng phổi từ 20-40% dung
tích của một bên phổi.
- TKMP lượng nhiều: d > 4 cm, tương đương với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi
> 40%. Và nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi, nhưng chưa phải là
TKMP áp lực, nghĩa là trung thất chưa bị đẩy lệch sang bên đối diện và không có tụt
huyết áp.
Trong các trường hợp TKMP nặng như TKMP hở, TKMP áp lực: phổi co hoàn toàn, khí
quản, trung thất bị đẩy lệch khiến máu trở về tim giảm (TM cổ nổi), tụt huyết áp và suy hô
hấp. Cũng thường gặp trong các trường hợp thở máy với áp lực dương kèm theo tổn thương
nhu mô phổi.
• Ngày nay người ta chỉ chia làm hai loại:
TKMP lượng ít, với d < 2 cm.
TKMP lượng nhiều, với d > 2cm.
(Với d: khoảng cách ngang giữa màng phổi thành và màng phổi tạng)
Với TKMP khu trú: phải dựa trên CT scan để đánh giá.
CTScan cho phép đánh giá chính xác nhất lượng khí mất vào trong khoang màng phổi.
Trong trường hợp TKMP, dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi vẫn không nở, hoặc có kèm
theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, thì nên nghĩ đến tổn thương khí-phế quản (với
cơ chế chấn thương ngực cực mạnh hoặc vết thương thủng phế quản), phải tiến hành nội soi
khí-phế quản để quyết định mở ngực. Phải hết sức cẩn thận với những BN thoát khí nhiều,
bởi vì nếu nội soi để chẩn đoán, hoặc đặt nội khí quản thở máy với áp lực dương quá thô bạo,
trong lúc chưa khâu khí-phế quản sẽ nhanh chóng đưa BN đến tử vong.
Tràn máu màng phổi cũ, ổn định (stabilized hemothorax): là đặc điểm TMMP của đa số các
chấn thương ngực kín và một phần lớn trong vết thương thấu ngực (85%). Chú ý rằng lượng
dịch thực sự trong khoang màng phổi kết hợp với máu (chứ không phải chỉ là máu đơn
thuần).
Tràn máu màng phổi tiếp diễn (continuous hemothorax, continued intrapleural bleeding): là
TMMP mà nguyên nhân chảy máu chưa được kiểm soát, máu vẫn còn tiếp tục chảy (nhiều
hoặc ít). Phải mở ngực hoặc PT nội soi lồng ngực để cầm máu. Chiếm tỷ lệ từ 8-15%.
Tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax): là tình trạng máu chảy ra rồi đông lại,
đóng bánh trong khoang màng phổi (chiếm tỷ lệ 5-8% các trường hợp).
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU có thể tổn thương từ các cấu trúc của *Thành ngực, *Nhu
mô phổi, *Tim và các mạch máu lớn, *Cơ hoành hoặc *Máu do vỡ, thủng tạng, từ ổ bụng
thoát lên khi có thủng-vỡ hoành kèm theo. *Cơ chế chấn thương gián tiếp: xé rách mảng dây
dính (thành ngực-nhu mô phổi) gây rách nhu mô phổi, chảy nhiều máu kèm theo tràn khí
màng phổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tình trạng toàn thân tùy thuộc vận tốc và lượng máu chảy vào khoang màng phổi, cũng
như đa thương phối hợp.
Triệu chứng (TC) thực thể cho thấy âm phế bào giảm bên phổi bị chấn thương.
Một bên khoang màng phổi có khả năng chứa đến 3-4 lít máu (tối đa là 6 lít). Cơ thể một
người lớn trung bình chứa từ 5-6 lít máu, do đó TMMP nặng có thể đe dọa tử vong. Nói
riêng về tổn thương phổi, thì TMMP lượng nhiều thường do rách thủng mạch máu lớn của
phổi. Chấn thương dập phổi hoặc VT rách phổi thường là TMMP lượng ít.
X quang ngực thẳng là phương tiện vừa đơn giản vừa hiệu quả, đóng vai trò chủ yếu trong
chẩn đoán TMMP, nên tiến hành càng sớm càng tốt. Qua đó có thể cho ta đánh giá TMMP ở
nhiều mức độ: từ lượng nhẹ, lượng vừa đến lượng nhiều (nặng).
- X quang chỉ phát hiện được, nếu lượng dịch trong khoang màng phổi >150 - 200ml, trên
một phim ngực thẳng tư thế đứng, với hình ảnh mờ góc sườn hoành.
- Nên nhớ rằng ở *BN tư thế nằm, máu loang đều khắp mặt sau của khoang màng phổi, đôi
khi chỉ thấy lờ mờ, khó phân biệt với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi. Vì vậy trên phim
ngực thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả một bên ngực, khó đánh giá.
- Nếu có TMMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện.
- Đừng nghĩ rằng trong CT ngực kín, muốn có TMMP phải kèm theo gẫy sườn. Trên thực tế,
có đến 13% các trường hợp TMMP mà không kèm theo gẫy sườn.
Siêu âm cho phép đánh giá chính xác *Lượng dịch trong khoang màng phổi, kể cả các
trường hợp TMMP lượng ít, *Tính chất dịch (có TMMP đông hay không đông).
CT Scan giúp phân biệt được TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi, nhưng thường
ít được chỉ định thực hiện trong giai đoạn sớm của VT thấu ngực.
Ngày nay, không kể các trường hợp khẩn cấp. Hầu hết các chỉ định mở ngực thường căn
cứ trên siêu âm, nhất là CT scan có cản quang. Dĩ nhiên là phải kết hợp chặt chẽ với tình
huống lâm sàng và cơ chế bị thương.
Chỉ định mở ngực khẩn cấp nếu: Trong vòng 15 phút đầu sau VT thấu ngực kèm theo mờ hết
một bên ngực (tràn máu lượng nhiều) được xác định qua siêu âm hoặc X quang. VT tim hoặc
VT các mạch máu lớn gây HC xuất huyết vào trong khoang màng phổi, vào trong ổ bụng.
Chẩn đoán thường dựa vào: *Dấu suy sụp huyết động, *TMMP lượng nhiều trong vài phút
sau khi bị thương, ống dẫn lưu ra máu đỏ liên tục.
Trên X quang: dập phổi có hình ảnh những đám mờ phế nang không rõ nét, cho đến hình
ảnh đông đặc lan tỏa, tại nơi bị thương. Rối loạn sinh lý và mức độ phù nề cũng có thể tăng
nhanh trong vòng 24-48 giờ sau khi bị thương, biểu hiện rõ trên phim X quang.
Xuất hiện trên X quang trong vòng 8 giờ sau khi bị thương, dập phổi thường giảm dần
trong 2-4 ngày và biến mất từ 3-6 ngày. Nhưng nếu tồn tại đồng lúc với tràn máu màng phổi
(TMMP) lượng nhiều, phải nhờ đến CT Scan.
Định lượng khí máu động mạch: rất hữu ích trong việc chẩn đoán dập phổi vào thời điểm
ngay sau CT: PO2 thấp đơn độc ở bệnh nhân chấn thương ngực kín có thể là lý do để nghi
ngờ dập phổi. Khó phân biệt nếu có viêm phổi hít, mặc dù điều trị ban đầu giống nhau.
Hình 8. Dấu Kumpe (hình ảnh phổi rơi): dấu Hình 9. Hình ảnh tràn khí trung thất, TKMP (T) kèm
xẹp phổi, đỉnh phổi ngồi ngay trên rốn phổi (P). theo tràn khí dưới da, do tổn thương phế quản (T), trong
CT kín, vỡ phế quản gốc (P). (kèm theo tràn khí chấn thương ngực kín.
trung thất và TKDD). Còn 2 ống dẫn lưu màng
Hình
phổi bên 7.
(P).Tụ máu nhu mô phổi sau chấn thương ngực kín. X quang ngực thẳng, CT scan: máu tụ ở thùy
dưới phổi phải.
Một số chìa khóa để phát hiện vỡ khí-phế quản
1. Với cơ chế chấn thương gợi ý, nạn nhân đã được sử dụng oxy liệu pháp và giúp thở máy
mà vẫn suy hô hấp, thì phải nghĩ ngay đến tổn thương khí-phế quản.
2. Khí thoát ra ống dẫn lưu TKMP quá nhiều, dù phải đặt thêm ống DLMP thứ hai, nhưng
vẫn không hiệu quả. Chú ý: các trường hợp thủng-vỡ to khí-phế quản, càng hút hệ thống
DLMP, BN càng khó thở.
3. Phổi vẫn không nở cho dù có dẫn lưu màng phổi, hút đúng qui cách, vẫn còn TKMP lượng
nhiều. Hoặc vẫn còn xẹp phổi ở mức thùy hoặc cả một bên phổi.
4. Sau khi đặt nội khí quản, bóp bóng, thấy tràn khí (trung thất, màng phổi và dưới da) tăng
lên đột ngột. Kiểm tra X quang: có thể thấy đầu ống nội khí quản có ballon bị đẩy lệch ra
ngoài khí-phế quản.
5. Trên phim X quang ngực thẳng: TKMP mà rốn phổi bị đẩy xuống (dấu Kumpe).
Một số nhỏ các trường hợp, X quang vẫn bình thường, do bởi tổ chức xung quanh PQ còn
nguyên vẹn. PQ sẽ bị chít hẹp hoặc tắc nghẽn hoàn toàn sau nhiều tuần, nhiều tháng hoặc
nhiều năm. Thông thường, hiện tượng tạo hạt sẽ xuất hiện từ 1- 4 tuần sau đó, với các TC của
viêm phổi, xẹp thùy phổi, hoặc áp xe phổi, thậm chí biến thành mủ màng phổi.
Trên X quang, có thể thấy hình ảnh xẹp phổi (do tắc phế quản gốc). Nếu tổn thương khí-phế
quản không được điều trị, có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Hình ảnh “phổi rơi” (dropped lung): đỉnh phổi ngồi ngay trên mức rốn phổi (dấu Kumpe):
là hiện tượng xẹp phổi, gặp trong vỡ phế quản gốc. Thường kết hợp với gẫy 3 sườn đầu, xảy
ra trong 40-90% các trường hợp nạn nhân trên 30 tuổi (Hình 8).
Nội soi khí-phế quản
Nội soi khí-phế quản giữ vai trò chủ yếu. Nếu vết rách không to, biểu hiện LS của tổn
thương phế quản nghèo nàn. Với BN chuẩn bi đặt nội khí quản để mổ thì nội soi hướng dẫn
trước vẫn là điều hết sức thuận lợi.
Trong một vài trường hợp, phải đặt nội khí quản để mổ khẩn cấp, thì sẽ “tiến hành nội
soi” sau đó. May mắn thay, gần như tất cả các trường hợp BN còn sống khi đến viện, đều có
thời gian cho phép nội soi khí-phế quản cấp cứu trước.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tổn thương TQ rất khó khăn nếu tổn thương quá nhỏ, nhất là trong các trường hợp
CT ngực kín.
● Độ nhạy của chụp thực quản để đánh giá thương tổn, thay đổi từ 50-90%, và của nội soi
cũng từ 29%-83%. Do đó phải kết hợp cả hai.
● Chỉ nghi ngờ thủng TQ khi chứng cứ LS và hình ảnh học cho thấy có dấu thủng TQ. Mặc
dù những biểu hiện này có thể là do tổn thương khác trùng hợp, đồng lúc, mà phim ngực
thẳng không cho thấy một hình ảnh bất thường nào cả. Vì lẽ đó chụp TQ có cản quang là điều
bắt buộc nếu nghi ngờ VT thủng TQ, hoặc có chứng tích của đường đạn xuyên trung thất, gần
TQ.
● Chụp TQ với chất cản quang uống, càng sớm càng tốt, ngay khi tình trạng ổn định. Đôi khi
có thủng TQ mà kết quả vẫn âm tính.
● Nếu điều kiện BN cho phép, nên nội soi TQ cấp cứu, với uống chất xanh méthylène và một
chuyên gia nội soi có kinh nghiệm.
VT tim kín đáo (VT tim trên BN có huyết động ổn định) khiến chẩn đoán khó khăn.
Trong những trường hợp ấy, *Siêu âm tim 2 chiều qua ngả thực quản hoặc *Mở cửa
sổ, là thích hợp nhất.
ĐIỀU TRỊ
Nếu nghi ngờ một VT tim, phải tiến hành những bước hồi sức cơ bản.
CÁC BƯỚC BAO GỒM
● Bảo đảm đầy đủ các đường truyền ngay khi BN đến viện: với catheter TM trung tâm, nếu
được. Đó là thời điểm vàng ngọc, dễ thực hiện, hầu phòng bị những bất trắc. Chẳng hạn sau
mất máu cấp, các mạch máu đều xẹp, khi ấy khó thực hiện đường truyền nhanh chóng
được…
● Với BN mà huyết động không ổn định và chắc chắn là một VT thấu tim hoặc các mạch
máu lớn vùng này, nên chuyển BN đến phòng mổ để mở ngực.
● Với BN tương đối ổn định, nên chụp X quang ngực đánh giá tổn thương, xác định hướng
đạn bắn, dao đâm. Siêu âm để định lượng dịch trong khoang. Chuẩn bị đường mổ.
● Hoặc chính xác hơn, nếu có dấu chèn ép tim cấp, trước hết nên tiến hành chọc hút để giải
phóng tamponade trong lúc chờ mở ngực khâu lại VT tim. Đừng nên sử dụng chọc hút
màng ngoài tim như là một thao tác thường qui để chẩn đoán, thay vì siêu âm tim.
Tốt nhất là mở xương ức hoặc mở ngực. Đừng nên chần chừ như mở cửa sổ màng ngoài tim
thám sát… sẽ mất đi thời gian vàng để cứu BN.
Trên thực tế, cũng trong thống kê từ nhiều trung tâm nghiên cứu cấp cứu VT tim, trong suốt
thập niên gần đây, cho thấy chủ trương mở ngực khẩn cấp khâu lại VT tim đã hạ tỷ lệ tử vong
từ 36% xuống chỉ còn 14%.
Tóm lại: nếu chẩn đoán được sớm trong vòng 24 đến 48 giờ thì chọn đường bụng là bắt
buộc. Nếu trễ hoặc sau 48 giờ (chắc chắn là không có tổn thương tạng bụng) thì chọn đường
ngực để xử lý tổn thương cơ hoành, đặc biệt nhất là vỡ hoành bên phải.
* Không nên mở ngực xuyên hoành vào xử lý các tạng trong ổ bụng hoặc qua đường bụng để
xử lý các tổn thương trên ngực.
* Không nên tùy tiện mở hoành một cách thoải mái, cắt các nhánh của thần kinh hoành: sẽ
gây liệt hoành từng phần hoặc toàn diện.
* Hạn chế đường mở ngực bụng vì phải cắt ngang qua nút hoành, gây đau tại chỗ kéo dài sau
này.
Kỹ thuật khâu và tạo hình cơ hoành
● Theo các tác giả gần đây thì vết rách hoành nên được khâu một hoặc hai lớp: lớp đầu là lớp
toàn thể chữ U hoặc chữ X bằng chỉ không tiêu số 1 hoặc 1.0 và có thể khâu tăng cường lớp
thanh mạc với mũi chỉ rời bằng polyprolène 3.0. Đóng bụng và đặt dẫn lưu màng phổi tương
ứng.
● Ở các trường hợp thoát vị hoành trễ, lâu ngày, lỗ rách hoành toác rộng, không thể khâu lại
được. Phải tạo hình cơ hoành bằng cân cơ liên sườn, màng bao tim hoặc chất tơ nhân tạo như
Dacron, Marlex, Plastic meche.
Mở ngực theo liên sườn 6 hoặc 7. Gỡ dính cẩn thận và đưa tạng thoát vị về ổ bụng.
Lỗ rách phải được ước lượng và dự trù mảnh ghép. Ngày nay polyprolene meche thường
được sử dụng. Nên nhớ đây là mảnh ghép không chức năng cho nên tránh khâu quá căng và
không thể ghép bằng mảnh to được. Tương tự, cũng khâu bằng polyprolène 3.0, mũi rời.
KẾT LUẬN
Chấn thương ngực là thương tổn thường gặp trong cấp cứu chấn thương, có tỷ lệ tử vong cao,
chiếm ¼ số tử vong do chấn thương mà chỉ cần xử trí ban đầu đúng đắn thì chúng ta có nhiều
khả năng cứu sống nạn nhân. Vấn đề quan trọng là phải khám kỹ nạn nhân, đặc biệt là phải
khám lại nhiều lần và theo dõi sát những trường hợp nặng.
Ngày nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được chỉ định nhiều hơn trong các trường hợp
tràn khí hoặc tràn máu màng phổi phải dẫn lưu kéo dài hoặc tổn thương chưa giải thích được,
hoặc nghi ngờ sẽ chuyển nặng trong thời gian theo dõi tổn thương, khi bịnh nhân còn trong
tình trạng ổn định.