ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO HAI DÂY

CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ CHÉO SAU KHỚP GỐI QUA NỘI SOI TẠI
BỆNH VIỆN QUÂN Y 121
Thượng tá BS CKII Trần Mạnh Hùng
Thiếu úy BS Lê Trung Nghĩa
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Đánh giá kết quả tái tại dây chằng chéo trước và chéo sau
khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân mác dài và tăng cường chỉ siêu
bền qua nội soi tại Bệnh viện Quân y 121.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Kết quả Nghiên cứu trên 18 bệnh hân (từ 1/2020 – 12/2020) được phẫu
thuật tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) bằng gân hamstring và dây chằng
chéo trước (DCCT) bằng gân mác dài tăng cường chỉ siêu bền tại khoa Ngoại
Chấn thương BVQY 121. Độ tuổi 19-29 có tỷ lệ cao nhất chiếm 55,6% . Đứt
toàn phần DCCS chiếm 88,88%, DCCT chiếm 72,23 %.Đánh giá theo thang
điểm Lysholm sau phẫu thuật: rất tốt và tốt 89,9% (16/18 BN), trung bình
11,1% (2/18 BN)
Kết luận: Gân cơ hamstring và gân cơ mác dài là nguồn ghép tự thân
phù hợp cho phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT và DCCS, kết hợp chỉ siêu bền làm
tăng lực tải của mảnh ghép giúp giảm tỷ lệ giãn dây chằng sau phẫu thuật, giúp
bệnh nhân có thể hồi vận động của khớp gối và vững khớp gối.
Từ Khóa: Tái tạo 2 dây chằng khớp gối, chỉ siêu bền
I. ĐẶT VẦN ĐỀ
Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là
thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều
trước sau của khớp gối.
Gân mác dài và gân hamstring có khả năng trở thành nguồn cung cấp
mảnh ghép với các ưu điểm như chiều dài và đường kính phù hợp; kỹ thuật lấy
gân đơn giản; không làm đau vùng trước khớp gối nên có thể tập vận động, phục
hồi chức năng khớp gối sớm, ít ảnh hưởng đến chức năng bàn chân, cổ chân.
Tăng cường chỉ siêu bền vào mảnh ghép giúp mãnh ghép vững hơn, làm
giảm tỷ lệ dây chằng bị giãn sau khi tái tạo, tăng đồ bền và sức chịu của mảnh
ghép.
- Mục tiêu nghiên cứu là:
1. Xác định hiệu quả của phương pháp phẫu thuật tái tạo hai dây chằng
chéo trước và chéo sau khớp gối một thì.
2. Xác định các tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị
 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
-Gồm 18 bệnh nhân được chẩn đoán là đứt 2 dây chằng CT và CS khớp
gối được chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng qua nội soi trong thời gian từ
tháng 1/2020 đến tháng 12/2020.
2. Nghiên cứu lâm sàng.
Chẩn đoán đứt DCCT và DCCS dựa vào các triệu chứng lâm sàng, đánh
giá theo thang điểm Lysholm trước phẫu thuật; kết hợp với các nghiệm pháp lâm
sàng dương tính như Test Lachman, Test ngăn kéo trước, Test ngăn kéo sau,Test
Pivot shift.
Kết quả cận lâm sàng có giá trị như hình ảnh MRI có tổn thương dây
chằng chéo trước.
* Các bước phẫu thuật
Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống.
Thời gian phẫu thuật trung bình từ 90-120 phút
– Tư thế bệnh nhân NB nằm ngửa, kê chặn chân ở đùi và bàn chân, garo hơi
ở 1/3 trên đùi áp lực 200- 400 mmHg.
– Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với chân tổn thương, người phụ 1
đứng bên đối diện, người phụ 2 đứng phía trên phẫu thuật viên chính, màn
hình camera được đặt phía trên người phụ 1.
– Chuẩn bị lấy gân để tái tạo như gân hamstring chập 4, gân mác dài được
tăng cường chỉ siêu bền để làm mảnh ghép cho tái tạo DCCT.
– Tiến hành tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ mác dài cải tiến tức là
thay vì chập đôi theo kinh điển, chúng tôi bện xoắn sợi gân mác dài nhằm
tăng cường sự bền vững của sợi gân, mặt khác để hạn chế độ giãn của sợi
gân mác dài chúng tôi khâu tăng cường bằng chỉ siêu bền, quá trình tái tạo
giống như tái tạo DCCS.
Thì 1: Nội soi chẩn đoán :
+ Vào gối qua 3 lỗ vào: trước ngoài, trước trong và sau trong. Bơm nước
áp lực 60 mmHg để làm giãn khớp
Thăm khám khớp gối bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch tứ đầu, đến
khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của DCCT và
DCCS, gân cơ khoeo. Đánh giá tổn thương DCCS trong nội soi
- Tình trạng mặt sụn khớp
Thì 2: Xử trí tổn thương :
+ Cắt lọc, khoan đường hầm
 So với kĩ thuật cổ điển dùng đầu bào (Shaver) cắt lọc tổ chức DCCT và
DCCS tại tổn thương, khác với phương pháp cổ điện chúng tôi không cắt hết
nguyên ủy và bám tận mà chỉ cắt một phần, để lại một phần tổ chức dây chằng
bị tổn thương nhằm tăng cường sự kết dính vào mảnh ghép mới, vị trí nguyên ủy
được xác định tại điểm 10h (gối trái), 14h (gối phải) ở mặt ngoài của lồi cầu
trong. Sau khi xác định đúng kích thước mảnh ghép sẽ quyết định đúng kích
thước đường hầm mâm chày và lồi cầu đùi
Thì 3: Tạo đường hầm đùi và mâm chày sau đó luồn mảnh ghép vào trong
đường hầm.
+ Khoan đường hầm + cố định mảnh ghép
Khoan đường hầm chày tái tạo DCCS trước trên khung định vị 470 xác
định điểm bám của DCCS ở mâm chày tại vị trí chính giữa mặt sau mâm chày,
cách bề mặt khoảng 1,5-2cm, lỗ vào của đường hầm được xác định tại điểm giữa
của mặt trước trong xương chày. Dùng khoan dẫn đường qua ống định vị từ mặt
trước trong qua mặt sau mâm chày. Thì này rất quan trọng vì có thể làm tổn
thương bó mạch thần kinh khoeo, sau khi khoan xong có thể kiểm tra bằng C-
arm. Tạo đường hầm chày xong tiến hành tạo đường hầm lồi cầu đùi, qua cổng
trước trong đặt mũi khoan định hướng vào vị trí nguyên ủy đã xác định, khoan
định hướng dẫn đường hướng ra mặt trước trong đầu dưới xương đùi, sau đó
khoan tạo đường hầm với đường kính bằng đường kính đầu trong mảnh ghép.
Sau khi tạo đường hầm xong, luồn mảnh ghép qua hai đường hầm, gối gấp 700
vận động thụ động khớp gối 15-20 lần, bắt vít Biocrew cố định mảnh ghép ở đầu
ngoại vi và dùng vòng treo XO Titan cố định ở đầu trung tâm. Mảnh ghép để sử
dụng tái tạo DCCS là gân cơ thon và gân cơ bán gân chập bốn + tăng cường chỉ
siêu
* Quá trình hậu phẫu
Theo dõi đề phòng các biến chứng sớm sau phẫu thuật như viêm dò tại vị
trí lấy gân, tụ máu khớp gối, nhiễm trùng khớp gối.
Hướng dẫn và giúp bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng sau phẫu
thuật theo 5 giai đoạn của Prentice.
Theo dõi di chứng của vùng lấy mảnh ghép (nếu có) như đau, dị cảm
vùng lấy gân, những ảnh hưởng đến chức năng cổ chân và bàn chân.
* Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá độ vững khớp gối bằng các nghiệm pháp lâm sàng như dấu hiệu
Lachman, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Pivot shift.
Đánh giá chức năng vận động khớp gối bằng thang điểm Lysholm sau
phẫu thuật thời điểm 3,6,9,12 tháng
 Rất tốt : Từ 95 - 100 điểm
 Tốt: Từ 84 - 94 điểm
  Trung bình: Từ 65 - 83 điểm
 Xấu: Dưới 65 điểm
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học
Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 19-39 tuổi (83,3%). BN nam
(83,33%) cao hơn BN nữ (16,67%). Với nguyên nhân do TNGT chiếm vị trí
hàng đầu 55,6% ; tiếp theo là TNTT 27,7%; TNSH 11,1%; TNLĐ 5,6%
Ở DCCS đứt toàn phần 13/18 (72,23%), bán phần 5/18 (27,77%). DCCT
đứt toàn phần 16/18 (88,89%), đứt bán phần 2/18 (11,11%) tổn thương hay gặp
đứt toàn phần nhiều hơn bán phần.
MRI chẩn đoán đứt DCCT chính xác đến 100% so với khi nội soi vào
khớp gối; rách sụn chêm ghi nhận 4 trường hợp (22,22%) trên MRI, khi nội soi
vào khớp là 5 trường hợp (80%). Cho thấy MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao;
cho kết quả chính xác hơn trong chẩn đoán đứt DCCT so với rách sụn chêm.
3.2 Đánh giá chức năng sau phẫu thuật :
Điểm Lysholm Số bn Tỷ lệ %
Rất tốt (>90) 3 16,67
Tốt (84-90) 13 72,22
Trung bình (65-83) 2 11,11
Xấu <65 0 0
Tổng 18 100
Bảng 3.4. Điểm Lysholm sau phẫu thuật
3 bệnh nhân (16,67%) đạt rất tốt và tốt là 13 bệnh nhân (72,22%), đạt
trung bình là 2 bệnh nhân (11,1%), không có bệnh nhân nào đạt kết quả xấu.
Có sự cải thiện đáng kể của thang điểm Lysholm sau quá trình phẫu thuật
giúp cải thiện đáng kể.
IV. BÀN LUẬN:
- Vấn đề sử dụng mảnh ghép trong tái tạo dây chằng: Chúng tôi sử dụng
mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập 4 + tăng cường chỉ siêu bền để
tái tạo DCCS với đường kính gân trung bình 7-8mm. Chúng tôi sử dụng gân gân
mác dài cải tiến (bệnh xoắn thay vì chập đôi theo kinh điển) + tăng cường chỉ
siêu bền xung quanh mảnh ghép để tái tạo DCCT. Kỹ thuật này lần đầu được áp
dụng tại Bệnh viện Quân y 121 và cũng chưa có báo cáo nào công bố phương
pháp này.
Nhiều nghiên cứu khác sử dụng các loại mảnh ghép tự thân như gân
Achille, gân bánh chè, gân tứ đầu đùi để tái tạo dây chằng gối bị tổn thương.
Mỗi loại mảnh ghép có ưu và nhược điểm riêng: Như gân tứ đầu đùi rất chắc,
đường kính sợ gân rất lớn 9-10mm nhưng yếu điểm là có thể làm yếu cơ tứ đầu
đùi và nếu kỹ thuật lấy gân không tốt có thể làm vỡ xương bánh chè. Để đạt
được độ vững chắc của khớp gối sau khi tái tạo dây chằng ngoài mảnh ghép tốt
thì kỹ thuật cố định mảnh ghép phải tốt, đảm bảo chắc chắn. Đối với DCCS
chúng tôi sử dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân chập 4, tăng cường chỉ siêu
bền xung quanh sợi gân, đối với DCCT chúng tôi sử dụng gân cơ mác dài cải
tiến (tức là thay vì chập đôi theo kinh điển chúng tôi bện xoắn sợi gân lại) và
tăng cường thêm chỉ siêu bền sợi gân. Mục đích của tăng cường chỉ siêu bền là
chống lại lực tác động lên sợi gân sau khi tái tạo còn yếu, giúp cho quá trình biệt
hóa vững chắc của mảnh ghép từ tuần thứ 8 trở đi. Tác giả Noyes đo lực tác
dụng trên DCCT còn nguyên vẹn ở người lớn khi hoạt động hằng ngày phải chịu
lực tác động là 454N. Morison đo lực tác động lên DCCT khi đi bộ là 169N,
xuống cầu thang là 445N, chạy dừng đột ngột là 1700N [5]
Vì vậy vấn đề đảm bảo sự ổn định của sợi gân trong những tuần đầu sau
tái tạo dây chằng hết sức quan trọng nên chỉ cần một sự vận động mạnh hoặc sai
tư thế sẻ thất bại, nên chúng tôi đã tăng cường chỉ siêu bền vào mảnh ghép đẻ tái
tạo.
Theo Trương Trí Hữu [9] cố định mảnh ghép vào trong đường hầm chày
ở đầu ngoại vi thường dùng vít tự tiêu Biocrew, phương tiện này đơn giản rẻ
tiền, tác dụng nén ép mau lành gân nhưng có sức chịu đựng chỉ tương đối từ
400-500N dễ tuột thứ phát nếu gân chưa lành. Để khắc phục nhược điểm này
chúng tôi sử dụng kỹ thuật cột đầu ngoại vi của gân bằng chỉ siêu bền và vít
xương cứng ở xương chày.
Trong tái tạo 2 dây chằng do phải xác định điểm bám DCCS ở mâm
chày nên phải cắt lọc hết tổ chức DCCS cũ bị tổn thương, chúng tôi ưu tiên giử
lại DCCT cũ nhắm mục đích tạo sự kết dính giữa tổ chức DCCT cũ và mảnh
ghép DCCT mới vì mảnh ghép chắc nhất khi được đặc vào khớp sẻ trải qua 4
giai đoạn thay đổi mô học: Giai đoạn 1 viêm vô mạch xảy ra 2 tuần đầu nên dây
chằng dễ yếu hơn nhiều, giai đoạn 2 tăng sinh mạch máu từ 6-8 tuần sau mổ,
giai đoạn 3 là sự tái tạo sợi Collagen mới có cấu trúc giống DCCT từ tuần thứ 8,
giai đoạn 4 là sự biệt hóa cấu trúc giống DCCT từ 12-24 tháng.
V. KẾT LUẬN:
Đánh giá bước đầu kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau tái tạo hai
DCCT và DCCS một thì qua nội soi tại Bệnh viên quân y 121 từ tháng 1/2020-
12/2020 chúng tôi nhận thấy:
- Khớp gối phục hồi đáng kể sau phẫu thuật 3 tháng. Điểm Lysholm
trước phẫu thuật tốt và rất tốt không có trường hợp nào, sau phẫu thuật tỷ lệ
phục hồi tốt và rất tốt là 88,89%.
Không có tai biến và biến chứng đáng kể trong và sau phẫu thuật.
Cải tiến của phương pháp là tăng cường chỉ siêu bền ở mảnh ghép DCCS
bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân chập 4, mảnh ghép để tái tạo DCCT cũng
được cải tiến bện xoắn + tăng cường chỉ siêu, mục đích là tăng lực tải và hạn chế
độ dãn của mảnh ghép, giúp quá trình liền gân và biệt hóa cấu trúc dây chằng
nhanh hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Tiến Bình (2009), Phẫu thuật nội soi, Nhà xuất bản Y học.
2. Trương Công Dũng (2011), Đánh giá kết quả phục hồi chức năng của
vận động viên bóng đá sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng
gân chân ngỗng, Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 chấn thương
chỉnh hình 2011, Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh.
3. Đỗ Phước Hùng (2008), “Gân cơ mác dài: Một chọn lựa thay thế mảnh
ghép trong tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối”, Hội nghị CTCH Việt Nam
lần thứ 7. Tr.215-218.
4. Đỗ Phước Hùng, Bùi Hồng Thiên Khanh (2004), “Tái tạo dây chằng
chéo trước khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự thân”, Y
học TP. Hồ Chí Minh, tập 8 phụ bản của số 1.
5. Trương Trí Hữu (2009), Tái tạo Day chằng chéo trước kèm rách sụn
chêm do chấn thương thể thao qua nội soi, Luận án tiến sĩ y học chấn thương
chỉnh hình 2009, Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh.
6. Trang Mạnh Khôi (2007), Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước
khớp gối ở người Việt Nam, Luận văn thạc sĩ y học giải phẫu học, Trường
ĐHYD TP. Hồ Chí Minh.
7. Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải (2010), “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái
tạo hai dây chằng chéo khớp gối qua nội soi”, Tạp chí y học Việt Nam tháng 10,
số 2, tr.22-28.
1. A. Chwaluk, B, Ciek, “Anatomy of the posterior cruciate ligament”,
Folia morphol, vol. 68, no.1, pp8-12.
2. Allen F, Anderson, James J Irgang (2006), “The International Knee
Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Forn”, The American
Journal of Sports Medicine, Vol 34, No. 1, pp 128-135.
3. Arthroscopy: The journal of arthroscopic and related surgery, Vol 21,
No.10, pp 1267-1278.

Bác sĩ Nguyễn Đăng Khoa

Khoa Ngoại Chấn thương - Bệnh viện Quân y 121
Email: ndkhoactch@gmail.com
Sđt: 0357558848