CHẤN THƯƠNG NGỰC VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC

(BỆNH NHÂN BỊ TAI NẠN ĐẬP NGỰC VÀO VẬT CỨNG)

Mã bài giảng: TBL1 – S2.6
Tên bài giảng: Chấn thương ngực
Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ 2
Số lượng: 100 sinh viên
Thời lượng: 02 tiết (100 phút)
Địa điểm: Phòng giảng TBL
Giảng viên biên soạn:
- BM Ngoại: TS. BS Phạm Hữu Lư (email: phamhuulu@hmu.edu.vn )
Giảng viên giảng dạy:
- BM Ngoại: TS. BS Phạm Hữu Lư; TS. BS Vũ Ngọc Tú; TS. BS Nguyễn Duy Thắng; BSCK2
Nguyễn Việt Anh

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được giải phẫu lồng ngực và giải thích được nguyên nhân của chấn thương, vết thương
ngực
2. Giải thích được đặc điểm thương tổn, cơ chế sinh lý bệnh của chấn thương, vết thương ngực
3. Phân tích được triệu chứng lâm sàng và một số triệu chứng cận lâm sàng của chấn thương,
vết thương ngực.

1. Tình huống iRAT/tRAT 1

1.1. Nội dung tình huống:
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, bị tai nạn xe máy đập ngực vào cột mốc cách thời gian vào viện 1 giờ. Sau
tại nạn bệnh nhân kêu đau nhiều vùng ngực bên phải kèm theo xây xát và bầm tụ máu. Bệnh
nhân được người đi đường đưa ngay vào viện. Khi đến viện, bệnh nhân tỉnh, khó thở (nhịp
thở 28 lần/ phút), nhịp tim 90 lần/ phút, huyết áp 100/60mmHg, thành ngực bên thương tổn
biến dạng và đau nhiều.
1.2. Câu hỏi MCQ
Câu 1: Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của gãy xương sườn do chấn thương ép từ phía trước lồng
ngực:
A. Gãy thành nhiều đoạn khác nhau.
B. Vỡ vụn.
C. Thường gãy cung bên
D. Có thể gãy bất kỳ chỗ nào trên xương sườn
Câu 2: Mảng sườn di động do chấn thương ngực kín nếu không được sơ cứu và xử trí kịp thời
sẽ gây ra:
A. Đau và khó thở
B. Ho khạc máu và khó thở
C. Xẹp thành ngực và đau dữ dội
D. Suy hô hấp, suy tuần hoàn và có thể tử vong
Câu 3: Hội chứng suy tuần hoàn thường biểu hiện trên lâm sàng trong chấn thương ngực với
những triệu chứng hay gặp nhất là:
A. Tím môi và đầu chi; khó thở và thở nhanh – nông; nghe rì rào phế nang bên ngực bị tổn thương
tăng.
B. Nhịp thở 20 lần/ phút, nghe rì rào phế nang bên ngực bị thương tổn tăng giảm không rõ.
C. Mạch nhanh; hốt hoảng vã mồ hôi; huyết áp tụt; có dấu hiệu khó thở kèm theo tổn thương tại
lồng ngực.
D. Bụng chướng; môi nhợt; nghe rì rào phế nang bên ngực bị tổn thương giảm hoặc mất.
Câu 4: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất của tràn máu – tràn khí màng phổi trong chấn
thương ngực là:
A. Rối loạn tuần hoàn; rối loại chu trình trao đổi khí của phổi
B. Đau ngực, khó thở, nghe rì rào phế nang bên thương tổn giảm hoặc mất, chọc dò có khí và máu
trong khoang màng phổi
C. Đau ngực lan xuống bụng, nghe hai bên phổi rõ, mạch chậm.
D. Nghe hai bên phổi rõ, mạch nghịch thường, tim đều rõ
Câu 5: Thăm dò chẩn đoán hình ảnh thường dùng đầu tiên trong khám cấp cứu chấn thương
lồng ngực là:
A. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
B. Chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình cây khí – phế quản
C. Chụp x – quang lồng ngực tiêu chuẩn.
D. Siêu âm khoang màng phổi và ổ bụng
Câu 6: Yếu tố nào KHÔNG có trong tràn máu – tràn khí màng phổi do chấn thương lồng ngực:
A. Nghe phổi bên thương tổn rì rào phế nang giảm
B. Đau ngực và khó thở tuỳ từng mức độ của tràn máu – tràn khí và chấn thương thành ngực
C. Gãy xương sườn và tổn thương thành ngực hiếm gặp; nghe hai phổi rõ như nhau
D. Có thể gặp mảng sườn di động kèm theo
Câu 7: Các tổn thương giải phẫu bệnh của lồng ngực có thể gặp do chấn thương ngực gây ra là
(chọn đáp án SAI):
A. Gãy xương sườn, tràn máu – tràn khí màng phổi
B. Đụng dập phổi hoặc vỡ phổi
C. Chấn thương gãy xương ức hoặc chấn thương tim và mạch máu lớn
D. Chấn thương cơ hoành , viêm phổi thuỳ thể đông đặc
Câu 8: Các cơ chế gây suy hô hấp xảy ra trong mảng sườn di động do chấn thương lồng
ngực gây ra là:
A. Trung thất di động
B. Tình trạng rối loạn trao đổi chất của phổi
C. Vị trí của mảng sườn nằm trước tim
D. Hô hấp đảo ngược, đau và tổn thương phổi (nếu có)
Câu 9: Ưu điểm của chụp x – quang lồng ngực trong chẩn đoán chấn thương lồng ngực là:
A. Phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện.
B. Dựng được hình ảnh 3D của hệ thống lồng ngực.
C. Đánh giá tốt tổn thương của thực quản đi kèm.
D. Thực hiện nhanh, rẻ, có thể thực hiện được tại giường bệnh và đánh giá sơ bộ tổn thương lồng
ngực tốt trong cấp cứu.
Câu 10: Yếu tố nào KHÔNG tham gia trong việc đảm bảo sinh lý hô hấp bình thường:
A. Sự toàn vẹn của lồng ngực và phổi.
B. Áp lực âm trong khoang màng phổi.
C. Sự thông thoáng của đường thở
D. Lồng ngực cân đối không bị vẹo
1.3. Phân tích câu trả lời đúng cho iRAT/tRAT (Phân tích tại sao lựa chọn này là đúng nhất
và 3 lựa chọn khác lại không phải là câu trả lời?)
Câu 1: C
Cấu trúc giải phẫu của một xương sườn gồm 03 cung là cung trước, cung bên và cung sau.
Khi có lực tác động trực tiếp lên phía trước (lực ép) thì sẽ thường gãy điểm yếu nhất của
xương sườn là cung bên. Lựa chọn câu C là hợp lý nhất trong trường hợp này.
Câu 2: D
Diễn biến sinh lý bệnh của mảng sườn di động do chấn thương ngực nếu không được sơ cứu
kịp thời là hô hấp đảo ngược và trung thất di động. Hai hội chứng này sẽ ảnh hưởng nghiêm
trọng tới hai cơ quan hô hấp và tuần hoàn nên lựa chọn hợp lý nhất là câu D.
Câu 3: C
Hội chứng suy tuần hoàn thương có biểu hiện toàn trạng là da niêm mạch nhợt, mạch nhanh
nhỏ hoặc khó bắt, huyết áp tụt hoặc kẹt kèm theo các dấu hiệu tổn thương tại lồng ngực trên
lâm sàng (bầm tụ máu trên thành ngực, nghe rì rào phế nang giảm…)
Câu 4: B
Các triệu chứng của hội chứng tràn máu – tràn khí màng phổi biểu hiện ra lâm sàng là sự kết
hợp cả tràn khí và tràn máu. Tuy nhiên, có khác nhau giữa tư thế nằm hoặc ngồi khi thăm khám
bệnh nhân có thể có đau ngực, khó thở, nghe rì rào phế nang bên thương tổn giảm hoặc mất,
chọc dò có khí và máu trong khoangmàng phổi…
Câu 5: C
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh thường dùng nhất trong khám chấn thương, vết thương lồng ngực
là x-quang lồng ngực vì đây là thăm dò vừa nhanh lại vừa không xâm lấn, có thể triển khai tại
giường bệnh tương đối dễ dàng và nhận định được một số tổn thương trong cấp cứu như gãy
xương sườn, tràn máu-tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da…
Câu 6: C
Trong chấn thương lồng ngực thì tràn máu – tràn khí màng phổi thường gặp nhất do thương tổn
thành ngực (gãy xương sườn, tụ máu thành ngực…) và nhu mô phổi (đụng dập, rách..) nên khi
thăm khám sẽ có biểu hiện tại thành ngực, tình trạng hô hấp và phổi. Đáp án C là hợp lý nhất
trong trường hợp này.
Câu 7: D
Trong chấn thương ngực về nguyên tắc tất cả các tạng trong lồng ngực có thể bị thương tổn do
cơ chế tác động trực hoặc gián tiếp của lực tác động vào các tạng đó. Cơ hoành cũng có thể bị
tổn thương do chấn thương ngực gây ra nhưng viêm thuỳ phổi thì chấn thương sẽ không gây ra
được bởi chấn thương (nếu có thì là đụng dập nhu mô phổi). Lựa chọn D là hợp lý trong tình
huống này.
Câu 8: D
Trong chấn thương lồng ngực có mảng sườn di động sẽ gây ra hai hội chứng suy hô hấp
và suy tuần hoàn. Trong đó, hội chứng suy hô hấp xảy ra do đau nhiều hạn chế sự thở,
mảng sườn di động ngược chiều nên ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự thở. Ngoài ra, phần
nhiều trường hợp có đụng dập nhu mô phổi kèm theo sẽ làm giảm thị phần trao đổi khí.
Lựa chọn đáp án D là hợp lý nhất.
Câu 9: D
X – quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản nhưng vẫn còn hiệu quả trong
cấp cứu hiện nay. Hơn nữa, phương tiện này có thể triển khai tại giường bệnh mà không
phải đẩy bệnh nhân đi chụp trong một số tình huống cấp cứu, giá thành lại thấp.
Câu 10: D
Các yếu tố tham gia vào quá trình hô hấp bình thương của người bệnh là sự toàn vẹn của
lồng ngực và phổi, áp lực âm trong khoang màng phổi và sự thông thoáng của đường
thở.
2. Tình huống cho tAPP1
2.1. Nội dung tình huống
Bệnh nhân nam 31 tuổi, sau khi bị tai nạn xe máy – xe máy, được người nhà đưa tới bệnh viện trong
tình trạng đau ngực phải kèm theo khó thở. Ngực phải đã được băng sơ bộ bằng chiếc khăn.
Khám thấy: Tỉnh, kích thích, nhịp thở 30 lần/ phút, huyết áp 100/60mmHg, mạch 90 lần/ phút,
bầm tụ máu kèm dấu hiệu lép bép dưới da thành ngực phải, thành ngực phải tương ứng vị trí
chấn thương mất vững từ xương sườn III – VI cung bên. Nghe rì rào phế nang bên phải không
rõ, bên trái nghe rõ. Gõ bên phải đục ở phía dưới thấp và vang ở phía trên. Bệnh nhân kêu rên
vì đau, khó thở. Xây xát vùng bụng bên phải. Các bộ phận khác (sọ não, chi thể) không thấy
bất thường.
2.2. Câu hỏi MCQ: 05 câu hỏi, mỗi câu 4 lựa chọn A, B, C, D
Câu 1: Chẩn đoán sơ bộ nào là hợp lý nhất trong trường hợp này?
A. Gãy xương sườn, đụng dập thành ngực phải
B. Chấn thương ngực kín: theo dõi tràn máu – tràn khí màng phổi phải, gãy xương sườn III –
VI/ Theo dõi chấn thương bụng kín
C. Vết thương ngực: theo dõi tràn máu – tràn khí màng phổi bên phải, tràn khí dưới da, gãy
xương sườn III - VI
D. Chấn thương bụng kín; tràn máu – tràn khí màng phổi phải
Câu 2: Biện pháp cận lâm sàng cấp cứu nào hợp lý nhất trong trường hợp của bệnh nhân này?
A. Chụp cộng hưởng từ lồng ngực và sọ não, xét nghiệm huyết học
B. Làm siêu âm tuyến giáp, chụp cắt lớp khung chậu, xét nghiệm huyết học
C. Chụp cắt lớp sọ não và ổ bụng
D. Chụp x – quang lồng ngực, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm huyết học.
Câu 3: Sơ cứu ban đầu của bệnh nhân này tại phòng khám cần làm là (chọn câu hợp lý nhất):
A. Cầm máu tạm thời; cho bệnh nhân năm tư thế đầu thấp
B. Bù dịch, truyền máu; cho bệnh nhân thở oxy
C. Tiêm kháng sinh, chống uốn ván và thuốc giảm đau
D. Nằm trên giường phẳng tư thế Fowler, đảm bảo thông thoáng đường thở, thở oxy
Câu 4: Dấu hiệu lâm sàng nào có giá trị nhất nếu nghĩ tới tràn máu – tràn khí màng phổi
ở trường hợp này là:
A. Đau ngực phải, khó thở kèm theo gõ đục vùng thấp và vang phía trên, nghe rì rào phế nang bên
phải không rõ
B. Huyết áp 100/ 60mmHg; mạch 90 lần/ phút.
C. Các bộ phận khác không thấy bất thường. Ngực phải bầm tụ máu
D. Bệnh nhân bị băng vào ngực. Các bộ phận khác (sọ não, bụng, chi thể) không thấy các tổn thương
 bất thường.
Câu 5: Khám lâm sàng tiếp theo cần thực hiện sau khi sơ cứu bệnh nhân ổn định chủ yếu nhằm
để phát hiện làm rõ tổn thương nào sau đây:
A. Đụng dập và vỡ nhu mô phổi
B. Tràn máu – tràn khí màng phổi; Gãy xương sườn; Chấn thương bụng kín
C. Chấn thương tim
D. Chấn thương tim và các mạch máu lớn trong lồng ngực
1.3. Phân tích câu trả lời đúng cho tAPP (Phân tích tại sao lựa chọn này là đúng nhất và 3 lựa
chọn khác lại không phải là câu trả lời?)
Câu 1: B
Tình huống lâm sàng này có hai thương tổn ở thành ngực bên phải vùng thấp (khoang liên sườn
VII) kèm theo bệnh nhân đau và xây xát thành bụng bên phải. Dấu hiệu lâm sàng biểu hiện
trong lồng ngực và bụng bên phải nên lựa chọn B là hợp lý nhất trong tình huống này.
Câu 2: D
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh thường dùng nhất trong khám chấn thương, vết thương lồng ngực
là x-quang lồng ngực, siêu âm ổ bụng vì đây là thăm dò vừa nhanh lại vừa không xâm lấn, có
thể triển khai tại giường bệnh tương đối dễ dàng và nhận định được một số tổn thương trong
cấp cứu như gãy xương sườn, tràn máu-tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da… Bên cạnh đó,
còn có xét nghiệm huyết học, sinh hoá cấp cứu nên lựa chọn đáp án D là hợp lý nhất.
Câu 3: D
Sơ cứu ban đầu cho bệnh nhân tại phòng khám cần đảm bảo tư thế nửa nằm – nửa ngồi (Fowler),
đường thở cần thông thoáng tránh tắc do đờm dãi hoặc dị vật, cho bệnh nhân thở oxy đảm bảo hỗ trợ
hô hấp. Chọn đáp án D là hợp lý nhất.
Câu 4: A
Trường hợp này có dấu hiệu lâm sàng phù hợp với tổn thương tràn máu – tràn khí màng phổi:
Đau ngực, khó thở (cơ năng); Biến dạng thành ngực, nghe rì rào phế nang giảm, gõ đục vùng
thấp và vang vùng trên. Tình huống phù hợp với lựa chọn A
Câu 5: B
Sau khi bệnh nhân ổn định thì cần nghĩ tới các thương tổn của ngực phải và ổ bụng nên cần có
các xét nghiệm cận lâm sàng làm rõ các thương tổn định nghĩ tới (tràn máu – tràn khí màng
phổi, gãy xương sườn, chấn thương gan?...) nên lựa chọn đáp án B là hợp lý nhất.

3. Tài liệu học tập

- Handout bài giảng
- Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại (2020). “Triệu chứng học chấn thương ngực kín, vết thương ngực hở”,
Bài giảng triệu chứng học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học: 173 – 191.
4. Tài liệu tham khảo
- Đặng Hanh Đệ (2000). Khám chấn thương lồng ngực, Ngoại khoa cơ sở. Nhà xuất bản Y học: 60-65.
- Đặng Hanh Đệ (2000). Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu, Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y
học: 28-62.
- Nguyễn Hữu Ước (2013). Khám chấn thương, vết thương ngực, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất
bản Y học: 175-187.
 Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Trưởng Module Trưởng Bộ môn Giảng viên biên soạn

Phan Thu Phương Phạm Hữu Lư