BỆNH ÁN MẮT

I HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: VÕ THỊ H Tuổi: 71  Giới: Nữ
Địa chỉ:Sơn Phú, Xã Đại Thành, Thành phố Ngã Bảy, tỉnh Hậu Giang
Nghề nghiệp: Nội Trợ
Vào viện lúc: 9h24 ngày 17/04/2023
II BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Mắt (P) nhìn mờ
2. Quá trình bệnh lý:
Trước khi đến khám khoảng 5 tháng bệnh nhân xuất hiện trình trạng nhìn
mờ ở cả hai mắt, cảm giác như có bụi trong mắt. Bệnh khai khi ra ngoài
ánh nắng mặt trời mắt rất choá có thể thấy được bàn tay ve vẩy, không thể
thấy được số lượng ngón tay, vào trong mát thì mắt dễ chịu và nhìn rõ hơn.
Mắt không sưng, không đỏ, không đau, có ngứa mắt Trong khoảng thời
gian này bệnh nhân có đến nhà thuốc mua thuốc nhỏ mắt (không rõ loại)
nhưng các triệu chứng trên không thuyên giảm. Cách nhập viện 1 ngày
bệnh nhân sau khi ngủ dậy thì đột ngột nhìn không rõ mọi thứ xung quanh,
mắt (P) mờ nhiều hơn mắt (T) cảm thấy ngứa nhiều hơn, không kèm sưng,
đau và tiết dịch nên người nhà không xử trí gì thêm mà đưa đến khám
ngay tại bệnh viện đa khoa Thành Phố Ngã Bảy sau đó được chẩn đoán
đục thủy tinh thể người già và chuyển đến bệnh viện đa khoa Trung Ương
Cần Thơ.
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Lông tóc móng bình thường
Mắt (T,P): nhìn mờ, không đau, không cộm xốn, không tiết dịch mắt (P)
có ngứa, kết mạc hồng.
Sinh hiệu:
HA 120/70 mmHg
Nhịp thở 16/p
Mạch 84l/p                  
Nhiệt độ 370 C
III TIỀN SỬ:
1. Nội khoa: Tăng huyết áp #2 năm có uống thuốc đều nhưng không rõ
loại.
 2. Ngoại khoa: đã phẩu thuật đặt IOL mắt (T)
3. Thói quen: chưa ghi nhận bất thường
4. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
5. Dịch tễ: chưa ghi nhận bất thường
6. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Khám Mắt
 Mắt Phải
Mi mắt: không sưng nề
Thị lực: không kính 1/100
Nhãn áp: 17 mmHg
Lệ đạo: thoát nước tốt
Kết mạc: hồng
Giác mạc: trong, kích thước và hình dạng bình thường
Củng mạc: chưa ghi nhận bất thường
Tiền phòng: sâu, sạch
Mống mắt: nâu xốp
Đồng tử: tròn, PXAS (+)
Thủy tinh thể: đục nhân
Ánh đồng tử: không soi được
Dịch kính: chưa ghi nhận bất thường
Đáy mắt: không soi
 Mắt Trái
Mi mắt: không sưng nề
Thị lực:không kính 3/10
Nhãn áp: 12 mmHg
Lệ đạo: thoát nước tốt
Kết mạc: chưa ghi nhận bất thường
Giác mạc: trong, kích thước và hình dạng bình thường
Củng mạc: chưa ghi nhận bất thường
Tiền phòng: sâu, sạch
Mống mắt: nâu xốp
Đồng tử: tròn, PXAS (+)
Ánh đồng tử: hồng
Dịch kính: chưa ghi nhận bất thường
Đáy mắt: bình thường
2. Khám Bệnh Toàn Thân :
2.1.Tổng Trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng không dễ gãy rụng.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2.2.Hệ Hô Hấp:
Lồng ngực cân đối đều 2 bên, di đồng đều theo nhịp thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ.
Khí quản nằm giữa, không di lệch.
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường
2.3.Hệ Tuần Hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không
u cục.
Mỏm tim đập khoang liên sườn VI đường trung đòn trái.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
T1, T2 đều rõ.
2.4.Hệ Tiêu Hóa:
Bụng cân đối, không chướng, tròn đều, di động đều theo nhịp thở, không
sẹo mổ cũ.
Nhu động ruột 8 lần/phút, âm sắc không thay đổi.
Gõ trong khắp bụng.
Bụng mềm, ấn không đau.
Gan lách không to, sờ không chạm.
2.5.Hệ Tiết Niệu:
Hố thắt lưng 2 bên không phù nề, không biến dạng.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Ấn điểm đau niệu quản trên giữa không đau.
2.6.Hệ Cơ Xương Khớp:
Cơ không teo.
Khớp không biến dạng, không sưng đau.
Khớp không giới hạn vận động.
2.7.Hệ Thần Kinh:
Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.8.Khám các cơ quan khác: 
Tai mũi họng: Chưa ghi nhận bất thường.
Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bất thường.
V TÓM TẮT BỆNH ÁN:
1. Tóm Tắt Bệnh Án
Bệnh nhân nữ, 71 tuổi. Vào viện vì nhìn mờ mắt (P). Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
• Mắt Phải:
 - Nhìn mờ: thị lực không kính 1/100
- Thuỷ tinh thể: đục nhân
- Đồng tử: tròn, PXAS (+)
- Ánh đồng tử: không soi được
- Mắt không sưng, không đau, không tiết dịch, không cộm xốn, kết
mạc đỏ, ngứa.
• Mắt Trái:
- Thị lực không kính: 3/10
- Đồng tử: tròn, PXAS (+)
- Thủy tinh thể: trong
- Ánh đồng tử: hồng
• Tiền sử:Nội khoa: Tăng huyết áp #2 năm có uống thuốc đều nhưng
không rõ loại.
Ngoại khoa: đã phẩu thuật đặt IOL mắt (T)
2. Chẩn Đoán Sơ Bộ: Đục thuỷ tinh thể người già/ Tăng huyết áp
3. Chẩn Đoán Phân Biệt: Glocom góc mở/ Tăng huyết áp
4. Biện Luận Chẩn Đoán:
Nghĩ nhiều đục thủy tinh thể vì bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng giảm thị
lực từ từ, không kèm theo sưng, đau hay tiết dịch. Ánh nhìn bị mờ và nhạy
cảm với ánh sáng dễ chịu khi vào mát. Chưa loại trừ được glocom vì bệnh
nhân có đỏ, ngứa và biểu hiện lâm sàng tương tự. Cần làm thêm cận lâm
sàng để xác định.
VI CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề Nghị Cận Lâm Sàng:
TPTTBMNV, sinh hóa máu, siêu âm nhãn áp.
2. Kết Quả Cận Lâm Sàng:
Siêu âm nhãn áp: MP đục dịch kính, đục thủy tinh thể
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Trị số bình thường Kết quả

Số lượng BC (4.0 - 10) x 109/L 12.01
NE% (50.0 – 70.0) % 73.8
LY% (20.0 – 44.0) % 16.2
MO% (5.1 – 9.0) % 6.7
EO% (0.9 – 4.0) % 0.008
BA% (0.3 – 1.5) % 0.2
Số lượng HC (4.38 – 5.77) x 1012/L 4.74
Huyết sắc tố (11.0 – 14.3) g/dL 13.3
Hematocrit (39 – 50) % 41.8
MCV (80.0 – 95.0) fl 88.1
 MCH (28.0 – 32.0) pg 28.0
MCHC (32.0 – 35.0) g/L 31.8
Số lượng tiểu cầu (156 – 373) x 109/L 414

Sinh hóa máu:

Trị số bình thường Kết quả

Glucose (3.9 - 6.4) mmol/L 7.4
Creatinin (44 - 88) μmol/L 54
Na+ (133 - 147) mmol/L 134
K+ (3.4 – 4.5) mmol/L 3.5
Cl- (94 – 111) mmol/L 105
3. Chẩn đoán xác định: Đục thuỷ tinh thể người già/ Tăng huyết áp
VII ĐIỀU TRỊ:
• Điều trị nội khoa: Thuốc nhỏ mắt Catacol
• Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm
(Phaco)
VIII TIÊN LƯỢNG:
Trung bình 
•Gần: có thể phục hồi thị lực không hoàn toàn
•Xa: có khả năng làm sa lệch thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát, biến
chứng Glaucoma cấp do nghẽn đồng tử nếu không được điều trị kịp thời
IX DỰ PHÒNG:
- Dùng kính chống xước hoặc kính râm để cản tia UV dự phòng đục thuỷ
tinh thể tái phát.
- Giảm các yếu tố nguy cơ gây bệnh: sử dụng bia rượu, thuốc lá và kiểm soát
đường huyết tốt trong trường hợp có bệnh lý đái tháo đường kèm theo.
- Duy trì chế độ sinh hoạt lành mạnh, chế độ ăn nhiều rau xanh, vitamin.
- Giữ sạch sẽ vùng mắt và xung quanh mắt.