1

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐIÃ ĐỆM THẮT LƯNG

GV:BS.Đàm xuân Tùng.

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này học viên có thể:
1. Trình bày phương pháp điều trị bảo tồn TVĐĐTL.
2. Trình bày điều trị ngoại khoa TVĐĐTL.
3. Trình bày biến chứng sau mổ TVĐĐTL.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG
Thoát vị đĩa đệm xảy ra khi một phần nhân đĩa đệm bị đẩy qua chỗ rách của vòng xơ.
Thoát vị đĩa đệm có thể ở trung tâm, sau bên, lỗ gian đốt sống và ngoài lỗ gian đốt sống
(H.1). TVĐĐ có thể gây tổn thương rễ thần kinh qua 2 cơ chế: (i) nhân thoát vị gây biến
dạng cơ học rễ thần kinh (ii) giải phóng các chất trung gian viêm do nhân thoát vị kích thích
phản ứng viêm và kích thích rễ thần kinh. Người ta nghĩ rằng đa số trường hợp đau rễ thần
kinh do thoát vị đĩ đệm có cả hai yếu tố.
Có khoảng 5-20/1000/năm người lớn bị TVĐĐTL, xuất độ 13-40% cả đời, nhiều nhất ở
tuổi 50. TVĐĐTL thường ở khoảng L4/L5 &L5/S1 (80%). Càng lớn tuổi thoát vị tầng
L2/L3, L3/L4
Các yếu tố nguy cơ TVĐĐTL gồm: nghề nghiệp (làm nặng), béo phì, hút thuốc và gần
đây là yếu tố di truyền...
Cộng hưởng từ (MRI) là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TVĐ ĐTL, có 3 hình thái trên MRI:
(i) Lồi đĩa đệm (protrusion/disk bulge): là lồi toàn bộ phần sau đĩa đệm, thường gặp
nhất do thoái hóa đĩa đệm theo tuối; 20-30% người lớn 40 tuổi; 60% người lớn
40-60 tuổi và 80-100% người > 60 tuổi.
(ii) Thoát vị đĩa đệm (extrusion): nhân đĩa đệm đây qua ngoài vòng xơ có hình nấm
(có đầu & cuống); hình thái này thường gặp nhất trong những bệnh nhân mổ TVĐ
ĐTL (2/3 trường hợp).
(iii) Thoát vị tách rời (sequestration): mảnh nhân thoát vị đi vào ống sống không còn
liên lạc với đĩa đệm.
Như vậy cần đánh giá sư tương quan giữa lâm sàng và MRI khi chẩn đoán và điều trị
TVĐĐTL.
 2

Hình 1A. các vị trí thoát vị đĩa 1B. Tam giác Kambin.
đệm thắt lưng.

Hình 2. MRI T2 (A)→thoát vị đĩa đệm sau bên (T). (B) hình cắt ngang T2→ thoát vị ngoài lỗ
gian đốt sống chèn ép rễ L4. (C) hình đứng dọc T2→ thoát vị đĩa đệm L5-S1 di chuyển nên.
(D) thoát vị đĩa đệm L5-S1.

2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị ban đầu TVĐĐTL là điều trị bảo tồn vì có khoảng 60-90% giảm triệu chứng
trong 6- 12 tuần. Nội dung điều trị bảo tồn gồm:
2.1. Điều trị bảo tồn: bao gồm:
 Nằm nghỉ trên giường: theo Cotugno, để bệnh nhân nằm trên giường cứng, tư thế
Fowler, tác dụng tư thế nằm làm giảm áp lực trong đĩa đệm, thời gian kéo dài từ 2-3
ngày, nếu bệnh nhân có liệt thần kinh thì cho nằm nghĩ lâu hơn.
 Giảm đau: điều trị tăng dần:
- Bắt đầu với thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS=nonsteroidal
antiinflammatory drug). Vd. Diclofenac (Voltaren) 75 mg 1vx2/ngày, Ibuprofen
600 mg 1x3 v/ngày …
- Steroid uống: Methylprednisolon (Medrol) 16 mg 1v/ngày. Uống trong thời gian
ngắn (< 1 tuần).
- Thuốc dãn cơ: giảm co thắt cơ. Methocarbamol (Mecabamol) 750 mg 2v/ ngày,
Thiochochicoside (coltramyl) 4mg 1vx3/ngày.
- Thuốc giảm đau gây ngủ (Narcotics): tramadol 50-100 mg 1vx3/ngày, codein 30
mg 1vx2/ ngày; dùng thời gian ngắn tránh nghiện thuốc.
- Tiêm steroid ngoài màng cứng:
 tập vật lý: tập cơ lưng như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội . Các phương pháp khác như:
nhiệt trị iệu, điện trị liệu, siêu âm điều trị, xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, tác động cột
sống (manipulation)...
 Hủy nhân đệm: áp dụng trong một số trung tâm nội thần kinh.
o Phương pháp huỷ nhân thoát vị bằng cách tiêm vào nhân điữa đệm chất
Chymopapain (dẫn xuất cuả papaya latex), hay collagenase.
 3

 Giảm áp nội đĩa đệm bằng Laser qua da: dùng kim 18 dài chọc qua da tới đĩa đệm
theo sự hướng dẫn của màng huỳnh quang, luồn sợi dây dẫn quang đến vị trí nhân
nhầy và dùng năng lượng của LASER Nd-YAG để đốt cháy một thể tích nhỏ của
nhân nhầy, làm giảm áp lực bên trong đĩa đệm đột ngột giúp cho phần đĩa đệm thoát
vị bớt đè ép lên rễ thần kinh.
2.2. Điều trị ngoại khoa
 Phẩu thuật TVĐĐTL đã phát triển từ đầu thế kỷ 20.
- Walter Dandy năm 1929 đã mổ thành công 2 bệnh nhân có hội chứng chèn ép
chùm đuôi ngựa do TVĐĐ,
- 1934 Mixter và Barr đã phát triển phương pháp cắt bảng sống kinh điển (open
lumbar discectomy): cắt bảng sống, vén rể lấy nhân đĩa đệm thoát vị.
- 1977: phẫu thuật lấy nhân đệm dưới kính hiển vi (microdiscectomy), cho kết quả
tốt hơn (đường mổ nhỏ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và hồi phục nhanh
hơn).
- 1993-1997: Mayer và Brock, Smith và Foley giới thiệu kỹ thuật mổ xâm lấn tối
thiểu hiện đại (minimally invasive surgery= MIS) gồm lấy nhân đĩa đệm nội soi
vi phẫu (MED=micro-endoscopic discectomy) và full endoscopic discectomy
(FED).

Bảng 1. các phẫu thuật mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Nguồn: Bombier et al.
Complications after lumbar discectomy, Journal of Spine Surgery, vol.8:3, 2022.
Kỹ thuật Mô tả
Mổ hở tiêu chuẩn (open discectomy) Đường mổ 5 cm
Mổ mở vi phẫu (micro-discectomy) Đường mổ 3 cm, dùng kính hiển vi/kính
loupe
Mổ cắt nhân đĩa đệm nội soi- vi phẫu Rạch da 2 cm dùng dụng cụ nong qua
(MED= micro-endoscopic discectomy) ống nội soi/trợ giúp video
Lấy nhân thoá hai ct vị nội soi hoàn toàn Lấy nhân đệm nội soi qua da bóc tách
(FDE= full endoscopic discectomy) qua ngoài lỗ gian đốt/qua lỗ gđ/qua bảng
sống

 Chỉ định mổ: đối với những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của TVĐ ĐTL
tương quan với hình ảnh trên hình ảnh học (MRI).
- Điều trị bảo tồn thất bại sau 5-8 tuần.
o Đau không giảm.
o Liệt nặng hoặc tăng dần
o Bệnh nhân yêu cầu
- Mổ khẩn: “ hội chứng chùm đuôi ngựa”:
o Liệt mềm 2 chân.
o Mất cảm giác vùng hậu môn, vùng sinh dục và mông.
o Rối loạn cơ vòng: bí tiểu, tiêu tiểu không tự chủ.
 Các phương pháp mổ đau rể thần kinh tọa do TVĐ ĐTL
- Các đường mổ qua ống sống:
o Mổ mở tiêu chuẩn (open discectomy): cắt bảng sống lấy nhân đĩa đệm thoát vị.
Kết quả 65-85% hết đau so với điều trị bảo tồn 36%.
 4

o Mổ lấy thoát vị đĩa đệm vi phẫu (microdiscectomy): như mổ hở dùng kính hiển
vi. Lợi ích: đường mổ nhỏ hơn, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, mất máu ít.
o Mổ vi phẫu nội soi xâm lấn tối thiểu (minimally micro-endoscpic discectomy):
đường rạch da nhỏ, dùng banh tách cơ và dùng ống nội soi lấy nhân thoát vi.
- Các phẫu thuật trong đĩa đệm:
o Hủy nhân đệm bằng chymopapain (hiện nay không dùng).
o Lấy nhân đệm bằng nucleotome qua da.
o Giải áp đĩa đệm bằng LASER.
 Biến chứng sau mổ
Các biến chứng sau mổ TVĐ ĐTL thường gặp:
- nhiễm trùng 1-3%
- rách màng cứng 3-10%.
- tổn thương rễ thần kinh < 1%
- liệt thần kinh tăng thêm
- thoát vị tái phát 4-27%.
 Kết quả
Kết quả khả quan cuả điều trị ngoại khoa thay đổi rất nhiều tùy tác giả từ 13,5 đến
95%; phương pháp mổ cắt bảng sống tiêu chuẩn cho kết quả thấp hơn so với phương
pháp mổ vi phẩu.
Weber nghiên cứu tiền cứu đối chứng 1 năm sau mổ nhận thấy có 90% bệnh nhân
cớ kết quả tốt, so với 60% bệnh nhân điều trị bảo tồn; kết quả sau 10 năm cuả 2 nhóm
giống nhau.
Lý do chính đem lại kết quả là sự chọn bệnh mổ đúng: có sự tương quan giữa bệnh
sử, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học (CHT); kết quả có thể đạt 95%; ngược lại
những trường hợp cớ bệnh sử không rỏ ràng, triệu chứng đau mơ hồ, và đĩa đệm lòi
(protrusion/bulge) kết quả sau mổ thường xấu. Ngoài ra yếu tố tâm lý cũng ảnh hưởng
đến kết quả điều trị.
Thời gian mổ lý tưởng theo nhiều tác giả là từ 6 tuần đến 6 tháng.

Hình 3. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm .

 5

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Aquino et al. (1978). Manual of Neurologic Therapeutics. Little, Brown: USA, 78-85.
2. Baker’ s clinical neurology . (2005). CD- ROM.
3. Clarisse J. (1998). Hình ảnh học sọ não, cột sống. TPHCM: CUF, 331.
4. Gepner P, Pierron D. (1987). Impact internat de Neurologie. SIPE: Paris, 105-112.
5. Lindsay KW et al.(1991). Neurology and Neurosurgery illustrated.Churchill Livingstone
inc: London, 389-398.
6. Monier JP, Tubiana J.-M. (1989). Abrégés Radiodiagnostic. Masson: Paris, 166-177.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ