ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT

THỰC HÀNH

Mục tiêu học tập

1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành"

2. Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật.

3. Nêu được các cách phân loại phẫu thuật.

4. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và
phẫu tích các cơ quan.

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chẩn
đoán và chữa bệnh, đồng thời nó còn có mục đích là tìm tòi trên cơ sở khoa học
những phương pháp và những kỹ thuật mới để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh
ngày càng cao hơn, tinh vi hơn.

II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

Vị trí của ngành phẫu thuật trong nền Y học cũng như trong toàn bộ các cấu trúc
xã hội loài người nói chung đã đạt được những triển vọng to lớn từ sự phát triển
trong lịch sử của nó.

1.Thời cổ đại: những bản viết của Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên -
460?-377? TCN) đã thể hiện nhiều kiến thức về điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp
xe, xử lý các vết thương. Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ
nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay.

Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor tại Sakkara
(Ai Cập)

Sau Hippocrates, một tác phẩm được xem là quan trọng nhất của thời cổ đại, đó là
"De Medicina" của một nhà Y học tài năng Celsus (30? trước CN - 38 sau CN),
trong đó tập 7 và tập 8 dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa sạch các vết
thương, lấy hết máu cục, cố định các xương gãy, và khi lành bệnh cần phải huấn
luyện để phục hồi chức năng. Bộ sách đã mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật như cách
khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng bằng một ống nhỏ, cách khâu phúc
mạc, đại tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da,
cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai...
2. Thời Trung đại:

Thời Trung đại: sự phát triển của phẫu thuật cũng bị chìm vào những đêm dài
đen tối như với nhiều ngành khoa học khác. Tuy vậy vẫn có nhiều nhà Y học tài
năng như Aetius (502-575) đã soạn thảo bộ sách Tetrabilion trong đó đề cập đến
các thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, là người đầu tiên mô tả
phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch. Paul de
Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt
tuyến vú, thoát vị bẹn...

3.Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học và Y học đã mạnh dạn chống lại những
phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy
mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh
mẽ:

- Vesalius (1514-1564) được xem là cha đẻ của Giải phẫu học hiện đại, góp phần
thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật.

- Ambroise Pare (1509-1590) được xem là người mở đường cho ngoại khoa, đã
thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu
thuật.
4.Thời cận đại Y học đã tiến những bước khổng lồ. Một số nhà Y học nổi tiếng
của thời kỳ này có liên quan đến sự phát triển của phẫu thuật là:

- John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm.

- William T.G. Morton (1819-1868) người đầu tiên tiến hành gây mê thành công
với ê te vào ngày 16-11-1846 ở bệnh viện Massachusetts.

- Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh.

- Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn.

- Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của ngoại khoa
hiện đại như là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị),
Langenbeck (người đầu tiên áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth
(người tiên phong trong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên đầu tiên được
nhận giải Nobel Y học về phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu của phẫu
thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể), Blalock (góp phần hiểu biết về cơ chế
shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm về sự lành vết thương,
nuôi cấy mô và ghép tạng)...

- Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu thực dụng ngoại khoa là Giáo sư
Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ
mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt
gan nổi tiếng trên thế giới, Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực
hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam.

III. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT
THỰC HÀNH

1. Nội dung

- Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu các cơ quan và cấu trúc lên bề mặt
bên ngoài cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật.

- Học các dụng cụ phẫu thuật và cách sử dụng chúng, học các động tác cơ bản của
phẫu thuật như khâu tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, khâu da, cân, cơ, phẫu
tích các cơ quan...

- Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí
quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang...

2. Phương pháp dạy và học

- Lý thuyết: Giảng dạy những nội dung nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu
thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một
số phẫu thuật.

- Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập các thao
Muốn cắt bỏ một nội tạng hoặc một phần cơ quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc
nhất là phải tách nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Quá trình bóc tách phải
tôn trọng các lớp giải phẫu ở quanh các cơ quan. Tuy nhiên, khi cơ quan bị bệnh,
bị viêm dính chặt vào mô quanh nó, sự phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, nhưng
lớp bóc tách vẫn là nơi lỏng lẻo nhất. Do đó cần phải tìm kiếm đúng đắn lớp bóc
tách để phẫu tích sẽ ít gây chảy máu, ít gây nguy hiểm cho các cấu trúc xung
quanh. Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích cơ quan là thì khó nhất, thậm chí là thì
quyết định phần lớn kết quả cuộc mổ.

3.1. Các nguyên tắc phẫu tích

Kỹ thuật bóc tách một cơ quan tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên
cần tuân theo các nguyên tắc lớn sau:

- Đi từ dễ đến khó, đi từ vùng dễ bóc tách, ít dính nhất đến các vùng khó, dính chặt
nhất, khu trú dần các khó khăn lại.

- Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, ít dính, đi
từ ngoại vi đến vùng cuống. Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra
ngoại vi (Ví dụ trong phẫu thuật cắt túi mật, có thể phẫu tích từ đáy túi mật đi dần
đến cổ và ống túi mật nghĩa là từ ngoại vi dần đến cuống, gọi là cắt túi mật ngược
dòng. Ngược lại, có thể bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật và cổ túi mật rồi đi dần vè
phía đáy túi mật có nghĩa là đi từ cuống ra ngoại vi, gọi là cắt túi mật xuôi dòng).

- Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu của vùng mà phẫu thuật viên sẽ tiến hành
bóc tách.

- Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích để giảm sự mất máu trong mổ.

- Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt là vùng có
nhiều nhánh thần kinh.
3.2. Các phương tiện phẫu tích

- Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh
mặn đẳng trương.

- Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng các dụng cụ sau:

+ Kéo phẫu tích Metzenbaum.

+ Kẹp phẫu tích Dissecteur.

+ Dao thường hoặc dao điện.

+ Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp
bóc tách.

+ Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu
tích nội soi với dao điện.