ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BS.CKII. Ngô Nhất Linh

Trưởng khoa ung bướu
Bệnh viện Đại Học Nam Cần Thơ.

Đối tượng: sinh viên Y5, Y6.

Thời gian: 3 tiết.
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được điều trị đa mô thức theo giai đoạn của bệnh ung thư.
2. Trình bày được 6 nguyên tắc phẫu trị ung thư.
3. Trình bày được nguyên tắc phẫu trị triệt để trong phẫu trị ung thư.
4. Trình bày được nguyên lý và phân loại xạ trị.
5. Trình bày được vai trò của điều trị toàn thân.
6. Kể tên được các nhóm thuốc điều trị toàn thân.
7. Nhận thức được tầm quan trọng của chẩn đoán sớm của ung thư và tiên lượng
được kết quả điều trị thích hợp.
A.PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ
A.1.1 LỊCH SỬ PHẪU TRỊ TRONG UNG THƯ:
Từ 1900 đến 1910, Hugh Young thực hiện cắt tiền liệt tuyến triệt căn đầu tiên,
cùng thời gian Ernst Weitheim cắt tử cung triệt căn. Năm 1908, Ernest Miles công bố
trường hợp cắt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn đầu tiên. Torek cắt thực quản
vào năm 1913 ở New York. Luis thực hiện cắt gan lần đầu tiên vào tháng 11/1886
nhưng không thành công, bệnh nhân tử vong do mất máu nhiều. Năm 1888 tại Berlin,
Carl Vol Langenbuch đã thực hiện thành công ca cắt gan đầu tiên. Divis cắt nhân di
căn phổi vào năm 1927, Evart Graham thực hiện thành công cắt phổi đầu tiên trên
bệnh nhân ung thư phế quản phổi vào năm 1933. Nhiều cột mốc khác trong phẫu thuật
ung thư như cắt thận lần đầu tiên được thực hiện bởi E B Wolcott, Wiscosin vào năm
1861.
Với sự tiến bộ trong quá khứ, nhiều người tiên phong và nỗ lực chinh phục ung
thư ngày càng hoàn thiện hơn. Cắt vú triệt căn theo trường phái Halsted được phát
triển hoàn thiện hơn bằng kỹ thuật sinh thiết hạch “lính gác” vùng nách. Billroth và
Sampson Handley đề xuất phương thức lấy rộng u với diện cắt an toàn khi phẫu thuật
ung thư hắc tố với diện cắt cách rìa tổn thương 5 cm. Ngày nay dựa trên cơ sở nghiên
cứu đầy đủ các trạm hạch theo đặc điểm ung thư của từng cơ quan đã giúp cho việc
phẫu thuật ung thư càng triệt để và đạt hiệu quả hơn.
A.1.2. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ:

1
 Phẫu thuật là một phương pháp điều trị cơ bản, cho phép lấy các tổn thương
ung thư nhiều nhất. Nếu như bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tổ chức khối u
còn khu trú thì phẫu thuật có thể triệt để. Phẫu thuật có thể điều trị khỏi một số bệnh
ung thư ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II – khoảng 50%). Đây là vấn đề đáng quan tâm
nhất và cũng vô cùng khó khăn, đòi hỏi khâu sàng lọc và chẩn đoán phải sớm và chính
xác.
Phẫu thuật là một phương pháp loại bỏ khối u và tổ chức ung thư ra khỏi cơ thể
nhanh chóng, qua phẫu thuật có thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn, di căn của
khối u và xác định được giai đoạn trên lâm sàng để giúp cho thầy thuốc có kế hoạch
điều trị tiếp theo hợp lý. Phẫu thuật còn giúp cho việc xác định chính xác chẩn đoán
mô bệnh học. Từ đó có thể đề ra chiến thuật điều trị tiếp theo hiệu quả và có thể tiên
lượng bệnh chính xác hơn.Phẫu thuật sẽ hạn chế được nguy cơ tái phát ung thư và
cũng là phương pháp không bị “nhờn” giống như các phương pháp điều trị khác.
Ngoài ra, phẫu thuật còn là phương pháp bổ trợ cho các phương pháp điều trị khác
như xạ trị, hóa trị.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi và ứng dụng những tiến bộ của nội soi can thiệp
ngày càng có vai trò trong phẫu thuật điều trị ung thư. Phẫu thuật tạo hình là một công
đoạn trong quy trình phẫu thuật điều trị ung thư, có vai trò quan trọng trong sự phục
hồi sau phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình vú bằng vạt da – cơ hoặc bằng túi silicon chứa
nước muối sinh lý được thực hiện sau cắt tuyến vú ở phụ nữ làm cải thiện chất lượng
sống cho người phụ nữ.
A.1.3 . NHỮNG TIẾN BỘ TRONG PHẪU TRỊ UNG THƯ
Nhiều thế kỷ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh ung
thư. Hơn 1 thế kỷ qua, phẫu thuật luôn là phương thức cơ bản trong điều trị ung thư và
đã thu được thành công. Với những tiến bộ không ngừng trong cải tiến kỹ thuật phẫu
thuật lớn để điều trị cho bệnh nhân ung thư bằng phẫu thuật đơn thuần với mục đích
triệt căn. Những tiến bộ trong phẫu thuật ít xâm nhập (nội soi, rô-bốt) có thể làm cho
bệnh nhân bình phục nhanh và sớm ra viện. Những tiến bộ trong gây mê hồi sức cho
phép các nhà ngoại khoa có thể tiến hành những phẫu thuật lớn với mục đích triệt căn
ở những bệnh nhân già yếu, sức khỏe kém.
Mặt khác, những tiến bộ của xạ trị và điều trị nội khoa ung thư hiện nay đã làm
thay đổi rất nhiều khả năng điều trị ung thư. Trước đây, nhiều khối u tưởng chừng
không thể can thiệp ngoại khoa bởi vì giai đoạn muộn và tình trạng nặng, thì hiện nay,
các khối u đó có thể giảm giai đoạn nhờ xạ trị tiền phẫu và hóa trị tân bổ trợ, do vậy
có thể phẫu thuật triệt căn được.
Theo thời gian điều trị phẫu thuật ung thư đã có nhiều thay đổi, phẫu thuật ung
thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư
chuyển dần theo hướng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý như trường phái Patey. Xu hướng
hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp với các phương pháp
điều trị khác (xạ trị, hóa trị liệu) nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

2
Những tiến bộ khoa học công nghệ đã góp phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư như
ứng dụng nội soi, vi phẫu, ghép tạng, phẫu thuật bằng Rô-bốt…
Trong phẫu thuật ung thư đầu cổ, nhờ có kết hợp với phẫu thuật tạo hình sẽ cho
phép cắt rộng rãi khối u làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi bệnh. Nhờ sự phát triển của công
nghệ, vi phẫu, ghép tạng được ứng dụng vào điều trị đây là những tiến bộ lớn trong
phẫu thuật ung thư. Phẫu thuật đông lạnh, sóng cao tần, tia Lazer được ứng dụng điều
trị cho một số ung thư như ung thư da loại tế bào đáy. Phẫu thuật dao gama (xạ phẫu)
ngày nay cũng được ứng dụng và điều trị ung thư, đây là những tiến bộ lớn nhất là
trong điều trị khối u não.
A.2. NGUYỄN TẮC PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ
A.2.1. CÁC NGUYÊN TẮC
A.2.1.1. Phẫu thuật ung thư phải theo những nguyên tắc chung của điều trị bệnh
ung thư như nguyên tắc điều trị phối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều
trị, phải có theo dõi định kỳ sau điều trị
+ Điều trị phối hợp:
Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức. Mỗi cơ quan đều được cấu tạo bởi
nhiều loại tế bào, do vậy khi ung thư một cơ quan cũng có nghĩa là tổn thương của
một trong nhiều loại ung thư nguồn gốc từ các dòng tế bào khác nhau với mức độ biệt
hóa cao thấp khác nhau. Sự đáp ứng của mỗi loại ung thư với từng phương pháp điều
trị cũng rất khác nhau. Do đó, sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị đã đưa lại kết
quả tốt.Mặt khác, phần lớn bệnh nhân đến viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, bệnh lan
rộng, việc điều trị bằng một phương pháp không mang lại hiệu quả cao. Vì vậy, phối
hợp các phương pháp điều trị là chỉ định gần như là thường quy và bắt buộc đối với
ung thư giai đoạn muộn.
Điều trị bệnh ung thư là công việc của tập thể các thầy thuốc thuộc nhiều lĩnh
vực chuyên khoa sâu trong chuyên ngành ung thư và bổ sung những chuyên khoa
khác như: giải phẫu bệnh, tai mũi họng, chẩn đoán hình ảnh, dinh dưỡng…. Tập thể
thầy thuốc này sẽ bàn bạc thảo luận, phối hợp cùng nhau chẩn đoán, xây dựng và thực
hiện phác đồ điều trị thích hợp, hoàn chỉnh, kể cả việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị.
+ Lập kế hoạch điều trị:
Tiếp theo việc chẩn đoán và xác định mục đích điều trị, việc lập kế hoạch điều
trị và chăm sóc bệnh nhân toàn diện, chi tiết trong từng giai đoạn có một vai trò quyết
định, đảm bảo hiệu quả điều trị.
Căn cứ vào chẩn đoán, giai đoạn bệnh, giải phẫu bệnh, sinh học bướu…Tập thể
các thầy thuốc sẽ chọn lựa những phương pháp điều trị thích hợp, có hiệu quả nhất để
áp dụng cho từng bệnh nhân.
+ Bổ sung kế hoạch điều trị:

3
 Trong quá trình điều trị, nếu có những điểm, những biện pháp điều trị không
phù hợp hoặc bệnh có diễn biến bất thường thì phải bổ sung vào kế hoạch nhằm đưa
lại hiệu quả điều trị cao nhất, tốt nhất cho người bệnh.
+ Theo dõi sau điều trị:
Ung thư là bệnh có nguy cơ tái phát tại chổ tại vùng và di căn sau điều trị.
Khám, theo dõi sau điều trị là việc làm bắt buộc đối với bệnh nhân ung thư. Quá trình
theo dõi này phải kéo dài cho đến khi bệnh nhân tử vong.
Phát hiện, kịp thời sửa chữa những di chứng và biến chứng do các phương
pháp điều trị gây ra. Phát hiện sớm các tái phát ung thư để điều trị bổ xung một cách
kịp thời. Phát hiện những di căn ung thư và có hướng xử trí thích hợp.
Trong 2 năm đầu sau điều trị phải khám định kỳ 2 -3 tháng một lần. Những
năm tiếp theo có thể khám 6 tháng một lần. Thời gian theo dõi càng dài càng tốt cho
toàn bộ cuộc sống của bệnh nhân sau này.
A.2.1.2. Phẫu thuật ung thư phải tuân theo các nguyên tắc chung của ngoại khoa
cũng như những yêu cầu, đòi hỏi về gây mê hồi sức như có thêm bệnh nặng phối
hợp, thể trạng bệnh nhân quá kém, tuổi quá cao không còn chỉ định điều trị phẫu
thuật
+ Phải có đánh giá trước mổ: Đánh giá trước mổ là công việc hàng đầu ở bất cứ
bệnh nhân nào được điều trị phẫu thuật. Các thông tin đánh giá bao hàm cả tiền sử,
bệnh sử của các trị liệu đã dùng là quan trọng trong lập kế hoạch điều trị.
+ Làm các test đánh giá kỹ càng các chức năng sống quan trọng như tim, phổi,
thận…Đây là những căn cứ quan trọng có liên quan chặt chẽ đến vấn đề gây mê và
hồi sức trong và sau mổ, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của từng ca phẫu thuật ung
thư.
+ Phải điều trị ổn định trước mổ các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý mãn tính
kèm theo như: bệnh tiểu đường, bệnh cao huyết áp, một số bệnh phổi mãn tính (viêm
phế quản, hen phế quản…), các bệnh ngoài da, nhiễm trùng…
+ Trước mổ, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân phải được thông báo tình trạng
bệnh lý, kế hoạch điều trị và điều trị bằng phẫu thuật, các nguy cơ tai biến và biến
chứng trong và sau mổ và có sự cam kết, chấp nhận hình thức điều trị phẫu thuật của
bệnh nhân và gia đình, làm cho tư tưởng của bệnh nhân và gia đình phải thông suốt.
A.2.1.3. Phải có chẩn đoán bệnh chính xác, đúng giai đoạn trước phẫu thuật:
Chẩn đoán bệnh ung thư phải đúng và chính xác trước điều trị vì ung thư là
bệnh hiểm nghèo, các phương pháp điều trị đều rất nặng nề, phức tạp và nhiều biến
chứng. Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ một cách chính xác có vai trò hết sức quan
trọng trong việc tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị. Giai đoạn trên lâm sàng
được xác định qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tỉ mỉ. Các thăm khám hình
ảnh giúp ích nhiều nhất cho chẩn đoán giai đoạn là kết quả chụp cắt lớp vi tính, MRI,
chụp PET-CT.

4
 Mô bệnh học của khối u được xác định sau mổ. Đây là tiêu chuẩn vàng và có
độ tin cậy và độ chính xác cao nhất. Kết quả mô bệnh học không những giúp cho việc
đánh giá chính xác phạm vi của bệnh liên quan đến khối u nguyên phát mà còn giúp
cho các nhà lâm sàng có thể tiên lượng, theo dõi và đề ra chiến thuật điều trị tiếp theo
phù hợp và hiệu quả hơn.
A.2.1.4. Phẫu thuật ung thư phải đúng chỉ định.
Chỉ định đúng, chính xác sẽ đạt được hiệu quả cao trong phẫu thuật ung thư và
hạn chế đến tối thiểu những tai biến và biến chứng của phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật
là phương pháp điều trị căn bản cho nhiều bệnh ung thư như ung thư phổi, dạ dày, đại
trực tràng, vú, tử cung…Chỉ định phẫu thuật triệt căn thường cho những ung thư tại
chỗ hoặc tại vùng. Một số ung thư chống chỉ định phẫu thuật như ung thư vú thể
viêm…
Chỉ định đúng nhưng chỉ định phương pháp phẫu thuật phải phù hợp với loại
tổn thương, đặc điểm tổn thương mới đạt được hiệu quả triệt để, hạn chế bớt tổn
thương thêm làm nặng nề cho người bệnh.
A.2.1.5. Phẫu thuật triệt căn ung thư phải theo nguyên tắc
Phẫu thuật được gọi là triệt căn trong ung thư chỉ thực hiện được khi có thể cắt
bỏ được toàn bộ khối u và tổ chức quanh u, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung
thư, muốn vậy phải kiểm tra diện cắt bằng xét nghiệm vi thể mô bệnh học. Cắt bỏ khối
u nguyên phát và hạch vùng một thì nhờ kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh. Khối lượng cắt
bỏ thích hợp trong phẫu thuật ung thư phải được kiểm định bởi các nhà mô bệnh học
xác định qua kiểm tra kỹ lưỡng các bệnh phẩm được cắt ra và phải trả lời được 2 vấn
đề:
+ Diện cắt có còn tổn thương ung thư không? Nếu còn, phẫu thuật viên có thể
tiếp tục cắt (nếu có thể cắt được) cho đến khi xét nghiệm không còn tổn thương. Nếu
diện cắt phẫu thuật là âm tính (không còn tế bào ung thư), như vậy phẫu thuật đã triệt
để. Diện cắt phẫu thuật được quy định khác nhau tùy theo loại tổn thương ung thư, cơ
quan bị ung thư, nhưng nói chung, diện cắt thường cách xa tổn thương u khoảng từ 2
đến 5 cm. Với ung thư vú và da: diện cắt cách u khoảng 2 cm; ung thư đại tràng: cách
u khoảng 5 cm; ung thư trực tràng: diện cắt dưới cách u khoảng 2 cm; ung thư dạ dày
diện cắt cách u 6 cm…
+ Toàn bộ hạch được cắt bỏ và số lượng hạch liên quan đến khối bướu? Điều
này cũng rất quan trọng. Qua số liệu cụ thể đó có thể đánh giá độ ác tính của khối u
trên lâm sàng, mặt khác còn xác định chính xác giai đoạn của bệnh hơn bất cứ phương
pháp nào.
A.2.1.6. Phẫu thuật ung thư phải đúng mục đích.
Căn cứ vào chẩn đoán xác định bệnh, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của
bệnh nhân mà mục đích phẫu thuật phải đạt được một cách phù hợp. Chẳng hạn, mục
đích phẫu thuật cho từng trường hợp có thể là triệt căn, hoặc chỉ là phẫu thuật tạm
thời, hay chỉ phẫu thuật góp phần điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân. Với mỗi mục đích
5
xác định, chiến thuật mổ, phạm vi phẫu thuật, kết quả phẫu thuật cần đạt được khác
nhau.
A.2.2. MỤC ĐÍCH CỦA PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ
A.2.2.1. PHẪU THUẬT DỰ PHÒNG: Preventive (Prophylactic) Surgery
Trong công tác phòng bệnh ung thư, phẫu thuật cũng giữ vai trò hết sức quan
trọng và cần thiết. Cùng với việc phòng tránh các yếu tố gây ung thư, phẫu thuật cắt
bỏ những tổn thương tiền ung thư sẽ góp phần tích cực làm hạ thấp tỉ lệ mắc bệnh.
Một số phẫu thuật được chỉ định như sau:
+ Cắt bỏ chít hẹp bao quy đầu cho bé trai trước 10 tuổi.
+ Cắt Polyp đại – trực tràng phòng tránh bệnh ung thư trực tràng.
+ Khoét chóp cổ tử cung trong ung thư tử cung giai đoạn Tis.
+ Theo khuyến cáo của WHO, khi phát hiện có bất cứ khối u nào trong cơ thể
hoặc những tổn thương viêm loét điều trị dài ngày không khỏi cũng nên cắt bỏ đi để
tránh ung thư.
A.2.2.2. PHẪU THUẬT CHẨN ĐOÁN: Diagnostic Surgery
Chẩn đoán bệnh ung thư chỉ đầy đủ, chính xác và có giá trị khi có kết quả chẩn
đoán mô bệnh học. Vì vậy, phẫu thuật là phương tiện duy nhất để lấy mẫu bệnh phẩm.
Phẫu thuật chẩn đoán ung thư bao gồm nhiều loại, nhiều mức độ khác nhau song phải
tuân thủ nguyên tắc:
+ Đường kim, đường rạch sinh thiết trùng với đường mổ sau này để có thể cắt
gọn tổ chức ung thư.
+ Kích thước bệnh phẩm phải đủ, phù hợp với yêu cầu xét nghiệm, phải lấy ở
nhiều vị trí, không lấy ở vùng hoại tử nhằm đạt độ chính xác cao.
+ Quá trình thủ thuật phải nhẹ nhàng, gọn gẽ nhằm tránh lây lan, cấy tế bào ung
thư trên đường sinh thiết. Một số chỉ định phẫu thuật chẩn đoán:
- Sinh thiết bằng kim: Thủ thuật thường áp dụng trong chẩn đoán các khối u
vú, hạch, u phần mềm, gan, phổi…
- Sinh thiết khoét chóp hoặc lấy toàn bộ u.Với nhữ khối u, hạch nhỏ, gọn, nên
lấy toàn bộ khối u – hạch, làm như vậy sẽ tránh làm reo rắc tế bào ung thư vào tổ chức
lành, đồng thời giúp việc chẩn đoán mô bệnh học dễ dàng và chính xác hơn.Với
những khối u lớn, dính, không thể lấy gọn được, ta lấy một phần khối u để làm chẩn
đoán.
- Mở bụng, ngực thăm dò và soi ổ bụng: Chỉ định áp dụng cho những trường
hợp có tổ thương ổ bụng, ngực song chưa có chẩn đoán chính xác bệnh cũng như giai
đoạn bệnh. Việc mở bụng, ngực cho phép người thầy thuốc nhìn tận mắt, sờ tận tay
tổn thương, qua đó đưa ra những chẩn đoán chính xác, khách quan về loại bệnh, giai

6
đoạn bệnh, đồng thời có thể tiến hành sinh thiết hoặc đánh dấu các vị trí tổn thương
giúp cho điều trị sau này.
A.2.2.3 PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN: Curative Surgery
Loại bỏ khối u hoàn toàn là biện pháp điều trị hiệu quả nhất, nhanh nhất và triệt
để. Vấn đề là làm thế nào để có thể thực hiện được phẫu thuật triệt để còn phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố: chẩn đoán xác định giai đoạn sớm, tổn thương gọn nhỏ ít xâm
lấn, năng lực của các nhà phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của người bệnh….Có 2 loại
chỉ định phẫu thuật triệt căn:
+ Tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm, khu trú. Phân giai đoạn theo T,N,M
thì tốt nhất là từ giai đoạn I đến giai đoạn IIA. Ở giai đoạn này thì chỉ cần phẫu thuật
sạch sẽ theo đúng nguyên tắc là có thể triệt để.
+ Những tổn thương muộn hơn, phức tạp hơn, đã có xâm lấn rõ (thường là
giai đoạn IIB, IIIA vẫn còn có thể mổ được) thì phẫu thuật triệt căn vẫn có thể mổ
được, tuy nhiên việc phẫu thuật phải nằm trong kế hoạch điều trị đa mô thức. Ví dụ,
khối ung thư vú giai đoạn IIIA (T3,N2,M0) có thể cần phải hóa trị tân hổ trợ hoặc xạ
trị lồng ngực và hạch vùng trước cho khối u nhỏ bớt, sau đó phẫu thuật triệt để, sau
mổ tiếp tục chiếu xạ và điều trị hóa trị, nội tiết hay điều trị đích…
A.2.2.4. PHẪU THUẬT TẠM THỜI: Supportive surgery
Chỉ định: trường hợp bệnh nhân ung thư đến ở giai đoạn muộn, hoặc tổn
thương đã lan rộng (giai đoạn IIIB, IV) thì không còn chỉ định điều trị triệt để bằng
phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp cụ thể thì phẫu thuật vẫn có giá trị đáng kể trong
kế hoạch điều trị ung thư toàn diện, thậm chí có trường hợp bắt buộc phải can thiệp
phẫu thuật để tạo điều kiện cho việc áp dụng các phương thức điều trị khác như xạ trị
hay hóa trị có hiệu quả hơn.
Một số phẫu thuật được chỉ định phẫu thuật tạm thời nhằm làm giảm nhẹ một số triệu
chứng do u gây nên:
+ Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: một số ca ung thư tuyến giáp lớn gây chèn ép thực
quản và khí quản cần phải cắt giảm u để giảm chèn ép và để thuận lợi cho điều trị I 131
có hiệu quả hơn.
+ Phẫu thuật phục hồi lưu thông: Ung thư thực quản gây hẹp thực quản, ung
thư dạ dày gây hẹp môn vị hoặc tâm vị, ung thư đại trực tràng gây tắc ruột, ung thư
tuyến tiền liệt gây bí tiểu, .
+ Phẫu thuật cầm máu: một số loại ung thư giai đoạn tiến triển xâm lấn và phá
hủy gây chảy máu thường xuyên cần được phẫu thuật cầm máu. Ví dụ: thắt động
mạch chậu trong ung thư cổ tử cung, thắt động mạch cảnh trong ung thư vòm họng,
+ Phẫu thuật sạch sẽ: trong ung thư vú thể hoại tử, vừa gây chảy dịch hôi thối
và thậm chí chảy máu làm ảnh hưởng nặng nề tâm lý cho người bệnh. Trường hợp này
cần phải phẫu thuật cố gắng lấy bỏ hết tổ chức hoại tử và làm sạch thuận lợi cho điều
trị và sinh hoạt của bệnh nhân.

7
A.2.2.5. PHẪU THUẬT VỚI UNG THƯ TÁI PHÁT, DI CĂN
Trong những trường hợp tái phát khối u ung thư hoặc di căn ung thư ở vị trí khác thì
phẫu thuật lại vẫn có thể cho kết quả tốt. Chỉ định mổ cho các trường hợp này tùy
thuộc vào từng loại di căn và tái phát cũng như đánh giá được khả năng có thể lấy bỏ
hết tổn thương. Do đó, chỉ định cân nhắc dựa trên một số tiêu chí sau:
+ Thời gian xuất hiện di căn muộn.
+ Đặc điểm khối u di căn khư trú, đơn độc ở một cơ quan.
+ Sức khỏe của bệnh nhân có cho phép không, tai biến do phẫu thuật là tối
thiểu.
A.2.2.6. PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC: Debulking Surgery
Một số chỉ định:
+ Phẫu thuật nhằm cắt giảm khối u tạo điều kiện tốt nhất cho điều trị hóa chất
hoặc xạ trị.
+ Phẫu thuật cắt bỏ những tổ chức ung thư hoại tử, thiếu ô xy làm tăng nhạy
cảm của xạ trị.
+ Trong một số trường hợp điều trị triệt căn ung thư bằng hóa chất hay xạ trị
hoặc cả 2 mà đạt kết quả tốt, song sau điều trị mà hạch vùng vẫn không mất đi thì can
thiệp phẫu thuật đóng vai trò bổ trợ cho xạ trị và hóa trị. (Ung thư vòm, sau điều trị
triệt căn bằng hóa chất và xạ trị vẫn còn hạch cổ, cần mổ lấy bỏ hạch cổ).
+ Phẫu thuật nội tiết có giá trị trong một số ung thư vú ở tuổi còn kinh nguyệt
(phẫu thuật cắt buồng trứng), hay ung thư tiền liệt tuyến (phẫu thuật cắt tinh hoàn).
+ Phẫu thuật bộc lộ động mạch để giúp đưa hóa chất vào tận khối u.
A.2.2.7. PHẪU THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG: Restorative (Reconstructive)
Surgery
Phẫu thuật tạo hình là một công đoạn trong quy trình phẫu thuật điều trị ung
thư nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống. Sau mổ cắt toàn bộ vú trong bệnh ung thư
vú ở phụ nữ, cần tạo hình vú bằng cách chuyển hoặc ghép các vạt da, cân cơ hoặc
thậm chí cả xương để lấp các chỗ khuyết hổng trên thành ngực.
Phẫu thuật ung thư kết hợp tạo hình trong ung thư đầu cổ cho phép cắt rộng rãi
và triệt để khối u hơn đã làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi bệnh.
A.2.2.8. PHẪU THUẬT GIẢM NHẸ: Palliative Surgery
Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh
ung thư giai đoạn cuối. Một số phẫu thuật được chỉ định:
+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hủy hạch giao cảm ngực D4, D5 để cắt cơn đau
do ung thư tụy.

8
 + Trong ung thư đầu cổ, ung thư thực quản gây xâm lấn bít tắc làm cho bệnh
nhân không thể ăn uống qua đường tự nhiên được. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi
dưỡng làm tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
A.2.2.9. PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG UNG THƯ: Laparoscopic Surgery
Trong 2 thập kỷ gần đây, phẫu thuật nội soi phát triển hết sức mạnh mẽ và
được áp dụng vào phần lớn các chuyên ngành: Bụng, ngực, tiết niệu, nội tiết, thần
kinh…Trong điều trị ung thư, phẫu thuật nội soi cũng ngày càng được sử dụng nhiều
hơn trong mổ. Chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong ung thư cũng giống như chỉ
định phẫu thuật triệt căn, bệnh nhân ung thư ở giai đoạn sớm (I đến IIA), khối u nhỏ,
gọn, ít xâm lấn. Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi với sự
hổ trợ của Robot giúp cho cuộc mổ thuận lợi hơn, nhanh hơn, thao tác chính xác hơn,
can thiệp đúng mức hơn.
+ Ưu điểm của phẫu thuật nội soi ung thư: mức độ can thiệp xâm nhập nhỏ
nên ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh ít, do đó mà khả năng phục hồi sau mổ
nhanh. Mặt khác, phẫu thuật nội soi đạt tính thẩm mĩ nổi bật, không để lại sẹo xấu,
góp phần nâng cao hơn về chất lượng cuộc sống.
+ Nhược điểm: phẫu thuật nội soi đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại, giá thành
chi phí cao và phải được sử dụng thành thạo. Do đặc điểm bệnh ung thư thường là các
tổn thương phức tạp, đa phần bệnh nhân tới điều trị ở giai đoạn muộn, nên đây chính
là hạn chế cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi.
A.3.CHĂM SÓC THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT:
Dù điều trị ung thư theo phương thức nào, phẫu thuật, hóa chất hay xạ trị thì việc
chăm sóc, theo dõi sau điều trị là hết sức cần thiết, là một công đoạn quan trọng góp
phần vào thành công trong điều trị các bệnh nhân ung thư. Chăm sóc, theo dõi sau
phẫu thuật nhằm mục đích:
+ Phát hiện và kịp thời sửa chữa những tai biến và biến chứng do phẫu thuật gây
ra.
Các biến chứng sớm như: chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược hay hạ
can xi huyết (trong mổ ung thư giáp), rò miệng nối thực quản (trong mổ ung thư thực
quản)…
Các biến chứng muộn như: bục miệng nối dạ dày, thiếu máu nhược sắc (mổ
ung thư dạ dày); rò bàng quang (trong mổ ung thư tử cung buồng trứng); viêm mủ
màng phổi (trong mổ ung thư phổi) …
Rối loạn chức năng cơ quan phẫu thuật: nhược giáp (mổ ung thư giáp), suy hô
hấp (mổ ung thư phổi), suy thận (mổ ung thư thận)…
+ Phát hiện sớm các tái phát ung thư để sớm có kế hoạch điều trị kịp thời và thỏa
đáng.
+ Phát hiện sớm những di căn ung thư và có hướng xử trí thích hợp.

9
B. ĐẠI CƯƠNG XẠ TRỊ UNG THƯ
Xạ trị là phương pháp điều trị bằng các bức xạ ion hoá năng lượng cao để tiêu
diệt các tế bào ung thư. Xạ trị bắt đầu được sử dụng vào đầu thế kỷ XX, ngay sau khi
bác học Maria Curi phát hiện ra nguyên tố phóng xạ Radium. Với sự tiến bộ nhanh
chóng của khoa học và công nghệ, các thiết bị xạ trị có công nghệ tiên tiến ra đời và
đang được ứng dụng rộng rãi, xạ trị trở thành một trong 3 phương pháp chính để điều
trị ung thư hiện nay.
B.1.1. VAI TRÒ, MỤC TIÊU CỦA XẠ TRỊ
B.1.1.1 VAI TRÒ CỦA XẠ TRỊ
Các kỹ thuật xạ trị gồm: xạ trị chiếu ngoài (Teletherapy); xạ trị áp sát
(Brachytherapy) và xạ trị chiếu trong (hay còn gọi là xạ trị chuyển hoá, xạ trị nguồn
hở). Xạ trị được dùng để điều trị hầu hết các loại u đặc: ung thư não, ung thư đầu mặt
cổ, vú, phổi, thực quản, tử cung, trực tràng, các sarcoma mô mềm… Xạ trị cũng có thể
được dùng trong Leukemia và Lymphoma (ung thư của tế bào tạo máu và hệ thống
bạch huyết). Xạ trị có thể điều trị khỏi một số bệnh ung thư giai đoạn I, II như ung thư
tuyến giáp, ung thư vòm họng. Ở các nước càng phát triển, tỷ lệ sử dụng xạ trị trong
ung thư càng cao như ở Mỹ là 66%, Anh 60%, Nhật bản, Hàn quốc khoảng > 40%…
B1.1.2 MỤC TIÊU CỦA XẠ TRỊ
Mục tiêu của xạ trị có thể là:
+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị
khác, nhằm tiêu diệt hoàn toàn các tế bào ung thư, đồng thời phải bảo vệ, hạn chế tối
thiểu tổn thương tế bào lành.
+ Xạ trị dự phòng (bổ túc): Xạ trị để phòng ngừa tái phát hoặc di căn sau phẫu
thuật, sau hoá trị. Liều tại chỗ khoảng 18 – 60Gy, tùy theo loại bệnh ung thư và tình
trạng bệnh nhân sau phẫu thuật.
+ Xạ trị hỗ trợ( trước mổ): Mục đích của xạ trị là làm giảm thể tích khối u, tiêu
diệt các xâm lấn của khối u, biến khối bướu ở giai đoạn không mổ được thành mổ
được, hoặc hỗ trợ cho hoá trị đạt hiệu quả. Liều tại u không quá 45Gy
+ Xạ trị tạm thời, điều trị giảm nhẹ triệu chứng:
 Giảm đau (analgic) trong ung thư di căn xương, gan…
 Giảm áp (decompressive) trong ung thư di căn não, tuỷ sống, trung thất,
chèn ép tĩnh mạch chủ.
 Cầm máu trong chảy máu do ung thư vòm họng, bàng quang, tử cung…
 Giảm thể tích khối u, giảm chèn ép nhằm tạo sự dễ chịu cho bệnh nhân ở
giai đoạn cuối hoặc bệnh nhân tuổi quá cao, bệnh nhân mắc các bệnh lý
khác mà các biện pháp điều trị khác không thể thực hiện được.
B.1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ
B.1.2.1. XẠ TRỊ NGOÀI (Teletherapy)

10
 Thiết bị xạ trị ngoài trước đây là máy Cobalt-60 với tia bức xạ gamma, năng
lượng 1,25 MeV. Từ những năm đầu 1970 các máy gia tốc tuyến tính, còn gọi là máy
gia tốc thẳng (LINAC) ra đời. Năng lượng có rất nhiều mức khác nhau, từ 3MeV đến
15MeV, 18MeV… Máy hiện đại có ống định hướng chùm tia đa lá (Multi Leaf
Colimator – MLC) với sự điều khiển tự động cho phép thực hiện được các kỹ thuật xạ
trị theo hình thái khối u, xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy
– IMRT). Hiện nay dao gamma (Gammaknife) và dao tia X (Cyberknife) được ứng
dụng khá rộng rãi và hiệu quả.
B.1.2.2. XẠ TRỊ ÁP SÁT (Brachytherapy)
– Phân loại theo vị trí tổn thương:
+ Xạ trị áp sát trong các xoang, các hốc: Ung thư cổ tử cung, vòm họng.
+ Xạ trị áp sát trong mô: Ung thư vú, lưỡi, môi, sàn miệng, tiền liệt tuyến.
+ Xạ trị áp sát trong lòng ống: Ung thư phế quản, thực quản, trực tràng.
– Phân loại theo phương pháp nạp nguồn:
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn tức thì: Nguồn phóng xạ đặt sẵn trong dụng cụ mang
nguồn (applicator), được đưa vào vị trí khối u cùng một thì.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: Nguồn phóng xạ được đưa vào vị trí điều trị của
bệnh nhân sau khi dụng cụ mang nguồn đã được đặt sẵn trước đó.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn trực tiếp: Nguồn phóng xạ được đưa trực tiếp bằng
tay vào vị trí điều trị của bệnh nhân mà không có dụng cụ mang nguồn.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn từ xa: Người ta dùng bộ phận điều khiển từ xa (Bên
ngoài phòng điều trị BN) để đưa nguồn vào vị trí điều trị của bệnh nhân.
– Chỉ định:
+ Phối hợp với xạ trị ngoài: đây là chỉ định thường được sử dụng để giảm bớt
các biến chứng do chiếu xạ ngoài vào mô lành đồng thời tăng tác dụng lên khối u do
có thể đưa liều chiếu tại khối ung thư lên cao.
+ Phối hợp phẫu thuật: mục đích là để giảm khối lượng khối ung thư giúp
phẫu thuật dễ dàng và triệt để hơn.
+ Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp phát hiện
sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các tổn thương vi thể còn lại sau phẫu thuật.
+ Các vị trí được xạ trị áp sát: Vòm họng, amydal, lưỡi, thực quản, khí quản,
bàng quang, trực tràng, cổ tử cung, các ung thư nông ở ngoài da…
B.1.2.3. XẠ TRỊ CHUYỂN HÓA
Là loại xạ trị dùng dược chất phóng xạ đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc
đường tiêm, sau đó dược chất phóng xạ sẽ tập trung tại mô ung thư, tại đây các dược
chất phóng xạ phát ra các bức xạ alpha hoặc beta làm chết các tế bào ung thư như (là
nội dung của y học hạt nhân điều trị).
11
B.1.3. CÁC CHỈ ĐỊNH XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ
– Xạ trị đơn thuần:
Chỉ định xạ trị đơn thuần cho các trường hợp:
+ Các khối u kích có thước nhỏ, được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư vùng
Tai – Mũi – Họng, Vú, cổ tử cung.
+ Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin, ung thư
tinh hoàn….
+ Ung thư không mổ được:
 Vì vị trí: Vòm họng, 1/3 trên thực quản.
 Vì khối ung thư xâm lấn rộng tại chỗ, tại vùng hoặc đã có di căn xa, ung
thư giai đoạn muộn, tia xạ mang tính chất tạm thời.
 Bệnh nhân từ chối phẫu thuật
 Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém
 Ung thư ở giai đoạn muộn, xạ trị điều trị triệu chứng: giảm đau, cầm
máu, chống chèn ép…
– Xạ trị kết hợp với phẫu thuật:
Có thể chiếu xạ tại cùng một mô đích hay ở các mô đích khác nhau (tại khối u, tại
hạch hoặc tại ổ di căn).
+ Xạ trị tiền phẫu: Mục đích: Giảm thể tích, chuẩn bị cho phẫu thuật lấy triệt để
khối u, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ phận lân cận.
Tổng liều thường không quá 30Gy, phẫu thuật sau xạ trị 4 – 6 tuần.
Chỉ định:
 Ung thư vú > 3cm
 Ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn (T3, T4)
 Ung thư trực tràng
 Một số ung thư vùng đầu cổ, ung thư phế quản hay ung thư mô mềm.
+ Xạ trị hậu phẫu:
Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có nhiều nguy cơ tái
phát, hoặc khi nạo vét hạch dương tính: Ung thư TMH, vú, cổ tử cung, âm hộ,
dương vật, phế quản…
Xạ trị vào hạch vùng sau mổ ung thư tinh hoàn.
Điều trị bảo tồn các ung thư vú.
Phòng ngừa tái phát sau cắt đốt sống do ung thư di căn.
+ Xạ trị trong lúc phẫu thuật: Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật ung thư
vú, dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng. Nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư rơi vãi trong
phẫu thuật. Liều duy nhất 15 – 25Gy.
12
– Xạ trị kết hợp với hoá trị ( Hóa xạ đồng thời): hóa chất làm cho tế bào ung thư nhạy
hơn với xạ trị, tăng tỷ lệ đáp ứng với điều trị, tuy nhiên độc tính tăng hơn so với xạ trị
đơn thuần
C. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN (SYSTEMIC THERAPY)
C.1. HÓA TRỊ (CHEMOTHERAPY)
C.1.1. VAI TRỊ CỦA HÓA TRỊ TRONG UNG THƯ
Hóa trị ung thư (cancer chemotherapy) là một trong các biện pháp điều trị ung
thư mang tính chất toàn thân, được hiểu là phương pháp điều trị ung thư bằng các
thuốc hóa học có tính chất gây độc tế bào (cytotoxic drug). Trong 2 thập kỷ qua việc
điều trị hóa chất kết hợp với phẫu thuật hoặc xạ trị đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị
nhiều loại bệnh ung thư. Đối với những trường hợp đã cắt bỏ khối u, không còn biểu
hiện, dấu hiệu lâm sàng của khối u còn sót, việc điều trị bằng hóa chất bổ sung là
nhằm khống chế di căn còn sót lại, khu trú hoặc lan xa.Về chỉ định hóa trị: không phải
ung thư ở tất cả các giai đoạn đều đáp ứng với hóa chất, vì vậy, chỉ định hóa trị cần
căn cứ giai đoạn bệnh, giải phẫu bệnh, đặc điểm sinh học của khối bướu và trên từng
trường hợp cụ thể.
C.1.2. CÁC NHÓM THUỐC HÓA TRỊ
Các hóa chất chống ung thư đều là chất gây độc tế bào, làm chết và hủy hoại tế
bào, chia 2 nhóm:
Nhóm 1: gồm các chất tác dụng không đặc hiệu phase (phase non specific
agents) nó tác dụng lên một phase bất kỳ trong chu kỳ phân bào. Nhóm này gồm 2
nhóm phụ:
+ Nhóm các chất tác dụng đặc hiệu trên chu kỳ phân chia tế bào (cycle
specific agents), chúng làm chết, làm hủy hoại tế bào đang phân chia. Trong nhóm này
có các hóa chất thuộc nhóm Alkyl.
+ Nhóm khác, gồm các chất tác dụng không đặc hiệu trên chu kỳ phân chia tế
bào (cycle nonspecific agents), chúng giết các tế bào không phân chia. Trong nhóm
này có steroid, kháng sinh chống ung thư.
Nhóm 2: gồm các chất tác dụng đặc hiệu phase (phase specific agents). Các
chất này tác dụng trực tiếp vào một phase nào đó của vòng sống tế bào. Thí dụ:
Asparaginase tác dụng vào phase G1; các chất chống chuyển hóa tác dụng vào phase
S; Các chất nhóm Alkyl tác dụng vào phase M của chu kỳ phân bào, là thuốc có hiệu
quả điều trị cao vì ở pha này tế bào nhạy cảm nhất với thuốc.
+ Nhóm alkyl hóa:
Thuốc tác động tranh chấp với các chất chuyển hoá bình thường làm ức
chế quá trình tổng hợp enzym của tế bào và tổng hợp nên những chất không
hoạt động, tác dụng làm thay đổi cấu trúc ADN.

13
 Cơ chế tác dụng: các thuốc tổng hợp tác dụng lên phase G1, M trong
chu kỳ phân bào nhờ quá trình gắn đôi với base nitơ của ADN. Kết quả thuốc
làm rối loạn tổng hợp acid nhân, protein tế bào dẫn đến làm ngừng phát triển và
nhân lên của tế bào UT.
Một số thuốc nhóm Alkyl: Cyclophosphamid, Mephalan, Clorambucin;
Busulfan; Dacarbazin; Cisplatin, Carboplatin…
+ Nhóm các thuốc chống chuyển hóa:
- Methotrexat: Cơ chế tác dụng: do có cấu trúc gần giống với acid folic nên
methotrexat ức chế cạnh tranh với dihydrofolat reductase làm giảm tổng hợp
các base nitơ cần cho sự tổng hợp ADN và ARN. Thuốc vừa có tác dụng ức
chế miễn dịch vừa chống ung thư.
- Thuốc kháng purin: Azathioprin vào cơ thể chuyển hóa thành
Mecaptopurin là một loại thuốc vừa có tác dụng chống ung thư vừa có tác dụng ức chế
miễn dịch. Trong lâm sàng thường phối hợp với cyclophosphamid, prednisolon để
chống thải ghép.
- Thuốc kháng pirimidin:5-FU: trong cơ thể, 5 – FU có cấu trúc gần giống
pirimidin chuyển hóa thành 5 – fluodeoxyuridylat làm rối loạn quá trình tổng hợp
ADN, ARN và sự bền vững của ribosom.
+ Nhóm Alcaloid và Taxan: Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn cản sự hình
thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia.
- Alcaloid: Vincristin; Vinblastin; Etoposid; Teniposid.
- Taxan: Docetaxel; Palitaxel.
Paclitaxel (Taxol): được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ. Thuốc gắn vào các
vi quản, làm cho các vi quản kết hợp lại và làm sai lệch cấu trúc ống vi quản, đối
kháng với protein khung, dẫn đến ngừng sự phân bào và chết theo chương trình
(apoptosis). Với cơ chế này paclitaxel được xếp vào nhóm thuốc chống vi quản.
Docetaxel (Taxotere): Có cấu trúc gần giống như Paclitaxel, chỉ khác ở vị trí C10 của
vòng taxane và chuỗi bên ở C13 nhưng hiệu lực chống ung thư (UT) mạnh hơn
Paclitaxel.
+ Thuốc chống ung thư có nguồn gốc tự nhiên, hormon và enzym:
- Vincristin và vinblastin là 2 alkaloid được chiết xuất từ cây dừa cạn có tác
dụng điều trị ung thư qua ức chế sự phân chia tế bào.
- Camptothecin: Được chiết xuất từ cây Camptotheca acuminata. Có tác dụng
chống UT là do ức chế men Topoisomesase I, một enzym quan trọng trong quá trình
tổng hợp ADN. Hiện nay Camptothexin ít được sử dụng do độc tính cao. Có 2 dẫn
chất của camptothecin có hoạt tính chống u tương tự nhưng độc tính thấp hơn được sử
dụng trong lâm sàng đó là: Topotecan và Irinotecan.

14
 - Hormon và các chất kháng hormon: Sự phát triển UT có khi là do những
thay đổi bất thường của hormon trong cơ thể. Trong những trường hợp như vậy, tế
bào UT rất nhạy cảm với hormon và các biện pháp làm thay đổi hormon trong cơ thể
tỏ ra có hiệu quả. Ngoài biện pháp cắt tuyến nội tiết sinh ra hormon, chiếu xạ, phương
pháp dùng hormon có rất nhiều triển vọng trong điều trị UT.
 UT tuyến tiền liệt được chỉ định dùng Estrogen, progesteron và
cyproteron acetat, flutamid (Eulexin) là các chất kháng androgen.
 UT vú được điều trị bằng androgen, antiestrogen (Tamoxifen).
 UT buồng trứng, UT nội mạc tử cung được chỉ định dùng progesteron…
Các chất ức chế Aromatase: Anastrozol (Arimidex), Letrozol (Femara). Tác
dụng chống UT là do ức chế aromatase nên ngăn cản sự tạo estrogen, thuốc được chỉ
định trong điều trị UT vú khi đã kháng với Tamoxifen. Các thuốc này có tác dụng ức
chế enzym aromatase mạnh gấp 200 lần chất ức chế aromatase thế hệ I
aminoglutethimid.
+ Kháng sinh chống ung thư
-Thuốc tác động vào ARN, ADN làm ngừng quá trình tổng hợp acid amin:
Adriamycin; Actinomycin D; Daunorubicin; Mitomycin C; Epirubicin; Farmorubicin.
Ngoài tác dụng chống UT, thuốc còn có tác dụng ức chế miễn dịch và được chỉ định
trong ghép thận.
- Bleomycin: là kháng sinh được chiết xuất từ Streptomyces verticillus có tác
dụng điều trị UT da, phổi, UT tử cung, tinh hoàn, hogdkin. Thuốc rất ít tác dụng ức
chế tủy xương và ức chế miễn dịch so với các thuốc chống UT khác.
- Doxorubicin, daunorubicin, Idarubicin: là kháng sinh được chiết xuất từ
streptomyces peucetium và S.caesius có tác dụng điều trị UT thông qua sự gắn ADN
và sinh ra gốc tự do làm gãy các sợi ADN của tế bào.
Doxorubicin được chỉ định trong điều trị UT vú, buồng trứng, phần mềm, Hogdkin,
tinh hoàn, phổi.
+ Các thuốc chống UT khác:
- Kháng thể đơn dòng: Từ những năm 80 của thế kỷ XX, kháng thể đơn dòng
đã được áp dụng để điều trị UT.Có 2 nhóm cơ bản:
 Các kháng thể đơn dòng tác động và ức chế ngoài màng TB- là những
thuốc sinh học thường, hay bắt đầu bằng đuôi “mab”
 Các thuốc phân tử nhỏ ức chế trong màng TB – là những thuốc hóa học,
thường hay bắt đầu bằng đuôi “nib”.
Trastuzumab (herceptin) chỉ định trong điều trị UT vú.
Rituximab là kháng thể chống kháng nguyên CD20 của các tế bào lympho
B. Thuốc được chỉ định trong điều trị u lympho ác tính không Hogdkin tế bào B.

15
 Cetuximab là kháng thể đơn dòng chống thụ thể phát triển mô. Thuốc được
dùng kết hợp với chiếu xạ 60Gy hoặc với cisplatin để điều trị UT đầu mặt cổ…
Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế quá trình
sinh mạch ở khối u. Yếu tố sinh mạch (Vascular endothelial growth factor -
VEGF) gắn với tế bào, kích thích hình thành mạch máu. Avastin kìm hãm hoạt
động của chất có tác dụng giải phóng VEGF ở khối u…
Erbitux và Vectibix có tác dụng giảm tốc độ phát triển khối u nhờ protein
bề mặt tế bào gọi là epidermal growth factor receptor (EGFR). EGFR đóng vai trò
điều hòa sự phát triển tế bào. Erbitux và Vectibix gắn với EGFR làm cho chúng
mất khả năng kích thích tế bào phát triển…
C.1.3. NGUYÊN TẮC VÀ CÁCH SỬ SUNG THUỐC TRONG UNG THƯ
Nguyên tắc chung trong điều trị hoá chất:
– Lựa chọn thuốc thích hợp.
– Lựa chọn liều và liệu trình điều trị phù hợp.
– Lựa chọn phác đồ phối hợp thuốc thích hợp.
Khi sử dụng thuốc chống UT điều trị cho bệnh nhân, phải tuân thủ một số nguyên tắc
sau:
1. Các hóa chất không có tác dụng đặc hiệu riêng cho từng loại UT. Dùng
thuốc đủ liều, ít tác dụng phụ cơ thể chấp nhận được.
Điều trị hoá chất liều cao dựa trên nguyên lý: khi tăng độ mạnh của hoá chất
bằng cách dùng liều cao hơn trong cùng một đơn vị thời gian hoặc cùng liều nhưng
tích luỹ trong thời gian ngắn sẽ tăng khả năng diệt tế bào UT, do đó tăng tỷ lệ đáp
ứng, tăng tỷ lệ và thời gian sống của người bệnh. Tuy nhiên khi áp dụng liệu pháp này
cần sự hỗ trợ của các kỹ thuật hiện đại và đồng bộ (kháng sinh, chống nôn, thuốc hỗ
trợ…).
2. Phối hợp với thuốc khác (đa hóa trị liệu) để nâng cao hiệu quả điều trị, tránh
kháng thuốc
+ Phối hợp các thuốc có vị trí và cơ chế tác dụng khác nhau:
Hóa chất muốn có tác dụng tốt cần phối hợp 2 – 3 thuốc có tác dụng trên 2 –
3 vị trí khác nhau của quá trình phân chia tế bào. Chúng ta cần lựa chọn sự phối hợp
này cho hợp lý và cần có chiến lược điều trị tấn công, củng cố và duy trì. Việc sử
dụng đa hóa chất cần tuân thủ nguyên tắc:
- Mỗi thuốc trong phác đồ điều trị đã được chứng minh có tác dụng chống
UT khi dùng đơn thuần.
- Không phối hợp các thuốc có cùng cơ chế tác dụng.
- Không phối hợp thuốc có cùng độc tính.
- Khi phối hợp cần sử dụng liều thấp hơn khi dùng đơn độc.
16
 + Sự kháng thuốc, nguyên tắc lựa chọn thuốc:
- Cơ chế hình thành kháng thuốc: không đủ liều, giảm hoạt tính từng loại
thuốc và giảm cung cấp các chất chuyển hoá.
- Lựa chọn thuốc dựa trên nguyên tắc: chỉ lựa chọn thuốc khi biết thuốc có
tác dụng với loại tế bào đó. Các thuốc trong 1 phác đồ phải có tác động hiệp đồng.
Các thuốc trong phác đồ phải tác động lên các giai đoạn khác nhau của chu kỳ phát
triển tế bào. Ví dụ:
 Các thuốc tác động ở pha S: Adriamycin; Asparaginase; Mitomicin;
Cytosin; Arabinosid; Dacarbazin; Hydroxyurea; Methotrexat;
Alcaloid.
 Các thuốc tác động lên pha M: Alcaloid; Actinomicin; Bleomycin; 5
– FU; Alkyl hoá; Nitơ murtard; Adriamycin.
 Các thuốc tác động lên pha G1, G2, G0: Alkyl hoá; 5FU; Mitomycin
C; Dacarbazin; Cisplatin; Actinomicin D; Methotrexat;
Asparaginase.
3. Điều trị hóa chất thường xảy ra nhiều tác dụng phụ, tất cả các thuốc chống
UT cần được pha loãng.
+Độc tính với tổ chức phân chia nhanh của nhiều hóa chất đã được biết đó
là: Tủy xương, và biểu mô đường tiêu hóa
+Tác dụng phụ bao gồm: buồn nôn, nôn, rụng tóc sớm (do sự tạm ngừng
phát triển của nang lông), nhiễm trùng, chảy máu chóng mặt, đầy bụng, khó tiêu do
giảm tiết các dịch tiêu hóa, gây độc tủy xương, độc với gan và thận (Cisplatin), suy
tim (Doxorubicin), xơ hóa phổi (Bleomicin)…
+Các thuốc chống ung thư cần được pha loãng bằng nước muối sinh lý
(NaCl 0,9%) hoặc dung dịch glucose 5% khi tiêm truyền vào tĩnh mạch. Khi tiêm,
phải thận trọng và cần những phương tiện tối ưu để thuốc không thoát ra ngoài thành
mạch gây hoại tử tổ chức.
4. Cần phối hợp các liệu pháp điều trị hỗ trợ, bao gồm: chống nhiễm khuẩn;
giải độc gan, thận; chống xuất huyết giảm tiểu cầu; chống giảm bạch cầu, nâng cao
chế độ dinh dưỡng.
5. Phối hợp điều trị đa mô thức
Lựa chọn phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào vị trí, độ (grade) của khối
u, giai đoạn của bệnh cũng như thể trạng người bệnh.Trước đây điều trị hóa chất được
sử dụng để điều trị bệnh ở giai đoạn muộn đã trải qua phẫu thuật và xạ trị trước đó.
Ngày nay người ta phối hợp cả 3 phương pháp với nhau gọi là điều trị đa mô thức (đa
phương pháp) để đạt được hiệu quả tốt nhất.
+ Hóa trị tiền phẫu: hóa chất có vai trò hoặc để giảm thể tích u trước phẫu
thuật cắt bỏ.

17
 + Hóa trị sau khi phẫu thuật và xạ trị: nhằm ngăn ngừa sự phát triển các vi di
căn (hóa trị bổ trợ).Hóa trị bổ trợ có cơ sở là các khối u nhỏ dễ bị loại bỏ khi điều trị
hóa chất hơn là các khối u lớn, hơn nữa thuốc dễ ngấm vào u nhỏ hơn u lớn và khả
năng kháng thuốc do đột biến cũng thấp hơn khi số lượng tế bào u ít hơn. 2 yếu tố
cần cân nhắc trước khi điều trị hóa chất bổ trợ là:
- Thuốc hoặc phác đồ phối hợp thuốc phải chứng minh được có tác dụng
điều trị bệnh ở giai đoạn muộn.
- Các bệnh nhân nếu điều trị 1 phương pháp đơn thuần có nguy cơ tái phát,
và di căn.
+ Xạ trị và hoá trị đồng thời:Nhằm tăng cường tác dụng điều trị của xạ trị, hay
ngăn ngừa nguy cơ di căn xa bằng hoá trị trong lúc phải xạ trị vào khối ung thư
nguyên phát. Khi dùng đồng thời cả 2 phương pháp này hiệu quả điều trị tốt hơn,
nhưng mức độ biến chứng cũng nặng hơn vì vậy phải lựa chọn hoá chất và liều
lượng điều trị thích hợp để tránh các biến chứng nặng khiến phải ngừng điều trị.
+ Xạ trị và hoá trị xen kẽ: Hoá trị và xạ trị được sử dụng tuần tự nhưng cách
nhau một khoảng thời gian ngắn trong một số trường hợp như: các ung thư ít nhạy
cảm với tia xạ, nguy cơ di căn cao ngay trong lúc điều trị ung thư nguyên phát (Ung
thư phổi loại không biệt hoá). Ưu điểm là ít biến chứng hơn xạ trị – hoá trị đồng thời.
+ Chiếu xạ với sự hỗ trợ của hoá trị: Hoá trị trước, nhằm làm giảm thể tích khối
ung thư để xạ trị có hiệu quả. Hoá trị sau xạ trị, mục đích để ngăn ngừa nguy cơ di
căn xa của ung thư.
6. Liều và liệu trình điều trị
– Trên lâm sàng liều thuốc được lựa chọn là liều tối đa có thể gây độc tính
nhưng phục hồi được ở đa số bệnh nhân. Ví dụ Adriamycin liều tích lũy trên 550
mg/m2 sẽ gây độc tính với tim không phục hồi.
– Liệu trình điều trị: các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử
dụng hóa chất liều thấp và liên tục không hiệu quả bằng dùng liều cao ngắt quãng với
khoảng cách thời gian thích hợp cho các tổ chức lành phục hồi.
Cơ sở của việc điều trị liều cao ngắt quãng là phá hủy một số lượng tế bào u
càng nhiều càng tốt sau mỗi lần tiếp xúc với hóa chất, đánh đổi bằng độc tính thoáng
qua phục hồi được.
C.2.ĐIỀU TRỊ TRÚNG ĐÍCH
C2.1. KHÁI NIỆM
Một trong những đặc điểm cơ bản nhất của tế bào ung thư là sự xuất hiện của
đột biến của các gen chịu trách nhiệm tăng trưởng tế bào (gọi là oncogenes). Liệu
pháp điều trị nhắm trúng đích là phương pháp tác động vào các phân tử đặc hiệu cần
thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u (Các oncogenes và những protein

18
tạo ra bởi các oncogenes này); tác động vào các thụ thể nằm trên màng tế bào hoặc
trong tế bào. Có 2 loại là kháng thể đơn dòng và thuốc trọng lượng phân tử nhỏ
C2.2. KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG (monoclonal antibodies):
Là liệu pháp điều trị trúng đích tác động trên thụ thể phần ngoài màng tế bào.
-Bevacizumab: là kháng thể đơn dòng gắn vào VEGF (vascular endothelial
growth factor: yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) ngăn cản sự họat hóa các thụ
thể tyrosine kinase thông qua VEGF thiết yếu cho quá trình tân tạo mạch máu.
Bevacizumab được sử dụng kết hợp với hóa trị, với thuốc miễn dịch. Lưu ý:
Bevacizumab được chỉ định điều trị bước một ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ, không vảy, không có tiền sử ho máu trước đó.
- Ramucirumab: là thuốc tái kết hợp của kháng thể đơn dòng gắn vào thụ thể
VEGF. Ramucirumab được điều trị bước 1 ở nhóm bệnh nhân ung thư phổi NSCLC,
có đột biến EGFR. Từ năm 2020, Ramucirumab/Erlotinib đã được chỉ định cho điều
trị bước 1 cho bệnh nhân ung thư phổi NSCLC, có đột biến EGFR.
- Cetuximab: Là kháng thể đơn dòng gắn vào EGFR. Cetuximab khi kết hợp
với hóa trị (Cisplatin/vinorebine) cũng giúp đạt được thời gian sống thêm toàn bộ, tuy
nhiên do độc tính hạ bạch cầu cao nên không được khuyến cáo rộng rãi.
C2.3.THUỐC TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ NHỎ (small molecule medicines):
Tác động vào thụ thể từ bên trong tế bào. Các thuốc này dành cho nhóm bệnh
nhân có đột biến gen với các dấu ấn sinh học đặc trưng.
Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hiện tại chúng ta có thể xác địnhcác
đột biến gen nhất định để sử dụng thuốc điều trị nhắm đích đặc hiệu. Các gen đột biến
thường làm ung thư phát triển và di căn. Những loại thuốc nhắm đích giúp khóa
những gen đột biến, ngăn chặn phát triển và thu gọn khối u.
Theo nghiên cứu và các báo cáo thống kê, có khoảng 20% người bệnh ung thư
phổi là do đột biến 1 trong 5 gen EGFR, ALK, ROS1, BRAF và KRAS. Vì vậy, trong
việc nghiên cứu lựa chọn các loại thuốc liệu pháp điều trị trúng đích trong điều trị
bệnh ung thư phổi, FAD cũng phân ra từng loại thuốc điều trị ung thư phổi theo từng
loại đột biến gen khác nhau.
STT ĐỘT BIẾN TẦN SUẤT THUỐC ĐIỀU TRỊ
1 ALK 3-7% Crizotinib, ceritinib, Alectinib, brigatinib
2 BRAF 1-3% Dabrafenib/trametinib
3 Thế hệ 1: Gefitinib, erlotinib
EGFR 10-35% Thế hệ 2: Afatinib, Dacomitinib
Thế hệ 3: Osimertinib
4 Giảm nhạy với EGFR TKIs, Hiện chưa có
KRAS 15-25%
thuốc đặc trị
5 MET exon 14
2-4% Capmatinib, Crizotinib
skipping mutation

19
 6 RET 1% Selpercatinib, Cabozantinib, Vandetanib.
7 ROS1 1% Ceritinib, Crizotinib, Entrectinib.
8 NTRK   Larotrectinib, Entrectinib
9 Ado-Trastuzumabemtansine,
HER2 mutations  
Trastuzumab, Pertuzumab, Neratinib
19 BRCA1/2 Olaparib, Talazoparib
11 PIK3CA Albelisib, Fulvestrant

C.3 ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH

C3.1. VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TRONG UNG THƯ
Liệu pháp miễn dịch là một loại trị liệu sinh học giúp tăng cường hệ thống
miễn dịch (được tạo nên từ các tế bào bạch cầu và các cơ quan, mô của hệ thống bạch
huyết) chống lại ung thư. Phương pháp điều trị là sử dụng các tế bào được tạo ra từ
các sinh vật sống để cải thiện hoặc khôi phục chức năng hệ thống miễn dịch.
Các tế bào ung thư có khả năng trốn tránh được sự phát hiện và kiểm soát của
những tế bào miễn dịch trong cơ thể vì thế chúng không bị phát hiện và hệ miễn dịch
không tiêu diệt được. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư giúp chống lại cơ chế
này của khối u bằng cách đánh dấu tế bào ung thư, kích thích hệ thống miễn dịch của
cơ thể nhận ra và tấn công các tế bào ung thư. Từ đó, làm ngừng hoặc làm chậm sự
phát triển của tế bào ung thư, ngăn tế bào ung thư lan rộng sang các cơ quan khác
trong cơ thể và cải thiện hệ thống miễn dịch giúp tiêu diệt tế bào ung thư hiệu quả
hơn.
C3.2. CÁC LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH
C.3.2.1.KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG
Kháng thể đơn dòng là một liệu pháp đặc biệt được thực hiện trong phòng thí
nghiệm. Liệu pháp được thực hiện dưới nhiều cách khác nhau. Ví dụ, kháng thể đơn
dòng có thể được sử dụng như một liệu pháp nhắm mục tiêu nhằm tiêu diệt các thành
phần protein bất thường trong tế bào ung thư.
Kháng thể đơn dòng cũng có thể được sử dụng như một liệu pháp miễn dịch.
Ví dụ, một vài kháng thể tấn công vào các protein đặc biệt trong tế bào ung thư. Đây
là sự mở đầu trong việc tiếp cận tế bào ung thư giúp hệ miễn dịch tìm đường tiêu diệt
tận gốc tế bào ung thư.
Các loại kháng thể khác hoạt động bằng cách giải phóng các kháng thể ức chế
phanh lên hệ thống miễn dịch để tiêu diệt các tế bào ung thư. Con đường PD-1 / PD-
L1 và CTLA-4 rất quan trọng đối với hệ thống miễn dịch và khả năng kiểm soát sự
phát triển của bệnh ung thư. Liệu pháp ức chế CTLA-4 và PD-1/PD-L1 vượt trội
những liệu pháp điều trị truyền thống trong việc cải thiện chất lượng và thời lượng
sống của nhiều bệnh nhân ung thư, nhưng số lượng bệnh nhân có đáp ứng điều trị vẫn
ở dưới mức 50% đối với các liệu pháp đơn trị trong khi các liệu pháp kết hợp lại tốn

20
kém. Do đó việc lựa chọn bệnh nhân có khả năng đáp ứng với liệu pháp này sẽ góp
phần quan trọng trong việc phát huy tối đa lợi ích của liệu pháp này. Hiện tại, mức độ
biểu hiện của PD-L1 và trạng thái MSI (microstaliteinstability) trong khối u là chất chỉ
thị được cấp phép để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho liệu pháp ức chế PD-1/PD-L1.
Các thử nghiệm lâm sàng để lựa chọn các chất chỉ thị có khả năng dự đoán đáp ứng
điều trị của liệu pháp ức chế chốt kiểm miễn dịch bao gồm mức độ đột biến của khối u
(Tumor Burden Mutation) và bộ dấu chuẩn gen (gene signatures) đang được triển
khai.
Những con đường này thường được gọi là điểm kiểm tra miễn dịch mà các tế
bào ung thư sử dụng để thoát khỏi hệ thống miễn dịch. Hệ thống miễn dịch ngăn chặn
các con đường này bằng cách sản xuất ra các kháng thể gọi là chất ức chế điểm kiểm
soát miễn dịch. Một khi hệ thống miễn dịch có thể tìm và phản ứng với tế bào ung thư,
nó có thể ngăn chặn hoặc làm chậm sự phát triển ung thư.
Tính đến nay, các thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch như Nivolumab,
Ipilimumab, Pembrolizumab, Atezolimumab, Durvalumab đã được Cục Quản lý Dược
phẩm và Thực phẩm của Mỹ (FDA) phê duyệt trong điều trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ. Tại Việt Nam, Pembrolizumab và Atezolimumab đã được Bộ Y tế cấp phép
sử dụng. Mức độ biểu hiện của PD-L1 trên khối u càng cao thì khả năng đạt đáp ứng
với liệu pháp miễn dịch càng cao. Miễn dịch có thể được tiến hành kết hợp với các
phương pháp điều trị truyền thống khác như hóa trị, xạ trị, điều trị đích để tăng cường
hơn nữa hiệu quả diệt tế bào ung thư.
C.3.2.2 LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC HIỆU
Giống như kháng thể đơn dòng, liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu cũng giúp hệ
thống miễn dịch tiêu diệt các tế bào ung thư. Hầu hết các liệu pháp miễn dịch không
đặc hiệu được đưa ra sau hoặc cùng lúc với các phương pháp điều trị ung thư khác,
như hóa trị hoặc xạ trị. Tuy nhiên, một số liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu được
đưa ra như là phương pháp điều trị ung thư chính. Hai liệu pháp miễn dịch không đặc
hiệu phổ biến là:
+ Interferon: Interferon giúp hệ thống miễn dịch chống lại ung thư và có thể
làm chậm sự phát triển của các tế bào ung thư. Tác dụng phụ của điều trị interferon có
thể bao gồm các triệu chứng giống cúm, tăng nguy cơ nhiễm trùng, phát ban và rụng
tóc.
+ Interleukin: Interleukin giúp hệ thống miễn dịch sản xuất các tế bào tiêu diệt
ung thư. Nó được sử dụng để điều trị ung thư thận và ung thư da, bao gồm cả khối u
ác tính. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm tăng cân và huyết áp thấp. Một số người
cũng có thể gặp các triệu chứng giống như cúm
C.3.2.3 LIỆU PHÁP VIRUS ONCOLYTIC
Liệu pháp vi rút oncolytic sử dụng vi rút biến đổi gen để tiêu diệt các tế bào
ung thư. Đầu tiên, bác sĩ tiêm virus vào khối u. Sau đó, virus xâm nhập vào các tế bào
ung thư và tạo ra các bản sao của chính nó, kết quả là các tế bào vỡ ra và chết. Khi các

21
tế bào chết, chúng giải phóng ra các kháng nguyên. Điều này kích hoạt hệ thống miễn
dịch của bệnh nhân.Virus chỉ nhằm vào tất cả các tế bào ung thư trong cơ thể có cùng
các kháng nguyên đó mà không xâm nhập vào các tế bào khỏe mạnh.
C.3.2.4 LIỆU PHÁP TẾ BÀO T
Tế bào T là tế bào miễn dịch chống nhiễm trùng. Trong liệu pháp tế bào T, các
tế bào này được lấy ra từ máu bệnh nhân. Sau đó, việc thay đổi cấu trúc của chúng sẽ
được thực hiện trong phòng thí nghiệm để có các protein, còn gọi là các thụ thể. Các
thụ thể cho phép tế bào T nhận ra các tế bào ung thư. Sau khi được thay đổi, các tế
bào T được đưa trở lại cơ thể bệnh nhân. Khi đó, chúng sẽ thực hiện công việc tìm
kiếm và tiêu diệt các tế bào ung thư. Loại trị liệu này được gọi là liệu pháp tế bào
CAR-T.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Học viện Quân Y, Ung thư học đại cương. Giáo trình đại học. NXB QĐND.2010.
2- Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Cử. Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và
ứng dụng trong lâm sàng, NXBYH. 2012
3- Nguyễn Bá Đức, 2007. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học.
4- Lê Chính Đại, 2001, Bài giảng ung thư học. NXBYH, 74-80
5- Nguyễn Chấn Hùng (2021), Cẩm nang phòng trị ung thư, NXB tổng hợp TPHCM.
6- Nguyễn Chấn Hùng (2004), Ung bướu học nội khoa, NXB y học.
7. Janet F. Nuclear Medicine Therapy, INFORMA Healthcare USA Inc. 2007.
Springer Verlag 2006.
8- Vincent T. Devita Jr (2012), Principles and Practice oncology, 7th Edition.
9-https://nccn.org.
10- https://esmo.org.

22