1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới.
Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới từ 25-35/100.000 dân. Ở Mỹ ước tính năm
2005 có khoảng 212.930 trường hợp mới mắc và 40.870 phụ nữ chết vì căn bệnh
này. Ung thư vú ngày càng gia tăng do các yếu tố về môi trường, di truyền, chế
độ ăn và nội tiết [6],[9],[27].
Tại Việt nam, ung thư vú cũng là một trong những ung thư đứng hàng đầu
ở phụ nữ. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, ung thư vú có tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi (ASR) ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân và ở phía Nam tỷ lệ này
là 16,3/100.000 dân[9]. Tại Hà Nội tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2004 là
29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân trong giai đoạn 2005-2008 [2].
Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 ung thư vú cũng đứng hàng đầu với tỷ
lệ 21,5/100.000 dân [14].
Cho tới nay, việc nghiên cứu phòng chống ung thư vú đang được tiếp tục
và ngày càng hoàn thiện. Trên cơ sở sinh bệnh học, ung thư vú đã được xác định
là bệnh toàn thân chứ không chỉ là căn bệnh tại chỗ, tại vùng như quan niệm
trước đây. Điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại
vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội
tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt đối với
các trường hợp chưa có di căn.
Phẫu thuật điều trị ung thư vú đã được thực hiện từ những năm trước công
nguyên. Năm 1882, William Stewart Halsted (1852-1922) đưa ra phương pháp
phẫu thuật rộng rãi để điều trị ung thư vú. Đến năm 1948, D.H. Patey (1889 –
1977) và W.H. Dyson đưa ra phương pháp cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, so sánh
 2

với phương pháp của Halsted thấy có ưu điểm hơn nhiều về thẩm mỹ và nhất là
về chức năng. Từ những năm 1970, phẫu thuật Patey trở thành phẫu thuật chuẩn,
áp dụng cho các ung thư vú giai đoạn I, II, III [3],[29].
Từ năm 1993, Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bắt
đầu phẫu thuật ung thư vú theo phương pháp Patey và từ đó đến nay đã trở thành
phương pháp điều trị phẫu thuật thường quy. Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm
đã có những cải tiến trong kỹ thuật mổ nạo vét hạch nách, cùng với việc áp dụng
sinh thiết tức thì trong mổ đã làm giảm các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời
gian hậu phẫu cho bệnh nhân. Cho đến nay, đã có một số nghiên cứu về chẩn
đoán và điều trị ung thư vú, song chưa có nghiên cứu đánh giá các kết quả mới
này một cách chi tiết .
Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư vú ở nữ giai đoạn I, II, IIIA tại
Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Ung thư vú ở nữ
giai đoạn I, II, IIIA được điều trị phẫu thuật tại Trung tâm Ung Bướu
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA từ
1/2007 - 12/2011 tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng.
 3

Chương I
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ

Ở phụ nữ, tuyến vú to lên và biến đổi mạnh từ sau tuổi dậy thì, trong những
tháng cuối của thời kỳ mang thai, đặc biệt sau khi đẻ. Vú chiếm phía trước phần
trên của ngực, trải dài từ xương sườn 2 đến xương sườn 6 và lan rộng ra phía
bên. Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, với độ dày 5-7
cm ở trung tâm.

Cơ ngực lớn

Cân cơ ngực lớn

Ống và tuyến sữa

Cơ gian sườn

Tổ chức mỡ dưới da

Dây chằng Coopers

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, dây chằng
treo tuyến vú ( dây chằng Cooper), tuyến sữa ( gồm 15- 20 thùy tuyến), lớp mỡ
sau vú.
 4

Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong (nhánh của động
mạch dưới đòn) và động mạch ngực bên (nhánh của động mạch nách).

ĐM nách
ĐM vú trong

ĐM ngực bên

Hình 1.2: Mạch máu nuôi vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi nách và
3% theo chuỗi vú trong.

Hình 1.3. Bạch huyết của tuyến vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
A: Cơ ngực lớn, B: Hạch chặng I, C: Hạch chặng II, D: Hạch chặng III,
E: Hạch thượng đòn, F: Hạch vú trong
 5

Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì ngoài của
các thần kinh gian sườn 4,5,6 cùng các nhánh trên đòn của đám rối cổ. Các
nhánh của thần kinh gian sườn nói trên còn dẫn các sợi giao cảm tới vú.
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn là
nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước. Tỷ lệ tử vong
thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến
1-5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela [6].
Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 180.000 trường hợp mới mắc và 44.000 trường
hợp chết do UTV [6].
Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước. Bệnh có tỷ lệ mắc
cao nhất ở Hoa Kỳ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp
nhất ở Châu Á. UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là các nước
đang có lối sống phương Tây hoá một cách nhanh chóng như Nhật Bản và
Singapore.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một
số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm
2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ. Tại Hà Nội tỷ lệ này
trong giai đoạn 2001-2004 là 29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân
trong giai đoạn 2005-2008 [2]. Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 UTV
cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14].
Những con số trên chỉ ra tần suất UTV có chiều hướng tăng cũng là báo
động cho gánh nặng xã hội rất lớn. Nhưng nhờ vào hiệu quả của việc chẩn đoán
và khả năng xử lý cơ bản được cải thiện, ở các nước có nền y học hiện đại, UTV
 6

được phát hiện ở giai đoạn sớm khi chưa có xâm lấn đưa đến nguy cơ, tỷ lệ tử
vong giảm khoảng 30%.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Cho đến thời điểm hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ,
nhưng có những yếu tố nguy cơ cao sau:
1.2.2.1. Các yếu tố nội tiết
Những phụ nữ có nồng độ Estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm,
mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính
làm tăng nguy cơ UTV [6].
1.2.2.2. Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với
những người phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh
sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi
45. Phụ nữ không có con hoặc không cho con bú có nguy cơ UTV tăng gấp đôi
những phụ nữ có từ 1 đến 2 con [6].
1.2.2.3. Hormone tránh thai
Những phụ nữ sử dụng steroid tránh thai kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát
triển UTV nhưng lại làm giảm nguy cơ những bệnh lành của tuyến vú.
1.2.2.4. Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị UTV đều tăng nguy cơ mắc bệnh.
Khoảng 15-20 % phụ nữ UTV có tiền sử gia đình bị ung thư, nhưng chỉ 1/4 trong
đó ( 5% trong số tất cả các UTV) được thừa kế bởi quan hệ huyết thống [6].
Phần lớn các ung thư vú đều có đột biến gen. Có 6 gen liên quan nhiều
đến UTV là: BRCA1, BRCA2, P 53, Cowden, AR (Androgen receptor gene) và
TA (Ataxia telangiectasia gene) [6].
 7

1.2.2.5. Tuổi
Nguy cơ UTV tăng lên theo tuổi. Thường gặp cao nhất ở độ tuổi 40-50.
1.2.2.6. Ảnh hưởng của phóng xạ
Bức xạ là một tác nhân ảnh hưởng đến sinh bệnh học ung thư do làm tổn
thương ADN. Những UTV liên quan đến tia thường xuất hiện muộn, thường 10
đến 15 năm.
1.2.2.7. Chế độ dinh dưỡng
Vai trò của chế độ dinh dưỡng liên quan đến nguy cơ trong UTV đã được
nghiên cứu rộng rãi trên thế giới. Chế độ ăn nhiêu mỡ, đặc biệt là mỡ động vật là
một yếu tố nguy cơ UTV. Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV. Uống
rượu quá nhiều và kéo dài sẽ làm trở ngại việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây
hậu quả làm tăng Estrogen trong máu.
1.2.2.8. Sử dụng một số thuốc và thuốc lá
Theo một số nghiên cứu, sử dụng thuốc chống trầm cảm (Tricyclic) kéo
dài làm tăng tỷ lệ UTV.
Những người hút thuốc nguy cơ phát triển UTV cao hơn so với những
người không hút thuốc.
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ:
Chẩn đoán xác định UTV cần phải có chẩn đoán mô bệnh học. Hiện tại ở
Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách;
chụp tuyến vú và xét nghiệm mô bệnh học.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến vú rất đa dạng, các triệu chứng
lâm sàng ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với các khối u lành tính và các
 8

bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú, khi có các triệu chứng điển hình thì thường
đã ở giai đoạn muộn của bệnh.
1.3.1.1. Triệu chứng tại tuyến vú:
* Khối to lên ở vú:
Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân UTV. Khối có tính chất sau:
- Vị trí: thường bị ở 1 vú nhưng có khi cả 2 vú, hay gặp nhất ở 1/4 trên
ngoài.
- Thường đơn độc những cũng có khi phát hiện thấy 2 hoặc 3 u.
- Các biến đổi ở da vùng có khối u:
+ Dấu hiệu da trên khối u bị lõm xuống vì dính vào khối u.
+ Dấu hiệu da kiểu “ vỏ cam” : một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm
và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông.
+ Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia.
+ Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối u đã bị loét ra,
chảy máu, bội nhiễm…
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng.
- Bề mặt: thường lồi lõm không đều.
- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của u vào các
tổ chức xung quanh.
- Kích thước: to nhỏ tùy từng trường hợp.
- Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ
ngực lớn.
- Thường không đau.
- Có loại carcinome tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da
trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau…
 9

* Những biến đổi ở núm vú:

- Chảy dịch đầu núm vú: có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ UTV. Dịch
núm vú có thể là: dịch nước trong, máu, dịch thanh tơ lẫn máu…
- Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối u xâm nhiễm và kéo
rút các ống tuyến sữa về phía u.
- Trong thể bệnh carcinome Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như
một tổn thương Eczema của núm vú.
1.3.1.2. Hạch:
Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có di căn ung thư tới phạm vi khu
vực. Cần xác định tính chất hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng
dính của hạch vào nhau và vào tổ chức xung quanh…Chú ý khám cả hạch nách
bên đối diện để xác định di căn xa.
Hạch thượng đòn: nếu khám thấy hạch thượng đòn có nghĩa là ung thư đã
vượt quá giới hạn của vùng vú.
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ FNAC ( Fine needle aspiration
cytology )
Theo Kim và CS, tỷ lệ chẩn đoán tế bào học, độ nhạy tuyệt đối và hoàn
toàn của các tổn thương ác tính là 64,5% và 90,3%. Độ đặc hiệu là 71,9%. Tỷ lệ
âm tính giả và dương tính giả là 4,3% và 0,7 %. Giá trị tiên đoán của chẩn đoán
tế bào học ác tính là 98,4%. FNAC dưới sự hướng dẫn của siêu âm ngày nay
được thừa nhận rộng rãi như một phương pháp chẩn đoán các tổn thương
vú[43],[48].
Ở Việt Nam, FNAC được thực hiện vào những năm 1976 tại viện K Hà
Nội và phát triển mạnh ở miền Bắc với nhiều nghiên cứu của Ngô Thu Thoa, Lê
 10

Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt, Nguyễn Mạnh Hùng, Phạm Vinh Quang, hầu hết
cho kết quả chẩn đoán có độ nhạy từ 88-95%, âm tính giả từ 10-12%, dương tính
giả từ 1-2%. Miền Nam được thực hiện tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh vào
năm 1993, Cần Thơ năm 1999 [20].
* Kỹ thuật tế bào học:
- Dụng cụ: Kim nhỏ cỡ 21-23 ( tốt nhất là cỡ 21), bơm tiêm10ml hoặc 20
ml, lam kính.
- Kỹ thuật: Người chọc cố định khối u bằng 2 ngón tay. Đưa kim qua da
và tổ chức dưới da vào khối u theo đường gần nhất. Dùng pit tông và áp lực ở
tay tạo áp lực âm để lấy bệnh phẩm vào lòng kim, sau đó bơm bệnh phẩm lên
lam kính. Nhuộm phiến đồ bằng Giemsa.
- Tiêu chuẩn của một phiến đồ đạt yêu cầu phải có ít nhất 10 tế bào. Nếu
không đạt yêu cầu thì tốt nhất là tiến hành làm lại ngay để tránh sai sót đáng tiếc.

Hình 1.4. Chọc tế bào bằng kim nhỏ FNAC

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
- Đánh giá kết quả:
Những nét điển hình của UTV trên kết quả chọc hút tế bào:
 11

+ Đại thể chất dịch hút: gợn, có máu.

+ Vi thể: số lượng tế bào tăng. Nhân tan rã, hoại tử, kết dính lỏng lẻo. Bào
tương dễ vỡ.
+ Hình thái tế bào: khổng lồ, đứng rải rác, các đám đồng chất không đều,
xắp xếp lộn xộn, đa hình thái, thường nhiều tế bào lớn.
+ Hình thái nhân: đa hình thái, tăng chất nhiễm sắc. Nhân thường bị đẩy
về một phía, tụ thành đống, mất cực tính, màng nhân dày không đều, nhân lớn.
Hạt nhân nổi rõ, không đều và nhiều hạt nhân. Hoạt động nhân chia tăng nhiều.
+ Bào tương: hốc hóa, hoạt động chế nhày, hoạt động chế lipid.
1.3.2.2. Sinh thiết chẩn đoán
* Với các khối u có thể sờ thấy rõ ràng:
- Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ FNAB ( Fine needle aspiration
biospy): là một xét nghiệm có độ nhậy đạt tới 90-98%. Bệnh phẩm được đưa đi
xét nghiệm tế bào học và có thể được dùng để xác định các thụ thể Estrogene và
Progesterone bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
- Sinh thiết lõi (Core biopsy): dùng kim Tru- Cut (Baxter) để lấy ra một
phần tổ chức khối u. Bệnh phẩm đưa đi xét nghiệm mô bệnh học và xác định các
thụ thể Estrogene và Progesterone. Core biopsy còn cho phép chẩn đoán phân
biệt giữa ung thư xâm lấn và không xâm lấn.
- Mổ sinh thiết một phần khối u: thường rạch da theo đường Langer
(đường rạch cong, đi sát và song song với quầng núm vú). Bóc tách và cắt lấy
một phần khối u đưa đi làm xét nghiệm. Chỉ định khi muốn đánh giá một khối vú
lớn nghi ngờ là ác tính mà sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi không xác
định được chẩn đoán.
 12

- Mổ cắt khối u sinh thiết tức thì (STTT): mổ lấy khối u để đưa đi xét
nghiệm sinh thiết tức thì trong mổ và đợi kết quả mô bệnh học sau khoảng 30
phút. STTT là phương pháp chẩn đoán trong mổ được sử dụng từ rất lâu (từ năm
1891) cho các trường hợp khó của các phương pháp chẩn đoán trước mổ. Từ đó
đến nay, STTT u vú vẫn là phương pháp chẩn đoán trong mổ phổ biến và có giá
trị. Trong nghiên cứu của Lê Quang Hải- Khoa Giải phẫu bệnh BV K - Hà Nội,
độ chính xác của STTT là 97,4%, trong khi các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ
lệ này từ 95,84% đến 99,8% [11],[12].
* Với các u không sờ thấy rõ ràng:
- Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy): dưới hướng
dẫn của chụp vú, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi
tiếp giáp với chỗ bệnh lý để định vị chỗ cần sinh thiết. Sau đó tiến hành mổ sinh
thiết khối bệnh lý đúng chỗ đã được định vị.
- Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle
biopsy): sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn
thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi
vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm.
1.3.2.3. Chụp vú (Mammography)
Có thể phát hiện được 85% UTV, kể cả các u chưa sờ thấy trên lâm sàng
[24], [28].
* Kỹ thuật:
Chụp XQ tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh điển hay
số hóa. Mỗi BN được chụp cả hai bên vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện 2
phim ở hai tư thế khác nhau:
+ Tư thế thẳng: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo mặt phẳng từ trên xuống.
 13

+ Tư thế chếch-trong-ngoài 45º: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo chiều

nghiêng, một phần cơ ngực lớn và hố nách.
Phim chụp xong nên được đọc bởi 1-2 Bác sỹ chuyên khoa. So sánh với lần
chụp trước nếu có.
* Đánh giá kết quả: những hình ảnh hay gặp là
- Tổn thương hình khối: là hình ảnh tổn thương tạo thành hình khối tăng
hoặc giảm đậm xuất hiện bất thường trong tổ chức tuyến vú…
- Tổn thương có hình dạng đa diện khó định dạng, hình thùy múi, hình co
kéo, xoắn vặn làm đảo lộn cấu trúc tuyến vú bình thường.
- Đường bờ của tổn thương: thường không đều, đứt đoạn không liên tục, có
hình răng cưa hoặc hình tua gai ( hình sao).
- Ranh giới của tổn thương với tổ chức tuyến vú lân cận không rõ ràng.
- Mật độ của tổn thương: thường có cấu trúc không đồng đều, có thể có hoại
tử giảm đậm ở vùng trung tâm, tăng đậm vùng ngoại vi.
- Tổn thương vôi hóa ( canxi hóa): các dạng chấm nhỏ có kích thước thay
đổi trên dưới 1 mm, thường tập trung thành từng đám hoặc từng vùng.
- Hình ảnh tổn thương khối u xâm lấn vào da và tổ chức liên kết dưới da ở
mặt trước làm mất cấu trúc bình thường của đường viền da bao bọc quanh tuyến
vú, làm dày và tăng đậm vùng da và tổ chức dưới da cạnh u.
- Tổn thương di căn hạch nách cùng bên, đối bên hoặc cả hai bên. Các hạch
nghi ngờ di căn là các hạch có kích thước lớn trên 1 hoặc 2 cm.
1.3.2.4. Siêu âm
Mặc dù chụp vú là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng
đầu, siêu âm có vai trò thích hợp trong đánh giá những bất thường của vú. Theo
Đỗ Doãn Thuận, siêu âm trong chẩn đoán UTV có độ chính xác là 85,5% [24]
 14

* Kỹ thuật siêu âm tuyến vú: BN ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên
trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, bộc lộ 2 tuyến vú. Tiến hành siêu âm từng bên vú
có so sánh với bên đối diện để chẩn đoán. Đầu dò được quét ở tất cả các phần
của tuyến vú. Khi thấy hình ảnh bất thường, cần thay đổi cường độ sóng âm để
phân biệt rõ là khối u nang hay u đặc, đo kích thước không gian 3 chiều.
* Đánh giá kết quả: các dấu hiệu tổn thương hay gặp là
- Tổn thương hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chức mô tuyến vú.
- Hình dạng của khối tổn thương: hình đa diện không có hình thù rõ ràng,
khó định dạng trên siêu âm.
- Đường bờ của khối: thường nham nhở, không đều hay có dạng hình sao.
- Ranh giới của tổn thương không rõ ràng: khó phân định ranh giới với tổ
chức lành lân cận.
- Đậm độ của tổn thương: thường là giảm đậm độ.
- Mật độ của tổn thương: mật độ âm vang của vùng tổn thương rất không
đồng đều, thường là tổn thương hỗn hợp âm với hình ảnh giảm âm của tổ chức u,
hình trống âm do hoại tử, hoặc hình tăng âm của tổn thương vôi hóa đi kèm.
- Tổn thương vôi hóa: thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậm tạo
nên hình ảnh tương phản trong khối.
- Hình ảnh xâm nhiễm da và tổ chức dưới da.
- Hình ảnh có hạch nách bất thường với kích thước trên 1 cm, phá vỡ vỏ
hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc, không thấy rõ rốn hạch, nhiều khối hạch to
và dính vào nhau.
- Đánh giá chỉ số D/W: là thương số giữa kích thước chiều sâu của tổn
thương ( D) và kích thước chiều rộng của tổn thương (W). Các tổn thương có chỉ
số D/W >1 thường thấy trong UTV thể xâm lấn.
 15

1.3.2.5. CA 15-3 ( Cancinoma antigen 15-3)

Kháng nguyên ung thư 15-3 ( CA 15-3) là một protein được sản xuất bởi
các tế bào vú bình thường, sự sản xuất CA 15-3 tăng ở nhiều bệnh nhân bị UTV.
CA15-3 được sản xuất ra bởi các tế bào khối u đi vào máu, và trở thành như một
điểm đánh dấu khối u để theo dõi sự phát triển của bệnh ung thư.
CA15-3 không đủ nhạy và không đặc hiệu như là một công cụ để tầm soát
ung thư. Nó được sử dụng chính để theo dõi hiệu quả điều trị ung thư vú và theo
dõi tái phát ung thư vú.
1.3.2.6. Các XN khác: Chụp CT scanner tuyến vú, Chụp MRI tuyến vú, Chụp
nhiệt tuyến vú…là các xét nghiệm giá thành cao, thường ít được sử dụng để chẩn
đoán xác địch UTV.
1.3.3. Chẩn đoán TMN và giai đoạn UTV theo hiệp hội phòng chống ung
thư quốc tế ( UICC) 2002[9]
1.3.3.1. Phân loại TMN
* Khối u nguyên phát (T):
- Tx: không xác định được u nguyên phát
- T0: không có dấu hiệu u nguyên phát
- Tis: Carcinoma tại chỗ (carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ,
bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u).
- T1: U < 2 cm
- T2: U 2-5 cm.
- T3: U > 5 cm.
- T4: U có đường kính bất kỳ nhưng đã xâm lấn thành ngực hoặc ra da:
+ T4a: U xâm lấn tới thành ngực (bao gồm xương sườn, cơ liên sườn và
cơ răng trước không tính cơ ngực lớn).
 16

+ T4b: U xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối
u dạng vệ tinh ở da.
+ T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú.
+ T4d: UTV thể viêm.
* Hạch vùng ( N):
- Nx: Không xác định được hạch vùng.
- N0: Không có di căn hạch vùng.
- N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
- N2: Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ cức xung
quanh, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có
di căn hạch nách.
- N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ
trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng
bên.
* Di căn xa ( M):
- Mx: Không xác định được di căn xa.
- Mo: Không có di căn xa.
- M1: Di căn xa
1.3.3.2. Phân loại giai đoạn:
Dựa vào việc xác định TNM, Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) chia
giai đoạn UTV như sau:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1 N0 M0
Giai đoạn IIA: T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn IIB: T2 N1 M0, T3 N0 M0.
 17

Giai đoạn IIIA: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

Giai đoạn IIIB: T4 Bất kỳ N M0, Bất kỳ T N3 M0
Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt với ung thư vú thứ phát:
UTV nguyên phát: khối u vú ác tính phát triển từ biểu mô của tuyến vú.
UTV thứ phát: khối u di căn tới vú từ ung thư của một cơ quan khác trong
cơ thể theo đường máu hay đường bạch huyết. Thường gặp ở phụ nữ tiền mãn
kinh trên 30 tuổi. Bệnh ác tính nguyên phát thường di căn tới vú hay gặp nhất là
U lympho ác tính không Hodgkin, bạch cầu cấp, u hắc tố ác tính, ung thư phổi,
đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Ngoài ra có thể gặp trong ung thư buồng
trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo, ung thư nội mạc tử cung…UTV vú
thứ phát có thể phân biệt với UTV nguyên phát dựa vào kết quả FNAC hay sinh
thiết khối u vú và có chẩn đoán xác định ung thư cơ quan khác ngoài vú. Tiên
lượng bệnh thường xấu với thời gian sống thêm trung bình dưới một năm ngoại
trừ u lympho ác tính hoặc các khối u ác tính khác của hệ tạo huyết.
1.4. MÔ BỆNH HỌC
1.4.1. Phân loại mô bệnh học
Dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1981, nhóm các tác giả của
Mỹ đã đưa ra một bảng phân loại gồm 15 nhóm. Bảng phân loại này đã được áp
dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chi Minh
từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với trường Đại học Wisconsin Hoa Kỳ
và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư [25]:
Hệ thống phân loại 15 nhóm
1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập (loại kinh điển).
2. Ung thư biểu mô tuỷ.
 18

3. Ung thư biểu mô biến thể tuỷ.

4. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.
5. Ung thư biểu mô biến thể tiểu thuỳ xâm nhập.
6. Ung thư biểu mô nhầy.
7. Ung thư biểu mô biến thể nhầy.
8. Ung thư biểu mô ống nhỏ.
9. Ung thư biểu mô biến thể ống nhỏ.
10 Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội.
11 Ung thư biểu mô tại chỗ thể trứng cá.
12.Ung thư biểu mô tại chỗ không trứng cá.
13. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.
14. Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập.
15. Các loại khác.

1.4.2. Độ mô học:
Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ mô
học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính bắt
mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó chia
ra 3 mức độ ác tính [25]:
- Độ 1: biệt hóa rõ: 3-5 điểm
- Độ 2: biệt hóa vừa: 6-7 điểm
- Độ 3: biệt hóa kém : 8-9 điểm.
1.4.3. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng UTV, góp phần
xây dựng chiến lược điều trị UTV [5],[26].
 19

Thụ thể hormone ER và PR: là những dấu ấn quan trọng trong UTV, có
vai trò quyết định trong điều trị nội tiết cho bệnh nhân UTV. 70% bệnh nhân có
ER dương tính đáp ứng với điều trị nội tiết. 85% bệnh nhân có ER âm tính
không đáp ứng với điều trị nội tiết.
Protein Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có
độ ác tính cao, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập.
1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Tuổi
Tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu ( thường là dưới 35 tuổi). Nguyên nhân
là do UTV ở những người trẻ tuổi thường có độ mô học cao, tỷ lệ thụ thể
hormone âm tính cao và mạch bạch huyết cũng thường bị xâm lấn nhiều hơn so
với những người lớn tuổi [6],[37].
1.5.2. Vị trí U
UTV gặp ở 1/4 dưới trong và ngoài có tiên lượng xấu hơn các vị trí khác.
1.5.3. Kích thước U
Kích thước u càng lớn nguy cơ di căn càng cao và tỷ lệ sống thêm 5 năm
càng giảm. Kích thước 1cm tỷ lệ di căn hạch là 29%, khi khối u trên 5cm, tỷ lệ di
căn hạch là 54% [5],[26],[37].
1.5.4. Tình trạng di căn hạch nách
Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố quan trọng, liên quan đến khả năng
sống thêm của bệnh nhân UTV đặc biệt là số lượng hạch nách di căn. Tỷ lệ sống
thêm 5 năm ở nhóm không di căn hạch, có 1 hạch di căn, 2 hạch di căn, 3 hạch di
căn, 4 đến 6 hạch di căn, 7 đến 12 hạch di căn và trên 12 hạch di căn lần lượt là
82,8%, 80,1%, 70%, 64,6%, 54,1%, 50% và 28,4% [7],[37].
1.5.5. Di căn xa: Khi đã có di căn xa, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 5%.
 20

1.5.6. Loại mô học và độ mô học

Ung thư xâm lấn có tiên lượng xấu hơn loại không xâm lấn. Ung thư biểu
mô thể ống xâm lấn chiếm 67,9%, tỷ lệ sống 5 năm là 79%. Ung thư biểu mô thể
tiểu thùy xâm lấn chiếm 6,3%, khả năng sống 5 năm là 82% [7],[37].
Độ mô học càng cao tiên lượng càng kém. Vào năm 1950, Bloom khi
đánh giá 470 bệnh nhân UTV thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở u có độ mô học 1
là 79%, độ 3 là 25%. Tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm xuống còn 45% với u có độ
mô học 1 và 13% với u có độ mô học 3 [7],[26],[37].
1.5.7. Chỉ số tiên lượng Nottingham:
Dựa vào kích thước u, tình trạng hạch và độ mô học là những yếu tố quan
trọng nhất đối với khối u, nhóm nghiên cứu của Nottingham đã đưa ra một công
thức nhằm tiên lượng bệnh UTV là: NPI = 0,2 x kích thước u (cm) + giai đoạn
hạch (1,2,3) + độ mô học (1,2,3). Chỉ số này thấp thì tiên lượng càng tốt.
1.5.8. Tình trạng thụ thể ER, PR và Her-2/ neu
Tình trạng thụ thể nội tiết liên quan đến quá trình điều trị bổ trợ cho các
bệnh nhân UTV, 60% số bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều trị hóa
chất, khi ER âm tính tỷ lệ này là 8%. Điều trị nội tiết cho những bệnh nhân có
thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30%. Những
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có tiên lượng
tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do liệu pháp
hormone có hiệu quả [7],[26].
Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3 các
trường hợp UTV. Những người có Her-2/neu dương tính thường có tỷ lệ tái phát
và di căn cao hơn so với nhóm âm tính [7],[26].
1.5.9. Bệnh phối hợp kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim…
 21

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Điều trị UTV là kết hợp của các phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất,
nội tiết. Trên lâm sàng, quyết định điều trị UTV cần căn cứ vào nhiều yếu tố:
giai đoạn bệnh, thể mô học, độ mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố
khác. Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt là tình trạng di căn hạch nách quyết
định chiến lược điều trị bệnh [3],[5].
1.6.1.Ung thư vú GĐ 0: điều trị phẫu thuật bảo tồn và xạ trị, có hoặc không kết
hợp điều trị nội tiết. Có thể cắt tuyến vú phòng ngừa cả 2 bên.
1.6.2. Ung thư vú GĐ I: phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch
nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Xạ trị được chỉ định tuyệt
đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.6.3. Ung thư vú GĐ II: điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều
trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm
tỷ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn.
1.6.4. Ung thư vú GĐ III: điều trị phụ thuộc vào tình trạng khối u có mổ được
hay không. Nếu còn mổ được (GĐ IIIA) thì phẫu thuật sau đó điều trị hóa chất
hoặc nội tiết. Nếu không mổ được (GĐ IIIB) thì điều trị hóa chất trước và xét
khả năng phẫu thuật sau.
1.6.5. Ung thư vú GĐ IV: điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng
vai trò chủ đạo.
1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ
1.7.1. Lịch sử phẫu thuật ung thư vú
Những trường hợp UTV được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên được
ghi nhận vào những năm 2500-3000 trước công nguyên, thường được biết đến là
phương pháp Edwin Smith [42].
 22

Hình 1.5. Những dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thời cổ

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Hypocrat (400 BC) cho rằng UTV là bệnh toàn thân, vì vậy không nên chỉ
tách bỏ khối u. Thế kỷ 18, Jean Louis Petit (1670- 1750) là người đầu tiên đưa ra
khái niệm thống nhất (unified concept) trong điều trị phẫu thuật: cắt tuyến vú
cùng với mạc cơ và tất cả những tổ chức nghi ngờ, lấy hạch bạch huyết. Năm
1757, LeDran cũng cho rằng nạo vét hạch nách là một phần quan trọng trong
điều trị UTV [42].
Rudolph Virchow (1821-1902), một nhà giải phẫu bệnh người Đức, cho
rằng UTV xuất phát từ tế bào biểu mô, lan theo bề mặt và theo đường bạch
huyết. Ông cũng cho rằng khởi đầu UTV không phải là bệnh toàn thân và có thể
điều trị khỏi bằng phẫu thuật [42].
William Halsted (1852 – 1922), phẫu thuật viên người Mỹ, nghiên cứu kỹ
lý thuyết của Virchow, các kỹ thuật cũng như kết quả của những tác giả khác.
Trên cơ sở đó, ông đưa ra phương pháp mổ cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và
 23

hạch nách thành một khối. Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi ở Mỹ vào
cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ [40],[42].
Năm 1948, Patey (1889- 1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “ phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn. So sánh phương pháp
Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ
tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ,
chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Phương pháp này đến nay
vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị UTV [29],[42],[50].
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, Mc Wirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia xạ
và phẫu thuật cho người bệnh UTV, và ông cũng chính là người đặt cơ sở nền
móng cho điều trị bảo tồn UTV về sau này [36],[42],[45],[54].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong UTV, xu
hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi. Đặc biệt
UTV là loại có đáp ứng với sử dụng hóa chất bổ trợ làm thu nhỏ kích thước khối
u để tiến hành phẫu thuật bảo tồn vú. Hóa chất bổ trợ còn tạo điều kiện thuận lợi
cho phẫu thuật được 97,8% [3].

1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật

1.7.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến ( Modified radical
mastectomy) – Phẫu thuật Patey
Là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ phần da gồm cả núm vú, quầng vú, toàn bộ
mô tuyến vú, cân cơ ngực lớn thành một khối cộng với vét hạch nách cùng bên
mức I, II, III ( không cắt cơ ngực lớn, cơ ngực bé).
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u quyết định
đường rạch da, thông thường đường rạch hình elip cắt bỏ quầng núm vú và da
trên diện khối u được sử dụng phổ biến.
 24

1.7.2.2. Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần (Simple mastectomy)

Đây là phẫu thuật chỉ cắt bỏ tuyến vú mà không vét hạch nách, thường
được sử dụng cho cắt tuyến vú dự phòng cho những người có nguy cơ cao mắc
bệnh UTV, hoặc cho những trường hợp ung thư tại chỗ đa ổ.
1.7.2.3. Phẫu thuật bảo tồn vú (Breast conserving cancer surgery)
Phẫu thuật này gồm cắt bỏ u rộng cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa
u khoảng 2 cm, có thể cắt u rộng rãi hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều
trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ trợ khác. Nhờ tiến bộ của xạ trị,
phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm
sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối với UTV giai đoạn sớm, phẫu thuật
bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn cải tiến [3],[45],[54].
1.7.3. Nạo vét hạch nách
Nạo vét hạch nách được coi là phần không thể thiếu trong điều trị phẫu
thuật UTV vì 2 lý do sau: định giai đoạn ung thư và kiểm soát bệnh lý tại vùng.
Di căn hạch vùng là yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn và tiên
lượng bệnh, quyết định việc điều trị bổ trợ sau này. Đặc biệt trong những trường
hợp ung thư tại chỗ (in situ), di căn hạch nách chính là cơ sở để chỉ định điều trị
hóa chất.
Mathiesen [44] cho rằng cần phải lấy được trên 10 hạch để xác định tình
trạng di căn hạch nách. Do vậy, trừ những trường hợp tình trạng hạch nách bị
xâm lấn rộng trên lâm sàng, nạo vét hạch nách chặng I, II là cần thiết. Trong
trường hợp hạch nách bị xâm lấn, nạo vét hạch nách có giá trị kiểm soát bệnh tại
vùng và cung cấp thông tin giúp cho tiên lượng bệnh.
 25

Tuy vậy, đối với đa số các trường hợp UTV sớm, nạo vét hạch nách có
nguy cơ phù bạch mạch, đặc biệt đối với những người trẻ. Nguy cơ phù bạch
mạch làm tăng thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những tai biến
khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất vận động
cũng như biến dạng vùng nách.
Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò không
xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu: siêu âm,
chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để chẩn đoán
tình trạng di căn hạch nách trước mổ.
1.7.4. Sinh thiết hạch cửa
Hạch cửa trong UTV là một hay một số hạch đầu tiên tiếp nhận bạch
huyết hoặc di căn từ UTV tới, đó là hạch có nguy cơ di căn cao nhất khi có di
căn vùng. Nói cách khác khi hạch cửa âm tính thì hầu như các hạch khác chưa có
di căn, tỷ lệ di căn nhảy cóc trong UTV chỉ là 1%.

Hạch cửa

Khối u
nguyên phát

Hình 1.6. Hạch cửa trong ung thư vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
 26

Sinh thiết hạch cửa nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của những
bệnh nhân UTV. Mục đích của sinh thiết hạch cửa là xác định giai đoạn bệnh mà
tránh được những biến chứng của phương pháp mổ vét hạch nách truyền thống.
Sinh thiết hạch cửa được chỉ định cho các trường hợp UTV chưa có di căn hạch
nách trên lâm sàng [17].
Hiện nay có nhiều thử nghiệm so sánh hiệu quả của lấy hạch cửa và vét
hạch nách chuẩn. Theo các tác giả, tỷ lệ phát hiện hạch thay đổi từ 93-98%, phần
lớn các trường hợp ung thư giai đoạn sớm có tỷ lệ hạch cửa di căn khá thấp: T1a
tỷ lệ di căn khoảng 8%, T1b tỷ lệ khoảng 14% [17],[46],[51].
Tại Việt Nam, sinh thiết hạch cửa cũng được nghiên cứu tại một số trung
tâm, kết quả ban đầu tại bệnh viện K cho thấy, qua 40 trường hợp được nghiên
cứu, tỷ lệ phát hiện hạch cửa là 100%, tỷ lệ âm tính giả là 2,5% [17].
1.8. PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ
1.8.1. Thời điểm tái tạo vú
* Tái tạo vú trì hoãn: thực hiện sau khi cắt tuyến vú, hoàn thành điều trị bổ trợ
sau mổ: hóa chất và tia xạ. Thường chỉ định cho các trường hợp UTV còn có thể
phẫu thuật được, ngay cả UTV giai đoạn muộn được điều trị ổn định, UTV tái
phát.
* Tái tạo vú tức thì: thực hiện cùng với cắt tuyến vú trong cùng một lần mổ. Chỉ
định cho UTV giai đoạn sớm.
1.8.2. Các phương pháp tái tạo vú
* Tái tạo vú bằng các chất liệu tổng hợp: túi độn silicone
* Sử dụng túi độn không giãn mô
* Sử dụng túi độn có điều chỉnh thể tích
* Tái tạo vú bằng các vạt tự thân:
 27

- Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng to (LD - Latissimus dorsi flaps)

- Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng (TRAM - Transverse retus
abdominis myocutaneous flap)
1.9. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ Ở VIỆT NAM
Tại Việt Nam, những năm trước đa số phẫu thuật ung thư vú theo phương
pháp cắt vú triệt để tận gốc (PT Halsted) và cắt vú triệt để cải biên (PT Patey,
Patey cải tiến). Nhưng từ 1980-1996 thì phẫu thuật Halsted dần dần ít được áp
dụng, đến nay phẫu thuật Patey chiếm ưu thế được nhiều nhà phẫu thuật sử dụng
rộng rãi [20].
Những năm gần đây bên cạnh phẫu thuật cơ bản là phẫu thuật Patey cải
tiến thì ở Việt Nam đã áp dụng ngày một rộng rãi các phẫu thuật tái tạo vú và
phẫu thuật bảo tồn vú (kết hợp với tia xạ) cho những kết quả đáng khích lệ: như
của Tạ Xuân Sơn [21], Trần Văn Thiệp (2009) tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí
Minh, Lê Minh Quang [19].
Tại Hải Phòng, nếu tính theo tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi thì hàng năm cũng
có trên 200 trường hợp UTV mới mắc[14]. Tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng, từ năm 1993 bắt đầu phẫu thuật UTV theo phương pháp
Patey cải tiến và từ đó đến nay đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy.
Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm đã có những cải tiến trong kỹ thuật mổ đặc
biệt là trong nạo vét hạch nách, cùng với việc áp dụng sinh thiết tức thì trong mổ
thời gian gần đây đã đem lại những kết quả rất tích cực như làm giảm các biến
chứng sau mổ, rút ngắn thời gian hậu phẫu cho bệnh nhân. Các kết quả mới kể
trên sẽ được đánh giá và phân tích trong nghiên cứu này.
 28

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

54 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú phụ nữ giai đoạn I, II, IIIA được
điều trị bằng phẫu thuật Patey tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân nữ không phân biệt tuổi được chẩn đoán là UTV nguyên phát.
- Được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến vú.
- UTV được xếp giai đoạn I, II, IIIA theo UICC 2002.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư từ nơi khác di căn đến vú.
- Mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô tuyến vú : sarcome tuyến
vú, lao tuyến vú.
- UTV giai đoạn IIIB, IV.
- UTV tái phát sau điều trị.
- Không có hồ sơ lưu trữ, không tái khám, không có thông tin về tình trạng
bệnh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả, cắt ngang, hồi cứu.
Thời gian : từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011.
Địa điểm : tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp
 29

Cỡ mẫu : tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn tại Trung tâm Ung bướu Bệnh
viện Việt Tiệp từ 1/2007- 12/2011 vào cỡ mẫu nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu: Tra cứu tên, tuổi, số lưu trữ bệnh nhân tại
Khoa Gây mê- Hồi tỉnh, Trung tâm Ung bướu, Khoa Hồi sức tích cực ngoại,
Khoa Cấp cứu. Từ đó tìm kiếm và lựa chọn hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế
hoạch tổng hợp.
Ghi nhận dữ liệu bệnh nhân về : lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, phẫu
thuật.
2.2.1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân : gầy sút cân, sốt kéo dài, thiếu máu.
- Triệu chứng cơ năng : tự sờ thấy u, đau vùng vú, chảy dịch núm vú.
- Triệu chứng thực thể.
+ Vị trí khối u.
+ Kích thước khối u.
+ Đặc điểm khối u : mật độ, bề mặt, tính chất di động, ranh giới.
+ Biến đổi ở núm vú.
+ Đánh giá tình trạng hách nách, hạch thượng đòn, hạch vú trong. Trong
đó quan trọng nhất là đánh giá tình trạng hạch nách.
Kỹ thuật khám hạch nách :
+ Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi. Tốt nhất là bệnh nhân được khám ở tư
thế nằm, tay bệnh nhân được gấp và kê lên, điều này giúp cho cơ ngực được thả
lỏng và người khám có thể dễ dàng đi vào nách.
+ Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người khám.
+ Khi sờ thấy hạch nách ghi nhận các đặc điểm : kích thước, số lượng,
hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính
 30

nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách. Từ đó có thể đánh giá các
hạch đó có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
- Kết quả chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ.
- Kết quả sinh thiết tức thì : đối với các trường hợp tế bào học kết quả là
lành tính, trong mổ đại thể nghi nghờ là ác tính. So sánh kết quả STTT với kết
quả mô bệnh học.
- Chụp vú, siêu âm vú : các hình ảnh nghi ngờ lành hoặc ác tính, so sánh
với kết quả tế bào, mô bệnh học.
- Các thông số về huyết học:
+ Số lượng hồng cầu ( bình thường là 3,87-4,91 T/l).
+ Số lượng bạch cầu ( bình thường là 4-10 G/l).
- Các đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật :
+ Loại mô học.
+ Số lượng hạch nách di căn.
+ Hóa mô miễn dịch: xác định độ mô học và tình trạng thụ thể ER, PR và
Her-2/ neu nếu có.
2.2.3. Nghiên cứu chẩn đoán :
- Chẩn đoán trước mổ : UTV nguyên phát.
- Chẩn đoán sau mổ : chẩn đoán mô bệnh học, xếp giai đoạn TMN.
2.2.4. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật:
Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất.
Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến ( phẫu
thuật Patey).
 31

2.2.4.1. Kỹ thuật mổ
a, Chuẩn bị bệnh nhân:
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
- Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang rộng 90˚, đặt một đệm nhỏ dọc theo
dưới lưng bệnh nhân để nâng vùng nách khỏi bàn mổ.
- Sát trùng, trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng vú bị tổn thương và diện nách
cùng bên.
b, Các bước tiến hành:
- Thì 1: Rạch da
Rạch da hình múi cam (elip), đường rạch da luôn phải đảm bảo nguyên tắc
lấy được hết quầng núm vú và da trên diện khối u. Đảm bảo cùng 1 đường rạch
vừa cắt được tuyến vú, vừa lấy được hạch nách. Tùy theo vị trí u mà đường rạch
có thể hình chỉ T (u ở 1/4 dưới trong), chữ U (u ở 1/4 dưới ngoài).

Hình 2.1: Đường rạch trong cắt vú thường quy

( Nguồn: Atlast of Breast surgery) [42]
 32

Hình 2.2:Các đường rạch da khác theo vị trí u

( Nguồn: Altas of Breast surgery) [42]

- Thì 2: Cắt tuyến vú

Hai vạt da được phẫu tích lên trên, xuống dưới và xung quanh giới hạn vú
bằng dao điện: Phía trên lên tới xương đòn, phía dưới tới bờ trên cơ thẳng bụng,
phía trong tới xương ức và phía ngoài tới cơ lưng rộng. Thông thường bề dầy của
vạt da cũng như ở vạt da cho vét hạch nách khoảng 0,5 cm ( phân định ở khoảng
giữa của tổ chức hạ bì với tuyến vú nơi có các dây chằng Cooper đi qua).
Khi mặt trước tuyến của tuyến vú đã được giải phóng khỏi da và tổ chức
dưới da, tiến hành giải phóng mặt sau tuyến vú.
Lấy bỏ tuyến vú ra khỏi cơ ngực lớn từ trong ra ngoài. Việc lấy bỏ cân cơ
ngực lớn cùng tuyến vú và bệnh phẩm u hay để lại cân cơ ngực lớn tùy theo từng
phẫu thuật viên.
Nếu khối u lớn dính vào cơ ngực lớn thì cần phải lấy một phần cơ ngực.
Nếu khối u không dính vào cơ ngực lớn thì có thể để lại cân cơ ngực cho cho
việc tạo hình vú sau này. Nếu u dính cơ ngực nên đặt 1 clip đánh dấu nền nơi
vừa lấy một phần cơ ngực nhằm giúp cho việc tia xạ khu trú nâng liều xạ ở phần
này sau phẫu thuật.
 33

Bóc tách tuyến vú cùng bệnh phẩm u ra khỏi thành ngực tới phần đuôi
nách của tuyến vú, bộc lộ cơ ngực nhỏ, phẫu tích và cắt bỏ cân nách để vào thì
vét hạch nách.
- Thì 3: Vét hạch nách
Phẫu tích bộc lộ phần đầu cơ ngực lớn và sử dụng như là mốc đầu tiên xác
định vị trí của Tĩnh mạch nách, vạt da phía dưới được lật xuống ít nhất đến
khoang liên sườn 5 để chắc chắn rằng lấy được tất cả các hạch nách.
Tiến hành vét hạch nhóm I ( hạch ở bờ ngoài cơ ngực nhỏ) và nhóm II (
hạch ở sau cơ ngực nhỏ). Có thể vén cơ ngực nhỏ để kiểm tra và vét hạch nhóm
III ở bờ trong của cơ ngực nhỏ. Trong quá trình vét hạch lưu ý bảo tồn tối đa
thần kinh đi qua vùng hố nách, đặc biệt là thần kinh ngực dài cần được bảo vệ kĩ,
kể cả các nhánh thần kinh liên sườn cánh tay, nó giúp ích tốt cho phục hồi chức
năng của bệnh nhân sau điều trị.

Hình 2.3: Mốc nạo vét hạch nách

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
 34

Số lượng hạch nách nạo vét trung bình là 11 hạch đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
chính xác tình trạng di căn hạch nách.
Trong quá trình vét hạch nách, kiểm tra bắt buộc 2 nhóm hạch là nhóm
hạch Rotter ( hạch nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ) và nhóm hạch đầu ống
cánh tay.

Thần kinh ngực bên Thần kinh ngực dài

Cơ ngực nhỏ
Cơ ngực lớn

Hạch Rotter

Hình 2.4. Hạch Rotter

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
- Thì 4: Kiểm tra cầm máu toàn bộ diện mổ của vú và diện mổ vét hạch
nách. Rửa vùng mổ bằng nước muối sinh lý ấm.
- Thì 5: Đặt dẫn lưu
Đặt 2 dẫn lưu hút áp lực âm: một ở diện mổ, một ở vùng vét hạch nách, cố
định dẫn lưu.
- Thì 6: Đóng các vạt da
Đóng các vạt da bằng chỉ tiêu 3-0 hoặc 4-0 ở lớp sâu và chỉ tiêu 4-0 ở lớp
nông bằng mũi khâu vắt hoặc mũi khâu rời. Đặt gạc vô khuẩn che phủ vết mổ,
băng ép.
2.2.4.2.Chăm sóc sau mổ:
- Truyền dịch 1-2 ngày đầu, dùng kháng sinh 7-10 ngày.
 35

- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Tình trạng vết mổ, vùng mổ: có nề, chảy máu, hoại tử, tụ dịch vùng mổ.
- Tình trạng dẫn lưu về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch hàng ngày.
Rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu < 5 ml/24 giờ.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1.Các đặc điểm chung
- Tuổi : phân theo các nhóm, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất.
- Tiền sử bản thân :
+ Phụ khoa : còn kinh, mãn kinh
+ Sản khoa : có con hay không có con.
+ Tiền sử ung thư trong gia đình : ung thư vú, các loại ung thư khác.
- Bệnh kèm theo : đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: có hay không các triệu chứng
+ Gầy sút cân: giảm từ 2-3kg trở lên trong vòng 1-3 tháng.
+ Sốt kéo dài: nhiệt độ từ 37,1 ºC trở lên trong vòng 1 tháng.
+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
- Triệu chứng cơ năng: có hay không các triệu chứng
+ Nổi u vùng vú: bệnh nhân tự sờ thấy u vùng vú.
+ Đau vùng vú: thường đau vị trí u vú.
+ Chảy dịch núm vú: dịch chảy ra từ đầu núm vú không phải là sữa.
- Triệu chứng thực thể:
+ Vị trí tổn thương:
Bên vú tổn thương: bên phải, bên trái và hai bên
Vị trí tổn thương trên vú: gồm 5 vị trí
 36

1/4 trên ngoài: là vùng lớn nhất, bao gồm cả thùy đuôi nách, kéo dài đến
sát cơ ngực lớn ở hố nách.
1/4 trên trong: vùng bờ ngoài xương ức, phía trên núm vú.
1/4 dưới ngoài: phía ngoài dưới núm vú.
1/4 dưới trong: vùng bờ ngoài xương ức, dưới núm vú.
Vùng trung tâm: vùng phía sau quanh quầng vú và núm vú.
+ Kích thước khối u: theo phân loại TMN
T1: u có kích thước < 2 cm.
T2: u có kích thước từ 2-5 cm.
T3: u có kích thước > 5 cm.
+ Mật độ tổn thương: có cứng chắc hay mềm.
+ Bề mặt: nhẵn, đều hay ghồ ghề.
+ Ranh giới tổn thương: rõ hay không.
+ Tính chất di động: còn di động được hay không.
+ Các biến đổi da vùng có khối u: có hay không. Các biến đổi hay gặp: da
trên u bị lõm xuống, dẩu hiệu da kiểu vỏ cam, tĩnh mạch bề mặt da nổi, loét da
chảy máu, bội nhiễm.
+ Biến đổi núm vú: có hay không. Biến đổi hay gặp là đầu núm vú co vẹo
hoặc tụt sâu vào trong.
+ Tình trạng hạch nách:
N0: không sờ thấy hạch
N1: sờ thấy hạch nách cùng bên di động
N2: sờ thấy hạch nách cùng bên dính với nhau hoặc dính vào tổ chức xung
quanh.
 37

2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng:

* Các xét nghiệm trước mổ:
- Kết quả chọc tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết tức thì:
+ Dương tính: có tế bào ung thư tuyến vú.
+ Âm tính: không có tế bào ung thư tuyến vú.
- Kết quả siêu âm: ghi nhận kết luận nghĩ tới lành hoặc ác tính, so sánh với
kết quả tế bào, mô bệnh học. Các dấu hiệu tổn thương ác tính của u vú trên siêu
âm: tổn thương hình khối đa diện khó định dạng, bờ nham nhở không đều hay có
dạng hình sao, ranh giới khó phân định với tổ chức lành lân cận, thường giảm
đậm độ, hình ảnh vôi hóa.
- Kết quả chụp tuyến vú: ghi nhận kết luận khả năng lành hay ác tính, so
sánh với kết quả tế bào, mô bệnh học. Các dấu hiệu tổn thương ác tính của u vú
trên phim chụp vú: tổn thương hình khối đa diện, co kéo xoắn vặn, bờ không
đều, ranh giới không rõ ràng, xâm lấn xung quanh, mật độ không đồng đều, có
các nốt canxi hóa.
- Xét nghiệm công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu: được chia làm 2 mức
≤ 10 G/L: không tăng.
> 10 G/l : tăng
+ Số lượng hồng cầu: được chia làm 2 mức
≥ 3,8 T/l: không giảm
< 3,8 T/l: giảm
* Các xét nghiệm sau mổ:
- Mô bệnh học:
 38

+ Phân loại mô học theo WHO gồm 15 nhóm ( như đã trình bày ở phần
1.4.1).
+ Độ mô học: theo phân loại của Bloom và Richardson.
+ Số lượng hạch nách di căn.
- Hóa mô miễn dịch: nhuộm hóa mô miễn dịch theo phương pháp miễn
dịch peroxidase [26].
Kết quả ER, PR: đánh giá theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào tỷ lệ ( TL)
và cường độ ( CĐ). Phản ứng dương tính khi tổng điểm = TL+CĐ >0.
Kết quả Her 2 Neu: được chia điểm từ 0 đến 3+. Phản ứng dương tính chỉ
khi điểm là 2+ hoặc 3+, ngược lại là âm tính.
Chẩn đoán độ mô học, thụ thể nội tiết đều được gửi hội chẩn tại khoa giải
phẫu bệnh, tế bào bệnh viện K.
2.3.4. Kết quả phẫu thuật
2.3.4.1. Phẫu thuật Patey
- Thời gian phẫu thuật: được tính từ lức bắt đầu rạch da cho đến khi đóng
xong vạt da.
- Tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương bó mạch nách, sót hạch.
2.3.4.2. Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian rút dẫn lưu: tính từ ngày mổ cho đến khi rút hết dẫn lưu.
- Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày mổ cho đến khi ra viện.
- Thời gian nằm viện: tình từ ngày vào viện cho đến khi ra viện.
- Biến chứng sau mổ: có hay không các biến chứng sau
+ Nhiễm trùng vết mổ: vùng mổ sưng nề tấy đỏ, chảy dịch đục từ vết mổ,
có thể kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân.
 39

+ Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu, máu có thể chảy ra qua
dẫn lưu hay ứ lại dưới da tạo thành các ổ tụ huyết.
+ Tụ dịch sau mổ vùng ngực và hố nách: thường để dẫn lưu lâu hơn ( trên
2 tuần) khi dịch nhiều, những trường hợp tụ dịch nhiều sau rút dẫn lưu thì có thể
chọc hút dịch.
+ Thiếu dinh dưỡng hoặc hoại tử vạt da phủ tại vùng ngực hoặc vùng
nách: thường do vạt da quá mỏng hay mạch máu cung cáp cho vùng đó bị tổn
thương.
+ Phù tay: do trong quá trình vét hạch nách gây tổn thương các mạch bạch
huyết dẫn tới ứ đọng bạch dịch hoặc rối loạn tuần hoàn bạch dịch, ngoài ra còn là
biến chứng của tụ dịch vết mổ. Cách đánh giá phù tay: khám có các dấu hiệu
căng da, dày mô dưới da hay sưng, có hay không có dấu ấn lõm, hoặc có khác
biệt ít nhất 2 cm số đo chu vi giữa tay bên bệnh và bên đối diện[16].
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Patey, chúng tôi dựa vào các tiêu
chí:
- Tốt: cắt được hết tuyến vú, vét được hạch, không có tai biến trong mổ,
không có biến chứng sau mổ.
- Trung bình: cắt được hết tuyến vú, vét được hạch, có tai biến trong mổ
và biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ ( nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch kéo dài),
điều trị khỏi và ra viện.
- Xấu: cắt không hết tuyến, nạo vét không hết hạch, có các biến chứng
nặng ( nhiễm trùng vết mổ kéo dài, tụ dịch kéo dài không rút được dẫn lưu, chảy
máu nhiều trong và sau mổ), tử vong sau mổ.
 40

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 19.0
Sử dụng thuật toán Chi square test để so sánh tỷ lệ với độ tin cậy 95%.
Kết quả được phân tích sẽ được so sánh và bàn luận với kết quả của các
tác giả khác.
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc, Trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp, Giám đốc trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
Đề tài nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang nên không
ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân.
Thông tin cá nhân được bảo mật.
 41

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Trong thời gian từ 1/2007 đến 12/2011, chúng tôi ghi nhận có 54 bệnh
nhân ung thư biểu mô tuyến vú được điều trị phẫu thuật Patey tại Trung tâm Ung
Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.

3.1.1. Đặc điểm chung

3.1.1.1.Tuổi:

35% 33.3

30% 27.8
24.1
25%

20%

15% 11.1
10%
3.7
5%
0
0%
<31 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình:53,43±10
- Độ tuổi hay gặp nhất: 51-60 (33,3%), sau đó đến 41-50 ( 27,8%) và 61-70
( 24,1%).
- Tuổi nhỏ nhất: 31 tuổi, tuổi lớn nhất:80 tuổi
 42

3.1.1.2. Tiền sử:

* Tiền sử bản thân
- Tiền sử phụ khoa:
Bảng 3.1. Tiền sử phụ khoa
Số BN ( n ) Tỷ lệ ( %)
Chưa mãn kinh 18 33,3
Mãn kinh 36 66,7
Tổng 54 100

Đa số bệnh nhân đã mãn kinh chiếm tỷ lệ 66,7%. Chỉ có 33,3% bệnh nhân
vẫn còn kinh.
- Tiền sử sản khoa:
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa
Số BN ( n ) Tỷ lệ ( %)
Có con 50 92,6
Chưa có con 4 7,4
Tổng 54 100

Có 4 trường hợp không có con chiếm 7,4%,

* Bệnh phối hợp:
Bảng 3.3. Bệnh phối hợp
Số BN ( n ) Tỷ lệ ( %)
Tăng huyết áp 7 13
Đái tháo đường 2 3,7
Bệnh khác 2 3,7
Tồng 11 20,4
 43

Có 11 trường hợp có bệnh phối hợp: 7 trường hợp bị tăng huyết áp (13%),
2 trường hợp bị đái tháo đường (3,7%), 2 trường hợp bị bệnh khác ( 3,7%).
* Tiền sử gia đình:
Không có trường hợp nào có tiền sử gia đình bị UTV.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Sờ thấy u 53 98,1
Chảy dịch núm vú 0 0
Đau vùng vú 1 1,9
Tổng 54 100

Nhận xét:
- Chủ yếu bệnh nhân đến viện là do tự sờ thấy khối u bất thường ở vú có
53 trường hợp (98,1%).
- Chỉ có 1 bệnh nhân thấy xuất hiện đau tại vùng vú có u ( 1,9%).

3.1.2.2. Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5.Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Gầy sút cân 2 3,7
Sốt kéo dài 0 0
Thiếu máu 1 1,9
 44

Chỉ có 3 bệnh nhân có thay đổi về toàn thân ( 5,6%), trong đó có 2 trường
hợp gầy sút cân và 1 trường hợp có dấu hiệu thiếu máu.

3.1.2.3.Triệu chứng thực thể

* Vị trí u

1.9%

Vú phải
50%
48.1% Vú trái
Cả 2 vú

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố vị trí khối u

Tần suất gặp khối u ở vú phải (50%) gần tương đương với vú trái (48,1%),
có một trường hợp ung thư cả 2 vú (1,9%).

Bảng 3.6. Bảng vị trí u theo UICC

Vị trí Số BN Tỷ lệ ( %)
1 /4 trên trong 9 16,7
1 /4 trên ngoài 38 70,4
1/4 dưới ngoài 3 5,5
1 /4 dưới trong 3 5,5
Trung tâm 1 1,9
Tổng 54 100
 45

Nhận xét: vị trí khối u hay gặp nhất là 1/4 trên ngoài có 38 trường hợp
(70,4%), sau đó là khối u ở vị trí 1/4 trên trong có 9 trường hợp (16,7%), 1/4
dưới ngoài có 3 trường hợp ( 5,6%), 1/4 dưới trong có 3 trường hợp (5,6%), có 1
trường hợp khối u ở trung tâm (1,9%).

* Kích thước u

90% 85.2
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% 12.9
10% 1.9
0%
T1(n=1) T2(n=46) T3(n=7)

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phân bố khối u theo kích thước

Nhận xét:
- Khối u nguyên phát: T1: 1,9%; T2 : 85,2%; T3: 12,9%
- Kích thước trung bình khối u là: 3,4±1,2 (cm). U nhỏ nhất kích thước 1,5
cm; u lớn nhất kích thước 6 cm.
 46

* Đặc điểm khối u vú

Bảng 3.7. Đặc điểm khối u vú
Đặc điểm khối u Số BN Tỷ lệ ( %)
Cứng chắc 54 100
Mật độ tổn thương
Mềm mại 0 0
Gồ ghề 54 100
Bề mặt
Nhẵn, đều 0 0
Không rõ 1 1,9
Ranh giới tổn thương
Còn rõ 53 98,1
Không di động 0 0
Tính chất di động
Còn di động 54 100
Tổng 54 100

100% bệnh nhân có đặc điểm của khối u có mật độ cứng chắc, bề mặt ghồ
ghề và còn di động . Ranh giới tổn thương đa phần còn rõ chiếm 98,1%.
* Biến đổi da và núm vú
Bảng 3.8. Biến đổi da và núm vú
Biến đổi Số BN Tỷ lệ (%)
Không thay đổi 54 100
Biến đổi da trên u
Có thay đổi 0 0
Không thay đổi 53 98,1
Biến đổi núm vú
Có thay đổi 1 1,9
Tổng 54 100

Không có trường hợp nào có thay đổi da trên u, chỉ có 1 trường hợp có
thay đổi ở núm vú ( 1,9%).
 47

* Hạch nách

Bảng 3.9. Tình trạng hạch nách trước mổ với vi thể sau mổ

Hạch nách lâm sàng trước mổ

Tình trạng hạch Tổng
Sờ thấy Không sờ thấy
Không di căn 7 18 25
Di căn 25 4 29
Tổng 32 22 54

Có 22/54 trường hợp (40,7%) không sờ thấy hạch nách trên lâm sàng.
Trong đó 4/22 trường hợp (18,2%) có di căn hạch và 18/22 trường hợp (81,8%)
không di căn hạch.
32/54 trường hợp ( 59,3%) sờ thấy hạch nách trên lâm sàng. Trong đó có
25/32 trường hợp ( 78,1%) có di căn hạch và 7/32 trường hợp ( 21,9%) không có
di căn hạch.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.3.1. Chẩn đoán tế bào học trước mổ

Bảng 3.10. Kết quả chọc tế bào
Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Dương tính 49 90,7
Âm tính 5 9,3
Tổng 54 100

Trong 54 trường hợp có 49 trường hợp có kết quả chọc tế bào là dương
tính trước mổ chiếm 90,7%, có 5/54 trường hợp ( 9,3%) kết quả chọc tế bào là
âm tính trước mổ.
 48

3.1.3.2. Sinh thiết tức thì

Bảng 3.11. Kết quả sinh thiết tức thì

Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Dương tính 4 100
Âm tính 0 0
Tổng 4 100

Nhận xét:
- Có 4 trường hợp (7,4%) được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến vú
trong mổ qua sinh thiết tức thì.
- 1 trường hợp (1,9%) mổ làm sinh thiết trọn u có kết quả mô bệnh học sau
mổ 5 ngày là ung thư biểu mô tuyến.
3.1.3.3. Chẩn đoán siêu âm, chụp vú
* Kết quả siêu âm:
Có 10/54 trường hợp được siêu âm vú trước mổ chiếm 18,5%.

Bảng 3.12. Kết quả siêu âm

Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Có dấu hiệu ác tính 10 100
Không có dấu hiệu ác tính 0 0
Tổng 10 100

10/10 trường hợp siêu âm vú có các dấu hiệu ác tính.

* Kết quả chụp vú:

Có 27/54 trường hợp được chụp vú trước mổ chiếm 50%
 49

Bảng 3.13. Kết quả chụp vú

Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Có dấu hiệu ác tính 27 100

Không có dấu hiệu ác tính 0 0

Tổng 27 100

27/27 trường hợp chụp vú có các dấu hiệu ác tính.

3.1.3.4. Kết quả xét nghiệm máu

Bảng 3.14. Kết quả công thức máu

Số lượng bạch cầu và hồng cầu Số BN Tỷ lệ (%)

Không tăng 54 100

Số lượng bạch cầu
Tăng 0 0

Không giảm 53 98,1

Số lượng hồng cầu
Giảm 1 1,9

Tổng 54 100

Chỉ có 1 bệnh nhân có số lượng hồng cầu giảm ( 1,9%), đa số bệnh nhân
không có sự thay đổi trong công thức máu.
 50

3.1.3.5.Kết quả mô bệnh học sau mổ

* Phân loại mô bệnh học
Bảng 3.15. Phân loại mô bệnh học

Loại mô bệnh học Số BN Tỷ lệ (%)

UTBM thể ống xâm lấn 49 90,7

UTBM thể ống nhỏ 1 1,9
UTBM thể nội ống 1 1,9
Các loại khác 3 5,5
Tổng 54 100

Ung thư thể ống xâm lấn chiếm tỷ lệ cao nhất: 90,7%. Có 1 trường hợp
(1,9%) là ung thư biểu mô thể ống nhỏ và 1 trường hợp ung thư biểu mô thể nội
ống ( 1,9%). Có 3 trường hợp ( 5,5%) là các loại ung thư khác.
* Di căn hạch nách sau mổ
- Số lượng hạch nách di căn

Bảng 3.16. Số lượng hạch nách di căn

Số lượng Số BN Tỷ lệ (%)

0 hạch 25 46,3
1-3 hạch 23 42,6
4-9 hạch 5 9,2
≥10 hạch 1 1,9
Tổng 54 100
 51

Nhận xét: có 29 trường hợp di căn hạch nách chiếm 53,7 %: Hạch N1 là
21 trường hợp (31,8%), hạch N2 là 8 trường hợp (14,9%). 3 trường hợp có di căn
hạch Rotter và đầu ống cánh tay (5,5%).
- Di căn hạch nách theo kích thước u

Bảng 3.17. Tỷ lệ di căn hạch nách theo kích thước u

Kích thước u n Di căn Tỷ lệ % P

≤ 2 cm 8 3 37,5
2 < u ≤ 4cm 35 18 51,4
P=0,003
> 4 cm 11 8 72,7
Tổng 54 29 53,7

Bảng 3.17 cho thấy có sự liên quan giữa tỷ lệ di căn hạch nách với kích
thước u. Tỷ lệ di căn hạch nách tăng dần theo kích thước u < 2 cm, 2-4 cm và >
4cm lần lượt là 37,5%, 51,4% và 72,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p = 0,003 < 0,05.
- Di căn hạch nách theo loại mô bệnh học
Bảng 3.18. Tỷ lệ di căn hạch nách theo mô bệnh học

Loại mô học n Di căn Tỷ lệ %

UTBM ống xâm nhập 49 28 57,1

UTBM khác 5 1 20
Tổng 54 29 53,7

Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy ung thư biểu mô ống xâm nhập có tỷ lệ di
căn hạch cao nhất ( 57,1%).
 52

* Độ mô học, hóa mô miễn dịch

8,8% 14,7%

Độ I
Độ II
Độ III

76,5%

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ độ mô học

Có 34 trường hợp được làm hóa mô miễn dịch:
+ Chủ yếu là độ mô học độ 2 chiếm 76,5%.
+ Thụ thể ER, PR (+) ở 21/34 trường hợp chiếm 61,8%.
+ Thụ thể ER,PR(-) ở 13/34 trường hợp chiếm 38,2%.
+ Her-2/ neu (+) ở 11/34 trường hợp chiếm 32,4%.
3.1.4.Chẩn đoán giai đoạn

44.4
50%
40% 33.3
30% 22.2
20%
10% 0
0%
GĐ I GĐ IIA GĐ IIB GĐ III

Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán giai đoạn

 53

Nhận xét:
- Giai đoạn IIA thường gặp nhất: 24 trường hợp chiếm 44,4%.
- Giai đoạn IIB: 18 trường hợp chiếm 33,3%.
- Giai đoạn IIIA: 12 trường hợp chiếm 22,2%.
- Không có trường hợp nào ở giai đoạn I.

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật

* Tất cả 54 trường hợp trong nghiên cứu cuả chúng tôi đều được phẫu thuật theo
phương pháp Patey.
* Nạo vét hạch nách:
- Số lượng hạch nách nạo vét:

Bảng 3.19. Số lượng hạch nách nạo vét

Số lượng hạch Số BN Tỷ lệ( %)

< 7 hạch 4 7,4

7-10 hạch 32 59,3
> 10 hạch 18 33,3
Tổng 54 100

Nhận xét:
- Tất cả các trường hợp được nạo vét hạch mức 2. Không có trường hợp nào
chỉ nạo vét hạch mức 1, hay nạo vét hạch đến mức 3.
- Số lượng hạch nạo vét trung bình là 10 hạch, đủ tiêu chuẩn đánh giá tình
trạng hạch nách.
 54

3.2.2. Kết quả sớm của phẫu thuật

3.2.2.1.Thời gian phẫu thuật

60% 55.6

50% 44.4

40%

30%

20%

10%
0
0%
<60ph 60-90ph >90ph

Biểu đồ 3.6. Thời gian phẫu thuật

Nhận xét:
- Thời gian toàn bộ phẫu thuật trung bình (cắt toàn bộ tuyến vú + vét hạch
nách) là 93± 19 phút.
- Có 2 bệnh nhân có thời gian mổ nhanh nhất là 60 phút. Có 1 bệnh nhân
có thời gian mổ lâu nhất là 140 phút.
3.2.2.2.Tai biến trong mổ:
Không có trường hợp nào có tai biến trong mổ.
 55

3.2.2.3.Thời gian rút dẫn lưu sau mổ

Bảng 3.20. Thời gian rút dẫn lưu

Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)

≤10 ngày 28 51,9

>10 ngày 26 48,1
Tổng 54 100

Nhận xét:
- Thời gian rút dẫn lưu trung bình: 11±3 ngày.
- 1 trường hợp rút dẫn lưu sớm nhất là 6 ngày, và 1 trường hợp để dẫn lưu
lâu nhất là 18 ngày.

3.2.2.4.Thời gian hậu phẫu

Bảng 3.21. Thời gian hậu phẫu

Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)

≤10 ngày 20 37
>10 ngày 34 63
Tổng 54 100

Nhận xét:
- Thời gian hậu phẫu trung bình: 12± 3 ngày.
- Trường hợp ra viện sớm nhất là sau mổ 8 ngày, và lâu nhất là 20 ngày.
 56

4.2.2.5. Thời gian nằm viện

Bảng 3.22. Thời gian nằm viện

Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)

<10 ngày 3 5,6

10-15 ngày 22 40,7
>15 ngày 29 53,7
Tổng 54 100

Nhận xét:
- Thời gian nằm viện trung bình là 17±5,7 ngày.
- Thời gian nằm viện ngắn nhất là 9 ngày và lâu nhất là 30 ngày.

3.2.2.6.Biến chứng sau mổ

Bảng 3.23.Biến chứng sau mổ

Các biến chứng Số BN Tỷ lệ ( %)

Chảy máu sau mổ 0 0
Nhiếm trùng vết mổ 0 0
Hoại tử vạt da 0 0
Tụ dịch kéo dài tại hố nách 7 13
Tụ dịch kéo dài tại diện cắt vú 0 0
Phù tay 0 0
Cộng 7 13
 57

Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng chung là: 13%. Nhìn chung không có biến
chứng nặng sau phẫu thuật. Biến chứng chủ yếu là tụ dịch kéo dài vùng hố nách.
Không có trường hợp có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt da, phù
tay.
3.2.2.7. Đánh giá kết quả

Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật

Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)

Tốt 47 87
Trung bình 7 13
Xấu 0 0
Tổng 54 100

Nhận xét:
- 47/54 trường hợp có kết quả tốt chiếm 87%.
- 7/54 trường hợp có kết quả trung bình chiếm 13%.
- Không có trường hợp nào có kết quả xấu.
 58

Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

4.1.1. Đặc điểm chung
Qua nghiên cứu 54 bệnh nhân nữ bị UTV giai đoạn I, II, IIIA được điều trị
bằng phẫu thuật Patey tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
chúng tôi thấy có các đặc điểm sau.
4.1.1.1. Tuổi mắc bệnh:
Tuổi mắc bệnh trung bình là 53,4; độ tuổi bệnh nhân hay gặp nhất là 51-60
tuổi (33,3%%), sau đó đến 41-50 tuổi (27,8%). Tuổi trẻ nhất là 31 và tuổi lớn
nhất là 80.
Theo một số tác giả khác như Khương Văn Duy ở Bệnh viện K Trung
ương, lứa tuổi mắc cao nhất là 40-49 tuổi chiếm tỷ lệ 47,8%, trẻ nhất có thể dưới
29 tuổi. Tác giả Vũ Hô ghi nhận lứa tuổi thường gặp là 41-50 tuổi chiếm tỷ lệ
(38,7%). Trong khi đó nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung từ năm 1993 cũng ghi
nhận lứa tuổi thường gặp nhất là 40-59 tuổi chiếm tỷ lệ 55,7%; Tác giả Nguyễn
Chấn Hùng con số này là 31,5%. Âu Nguyệt Diệu có số liệu về lứa tuổi mắc
trung bình là 48,8±10,5. Nghiên cứu của Trần Hiệp lứa tuổi thường gặp nhất là
41-50 tuổi ( 48%), của Nguyễn Văn Qui là 40-49 tuổi (36,8%). Một số tác giả ở
các nước lân cận như Hisham và Yip ở Malaysia tuổi mắc bệnh trung bình ở
Malaysia và Singapore là 50 tuổi. Theo Lertsanguansinchai và cộng sự thì tuổi
mắc trung bình của người Thái Lan là 49,6 tuổi. Ở Indonesia, Aryandono T.,
Harijadi và Ghozali A. ghi nhận tuổi mắc ung thư vú trung bình là 47,5 tuổi
[13],[20].
 59

Trong nghiên cứu này tuổi mắc bệnh thường gặp và tuổi trung bình có cao
hơn so với các tác giả nhưng vẫn nằm trong biên độ trung bình về độ tuổi hay
mắc bệnh. Sự khác biệt này có thể là do chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân
phẫu thuật Patey đơn thuần mà không có tạo hình lại vú, những bệnh nhân này
thường lớn tuổi hơn và không có nhu cầu tạo hình, trong khi những bệnh nhân
trong độ tuổi thường gặp lại có nhu cầu tạo hình nhưng không được chọn vào
trong nghiên cứu này.
4.1.1.2.Tiền sử
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần bệnh nhân ở độ tuổi mãn kinh là
36 trường hợp (66,7%), chỉ có 32,3% bênh nhân còn kinh nguyệt. Theo tác giả
Tạ Xuân Sơn chỉ ghi nhận được 31,2% bệnh nhân đã mãn kinh và có đến 68,8%
bệnh nhân còn kinh nguyệt, nghiên cứu của Lê Minh Quang cũng cho kết quả
tương tự với 66% bệnh nhân còn kinh nguyệt [19],[21]. Kết quả này có thể giải
thích là do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao
hơn các nghiên cứu của các tác giả trên.
Có 4 trường hợp ( chiếm 7,4%) là không có con. Không có con là một yếu
tố nguy cơ trong ung thư vú. Những phụ nữ không có con có nguy cơ mắc UTV
tăng gấp đôi những phụ nữ có từ 1 đến 2 con [6],[37].
Trong số 54 bệnh nhân được phẫu thuật Patey có 11 trường hợp mắc bệnh
phối hợp kèm theo. Mắc bệnh phối hợp như đái tháo đường hoặc tăng huyết áp
có thể là yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu
này, 11 trường hợp mắc bệnh phối hợp không có biến chứng trong quá trình
phẫu thuật cũng như hậu phẫu sau này.
 60

Không có trường hợp nào có tiền sử gia đình mắc bệnh UTV. Tiền sử gia
đình có người bị UTV là yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nhưng yếu tố này không làm
ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật [6].

4.1.2.Đặc điểm lâm sàng

4.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
UTV là bệnh tiến triển hết sức thầm lặng. Thông thường các bệnh nhân có
khối u vú bị ung thư thường không đau và phát hiện một cách tình cờ khi tự
khám vú, đến khám bệnh và vào viện .
Theo nghiên của của Tạ Xuân Sơn cho thấy đa số bệnh nhân ( 96,3%) vào
viện khám là do vô tình sờ thấy khối u vú [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi
kết quả cũng tương tự với 98,1% bệnh nhân vào viện với triệu chứng xuất hiện u
ở vú không đau, chỉ có 1 bệnh nhân ( 1,9%) là có triệu chứng đau tại vú.
4.1.2.2. Triệu chứng toàn thân
UTV là bệnh tiến triển thầm lặng, khi phát hiện bệnh thường là bệnh nhân
không thấy thay đổi về toàn thân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các
bệnh nhân ở các giai đoạn còn tương đối sớm (I-IIIA) nên hầu như không có
thay đổi toàn thân khi vào viện, chỉ có 2 bệnh nhân gầy sút cân và 1 bệnh nhân
có biểu hiện thiếu máu nhẹ.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
* Vị trí khối u
Bên vú có u
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thấy tỷ lệ ung thư vú trái và vú phải
không khác nhau nhiều, thường thì tỷ lệ ung thư vú trái/ ung thư vú phải là 1,1.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Qui, khối u vú trái chiếm tỷ lệ 52,5%, khối
u vú phải chiếm tỷ lệ 46,2%, tác giả Lê Minh Quang ghi nhận tỷ lệ UTV bên trái
 61

là 51%, bên phải là 49%; trong nghiên cứu của tác giả Tạ Xuân Sơn lại ghi nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh ở vú bên phải ( 51,9%) cao hơn vú trái ( 48,1%). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, khối u vú phải chiếm tỷ lệ 50%, khối u vú bên trái
chiếm 48,1%, có một trường hợp ung thư 2 bên vú chiếm tỷ lệ 1,9%, các kết quả
này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu trong nước với tỷ lệ mắc bệnh ở
hai bên vú không khác nhau nhiều [19],[20],[21].
Vị trí u trên vú
Vị trí khối u có vai trò định hướng nhóm hạch di căn. Hầu hết các vị trí
1/2 ngoài vú thường cho di căn nhóm hạch nách và hiếm khi cho di căn vào
nhóm hạch vú trong; đối với các trường hợp này, việc nạo vét hạch nách để chẩn
đoán di căn thường có độ tin cậy cao cũng như góp phần đánh giá tiên lượng sau
phẫu thuật. Ngược lại, các tổn thương ở vị trí 1/2 trong đặc biệt là 1/4 trên trong
thường cho di căn ở nhóm hạch vú trong hơn nên tiên lượng của những khối u
phát triển ở vùng này thường xấu hơn và đặc biệt không có chủ trương nạo vét
nhóm hạch vú trong [7].
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí u trên vú thường gặp là 1/4 trên
ngoài, kế đến là 1/4 trên trong, ít gặp nhất là 1/4 dưới trong và 1/4 dưới ngoài
xếp thứ 3. Theo thống kê của Tạ Văn Tờ, tỷ lệ u ở 1/4 trên ngoài là 45,5%, 1/4
trên trong là 20,7%, 1/4 dưới ngoài là 12,7% và thấp nhất là 5,1% của 1/4 dưới
trong. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Qui (năm 2007) cho thấy tỷ lệ u ở 1/4 trên
ngoài là 53,8%, 1/4 trên trong 17,1%, 1/4 dưới ngoài 11,1% và 1/4 dưới trong là
6%. Các nghiên cứu của Lê Minh Quang, Tạ Xuân Sơn, Đỗ Doãn Thuận cũng
cho kết quả trương tự với u ở 1/4 trên ngoài có tỷ lệ cao nhất lần lượt là 34%,
54,5% và 53,94% [19], [20], [21], [24], [26].
 62

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vị trí u 1/4 trên
ngoài là 70,4%, 1/4 trên trong là 16,7%, 1/4 dưới ngoài và 1/4 dưới trong là
5,6%. Các kết quả này cho thấy tỷ lệ phân bố khối u trên vú là phù hợp với nhau
và vị trí phổ biến nhất là 1/4 trên ngoài, có thể do ở vị trí này có mật độ tuyến vú
cao hơn các vị trí khác làm nên tần xuất xuất hiện khối u ở vùng này lớn hơn [7].

* Kích thước u
Kích thước u có ý nghĩa quan trọng để đánh giá xếp giai đoạn bệnh, liên
quan đến di căn hạch nách và di căn xa, đồng thời là một yếu tố tiên lượng độc
lập quan trọng. Đối với những bệnh nhân chưa có di căn hạch, kích thước u là
yếu tố quan trọng để tiên lượng cho bệnh nhân. Khi kích thước u càng lớn thì
tiên lượng cho bệnh nhân càng đáng lo ngại hơn, khả năng tái phát và di căn
càng nhiều. Tuy nhiên có một số trường hợp u tuy còn nhỏ nhưng đã có di căn
hạch hoặc di căn xa. Chính từ những nhận xét này mà hiện nay nhiều quan điểm
cho rằng UTV là bệnh toàn thân, chứ không chỉ là bệnh tại chỗ, tại vùng như
quan điểm trước đây. Ngược lại có những trường hợp u phát triển rất to nhưng
không có di căn hạch nách và điều này được giải thích có lẽ do loại u có tiềm
năng di căn thấp liên quan với tính chất mô bệnh học của khối u. Theo nghiên
cứu của Tạ Văn Tờ cho thấy 24,7% các trường hợp u có kích thước < 2cm;
60,8% có kích thước 2-4 cm và 14,5% có kích thước > 4cm. Nhận xét về kích
thước u của Nguyễn Văn Qui cho thấy 11,1% u có kích thước ≤2 cm và 88,9% u
có kích thước > 2cm [7], [20], [26].
Trong nghiên cứu, khối u có kích thước trung bình 3,4±1,2cm, u nhỏ nhất
1,5 cm, u lớn nhất 6 cm. Trong đó khối u T1 chiếm 1,9%, T2 chiếm 85,2%, T3
chiếm 13%; tỷ lệ u kích thước > 2 cm chiếm 98,1%. Kết quả này cũng phù hợp
với các tác giả trong nước khi nghiên cứu kích thước u chủ yếu là > 2cm. Điều
 63

này chứng tỏ bệnh nhân đến khám muộn do hiểu biết về bệnh tật còn hạn chế và
tâm lý ngại đi khám bệnh.
* Đặc điểm khối u
Theo nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn cho thấy có 94,2% khối ung thư vú có
mật độ cứng, bề mặt gồ ghề chiếm 98,4%, ranh giới rõ chiếm 81,8%.Trong
nghiên cứu của chúng tôi đặc điểm của tất cả khối u vú bị ung thư của bệnh nhân
đều có mặt độ cứng chắc, bề mặt ghồ ghề và còn di động, 98,1% khối u có ranh
giới rõ. Điều này làm cho cuộc phẫu thuật tiến hành thuận lợi hơn. Đây cũng là
những đặc điểm điển hình của tổ chức UTV giai đoạn còn chưa có xâm lấn [8],
[21].
* Biến đổi da và núm vú
Tác giả Nguyễn Sào Trung nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng tại chỗ
nhận xét dấu hiệu sẩn da cam chiếm 11,9%, da trên u đỏ 6,3%, da trên u loét
5,4%, tụt núm vú 7,9%, loét núm vú 6%.Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Văn Qui thì tỷ lệ sẩn da cam là 1,3%, đỏ da 4,3%, tụt núm vú 0,8%, loét da
11,1%, loét núm vú 4,3% [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường
hợp nào khối u vú gây biến đổi da của tuyến vú, chỉ có 1 trường hợp tụt núm vú
( 1,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác so với các tác giả có thể giải
thích là do số lượng bệnh nhân của chúng tôi nhỏ hơn, bệnh nhân ở giai đoạn còn
sớm I, II, IIIA.
* Tình trạng hạch nách trước mổ:
Hạch nách phát hiện qua khám lâm sàng góp phần vào đánh giá xếp giai
đoạn lâm sàng và giúp thiết lập chiến lược điều trị cho bệnh nhân. Hạch nách
phát hiện qua khám lâm sàng có thể là hạch nách di căn về mô bệnh học nhưng
cũng có thể là hạch viêm phản ứng không ung thư. Dựa vào việc xác định hạch
 64

ung thư về mô bệnh học giúp đánh giá xếp giai đoạn bệnh học sau phẫu thuật
[7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22/54 trường hợp (40,7%) không sờ
thấy hạch nách trên lâm sàng, 4/22 trường hợp có di căn hạch về mô bệnh học
chiếm tỷ lệ 18,2%. Trong khi đó có 32/54 trường hợp (59,3%) sờ thấy hạch nách
trên lâm sàng nhưng chỉ có 25/32 trường hợp có di căn hạch chiếm 78,1%. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Văn Qui thống kê có 126/234 trường hợp trên lâm sàng
không sờ thấy hạch nhưng kết quả mô bệnh học có tỷ lệ di căn hạch là 26,2%,
trong khi 108/234 trường hợp sờ thấy hạch qua khám lâm sàng nhưng kết quả
mô bệnh học có hạch di căn chiếm tỷ lệ 79,9%. Tác giả Nguyễn Đình Tùng và
CS ghi nhận 16 trường hợp hạch nách di căn trong số 40 bệnh nhân UTV không
có hạch qua thăm khám lâm sàng và 86 trường hợp hạch nách di căn trong số 88
bệnh nhân UTV có hạch nách trên lâm sàng. Nhiều thống kê nước ngoài như
Giuliano AE và CS, Deliam Garcia, Fisher cũng cho kết quả tương tự [20].
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.1. Chẩn đoán tế bào học
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) là phương pháp chẩn đoán trước
mổ có hiệu quả cao, thời gian chẩn đoán nhanh, giá thành rẻ và hầu như không
có biến chứng. FNAC dùng để chẩn đoán tính chất lành tính, ác tính của khối u ở
vú có độ chính xác cao trên 85-99%, dương tính giả khoảng 1-2%. Vấn đề là âm
tính giả cao 10-15% có thể do kính thước u nhỏ hoặc tế bào sợi nhiều, khả năng
của người đọc và chất lượng lam kính; ngoài ra FNAC không phân biệt được ung
thư xâm lấn hay tại chỗ[12],[43],[48].
Trong nghiên cứu của chúng tôi FNAC có độ nhạy là 90,7% (49/54 trường
hợp) và âm tính giả là 9,3%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Qui qua 234 trường
 65

hợp làm xét nghiệm tế bào học trước mổ cho thấy độ nhạy của xét nghiệm là
83,8% và âm tính giả là 16,2%. Trong khi đó tác giả Lê Quang Hải khi nghiên
cứu chẩn đoán tế bào học trong UTV tại bệnh viện K năm 2004 cho kết quả với
độ nhạy là 87%. Theo Kim và CS, kỹ thuật này có độ nhạy là 98,71%, và tỷ lệ
âm tính giả là 1,29%. Những kết quả khác nhau trên có thể được giải thích do kỹ
thuật chọc lấy bệnh phẩm và trình độ của người đọc khác nhau [12], [20], [43].
Trong tình hình của nước ta hiện nay FNAC vẫn có vai trò quan trọng
trong việc xác định các tổn thương của vú đặc biệt là ở các cơ sở chưa có
phương tiện chẩn đoán hiện đại (hệ thống kim và súng sinh thiết, máy cắt lạnh
làm STTT), vì vậy FNAC vẫn được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán các tổn
thương của tuyến vú, là một trong bộ ba chẩn đoán ung thư vú (cùng với lâm
sàng, chụp vú ).
4.1.3.2. Sinh thiết tức thì
Chẩn đoán sinh thiết tức thì ( STTT) trong mổ là phương pháp chẩn đoán
nhanh, có độ chính xác cao và có vai trò quan trọng, đặc biệt trong những trường
hợp chẩn tế bào học gặp khó khăn.
Nghiên cứu của Lê Quang Hải ở 435 bệnh nhân có u vú được cắt lạnh làm
STTT trong năm 2004 tại bệnh viện K Hà Nội, thì độ nhạy và độ đặc hiệu của
STTT lần lượt là là 94,6% và 99,6, tỷ lệ âm tính giả là 2,29%. Theo Eskelinen và
CS, kỹ thuật này có độ nhạy là 97,3% và độ đặc hiệu là 99,5% [11],[12],[35].
Theo Lê Quang Hải, nhận xét đại thể tổn thương là bước đầu tiên của
STTT, nó rất quan trọng cho việc lựa chọn lát cắt mô phù hợp để soi kính hiển vi
đồng thời có thể đánh giá tới 70% tổn thương hoặc hơn. Nhận xét đại thể các
khối u cần phải rất chi tiết: kích cỡ, hình dáng, bờ xung quanh, mật độ, màu sắc,
hoại tử, chảy máu, vùng tổn thương nang, chất nhày…[11],[12].
 66

Có 4 trường hợp được STTT trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi, các
trường hợp này đều có kết quả tế bào học trước mổ không thấy tế bào ung thư.
Trong quá trình mổ cắt u vú chúng tôi nhận xét qua đại thể thấy nghi ngờ là ác
tính đã tiến hành gửi bệnh phẩm làm STTT đều cho kết quả ác tính, với độ nhạy
là 100% (4/4 trường hợp).
Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú có giá trị tương đương đang được
áp dụng song song tại Bệnh viện K Hà Nội (2009) [13]:
- Tiêu chuẩn 1: Bộ 3 chẩn đoán bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm tế
bào học khối u và chụp vú. Chẩn đoán xác định khi cả 3 yếu tố này đều có kết
luận dương tính.
- Tiêu chuẩn 2: Có kết quả sinh thiết (sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh
thiết tức thì) khẳng định ung thư vú bằng giải phẫu bệnh.
Tại những cơ sở có điều kiện thì việc chẩn đoán bằng sinh thiết kim trước
mổ còn cho phép đánh giá ER, PR và Her 2 neu trước mổ.
Trước đây chúng tôi cũng chẩn đoán chủ yếu dựa vào 3 phương tiện: lâm
sàng, chụp vú, tế bào học như tại nhiều trung tâm trong cả nước; các trường hợp
nghi ngờ được tiến hành mổ sinh thiết u và đợi có kết quả giải phẫu bệnh trước
khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú, vét hạch nách. Gần đây, nhờ có Máy cắt
lạnh, với các trường hợp trước mổ còn nghi ngờ chúng tôi tiến hành làm STTT
thì trong mổ, khi có kết quả là có tế bào ác tính sẽ tiến hành phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến vú và vét hạch cho bệnh nhân ngay, điều này giúp cho bệnh nhân
không phải trải qua 2 lần phẫu thuật như trước, đồng thời rút ngắn được thời gian
điều trị hậu phẫu.
 67

4.1.3.3. Chẩn đoán siêu âm, chụp vú

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27/54 trường hợp (50%) được tiến
hành chụp vú và 10/54 trường hợp (18,5%) trường hợp được cho siêu âm vú, kết
quả đều phù hợp với mô bệnh học. Hiện nay chúng tôi vẫn chẩn đoán ung thư vú
chủ yếu dựa vào bộ 3: lâm sàng, tế bào học và chụp vú; trong đó kết quả tế bào
học là quan trọng nhất. Khi các bác sỹ ở phòng khám phát hiện thấy bệnh nhân
có khối u vú trên lâm sàng thường cho bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học
trước, khi có kết quả tế bào học của khối u vú là ác tính thì không cho làm nhiều
chụp vú và siêu âm.
Tuy nhiên theo Đỗ Doãn Thuận, chụp vú và siêu âm rất có giá trị trong
chẩn đoán UTV. Phương pháp chụp vú có độ nhạy 92,43% và độ đặc hiệu 74%,
giá trị dự báo dương tính 84,93% và giá trị dự báo âm tính 86,05%; độ chính xác
85,3%. Phương pháp siêu âm có độ nhạy là 99,5%, độ đặc hiệu 85,5% giá trị dự
báo dương tính 91,55%, giá trị dự báo âm tính 98,28%, độ chính xác 93,81%
[24]. Chính vì vậy nên sử dụng phương pháp siêu âm chẩn đoán phát hiện sớm
UTV bên cạnh phương pháp chụp vú tại các cơ sở y tế đã có cả 2 phương tiện
trên và sử dụng siêu âm chẩn đoán phát hiện UTV ở các bệnh nhân có biểu hiện
bệnh lý bất thường ở tuyến vú đến khám tại các cơ sở y tế hiện nay chưa có máy
chụp XQ tuyến vú [24], [28].
4.1.3.4. Kết quả xét nghiệm máu
UTV là bệnh tiến triển hết sức thầm lặng, bệnh nhân thường chỉ vô tình sờ
thấy khối u vú mà ít khi có sự thay đổi về toàn trạng, bệnh nhân thường đến
khám như một người khỏe mạnh với các xét nghiệm máu gần như là bình thường
[8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong công thức máu chỉ có 1 trường hợp có
 68

số lượng hồng cầu giảm mức độ nhẹ và không có trường hợp nào bất thường
trong công thức bạch cầu.
4.1.3.5.Kết quả mô bệnh học sau mổ
* Phân loại mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học phản ánh tình trạng tiến triển của tổn thương ung
thư về vi thể, giúp đánh giá tiên lượng của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, ung thư biểu mô thể ống xâm nhập gặp nhiều nhất
chiếm 90,7%, các loại khác chiếm 9,3%. Kết quả này cũng giống với y văn và
tương đương với kết quả của Nguyễn Sào Trung- ĐH Y Dược TP HCM:
carcinome ống xâm nhập là 85% và tại BV Ung Bướu: carcinome ống xâm nhập
là chủ yếu chiếm 88,48%. Tại BV K Trung ương, theo Tạ Văn Tờ (2004), ung
thư biểu mô ống xâm nhập cũng chiếm tỷ lệ cao nhất là 79%. Các nghiên cứu
của Nguyễn Văn Qui, Lê Minh Quang, Trần Hiệp cũng cho kết quả tỷ lệ ung thư
biểu mô ống thể xâm nhập gặp nhiều nhất với các tỷ lệ tương ứng là 86,3%, 68%
và 93,76% [13], [18], [20], [26].
Trong nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp ung thư thể ống nhỏ, bệnh nhân
này được chẩn đoán giai đoạn IIIA với kích thước u là 2 cm nhưng đã có di căn
hạch mức N2. Đây là loại ung thư có độ ác tính cao do tính chất di căn hạch và
di căn xa nhanh chóng của loại ung thư thể ống nhỏ [25],[26].
* Di căn hạch nách sau mổ
Hạch nách di căn và số hạch di căn đóng vai trò quan trọng trong tiên
lượng bệnh. Tỷ lệ di căn hạch nách trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,7%,
phù hợp với nghiên cứu của Tạ Văn Tờ là 52,8%[26], Nguyễn Văn Qui là
50,9%[20]. Tỷ lệ di căn hạch Rotter và đầu ống cánh tay là 5,5%. Qua thống kê
 69

ghi nhận của các tác giả trong toàn quốc cho thẩy tỷ lệ di căn hạch nách trong
ung thư vú khoảng 40-60%.
Tình trạng di căn hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan trong nhất
liên quan đến vấn đề tái phát và tiên lượng sống thêm 5 năm. Nạo vét hạch
lympho vùng nách tối cần thiết cho việc đánh giá tiên lượng tuy có vai trò điều
trị rất nhỏ, nhất là đối với các tình huống hạch âm tính lâm sàng. Hạch nách
dương tính mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, số lượng các hạch nách
dương tính định hướng cho việc lựa chọn các liệu pháp bổ trợ toàn thân [7].
Tình trạng di căn hạch nách có liên quan với kích thước u. Nghiên cứu của
chúng tôi thấy tỷ lệ di căn hạch nách tăng dần theo kích thước u < 2 cm, 2-4 cm
và > 4cm lần lượt là 37,5%, 51,4% và 72,7%. Theo nghiên cứu của một số tác
giả trong nước cũng cho các kết quả tương tự: Tạ Văn Tờ ( 2004) thống kê tỷ lệ
di căn hạch nách trong UTV là 33,8%, 56,9% và 75% tương ứng với các kích
thước u < 2 cm, 2-4 cm và > 4 cm; theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Qui:
u ≤ 2 cm di căn hạch nách là 11,5%, u 2-4 cm di căn hạch nách là 40,5%, u > 4
cm tỷ lệ di căn hạch nách là 79,3% [20],[26]. Theo nghiên cứu của Haagenson
(1993) cho thấy 29% di căn hạch nách ở những u đường kính < 1 cm so với 54%
ở u có đường kính > 5 cm. Silverstain và CS ( 1994) chỉ thấy có 3% di căn hạch
có đường kính < 0,5cm, trong khi đó u > 5cm tỷ lệ di căn hạch nách lên tới 60%.
Kích thước khối u càng tăng thì tỷ lệ di căn hạch nách càng cao là do tăng quá
trình hoại tử, tăng hệ thống huyết quản, bạch mạch làm tăng khả năng di căn [7].
Về di căn hạch nách theo loại mô học: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
ung thư biểu mô ống xâm nhập có tỷ lệ di căn hạch cao nhất chiếm 57,1%. Kết
quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Tạ Văn Tờ với tỷ lệ di căn hạch
nách của ung thư biểu mô ống xâm nhập có tỷ lệ di căn cao nhất là 58,8% [26].
 70

Các kết quả trên đều cho thấy ung thư biểu mô thể ống xâm nhập có tỷ lệ di căn
hạch nách cao nhất, thể hiện tính chất ác tính cao.
* Độ mô học, hóa mô miễn dịch
Thụ thể ER, PR dương tính chiếm 61,8 %, Heu-2/neu dương tính trong
32,3 % các trường hợp. Kết quả này tương đương kết quả của Tạ Văn Tờ với tỷ
lệ ER, PR dương tính là 63,3% và tỷ lệ Her-2/neu dương tính là 35,1%. ER, PR,
Heu-2/neu là những yếu tố có giá trị hướng dẫn điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
[26].
Độ mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng sống còn. Trong
nghiên cứu cho thấy: độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 76,5%. Kết quả phù hợp với các
nghiên cứu của Tạ Văn Tờ, Nguyễn Văn Qui độ II chiếm tỷ lệ cao nhất là 71%
và 88,1% [20], [26].
Tuy vậy, việc đánh giá độ mô học phụ thuộc vào chủ quan của mỗi người.
Theo Nguyễn Sào Trung: ngay cả một người khi quan sát tiêu bản 2 lần khác
nhau cũng có thể cho những đánh giá khác nhau ( trích dẫn từ [13]).
4.1.4.Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng định hướng chiến lược điều trị và
đánh giá tiên lượng của bệnh nhân. Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng dựa vào
các yếu tố TMN và phân giai đoạn theo tiêu chuẩn của UICC 2002.
Các thống kê phản ánh tình hình chung của ung thư vú tại Việt Nam có tỷ
lệ giai đoạn I thấp dưới 15%, trên 80% là giai đoạn II và III [20].
Trong nhóm nghiên cứu này, kết quả cũng tương tự : giai đoạn II chiếm
77,8 %, giai đoạn IIIA chiếm 22,2%, không có trường hợp nào ở giai đoạn I.
 71

4.2.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật
Cả 54 trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được phẫu
thuật cắt toàn bộ tuyến vú theo phương pháp Patey, được áp dụng rộng khắp trên
thế giới bao gồm: Cắt da trên diện u, cắt quầng và núm vú, cắt toàn bộ tuyến vú
và vét hạch nách cùng bên ( không cắt cơ ngực lớn và cơ ngực bé để vét hạch).
Nạo vét hạch nách được tiến hành giống như các phẫu thuật thường quy,
trong đó nạo vét hạch mức 2 (nhóm I và II) chiếm 100%, không có trường hợp
nào nạo vét hạch mức 3. Số lượng hạch lấy trung bình 10 hạch, bảo đảm theo
tiêu chuẩn nạo vét hạch trong phẫu thuật UTV, bảo đảm đủ yêu cầu đánh giá xếp
loại di căn hạch. Kết quả này cũng phù hợp nghiên cứu của Lê Minh Quang
trong đó nạo vét hạch mức I chiếm 8%, mức II chiếm 92%, số lượng hạch nạo
vét trung bình là 10 hạch [3],[19],[44].
Chúng tôi chỉ tiến hành nạo vét hạch nhóm I, II dựa trên cơ sở: Nếu hạch
nhóm I có di căn thì hạch nhóm III bị di căn tỷ lệ chỉ có < 3%, chính vì vậy nạo
vét hạch giới hạn ( nhóm I-II) là đủ, trừ khi có hiện tượng di căn nhảy cóc (skip
metastasis). Như ta đã biết hạch nách thường bị di căn nhất là hạch nhóm I,
những hạch này bị di căn trong hơn 90% tất cả bệnh nhân có hạch nách bị di căn.
Rất hiếm khi nhóm II bị di căn mà nhóm I không bị di căn, nếu có xảy ra thì tỷ lệ
này chỉ chiếm 3%. Và nếu nhóm III bị di căn mà 2 nhóm còn lại không bị di căn
thì hiếm, chiếm tỷ lệ < 3% [13].
Trong quá trình vét hạch nách chúng tôi tiến hành kiểm tra nhóm hạch
Rotter và hạch đầu ống cánh tay như là một bước bắt buộc, tỷ lệ di căn nhóm
hạch này là 5,5%. Theo nghiên cứu của Sin JW và CS, kết quả di căn nhóm hạch
này là 5%, cũng tương đương với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi [52].
 72

4.2.2. Kết quả sớm của phẫu thuật

4.2.2.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến tùy theo trình độ kỹ
thuật và trang thiết bị của từng cơ sở. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian
mổ trung bình là 93±19 phút. Thời gian mổ nhanh nhất là 60 phút, lâu nhất là
140 phút.
Các bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài là do cắt tuyến vú cả 2 bên ( 1
trường hợp) hoặc mổ cắt u trước gửi làm STTT ( 4 trường hợp) khi có kết quả là
ung thư chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú, vét hạch nách
trong cùng lần mổ. Điều này giúp cho bệnh nhân không phải trải qua 2 lần mổ
khác nhau và rút ngắn được thời gian điều trị sau mổ. Tuy vậy, thời gian mổ
trung bình của chúng tôi còn thấp hơn so với nhóm phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn cải tiến trong nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn được tiến hành tại bệnh viện K
và bệnh viện Ung bướu Hà Nội là 100,8±13,4 phút. Kết quả này có thể do đội
ngũ phẫu thuật viên của chúng tôi đã làm chủ tốt kỹ thuật mổ [21].
4.2.2.2. Tai biến trong mổ
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong khi mổ, chính
vì vậy không làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, đồng thời giúp cho quá
trình hậu phẫu của bệnh nhân được tốt hơn. Trong các nghiên cứu của Trần
Hiệp, Tạ Xuân Sơn cũng không ghi nhận có trường hợp nào có biến chứng trong
khi mổ [13], [21]. Có được kết quả này là nhờ đội nhũ phẫu thuật viên của Trung
tâm có kinh nghiệm dày dặn trong phẫu thuật Patey và nhóm bệnh nhân nghiên
cứu ở giai đoạn sớm, khối u còn nhỏ, hạch nách còn di động. Đồng thời những
tiến bộ trong gây mê giúp cho cuộc mổ được an toàn ít tai biến.
 73

4.2.2.3.Thời gian rút dẫn lưu

Thời gian chúng tôi để dẫn lưu trung bình là 11 ngày. Thời gian rút dẫn
lưu sớm nhất là sau 6 ngày, đây là bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn IIA; thời
gian để dẫn lưu lâu nhất là 18 ngày ở bệnh nhân giai đoạn IIIA và có trên 10
hạch di căn. Thời gian để dẫn lưu của trong nghiên cứu cũng không có sự khác
biệt nhiều với các tác giả Trần Hiệp, Tạ Xuân Sơn với thời gian để dẫn lưu trung
bình khoảng 10 ngày [13], [21]. Thời gian để dẫn lưu phụ thuộc vào mức độ tụ
dịch tại vùng vú và nách sau mổ, đồng thời còn phụ thuộc vào mức độ gây tổn
thương vùng nách khi nạo vét hạch.
4.2.2.4. Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 12±3
ngày. Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 8 ngày, dài nhất là 20 ngày. Thời gian hậu
phẫu của chúng cũng không khác biệt so với thời gian hậu phẫu của tác giả Tạ
Xuân Sơn là 13 ngày và của tác giả Trần Hiệp là 12±2,366 ngày [13], [21]. Các
trường hợp thời gian hậu phẫu kéo dài chủ yếu là do bệnh nhân có biến chứng tụ
dịch vùng nách nhiều và kéo dài, những trường hợp này thường nằm viện lâu
hơn để theo dõi lượng dịch và rút dẫn lưu muộn hơn.
4.2.2.5. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 17±5,7 ngày.Thời gian nằm viện của
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với tác giả Tạ Xuân Sơn
(13 ngày), Trần Hiệp (12 ngày) [13], [21]. Kết quả này là do trong cùng thời gian
nằm viện với những bệnh nhân có thể trạng tốt, hậu phẫu thuận lợi chúng tôi tiến
hành điều trị hóa chất bổ trợ ngay sau khi hậu phẫu ổn định, chính vì vậy thời
gian nằm viện có dài hơn, trong khi các tác giả trên bệnh nhân không được điều
trị bổ trợ ngay sau mổ. Điều trị hóa chất sau mổ nhằm làm giảm nguy cơ tái phát
 74

và di căn, thời điểm bắt đầu truyền hóa chất tốt nhất là trong vòng 4 tuần đầu sau
mổ [10],[22].

4.2.2.6. Biến chứng phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, biến chứng chung của phẫu thuật có 7 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 13%. Không có tai biến, biến chứng nặng nề trong và sau mổ. Tỷ lệ
biến chứng của chúng tôi cũng tương đương với tỷ lệ biến chứng của Trần Hiệp
là 12,5% [13], thấp hơn so với 22,8% của Tạ Xuân Sơn [21] và 24,8% của
Nguyễn Văn Qui [20].
Các trường hợp có biến chứng đều là tụ dịch vùng vú và nách kéo dài
(13%). Biến chứng tụ dịch vùng mổ thay đổi khác nhau tùy từng tác giả. Nghiên
cứu của Tạ Xuân Sơn tỷ lệ tụ dịch vùng mổ vú và nách trong phẫu thuật cắt
tuyến vú triệt căn cải tiến là 4,95% thấp hơn so với kết quả của chúng tôi, ngược
lại trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Qui biến chứng này lại hay gặp nhất với tỷ
lệ là 19,2% cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [20], [21]. Nguyên nhân của
biến chứng này là do nạo vét hạch nhóm I và II vùng nách, các đường bạch mạch
bị gián đoạn và đổ bạch dịch vào vùng đã vét hạch. Khả năng tái hấp thu của các
bạch mạch còn lại không đủ nên bạch dịch tụ lại có khi thành một bọc rất to gây
cho bệnh nhân khó chịu, thậm chí tạo cho bệnh nhân một sự lo âu quá mức. Đối
với các trường hợp này chúng tôi thường để dẫn lưu hút áp lực âm kéo dài hơn.
Các trường hợp tụ dịch sau khi rút dẫn lưu (thường sau rút dẫn lưu 48 giờ) việc
xử lý tùy thuộc vào độ căng của vùng da trước bọc tụ dịch: nếu bọc tụ dịch
không căng, bệnh nhân có thể chịu đựng được thì chỉ cần theo dõi và có nhiều
khả năng tái hấp thu về sau; khi bọng tụ dịch căng và gây đau thì cần được chọc
dò để làm cho bệnh nhân dễ chịu, tuy nhiên không nên quá lạm dụng thủ thuật
 75

này mà phải chỉ định ở thời điểm bắt buộc và tối cần thiết. Bệnh nhân cần được
tập lý liệu pháp thúc đẩy và phục hồi nhanh chóng việc tái lưu thông bạch dịch.
Hoại tử mép da và vạt da là biến chứng thường gặp trước đây khi phẫu
thuật viên lấy nhiều da và đường mổ dài. Ngày nay nhờ cải thiện về đường mổ,
biến chứng này hiếm gặp hơn. Nếu có biến chứng này thường do 2 nguyên nhân
chính: Một là trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên tách bằng dao điện
phần mô mỡ do cắt đốt quá gần mặt da làm tổn thương nhiều mạch máu dưới da
dẫn đến hoại tử sau đó; hai là do lấy da nhiều khi khâu lại, vạt da quá căng đưa
đến hoại tử mép da. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào bị hoại tử
vạt da, trong khi tác giả Trần Hiệp tỷ lệ biến chứng này là 4,6% và của Nguyễn
Văn Qui là 3% [13], [20]. Kết quả này có thể là do chúng tôi chú ý không mắc
phải 2 nguyên nhân gây hoại tử vạt da thường gặp như trên.
Chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ cũng là những biến chứng ít gặp do
sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ cũng như sự phát triển của kháng sinh liệu pháp.
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào bị các biến chứng
này. Nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn tỷ lệ chảy máu vết mổ là 3%, nhiễm trùng vết
mổ là 6,93% [21]; nghiên cứu Trần Hiệp cũng không ghi nhận trường hợp nào
chảy máu sau mổ và chỉ có 2,08% có nhiễm trùng vết mổ [13].
Phù tay sau mổ là biến chứng do nạo vét hạch nách gây ứ đọng bạch dịch
hoặc rối loạn tuần hoàn bạch dịch, thường xảy ra tuần lễ thứ 2 sau mổ và kéo dài
thời gian có thể vài tháng. Đây là một biến chứng ít gặp trong thời gian đầu sau
mổ nhưng lại tăng dần theo thời gian khi có tia xạ kèm theo [33],[34],[41].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Qui tỷ lệ này chỉ là 0,9%, trong khi đó Tạ Xuân
Sơn ghi nhận có 7,92% bệnh nhân phù tay sau phẫu thuật [20], [21]. Ở BV K tỷ
lệ này là 1,5%. Theo Nguyễn Thị Minh Linh khi nghiên cứu 492 trường hợp ung
 76

thư vú đã điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 –
31/12/2008 thì tỷ lệ phù tay tăng dần theo thời gian từ 0,4% (1 năm), 4,6% (2
năm), 10,8% (3 năm), 14,5% (4 năm), 29,6 % (5 năm)[16]. Trong nghiên cứu
của chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng phù tay sau mổ. Theo
chúng tôi có thể do trong quá trình vét hạch nách đặc biệt quan tâm kiểm tra nạo
vét nhóm hạch Rotter và hạch đầu ống cánh tay, đây là những nhóm hạch các
phẫu thuật viên ít quan tâm và hay bỏ sót dẫn đến khi hạch bị di căn phát triển to
lên gây cản trở tuần hoàn bạch huyết hoặc chèn ép tĩnh mạch, gây nên hiện
tượng phù tay và dẫn tới hậu quả nặng nề. Kết quả này được chúng tôi ghi nhận
và coi việc kiểm tra vét nhóm hạch này như là yêu cầu bắt buộc trong những
cuộc phẫu thuật về sau này. Điều này cũng đã được tác giả Nguyễn Đình Tùng
( Bệnh viện Trung ương Huế ) nghiên cứu và đưa ra kết luận tương tự.

4.2.2.7. Đánh giá kết quả

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có kết quả sớm
của phẫu thuật đạt tốt và trung bình, trong đó có 47/54 trường hợp ( 87%) cho
kết quả tốt và 7/54 trường hợp (13%) cho kết quả trung bình, không có trường
hợp nào cho kết quả xấu. Các nghiên cứu của tác giả Trần Hiệp, Tạ Xuân Sơn,
cũng ghi nhận không có kết quả xấu, phẫu thuật Patey cải tiến là phẫu thuật có
biến chứng thấp chấp nhận được [13],[21].
Từ năm 1993 Trung tâm Ung bướu đã áp dụng phẫu thuật Patey cải tiến
như là phẫu thuật chuẩn cho các trường hợp UTV giai đoạn I, II, IIIA và đến nay
vẫn trở thành phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên, có hiệu quả cao trong điều trị
bệnh nhân UTV. Bên cạnh đó Trung tâm vẫn triển khai phẫu thuật bảo tồn, phẫu
thuật tái tạo vú tức thì ngay sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú với các kết quả
ngày càng tốt hơn. Các kết quả này giúp cho tiến độ điều trị bổ trợ sau mổ không
 77

bị ảnh hưởng, từ đó làm giảm nguy cơ tái phát, di căn và tử vong sau điều trị;
góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
 78

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 54 trường hợp được phẫu thuật Patey do ung thư vú giai đoạn
I, II, IIIA chúng tôi có những kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình là 53 tuổi, tỷ lệ mắc cao ở khoảng tuổi 51-60 (33,3%),
thấp nhất 31 tuổi, cao nhất là 80 tuổi.
Khối u nguyên phát T1 1,9%, T2 85,2 %, T3 13%. Tỷ lệ gặp ở vú phải và
vú trái tương đương nhau (50% và 48,1%), nhiều nhất ở 1/4 trên ngoài (70,4%),
kích thước u trung bình 3,4±1,2 cm.
44,4% ở giai đoạn IIA; 33,3 % ở giai đoạn IIB; 22,2 % ở giai đoạn IIIA.
* Đặc điểm cận lâm sàng
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ chính xác 91,6%. Sinh thiết tức thì trong
mổ cho kết quả chính xác 100% so với kết quả mô bệnh học sau mổ.
Chụp vú 27/54 trường hợp, siêu âm 10/54 trường hợp, các kết quả phù hợp
với mô bệnh học.
Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập chiếm 90,7%.
Tỷ lệ di căn hạch nách là 53,7%. Có sự liên quan giữa tỷ lệ di căn hạch
nách với kích thước u, loại mô học.
Độ mô học chủ yếu là độ II chiếm 76,5 %.
Có 61,8 % có thụ thể ER,PR dương tính. 32,3 % có Her 2 neu dương tính.
3. Kết quả sớm của phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình 93±19 phút. Thời gian hậu phẫu trung
bình 12±3 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 11±3 ngày.
 79

Không có tai biến trong mổ. Biến chứng chung của phẫu thuật thấp là
13%, chủ yếu là tụ dịch tại vùng nách. Không ghi nhận trường hợp nào biến
chứng phù tay do phẫu thuật như một số nghiên cứu khác.
Kết quả của phẫu thuật: Tốt: 87% , Trung bình: 13% và không có trường
hợp nào có kết quả xấu.
 80

KIẾN NGHỊ

1. Sinh thiết tức thì trong mổ nên áp dụng cho tất cả các trường hợp nghi ngờ ác
tính qua khám lâm sàng mà kết quả tế bào học trước mổ là âm tính, nhằm rút
ngắn thời gian điều trị sau mổ.
2. Kiểm tra nạo vét hạch Rotter và đầu ống cánh tay trong tất cả các trường hợp
phẫu thuật Patey nhằm làm giảm biến chứng phù tay sau mổ.