ÔN TAP TÔT NGHIEP NGOAI

DMK MCT NNB HLĐ LQAT TTNT

FBC
 DANH MỤC CÁC BÀI ÔN THI TỐT NGHIỆP LỚP Y6 (Y2013)
NĂM HỌC : 2019 - 2020

Ngoại khoa
1. Chấn thương và vết thương ngực
2. Chấn thương và vết thương bụng
3. Thủng dạ dày tá tràng
4. Viêm ruột thừa cấp
5. Nhiễm trùng đường mật
6. Tắc ruột
7. Áp xe và rò hậu môn
TỔNG HỢP TRÃC NGHIỆM NGOẠI LỒNG NGỰC
 Bệnh lỹ học trong chấn thương ngực - PGS. TS. Nguyễn Công Minh. ĩ4

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM BỆNH LÝ HỌC CT NGựC

PGS. TS. NGUYỄN CồNG MINH
CHỌN CÂU ĐỦNG NHÂT
(Theo tài liệu giáo khoa đã phổ biến của tác giả)

Câu 1. Ba yếu tố khiến nạn nhân chấn thương ngực bị suy hô hấp và làm trầm trọng là:
A- Tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phôi (TKMP) và dập phôi.
B- Tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi và tụ máu nhu mô phổi.
Cc^Giàm Oxy máu, tăng thán khí máu và toan hóa máu.
D- Giảm Oxy máu, tăng thán khí máu và kiêm hóa máu.
E- Rung nhĩ, xẹp phổi và tràn chấn thương khí áp.

Câu 2. Tất cả BN bị chấn thương ngực đều có nguy cơ thiếu oxy đến tổ chức do 2 nguồn
gốc chính là:
A- Giảm Oxy máu và tăng tăng nhịp thở.
B- Chấn thương sọ não và chấn thương võ' khung chậu.
© Tổn thương trên hệ tuần hoàn và hệ hô hấp.
D- Tổn thương trên hệ tiêu hóa và gan mật.
E- Nạn nhân là người cao tuổi và phụ nữ.

Câu 3. Sự giảm thông khí ảnh hưởng trên cơ quan hô hấp, trong CT ngực do:
A- Đau đớn sau chấn thương khiển nạn nhân rơi vào hiện tượng bó phổi.
B- Gay sườn và mảng sườn di động gây đau và không dám thở.
C- Tổn thương khí-phế quản và tắc nghẽn đàm rãi.
© Cả 3 câu trên đầu đúng.
E- Chì có 2 câu A và c là đúng.
Câu 4. Rối loạn sự trao đồi khí ảnh hưởng trên cơ quan hô hấp, trong CT ngực do:
(a) Tổn thương phổi-màng phổi như: TKMP, ,TMMP lượng nhiều, dập phổi nặng.
B- Giảm khôi lượng tuân hoàn do choáng chấn thương.
C- Chèn ép tim và các mạch máu lớn.
D- Suy cơ tim cấp gây thiếu dưỡng khí.
E- Đau đớn trong gẫy sườn sau chấn thương.
Câu 5. Sự suy sụp thiếu oxy đến tồ chức trong chấn thương ngực có nguồn gốc do:
A- Tổn thương phổi-màng phổi nhẹ (TKMP, TMMP, dập phổi).
B- Gian' khối lượng tuần hoàn (huyết áp tuột) do sốc chấn thương.
C- Chèn ép tim và các mạch máu lớn, khiến máu không thể bơm đến cơ quan.
D- Suy cơ tim cấp gây thiếu dưỡng khí và không đưa máu đủ đén các mô.
0 Chỉ có 3 râu sau cùng là đúng.

Câu 6. Sự xuất tiết và ứ đọng trong khí-phế quàn của CT ngực:

A- Là do chảy máy trong các tiểu phế quản.
B- Là do tăng tiết, co thắt phế quản.
C- Là do phù phổi sau chấn thương.
D- Chấn thương ngực càng nặng thì hiện tượng trên càng tăng.
jycả 4 câu trên đều đúng.
 Bệnh lý học trong chấn thương ngực - PGS. TS. Nguyễn Công Minh. 15

Câu 7. Gầy sườn ở trẻ em có những đặc điểm sau:

A- Thường khó phát hiện trên X quang ngực (do xương sườn trẻ đàn hồi tốt).
B- Phải theo dõi các thương tổn nặng bên trong.
C- Trên X quang thường phát hiện bằng dấu “gẫy cành tươi”.
"Ch Hầu hết được can thiệp bàng phương pháp kết hợp xương.
T- Chỉ có 2 câu A và B là đúng.
Câu 8. Gầy sườn 12, 3 có những đặc điểm sau:
A- Thường có tổn thương các mạch máu lớn kèm theo, phải theo dõi sát..
B- Nên chụp CT scan, MR.I hoặc chụp mạch đồ nếu nghi ngờ tôn thương mạch máu.
C- Thường kèm theo gẫy xương đòn (ở trước) hoặc xương bã (ơ sau).
Thường gây ra mảng sườn di động.
jE- Chỉ có 3 câu đầu là đúng.

Câu 9. Gầy sườn 1112 phải cảnh giác các tổn thương kèm theo:
A- Tổn thương lách hoặc thận trái (nếu gẫy bên trái).
B- Tổn thương gan hoặc thận phải (nếu gẫy bên phải).
C- Bời vì 2 sườn cuối này chỉ khớp vào mấu ngang cột sống, đầu kia tự do dễ di động,
o khó bị gẫy.
D- Cả 3 câu trên đều đúng.
E- Cả 3 câu trên đều sai.

Câu 10. Mảng sưòn di động là thương tổn:

A- Chỉ có thể hình thành khi gẫy 2 chỗ trên cùng 1 sườn và gẫy nhiều sườn liên tiếp.
B- Với 1 cơ chế chấn thương ngực kín trực tiếp, cực mạnh.
C- Phải cởi bỏ hết áo ra, khám dưới ánh sáng mới có thể phát hiện hô hấp đảo nghịch.
Q- Mà X quang chi đóng vai trò tham khảo và đánh giá dập phổi đi kèm.
- Cả 4 câu trên đều đúng.

Câu 11. Yếu tố tiên lượng nặng của một MSDĐ là:
A- BN rơi vào suy hô hấp ngay sau khi bị thương.
B- MSDĐ cung trước-bên mà diện tích di động > 15cm; biên độ di động > l,5cm.
C- Có tổn thương kết hợp dập phổi > 1/3 thể tích một bên phổi.
Neu máng sườn ờ cung sau.
E- Chỉ có 3 câu đầu là đúng.

Câu 12. Tràn khí màng phổi trong chấn thương ngực:
A- Thường do rách phổi: vỡ rách các phế nang, tổn thương khí-phế quản.
B- Nèu có dấu hiệu đẫy lệch trung thất sang bên đối diện, thường là thể nặng.
C- Có thể do chấn thương khí áp.
0D- Có thể có tổn thương kết hợp là tràn khí dưới da đi kèm.
E- Cả 4 câu trên đêu đúng.
(~}Câu 13. Để đánh giá tình trạng nặng nhẹ, người ta chia TKMP ra làm 3 loại:
~ A- TKMP đơn thuần,TKMP hở và TKMP có chèn ép cấp hay còn gọi là TKMP áp lực.
B- Có kèm theo sốc nặng, sốc vừa và sốc nhẹ.
C- Có kèm theo tổn thương kết họp, tổn thương phối họp và đa thương.
D- Loại TKMP tự phát nguyên phát. TKMP tự phát thứ phát và TKMP đơn thuần.
E- Chỉ có 3 câu đầu là đúng.
 Bệnh lỷ học trong chấn thương ngực - PGS. TS. Nguyễn Công Minh. 16

Câu 14. Tràn máu màng phổi:

A- Thường được chia làm 3 mức độ (lượng ít, lượng vừa và lượng nhiều).
B- Người ta dựa vào TMMP ổn định, TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông để quyết định
can thiệp nội soi hoặc phải mở ngực cấp cứu
C- Thể nặng thường gặp nhiều hơn trong VT thấu ngực.
TL, 85% thuộc dạng ổn định (máu đã ngừng chảy).
■pJba 4 câu trên đều đúng.

Câu 15. Dập phổi

A- Là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, có thể biến chúng thành viêm phổi.
B- Là 1 thương tổn mà các cấu trúc còn nguyên vẹn trong 6 giờ đầu.
C- Thường kèm theo gẫy sườn hoặc mảng sườn di động.
D-Thường chẩn đoán được dựa trên X quang và CT scan
câu trên đều đúng.

Câu 16. Tụ máu nhu mô phổi

A- Thường gặp trong vết thưong thấu ngực hoặc chấn thương ngực kín mạnh.
B- Trên X quang: thường là bóng mờ với bờ viền rõ.
C- Có biến chứng: áp xe phổi, nếu không được điều trị đúng đủ.
D- Tụ máu nhu mô phổi chính là dập phổi (cùng một thuật ngữ).
(Ẽ^Chỉ có 3 câu đầu là đúng.

Câu 17. Tổn thương thực quản:

A- Thường có tử vong cao do viêm tấy trung thất, nếu can thiệp trễ sau 48 giờ.
B- Nguyên nhân thường gặp là hóc xương, vết thương. ít hơn nữa là chấn thương vỡ TQ.
C- Chẩn đoán dựa vào cơ chế chấn thương, kết hợp với nội soi thực quản, chụp thực quản
cản quang và CT scan sau khi uống chất cản quang.
D- Có thể gây ra biến chứng tràn mủ màng phối nặng.
©Cà 4 câu trên đều đúng.

Câu 18. vết thương tim được chẩn đoán dựa vào:
A- Vị trí VT nằm trong vùng định vị của tim.
B- Tam chứng Beck'. * Huyết áp tụt; *Tĩnh mạch (TM) co nôi (gia tăng áp lực TM trung
tâm); *Nghe thấy tiếng tim xa xăm.
C- Siêu âm tỉm cấp cứu giúp chẩn đoán hiệu quả.
D Điện tim cấp cứu và X quang tim (bóng tim dãn rộng).
E-thi có 3 câu đầu là đúng.

Câu 19. VT thủng hoành:

A- Còn gọi là VT xuyên ngực.
B- Nên nghĩ đến, nếu vết thương từ vú đến ngang rốn.
C- Được chẩn đoán nếu có dấu gián tiếp: VT tại ngực mà iại có tổn thượng tạng ở trong
bụng hoặc ngược lại.
@Chỉ có 2 câu B và c là đúng.
E- Cả 3 câu đầu là đúng.
 Bệnh lỷ học trong chấn thương ngực - PGS. TS. Nguyễn Công Minh. 17

Câu 20. Vỡ hoành do chấn thương kín

A- Thường có cơ chế CT nặng, như té cao, xe đụng trực tiếp hoặc xe cán ngang vùng
ngực-bụng hoặc vùng bụng trên.
B- Thường có hình ảnh thoát vị hoành trên X quang ngực thẳng.
IS Được chia thành 3 giai đoạn: cấp, chuyển tiếp và muộn để có chỉ định đúng.
17- Cả 3 câu trên là đúng.
E- Cả 3 câu trên là sai.

ĐÁP ÁN
Câu 1. c Câu 8. E Câu 15. E
Câu 2. c Câu 9. D Câu 16. E
Câu 3. D Câu 10. E Câu 17. E
Câu 4. A Câu 11. E Câu 18. E
Câu 5. E Câu 12. E Câu 19. D
Câu 6. E Câu 13. A Câu 20. D
Câu 7. E Câu 14 E
 Điỗu trị chắn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 34

KI■ ■ ỉ LI3Ạ.N
( han thương ngực kì lhươiig lỏn thường gặp trong cap cứu chân thương. co l\ lệ lư xong cao.
cliicm ' 1 sò lư xong do cliàii thương ma chi cũn \ư 11 ■ I ban dàn dung dan thì chúng la co nhiêu
kha năng cưu .song nạn nhan. \ an dê quan trọng la phai kham ky nạn nhãn, dặc biệl là phai
kham lại nhiêu lân \'à theo dời sál những trương họp nặng.
Ngà} na) phàu thuật nội soi long ngục dược chi dịnh nhiêu hon trong các trương hợp
tran khí hoặc tran mau màng phoi phai dãn lưu keo dái hoặc lòn thương chưa giai thích dược,
hoặc nghi ngơ' sè clnựcn nặng irong ihoi gian llico dòi lòn thương. khi bịnh nhân còn trong
linh trạng oil dịnh.

CẤl ■ HÔI TRẤC NGHIẸM di EC I ■ RỊ CHAN THI ONG NGỊ ■ 'c

GS. ! s. BS. NGIA ÉN CÔNG MINH
(HỌ \ c lì Di' \(, \ HA 1
(Theo tài liệu Ịịiáo khoa dã phô biêu cua tác Ịịìa)
('âu 1. Sơ' cửu nạn nhân lại hiện trường.. ưu lien trong SO' cứu \à câp cứu chùn thương nàng
cao là:
\. C1//-I1 ưis/ bao dam ư/ lliong ihoang khi dạo. ỉ drcalhinps): bao dam sự trao dôi khi giai
quiẽl lon thương dương 1io hapdttoi.
B. (Cardiac N Circulation). *(iiai phong tamponade. *Câm mau ngax. *Baơ dam tòl khơi
I ượng
luân hoan.
c. (Disability) dánlì yiá kỳ lìnlì trạng chèt não. tránh hoi sức phung phí. lon kém. Và
(/(.xposure) khám danh giá kx làn sau cùng trong Sơcứu.
(TT)( 'a 3 càu li en deu dung.

( ãu 2. Xu' 1) lõi khàn trong chan thương ngục kin bao gôm:
,\. 1 ac nghèn khí dạo: khai thòng khi dạo.
B. 1 ràn máu màng phôi nặng. 1 ran khi màng phoi ap lực: dan lưu hoặc mơ' ngựrc khàn càp.
('. Mang sườn di dộng thê nặng: giúp thơ' max.
CD a 3 câu trên dèu dung.

Câu 3. 1 rong chan thương ngựrc kin. X ị tri sườn gằx:

O )ứng dâu trong các IÕII thương lõng ngục và gà) lù' sườn 4-I0 chiêm nhiêu nhái.
B. (ià) sườn II xa I2 chicrn nhiêu nhai.
c. (iàx sườn I. 2 \ a 3 cliiem nliièu nhài.
1). (iax sườn tre em thường de cliàn dơán xà dễ phái hiện Iiơn ơ người lớn.

Câu 4. Diêu trị gầ) SƯƠI1 bao gồm:

.\. Băng keo thun. kiêu lọ'p nha ntra ngục.
B. Nen kèl họp xương băng thanh nẹp-òc.
o hi cân giam dan xa nghi ngo'i la du.
I). Phai giúp thơ' max \O'Í ap lục dương cnời thi thơ' ra (I'l l P).
 Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 35

('âu 5. Mang sườn di dộng:

\. Iliương kèm theo dập phôi nặng.
B. ('Ill chân doán dưưiợ I rem I ãm sang má X quang chi I a tư 1 iệu l ham khao.
(.Phai có âiện lượng âò ââp dào ngâịcli trèn lâm sàng.
C^ka 3 cmu trẽn dcu (lừng.

('âu (1. Một trong nâùng dâu âiệu limn lượng nặng can mang sườn di dộng la:
\. ( ó lòn tâương hẽl âop là tràn hâí mang phôi.
B. Có t <111 t hương khê I lai'p I tì t rem I naư I nàng dlâii
f'Vinv cang trước bên mà diện líhâ di dộng ' r 5cm dường hínâ, biên dộ di dộng > 1.5cm.
Tnường hem tâeo dập pâôi nặng.
I). Ca 3 càu trên dèu dùng..

( âa 7. Nguvêm lãc diêu trị mang sườn di dộng ngav naẹ la:
V Cò dịnâ sư’ờn băng hilling Vander Porter.
<B> iiam dau và pâục lòi pâôi dập.
c. Băng heo tâun, hiêu lop nâà nưa ngục.
I). Băl buộc pâai tâơ mác câo làl ca các trương âợp.

('au 8. Kinli diên, dè dànâ giá và liên lượng. ngươi la cilia Iran hâi mang pâòỉ ra làm:
V I lai mức dộ: lượng ít va lượng nâiêu.
B. t hiI mức cội I uàm the hlứ khư trú vàt liànt hliI thè lan om.
c. I lai mức dộ: tràn haí và tràn máu. tràn hâí va dập pâôi.
©Ba mức dộ: lượng ít. lượng V ừa va lượng nliiêu.

Câu 0. Nguyên lăc CO' ban trong diêu trị tràn hai màng paôi do caân tâương là:
\ Mô nội soi càp cửu.
B.INgàv nav. dan lưu màng pliôi ơ lien sươn 2 dương trung don dược ưa ciiuộng.
O lưu màng pâôi ơ' liên sườn 4-6 dương nad giũa.
I). (imp thơ máv \ ó'i áp lục dương ma hâông càn dẫn lưu màng pâôi.

Càu 10. Dựa trên ban câãi cua tràn máu màng pâôi ( I MMP) do câăn tliương. người la câia
làm:
A. 1 tai Ioựi: I MMP tap Iục va I MMP liẽp diễn.
(^)a loại: I MMP liếp dicm. I MMP 011 dịnli va I MMP dõng.
c. 1 MMP co tôn tâương két âọp.
I). I MMP có tòn tâương ploi lọp.

Càu 11. Dê dànâ giá mức dộ nặng cua I MMP ngươi la cilia lam lượng ít. vừa và lượng
nâiêu:
A. I.ưọng ít là hâôi lượng máu mâl hâoang 250 ml. vào trong hâoang màng pâôi.
B. I nựng nâiêu là hlioi lượng máu màl 1500 ml vào trong hâoang mang pâôi.
c. I MMP lượng nâiêu là máu 8 giờ' sau câân tâương.
C li co 2 câu \ V à B la dùng.

Càu 12. ( In dinâ mơ' ngực âoặc mõ nội soi trong diêu trị Iran mau màng pliôi ( I MMP) do
câan tâương hai;
V Máu ra bìnâ dần lưu ' 300 ml trong giờ' dâu V à lièn lièp câav trong 3 giò' liên.
B. Mau c'âav ra tâeo ong dần lưu ■ 1000 ml trong 24 giơ' V a V an con liẽp diên.
c. Kâi I MMP liếp diễn âoặc I MMP dông.
(p)va 3 càu trẽn déu dùng.
 Đicu tri chán thương ngực - GS. TS. BS Nguyễn Công Minh. 36

Câu 13. \lo ngục khăn trong âiuu trị tran mau mang phoi ( 1 MMP) do chùn thương khi:
A. (.3) dâu SLIỤ sụp I nọèl dộng kem l heo I \l\ll’ I irọng 1 ìliiẽu. nhài I à sau I I 1 hau ngực.
3. Ong sâu I ưu sa I náu slo I iiei I ọc. X \uang Isoặc sièu àm IÚC sộnh I MMP I trọng Slhicu.
rong xòng 15 phút âuu auu \ i thâu ngực kem theo mò hot 1 bun ngực trim X uaung,
'u 3 câu trun âèu âung.

Câu 14. Vén lo thuận lọi gã) nun i MMP âông iâ:
\. ('hùn thương kill âập nut các cãu trúc cun lông ngực xâ lihu U1Ò phôi.
3. Vet thương co xạl iạ trong khoang mung phòi.
(.Duii Ill'll tre hoặc âun Ill'll quá lâu. Yen tô nhiễm trùne không hoim chinh.
TD^Cu 3 cũut trũi âuu âùng.

Câu 15. Dieu trị trim muu mung phôi ( i MMP) âông I) luông iâ:
111 âun Ill'll mung phôi iu âu.
cu trong vòng 7 Iiguụ. liun phuu thuật nội aoi. Xcu trề 110'11. phôi dính khó gò', phui mo'
ngực.
c. (iiup tho 11111} X i iu một âạiig chun thương liCmg.
I). Du trunh bien chưng ma mung phôi. ehi num âieu trị buo lòn xu chọc hút.

('âu 16. Dập pliõi cân phân biệt xoi:

\. 1 lội chung Menâelaon (hội chung vium phôi hit).
3. 1 huvun lăc mờ.
i lội chúng SU) ho hâp cup (ARDSi
('u 3 câu trùn âùu âùng.

-Cmi 17. Xginẽn lác âiũu trị âập phôi lu:

TxZ )\\ liệu pháp. thõng thoung kill âạo xu gium âuu hiệu quu.
3. (iiup thơ má) vói áp lục âuong cuôi thi tho ru. nuu co ââu hiệu SU)' hò liũp.
c. Chi cân âuii ill'll kín khoimg mâng phoi lu âu.
i). khung sinh âièu trị lieu cuo.

Câu IX. Chiu khou âè phut ilium xâ nghĩ âèii \õ khi-phc quun iâ:
\I Irèii phim X uuung Iiguc thăng: hình unh trun khi mung phôi xâ ròn phoi bị âũ\ xuõng
((mu Kumpe],
3. Voi CO' chõ’ chùn thuong. nạn nhũn ââ âirnc tho OX) vì giúp tho mâ SU) hô hup iựmg âầm.
J__kI1Í thoát ru ông âuii Ill'll trân khi quá nhiuu. âii phui âặt thèm ông cluii Ill'll ngục thú' hui.
(D u 3 câu trim âuu clung.

Câu 19. Phuong pháp xô cum hul súc uuun trọng trong cuộc mô viò khi quun loân phân iâ:
\. Dặt nội khi quim (XkỌ) Curieii (nội khi quun chọn lọc. XK.Q 2 iong).
3 iDiY õng NKQ thong thường
OOuuu ông \KỌ tạm tù' chõ xò' xuo trong truOc (trong lúc chò' khâu khi uuim) và âặt lại
xKQ uuu âuong thương uu) (auu khi khâu xong).
I). Phui mo khí uuun xu âạt XKQ uuu lồ mo'. bâl châp thương tôn O noi nuo.

Câu 20. Sigil) un lăc khâu khi. phe uuun thung vòi' lu:
\ I khuu trục liep băng mùi rời. Nèu thâ) căng chồ khâu. Hem cho 3N gập ââu. tránh uòn cô.
3. Khâu bung chi tiuu. lot lihul lu X icr) i 3. 0 hoặc 4. 0 mu ngu nu) thương âuiig PDS.
(.Khù II quu vong ụụn. không XII) èn \âo Iiiém mạc xâ nút chi phui cọt ru bun ngoâi.
Q)J.u 3 câu trẽn âuu clung.
 Đieu trị chấn thương ngưc - GS rs BS Nguyên Công Minh 37

Câu 21.1 ôn thương thực quan:

X. Ihường biên chúng \ ièin tà) trung thãi (nặng) \à lư' xong cao.
15. Phai dược khâu "toàn thê" hoi \I thực quan không co tớp thanh mạc như óng lieu hóa
khac.
('. Phai làm các thu thuật giap áp thực quan \à nuôi ăn kèm theo như: hút liêm tục hoặc ngăt
- quang (qua ông I c\ inc. mơ tilting dạ dá\ hoặc mơ thõng hông tràng).
(q> a 3 càu trẽn dèư dùng.

('âu 22. ('hân doán \ờ' thực quan trong hội chúng I55)l PIIAAX'I :
X. ('hình tà hội chửng MattoiẠ - Weiss.
I5. 1501111 nhân ói dữ dội sau uông rurọn-hia. Sau dó dau bụng hoặc triệu chửng viêm trung thất
cap.
'riệu cúửng thường mơ - hò lúc ian- 1 dâu - dề ị - h( 1 sot.
tn - 1 2 câu sau cùng tà dung.

Càti 23. Chân doán \ct thương thung tim:

A. I hường dựa \ao \ ị tri th vào cua VÒI thương \a khao sat trẽn siêu âm tim câp cửu.
15. Co 2 hội chúng tlIC) thường gap tà IIC chèn ép tim càp \ à tie shc mat mau câp.
C. Thường dựa \áo X quang -tm câp cún: bòng itm giàn rộng.
o ci c'ò 2 cfni \ \ã 15 tà dung.

Câu 24. Dặc diêm cưa hội chửng chèn ép tim cãp (tamponade) tà:
A. I hường co biêư hiện cưa tam chúng I5eck.
B. I hường gặp trong V I ngực bạng \ii)èn thưng tim.
©(()" 0 các trường họ'p gặp trong V I' do dao dâm.
I). 80% gặp trong X - I do dạn băn.

Càn 25. Diêu trị vet thương thưng tim tà:

ên dièư trị bao thn và theo dõi. nèư sinh hiện ôn dịnh.
hai mơ cương ức hoặc mơ' ngực dè khâu tại \ct thương tim.
c. ('học hút dê giai áp tà phương thức thi ưu.
D. Chi căn dần tưui màng phôi \à theo dhi.

Câu 26. X - ẽt thương thưng hoành:

X. Con gọi ta V I ngực bụng ha) V I bụng ngực.
15. I hường bị bo soi nga) ca khi mo' bụng (hoặc nội soi) cư I) tạng tôn thương.
C. Có thê tự' tành tõt mà không càn phai mơ bụng hoặc mh nội soi khâu hoành
o % cớ 2 càu dau tà dúng.

Câu 27. Thoát \ ị Cơ' hoành do sang chân:

^XgI hường khó chân doan trên phim ngực. mà chi các dinh qưa nội soi dạ dà) thục quan.
(J hường gặp trong chân thương kin \a hơn X()"o ta bẽn trai.
( . chính tà biên thè cưa nhão hoành \à tiệt CO' hoành.
D. 'I hường không khó thơ' khi năm dâu thâp.

Câu 28. Vet thương thung-xờ hoành:

X. I5è-1 phai: thường kem theo thưng-vờ' gan.
15. Dett co thê' gá) nên thoát \ị htiánh qưa khe Bochdatek hoặc khe Morgagni.
C. ( o 1 thè iièt 1 hànl 1 qua nộ - so - ò bụng.
o hi có 2 câu X \ à c tà dưng.
 Diồu tu chắn thương ngực GS ĨS BS. Nguyễn Công Minh. 38

('âu 29. \ ứi lòn thương hoành do sang chân, nèn chọn dường mô nào:
\. Trong \ong 48 giờ’ dâu: chi can mơ bụng hoặc phẫu thuật nội soi (I'l NS) bụng.
IT Vơi thoát \ Ị hoành giai doạn cliuscn lièp \a muộn: chi càn mơ' ngực hoặc I’ I NS ngực.
(_ \ oi lon thương hoành ben phai: I’ I \s nguc hoặc mơ ngục (P) la lot nhát.
Cj3 • a 3 càu Iren dcu dung.

Càu 30. I hoi gian gan dãs. chi định phần thuạl nội soi long ngực (câp cứu has trì hoan) thay
cho mơ ngục trong chan ihưong. ngực là:
\. ITil cứ' vet thương thau ngục nao. dii chưa co roi loạn huycl dộng nhưng nghi ngờ)' cơ the sè
chuyên nặng, chu dộng nội soi dè xác dinh thương lon \a can thiệp sơ'm.
IT I ran mau màng pliời lièp diên (qua dần lun ngực). nhài la trong \el thương thâu ngục.
( ITÌt cư' mọt dàn lưu ngục nao ''không hiện qua" "nghi ngơ", du kỹ thuật \a chi dinh dung.
frV a 3 càu trẽn dcu dung.

ĐÁP ÁN
('âu I. 1) ( 'âu 1 1. 1) Câu 21. 1)
Câu 2. 1) Câu 12. 1) ( âu 22. 1)
Càu 3. A ('âu 1 3. 1) Càu 23. 1)
Càu 4. ( Câu 14. 1) Câu 24. c
Câu 5. 1) Câu 15. B Cau 25. B
( 'âu 6. c ('âu 1 6. 1) Càu 26. 1)
Càu 7. B ( àu 1 7. A Càu 27. B
Càu 8. 1) Càu 18. 1) Càu 28. 1)
( âll 9. ( Càu 19. c ('au 29. 1)
(au KI. B Câu 20. 1) Càu 30. 1)
TỐT NGHIỆP 2013
1. Nguyên tắc điêu tri mảng sườn di đô ng ngày nay là:

A. Cố đinh sườn bàng khung Vander Porter.

B. Giảm đàu và phục hố i phổi dàp.

C. Băng keố thun, kiê' u lờp nhà nưa ngư c.

D. Bàt buố c phà i thờ mày tất cà càc trường hờp.

2. Điêu tri gày sườn bao gố m:

A. Băng kêố thun, kiê u lờp nhà nư a ngực.

B. Nên kết hờp xường bàng thanh nẹp-ố c.

C. Chi cần giàm đàu và nghi ngời là đu.

D. Phà i giúp thờ mày vời à p lưc dường cuối thì thờ ra (PEEP).

3. Gẫy sườn 1, 2, 3 có đặc điểm sau:

A. Thường có tổn thường các mạch máu lớn kèm theo, phải theo dõi sát

B. Nên chụp CT Scan, MRI hoặc chụp mạch đồ nếu nghi ngờ tổn thường mạch máu

C. Thường kèm theo gẫy xường đòn (ở trước) hoặc xường bã (ở sau)

D. Cà 3 câu đêu đúng

4. Kinh điển, đê đành già và tiên lường, người ta chia tràn khì màng phối ra làm:

A. Hai mức đố: lường ìt và lường nhiêu.

B. Hai mức đô: tràn khì thê khu tru và tràn khì thê' lan tố a.

C. Hai mưc đố: trà n khì và tràn mà u, tràn khì và dàp phố i.

D. Ba mưc đố: lường ìt, lường vừa và lường nhiêu.

5. Nguyên tàc cờ bàn trống điêu tri tràn khì màng phố i do chàn thường là:

A. Mố nố i soi càp cưu.

B. Ngày nay, dàn lưu màng phối ờ liên sườn 2 đường trung đốn đườc ưà chuống.

C. Dàn lưu màng phối ờ liên sườn 4-6 đường nàch giưa.

D. Giup thờ mày vời à p lưc dường mà không cà n dàn lưu màng phố i.
ó.Điều tri tràn máu màng phổi (TMMP) đông lý- tương là:

A. Chi dàn lưu màng phổ i là đu.

B. Nếu trong vổng 7 ngày, nên phàu thuàt nổi soi. Nếu trễ hơn, phổi dính khổ gỡ, phài mơ ngực.

C. Giúp thỡ mày ví là mổ t dàng chấn thương nàng.

D. Đê' trà nh biến chưng mú màng phổ i, chí nên điêu tri bà o tồ n và chổ c hú t.
 1

VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG BỤNG

TS. BS. Trần Vĩnh Hung
Mục tiêu:
1. Chẩn đoán được chấn thương và vết thương thấu bụng.
2. Xác định được hội chứng viêm phúc mạc và hội chứng xuất huyết nội.
3. Mô tả được nguyên tắc xử trí chấn thương và vết thương thấu bụng.

Chấn thương bụng (CTB) là nguyên nhân thư ờng gặp nhất trong các trường hợp tử vong có
thể phòng tránh được. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhiều tổn thương vẫn khó
chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, các nguyên tắc thăm khám cơ bản cho phép chăm sóc có hệ thống
hơn và làm giảm nguy cơ bỏ sót tổn thương.

CTB có thể chia 2 loại, dựa vào cơ chế tổn thương - CTB kín và vết thương thấu bụng
(VTTB). VTTB chia thành VTTB do dao (bạch khí) và VTTB do đạn (hỏa khí). Sự phân chia
này là cần thiết vì nguyên tắc điều trị khác nhau.

Ngujê« nhân và cơ chế/ổn thương

• Nguyên nhân chấn thương bụng kín thường gặp là tai nạn giao thông, ngoài ra có thể
gặp do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.
• Trong chấn thương bụng kín, các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ
chế khác nhau:

" Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị tác động trực tiếp vào ổ bụng bởi 1 lực
mạnh, bịép giữa 2 lực.

Thay đổi lực quán tính do giảm tốc đột ngột trong khi di chuyển với vận tốc cao.

• Nguyên nhân của vết thương thấu bụng thường do các vật sắc nhọn gây ra trong thời
bình, trong thời chiến thì thường do hỏa khí.
• Cơ chế tổn thương các tạng là do tác động trực tiếp của vật sắc nhọn, ngoài ra có thể
do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).

G//1/ PHẪU HỌC TỔN /7/ƯƠNG

Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến
thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực bụng (thủng cơ
hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương
từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn
hoặc là không bị thương tổn.Trong vết thương thấu bụng, thương tổn tạng rỗng thường hay
gặp hơn tạng đặc. Nếu do vật sắc nhọn thì các tạng ở bên cạnh vết thương sẽ bị thương tổn,
nếu do hoả khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thương tổn.

Chấn thương bụng kín là trường hợp tổn thương các tạng trong ổ bụng mà thành bụng không
bị thủng. Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn
thương còn phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn thương bụng kín, tạng
đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng.
1
 2

Bệnh nhân chấn thương thường có nhiều tổn thương, nhất là CTB kín. Trước tiên, thăm khám
theo quy trình của ATLS (Advanced Trauma Life Support), bao gồm đường thở, hô hấp, tuần
hoàn. Sau đó, đánh giá phần còn lại của cơ thể.

1. KHẢM LẮM L/ÒG

Bệnh sử trong chấn thương thường không hoàn chỉnh, do bệnh nhân mê hoặc không có nhân
chứng. Nếu được, nên khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang sử dụng, tiền sử bệnh lý, bữa ăn
cuối cùng, sự kiện và môi trường xảy ra chấn thương (AMPLE, Allergies, Medication, Past
illnesses, Last meal, Events and environment). Phần lớn trường hợp, biết được cơ chế tổn
thương, đây là hướng dẫn tốt trong tiên đoán cơ quan bị tổn thương và các tổn thương kết hợp
(Bảng 1). Bảng 2 cho thấy các tạng thường bịtổn thương nhất trong CTB kín.

Bảng 1: Cơ chế tổn thương và các loại tổn thương kết hợp

Cơ chế tổh thương Các loại tổn thương

Ngã từ trêh cao Vỡ xương chậu, bọng đái, tạng đặc
Gãy cột sống và xương gót, đứt ĐM chủ
Tay lái xe 2 bánh Ruột non, tụy
Tổn thương thê thao Lách, thận
Seat belt Ruột non, tá tràng, tụy
Gãy cột sống
Đụng xe ô tô phía trước Đầu, ngực, tạng đặc ổ bụng
Gãy xương, trật khớp chi dưới
Đụng xe ô tô phía bên Vỡ xương chậu, gan, lách
Gãy xương sườn, dập phổi

Bảng 2: Các tạng thường bị tổn thương trong CTB kín

Gan, 50% Đại tràng, 5%

Lách, 40% Tá tràng, 5%
Mạc treo, 10% Mạch máu, 4%
Cơ quan tiết niệu, 10% Dạ dày, 2%
Tụy, 10% Túi mật, 2%
Ruột non, 10%

Việc thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện và kỹ lưỡng sẽ giúp xác định tình trạng chấn
thương, vết thương bụng như: bệnh nhân có hội chứng chảy máu trong hoặc hội chứng viêm
phúc mạc không? Có tổn thương nào cần phải xử lý ngay không? Xác định các theo dõi cần
đặt ra và các biện pháp cận lâm sàng cần hỗ trợ.

1.1. Bệnh sử
Cần hỏi kỹ hoàn cảnh xảy ra tai nạn với bệnh nhân bằng hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc
người đưa bệnh nhân đến, để nắm được các đặc điểm như sau:

• Cơ chế chấn thương: quan trọng nhất.

• Tư thế nạn nhân lúc bị nạn.
• Hướng của lực tác động hoặc đạn đạo.
2
 3

• Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện.

• Có nôn ra máu, tiểu ra máu không.
• Có đau bụng không.
• Các xử lý trước đó.

1.2. Khám
Việc thăm khám cần được tiến hành nhanh chóng, tỉ mỉ và có hệ thống. Khám để xác định 2
hội chứng chính là hội chứng chảy máu trong và hội chứng viêm phúc mạc. Nên khám nhiều
lần, cùng một êkíp bác sĩ.

1.2.1. Tình árạngtoànthán

Khám nhanh chóng toàn trạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì tính mạng
bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.

Ghi nhận các thông số sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt, huyết áp, tri giác, màu sắc da niêm.

Bệnh nhân thường nhập viện trong bối cảnh đa chấn thương nên có thể có các biểu hiện của
sốc chấn thương:

• Thở nhanh, nông.

• Mạch nhanh, yếu.
• Huyết áp tối đa hạ thấp.
• Khát nước.
• Lơ mơ hay vật vã.
• Niêm mạc nhợt nhạt.
• Da toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.

Trong trường hợp viêm phúc mạc có thể có các dấu hiệu toàn thân như: sốt cao, môi khô, lưỡi
bẩn...

Việc hồi sức cấp cứu cần được tiến hành khẩn trương song song cùng với quá trình thăm
khám.

1.2.2.Cơ năng
• Đau bụng:
+ Sau tai nạn đau ở vị trí tổn thương, đau liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
+ Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.
+ Tuỳ theo tạng tổn thương mà đau có thể có hướng lan đặc trưng, ví dụ: đau dưới sườn.
trái lan lên vai trái trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).
• Nôn hoặc buồn nôn.
• Bí trung đại tiện.

1.2.3. Thực thể

• Có thể có các dấu hiệu bầm máu, tụ máu, xây xát, vết thương ở vùng thành bụng, vùng
lưng và tầng sinh môn.
• Bụng có thể trướng.
• Khi sờ nắn có điểm đau, vùng đau cố định, đau lan ra xung quanh.

3
 4

• Dấu hiệu phản ứng thành bụng (đề kháng thành bụng), đặc biệt khi có tình trạng viêm
phúc mạc.
• Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu này rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ
bụng. Tuy nhiên, có 50% bệnh nhân có chảy máu không có cảm ứng phúc mạc.
• Gõ đục vùng thấp khi có xuất huyết nội. Trong trường hợp vỡ, thủng tạng rỗng có thể
có dấu hiệu gõ mất vùng đục trước gan.
• Nghe nhu động ruột có thể giảm hoặc mất.
• Thăm khám trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau

2. CẬN LẰM SÀNG

2.1. Xét nghiệm

Các mẫu xét nghiệm cần được thực hiện sớm để đánh giá và theo dõi bệnh. Các xét nghiệm
cần tiến hành như:

• Công thức máu.

• Nhóm máu.
• Chức năng đông máu.
• Amylase máu.
• Hồng cầu, amylase trong nước tiểu.

2.2. Chẩnđoánhinhảnh

2.2.1. Chụp X quang

Chụp Xquang không chuẩn bị

Chụp X quang bụng - ngực không chuẩn bị có thể cho các dấu hiệu nhu:

• Liềm hơi dưới cơ hoành trong vỡ, thủng tạng rỗng.

• Hơi tự do ở trong ổ bụng trong vỡ, thủng tạng rỗng.
• Hơi ở sau phúc mạc, viền hơi quanh thận phải trong vỡ tá tràng.
• Hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, mờ vùng dưới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng
dạy dày chướng hơi và lệch vào trong. Các dấu hiện này có thể gặp trong vỡ lách.
• Ổ bụng mờ, các đường giữa các quai ruột dày (dấu hiệu Laurel) trong vỡ tạng đặc.
• Các dấu hiệu thương tổn các tạng khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, xương.
sườn, tràn khí, tràn máu màng phổi.

Chụp cản quang:

• Đường tiêu hoá: Một số các thương tổn đơn thuần của tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc
có thể không có các biểu hiện lâm sàng hay không thể chẩn đoán bằng các biện pháp khác.
Khi đó có thể chụp dạ dày - tá tràng hoặc chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong
nước có thể giúp phát hiện thương tổn.
• Đường tiết niệu: Chụp cản quang khi có nghi ngờthương tổn.

2.2.2. Siêu íùn bụng

Là phương tiện được sử dụng phổ biến trong chấn thương bụng. Đặc biệt siêu âm rất có ích
trong viêc chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Àiêu âm có các ưu điểm như: thực hiện ngay tại
4
 5

giường bệnh, có thể lặp lại nhiều lần, dễ dàng phát hiện tụ dịch dù nhỏ ở trong ổ bụng, là
phương tiện không xâm lấn. Tuy nhiên siêu âm cũng có các nhược điểm như: Kết quả khá chủ
quan, phụ thuộc vào người thực hiện, gặp khó khăn khi có tình trạng chướng bụng hoặc tràn
khí dưới da bụng hoặc bệnh nhân quá mập, không giúp ích nhiều trong chẩn đoán tổn thương
tạng rỗng. Siêu âm có thể bỏsót 25% tổn thương tạng đặc đơn thuần.

2.2.3. Chụp CT-scam

Rất có ích trong chẩn doan chấn thương bụng, đặc biệt trong việc xác định tổn thương
các tạng đặc. CT-scan được thực hiện khi bệnh nhân có tình trạng huyết động tương đối ổn
định. Chụp CT-scan có thể giúp phát hiện:

• Thương tổn các tạng đặc, mức độ thương tổn.

• Dịch ở trong ổ bụng.
• Khối máu tụ.
• Hơi trong và sau ổ phúc mạc.
• Thoát vị hoành.

2.3. Nội coi ổ bpng

Nội soi ổ bụng là phương pháp vừa để chẩn đoán vừa có thể điều trị. Nội soi ổ bụng
được chỉ định để giúp chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng và
tình trạng huyết động ổn định.

2.4. hhoc dò và chọc mửaổ bụng

• Chọc dò ổ bụng là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng.
• Dùng kim chọc vào ổ bụng ở 4 điểm trên thành bụng: Điểm 1/3 ngoài đường nối giữa
rốn với gai chậu trước trên hay với đầu xương sườn thứ 10 mỗi bên.
• Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra máu không đông chứng tỏ có máu chảy
trong ổ bụng, hoặc hút ra được dịch ruột, dịch lẫn mật khi tổn thương tạng rỗng,
đường mật. Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc
vào lượng máu, dịch trong ổ bụng, khi lượng máu, dịch dưới 500ml thì chọc dò ổ bụng
khó phát hiện. Khi chọc dò âm tính cũng không loại trừ được có tổn thương các tạng
trong ổ bụng.Phương pháp này chỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy
máu trong ổ bụng.
• Chọc rửa ổ bụng thì nhạy và đặc hiệu hơn chọc dò ổ bụng. Qua vết rạch nhỏ ngay dưới
rốn sau khi gây tê tại chỗ, tách qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông vào trong ổ
bụng, sau đó truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương. Nắn nhẹ
nhàng trên thành bụng hoặc nghiêng bệnh nhân qua lại nhẹ nhàng nếu toàn trạng cho
phép.Sau đó rút dịch ra trở lại và đem xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch cầu, định
lượng amylase.
• Chọc rửa ổ bụng gọi là dương tính khi: hút ra được > 10 ml dịch máu đỏ tươi hoặc
dịch tiêu hoá, hoặc định lượng thấy hồng cầu > 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu >
500 bạch cầu / mm3 và amylase cao (trên 175 IU/dl).
• Chọc rửa ổ bụng gọi là âm tính khi: Định lượng thấy hồng cầu < 50.000 hồng cầu /
mm3, bạch cầu < 100 bạch cầu / mm3. Trong trường hợp dịch rửa có lượng hồng cầu ở
giữa 50.000 và 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu ở giữa 100 và 500 bạch cầu / mm3
thì có thể lưu lại ống thông và tiến hành rửa lại sau 2 giờ.
5
 6

• Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là những thủ thuật xâm lấn, có thể có các biến chứng như
tụ máu thành bụng, tổn thương các tạng trong ổ bụng cho nên cần tiến hành thận
trọng, đặc biệt khi có tình trạng liệt ruột, có vết mổ cũ tại vị trí định chọc dò. Phương
pháp này chỉ nên thực hiện khi biểu hiện lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ và không có
điều kiện để thực hiện các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khác.

3. (-'//.LV/ĐÀLV

Chẩn đoán chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng dựa vào cơ chế chấn
thương, các biểu hiện lâm sàng và sự hỗ trợ của các thăm dò cận lâm sang.ơ một số bệnh
nhân, các triệu chứng không rõ ràng đòi hỏi cần theo dõi và khám đi khám lại nhiều lần. Qua
thăm khám bệnh nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/ hoặc
hội chứng viêm phúc mạc. Đây là các chỉ định mổ tuyệt đối.

3.1. Hộichứngchảymáutrongổ bụng:

• Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh ẩm.
• Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
• Đau bụng với điểm đau cố định, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, cảm ứng phúc mạc rõ.
• Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp.
• Túi cùng Douglas căng đau (ti ếng kêu Douglas).
• Dung tích hồng cầu thấp.
• Chọc dò ổ bụng ra máu không đông.
• Siêu âm có dịch trong ổ bụng.
• CT-scan có dịch trong ổ bụng, hình ảnh tổn thương các tạng.

3.2. Hộichứngviêm phứcmác:

• Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, sốt.
• Đau bụng liên tục, vùng đau cố định, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham gia nhịp thở.
• Bụng chướng dần, có dấu hiệu liệt ruột, gõ mất vùng đục trước gan.
• Túi cùng Douglas đau chói.
• Bạch cầu tăng cao.
• X quang bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới hoành.
• Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột.
• CT-scan có hơi, dịch trong ổ bụng.

3.3. Chảnđonuchảnthứongbụngkín:
• Có hội chứng chảy máu trong và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Chẩn đoán tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng.
• Chẩn đoán mức độ trầm trọng của thương tổn.

3.4. Chảnđoniivếttliirongtliảiibiing:
• Có hội chứng chảy máu trong và /hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Tính chất thấu bụng: Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá, lỗ vào, lỗ ra.

6
 7

• Chẩn đoán tạng tổn thương: Dựa vào vị trí vết thương. Cần chú ý các vết thương ở
ngực và vùng tầng sinh môn.

4. ĐIÊU TRỊ

4.1. Nguyêntắcchung
• Chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần tiến
hành đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và xử trí thương tổn.

4.2. Hồisứchhpchu
• Đặt một hoặc nhiều đường truyền (nên có một ngoại vi và một trung tâm) để truyền
máu và các chất thay thế máu dựa theo huyết động và áp lực tĩnh mạch trung ương.
• Đảm bảo đường thở thông thoáng, cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô
hấp hỗ trợ tuỳ theo tình trạng hô hấp. Nếu có tràn khí tràn máu màng phổi thì cần dẫn
lưu màng phổi trước.
• Đặt ống thông dadav.
• Đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu.
• Cho kháng sinh dự phòng.

4. 3.ChUnthu’0’ngbụngkín
Bệnh nhân sau khi được hồi sức và thăm khám, có 2 tình huống lâm sàng có thể xảy ra tùy
vào tình trạng huyết động:

4.3.1. TìngUrạnguốchuyhuyêtđộngkhUngổnđịng
Chảy máu trong ổ bụng cần được nghĩ đến. Tuy nhiên đối với bệnh nhân đa chấn thương một
số thương tổn kết hợp cũng có thể là nguyên nhân gây mất máu cấp như: Tràn máu màng phổi
nhiều, gãy xương chậu, gãy các xương dài.

Trước tình huống này, chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng dựa vào siêu âm hay chọc
dò ổ bụng. Bệnh nhân cần được chuyển ngay lập tức đến phòng mổ để mổ thăm dò.

4.3.2. Hồyêtđộngổnđịnh
• Nếu siêu âm không ghi nhận có dịch trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng vẫn không thay
đổi, không có dấu hiệu nghi ngờ vỡ tạng rỗng, bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi.
Nếu siêu âm phát hiện có dịch trong ổ bụng, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần
thực hiện thêm CT-scan để xác định chẩn đoán.
• Nếu CT-scan cho thấy thương tổn nhu mô gan hoặc lách, điều trị bảo tồn cần được đặt
ra tùy vào toàn trạng của bệnh nhân, các thương tổn kết hợp và mức độ tổn thương.
• Nếu CT-scan không phát hiện tổn thương ở gan, ở lách nhưng có dịch ổ bụng lượng ít.
Bệnh nhân cần được chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng chẩn đoán.

7
 8
xem lưu đô trong phân tóm tăt

Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí chấn thương bụng

4.4. vếtthươơgthấấbbụg
Đối với vết thương thấu bụng, một số trường hợp bệnh nhân sẽ được chẩn đoán dễ dàng và
mổ ngay khi vào viện với tình trạng sốc, có lòi phủ tạng qua vết thương hoặc chảy dịch tiêu
hoá qua vết thương hoặc bệnh nhân có các biểu hiện của viêm phúc mạc.

8
 9

Tuy nhiên trong phần lớn các trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng không
phát hiện gì nhiều, thái độ xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương.

• Vết thương bụng do hỏa khí: Mở bụng thăm dò.

• Vết thương bụng do các vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm.
sàng của bệnh nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương.
> Mở bụng thăm dò khi có: sốc không hồi phục mà không có nguyên nhân nào khác
được tìm thấy, có phản ứng phúc mạc, nôn ra máu hay ra máu ở ống thông mũi dạ
dày, tiểu máu, không thể theo dõi tình trạng bụng (hôn mê...).
> Các trường hợp còn lại sẽ thám sát vết thương tại phòng mổ: Nếu không thấu
bụng thì theo dõi tiếp. Nếu thấu bụng thì có thể theo dõi sát bệnh nhân về lâm
sàng, khi có diễn biến xấu hơn (phản ứng phúc mạc, toàn trạng xấu dần) thì sẽ
chuyển mổ; hoặc có thể nội soi thám sát ngay từ đầu.

4.5. Chỉđịnhphẫuthuật
• Sốc hay huyết động không ổn định sau chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng
mà chọc dò ra máu không đông hoặc siêu âm có dịch trong ổ bụng.

• Sốc kéo dài hay huyết động không ổn định dù đã hồi sức thích hợp.

• Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá qua lổ vết thưong.

• Viêm phúc mạc sớm hay muộn.

• Hơi tự do trong ổ bụng.

• Vỡ hoặc thủng cơ hoành.

• Vỡ bàng quang trong phúc mạc.

4.6. Đuòiihmo
Đường mổ giữa trên và dưới rốn đủ rộng để thám sát hết các thương tổn, trong trường hợp cần
thiết có thể mở rộng đường mổ. Đối với một số trường hợp xác định chắc chắn tổn thương
trước mổ có thể sử dụng đường mổ tuỳ theo vị trí cơ quan tổn thương như đường dưới sườn
phải trong vỡ gan.

4.7. Thum dòổ bụnh

Ngay khi vào ổ bụng cần xác định vị trí chảy máu, lượng máu. Nếu chắc chắn không có tổn
thương tạng rỗng, ổ bụng sạch đặc biệt ở chiến trường thiếu máu thì có thể lấy máu truyền lại
cho bệnh nhân.

Cầm máu tạm thời bằng cách kẹp các cuống mạch hoặc chèn gạc.

Xác định ngay các tổn thương chính, các tổn thương phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân
gây tổn thương.

Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ các tổn thương trước khi tiến hành xử trí. Trong
trường hợp nghi ngờ có hơi, dịch mật sau phúc mạc cần bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Told

9
 (D

để phát hiện thương tổn ở mặt sau tá tràng, đại tràng. Cần chú ý các thương tổn khác như vỡ
bàng quang ngoài phúc mạc, vỡ cơ hoành.

Sơ đồ 2: Phác đồ xử trí vết thương thấu bụng

(D
 1

5. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

5.1 Tổn thương tạng đặc
> Gan:
Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao, đụng dập
trong nhu mô với các mức độ khác nhau. Kèm theo các thương tổn nhu mô gan, mạch máu,
đường mật trong và ngoài gan cũng có thể tổn thương gây rò rỉ mật vào ổ bụng. Gan cũng có
thể bị bứt rách khởi các dây chằng treo gan. Túi mật cũng có thễ bị vỡ hoặc tách rời khỏi gan.

Vết thương gan có thể là những đường rách gan nông hay sâu, hay có thể là những vết thủng
hoặc những vết rách nham nhở (do hoả khí).

Thương tổn gan có thể chia làm 6 mức độ theo Moore:

Độ Loại thương Mô tả thương tổn

tổn

I Tụ máu Dưới bao, không lan rộng, <10% diện tích bề mặt.

Đường rách Rách bao không chảy máu, <1cm chiều sâu vào nhu mô gan.

II Tụ máu Dưới bao không lan rộng, 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ
trong nhu mô không lan rộng, < 2cm đường kính.

Đường rách Rách bao đang chảy máu, sâu vào nhu mô 1-3cm, <10cm chiều
dài.

III Tụ máu Dưới bao >50% diện tích bềmặt hay lan rộng.Vỡ khối máu tụ
dưới bao đang chảy máu. Tụmáu trong nhu mô >2cm hay lan
rộng.

Đường rách Sâu vào nhu mô >3cm.

IV Tụ máu Tụ máu trong nhu mô gan vỡ và đang chảy máu.

Đường rách Phá hủy nhu mô 25-75% của thùy gan.

V Đường rách Phá hủy > 75% nhu mô của thùy gan.

Mạch máu Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch trên gan trái,
phải và giữa.

VI Mạch máu Đứt lìa gan

1
 2

> Lách: tổn thương lách trong chấn thương bụng kín hay gặp, thường trong bối cảnh
lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti... Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực
hay vỡ dưới bao. Lách cũng có thể vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu
tụ dưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụ phát
triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng.

Thương tổn lách sau chấn thương có thể chia thành 5 độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ Loại thương Mô tả thương tổn

tổn

I Tụ máu Dưới bao <10% diện tích bề mặt.

Đường rách Rách bao lách, <1cm chiều sâu vào nhu mô lách

II Tụ máu Dưới bao 10-50% diện tích bềmặt. Máu tụ trong nhu mô < 5cm
đường kính.

Đường rách Rách bao sâu vào nhu mô 1-3cm, không ảnh hưởng đến mạch
máu bè

III Tụ máu Dưới bao >50% diện tích bề mặt. Vỡkhối máu tụ dưới bao. Tụ
máu trong nhu mô >5cm.

Đường rách Sâu vào nhu mô >3cm hay có ảnh hưởng tới các mạch máu bè.

IV Đường rách Vỡ thuỳ lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối >
vỡ
25% của thùy lách.

V Đường rách Lách vỡ nát hoàn toàn

vỡ

Mạch máu Đứt cuống lách làm gián đoạn tuần hoàn của lách

> Tụy:

Ít gặp, nhưng đã gặp thì rất nặng vì:

+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương.

2
 3

+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh chóng bị
hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào
tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong cao hơn. Tụy thường có thể
bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm
với chấn thương tá tràng.

Chấn thương tụy có thể chia thành 4 mức độtheo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ Thương tổn

I Dập, vỡ tuỵ không có tổn thương ống tụy

II Đứt lìa đuôi tụy và / hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống
tụy

III Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
chính

IV Chấn thương khối tá tụy có hay không thương tôn bóng Vater

r Thận:

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận. Thường gặp nhất là giập thận, vỡ thận dưới bao hay vỡ
một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận. Ngoài ra có thể có tổn thương bể thận, niệu quản
kèm theo. Chấn thương thận có thể chia thành 5 mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Loại
Độ thương tổn Mô tả thương tổn

I Dập thận Tiểu máu đại thể hoặc vi thể, xét nghiệm niệu học bình thường

Tụ máu Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô

II Tụ máu Tụ máu quanh thận được giới hạn sau phúc mạc

Vết rách <1 cm nhu mô thận và không thoát nước tiểu ra ngoài

III Vết rách >1 cm nhu mô thận không vở hệ thống ống góp / không thoát nước
tiểu ra ngoài.

IV Vết rách Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận và hệ thống ống góp.

3
 4

Loại
Độ thương tổn Mô tả thương tổn

Mạch máu Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chính thận đã cầm máu.

V Vết rách Vỡ thận hoàn toàn

Mạch máu Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận

5.2 Tổn thương các tạng rỗng:

r Dạ dày:

Vỡ dạ dày trong chấn thương rất hiếm gặp, thường là thủng dạ dày trong vết thương thấu
bụng. Dạ dày có thể thủng mặt trước cả mặt sau, gây viêm phúc mạc.

' Tá tràng:

Tổn thương tá tràng thường gặp trong chấn thương bụng kín hơn trong vết thương thấu bụng,
tổn thương được chia ra ở trên hay dưới bóng vater và ở mặt trước hay mặt sau. Vỡ tá tràng
có thể chia thành 5 độ theo Moore:

Độ Loại thương tổn Mô tả thương tổn

Tụmáu Chỉ 1 đoạn tá tràng

I
Rách Rách lớp thanh - cơ, chưa thủng thành tá tràng

Tụmáu Trên 1 đoạn tá tràng

II
Rách Thủng, vỡ < 50% chu vi

Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2

III Rách 50-100% chu vi D1, D3, D4

Rách Thủng, vỡ > 75% chu vi D2

IV
Tổn thương bóng Vater/ ống mật chủ

Rách Vỡ khối tá tụy phức tạp

V
Mạch máu Mất mạch máu nuôi tá tràng

ỉ
 ỉ

> Ruột non:

Có thể bị vỡ, rách hay thủng nhiều chỗ, đôi khi bị đứt lìa. Đôi khi lỗ thủng nhỏ hoặc lỗ thủng
ở bờ mạc treo rất khó phát hiện. Một số trường hợp có thể có tổn thương mạc treo ruột (rách,
đụng giập) gây chảy máu hoặc thiếu máu nuôi một đoạn ruột tương ứng.

> Đại tràng và trực tràng:

Có thể bị thủng, vỡ, đụng giập, rách mạc treo ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau; vỡ hoặc
thủng vào ổ bụng hoặc vào mặt sau các đoạn cố định của đại - trực tràng. Vết thương từ tầng
sinh môn có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.

> Bàng quang:

Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy
nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

> Cơ hoành:

Có thể bị vỡ hoặc bị thủng trong chấn thương, vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng có
thể dẫn đến thoát vị hoành.

5.3. sốlưọngcơquantổnthương:

- Có thể chỉ gặp một tạng bị tổn thưong.

- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương.

5.4. Tổnthưongổ bụngkếthọnvớitổnthưongcáccơ quan:

- Chấn thương ngực

- Chấn thương sọ não

- Gãy xương tứ chi, khung chậu, cột sống....

- Vết thương ngực bụng (cũng hay gặp)

5.5 Xử trí tổn thưngg áCá tạng:

> Gan:
Trong trường hợp tổn thương gan không kèm theo tổn thương các tạng khác trong ổ
bụng cần phải mổ thì có thể điều trị bảo tồn không mổ. Trong quá trình điều trị bảo tồn, chỉ
định mổ được đặt ra khi có các dấu hiệu như: có tình trạng đau bụng cấp hoặc đau bụng gia
tăng, tình trạng huyết động không ổn định hoặc vẫn phải tiếp tục truyền máu m à không phải
do nguyên nhân chảy máu ở vị trí khác ngoài ổ bụng, có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, chảy
máu nhưng can thiệp tắc mạch chọn lọc thất bại.
Trong lúc mổ, cột cầm máu, đốt điện, khâu cầm máu các mép, bờ của vết rách nhu mô

ỉ
 16

gan. Nếu chày máu ồ ạt thì có thể kẹp cuống gan tạm thời đê xu lý cầm máu. Thắt động mạch
gan khi khâu gan không kết qua, thương tổn lớn và không có kha năng cắt gan. Cắt gan khi
thương tổn đụng giập lớn, vết rách xuyên thuỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và
đường mật không thể bao tồn gan. Nếu t ình trạng bệnh nhân rất nặng (sốc, rối loạn đông máu)
thì chèn gạc theo kiểu Mickulicz rồi mổ thì 2 vào 2-3 ngày sau.

Sơ đồ 3: Thái độ xử trí chấn thương gan

> Lách:
Trong trường hợp chấn thương lách đơn thuần, không kèm theo thương tổn các tạng
khác phải mổ, toàn trạng bệnh nhân tốt, có thể theo d õi sát diễn biến thì điều trị bao tồn không
mổ. Trong quá trình điều trị bảo tồn cần theo dõi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (công
thức máu, siêu âm bụng, CT-scan) để xu trí kịp thời.
Trong lúc mổ:
- Cắt lách toàn phần khi máu chay nhiều, vỡ lách tới cuống lách.

16
 I

- Cắt lách bán phần khi máu chảy nhiều nhung khu trú, rốn lách không bị ảnh hưởng.
- Khâu vết rách bằng kim chỉ không chấn th ương: khi lách vỡ, rách đoạn ngắn, máu
chảy rỉ rả.
- Bọc lưới Vicryl: Khi lách bị rách, vỡ nhiều chỗ, máu chảy rỉ rả, không tổn th ương
cuống lách.
- Có thể cấy lại mảnh rời lách, đặc biệt làở trẻ em khi lách vỡ và không thể bảo tồn.
> Tuỵ:
- Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến: cầm máu, dẫn lưu.
- Vỡ tụy và đứt ống tụy xa: Cắt bỏ đuôi tụy kèm hay không kèm cắt lách.
- Vỡ tụy và đứt ống tụy gần: Cắt bỏ phần tụy xa hoặc giữ lại v à nối tụy xa - hỗng tràng
theo kiểu Roux - en-Y.
- Tổn thương tụy kèm vỡ tá tràng: Khâu kèm dẫn lưu hoặc khâu kèm chuyển lưu dịch
dạ dày hoặc cắt khối tá tụy (Whipple).
Khi tổn thương tụy cần mở thông hỗng tràng nuôi ăn.

I
 2

Sơ đồ 4: Xử lý tổn thương tụy

(Sabiston Textbook of surgery 2012)
> Thận:
Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ thì cũng cố bảo tồn nhu
mô thận.
- Khâu thận: khi rách nhu mô thận.
2
 $

- Cắt bán phần thận nếu khu trú ở một cực thận.
- Khâu lại cuống thận: nếu đứt lìa cuống thận nếu bệnh nhân đến sớm.
- Cắt bỏ thận khi tổn thương không thể bảo tồn và chức năng thận còn lại tốt.
> Dạ dày:
Vết thương dạ dày có thể thủng ở mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ dày dễ bỏ sót
nhất là vùng tâm phình vị.
Trong chấn thương dạ dày có thể bị vỡ khi chứa đầy thức ăn, bệnh nhân trong tình trạng
sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu, hoặc ống thông dạ dày ra dịch lẫn máu.
- Khâu dạ dày sau khi đã rửa sạch.
- Cắt bán phần dạ dày khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn được.
> Tá /ràng:
Tá tràng vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc. Tá tràng vỡ vào sau phúc mạc gây tràn khí
và dịch mật ra khoang sau phúc mạc, khi phẫu thuật sẽ thấy máu tụ, hơi, dịch mật thấm xanh
khoang sau phúc mạc.
Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn thương tụy và thận phải.
- Khâu kín: khi tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch. Luồn ống thông qua dạ dày xuống tá
tràng để hút liên tục.
- Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết th ương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nối vị tràng.
Thực hiện kỹ thuật này khi vết thương rộng, khâu kín đơn thuần không hiệu quả.
- Cắt hang vị, khâu vết thương, và dẫn lưu mỏm tá tràng với những tổn thương phức
tạp.
- Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Vater
không thể khâu kín.
- Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng và vỡ đầu tụy không thể bảo tồn.
> Ruột non:
Các tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, nhung hay gặp là chỗ nối giữa
đoạn di động và cố định.
- Khâu ruột non: có thể khâu kín cho mọi tổn th ương ruột non, phải cắt lọc tổ chức dập
nát đến chỗ tưới máu tốt.
- Cắt đoạn ruột: nếu nhiều vết thương nằm gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc
treo. Khâu nối bên - bên hay tận - tận.
- Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu 2 nòng súng: khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc
mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.
> Đại tràng:

$
 0

Đại tràng có thể vỡ, thủng, dung giập. Tổn th ương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc sẽ gây ra viêm tấy lan tỏa.
- Vết thương đại tràng phải và đại tràng ngang:
+ Khâu kín vết thương: Khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng còn sạch.
+ Cắt / đại tràng nếu bầm dập nhiều, nếu ổ bụng sạch thì có thể nối ngay, nếu ổ bụng không
sạch thì đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
- Vết thương đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo tại vết th ương hoặc ở đoạn đại tràng trên
vết thương, hoặc cắt đoạn đụng giập (nếu có) đưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng đầu dưới và đưa
đầu trên ra ngoài.
- Vết thương trực tràng:
+ Trong phúc mạc: khâu lại vết thương, làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 nòng súng ở đại tràng
Sigma
+ Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước xương cùng, cắt lọc tầng sinh
môn, làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma.
> Bàng quang:
- Khâu kín vết thương bằng chỉ tự tiêu, đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang ra da.
- Với các vết thương ở đáy bàng quang, khi khâu phải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu
quản và lỗ niệu đạo.
> Mạc treo, mạc nối:
Thương tổn mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoạn ruột tương ứng
có thể bị mất mạch và hoại tử.
Xử trí: khâu kín vết rách mạc treo mạc nối hoặc cắt đoạn ruột t ương ứng nếu thiếu
máu.
> Cơ hoành:
Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:
- Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm.
- Các xương sườn gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành.
Xử trí: khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời, làm sạch khoang màng
phỗi trước khi dẫn lưu.
> Tụ mán san phúc mạc:
Tụ máu sau phúc mạc trong bối cảnh của vết thương bụng thì việc thám sát khoang
sau phúc mạc là điều cần thiết nhằm kiểm soát nguồn gây chảy máu.
Khi có hiện tượng tụ máu sau phúc mạc trong chấn th ương bụng kín thì tuỳ vào tiến
triển của khối máu tụ, vị trí của khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn th ương các tạng trong ổ

0
 2

phúc mạc hay không để có thái độ xử trí phù hợp:

- Nếu khối máu tụ không tiến triển, tình trạng huyết động ổn định, không có tổn thương
các tạng trong ổ bụng cần can thiệp thì có thể tiến hành thêm các xét nghiệm để khảo
sát rõ khối máu tụ như CT-scan mạch máu và có thể dùng biện pháp can thiệp nội
mạch.
- Nếu khối máu tụ tiến triển, tình trạng huyết động không ổn định cần tiến hành thám
sát để kiểm soát chảy máu.

Hình 1: Phân vùng sau phúc mạc quan sát khi mổ bụng: Vùng 1 bao gồm các cấu
trúc mạch máu chính (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ), vùng 2 liên quan đến thận và tuyến
thượng thận, vùng 3 liên quan đến các mạch máu vùng chậu.

(Sabiston Textbook of surgery 2012)

- Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc và đang mở bụng để xử trí các tổn thương khác thì
tuỳ thuộc vùng máu tụ để có thái độ xử lý: nếu máu tụ ở vùng 1 cần thám sát để kiểm
soát chảy máu; nếu máu tụ ở vùng 2 thì nên thám sát khi nó lan rộng và có dấu hiệu
tiếp tục mất máu; nếu máu tụ ở vùng 3 thường do gãy xương chậu và không nên thám
sát ngoại trừ khi tình trạng mất máu vẫn tiếp diễn.

2
 2

6. KÊTLUẬN
Chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng là những cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ
tử vong còn cao.Việc chẩn đoán chính xác, kịp thời và đưa ra hướng xử trí phù hợp sẽ giúp
giảm thiểu tỉlệtử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tấn Cường: “Điều trị chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng”,
Bài giảng điều trị học Ngoại khoa. Đại học Y dược TP.HCM 1998.
2. Bùi Văn Ninh: “Điều trị chấn thương và vết thương bụng”, Điều trị Ngoại khoa
tiêu hóa, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản Y học, 2007.
3. Trần Văn Đáng, Văn Tần, Nguyễn Văn Xuyên: Plnnh giả động mạch lách sau
chấn thương: 5 trường hợp tại Bệnh viện Tỉnh Bình Dương trên bệnh nhân điều trị
bằng phương pháp theo dõi bảo tồn, Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr. 33-34.
4. Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Ph ùng: Điều trị bảo tồn không
mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín - Y học thực hành - Năm 2008, số
1, tr. 70-74.
5. Trương Công Trung: “Chấn thương kín vùng bụng”, Bài giảng bệnh học Ngoại
khoa, tập 1, Đại học Y dược TP.HCM, 1998.
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In:
ATLS Student Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.
7. Biffl WL, Kaups KL,Cothren CC , et al: Management of patients with anterior
abdominalstab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial. JTrauma
66:1294-1301, 2009
8. Brammer R. D et al: “A 10 years experience of complex liver trauma”, British
journal of surgery, vol 89, p.1532-1537, 2002.
9. Christmas A.B et al: “Selective management of blunt hepatic injuries including
nonoperative management is a safe and effective stratery”, Surgery, vol 138,
p.606-611, 2005.
10. Donovan A. F, Berne T. V: “Liver and bile duct injury” . L. H. Blumga/'t. Surgery
of the Liver and Biliary tract. Churchill Livingstone. Edingburgh, London,
Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, p.1221-1240, 1994.
1 1. Grotz M. R. V: “Staged management and outcome of combined pelvic and liver
trauma: an international experience of the deadly duo”, Injury, vol 28, p.1-10,
2006.

2
 2

12. .leeobs I. A et al: management of blmit splenic and hepatic trauimi

in rhn pndiaraic population: significant differences bntwnn adult and pndiataic
suagnons”, Amnaican Suagnon, vol 67, p.149 -154, 2001.
13. Jeffrey A. c an d: t “A nuccsseffd multi madaniv Itiauerr- tor management of Ilvvr
injuains”, Thn Amneican Suagnon, vol 66, p.920 -926, 2000.
14. Johnson ee nr al: “Thn usn of lapaaoscopy in rhn diagnosis and eanarmnne of blunt
and pnnnraaring abdominal injuains: 10-ynaa nxpnainncn at a lnvnl
1 taauma cnntna”,Am e Suag. 2013, 205(3):317 -2.

15. Koannzos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nnbotakis P, Moschouais H,

Yiaamnnitis S, nt al. Findings and limitations of focusnd ultaasound as a possibln
scannning rfer in stabln adult patinnts with blunt abdominal trauma: a Gannk
study. Eua Radiol. Jan 2010; 20(1):234-8.
16. Pachtna H .L, Howaad G. Liang, Stnvnn R. Hofstnttna: “Livna and Biliaay Taact
Taauma”, David V. Fnliciano, Eannst E. Mooan, Knnnnth, Mattox. Trauma.
Applnton and Langn. Stamfoad, Connncticut, p.487-515, 1996.
17. Rnad RA, Mooan EE, Buach J: “Blunt and pnnntaating abdominal taauma” , Zinnna
Me, Schwaatz SI, Ellis H (nd). Maingot’s abdominal operations . Applnton and
Lanbn, tnnth ndition, p.763-782, 1997.
18. Rnquaath eA, D'agostino RB ea, Millna PR. Nonopnaativn Managnmnnt of Adult
Blunt Splnnic Injuay With and Without Splnnic Ailnay Embolothnaapy: A Mnta -
Analysis. e Trauma. Oct 2011;71(4):898-903.
19. Richaason D. V nt al: “Evolution in thn managnmnnt of hnpatic taaum a: A 25 ynaas
pnaspnctivn”, Annals of Suagnay, vol 232 (3), p.324-330, 2000.
20. Richaason D. V nt al: “Changns in thn managnmnnt of injuains to thn livna and
splnnn”, Amnaica collngn of Surgnon’s, vol 200 (5), p.648-667, 2000.
21. Shayn R. M, Mnandith I. W. Sabiston. “Managnmnnt of acutn taauma”, Textbook of
Surgery. W. B. Soundni-s Company. Philadnlphia, London, Toaonto, Montreal,
Sndnny, Tokyo, p.430-616, 2012.
22. Vaain DS, Ringbuag AN, van Linshout EM, Patka P, Schippna IB. Accuaacy of
convnntional imaging of pfllftratmg toaso injuains in thn taauma resuscitation
aoom. Eua e EmergMed. Dnc 2009;16 (6):305-11.
23. Vnaoux m nt al: “Blunt livna injuay: faom nonopnaativn managnmnnt to livna
transplantation”, Injuay, vol 34, p.181-186, 2003.

2
TÓM TẮT CHÂN THƯƠNG BỤNG VẾT THƯƠNG
BỤNG
TÓM TẮT FILE WORD BÀI THẦY HƯNG

TRỌNG TÂM
CTB có thể chia 2 loại, dựa vào cơ chế tổn thương - CTB kín và vết thương thấu bụng (VTTB). VTTB chia
thành VTTB do dao (bạch khí) và VTTB do đạn (hỏa khí). Sự phân chia này là cần thiết vì nguyên tắc điều
trị khác nhau.
Nguyên nhân và cơ chế tổn thương
• Nguyên nhân chấn thương bụng kín thường gặp là tai nạn giao thông
• Trong chấn thương bụng kín, các tạng trong ổ bụng có thể’ bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:
> Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị tác động trực tiếp vào ổ bụng bởi 1 lực mạnh, bị ép giữa 2 lực.
> Thay đổi lực quán tính do giảm tốc đột ngột trong khi di chuyể’n với vận tốc cao.
• Nguyên nhân của vết thương thấu bụng thường do các vật sắc nhọn gây ra trong thời bình, trong thời
chiến thì thường do hỏa khí.
• Cơ chế tổn thương các tạng là do tác động trực tiếp của vật sắc nhọn, ngoài ra có thể’ do cơ chế sóng
động (gây ra bởi đạn thẳng).

GIẢI PHẪU HỌC TỔN THƯƠNG

Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến thủng lớp
phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực bụng (thủng cơ hoành); vết thương
chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ phía lưng xuyên ra trước gây
thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương tổn.Trong vết
thương thấu bụng, thương tổn tạng rỗng thường hay gặp hơn tạng đặc. Nếu do vật sắc nhọn thì các tạng
ở bên cạnh vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hoả khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể’ bị
thương tổn.
Chấn thương bụng kín là trường hợp tổn thương các tạng trong ổ bụng mà thành bụng không bị thủng.
Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể’ bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn thương còn phụ thuộc
vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn thương bụng kín, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều
hơn tạng rỗng. Bệnh nhân chấn thương thường có nhiều tổn thương, nhất là CTB kín.
 Băng ỉ: Cơchể ỉon thương võ các ìoại ĩõn thương kết hợp

Cơ clie tòn thương Các loại tổn thirơng

NgS từ trên cao Vờ xương cliậu. bọng đáĩ, tạng đặc
Gày cột song và xương gót, đứt ĐM chữ
Tav lái xe 2 bánh Ruột non. tụy
Toil thuoug the thao Lách, thận
Seat belt Ruột non. tá tráng, tụy
Gày cột sõng
Đụng xe ò tô phía trước Đàu, ngực, tạng đặc 0 bụng
Gày xương, trật khớp chi dưỡi
Đụng xe ô tó phía bên \ 'ờ xương chậu. gan. lách
Gày xương sườn, dập phổi

Bâng 2: Các tạng thường bị tán thương trong CTB kín

Gan, 50% Đại tràng, 5%

Lách, 40% Tã tràng, 5%
Mạc treo, 10% Mạch máu, 4%
Cơ quan tĩét niệu, 10% Dạ dãy, 2%
Tụy, 10% TÚI mật, 2%
Ruột non. 10%

KHÁM
TRIỆU CHỨNG TOÀN THAN
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Đau bụng:
+ Sau tai nạn đau ở vị trí tổn thương, đau liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
+ Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.
+ Tuỳ theo tạng tổn thương mà đau có thể có hướng lan đặc trưng, ví dụ: đau dưới sườn.
trái lan lên vai trái trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).
• Nôn hoặc buồn nôn.
• Bí trung đại tiện.
TRIỆU CHỨNG THỰC THE
• Có thể có các dấu hiệu bầm máu, tụ máu, xây xát, vết thương ở vùng thành bụng, vùng
lưng và tầng sinh môn.
• Bụng có thể’ trướng.
• Khi sờ nắn có điểm đau, vùng đau cố định, đau lan ra xung quanh.
• Dấu hiệu phản ứng thành bụng (đề kháng thành bụng), đặc biệt khi có tình trạng viêm
phúc mạc.
• Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu này rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ
bụng. Tuy nhiên, có 50% bệnh nhân có chảy máu không có cảm ứng phúc mạc.
• Gõ đục vùng thấp khi có xuất huyết nội. Trong trường hợp vỡ, thủng tạng rỗng có thể
có dấu hiệu gõ mất vùng đục trước gan.
• Nghe nhu động ruột có thể giảm hoặc mất.
• Thăm khám trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau
CẬN LÂM SÀNG
XQ KHÔNG CHUẨN BỊ
XQ CẢN QUANG
SIÊU ÂM BỤNG
Là phương tiện được sử dụng phổ biến trong chấn thương bụng. Đặc biệt siêu âm rất có ích trong viêc
chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Siêu âm có các ưu điểm như: thực hiện ngay tại giường bệnh, có thể
lặp lại nhiều lần, dễ dàng phát hiện tụ dịch dù nhỏ ở trong ổ bụng, là phương tiện không xâm lấn. Tuy
nhiên siêu âm cũng có các nhược điểm như: Kết quả khá chủ quan, phụ thuộc vào người thực hiện, gặp
khó khăn khi có tình trạng chướng bụng hoặc tràn khí dưới da bụng hoặc bệnh nhân quá mập, không giúp
ích nhiều trong chẩn đoán tổn thương tạng rỗng. Siêu âm có thể bỏ sót 25% tổn thương tạng đặc đơn
thuần.
Để phân độ tổn thương tạng thường sẽ cần CT-scan, nhưng lưu ý để chụp CT huyết động bệnh nhân
phải ổn định
CT-SCAN
Rất có ích trong chẩn đoán chấn thương bụng, đặc biệt trong việc xác định tổn thương các tạng đặc. CT-
scan được thực hiện khi bệnh nhân có tình trạng huyết động tương đối ổn định
NỘI SOI Ổ BỤNG
CHỌC DÒ - CHỌC RỬA
• Chọc dò ổ bụng là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng.
• Dùng kim chọc vào ổ bụng ở 4 điể’m trên thành bụng: Điểm 1/3 ngoài đường nối giữa rốn với gai chậu
trước trên hay với đầu xương sườn thứ 10 mỗi bên.
• Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra máu không đông ch ứng tỏ có máu chảy trong ổ bụng, hoặc
hút ra được dịch ruột, dịch lẫn mật khi tổn thương tạng rỗng, đường mật. Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có
độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu, dịch trong ổ bụng, khi lượng máu, dịch dưới
500ml thì chọc dò ổ bụng khó phát hiện. Khi chọc dò âm tính cũng không loại trừ được có tổn thương các
tạng trong ổ bụng.Phương pháp này chỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy máu trong ổ
bụng.
• Chọc rửa ổ bụng thì nhạy và đặc hiệu hơn chọc dò ổ bụng. Qua vết rạch nhỏ ngay dưới rốn sau khi gây
tê tại chỗ, tách qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông vào trong ổ bụng, sau đó truyền nhanh vào ổ
bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương. Nắn nhẹ nhàng trên thành bụng hoặc nghiêng bệnh nhân qua lại
nhẹ nhàng nếu toàn trạng cho phép.Sau đó rút dịch ra trở lại và đem xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch
cầu, định lượng amylase.
• Chọc rửa ổ bụng gọi là dương tính khi: hút ra đư ợc > 10 ml dịch máu đỏ tươi hoặc dịch tiêu hoá,
hoặc định lượng thấy hồng cầu > 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu > 500 bạch cầu / mm3 và amylase
cao (trên 175 IU/dl).
• Chọc rửa ổ bụng gọi là âm tính khi: Định lượng thấy hồng cầu < 50.000 hồng cầu / mm3, bạch cầu <
100 bạch cầu / mm3. Trong trường hợp dịch rửa có lượng hồng cầu ở giữa 50.000 và 100.000 hồng cầu
/ mm3 , bạch cầu ở giữa 100 và 500 bạch cầu / mm3 thì có thể lưu lại ống thông và tiến hành rửa lại
sau 2 giờ.
• Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là những thủ thuật xâm lấn, có thể có các biến chứng như tụ máu thành
bụng, tổn thương các tạng trong ổ bụng cho nên cần tiến hành thận trọng, đặc biệt khi có tình trạng liệt
ruột, có vết mổ cũ tại vị trí định chọc dò. Phương pháp này chỉ nên thực hiện khi biểu hiện lâm sàng chưa
rõ, còn nghi ngờ và không có điều kiện để thực hiện các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khác.
CHẨN ĐOÁN
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng:
cHảY máu + TRONG Ổ bỤnG
• Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh ẩm.
• Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời
hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
• Đau bụng với điểm đau cố định, liên tục, tăng
dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, cảm ứng phúc mạc rõ.
• Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp.
• Túi cùng Douglas căng đau (tiếng kêu Douglas).
• Dung tích hồng cầu thấp.
• Chọc dò ổ bụng ra máu không đông.
• Siêu âm có dịch trong ổ bụng.
• CT-scan có dịch trong ổ bụng, hình ảnh tổn
thương các tạng.
Chẩn đoán chấn thương bụng kín:
SỢ VIÊM PHÚC MẠC NHIỀU HƠN
• Có hội chứng chảy máu trong và/hoặc hội chứng
viêm phúc mạc hay không.
• Chẩ’n đoán tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng.
• Chẩ’n đoán mức độ trầm trọng của thương tổn.
ĐIỀU TRỊ
CẤP CỨU ABC
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Tinh trạng sốc hay huyết động không ổn định
Chảy máu trong ổ bụng cần được nghĩ đến. Tuy
nhiên đốì với bệnh nhân đa chấn thương một
số thương tổn kết hợp cũng có thể’ là nguyên
nhân gây mất máu cấp như: Tràn máu màng phổi
nhiều, gãy xương chậu, gãy các xương dài.
Trước tình huố’ng này, chẩ’n đoán xác định chảy
máu trong ổ bụng dựa vào siêu âm hay chọc
dò ổ bụng. Bệnh nhân cần được chuyể’n ngay lập
tức đến phòng mổ để’ mổ thăm dò.
Hội chứng viêm phúc mạc:
nHiỄM tRùNG + PHẢN ỨNG PHÚC MẠC
• Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, sốt.
• Đau bụng liên tục, vùng đau cố định, tăng dần
và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham
gia nhịp thở.
• Bụng chướng dần, có dấu hiệu liệt ruột, gõ mất
vùng đục trước gan.
• Túi cùng Douglas đau chói.
• Bạch cầu tăng cao.
• X quang bụng không chuẩ’n bị có liềm hơi dưới
hoành.
• Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột.
• CT-scan có hơi, dịch trong ổ bụng.
Chẩn đoán vết thương thấu bụng:
SỢ chảy máu nhiều Hơn
• Có hội chứng chảy máu trong và /hoặc hội
chứng viêm phúc mạc hay không.
• Tính chất thấu bụng: Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch
tiêu hoá, lỗ vào, lỗ ra.
• Chẩ’n đoán tạng tổn thương: Dựa vào vị trí vết
thương. Cần chú ý các vết thương ở
ngực và vùng tầng sinh môn.
Huyết động ổn định
• Nếu siêu âm không ghi nhận có dịch trong ổ
bụng, tình trạng ổ bụng vẫn không thay
đổi, không có dấu hiệu nghi ngờ vỡ tạng rỗng,
bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi.
Nếu siêu âm phát hiện có dịch trong ổ bụng,
không có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần
thực hiện thêm CT-scan để xác định chẩ’n đoán.
• Nếu CT-scan cho thấy thương tổn nhu mô gan
hoặc lách, điều trị bảo tồn cần được đặt
ra tùy vào toàn trạng của bệnh nhân, các thương
tổn kết hợp và mức độ tổn thương.
• Nếu CT-scan không phát hiện tổn thương ở gan,
ở lách nhưng có dịch ổ bụng lượng ít.
Bệnh nhân cần được chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi
ổ bụng chẩ’n đoán.
HỌC KY LƯU ĐỒ

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

Đối với vết thương thấu bụng, một số trường hợp bệnh nhân sẽ được chẩn đoán dễ dàng và mổ ngay
khi vào viện với tình trạng sốc, có lòi phủ tạng qua vết thương hoặc chảy dịch tiêu hoá qua vết thương
hoặc bệnh nhân có các biểu hiện của viêm phúc mạc.
Tuy nhiên trong phần lớn các trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng không
phát hiện gì nhiều, thái độ xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương.
• Vết thương bụng do hỏa khí: Mở bụng thăm dò.
• Vết thương bụng do các vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương.
> Mở bụng thăm dò khi có: sốc không hồi phục mà không có nguyên nhân nào khác được tìm thây, có
phản ứng phúc mạc, nôn ra máu hay ra máu ở ống thông mũi dạ dày, tiểu máu, không thể’ theo dõi tình
trạng bụng (hôn mê...).
> Các trường hợp còn lại sẽ thám sát vết thương tại phòng mổ: Nếu không thấu bụng thì theo dõi tiếp.
Nếu thấu bụng thì có thể theo dõi sát bệnh nhân về lâm sàng, khi có diễn biến xấu hơn (phản ứng phúc
mạc, toàn trạng xấu dần) thì sẽ chuyể’n mổ; hoặc có thể nội soi thám sát ngay từ đầu.
HỌC KY LƯU ĐỒ
CHỈ ĐỊNH PHAU THUẬT TUYỆT ĐỔI
• Sốc hay huyết động không ổn định sau chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng
mà chọc dò ra máu không đông hoặc siêu âm có dịch trong ổ bụng.
• Sốc kéo dài hay huyết động không ổn định dù đã hồi sức thích hợp.
• Lòi ruột, mạc nốì, chảy dịch tiêu hoá qua lổ vết thương.
• Viêm phúc mạc sớm hay muộn.
• Hơi tự do trong ổ bụng.
• Vỡ hoặc thủng cơ hoành.
• Vỡ bàng quang trong phúc mạc.

TỔN THƯƠNG CÁC TẠNG CỤ THỂ

GAN
PHÂN ĐỘ TON THƯƠNG GAN
 ĐỘ Loại thương MS tá thương ton
tôn

I Tụ mún rưới bao, khàng lan rộng. <10% diện tích bẽ mặt.

Đường rách Rích bao không cháy máu. <lcm chiêu sâu váo nhu mõ gan.

n Tụ mún rưới bao không lan rộng, 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ
trong nhu mó không lan rộng. < 2cm đường kính

Đnàụg rách Rách bao đang cháy mãu. sáu vào nhu mô l-3cm <lũcm chiêu
dái.

ni Tụ mún rưới bao >50% diện tích bè mặt hay lan iộng.Võ khỏi máu tụ
dưới bao đang chây máu. Tụ máu trong nhu mô >2cm hav lan
rặng.

Đường rách Sâu váo nhu mô >3cm

IV1 Tụ máu Tụ máu trdll nhu mô gan vỡ và đang chây máu.

Đường rách Phá húy nhu mô 25-75% cũa thụy gan.

V Đường rách Phá húy > 75% nhu mõ của thũy gan.

Mạch máu Tôn thương tình mạch chú sau gan, các tình mạch trên gan trái,
phái vá giữa.

VI Mạ ch máu rứt Lia gan

XỬ TRÍ TỒN THƯƠNG GAN

Trong trường hợp tổn thương gan không kèm theo tổn thương các tạng khác trong ổ bụng cần phải mổ
thì có thể điêu tri bảo ton không mổ. Trong quá trình điều trị bào tồn, chỉ định mổ được đặt ra khi có các dấu hiệu nh ư: có
tình trạng đau bụng cấp hoặc đau bụng gia tăng, tình trạng huyết động không ổn định hoặc vẫn phái tiếp tục truyền máu m à không phái
do nguyên nhân cháy máu ở vị trí khác ngoài ổ bụng, có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, cháy máu nhưng can thiệp tác mạch chọn lọc thất
bại.
Trong lúc mổ, cột cầm máu, đõt điện, khâu cầm máu các mép, bờ của vết rách nhu mô gan. Nếu cháy máu ồ ạt thì có thể kẹp cuống gan
tạm thời đê xử lý cầm máu. Thát động mạch gan khi khâu gan không kết quá, thương tổn lớn và không có khá năng cât gan. Cát gan khi
Neu
thương tổn đụng giập lớn, vết rách xuyên thuỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và đường mật không thể báo tồn gan.
tình trạng bệnh nhân rất nặng (sõc, rối loạn đông máu) thì chèn gạc theo kiể’u Mickulicz rồi mổ thì 2 vào
2-3 ngày sau.
LÁCH
PHÃN ĐỘ TỒN THƯƠNG LÁCH
Loại
Độ thương tôn Mõ tá thương tõn

I Dập thận Tiêu máu đại thê hoặc ti thê, xét nghiệm niệu học binh thường

Tụ máu Dưới hao, chưa võ không rack chú mò

n Tụ máu Tụ máu quanh thận được giói hạn sau phúc mạc

Vêt rách <1 cm nhu mỡ thản là không thoát nước tiêu ra ngoái

m Vẽt rách >1 cm nhu mõ thận không vớ hệ thòng ong góp ỉ không íhost nước
tiêu ra ngoái.

IV Vet rách Rách nhu mõ kẻo dái tứ vó thận đèn tũy thận vả hệ thong ỡng góp.

Loại
Độ thương tòn Mỡ tá thương tõn

Mạch máu Tồn thương động mạch, tình mạch chỉnh thận đà cam máu.

V Vét rách Vỡ thán hoán to an

Mạch máu Đứt rời cuông thậm đứt vờ mạch máu thận

XỬ TRI TON THƯƠNG LACH

Trong trường hợp chấn thương lách đơn thuần, không kèm theo thương tổn các tạng
khác phải mổ, toàn trạng bệnh nhân tốt, có thể theo d õi sát diễn biến thì điều trị bảo tồn không
mổ. Trong quá trình điều trị bảo tồn cần theo dõi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (công
thức máu, siêu âm bụng, CT-scan) để’ xử trí kịp thời.
Trong lúc mổ:
- Cắt lách toàn phần khi máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách
- Cắt lách bán phần khi máu chảy nhiều nh ưng khu trú, rốn lách không bị ảnh hưởng.
- Khâu vết rách bằng kim chỉ không chấn th ương: khi lách vỡ, rách đoạn ngắn, máu
chảy rỉ rả.
- Bọc lưới Vicryl: Khi lách bị rách, vỡ nhiều chồ, máu chảy rỉ rả, không tổn th ương
cuống lách.
- Có thể’ cấy lại mảnh rời lách, đặc biệt l à ở trẻ em khi lách vỡ và không thể’ bảo tồn.
TỤY
PHÃN ĐỘ TỒN THƯƠNG TỤY
Độ Ttnvong tõn

I Dập. TỜ tụy không có ton thương õng tụv

n Đứt lia đuôi tụy vì / hoặc chán Among mô tụy có Among tốn õng
tụy

ni Đứt lia đãu tuy hay chán thương tụy có kém thương tôn ông lụy
chinh

IV Chăn thương khối tá tụy có hay không thương tõn bóng Vater

XỬ TRÍ TỒN THƯƠNG TỤY

NX: Trong đánh giá tổn thương tụy một điều quan trọng cần làm rõ là ống tụy có bị tổn thương hay không
? Nếu có thì tổn thương ở vị trí nào. Vì vậy ERCP là một xét nghiệm rất quan trong khi nghi ngờ có tổn
thương tụy (Ctscan thấy tụy bị dập...)
ĐẠI TRÀNG
Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn thương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc sẽ gây ra viêm tấy lan tỏa.
- Vết thương đại tràng phải và - Vết thương đại tràng trái: làm - Vết thương trực tràng:
đại tràng ngang: hậu môn nhân tạo tại vết + Trong phúc mạc: khâu lại vết
+ Khâu kín vết thương: Khi vết thương hoặc ở đoạn đại tràng thương, làm hậu môn nhân tạo
thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ trên kiểu 2 nòng súng ở đại tràng
bụng còn sạch. vết thương, hoặc cắt đoạn đụng Sigma
+ Cắt '// đại tràng nế’u bầm dập giập (nếu có) đ ưa 2 đầu ra + Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả
nhiều, nếu ổ bụng sạch th ì có ngoài hoặc đóng đầu dưới và dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước
thể’ nối ngay, nế’u ổ bụng không đưa xương cùng, cắt lọc tầng sinh
sạch thì đưa 2 đầu ra ngoài làm đầu trên ra ngoài. môn, làm hậu môn nhân tạo đại
hậu môn nhân tạo. tràng Sigma.

TỤ MÁU SAU PHÚC MẠC

Tụ máu sau phúc mạc trong bối cảnh của vết thương bụng thì việc thám sát khoang
sau phúc mạc là điều cần thiết nhằm kiể’m soát nguồn gây chảy máu.
Khi có hiện tượng tụ máu sau phúc mạc trong chấn thương bụng kín thì tuỳ vào tiến
triển của khối máu tụ, vị trí của khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn thương các tạng trong ổ
phúc mạc hay không để’ có thái độ xử trí phù hợp:
- Nếu khối máu tụ không tiến triển, tình trạng - Nế’u khối máu tụ tiến triển, tình trạng huyết
huyết động ổn định, không có tổn th ương động không ổn định cần tiến h ành thám
các tạng trong ổ bụng cần can thiệp th ì có thể’ sát để’ kiể’m soát chảy máu.
tiế'n hành thêm các xét nghiệm để’ khảo
sát rõ khối máu tụ như CT-scan mạch máu và có
thể’ dùng biện pháp can thiệp nội
mạch.

Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc v à đang mở bụng để’ xử trí các tổn thương khác thì
tuỳ thuộc vùng máu tụ để’ có thái độ xử lý:
• nếu máu tụ ở v ùng 1 cần thám sát để’ kiể’m soát chảy máu
• nếu máu tụ ở vùng 2 thì nên thám sát khi nó lan r ộng và có dấu hiệu tiếp tục mất máu
• nếu máu tụ ở vùng 3 thường do gãy xương chậu và không nên thám
sát ngoại trừ khi tình trạng mất máu vẫn tiếp diễn.
TRÃC NGHIỆM
TRĂC NGHIỆM CỦA THẦY 1. B 2. D c. A 4. D 0. B 6. D 7.A 8. C 9. A 10. C
1. Vỡg anđộ3 là:
A. Tụmáud ưới b ao< 5 0%diệntích
B. vỡtcách n humásâud 3 cm
C. Tụmáutácxgn hndáás 3 0 m ánylan hỘ3h
D. PhUh uỷ< 55%d hndáás an

2. VỡláchUộộ là:
A. Tụmáud ưới b ao< 3 0%diệntích uầmát
B. Đứtc udnh láchlàm á iới h ụntuầnh none ủalách
C. Ráchnàoo hnmôsâud 3 cm
D. Khnshn âud èođ ộnh

c. Tro<hn hunehướngg anhg ín h nygặp:

A. Tụnehuớne tạnhđộc
B. Tổnehuớnetạnerỗne
C. Tụnehuớne tud
D. Tổnehuớnenơh nònh

4. DDud ựnd ghĩ độnh ựic húngn hụymáutáo<e

A. Tụtc nyếtc h
B. Gõđ ộnvùnethup
C. Dudhtichn unen'âuthup
D. Cácd ệud inutáên

0. Tro<evếtthuớnethuud ạng,táiệnc hình

tnớờhg gpp hnất ln:
A. 0^^ n unen'âuchup
B. Đứk hụnethụnhu ạnh
C. Nôseamáu
D. Gõđ ộCdùùethup

6. Siêud má ạnh
A. Duthụcd iỊn
B. Rátđộcd iụnCá0<gn hUnèộ<nehướngtổbeạne
ộpd
C. Rátiềk
D. A, c C ộnh

7. vỡtthuớneở độitáànhg ^^nh,i3 b anhnach

A. Khnu lại li k vếtthướngghủ, g ọn
B. Đứaralàm áMNT
C. Khnu dàlàm áMNT ở p pin láêu
D. CCctaudieu h'd^ai

8. MNtề ạnhn hụne hunehướngg ạnhg ín, h ndết

ộộhg nnôhg bh ộịhn, tnhi ộộ xử tệí pn ù
nợp ln:
A. TientucthnoO ệi
B. CCnnPT-scan h anh
C. CCnn d ưổ b ang,nếud ómôuchìmôthụm áát
D. Tất cả các câu trên đều sai
9. Vết thương thấu bụng do hỏa khí:
A. Mổ thăm dò
B. Theo dõi nếu huyết động ổn định
C. Chọc rửa ổ bụng
D. Các câu trên đều sai

10. Khi có khối máu tụ sau phúc mạc trong chấn

th ương bụng kín:
A. Mổ thám sát
B. Nếu máu tụ ở vùng 2 thì không cần phải thám
sát
C. Khi đang mở bụng, thám sát nếu khối máu tụ ở
vùng 1
D. Luôn thám sát nếu máu tụ ở vùng 3
11. Một tài xế nam 22 tuổi, không kiểm sóat tốc 11. B 12. A 13. D 14. E 15. A 16. B 17. C 18. C 19. B
độ, gây tai nạn giao thông. CT bụng cho 20. C
thấy có tụ máu lớn ở đoạn 2 tá tràng, phần còn lại
của bụng bình thường. Điều trị ban đầu
của trường hợp tụ máu tá tràng này là:
A. Phẫu thuật dẫn lưu máu tụ.
B. Đặt sonde NG giải áp, bù nước - điện giải qua
đường tĩnh mạch, cho ăn lại đường
miệng dần dần.
C. ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng)
D. Mổ thám sát, cách ly môn vị, nối vị tràng.
E. Octreotide.

12. Một bệnh nhân nam bị tai nạn giao thông, CT

bụng cho thấy có tụ máu quanh tụy, bờ
tụy không rõ, thử nghiệm quan trọng nhất để’
quyết địng can thiệp phẫu thuật là:
A. ERCP.
B. Siêu âm bụng.
C. CT bụng.
D. Mổ thám sát.
E. Định lượng amylase trong dịch rửa ổ bụng.

13. Một tài xế nam 30 tuổi nhập viện do một tai

nạn giao thông, tình trạng huyết động ổn
định, có dấu “seat belt” lớn ở bụng, khám bụng có
đề kháng. Tổn thương nghi ngờ nhất ở
bệnh nhân này là:
A. Tổ thương gan, lách.
B. Đứt đầu tụy.
C. Đứt cuố’ng thận.
D. Tổn thương tạng rỗng.
E. Gãy xương chậu

14. Một bệnh nhân nam 45 tuổi bị trượt trên

đường với tốc độ cao và đụng vào một thân
cây. Tổn thương nào sau đây dễ gặp nhất:
A. Vỡ van ĐM chủ.
B. Chấn thương thận.
C. Trật khớp vai ra sau.
D. Đứt mạc treo ruột non.
E. Vỡ dạ dày.

15. Một bệnh nhân nam 25 tuổi bị ngã xe đạp và

đập phần thân trái vào vách bê tông. Siêu
âm thấy có dịch tự do trong ổ bụng. CT cho thấy
có vỡ lách độ 3. Chống chỉ định quan
trọng nhất cho điều trị bảo tồn là:
A. Tình trạng huyết động không ổn định.
B. Chảy máu thấy được trên CT.
C. Bệnh nhân người lớn.
D. Thiếu máu truyền.
E. Nhiều tổn thương kết hợp.

16. Một bệnh nhân nam 40 tuổi bị tai nạn giao

thông nhập viện với huyết áp 80mm Hg.
Bệnh nhân có chảy máu dưới màng cứng, và gãy
trên lồi cầu xương đùi trái. Siêu âm phát
hiện có dịch tự do trong ổ bụng. Bệnh nhân được
mổ cầm máu trong ổ bụng và dẫn lưu
máu tụ dưới màng cứng. Gãy xương đùi nên được
điều trị:
A. Bó bột đùi - cẳng chân.
B. Xuyên đinh Steinmann và kéo.
C. Mổ nắn xương và nắn xương trong.
D. Chọc dò khớp gốì.
E. Mổ nắn xương và cố định trong.

17. Một bệnh nhân nữ 17 tuổi vào phòng cấp cứu,

có vết thương bụng do dao đâm và chấn
thương đầu gây choáng váng. Huyết áp 80/0 mm
Hg, mạch 120 lần/phút, thở 28 lần / phút.
Vết thương bụng ở dưới bờ sườn phải, trên
đường nách trước. Bệnh nhân được đặt 2
đường tĩnh mạch (kim lớn), sonde NG, thông tiểu.
Sau khi truyền 2 lít Ringer's lactate,
HA đo được 85mm Hg. Điều trị phù hợp nhất là:
A. Rửa phúc mạc.
B. Siêu âm bụng.
C. Nội soi ổ bụng chẩn đóan.
D. Mổ bụng thám sát. truyền dịch nhưng vẫn shock kéo dài nên mổ bụng thám sát?
E. CT não.

18. Một bệnh nhân nữ 22 tuổi vào phòng cấp cứu

vì đau % bụng trên trái do chấn thương.
HA 110/70 mm Hg, M 100 l/p, nhịp thở 24 l/p.
Phương tiện chẩn đoán tốt nhất là:
A. SA bụng.
B. Khám lâm sàng.
C. CT bụng.
D. Rửa phúc mạc.
E. Chụp cản quang ống tiêu hóa trên hàng lọat.

19. Một bệnh nhân nam 60 tuổi bị tấn công bằng

gậy lớn, bị nhiều cú đập vào vùng bụng.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng shock và
được mổ thám sát. Có tràn máu phúc mạc
số lượng lớn, vỡ phức tạp cả thùy trái và thùy
phải gan. Thủ thuật nào phải được thực hiện
ngay:
A. Thủ thuật Pringle. kẹp mềm kẹp ngang vùng cuống gan ( đg mật, tm đm cửa)
B. Chèn gạc gan.
C. May gan cầm máu.
D. Cột ĐM gan phải.
E. Cột ĐM gan riêng.

20. Một bệnh nhân nam 23 tuổi bị bắn bằng súng

ngắn, có vết thương xuyên thấu đại tràng
ngang bên phải. Có 1 ít phân gây nhiễm bẩn, ruột
không bị tổn thương mạch máu. Nên
thực hiện phẫu thuật nào ?
A. Cắt đại tràng phải, nối hồi tràng - đại tràng
ngang.
B. Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ra da.
C. Cắt lọc, đóng vết thương, đưa đại tràng ra
ngoài.
D. Cắt lọc, đóng vết thương thì đầu.
E. Cắt đoạn đại tràng và nối thì đầu.
21. Một bệnh nhân nữ 20 tuổi bị vết thương bụng 21. A 22. D 23. C 24. D 25. B 26. A 27. C 28. C 29. C
do dao đâm. Khám bụng có đề kháng 30. D
nhẹ. Thám sát vết thương tại chỗ thấy có thủng
phúc mạc. Thời gian dùng kháng sinh tốt
nhất là:
A. Trước mổ.
B. Trong lúc mổ, khi có tổn thương đại tràng.
C. Sau mổ, nếu bệnh nhân sốt.
D. Sau mổ, dựa vào kháng sinh đồ.
E. Sau mổ, khi có tổn thương tạng rỗng.

22. Một bệnh nhân nữ 70 tuổi bị xe đụng vào

phần giữa bụng. Phương tiện tốt nhất để loại
trừ vỡ tá tràng đoạn 2 là:
A. Khám bụng nhiều lần.
B. Siêu âm.
C. Amylase máu.
D. CT có uống và chích cản quang.
E. Rửa phúc mạc.

23. Một bệnh nhân nam 33 tuổi bị vết thương

bụng do đạn. Mổ thám sát thấy có rách rộng
đuôi tụy bên trái cột sống kèm tổn thương ống
tụy. Bước xử trí tiếp theo là:
A. Chụp đường mật trong lúc mổ.
B. Cắt lọc và dẫn lưu.
C. Cắt đuôi tụy.
D. Đóng bụng và dẫn lưu sump drain.
E. Cắt TK X.
24. Một bệnh nhân nam 40 tuổi bị chấn thương
vùng chậu. Dấu hiệu nào sau đây gợi ý
nhiều nhất cho tổn thương niệu đạo.
A. Tiểu ra máu.
B. Tụ máu vùng bìu.
C. Tiể’u ít.
D. Tuyến tiền liệt trồi lên cao khi thăm khám trực
tràng.
E. Chụp UIV thấy có thuốc cản quang trong vùng
chậu.

25. Thường, nước tiểu xì dò trong vùng chậu

không lan xuống đùi do mạc Scarpa hòa lẫn
bên dưới với:
A. Bao mạch đùi.
B. Mạc đùi.
C. Mạc chậu.
D. Vòng đùi.
E. Vách đùi.

26. Một bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện do tai

nạn giao thông. X quang cho thấy có gãy
1 xương sườn trái và gãy xương đùi phải. CT bụng
có máu tụ sau phúc mạc bên trái gần
thận trái, không có dấu hiệu xì dò nước tiểu. Máu
tụ nên được xử trí:
A. Theo dõi.
B. Mổ thám sát, đường giữa bụng.
C. Chọc hút dưới hướng dẫn của CT.
D. Mổ thám sát sau phúc mạc qua đường hông
lưng trái.
E. Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm.

27. Một bệnh nhân 60 tuổi bị xe tải đụng, nhập

viện với HA = 70/0 mm Hg. Rửa phúc
mạc cho thấy không có máu trong ổ bụng. HA tâm
thu lên 85 mm Hg sau khi cho 2 lít
Ringer's lactate. X quang cho th ấy có gãy xương
chậu. Bước xử trí tiếp theo là:
A. Mổ thám sát và chèn gạc vùng chậu.
B. CT vùng chậu.
C. Cố định ngoải xương chậu.
D. Nắn hỡ và cố định trong xương chậu.
E. Mổ thám sát và cột 2 ĐM chậu trong.

28. Một bệnh nhân nữ 45 tuổi bị chấn thương

giữa thượng vị. Khám có đau khắp bụng
nhưng không có đề kháng hoặc phản ứng dội.
Nghiệm pháp dùng để’ loại trừ viêm tụy do
chấn thương là:
A. Rửa phúc mạc.
B. Amylase máu.
C. CT bụng có uống và chích cản quang.
D. Chụp ống tiêu hóa trên.
E. ERCP.

29. Một bệnh nhân nam 19 tuổi nhập viện do bị

bắn vào vùng rốn. HA tâm thu là 80 mm
Hg, bụng chướng căng. Bệnh nhân được truyền
Ringer's lactate. Bước tiếp theo là:
A. Rửa phúc mạc.
B. CT bụng.
C. Mổ thám sát.
D. Truyền máu để HA lên 90 mmHg.
E. Siêu âm bụng.

30. Một bệnh nhân nam 60 tuổi bị tai nạn giao

thông, gãy 3 xương sườn phải, vỡ gan, vỡ
xương chậu, gãy xương đùi phải, gãy xương chày
trái. Bệnh nhân được cho kháng sinh
phổ rộng và được phẫu thuật, được truyền 12
đơn vị máu. Tình trạng bệnh nhân cải thiện
dần, nhưng đến ngày hậu phẫu thứ 3, bệnh nhân
bị giảm oxy máu (PaO 2, 55 mm Hg), lơ
mơ, tim nhanh, có dấu xuất huyết dưới da. Chẩn
đoán là:
A. Chảy máu trong ổ bụng tái phát do giảm tiểu
cầu pha loảng.
B. Phản ứng truyền máu.
C. Dị ứng kháng sinh.
D. Thuyên tắc mỡ.
E. DIC (đông máu nội mạch rải rác).
ĐỀ TỐT NGHIỆP 2013
BN nam, 25 tuổi, nhập viện vì dao đâm 2 cm trên rốn. HA 95/70 mmHg, M 115 l/ph. Khám vết dao đâm
thấy không chảy máu, bụng BN chướng căng. Chỉ định phù hợp là:
A. Chụp CT Scan
B. Mổ thám sát
C. Thám sát vết thương
D. Theo dõi thêm
Chỉ định mổ thám sát vết thương bụng:
A. Sa tạng thành bụng
B. Viêm phúc mạc
C. Shock kéo dài
D. Cả 3 câu trên
Trong chấn thương bụng, tạng thường gặp tổn thương nhất là:
A. Gan
B. Lách
C. Thận
D. Tụy
Tổn thương phù hợp nhất sau chấn thương nén ép:
A. Tổn thương mạc treo
B. Tổn thương mạch máu thận
C. Thoát vị hoành
D. Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên
Tổn thương thường bị bỏ sót trong vết thương thấu bụng là:
A. Ruộtn on.
B. Ruộtnià.
C. Cơh oành
D. Mạctreo
BN oữ 26 tuổi, ohập việo vì vết thươog dan đâm ở ogực (P) tại đườog oách trước, 3 cm trêo bờ sườo.
BN tỉoh, tiếp xúc tốt, HA 198/60 mmHg, M 100 l/ph. Bước xử trí phù hợp tiếp then là:
A. Siêê ộ m
B. NNhee pổi
C. ChẹpX q uung
D. Dầnlưumànhphổi p
BN oam, 60 tuổi bị tai oạo gian thôog, gãy 3 xươog sườo (P), vỡ gao, vỡ xươog chậộ, gãy xươog đùi (P),
gãy xươog chày (T). BN được chn kháog sioh phổ rộog và được phẫộ thuật, được truyềo 12 đơo vị
máộ. Tìoh trạog bệoh ohâo cải thiệo dầo, ohưog đếo ogày hậộ phẫu thứ 3, BN bị giảm nxy máu (PaO2
55 mm Hg), lơ mơ, tim ohaoh, có dấu xuất huyết dưới da. Chẩo đnáo là:
A. Chẻy máutrongg ổ bPotaip phlztoniảm tiểu cầuu phloang
B Phảo ứog truyềo máu
C. Tổuyêh tắc mỡ
D. DIC (đôog máu oội mạch rải rác)
BN oam 18 tuổi, ohập việo vì bị dan đâm bpog 1/4 trêo trái, BN đau ohẹ. êioh hiệu bìoh thườog, khám
khôog ghi ohậo dấu hiệu bất thườog. Chọo câu đúog:
A. Nhệpp vệH-thendi 244
B. BNíti t hẻả onggot héntheưngg ụpo
C. TTém áátnếttheưngảOuu othhngg âno >c ót hỉ địnOmáổbPoUju^ltdoi
D. CTscanhhọytroàhP hổth iện tổnthoơhgpơhoành
BN oam, 52 tuổi, ohập việo vì vết thươog thấu bpog 1/4 dưới (P). êioh hiệu ổo. Thám sát vết thươog
thấy có thnog phúc mạc. Chọc rửa dịch ổ bpog ghi ohậo 7500 HC/ml, 750 BC/ml. qử trí tiếp then phù
hợp:
A. Mổnhôm àát
B. dwc^aci b bpolal sauu 4
C. Thhen dithêm
D. ChhpXTh canO bpo
BN oam, 34 tuổi, ohập việo vì tai oạo gian thôog. BN gãy xươog chậu, gãy xươog đùi, gãy ohiều xươog
sườo. Chọo câu đúog:
A. CT scao ohạy trnog chẩo đnáo tổo thươog tạog đặc, có lợi chn cả BN huyết độog học ổo địoh lẫo
khôog ổo địoh.
B. CCscanhhọytroàh phOnđoàntổnthổơhhtạnhPặc, khônhP họytroàhPhOnđoàntổnthổơhhtạnh
rỗhp.
C. CThcano Oéytrongả hê’ngoántổbtheưngtạngảặc,kf^Agg Oéytrongả hê’ngoántổbtheưngảau
phúc mạc.
D. Khengả Omo hỉ đ ịnOeThcangì datt^o
ĐE NGOẠI YCT4 2015

*1 - _
■#-* *'•

^’lũK.

fnuSt^. lô -tínk2x

—-AXiVj ' tx d ỉ.
—— ẮãxiíAíL AXr, A^p
-úzx_xui I

— & ~V;-

•Vr* A4 4*/9 /fc

— jLxíì

ỉman fì 'tm
/mi _ £o

ẠM/nlị <t<Ị

“ f*v» >ĩặ( \ “•!

H rXúíì’’’"—“
'ru>*- ;Là,

£c
WMi.

■ • ■ r. ! 4wU A»m ‘
£ Mar 4.' Z/r zX^j : o JA ' f.AyTbn Tn írkaa^À^to./
LỊ_i!iiỄ>JL_Ểlà -• ------

ii lAd-rif-.’ .th. ĩáâ

ft M-7. PNM.
z_____ t ÁLj---- •-•- -ÌAÌta. ũlr*. /ĩ*-
Jg7 Tữ. uv‘ ZSL^A/OJ ị— -———-—
,H.I* I. r • ><- Ạ_»ự v»rt .M». Lcl til UTAJ. Air. ir\
Sự* I r -«-x A ■■ 4< (■“■, y« '''.lI-t p^rir' r»f> ?>c_
B VTT& đk AnẤ HrS đh. ÍỊ I
\ ■ <JA ii_____ '
ĩl& Ất —’ ‘' ‘ IttS^ C iMu-HsAy tĩu 1H ÀA fti u^n í^k»
i .*—-■-
ĐỀ NGOẠI TỔNG HỢP' 2015-2016
90. Triệuchứngthựcthểthườnggặpnhấtcủahội
chứng cường giáp: (D)
h) Dan nnngàẩ m
b) Ruchay
c) Tăngg ưcếtcpcâm thứ
d) Mạchứi hưng
91. Trongc hhnthứờngg bngk in, c hưng âuCAI: (D)
h) Nggcêng ghnthứờngg ặp n gộtlà ẩNGT
b) TNcgđặcthứờngg ị tổnthứờngg giềuC ứntạcg
ệỗgg
c) Cơn hưtổnthứờngcáctạcgc ónhứlà ẩăngđặt
ggột áp lực trngg n bụgg dn bị ặận tệực tiếp vẩn
cơ bụgg, ứnpc tứhy ềni lực qcág tígộ dn dừgg
lci ặột ggột trngg nhi di cứcyểg ở vậg tốc cnn
d) Bệnh hhânthườngvàoviện với chânthương
bụng kín đnn thuần, hiếm kâi có tổh tâơnvv
khác phối hợp
92. sốốcanc hưnthứờngg bụgC ínđặnthứcnthứờng
dn: (B)
h) Phựngạdhộnn ing
b) Vỡtạcgđặpổ n bụg
c) TNứcêntắcmỡ
d) Đancanc hưnthứờng
93. Tiếếcậng bugh gang hưnthứờngg bụgC in, c hứn
cnc ĐÚGT:
h) Câng nửixác c ịngộ ưàẩnảnghảyratain gc:
cơ cứế cứấg thờơgg, tờ tứế cảh bụgh ghng
lúc bị thi gcg, ứờớgg cảh lực tác độgg, thời
gihg từ lúc bị thi gcg đếg lúc thăỡ nháỡ
b) cơnti ếếg hẩgh hi s ứnc hứn bugứ gừng nđịng
tệờớc nhi bắt ềnc thăỡ nháỡ
c) CơntậậCrucgđặágộig thứờngcổncónriệu
chứgg ệõ ệẩgg để xử lý tệờớc
d) B Bàẩ ơềuđđúg
94. TNứờngCổnn iếm ỡặpCrongc hưnthứờngg ụụg
níg: (ơ)
h) Vỡg ah
b) TTmtucahp phcmtc
c) Vỡg ạd ày
d) Wruptt gn
95. TNcgChứờngg b tổnthứờngCrongc hưnthứờng
bụgg níg: (B)
h)TNựậ
b) Lááh
c) Ruptt gn
d) Try
96. VVgbngg qcngchứờngkảyran d:(D)
h) vỡtthứờngchưup ụụggùngk ực i
b) Chưnthứờngg ụụgC ín
c) GTy y ộtcốốgchựtlưng
d) GTy y ườngc hựậ
97. Trnngg cứng hứờngb bụgk ứigS iéànâm bbygcổ
nhiều ưu điểm hơn chụp CT, ngoại trừ:
a) DễthựcC iận
b) TTựcC iựnđđựcc nay tạig iưừnng ệnn
c) Pháthiựnđ đựcC ịchtrongg b ệụg
d) Râtđặchiệu trongchẩnđoánthươngtổn
tạng OCh
98. Trongc hânthựưngg ệụgg án,d cngtihh h hnggầu
hạ thấp cần sẽ nghĩ đến: (C)
a) Mấtmáun âp
b) Mấth niềềmáu
c) Maunangg ếế tụcc hhy
C) Tụmáunauu phcnrmc
99. Trongg hềnthựưngg ệụgg án,si êuU má briggo
nhiều ưu điể’m hơn chụp CT, ngoại trừ: (A)
a) Đánnh ig k hhchh uun
b) KKhnggam á phơi
c) CCthh^plain nieulan
C) Nếếnhựcn ihnnot,:^ i êuu m cha^naon n óthẩ
thay thế được biện phkp chọc rửa b bụng
trong chẩn đokn chảy mku trong b bụng
100. Bệnnh nhnn ị tain nnn ĩco thâng,n nậpp iện
trong tình trạng iơ mơ, mạch 120 iần/phCt, huyết kp
60/40 mmHg. Khkm thấy có ệết trầy xướt ở ệùng hạ
sườn phải. Thương tbn nào có thể nghĩ tới: (ễ)
a) Vỡg an
b) Vỡgạitràngg gócan
c) Tụàn máumángg hhi(P)
d) A vệc đácn
 THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
ThS Phạm Văn Nhân

Mục tiêu học tập

- Nêu đại cương các nguyên nhân, dịch tể học, thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh
của thủng dạ dày tá tràng (DDTT).
- Mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng DDTT do loét.
- Nêu các cách tiếp cận chẩn đoán xác định và gián biệt của thủng DDTT.
- Nêu được các phương pháp điều trị và tiên lượng của thủng DDTT.

Nội dung bài giảng

1. Đại cương
1.1. Các nguyên nhân gây thủng DDTT
1.2. Dịch tể học
Đ3.Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh của thủng DDTT
2. Lâm sàng thủng DDTT
2.1. Triệu chứng cơ năng
2.2. Triệu chứng toàn thân
2.3. Triệu chứng thực thể
3. Cận lâm sàng thủng DDTT
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
4.2. Chẩn đoán gián biệt của thủng DDTT
5. Điều trị thủng DDTT
5.1. Điều trị nội khoa
5.2. DÌÒU trị ngoại khoa
6. Các yếu tố tiên lượng trong thủng DDTT
7. Theo dõi và tái khám bệnh nhân thủng DDTT

1. Đại cương

1.1. Các nguyên nhân gây thủng dạ dày tá tràng

Thủng DDTT thường gặp nhất là biến chứng của loét DDTT, lúc này thương tổn có thể
nằm ở dạ dày hay hành tá tràng. Dù vị trí thủng ở đâu thì chúng cũng có cùng căn nguyên
là bệnh lý loét DDTT, có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị gần
giống nhau nên thường được gọi chung là thủng dạ dày do loét. Các ổ loét ở hành tá tràng
có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao hơn nhiều so với các ổ loét ở dạ dày.

Thủng dạ dày còn do một nguyên nhân khác ít gặp hơn là ung thư dạ dày. Thường đây là
thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dạ dày ung thư hóa biến chứng
thủng, nó chỉ xảy ra ở dạ dày mà không có ở hành tá tràng. Các ung thư ở tá tràng ít gặp,
nếu có thường khuynh hướng biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tắc tá tràng (biểu hiện hội
chứng hẹp môn vị) hay xâm lấn đường mật gây tắc mật, viêm tụy, chứ hiếm khi gây thủng.

1
Các túi thừa tá tràng thường gặp ở BN lớn tuổi, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể có các
biến chứng như xuất huyết hay thủng. Nếu bị thủng nó thường gây nên thủng bít sau phúc
mạc. Ngược lại các túi thừa ở dạ dày ít gặp và cũng ít gây biến chứng gì quan trọng.
Thủng DDTT còn do các nguyên nhân hiếm gặp hơn như : vết thương thấu bụng, chấn
thương bụng kín gây vỡ DDTT, thủng DDTT do biến chứng của thủ thuật nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP) hay nội soi dạ dày cắt hớt niêm mạc trong ung thư dạ dày giai đoạn
sớm ( ESD).
Nếu thương tổn ở dạ dày hay đoạn đầu của tá tràng thì xử trí tương đối đơn giản, còn
thương tổn ở các đoạn còn lại của tá tràng, nhất là vùng quanh bóng Vater hay dưới bóng
Vater thì xử trí khá phức tạp và sẽ có một chuyên đề riêng nói về vết thương tá tràng.
Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi muốn đề cập chính đến thủng DDTT do loét
(perforated peptic ulcer) là tình huống thường hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng.
1.2. Dịch tể học
Thủng DDTT do loét thường xảy ra vào mùa lạnh hơn là mùa nóng, nam nhiều hơn nữ,
hay gặp ở người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể trạng gầy, người nghiện
rượu, người vô gia cư, người mắc các bệnh xương khớp hay tự miễn mãn tính cần phải
dùng các thuốc kháng viêm kéo dài, những người bị stress dai dẳng.
Loét DDTT không được điều trị tốt có thể dẫn đến các biến chứng như : xuất huyết tiêu
hóa, thủng DDTT, hẹp môn vị hay ung thư hóa ở dạ dày. Các biến chứng này có thể đơn lẻ
hay phối hợp với nhau. Biến chứng chảy máu hay gặp nhất, biến chứng thủng thường có
tần suất bằng 6 biến chứng chảy máu tiêu hoa.
Một BN loét DDTT nếu không được điều trị thì nguy cơ thủng trong suốt quảng đời của họ
là 10%, còn nếu được điều trị tốt ngay từ đầu thì nguy cơ thủng là rất hiếm. Tần suất thủng
DDTT do loét có khuynh hướng ngày càng giảm do đời sống ngày một nâng cao, các thuốc
trị loét DDTT ngày càng phong phú, đặc biệt là việc sử dụng rộng rải các thuốc tiệt trừ
Helicobacter pylori và các thuốc ức chế bơm proton.
1.3. Đặc điểm thương ton giải phẫu và sinh lý bệnh trong thủng dạ dày tá tràng

Thủng DDTT do loét hầu hết ở mặt trước DDTT, đôi khi có thủng dạ dày mặt sau vào hậu
cung mạc nối, hầu như chỉ thủng có một lỗ, và vị trí thủng gặp nhiều nhất là mặt trước
hành tá tràng. Ngược lại thủng dạ dày do vết thương thấu bụng thường thủng ở 2 vị trí, một
ở thành trước và một ở thành sau dạ dày trên cùng đường đi của hung khí. Đôi khi còn có
các thương tổn phối hợp của các tạng khác xung quanh trong ổ bụng, hay thủng cơ hoành
kèm thương tổn phổi và màng phổi khi có vết thương thấu ngực bụng.
Lỗ thủng DDTT do loét có kích thước thay đổi từ vài milimet đến hơn 3 cm, nhưng thường
gặp là dưới 1cm, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hay xơ chai, niêm mạc không bao giờ phòi ra
ngoài như trong thủng DDTT do bị đâm. Lớp niêm mạc bị mất một diện rộng ngay tại đáy
ổ loét trước cả khi có biến chứng thủng, mép niêm mạc tại lỗ thủng thường co lại và nằm
hẳn trong lòng DDTT.
Độ trầm trọng các đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng do loét không tương ứng
với các dấu hiệu cơ năng trong tiền sử và bệnh sử của BN, có khi BN không biểu hiện rõ
ràng triệu chứng loét DDTT hay thậm chí hoàn toàn không đau nhưng lại có biến chứng
thủng do một ổ loét to có bờ xơ chai, người ta thường gọi là “ loét câm

2
Các ổ loét ở mặt trước DDTT có khuynh hướng thủng hơn là chảy máu do sự thiếu vắng
các tạng và mạch máu che đậy ở bề mặt. Có ít hơn 10% các trường hợp có chảy máu cấp
tính từ ổ loét mặt sau kết hợp với thủng DDTT ở mặt trước, lúc này lỗ thủng thường có bờ
xơ chai và nằm lệch gần bờ cong nhỏ hay ở bờ trên tá tràng, nơi sát với ống mật chủ, gây
khó khăn cho kỹ thuật khâu lỗ thủng, đây là một dạng thương tổn phối hợp làm gia tăng
các nguy cơ cho BN.
Ngay sau khi DDTT bị thủng, dịch tiết của DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây nên tình
trạng viêm phúc mạc do hóa chất (acid của dạ dày, dịch mật và các enzym của tụy), biểu
hiện lâm sàng với đau bụng dữ dội và bụng cứng như gỗ. Nuôi cấy sớm dịch viêm cho thấy
vi khuẩn không mọc hoặc có sự mọc yếu của liên cầu hay trực khuẩn đường ruột.
Thông thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 - 24 giờ. Nếu không được phẫu
thuật cấp cứu kịp thời, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc ngày một gia tăng, liệt ruột, rối
loạn nước điện giải, suy thận cấp có thể xuất hiện, rối loạn đông máu, tiền choáng hay
choáng do nhiễm trùng nhiễm độc. Độ trầm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan trực
tiếp đến độ dài thời gian từ lúc thủng đến khi được phẫu thuật.

Một số ít trường hợp lỗ thủng DDTT được bít lại nhờ quá trình dính vào mặt dưới gan hay
mạc nối lớn, thương tổn được tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật, lâm sàng biểu hiện
nhẹ nhàng và không điển hình, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ hình thành áp-xe dưới hoành
hay dưới gan nếu không phẫu thuật.

2. Lâm sàng

2.1. Triệu chứng cơ năng

Đau xuất hiện đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng bụng trên lan ra khắp bụng. BN có thể
có hay không đau kéo dài trước đó do bệnh loét DDTT. Hiếm khi có dấu hiệu nôn hay
buồn nôn trước cơn đau do thủng, mà đặc trưng là đau khởi phát vài ba giờ sau bữa ăn
cuối. Đau lan lên vai phản ảnh tình trạng kích thích cơ hoành nhưng ít xảy ra, đau lan sau
lưng hiếm khi xuất hiện. Đau liên tục và gia tăng khi vận động làm BN thở nông, nằm yên
không giám xoay trở. Sau đó phúc mạc có phản ứng tiết dịch làm dịu bớt các kích thích
hóa học giúp BN cảm thấy bớt khó chịu một cách tạm thời trước khi viêm phúc mạc vi
trùng xuất hiện. Một bác sỹ chứng kiến cơn đau của BN từ lúc đầu cho đến khi tạm lắng
xuống thường không bị đánh lừa rằng BN đã được cải thiện.
Đôi khi BN nhập viện với triệu chứng đau thượng vị và hạ sườn phải vừa phải, toàn thân
chưa thay đổi rõ, thường là do thủng DDTT khi dạ dày trống, lỗ thủng nhỏ hay có khuynh
hướng tự bít. Cần phân biệt với thủng DDTT ở người lớn tuổi, người lú lẫn, BN tiểu
đường, dù dấu hiệu đau không rầm rộ nhưng toàn thân xấu nhanh và dễ đi vào sốc nếu
không can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Buồn nôn và nôn không phải là dấu đặc trưng trong thủng DDTT, có thể xuất hiện khi có
tình trạng kích thích phúc mạc dữ dội hay liệt ruột, nôn ra thức ăn, hiếm khi có máu do
kèm theo chảy máu ổ loét, nôn ra không giảm đau. Nếu BN ăn uống vào làm đau tăng lên
và có thể gây nôn ói.
Bí trung đại tiện thường xuất hiện sau đó kèm với dấu chướng bụng do tình trạng liệt ruột
ngày một tăng dần. Trong số ít trường hợp thủng DDTT tự bít được, BN thường không bí
trung đại tiện.
2.2. Toàn thân
3
Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có khi hốt hoảng trong cơn đau dữ dội, nhưng lúc
này các dấu sinh hiệu còn ổn định. Khi cơn đau tạm dịu bớt, bệnh nhân tỉnh táo. Bệnh nhân
trở nên li bì và tiếp xúc kém hơn khi bệnh diễn tiến đi vào sốc.
Sốt không xuất hiện ngay từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc ngày càng rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, môi khô, lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít
và sậm màu, nếu BN đến trễ có thể rơi vào tình trạng tiền choáng hay choáng, kèm theo
suy thận cấp và vô niệu.
2.3. Triệu chứng thực thể
Bệnh nhân đến sớm có thể nhìn thấy co cứng thành bụng, nhưng nếu đến muộn thì thấy
bụng chướng. Bệnh nhân thường thở nhanh nông và bụng ít di động theo nhịp thở.
Sờ thấy bụng cứng như gỗ là dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường xuất hiện trong
6 giờ đầu sau khi thủng. Nếu BN đến trễ hay ở cơ địa già yếu, BN quá suy kiệt thì dấu này
mơ hồ hay không có, mà dấu ngoại khoa thường tồn tại là cảm ứng phúc mạc. Đề kháng
thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng là các dấu thường gặp và có tính chất quyết
định chẩn đoán, thường nổi trội hơn ở thượng vị và hạ sườn phải.
Vùng đục trước gan mất, nhưng chỉ phát hiện trong một số trường hợp khi hơi tự do trước
gan nhiều. Khi có liệt ruột thì gõ vang. Gõ đục vùng thấp khi có dịch nhiều ổ bụng là hiếm
gặp.
Nghe âm ruột lúc đầu chưa thay đổi nhiều, nhưng sau đó âm ruột giảm dần hoặc mất do
liệt ruột tăng dần.

3. Cận lâm sàng

Bạch cầu trong máu tăng nhẹ đến vừa trong những giờ đầu, và thường tăng cao sau 12-24
giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ là do sự hấp
thu dịch tá tràng có chứa nhiều amylase từ khoang phúc mạc. Xét nghiệm trực tiếp amylase
trong dịch ổ bụng lấy được nhờ chọc dò thường cho chỉ số ở mức cao. Cần so sánh và phân
tích mối liên quan giữa amylase máu và amylase dịch ổ bụng trong biện luận chẩn đoán
thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp. BN đến muộn có biểu hiện rối loạn
ion đồ, ure và creatinin máu có thể tăng do suy thận.
Chụp bụng đứng không sữa soạn phát hiện liềm hơi dưới hoành khoảng 80-85% các trường
hợp thủng DDTT. Nếu BN không đứng được, chụp ở tư thế nằm nghiêng trái cũng có giá
trị phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu kết quả chụp lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại
sau khi đã bơm 400ml hơi vào dạ dày qua sonde mũi- dạ dày. X-quang bụng đứng còn có
thể cho thấy dấu bụng mờ do có dịch, viêm phúc mạc và liệt ruột với các mức hơi nước của
ruột.
Nếu vẫn không phát hiện hơi tự do ổ bụng mà lâm sàng vẫn nghĩ đến có thủng DDTT, có
thể chụp cản quang đường tiêu hóa trên và có thể phát hiện thuốc cản quang thoát ra ngoài
ống tiêu hóa khi không phải là thủng bít. Quan niệm trước đây cho rằng thuốc barium làm
gia tăng nhiễm trùng và khó làm sạch khi lan vào ổ bụng, nhưng ngày nay barium vẫn có
thể được lựa chọn vì được chứng minh không làm tăng các yếu tố nguy cơ.
Nếu chụp X-quang không phát hiện được thủng tạng rỗng thì CTscan sẽ rất có ích vì khả
năng phát hiện hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa và dịch ổ bụng của nó có độ nhạy rất cao.
CTscan không chỉ phát hiện được hơi tự do mà còn phát hiện được các bóng hơi khu trú

4
ngoài ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay dưới gan, trong mạc nối lớn. CTscan có thể phát
hiện được các bóng hơi nhỏ hay không tự do và không đủ thành liềm hơi mà với chụp X-
quang thông thường thì không phát hiện được. CTscan còn phát hiện được hình ảnh viêm
phúc mạc, liệt ruột, các khối u, các bệnh kèm.., và đặc biệt giúp phân biệt với các bệnh lý
dễ dẫn đến nhầm lẫn trên lâm sàng như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa...
Siêu âm bụng cũng có thể phát hiện hơi tự do ổ bụng, rất có giá trị trong phát hiện dịch ổ
bụng bất thường và giúp gián biệt với các bệnh khác. Siêu âm cần thiết cho hướng dẫn
chọc dò khi có chỉ định.

4. Chẩn đoán

4.1. Chan đoán xác định

Đa số các trường hợp chẩn đoán xác định dễ dàng nhờ có các dấu hiệu điển hình như : tiền
sử bệnh loét dạ dày, đau bụng đột ngột dữ dội từ thượng vị lan ra khắp bụng, bụng gồng
cứng hay đề kháng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, X-quang có liềm hơi dưới hoành,
siêu âm bụng chỉ phát hiện ít dịch dưới gan hay ở túi cùng Douglas.
Tuy nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp là không điển hình. Đó là các tình huống như :
không có tiền sử gợi ý loét DDTT, bệnh nhân đến nhập viện đã qua giai đoạn đau bụng dữ
dội, bệnh nhân lớn tuổi, lú lẫn, suy kiệt, tiểu đường, dấu đề kháng hay cảm ứng phúc mạc
không điển hình, không có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng đứng.

Cần chú ý những BN đã nhập viện vì một số bệnh khác sau đó bị thủng DDTT, khi đó dấu
hiệu đau bụng đã không được đánh giá đúng mức. Có thể nên chụp X-quang bụng đứng
không sữa soạn thường qui ở những BN xuất hiện cơn đau bụng mới để tránh bỏ sót.
Trong những trường hợp gặp khó khăn trong chẩn đoán xác định, có thể phải chụp lại X-
quang bụng sau khi đã bơm hơi qua sonde dạ dày, hay chụp dạ dày tá tràng cản quang. Nếu
chẩn đoán vẫn chưa xác định thì mở rộng khảo sát như chụp CTscan bụng hay chọc dò
dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm. Rất hiếm khi cần nội soi ổ bụng chẩn
đoán khi vẫn nghĩ đến bụng ngoại khoa mà chưa tìm thấy bằng chứng xác thực.
Một số ít trường hợp biểu hiện tình trạng bệnh ít trầm trọng với các dấu hiệu ở bụng nhẹ
nhàng hơn nếu lỗ thủng nhỏ hay sớm được bịt kín lại.
Bên cạnh chẩn đoán bệnh chính là thủng dạ dày, cần chẩn đoán các bệnh kèm và biến
chứng nếu có. Các biến chứng hầu hết là do thủng DDTT phát hiện trễ, cơ địa người già,
suy kiệt và có các bệnh kèm quan trọng. Các biến chứng có thể gặp như là : suy tuần hoàn,
suy hô hấp, choáng nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp, rối loạn đông máu, hạ đường
huyết, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan...
4.2. Chẩn đoán gián biệt
Viêm tụy cấp là chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất, với đặc tính khởi phát cơn đau
không quá đột ngột như thủng DDTT và có sự hiện diện nồng độ amylase trong máu cao.
Tuy nhiên nhiều trường hợp BN nhập viện vì đau bụng cấp mà chúng ta không chứng kiến
khởi phát cơn đau ngay từ đầu, hay những thể viêm tụy cấp mà men tụy không tăng cao.
Ngược lại cũng có những tình huống thủng DDTT mà X-quang bụng không phát hiện được
hơi tự do...Tất cả làm cho việc chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn. Lúc này chúng ta
cần phải làm thêm các cận lâm sàng khác như chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng
xét nghiệm. Trong viêm tụy cấp nồng độ amylase máu và amylase dịch ổ bụng có quan hệ
5
tuyến tính với nhau. Ngược lại trong thủng dạ dày, amylase máu không cao hay chỉ tăng
nhẹ nhưng amylase dịch ổ bụng sẽ cao.
Viêm túi mật cấp có hoại tử túi mật dễ nhầm lẫn với thủng DDTT. Tuy nhiên khám lâm
sàng thấy đau tập trung và nổi bật ở hạ sườn phải và thượng vị, dấu Murphy (+) sớm, X -
quang hay CTscan bụng không có hơi tự do ổ bụng hay hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa.
Siêu âm thấy túi mật sưng to, thường có sỏi, vách dày không đều và dịch quanh túi mật.
Nếu xét nghiệm dịch ổ bụng thì hiện diện bilirubin thay cho amylase như trong thủng
DDTT. Chụp CTscan giúp phân biệt dễ dàng.
Tắc ruột có sự khởi phát từ từ hơn, đau ít dữ dội như thủng DDTT, đau thành cơn và đi
kèm theo là buồn nôn và nôn nhiều, nôn xong giảm đau, không có co cứng thành bụng, đề
kháng và cảm ứng phúc mạc xuất hiện ở giai đoạn muộn, không có hơi tự do ổ bụng khi
chưa có vỡ ruột, dịch ổ bụng xuất hiện muộn. Chụp CTscan trong những trường hợp quá
khó giúp xác định chẩn đoán.

Những trường hợp viêm phúc mạc kèm có hơi tự do ổ bụng không do chấn thương mà
không phải do thủng DDTT thường gặp như : thủng đại tràng, nhất là thủng đại tràng do
viêm túi thừa hay khối u ung thư vỡ ; thủng ruột non do lao, bệnh Crohn, thương hàn, viêm
ruột không đặc hiệu hay dị vật ; hiếm gặp hơn là do hoại tử ruột thừa. Việc chẩn đoán phân
biệt gặp nhiều khó khăn, phải dựa vào nhiều yếu tố như : tiền sử, bệnh sử, toàn trạng, tính
chất khởi phát cơn đau, rối loạn đại tiện, và các dấu hiệu đi kèm khác. Vị trí khởi phát cơn
đau và vùng đề kháng nổi trội hơn thường gợi ý vùng có cơ quan thương tổn. Siêu âm và
CTscan bụng góp phần hướng đến chẩn đoán xác định trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên
cũng có nhiều trường hợp thương tổn chỉ được xác định chính xác trong phẫu thuật. Phuật
thuật nội soi chẩn đoán giúp xác định chính xác thương tổn, và có thể kết hợp phẫu thuật
nội soi điều trị. Ngay trong trường hợp cần mở bụng vì thương tổn phức tạp, không an toàn
khi tiếp tục mổ nội soi, thì chính nội soi thám sát đã giúp hướng dẫn cho việc chọn đường
mở bụng tối ưu nhất.
Một lỗ thủng nhỏ ở hành tá tràng với một lượng ít dịch chảy xuống rãnh đại tràng phải làm
đau và đề kháng xuất hiện ở hố chậu phải, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa
cấp. Việc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỷ mỷ kết hợp với siêu âm và chụp X- quang bụng có
thể giúp phân biệt được.

5. Điều trị

5.1. Điều trị nội khoa

Bất cứ khi nào nghĩ đến chẩn đoán thủng DDTT công việc đầu tiên là đặt sonde mũi - dạ
dày để giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng khoang bụng.
Khẩn trương xét nghiệm tiền phẫu, tầm soát các bệnh kèm, lấy đường truyền bù dịch và
điện giải, dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch. Kháng sinh nhắm vào vi khuẩn liên cầu
và trực khuẩn gram âm đường ruột, thường dùng nhóm B-lactam, có thể phối hợp thêm
nhóm aminoglycosid (nếu không có suy thận) hay quinolon.
Thuốc kháng tiết đường tiêm cho loét dạ dày cũng nên thực hiện sớm trước khi bắt đầu gây
mê phẫu thuật. Khi đã xác định chẩn đoán, mạnh dạn dùng thuốc giảm đau theo đường
tiêm chích (như paracethamol) nếu bệnh nhân còn đau nhiều để giảm stress và giúp bệnh
nhân dễ thở hơn. Cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy khi có nguy cơ ảnh hưởng hô hấp.

6
Nếu toàn trạng của BN không an toàn do đến muộn, cần bắt đầu hồi sức và bù dịch trước
khi xác định chẩn đoán, vừa hồi sức vừa khẩn trương làm chẩn đoán, đánh giá các biến
chứng, di chuyển bệnh nhân đi chụp X-quang và làm các cận lâm sàng khác càng sớm càng
tốt khi lâm sàng cho phép.
Điều trị hậu phẫu bao gồm tiếp tục dùng kháng sinh, kháng tiết, giảm đau, bù nước và điện
giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời cho đến khi nuôi ăn đường tiêu hóa phục hồi trở lại,
chăm sóc vết thương, hướng dẫn vận động. Cần điều trị tích cực các bệnh kèm nếu có, nhất
là các bệnh nhân lớn tuổi. Có khi chính những bệnh kèm làm hậu phẫu diễn tiến phức tạp
và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.
Điều trị loét DDTT bằng các thuốc uống cần tiếp tục và tích cực sau phẫu thuật cho đến
khi loét lành hoàn toàn, cần nội soi kiểm tra đánh giá tình trạng viêm loét, mức độ tiệt trừ
H. pylori, biến chứng hẹp môn vị hay nguy cơ ung thư ở dạ dày, nhất là các ổ loét ở dọc bờ
cong nhỏ.
Cũng có các trường hợp hiếm gặp khi BN được chẩn đoán thủng DDTT với sự hiện diện
của liềm hơi dưới hoành hay vài bóng hơi dưới gan cạnh chỗ thủng nhưng lâm sàng hoàn
toàn ổn định, không sốt, BN hết đau hay đau rất ít vùng thượng vị hạ sườn phải, trung tiện
được, bụng mềm không chướng, ấn đau nhẹ đến vừa phải ở hạ sườn phải. Ở tình huống
này có thể đặt vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không phẫu thuật và theo dõi với đặt sonde
dạ dày hút liên tục, kháng sinh, kháng tiết và nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời.
Tuy nhiên phương pháp điều trị thủng ổ loét DDTT không phẫu thuật cũng có một tỷ lệ
dẫn đến áp-xe dưới hoành hay dưới gan, và kết quả không mong muốn này phiền phức hơn
một cuộc mổ khâu lỗ thủng qua nội soi.
5.2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa thủng DDTT là một phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt. Đối với
những trường hợp đến muộn hay chẩn đoán chậm trễ có biến chứng sốc cần hồi sức tích
cực trước và khẩn trương trong vài giờ rồi sau đó vừa hồi sức vừa mổ.
Phẫu thuật cấp cứu bằng mổ nội soi hay mổ hở với mục đích chính thường là đóng lại lỗ
thủng và rửa sạch khoang bụng, kèm theo nên đắp mạc nối gia cố lên bề mặt lỗ thủng vừa
khâu. Mạc nối được khâu vào ngay vị trí lỗ thủng tốt hơn là khâu vào 2 bờ đường khâu.
Nên đặt dẫn lưu hạ sườn phải, còn dẫn lưu ở túi cùng Douglas đặt hay không là tùy thuộc
vào đánh giá chứ không luôn luôn bắt buộc.
Lỗ thủng được khâu bằng chỉ tan chậm hay không tan. Những lỗ thủng nhỏ bờ mềm mại có
thể khâu bằng một mũi chữ X, nhưng đa số trường hợp nên khâu bằng các mũi rời chữ O,
đường khâu ngang ống tiêu hóa và không khâu dính vào thành sau để tránh gây hẹp môn vị
do khâu.
Đối với các lỗ thủng có kích thước quá lớn ( > 3cm) mà nằm ở vị trí hành tá tràng hay gần
môn vị thì việc khâu lỗ thủng có thể gặp khó khăn. Bờ lỗ thủng thường xơ chai, cần cắt lọc
bờ lỗ thủng, khâu tỷ mỷ, đắp mạc nối và tránh hẹp môn vị. Trong một số ít trường hợp nếu
việc khâu lổ thủng là không an toàn thì có thể xem xét chỉ định cắt hang vị và nối vị - tràng
theo kiểu Billroth II.

Nếu thủng do ổ loét dạ dày type I (ổ loét ở góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid ở dạ dày từ thấp
đến trung bình) ở bệnh nhân toàn trạng ổn định thì cân nhắc chỉ định cắt bán phần xa dạ
dày do nguy cơ ung thư ở ổ loét này cao. Nếu điều kiện không an toàn cho cắt dạ dày thì

7
khâu lỗ thủng và bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc tại lỗ thủng. Nếu sinh thiết cho kết quả
ác tính, cần mổ lại chương trình cắt dạ dày. Còn kết quả sinh thiết là lành tính thì vẫn phải
theo dõi chặt chẽ và nội soi kiểm tra sinh thiết lại.
Ngày nay hầu hết thủng DDTT do loét đều được xử trí bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên
có một số tình huống cần cân nhắc lựa chọn mổ hở như : BN đến muộn khi đã có dấu hiệu
choáng hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng
bụng chướng nhiều do liệt ruột làm khó khăn và tốn quá nhiều thời gian cho việc rửa sạch
khoang bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp môn
vị, cần cắt dạ dày cấp cứu vì thủng trên nền ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm ở mặt sau
dạ dày hay vùng khó di động như ở bờ trên hành tá tràng hay ở bờ cong nhỏ làm khó khăn
trong thao tác cắt lọc, di động và khâu lỗ thủng qua nội soi.
Nếu BN có kèm theo hẹp môn vị, ngoài việc khâu lỗ thủng còn phải tạo hình môn vị hay
nối vị tràng. Nếu thương tổn thủng trên nền ung thư dạ dày cần cân nhắc lựa chọn một
trong các giải pháp sau : cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng có đắp mạc nối, hay dẫn lưu lỗ
thủng ra ngoài có cuốn mạc nối xung quanh.

Cắt lọc và sinh thiết bờ lỗ thủng không chỉ giúp xác định thương tổn có ung thư hay không
mà còn giúp xác định có sự hiện diện của Helicobacter pylori hay không trong nguyên
nhân gây loét. Điều này làm cơ sở để điều trị triệt căn H.pylori trong quá trình điều trị nội
khoa loét DDTT sau phẫu thuật.
Trước đây, trong lúc mổ khâu lỗ thủng DDTT do loét, các phẫu thuật viên còn cân nhắc
thực hiện thêm việc cắt dây X , cắt hang vị hay cắt 2/3 dạ dày để điều trị tiệt căn bệnh loét.
Ngày nay các công việc này gần như không còn thực hiện nữa mà thay vào đó là điều trị
tích cực H. pylori và điều trị nội khoa bệnh loét DDTT sau phẫu thuật khâu lỗ thủng.
Riêng những ổ loét ở miệng nối vị tràng biến chứng thủng nếu chỉ khâu lỗ thủng đơn thuần
thì kết quả lâu dài không tốt, cần cân nhắc việc cắt dây X hay cắt bán phần dạ dày để đề
phòng loét thủng tái phát.
Biến chứng chảy máu do loét đi cùng với biến chứng thủng DDTT hầu hết do có đồng thời
2 ổ loét trên một BN. Ô loét mặt trước gây biến chứng thủng, còn ổ loét mặt sau gây biến
chứng chảy máu. Cần tích cực điều trị nội khoa chảy máu do loét từ trước mổ cho đến hậu
phẫu. Nếu nội soi dạ dày trước đó đánh giá chảy máu ổ loét có nguy cơ tiến triển nặng hay
trong lúc mổ thủng dạ dày thám sát thấy máu còn chảy thì phải khâu cầm máu ổ loét kết
hợp.
Sonde mũi - dạ dày đã được đặt từ trước phẫu thuật, sonde này giúp giảm áp dạ dày tá
tràng sau mổ và nên duy trì cho đến khi có nhu động ruột. Nếu trong lúc mổ đánh giá
thương tổn ở tá tràng là phức tạp và có nguy cơ xì rò thì nên dẫn lưu tá tràng qua đường
mở dạ dày ra da.
Trong những trường hợp cần theo dõi nguy cơ bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn lưu hạ
sườn phải nên giữ cho đến khi bệnh nhân ăn uống được, đánh giá số lượng và tính chất
dịch dẫn lưu để xác định xem có bị bục xì không. Nếu không có bục xì, dẫn lưu được rút.
Nếu có bục xì gây rò tiêu hóa, ống dẫn lưu có thể giúp ích trong điều trị nội khoa bảo tồn.
Cần theo dõi các biến chứng ngoại khoa sau mổ có thể có. Nhiễm trùng vết mổ chủ yếu sau
mổ hở. Áp-xe tồn lưu thường do rửa bụng trong mổ chưa sạch. Bục đường khâu lỗ thủng
dạ dày tá tràng do kỹ thuật khâu hay do cơ địa có quá nhiều yếu tố nguy cơ, và biểu hiện
lâm sàng bằng viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa. Bung thành bụng có thể xảy ra ở các bệnh
8
nhân mổ hở, cơ địa suy kiệt và phải thở máy kéo dài sau mổ. Chảy máu ổ loét DDTT tái
diễn...

6. Tiên lượng
Thủng DDTT phần lớn có tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm trước 6 - 12
giờ, tuổi không quá lớn, không có bệnh kèm trầm trọng và thủng không do ung thư thì hầu
hết phẫu thuật khá đơn giản và có kết quả tốt.
Các yếu tố tiên lượng nặng của BN thủng DDTT là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kèm phối
hợp, chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí ngoại khoa, giới nữ và thủng ở dạ dày. Khoảng 5%
các bệnh nhân thủng DDTT gặp khó khăn trong chẩn đoán, do đó chẩn đoán thường bị bỏ
sót hay chậm trễ, và phần lớn các bệnh nhân trong nhóm này có tiên lượng xấu.
Việc chậm trễ trong chẩn đoán và phẫu thuật, nhất là thủng quá 48 giờ, có bệnh kèm phức
tạp, có biến chứng suy tuần hoàn, suy hoàn hô hấp, suy thận cấp, và đặc biệt trầm trọng khi
có choáng trước mổ là những yếu tố tiên lượng xấu ở BN thủng DDTT và làm gia tăng tỷ
lệ tử vong sau phẫu thuật.
Thủng DDTT có kèm xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng do ung thư là những yếu
tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật.
Đối với thủng ổ loét hành tá tràng, sự hiện diện của H. pylori ít nhất là 80% . Do đó, nếu
chỉ có phẫu thuật khâu lỗ thủng do loét ở tá tràng mà không có điều trị H. pylori sau mổ thì
80% có loét tái phát và 10% có thủng hành tá tràng tái phát. Tỷ lệ hiện diện H. pylori ở các
ổ loét dạ dày thấp hơn các ổ loét hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Điều trị
nội khoa ổ loét sau mổ dù có nhiễm H. pylori hay không là bắt buộc cho mọi trường hợp.
Nếu không có điều trị nội khoa tích cực bệnh loét DDTT sau phẫu thuật thì loét tiếp tục
tiến triển và sinh các biến chứng, trong đó có biến chứng thủng DDTT tái phát.

7. Theo dõi và tái khám

Tất cả các bệnh nhân sau mổ thủng DDTT đều phải tái khám định kỳ. Lần tái khám đầu
tiên thường sau mổ 1 tuần cần chú ý các biến chứng ngoại khoa, các nhiễm trùng hậu phẫu,
khả năng hồi phục của bệnh nhân, tình trạng ăn uống, trở lại điều trị các bệnh kèm. Cần
xem lại kết quả sinh thiết trong mổ vừa rồi có ác tính không, có nhiễm H. pylori không.
Tùy kết quả mà có chỉ định điều trị nội khoa bệnh loét DDTT tích cực phù hợp.
Ít nhất là phải có tái khám tiếp theo sau khi kết thúc điều trị nội khoa bệnh loét. Bệnh nhận
được chỉ định nội soi dạ dày kiểm tra xem đã lành viêm loét chưa, có còn nhiễm H. pylori
không, có nguy cơ ung thư hay hẹp môn vị không. Những bệnh nhân chưa ổn định nội
khoa cần tiếp tục điều trị ngoại trú và tái khám.
Tái khám và chỉ định nội soi dạ dày lặp lại ở những đối tượng lần nội soi gần nhất còn
thương tổn, lâm sàng chưa ổn định hoàn toàn, các ổ loét ở góc bờ cong nhỏ...
Cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý, bỏ rượu bia thuốc lá, sinh hoạt và làm
việc phù hợp với bệnh loét DDTT, ngăn ngừa và loại bỏ stress, tránh tái nhiễm H.pylori...
Đối với các trường hợp có nguy cơ yếu tố gia đình, cần khuyến cáo các thành viên còn lại
trong gia đình nên đi khám bệnh tầm soát.

TỪ KHÓA : thủng, dạ dày, tá tràng, thủng DDTT.

9
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. David M. Mahvi, Seth B. Krantz; (2012); Stomach; Sabiston Textbook of Surgery
2012, pp. 1196 - 1201.
2. Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current
Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp. 498 - 499.
3. Lan S. Soriano , Daniel T. Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s
Abdominal Operations 2013, pp. 452 - 453.

10
TÓM TĂT THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Đại cương
Các nguyên nhân gây thủng dạ dày tá tràng
Thủng DDTT thường gặp nhất là biến chứng của loét DDTT, lúc này thương tổn có
thể nằm ở dạ dày hay hành tá tràng. Các ổ loét ở hành tá tràng có tỷ lệ nhiễm
Helicobacter pylori cao hơn nhiều so với các ổ loét ở dạ dày.
Thủng dạ dày còn do một nguyên nhân khác ít gặp hơn là ung thư dạ dày.
Các túi thừa tá tràng thường gặp ở BN lớn tuổ’i, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể’
có các biến chứng như xuất huyết hay thủng. Nếu bị thủng nó thường gây nên
thủng bít sau phúc mạc. Ngược lại các túi thừa ở dạ dày ít gặp và cũng ít gây biến
chứng gì quan trọng.

Dịch tể học
Thủng DDTT do loét thường xảy ra vào mùa lạnh hơn là mùa nóng, nam nhiều
hơn nữ, hay gặp ở người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể’ trạng gầy,
người nghiện rượu, người vô gia cư, người mắc các bệnh xương khớp hay tự
miễn mãn tính cần phải dùng các thuốc kháng viêm kéo dài, những người bị
stress dai dẳng.
Loét DDTT không được điều trị tốt có thể’ dẫn đến các biến chứng như : xuất
huyết tiêu hóa, thủng DDTT, hẹp môn vị hay ung thư hóa ở dạ dày. Các biến
chứng này có thể’ đơn lẻ hay phối hợp với nhau. Biến chứng chảy máu hay gặp
nhất, biến chứng thủng thường có tần suất bằng % biến chứng chảy máu tiêu
hóa.

Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh trong thủng dạ
dày tá tràng
Thủng DDTT do loét hầu hết ở mặt trước DDTT, đôi khi có thủng dạ dày mặt sau
vào hậu cung mạc nối, hầu như chỉ thủng có một lỗ, và vị trí thủng gặp nhiều nhất
là mặt trước hành tá tràng. Ngược lại thủng dạ dày do vết thương thấu bụng
thường thủng ở 2 vị trí, một ở thành trước và một ở thành sau dạ dày trên cùng
đường đi của hung khí.
Lỗ thủng DDTT do loét có kích thước thay đổi từ vài milimet đến hơn 3 cm,
nhưng thường gặp là dưới 1cm, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hay xơ chai, niêm
mạc không bao giờ phòi ra ngoài như trong thủng DDTT do bị đâm.
Độ trầm trọng các đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng do loét không
tương ứng với các dấu hiệu cơ năng trong tiền sử và bệnh sử của BN, có khi BN
không biểu hiện rõ ràng triệu chứng loét DDTT hay thậm chí hoàn toàn không
đau nhưng lại có biến chứng thủng do một ổ loét to có bờ xơ chai, người ta
thường gọi là “ loét câm
Ngay sau khi DDTT bị thủng, dịch tiết của DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây
nên tình trạng viêm phúc mạc do hóa chất (acid của dạ dày, dịch mật và các
enzym của tụy), biểu hiện lâm sàng với đau bụng dữ dội và bụng cứng như gỗ.
Thông thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 - 24 giờ.. Độ trầm
trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến độ dài thời gian từ lúc
thủng đến khi được phẫu thuật.
Một số ít trường hợp lỗ thủng DDTT được bít lại nhờ quá trình dính vào mặt dưới
gan hay mạc nối lớn, thương tổ’n được tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật.

Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau xuất hiện đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng bụng trên lan ra khắp bụng.
BN có thể có hay không đau kéo dài trước đó do bệnh loét DDTT. Đau liên tục và
gia tăng khi vận động làm BN thở nông, nằm yên không giám xoay trở. Sau đó
phúc mạc có phản ứng tiết dịch làm dịu bớt các kích thích hóa học giúp BN
cảm thấ'y bớt khó chịu một cách tạm thời trước khi viêm phúc mạc vi trùng
xuất hiện. Một bác sỹ chứng kiến cơn đau của BN từ lúc đầu cho đến khi tạm lắng
xuống thường không bị đánh lừa rằng BN đã được cải thiện.
Buồn nôn và nôn không phải là dấu đặc trưng trong thủng DDTT, có thể xuất
hiện khi có tình trạng kích thích phúc mạc dữ dội hay liệt ruột, nôn ra thức
ăn

Toàn thân
Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có khi hốt hoảng trong cơn đau dữ dội,
nhưng lúc này các dấu sinh hiệu còn ổ’n định. Khi cơn đau tạm dịu bớt, bệnh nhân
tỉnh táo. Bệnh nhân trở nên li bì và tiếp xúc kém hơn khi bệnh diễn tiến đi vào
sốc.
Sốt không xuất hiện ngay từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng
nhiễm độc ngày càng rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, môi khô, lưỡi dơ,
khát nước, tiể’u ít và sậm màu, nếu BN đến trễ có thể rơi vào tình trạng tiền
choáng hay choáng, kèm theo suy thận cấp và vô niệu.

Triệu chứng thực thể

Bệnh nhân đến sớm có thể’ nhìn thấ'y co cứng thành bụng, nhưng nếu đến
muộn thì thấy bụng chướng. Bệnh nhân thường thở nhanh nông và bụng ít di
động theo nhịp thở.
Sờ thấy bụng cứng như gỗ là dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường
xuất hiện trong 6 giờ đầu sau khi thủng. Nếu BN đến trễ hay ở cơ địa già yếu,
BN quá suy kiệt thì dấu này mơ hồ hay không có, mà dấu ngoại khoa thường tồn
tại là cảm ứng phúc mạc. Đề kháng thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng
là các dấu thường gặp và có tính chất quyết định chẩn đoán, thường nổi trội hơn
ở thượng vị và hạ sườn phải.
Vùng đục trước gan mất, nhưng chỉ phát hiện trong một số trường hợp khi hơi tự
do trước gan nhiều. Khi có liệt ruột thì gõ vang. Gõ đục vùng thấp khi có dịch
nhiều ổ bụng là hiếm gặp.

Cận lâm sàng

BẠCH CẦU
Bạch cầu trong máu tăng nhẹ đến vừa trong những giờ đầu, và thường tăng cao
sau 12-24 giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế.

AMYLASE
Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ là do sự hấp thu dịch tá tràng có chứa
nhiều amylase từ khoang phúc mạc. Xét nghiệm trực tiếp amylase trong dịch ổ
bụng lấy được nhờ chọc dò thường cho chỉ số ở mức cao. Cần so sánh và phân
tích mối liên quan giữa amylase máu và amylase dịch ổ bụng trong biện luận chẩn
đoán thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp.

XQBỤNG ĐỨNG
Chụp bụng đứng không sữa soạn phát hiện liềm hơi dưới hoành khoảng 80-85%
các trường hợp thủng DDTT. Nếu BN không đứng được, chụp ở tư thế nằm
nghiêng trái cũng có giá trị phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu kết quả chụp
lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại sau khi đã bơm 400ml hơi vào dạ dày qua
sonde mũi- dạ dày. X-quang bụng đứng còn có thể cho thấy dấu bụng mờ do có
dịch, viêm phúc mạc và liệt ruột với các mức hơi nước của ruột.
Nếu vẫn không phát hiện hơi tự do ổ bụng mà lâm sàng vẫn nghĩ đến có thủng
DDTT, có thể’ chụp cản quang đường tiêu hóa trên và có thể’ phát hiện thuốc cản
quang thoát ra ngoài ống tiêu hóa khi không phải là thủng bít. Quan niệm trước
đây cho rằng thuốc barium làm gia tăng nhiễm trùng và khó làm sạch khi lan vào
ổ bụng, nhưng ngày nay barium vẫn có thể’ được lựa chọn vì được chứng minh
không làm tăng các yếu tố nguy cơ.

CTSCAN
Nếu chụp X-quang không phát hiện được thủng tạng rỗng thì CTscan sẽ rất có ích
vì khả năng phát hiện hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa và dịch ổ bụng của nó có
độ nhạy rất cao. CTscan không chỉ phát hiện được hơi tự do mà còn phát hiện
được các bóng hơi khu trú ngoài ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay dưới gan, trong
mạc nối lớn. CTscan có thể phát hiện được các bóng hơi nhỏ hay không tự do và
không đủ thành liềm hơi mà với chụp X-quang thông thường thì không phát hiện
được. CTscan còn phát hiện được hình ảnh viêm phúc mạc, liệt ruột, các khối u,
các bệnh kèm.., và đặc biệt giúp phân biệt với các bệnh lý dễ dẫn đến nhầm lẫn
trên lâm sàng như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa...

SIÊU ÂM BỤNG
Siêu âm bụng cũng có thể’ phát hiện hơi tự do ổ bụng, rất có giá trị trong phát hiện
dịch ổ’ bụng bất thường và giúp gián biệt với các bệnh khác. Siêu âm cần thiết cho
hướng dẫn chọc dò khi có chỉ định.
NX:
XQ bụng đứng => XQ bơm 400ml khí v XQ bơm cản quang => CTscan

Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Đa số các trường hợp chẩn đoán xác định dễ dàng nhờ có các dấu hiệu điển hình
như : tiền sử bệnh loét dạ dày, đau bụng đột ngột dữ dội từ thượng vị lan ra khắp
bụng, bụng gồng cứng hay đề kháng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, X-quang
có liềm hơi dưới hoành, siêu âm bụng chỉ phát hiện ít dịch dưới gan hay ở túi
cùng Douglas.
Cần chú ý những BN đã nhập viện vì một số bệnh khác sau đó bị thủng DDTT, khi
đó dấu hiệu đau bụng đã không được đánh giá đúng mức. Có thể’ nên chụp X-
quang bụng đứng không sữa soạn thường qui ở những BN xuất hiện cơn đau
bụng mới để’ tránh bỏ sót.
Một số ít trường hợp biể’u hiện tình trạng bệnh ít trầm trọng với các dấu hiệu ở
bụng nhẹ nhàng hơn nếu lỗ thủng nhỏ hay sớm được bịt kín lại.
Bên cạnh chẩn đoán bệnh chính là thủng dạ dày, cần chẩn đoán các bệnh kèm và
biến chứng nếu có. Các biến chứng có thể’ gặp như là : suy tuần hoàn, suy hô hấp,
choáng nhiễm trùng .

Chẩn đoán gián biệt

VIÊM TỤY CẤP
Viêm tụy cấp là chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất, với đặc tính khởi phát cơn
đau không quá đột ngột như thủng DDTT và có sự hiện diện nồng độ amylase
trong máu cao. Tuy nhiên nhiều trường hợp BN nhập viện vì đau bụng cấp mà
chúng ta không chứng kiến khởi phát cơn đau ngay từ đầu, hay những thể’ viêm
tụy cấp mà men tụy không tăng cao. Ngược lại cũng có những tình huống thủng
DDTT mà X-quang bụng không phát hiện được hơi tự do...Tất cả làm cho việc
chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn. Lúc này chúng ta cần phải làm thêm các
cận lâm sàng khác như chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng xét nghiệm.
Trong viêm tụy cấp nồng độ amylase máu và amylase dịch ổ bụng có quan hệ
tuyến tính với nhau. Ngược lại trong thủng dạ dày, amylase máu không cao hay
chỉ tăng nhẹ nhưng amylase dịch ổ bụng sẽ cao.
VIÊM TÚI MẬT CẤP
TAC RUỘT

Điều trị
Điều trị nội khoa
OXY ~'
Cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy khi có nguy cơ ảnh hưởng hô hấp_______________
SONDE DẠ DÀY
Bất cứ khi nào nghĩ đến chẩn đoán thủng DDTT công việc đầu tiên là đặt sonde
mũi - dạ dày để giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng khoang bụng.________________
XN + TRUYỀN DỊCH + GIẢM ĐAU
Lấy đường truyền bù dịch và điện giải
Khi đã xác định chẩn đoán, mạnh dạn dùng thuốc giảm đau theo đường tiêm
chích (như paracethamol) nếu bệnh nhân còn đau nhiều để giảm stress và giúp
bệnh nhân dễ thở hơn_________________________________________________________________
KHÁNG SINH
dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch. Kháng sinh nhắm vào vi khuẩn liên cầu
và trực khuẩn gram âm đường ruột, thường dùng nhóm E-lactam, có thể phối
hợp thêm nhóm aminoglycosid (nếu không có suy thận) hay quinolon.__________
KHÁNG TIẾT
Thuốc kháng tiết đường tiêm cho loét dạ dày cũng nên thực hiện sớm trước khi
bắt đầu gây mê phẫu thuật____________________________________________________________
ĐÈÊU TRỊ ĨhẬUPHÂU (THAM KHẢO THÊM)
Điều trị hậu phẫu bao gồm tiếp tục dùng kháng sinh, kháng tiết, giảm đau, bù
nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời cho đến khi nuôi ăn đường
tiêu hóa phục hồi trở lại, chăm sóc vết thương, hướng dẫn vận động. Cần điều
trị tích cực các bệnh kèm nếu có, nhất là các bệnh nhân lớn tuổ’i. Có khi chính
những bệnh kèm làm hậu phẫu diễn tiến phức tạp và ảnh hưởng trực tiếp đến
kết quả phẫu thuật.
Điều trị loét DDTT bằng các thuốc uống cần tiếp tục và tích cực sau phẫu thuật
cho đến khi loét lành hoàn toàn, cần nội soi kiểm tra đánh giá tình trạng viêm
loét, mức độ tiệt trừ H. pylori, biến chứng hẹp môn vị hay nguy cơ ung thư ở dạ
dày, nhất là các ổ’ loét ở dọc bờ cong nhỏ.
Cũng có các trường hợp hiếm gặp khi BN được chẩn đoán thủng DDTT với sự
hiện diện của liềm hơi dưới hoành hay vài bóng hơi dưới gan cạnh chỗ thủng
nhưng lâm sàng hoàn toàn ổ’n định, không sốt, BN hết đau hay đau rất ít vùng
thượng vị hạ sườn phải, trung tiện được, bụng mềm không chướng, ấn đau nhẹ
đến vừa phải ở hạ sườn phải. ờ tình huống này có thể đặt vấn đề điều trị nội
khoa bảo tồn không phẫu thuật và theo dõi với đặt sonde dạ dày hút liên tục,
kháng sinh, kháng tiết và nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời.

Điều trị ngoại khoa________________________________________

Điều trị ngoại khoa thủng DDTT là một phẫu thuật câ'p cứu càng sớm càng
tốt.__________________________ _______________ '_____________________________________________
MO HỞ HAY NỘI SOI
Phẫu thuật cấp cứu bằng mổ nội soi hay mổ hở với mục đích chính thường là
đóng lại lỗ thủng và rửa sạch khoang bụng, kèm theo nên đắp mạc nối gia cố lên
bề mặt lỗ thủng vừa khâu.

Trong những trường hợp cần theo dõi nguy cơ bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn
lưu hạ sườn phải nên giữ cho đến khi bệnh nhân ăn uống được

[ĐỌC THEM 1] Ngày nay hầu hết thủng DDTT do loét đều được xử trí bằng phẫu thuật nội soi.
Tuy nhiên có một sô tình huống cần cân nhắc lựa chọn mổ'hở như: BN đến muộn khi đã có dấu
hiệu choáng hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng bụng
chướng nhiều do liệt ruột làm khó khăn và tốn quá nhiều thời gian cho việc rửa sạch khoang
bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp môn vị, cần cắt dạ
dày cấp cứu vì thủng trên nền ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm ở mặt sau dạ dày hay vùng
khó di động như ở bờ trên hành tá tràng hay ở bờ cong nhỏ làm khó khăn trong thao tác cắt lọc,
di động và khâu lỗ thủng qua nội soi.

[ĐỌC THÊM 2] Mạc nối được khâu vào ngay vị trí lỗ thủng tốt hơn là khâu vào 2 bờ đường khâu.
Nên đặt dẫn lưu hạ sườn phải, còn dẫn lưu ở túi cùng Douglas đặt hay không là tùy thuộc vào
đánh giá chứ không luôn luôn bắt buộc.
Lỗ thủng được khâu bằng chỉ tan chậm hay không tan. Những lỗ thủng nhỏ bờ mềm mại có thể
khâu bằng một mũi chữ X, nhưng đa sô trường hợp nên khâu bằng các mũi rời chữ O, đường
khâu ngang ống tiêu hóa và không khâu dính vào thành sau để tránh gây hẹp môn vị do khâu.
CÁC TÌNH HUỐNG PHỨC TẠP
Đối với các lỗ thủng có kích thước quá lớn ( > 3cm) mà nằm ở vị trí hành tá
tràng hay gần môn vị thì việc khâu lỗ thủng có thể’ gặp khó khăn.

Bờ lỗ thủng thường xơ chai, cần cắt lọc bờ lỗ thủng, khâu tỷ mỷ, đắp mạc nối và
tránh hẹp môn vị.

Trong một số ít trường hợp nếu việc khâu lổ’ thủng là không an toàn thì có thể’
xem xét chỉ định cắt hang vị và nối vị - tràng theo kiể’u Billroth II.
[ĐỌC THÊM] Nêu thủng do ổ loét dạ dày type 1 (ổ' loét ở góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid ở dạ dày
từ thấp đến trung bình) ở bệnh nhân toàn trạng ổn định thì cân nhắc chỉ định cắt bán phần xa
dạ dày do nguy cơ ung thư ở ổ'loét này cao. Nếu điều kiện không an toàn cho cắt dạ dày thì khâu
lỗ thủng và bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc tại lỗ thủng. Nếu sinh thiết cho kết quả ác tính,
cần mổ lại chương trình cắt dạ dày. Còn kết quả sinh thiết là lành tính thì vẫn phải theo dõi chặt
chẽ và nội soi kiểm tra sinh thiết lại.
 THEO DOI HẬU PHẪU
Cần theo dõi các biến chứng ngoại khoa sau mổ có thể có. Nhiễm trùng vết mổ
chủ yếu sau mổ’ hở. Áp-xe tồn lưu thường do rửa bụng trong mổ chưa sạch. Bục
đường khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng do kỹ thuật khâu hay do cơ địa có quá
nhiều yếu tố nguy cơ

Tiên lượng
Việc chậm trễ trong chẩn đoán và phẫu thuật, nhất là thủng quá 48 giờ, có bệnh
kèm phức tạp, có biến chứng suy tuần hoàn, suy hoàn hô hấp, suy thận cấp, và đặc
biệt trầm trọng khi có choáng trước mổ’ là những yếu tố tiên lượng xấu ở BN thủng
DDTT
Đối với thủng ổ’ loét hành tá tràng, sự hiện diện của H. pylori ít nhất là 80% . Do
đó, nếu chỉ có phẫu thuật khâu lỗ thủng do loét ở tá tràng mà không có điều trị H.
pylori sau mổ thì 80% có loét tái phát và 10% có thủng hành tá tràng tái
phát. Tỷ lệ hiện diện H. pylori ở các ổ loét dạ dày thấp hơn các ổ loét hành tá
tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Điều trị nội khoa ổ loét sau mổ dù
có nhiễm H. pylori hay không là bắt buộc cho mọi trường hợp.

Theo dõi và tái khám

Tất cả các bệnh nhân sau mổ’ thủng DDTT đều phải tái khám định kỳ. Lần tái
khám đầu tiên thường sau mổ’ 1 tuần cần chú ý các biến chứng ngoại khoa, các
nhiễm trùng hậu phẫu, khả năng hồi phục của bệnh nhân, tình trạng ăn uống, trở
lại điều trị các bệnh kèm.
Ít nhất là phải có tái khám tiếp theo sau khi kết thúc điều trị nội khoa bệnh
loét. Bệnh nhận được chỉ định nội soi dạ dày kiể’m tra xem đã lành viêm loét
chưa, có còn nhiễm H. pylori không, có nguy cơ ung thư hay hẹp môn vị không.

CAU HỎI TRÃC NGHIỆM

TN SAU BÀI
1. Thủng dạ dày tá tràng KHÔNG do nguyên nhân nào sau đây:
A. Loét dạ dày tá tràng
B. Viêm dạ dày tá tràng
C. Ung thư dạ dày, túi thừa tá tràng
D. Chấn thương, thủ thuật ngoại khoa

2. Trong chẩn đoán và tiên lượng thủng dạ dày tá tràng, nhận định nào sau
đây là chính xác nhất :
 A. BN đến khám càng trễ thì tiên lượng càng xấu nhưng chẩn đoán xác
định dễ dàng hơn
B. BN càng trẻ thì tiên lượng càng tốt nhưng chẩn đoán xác định càng
khó
C. BN không đứng được thì X -quang bụng tư thế nằm nghiêng trái cũng
có giá trị chẩn đoán
D. Tất cả đều đúng

3. Đặc điểm bệnh học nào sau đây là đúng nhất trong thủng tá tràng do loét

A. Có sự hiện diện của H. pylori trong gần 80% các trường hợp
B. Thường thủng mặt sau nhiều hơn
C. Có tiên lượng xấu hơn thủng dạ dày
D. Nếu không điều trị nội khoa sau mổ, có hơn 10% trường hợp thủng
tái phát

4. Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng
phúc mạc toàn bộ, siêu âm có ít dịch ổ bụng nhưng X- quang bụng không
có hơi tự do. Chẩn đoán gián biệt nào cần nghĩ đến :
A. Viêm phúc mạc ruột thừa
B. Viêm tụy cấp
C. Tắc ruột
D. Tất cả đều đúng

5. Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng
phúc mạc toàn bộ, siêu âm có ít dịch ổ bụng nhưng X- quang bụng không
có hơi tự do. Để chẩn đoán xác định chúng ta cần làm thêm công việc sau

A. Xét nghiệm amylase máu

B. Chụp CTscan bụng
C. Chọc dò dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm
D. Tất cả đều có thể cần làm theo thứ tự từ đơn giản đến phức tạp cho
đến khi xác định chẩn đoán

6. Một BN nghi thủng dạ dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng
phúc mạc toàn bộ, siêu âm tại giường có ít dịch ổ’ bụng, mạch nhanh 110
lần Ị phút, huyết áp 70/50 mmHg. Xử trí tiếp theo là :
A. Tập trung hồi sức tích cực rồi cho chụp X- quang sớm nhất có thể để’
tìm hơi tự do ổ bụng
 B. Chỉ định chụp CTscan bụng khẩn
C. Chọc dò dịch ổ bụng tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm
khẩn
D. Xét nghiệm tiền phẫu và mổ’ khẩn, xử trí tùy theo thương tổ’n

7. Loét dạ dày ở vị trí nào sau đây có nguy cơ ung thư cao nhất :
A. Tâm vị
B. Góc bờ cong nhỏ
C. Thân vị
D. Hang vị

8. Khi thủng dạ dày tá tràng đã được chẩn đoán, phẫu thuật sẽ thực hiện
theo nguyên tắc thuộc loại phẫu thuật nào :
A. Phẫu thuật tối khẩn
B. Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
C. Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn sau giai đoạn điều trị nội
D. Tùy từng trường hợp

9. Trong phẫu thuật thủng tá tràng do loét với lỗ thủng rất to và có bờ xơ

chai, nội dung nào sau đây là đúng :
A. Cắt lọc bờ xơ chai, khâu lỗ thủng và đắp mạc nối
B. Nên đặt dẫn lưu tá tràng qua đường mở dạ dày ra da
C. Có thể cắt hang vị, nối vị tràng theo kiểu Billroth II trong một số ít
trường hợp
D. Tất cả đều đúng

10. Trong phẫu thuật nội soi thủng dạ dày tá tràng, thì nào sau đây thường
tốn nhiều thời gian nhất :
A. Tìm lỗ thủng
B. Khâu lỗ thủng
C. Đắp mạc nối
D. Rửa sạch khoang bụng

NGOẠI 2 2016
CÂU 53. Trong chẩn đoán và tiên lượng thủng DDTT,
nhận định sau đây là chính xác nhất:
A. BN đếnkkám càngtrỗtiênl ượnncànnxxu
nhưng chẩn đoán xác định càng dt
B. BN càngtr0,tiênl ượngcànntốtnnáợncchn
đoán xác định càng khó
C. BN kođứngđượcthìxquangbụngtư thế
nằm ntếiênt hrái cũng có giá trị CĐ
D. Tấtcảđềuđúng
CÂU 54. ấhủgg DDấấ ko do gguyêg ghâg gào sau úây:
A. Loot DDDấ
N. Viêm DDTT
C. Uugthư DD,túithừaTấ
D. CCưtthươngthhthhụt nggọi kkưo
CÂU 55. Kht hhủgg DDấấ úã úơợả ảhẩg úoág, Pấ sẽ úơợả
hhựả htệg hheo gguyêg hắả loạt Pấ gào:
A. PP TcHiduiii
N. PTcấp cứn ccnntớm ccnntht
C. PTcảtcảutrìhừOãs aaggđiềutúịnti
D. TH__________________________________________________________________________
Y2011
4) Đặả útểm bệgh họả gào sau úây là úigg ghth hrogg hhủgg há hràgg do loth :
a. Có sự hiệu dtệg ảủa H. pylori hrogg gầg 80% ảáả hrơờgg hợp
b. ấhơờgg hhủgg mặh sau ghiuu hng
ả. Có hiêg lơợgg xtu hng hhủgg dạ dày
d. Nếu khôgg úiuu hrị gội khoa sau mổ, ảó hng 10% hrơờgg hợp hhủgg hái
pháh
5) ấhủgg dạ dày há hràgg KHÔNG do gguyêg ghâg gào sau úây: (B)
a. Ooth dạ dày há hràgg
b. Viêm dạ dày há hràgg
ả. Ugg hhơ dạ dày, húi hhàa há hràgg
d. Chtg hhơngg, hhủ hhuth ngoại khoa
6) ấrogg ảhẩg úoág và hiêg lơợgg hhủgg dạ dày há hràgg, ghtg úịgh gào sau úây
là ảhígh xáả ghth: (C)
a. BN úếg khám ảàgg hrễ hhì hiêg lơợgg ảàgg xtu ghơgg ảhẩg úoág xáả
úịgh dễ dàgg hng
b. BN ảàgg hrẻ hhì hiêg lơợgg ảàgg hốh ghơgg ảhẩg úoág xáả úịgh ảàgg khó
ả. BN khôgg úứgg úơợả hhì X-Quagg bụgg hơ hhế gằm gghiêgg hrái ảũgg
ảó giá hrị ảhẩg úoág
d. ấth ảả úuu úigg
7) ấrogg phẫu hhuth gội soi hhủgg dạ dày há hràgg, hhì gào sau úây hhơờgg hốg
ghiUu hhời giag ghth: (D)
a. ấìm lỗ hhủgg
b. Khâu lỗ hhủgg
ả. Đắp mạả gối
d. Rửa sạảh khoagg bụgg
8) Khi hhủgg dạ dày há hràgg úã úơợả ảhẩg úoág, phẫu hhuth sẽ hhựả hiệg hheo
gguyêg hắả hhuộả loại phẫu hhuth gào:
a. Phẫu hhuth hối khẩg
b. Phẫu hhuth ảtp ảứu ảàgg sớm ảàgg hốh
ả. Phẫu hhuth ảtp ảứu hrì ừọãg sau giai úoạg úiuu hrị gội
d. Tùytừngtrườnghợp
9) Tùưngphợutừợật rhợngtátrừngddl oétvớil ỗtừợngrưtrrvàc óbờ xơ c hợi,
gội
dtgg gàn sat đay in đúgt:
a. cắtl ọcbờ xơ chợi khêâl õtừợngvàđđpmạcnối
ờ. Nênđđtddul ườtátrừngqutđường mm dạdàyr ưdd
ó. Cắthểc óthợagvị, noivitirangtheokieuBilirrnhl Itrưng mậtr ốit
rườngg ợph
d. Tùtch đđu đđúg_____________________________________________________________________
NGOẠI 2 [2015-2016]
28. ùưiệậ óểứốg gàn dờới đây ír ót giá ừưt óểẩố dnag
rưngr rợngg dc dày: (B)
a) Đat rợờpgg àt độr ggộr, dữ dội
b) Nôn
ó) ắn óứốg rợàgợ ờụgr
d) XQ ót liềm ợơi dờới ểénốể
29. ắn óứốg rợàgợ ờụgr đờpó rợay àằgr óảm ứgr
pợúó mcó KHÔêG ót rưngr rườngg ợph gàn sat
đây: (B)
a) Bê lớg rtổi, rợàgợ ờụgr yết
ờ) Bê rưẻ rtổi, ààn àiệg < 24ợ
ó) Bê đến rưễ, rìgợ rưcgg àinm pợúó mcó ài
hợtẩg ưt
d) pợụ gữ sigợ đẻ gợiềậ
30. pợờơgg pợáh ctg lâm sàgg gàn dờới đây rợờngg
đờpó sử dụốg àà ót giá rưt óểẩố đnáố rợngr dc
dày: (B)
a) Siênâm bờụg
ờ) X-qtagg ờụgr đứgr hợôgr sửa sncg
ó) X-qtagg dc dày ót óảg qtagg
d) ắợụp ctr lớp điệố rnág
31. ùưngr rợngg dc dày - rá Gàng, àt rưí rợờngg gth
gợấr là: (D)
a) ùợngg mtr rườớó dc dày
ờ) ùợngg mtr sat dc dày
ó) ùợngg ờn rong gợỏ dc dày
d) ùợngg mtr rườớó rá rưàgg
32. ùưngg rợngg dc dày, óểcố óât SAt: (B)
a) ắt rợu hèm óợảy mát, hợiếg rợầy rợtốó dễ ờỏ
qtng 01111 rưcgg àinm hlim: mcó
ờ) ắt rợu ót ợẹp môg àt, ring lờpgg rốr àì lt
rợngg rưng ốềố ơơ ól-iai rợờngg ốợỏ
ó) ắt rợu gợầm àới àiêm ưtộr tana
d) ắt rợu hợôgg rợấy liềm ợơi dờới ểnàốể rưng
X-qtagg ờụgg đứgg hợôgg sửa sncg
33. Trong thủng dạ dày - tá tràng, chọn câu SAI: (C)
a) Thường gặp ở bệnh nhân nam
b) Thường gặp ở bệnh nhân lao động tay chân
nặng nhọc
c) Thường xảy ra vào mùa thu
d) Thường xảy ra vào lúc sang sớm
34. Trong thủng tá tràng, chọn câu sai: (C)
a) Có thể do loét
b) Có thể’ do ung thư
c) Có thể’ không thấy liềm hơi dưới hoành trên
X-quang bụng đứng không sửa soạn
d) Đa số trường hợp có sự hiện diện của
H.pylori
35. Triệu chứng nào sau đây không gặp trong thủng
loét dạ dày - tá tràng: (D)
a) Ói ra máu
b) Sốt cao, môi khô, lưỡi dơ
c) Co cứng thành bụng
d) Dấu rắn bò
BN nam, 43 tuổi, đang điều trị loét dạ dày, nhập
viện vì đau bụng vùng thượng vị. BN khởi đau vùng
thượng vị dữ dội cách nhập viện 2 giờ, sau khi dữ tất
niên ở cơ quan kèm nôn ói ra thức ăn 3 - 4 lần. Khám lâm
sàng: nhiệt độ 37.5oC, ấn đau đề kháng vùng thượng vị
36. Xét nghiệm cần làm tiếp theo để’ chẩn đoán: (D)
a) Amylase máu, amylase nước tiểu
b) X-Quang bụng đứng không sửa soạn
c) CT bụng có cản quang
d) A và B đúng
37. Kết quả XQ bụng đứng không thấy liềm hơi dưới
hoành: (A)
a) Chưa chẩn đoán xác định Viêm tuỵ cấp được,
chỉ loại trừ thủng tạng rỗng
b) Cần cho siêu âm bụng để’ chẩn đoán xác định
Viêm tuỵ cấp
c) Cần chụp X-quang dạ dày có cản quang để
loại trừ thủng dạ dày
d) Tất cả đều sai
 TẮC RUỘT
ThS Phạm Văn Nhân
1. ĐẠI CƯƠNG
Sự di chuyển các chất trong lòng ruột như hơi, thức ăn đang được tiêu hóa, dịch tiêu hóa,
chất thải trong quá trình tiêu hóa, hấp thu và thải trừ thông thường được thực hiện là nhờ sự
hiện diện đồng thời của 2 yếu tố: sự thông suốt trong lòng ruột và lực đẩy của nhu động ruột.
Khi một trong hai yếu tố này sụt giảm đáng kể hay mất đi thì sẽ gây nên bán tắc ruột hay tắc
ruột hoàn toàn. Tắc ruột là một hội chứng mà ở đó có sự ngưng trệ hoạt động lưu thông các
chất chứa trong lòng ruột. Sự ngưng trệ này có thể xảy ra ở một hay nhiều điểm từ góc Treitz
đến hậu môn do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Theo khái niệm trên, tắc ruột được chia thành 2 nhóm chính:
- Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột (adynamic ileus) là khi có thương tổn thần
kinh cơ dẫn đến giảm đáng kể hay mất nhu động ruột mặc dù lòng ruột vẫn còn thông
suốt.
- Tắc ruột cơ học (mechanical obstruction) hàm ý có yếu tố cản trở cơ học từ trong
lòng ruột, trên thành ruột, hay từ ngoài tác động lên thành ruột làm cản trở sự lưu
thông các chất trong lòng ruột. Sự không thông suốt này nếu hoàn toàn thì gây nên
tắc ruột, còn nếu chỉ một phần thì gây nên bán tắc ruột. Dựa trên đặc điểm thương
tổn gây tắc ruột và thương tổn mạch máu mạc treo nuôi ruột khi tắc xảy ra mà tắc
ruột cơ học được phân thành 3 nhóm nhỏ:
+ Tắc ruột đơn thuần (simple obstruction): khi thương tổn đơn giản chỉ là một sự bít
tắc lòng ruột, mạch máu mạc treo đến nuôi ruột không bị hư hại, các chất ứ trong
lòng ruột có thể dâng lên phía trên, điều này làm quá trình hư hại thành ruột diễn ra
chậm hơn, ví dụ như tắc ruột do một khối u ở thành ruột có kích thước lớn làm lấp
lòng ruột, tắc ruột do u bã thức ăn, tắc ruột do dính làm ruột gập góc...
+ Tắc ruột thắt nghẹt (strangulation obstruction): khi thương tổn không chỉ là sự bít
tắc lòng ruột, mà mạch máu mạc treo đến nuôi đoạn ruột đó cũng bị hư hại do thắt
nghẹt, dẫn đến hoại tử thành ruột một cách nhanh chóng, ví dụ như tắc ruột do xoắn
ruột, tắc ruột do lồng ruột, tắc ruột do thoát vị bẹn nghẹt .
+ Tắc ruột quai kín (closed loop obstruction): khi lòng ruột bị bít tắc ít nhất ở 2 vị trí.
Ví dụ như tắc ruột do u đại tràng, khi đó một ví trí tắc ở phía dưới là chỗ khối u, ví
trí tắc ở phía trên là do van hồi manh tràng ở trạng thái còn bảo tồn chức năng (mở
ra để tống hơi và dịch vào manh tràng, sau đó đóng lại không cho dịch phân và hơi
trong đại tràng dâng lên ruột non), điều này làm tăng nhanh áp lực trong lòng ruột,
vi khuẩn trong lòng ruột phát triển nhanh, thành ruột nhanh chóng bị thiếu dưỡng,
nhiễm trùng và hoại tử mặc dù mạch máu mạc treo đến nuôi ruột vẫn được bảo tồn.
Ví trí vỡ thường gặp nhất là ở manh tràng (định luật Laplace), khi đường kính của
manh tràng gia tăng cấp tính đến 10-12cm thì nguy cơ vỡ là rất lớn. Tắc ruột quai
kín có thể kết hợp với tắc ruột thắt nghẹt làm cho quá trình hoại tử ruột càng nhanh
hơn, ví dụ thư tắc ruột do xoắn ruột.
Dựa theo vị trí tắc trên chiều dài của ruột, phân làm 2 nhóm:

1
 - Tắc ruột cao: vị trí tắc ở ruột non, trong nhóm này còn phân ra tắc ruột non đoạn gần,
tắc ruột non đoạn giữa và xa, với các đặc điểm triệu chứng học khác nhau.
- Tắc ruột thấp: vị trí tắc từ manh tràng đến ống hậu môn, chiếm 15% các tắc ruột cơ
học ở người lớn.

Hội chứng giả tắc (pseudo-obstruction) đại tràng hay còn được gọi là hội chứng Ogilvie, với
sự phình to của đại tràng và các biểu hiện của tắc đại tràng, nhiễm trùng, nhưng hoàn toàn
không có sự hiện diện của yếu tố tắc nghẽn cơ học. Hội chứng giả tắc đại tràng diễn ra cấp
tính và phức tạp nhưng đến nay nguyên nhân chính xác vẫn chưa được rõ.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1.
NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC
2.1.1 Nguyên nhân từ bên ngoài thành ruột
- Do dính: Tắc ruột do dính là tình huống tắc ruột thường gặp nhất ở ruột non, hiếm khi xảy
ra ở ruột già. Hầu hết các trường hợp tắc ruột do dính xảy ra sau phẫu thuật bụng hay do
viêm ở người lớn, một số ít tắc ruột do dính bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Dây dính thường gây tắc
ruột đơn thuần nhưng cũng có thể gây nên xoắn ruột (tắc ruột thắt nghẹt).
- Thoát vị: Thoát vị nghẹt gây tắc ruột thắt nghẹt hay gặp ở các vị trí như thoát vị bẹn, thoát
vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua chỗ hở cân cơ thành bụng do vết mổ cũ, thoát vị bịt. Thoát
vị nội nghẹt ít gặp hơn, các lỗ thoát vị nội thường hình thành trong ổ bụng sau phẫu thuật,
hiếm khi là các khe tự nhiên sẳn có.
- Xoắn ruột: Xoắn ruột gây tắc ruột thắt nghẹt, có thể xảy ra ở ruột non, manh tràng hay đại
tràng chậu hông...
- Các khối u chèn ép từ bên ngoài: Các khối u lành hoặc ác tính, ổ áp-xe hoặc khối máu tụ
trong xoang bụng gây chèn ép ruột từ bên ngoài tạo nên tắc ruột đơn thuần.
2.1.2. Nguyên nhân ở trên thành ruột
- Các khối u lành tính hay ác tính ở ngay trên thành ruột có thể làm bít tắc lòng ruột gây nên
tắc ruột đơn thuần, u ác tính đại tràng là nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp nhất.
Cũng có khi khối u này đóng vai trò như một điểm khởi đầu của lồng ruột, khi đó gây nên
tắc ruột thắt nghẹt.
- Lồng ruột: thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, do bất thường trong nhu động ruột mà không kèm
theo thương tổn thực thể nào, làm quai ruột này lồng vào quai ruột kế cận và gây nên tắc
ruột thắt nghẹt. Lồng ruột hiếm khi gặp ở người lớn, nhưng nếu xảy ra thì thường có thương
tổn thực thể đi kèm như polyp hay khối u ở ruột.
- Bệnh ruột viêm: thương tổn viêm nhiễm mãn tính từng vùng (regional enteritis) ở thành
ruột và phản ứng xơ hoá làm hẹp lòng ruột gây nên tắc ruột đơn thuần, ví dụ như lao ruột,
bệnh Crohn, bệnh viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm túi thừa đại tràng tạo thương tổn giả
u gây tắc, bệnh xơ nang ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải ...

2
- Chít hẹp thành ruột do thiếu máu, chiếu xạ, hẹp miệng nối sau mổ, bất sản thành ruột bẩm
sinh ở trẻ sơ sinh. gây nên tắc ruột đơn thuần.

- Khối máu tụ tự hình thành trong thành ruột ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông,
gây nên tắc ruột đơn thuần.

2.1.3. Nguyên nhân nằm trong lòng ruột

- Các nguyên nhân nằm trong lòng ruột gây tắc ruột đơn thuần như phân su ở trẻ sơ sinh, búi
giun đủa ở trẻ lớn, khối phân cứng ở người lớn tuổi hay người nằm một chỗ gây tắc đại tràng,
thuốc cản quang barium đóng cục, bã thức ăn ở người mất khả năng nhai hay đã cắt dạ dày.
- Dị vật đường tiêu hóa thường di chuyển đến gây tắc ruột ở cuối hồi tràng, vì ở đây khẩu
kính ruột nhỏ nhất.
- Sỏi mật: một viên sỏi lớn túi mật có thể đi vào ruột qua lỗ rò túi mật - tá tràng để gây nên
tắc ruột đơn thuần ở ruột non.

2.2. NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ NĂNG

Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột chiếm khoảng 5 - 10 % các trường hợp tắc ruột, có
rất nhiều nguyên nhân khác nhau:

- Tất cả các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ,
viêm tuỵ cấp, viêm phúc mạc mật...
- Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong chấn thương cột sống, cơn đau quặn thận, chấn
thương hệ niệu, vỡ xương chậu, tụ máu sau phúc mạc.
- Thiếu máu cấp và huyết khối mạch máu mạc treo cũng làm liệt ruột.
- Rối loạn chuyển hoá nội tiết: giảm kali máu, tăng canxi máu, toan chuyển hoá, tiểu
đường, thiểu năng tuyến giáp.
- Một số thuốc gây liệt ruột: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic.
- Liệt ruột trong một số bệnh toàn thân: rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
- Tổn thương các hạch thần kinh ở thành đại tràng trong bệnh phình đại tràng bẩm sinh
trẻ em (Hirschsprung).
- Các tổn thương thần kinh cơ lan toả có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được
gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân. Trong đó hội chứng Ogilvie là một
thể đặc biệt, đặc trưng sự bởi giãn đại tràng cấp không do tắc nghẽn cơ học.

3. SINH LÝ BỆNH

- Đoạn ruột trên chỗ tắc giãn to, chứa dịch và hơi, tăng nhu động. Giai đoạn sớm, hơi
chủ yếu là do nuốt vào, trong đó có khí ni-tơ hấp thu rất kém qua niêm mạc. Giai
đoạn sau đó, khi vi khuẩn trong quai ruột ứ đọng phát triển mạnh mẽ, hiện tượng lên
men xảy ra, nhiều loại khí khác được sinh ra. Tất cả làm bụng BN ngày càng chướng.
Bụng chướng đẩy cơ hoành lên cao làm hạn chế hô hấp, gây suy hô hấp.
- Trong tắc ruột, một khối lượng lớn dịch từ khoang ngoại bào thoát vào trong lòng
ruột và từ thanh mạc ruột đi vào khoang phúc mạc. Dịch đổ đầy lòng các quai ruột
trên chỗ tắc do sự hấp thu muối và nước ở ruột bị đình trệ, ngược lại có sự tăng bài

3
 tiết dịch vào lòng ruột. Cùng với ói, tất cả làm tăng sự mất nước và điện giải cho BN.
Giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến suy đa cơ quan, và là nguyên nhân gây tử vong dù
BN chỉ với tắc ruột đơn thuần.
- Các hoạt chất trung gian (như endotoxin, prostaglandins) được sinh ra từ quá trình
sinh sôi nẩy nở của vi khuẩn trong dịch ứ đọng ở các quai ruột bị tắc gây nên các tác
hại trong cơ chế bệnh sinh.
- Các cơn nhu động ruột có thể nghe được là biểu hiện quai ruột trên chỗ tắc cố gắng
đẩy các chất ứ đọng qua chỗ tắc. Khi bệnh tiến triển, các chất nôn ói trở nên bẩn hơn
và gần giống như phân, nhất là với tắc ruột đoạn xa.
- Sự sinh sôi nẩy nở của vi khuẩn trong lòng ruột cùng với sự tổn hại hàng rào bảo vệ
ở niêm mạc ruột dẫn đến hiện tượng chuyển vị vi khuẩn từ lòng ruột vào các hạch
bạch huyết mạc treo và vào máu dẫn đến biểu hiện nhiễm trùng toàn thân. Điều này
không chỉ xảy ra nhanh với tắc ruột thắt nghẹt mà còn xảy ra với cả tắc ruột đơn
thuần.
- Nhồi máu ruột là một mối đe dọa rất sớm trong tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai
kín, và cũng cần chú ý trong tất cả các tắc ruột cơ học hoàn toàn nào. Thoát vị bẹn
nghẹt và xoắn ruột là các ví dụ điển hình cho cơ chế thắt nghẹt mạch máu mạc treo
đến nuôi ruột và bít tắc lòng ruột. Khi mạc treo bị thắt nghẹt, dòng chảy trong tĩnh
mạch bị ảnh hưởng trước động mạch. Thành ruột bị nhồi máu sẽ thoát máu vào lòng
ruột và khoang phúc mạc, và có thể dẫn đến thủng ruột. Các chất chứa trong lòng
ruột là các sản phẩm của vi khuẩn và độc tố của nó, mô hoại tử và máu. Một số chất
dịch này có thể đi vào vòng tuần hoàn qua con đường bạch mạch của ruột hay hay
hấp thu từ khoang phúc mạc. Sốc nhiễm trùng nhiễm độc có thể xảy ra.
- Nhồi máu ruột rất hiếm xảy ra với tắc ruột cơ năng, nếu có nó phải đi chung với hiện
tượng tăng áp lực ổ bụng đáng kể hay nhiễm trùng trong các quai ruột. Trong tắc ruột
cơ năng, khả năng hấp thu ở niêm mạc ruột và tưới máu cho thành ruột được bảo tồn
rất lâu.
- Nếu tắc ruột diễn tiến kéo dài, thường là liệt ruột cơ năng, ví dụ như trong viêm tụy
cấp, hay bán tắc ruột cơ học, biến chứng suy ruột có thể xảy ra và kéo theo tình trạng
suy dinh dưỡng.

4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT CƠ HỌC

Các triệu chứng chung thường gặp trong tắc ruột là: đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại
tiện, chướng bụng, gõ vang, âm ruột tăng, dấu rắn bò và quai ruột nổi, dấu mất nước điện
giải, nhiễm trùng nhiễm độc, X-quang bụng đứng có các mức hơi nước hay chuổi tràng hạt,
CTscan có điểm chuyển tiếp. Tuy nhiên, tùy từng vị trí tắc, cơ chế tắc ruột và giai đoạn của
bệnh mà các triệu chứng có biểu hiện chi tiết khác nhau.

4.1. Tắc ruột đơn thuần

4.1.1. Tắc ruột non đoạn gần

- Nôn ói xuất hiện sớm và thường xuyên, nôn ra thức ăn và dịch mật, hiếm khi nôn ra
dịch bẩn ngay cả khi tắc ruột vào giai đoạn muộn.
- Khó chịu ở vùng bụng trên hơn là đau bụng cơn.
- Bí trung đại tiện xuất hiện rất muộn, thường chẩn đoán được xác định trước khi có
dấu hiệu này.
- Chướng bụng hầu như không có. Tìm kiếm dấu vết mổ cũ nếu có.

4
- Dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường trong giai đoạn sớm, nhưng sau đó dấu mất
nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ.
- X-quang bụng đứng: dấu ruột non giãn và mức hơi - nước rất hạn chế hay không xuất
hiện.
- X-quang ruột non cản quang: khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn
rộng, thuốc cản quang ứ đọng và không qua được chỗ tắc hay lèn qua một khe nhỏ
gián tiếp gợi ý nguyên nhân gây tắc.
- CTscan bụng: khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn rộng, dưới
chỗ tắc ruột xẹp, lộ ra điểm chuyển tiếp và có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.
- Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có hiện tượng cô
đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ.

4.1.2. Tắc ruột non đoạn giữa và xa

- Đau bụng từng cơn quanh rốn hay khu trú. Các cơn đau theo kiểu co thắt tăng lên
từng hồi rồi giảm xuống, kéo dài từ vài giây đến vài phút, và lặp lại sau vài phút.
Giữa các cơn đau BN hết đau hoàn toàn.
- Nôn ói xuất hiện sau cơn đau một khoảng thời gian thay đổi tùy vị trí tắc. Nếu tắc
càng xa, nôn có thể xuất hiện sau rất nhiều giờ và chất nôn càng bẩn giống phân.
- Bí trung đại tiện cuối cùng rồi cũng xảy ra mặc dù trước đó BN có trung đại tiện
được sau mỗi cơn đau.
- Chướng bụng xuất hiện rõ khi tắc ở đoạn xa. Tìm xem có vết mổ cũ không ? Tắc ruột
do dính là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột non.
- Dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò của các quai ruột trên chỗ tắc có thể nhìn thấy được ở
những BN gầy có thành bụng mỏng.
- Nghe thấy tần suất nhu động ruột tăng, cường độ tăng, âm sắc cao. Dấu hiệu này đi
kèm với những cơn co thắt ruột. Dấu hiệu này giảm và mất khi tắc ruột cơ học vào
giai đoạn trễ hay trong tắc ruột cơ năng.
- Ấn bụng mềm và đau vừa phải. Thăm trực tràng không phát hiện gì.
- Gõ bụng thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
- Dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường trong giai đoạn sớm, nhưng sau đó dấu mất
nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ.
- Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có hiện tượng cô
đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ, suy thận.
- X-quang bụng đứng: ruột non giãn, có các mức hơi - nước chân rộng, nếp niêm mạc
ngang qua khẩu kính ruột khi chưa quá muộn, xếp chồng lên nhau từ hố chậu phải
lên hạ sườn trái. Khi nhu động ruột còn mạnh, ta thấy 2 chân của một quai ruột chênh
nhau, khi nhu động giảm hay liệt ruột thì 2 chân nằm ngang bằng nhau. Trong giai
đoạn sớm hay tắc ruột quai kín, hay khi các quai ruột chứa đầy dịch và ít hơi, các dấu
này còn mơ hồ hay chưa xuất hiện. Lúc này có thể thấy dấu chuổi tràng hạt. Không
còn hơi trong đại tràng ngoại trừ trường hợp BN vừa mới thụt tháo, nội soi đại tràng
hay bán tắc ruột.

5
- CTscan bụng: nhiều quai ruột non trên chỗ tắc giãn rộng và có mức hơi nước, dưới
chỗ tắc ruột xẹp, lộ ra điểm chuyển tiếp và có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.
- Siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán tắc ruột. Trong tắc ruột non có thể thấy các quai
ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, các quai ruột giãn tăng nhu động. Siêu âm có thể phát
hiện nguyên nhân tắc ruột như khối u hay lồng ruột.
4.1.3. Tắc đại trực tràng
- Thường diễn tiến từ từ, từ bán tắc đến tắc.
- Đau bụng co thắt vùng dưới rốn, có thể trội cơn nhưng cường độ vừa phải. Nếu đau
ở hố chậu trái thì bắt nguồn từ đại tràng sigmoid.
- Buồn nôn hay nôn xuất hiện muộn, không thường xuyên nếu van hồi manh tràng còn
bảo tồn. Nếu van này mất chức năng, BN có triệu chứng giống tắc ruột non đoạn xa,
ói ra dịch phân sau đó.
- Bí trung đại tiện xuất hiện sớm và là dấu hiệu đặc trưng trong tắc đại trực tràng, trước
đó BN có thể có dấu rối loạn đại tiện, táo bón hay đại tiện nhiều lần với phân có đàm
nhầy hay máu.
- Chướng bụng tăng dần, dấu rắn bò hay quai ruột nổi có thể nhìn thấy nếu thành bụng
mỏng.

6
- Nghe được nhu động ruột tăng, cường độ và âm sắc cao, và có thể cùng đồng thời
với co thắt ruột.
- Khám bụng mềm, căng, ấn đau tức khi chưa muộn, có thể sờ được u đại tràng.
- Gõ bụng thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
- Thăm trực tràng rỗng, có khi sờ được u trực tràng hậu môn gây tắc ruột, có khi có
máu dính găng. Trong tắc ruột do u phân, sờ được các khối phân cứng lấp đầy bóng
trực tràng.
- Toàn thân biểu hiện dấu mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận nếu đến muộn.
- X-quang bụng đứng: Nếu van hồi manh tràng còn bảo tồn chức năng, chỉ thấy giãn
to khung đại tràng trên chỗ tắc theo viền ngoài của khoang phúc mạc, với các mức
hơi - nước đại tràng, nếp niêm mạc nhạt và không băng qua hết lòng đại tràng, lúc
này BN bị tắc ruột quai kín. Nếu van hồi manh mất chức năng có thể thấy các mức
hơi nước của ruột non đoạn xa và cả các mức hơi nước của phần ruột già trên chỗ
tắc.
- Chụp đại tràng cản quang có hình ảnh cắt cụt đại tràng ở vị trí tắc.
- CTscan: thấy các mức hơi nước của ruột non và ruột già, ruột già trên chỗ tắc giãn
to ứ hơi và dịch, dưới chỗ tắc xẹp, vùng chuyển tiếp thường là do khối u với thành
ruột dày. Chụp CT có bơm thuốc cản quang qua đường hậu môn có độ chính xác
càng cao hơn.
- Nội soi ống mềm đại trực tràng không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn phát hiện
được nguyên nhân, và kèm sinh thiết chẩn đoán khi phát hiện khối u.

4.2.Tắc ruột thắt nghẹt

- Đau bụng thường khởi phát đột ngột, lúc đầu từng cơn, sau đó đau liên tục dữ dội
một cách trầm trọng.
- Nôn ói nhiều, chất nôn có thể có máu đại thể hay vi thể.
- Bí trung đại tiện hay đại tiện ra máu.
- Chứng bụng xuất hiện muộn so với tiến trình của bệnh, vì bệnh tiến triển thành nặng
nhanh hơn so với tắc ruột đơn thuần, chướng bụng có thể không đều trong xoắn ruột.
Hình ảnh một quai ruột rất to nằm im lìm trên thành bụng là bằng chứng của xoắn
ruột.
- Ấn bụng đau nhiều, có khi phát hiện được vùng đau khu trú. Nếu có cảm ứng phúc
mạc hay đề kháng thành bụng khu trú hay lan tỏa hãy nghĩ đến thành ruột đã hoại tử
hay đã thủng gây viêm phúc mạc. Sờ được vùng đau khu trú hay sờ được một khối
căng đau gợi ý tắc ruột quai kín. Khám thực thể không được bỏ sót các khối thoát vị
thành bụng ở ngay vết mổ cũ hay cạnh vết mổ cũ, khối thoát vị bẹn nghẹt hay thoát
vị đùi nghẹt nếu có.

7
- Tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát hiện thoát vị bịt nghẹt cùng bên. Thoát vị
bịt tuy thuộc nhóm tắc ruột thắt nghẹt nhưng lâm sàng gần giống tắc ruột non đơn
thuần vì chỉ có một đoạn rất ngắn thành ruột non kẹt trong lỗ bịt, mạch máu mạc treo
gần như được bảo tồn. Bệnh có đặc điểm thường chỉ xuất hiện ở BN rất lớn tuổi, giới
nữ và rất gầy. Chẩn đoán bắt đầu bằng sự nghi ngờ và được xác định bằng CTscan
bụng.
- Thăm trực tràng có khi có máu dính găng trong trường hợp xoắn ruột hay lồng ruột.
- Dấu hiệu toàn thân xuất hiện sớm, mạch nhanh, có thể sốt xuất hiện. Nếu không
phẫu thuật kịp thời BN sớm rơi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
- Bạch cầu tăng cao mà không phải đơn thuần là do sự cô đặc máu trên BN tắc ruột
nên nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt, cũng như tình trạng nhiễm toan lactic không giải
quyết được sau khi đã bồi hoàn thể tích.
- X-quang bụng đứng: giữa các quai ruột giãn rộng ứ hơi - dịch nằm kề nhau là các
khoảng mờ tăng lên do xuất hiện dịch trong khoang phúc mạc. Điều này cũng ghi
nhận trong tắc ruột đơn thuần, nhưng trong tắc ruột thắt nghẹt nó xuất hiện sớm hơn.
Các dấu mất nếp niêm mạc, bóng khí trong thành ruột hay trong các nhánh tĩnh mạch
cửa trong gan có thể nhìn thấy trong tắc ruột thắt nghẹt. Bóng khí bất thường ngoài
ruột cho thấy đã thủng ruột. Phim bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn trong chẩn
đoán xoắn ruột non nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn đại tràng. Trong xoắn
manh tràng giai đoạn sớm có bóng khí đơn độc rất to hình trứng hay hạt cà phê mất
nếp niêm mạc ở thượng vị hay hạ sườn trái. Trong xoắn đại tràng sigmoid có dấu
bóng khí đơn độc rất to mất nếp niêm mạc hình chữ U lộn ngược hay hình hạt cà phê
ở giữa bụng.
- X-quang đại tràng cản quang có thể thấy bóng hơi to của đại tràng sigmoid kèm dấu
mỏ chim của thuốc cản quang trong xoắn sigmoid. Xoắn đại tràng sigmoid hầu hết
xảy ra ở người lớn tuổi.
- CTscan: tất cả các dấu thấy trên X-quang đều thấy trên CTscan một cách dễ dàng và
chính xác hơn. CTscan có độ chính xác cao (trên 90%) trong chẩn đoán xác định tắc
ruột. Nó còn xác định được nguyên nhân gây tắc ruột, mức độ thương tổn ruột và
biến chứng. CTscan phát hiện được dấu xoắn (whirling pattern) các mạch máu trong
mạc treo ruột khi có xoắn ruột, có thể đánh giá được khả năng nhồi máu và hoại tử
ruột dựa vào việc đánh giá độ dày và phù nề của thành ruột, độ bắt thuốc cản quang
và các bọt khí trong thành ruột.

5. CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

5.1.
Tắc ruột cơ năng (liệt ruột)
8
- Đau bụng không trầm trọng, thường là vừa phải, có khi chỉ là căng tức, nhưng đau
liên tục và lan tỏa, không có cơn co thắt.
- Nôn không nhiều.
- Bí trung đại tiện luôn nổi bật.
- Âm ruột giảm đáng kể hay mất. Không bao giờ có dấu rắn bò hay quai ruột nổi.
- Bụng chướng nhiều, chướng đều, mềm, ấn đau đau tức nhẹ. Nếu liệt ruột do viêm
phúc mạc thì khám bụng sẽ nổi bật các dấu viêm phúc mạc.
- X-quang bụng đứng thấy có nhiều hơi ở cả ruột non và đại tràng. Nếu có mức hơi
nước thì 2 chân của một quai ruột luôn ngang nhau. Trong liệt ruột sau mổ, hơi chủ
yếu ở đại tràng. Hơi tập trung nhiều ở ruột non gợi nguyên nhân viêm phúc mạc.
- CTscan rất có giá trị trong phân biệt giữa tắc ruột cơ học và cơ năng. Trong liệt ruột
không có điểm chuyển tiếp trên hình ảnh CTscan. CTscan còn có thể phát hiện được
các nguyên nhân gây liệt ruột như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
vỡ hay thủng tạng rỗng...
- Các dấu hiệu cùa bệnh nền gây nên liệt ruột.

5.2. Giả tắc ruột non

- Là một nhóm các thương tổn gây nên các triệu chứng giống tắc ruột non nhưng không
có bằng chứng của một tác nhân gây tắc ruột.
- Giả tắc nghẽn ở ruột non thường vô căn, biểu hiện mạn tính hay tái phát, có hay
không có liên quan đến ruột già. Một số trường hợp nhận thấy giả tắc ruột non có
liên quan đến một bệnh hệ thống, xơ cứng bì, phù niêm, lupus ban đỏ.., lạm dụng
thuốc, viêm ruột sau xạ trị, bệnh cơ trơn gia đình.
- Các đợt tái phát với dấu hiệu nôn ói, đau quặn bụng, chướng bụng. Có thể kèm theo
rối loạn vận động của thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và bàng quang.
- Xử trí nhắm vào điều trị bệnh nền nếu có, điều trị hỗ trợ triệu chứng một cách tích
cực và toàn diện.

5.3. Giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie)

- Khung đại tràng giãn to mà không có tác nhân tắc nghẽn cơ học, là một dạng liệt ruột
nặng biểu hiện ở đại tràng.
- Thường xuất hiện ở những BN nằm liệt giường vì những bệnh ngoài đường tiêu hóa
như bệnh tim, phổi, thận, hay bị chấn thương nặng. Sự nuốt nhiều hơi và suy yếu vận
động đại tràng do thuốc là các yếu tố tham gia gây bệnh.
- Đầu tiên xuất hiện chướng bụng nhưng không đau hay cảm ứng phúc mạc.
- Sau đó biểu hiện các triệu chứng giống tắc ruột thật.

9
- X-quang bụng thấy chướng hơi to trong khung đại tràng, nhưng tập trung chủ yếu ở
đại tràng phải với dấu cắt cụt ở đại tràng góc gan hay góc lách. Chụp đại tràng cản
quang không thấy tác nhân gây tắc cơ học.
- Điều trị nội khoa với đặt sonde mũi - dạ dày, thụt tháo. Neostigmine có hiệu quả
nhưng chống chỉ định ở BN nhịp tim chậm, co thắt phế quản, suy thận, manh tràng
giãn quá to > 12cm.
- Nội soi đại tràng hút dịch hơi giảm áp thành công đến 90%, tái phát > 25%. Nên kết
hợp đặt sonde vào đoạn đầu đại tràng để duy trì giảm áp.
- Có thể đặt sonde manh tràng giảm áp dưới hướng dẫn chiếu X-quang hay phẫu thuật
mở manh tràng ra da giảm áp.
- Phẫu thuật đưa đại tràng ra da khi các biện pháp tối thiểu thất bại. Khi có biến chứng
hoại tử ruột hay thủng gây viêm phúc mạc, phẫu thuật cắt đại tràng và đưa hồi tràng
ra da.

5.4. Bán tắc ruột non (cơ học)

- Biểu hiện bằng hội chứng Koenig: đau bụng quặn cơn, tăng nhu động ruột, âm ruột
gia tăng, sau đó trung tiện được thì hết đau. Lâm sàng thể hiện giống một tình trạng
tắc ruột non thoáng qua, sau đó lưu thông ruột tự tái lập lại.
- Chẩn đoán xác định với chụp X-quang ruột non cản quang phát hiện vị trí hẹp và
thuốc cản quang qua ruột non chậm, thường hơi trong ruột già vẫn còn. Việc chụp
được thực hiện sau khi điều trị nội khoa và lưu thông ruột đã tái lập.

5.5. Bán tắc ruột già (cơ học)

- Biểu hiện bằng dấu hiệu Duval: đau bụng từng cơn, đôi lúc kéo dài 2-3 ngày, bí đại
tiện, sau đó đại tiện được thì hết đau. Lâm sàng thể hiện giống một tình trạng tắc ruột
già thoáng qua, sau đó lưu thông ruột tự tái lập lại.

5.6. Một số bệnh thường gặp có biểu hiện giống tắc ruột cơ học

- Viêm dạ dày ruột cấp.

- Viêm ruột thừa đến muộn.
- Viêm tụy cấp.
- Thủng dạ dày mà không có liềm hơi dưới hoành.
- Nhồi máu mạc treo.

6. BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy đa cơ quan.
- Nhiễm trùng huyết.
- Sốc giảm thể tích, nhiễm trùng nhiễm độc.

10
 - Hoại tử ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.
- Hội chứng ruột ngắn sau khi cắt đoạn dài ruột non do xoắn ruột.

7. ĐIỀU TRỊ

Tắc ruột cơ học hoàn toàn được điều trị bằng phẫu thuật sau khi có sự chuẩn bị chu đáo. Lý
do bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu là khi tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai kín không
chắc chắn được loại trừ, sự hoại tử ruột sẽ dẫn đến nguy cơ cao các biến chứng và tử vong.
Phẫu thuật viên cần tránh cảm giác bị đánh lừa rằng bệnh có cải thiện, điều mà thường xảy
ra sau khi BN được hồi sức tích cực.

Có những trường hợp ngoại lệ mà chỉ định phẫu thuật cần hết sức cân nhắc. Đó là bán tắc
ruột, tắc ruột ở hậu phẫu, tiền sử đã mổ tắc ruột do dính, sau xạ trị, bệnh ruột viêm, ung thư
phúc mạc lan tỏa thứ phát. Điều trị không phẫu thuật có thể được cân nhắc, cần đặt sonde dạ
dày mà tốt nhất là qua tá tràng vào ruột non để giảm áp và theo dõi thêm.

Bán tắc ruột non được điều trị nội khoa bảo tồn với đặt sonde mũi dạ dày và chờ đợi sự lưu
thông của phân và hơi qua ruột được tái lập. Phẫu thuật được chỉ định khi sự tắc nghẽn kéo
dài nhiều ngày, kể cả tắc không hoàn toàn. Bán tắc ruột non tái diễn nhiều lần được chỉ định
phẫu thuật khi điều trị nội khoa trở nên khó khăn.

Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột không có chỉ định phẫu thuật, tập trung điều trị triệu
chứng, tìm kiếm nguyên nhân gây liệt ruột và điều trị bệnh lý nguyên nhân này. Rất hiếm
khi liệt ruột như trong hội chứng Ogilvie mà điều trị nội khoa thất bại, lúc đó mới cân nhắc
phẫu thuật đưa đại tràng ra da giải áp, hay cắt đại tràng khi đại tràng có biến chứng hoại tử
gây thủng.

7.1. Điều trị trước mổ

Thời điểm phẫu thuật tốt nhất phải dựa trên yêu cầu của từng BN. Cần cân nhắc giữa nguy
cơ nhồi máu ruột với độ trầm trọng của mất nước - điện giải và sự cần thiết của việc đánh
giá và điều chỉnh các bệnh kết hợp.

Đặt sonde mũi - dạ dày ngay khi BN vừa nhập viện, hút cách quảng để giảm ói, tránh viêm
phổi hít, giảm lượng khí BN nuốt vào và giảm chướng bụng.

Bù nước và điện giải dựa vào vị trí tắc và thời gian kéo dài tắc ruột. Sự thiếu hụt của nước
và điện giải là từ vừa phải đến nặng. Sự cô đặc máu do tắc ruột kéo dài, dịch bị mất là đẵng
trương, do đó dung dịch lựa chọn đầu tiên để truyền là dung dịch muối đẵng trương (NaCL
0,9%). Mất dịch tiêu hóa kéo theo rối loạn toan kiềm mà các cơ chế thần kinh nội tiết của

11
BN không tự điều chỉnh được. Nồng độ các điện giải trong máu và phân tích khí máu động
mạch là cơ sở cho liệu pháp bù dịch và điều chỉnh toan kiềm. Kali máu thường giảm mặc dù
nó được giữ lại rất tốt khi chức năng thận chưa suy, phải bù đủ kali trước khi phẫu thuật.
Thể tích dịch truyền và các thành phần điện giải của nó cần được tính toán trên mỗi bệnh
nhân và dựa theo đáp ứng lâm sàng cũng như kết hợp với việc khống chế các bệnh đi kèm.

Có thể cần bù máu và huyết tương ở một số BN, nhất là các trường hợp tắc ruột thắt nghẹt
có thoát máu và huyết tương vào lòng ruột hay vào ổ bụng.

Kháng sinh hướng đến các vi khuẩn gram âm hay kỵ khí của đường ruột ngay khi có nghi
ngờ tắc ruột theo cơ chế thắt nghẹt, tắc ruột quai kín hay tắc đại tràng.

7.2.
Điều trị ngoại khoa

Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải áp đoạn ruột bị tắc và tìm cách phục hồi lưu thông tiêu
hóa theo hướng tốt nhất có thể, loại bỏ thương tổn gây tắc ruột, cắt bỏ đoạn ruột nếu nó đã
hoại tử, kết hợp phục hồi khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp tắc ruột do thoát vị
nghẹt.

Phẫu thuật có thể được thực hiện khi đã bù đủ dịch và ổn định chức năng của các cơ quan
quan trọng. Đôi khi, nguy cơ nhiễm độc từ tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín thúc giục
cần can thiệp phẫu thuật sớm hơn.

Chỉ định mổ hở hay mổ nội soi là tùy từng trường hợp. Mổ nội soi có thể được ưu tiên chọn
lựa khi tình trạng bụng BN không quá chướng để còn có khoảng trống thao tác và phẫu thuật
viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột nếu thực hiện được sẽ giảm nguy cơ
dính ruột tái phát. Nếu lựa chọn mổ hở, đường mổ tùy thuộc vào thương tổn dự kiến, và thay
đổi phần nào tùy vào vị trí vết mồ cũ lần trước. Đối với thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt
thì đường mổ hở ở trên nếp bẹn.

Nội dung chi tiết của phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc ruột. Các dây
dính gây tắc ruột cần được cắt bỏ, các vị trí dính cần được gỡ dính. Cắt dây chằng và tháo
xoắn ruột non nếu ruột chưa hoại tử. Các khối u gây tắc ruột non cần được cắt bỏ theo nguyên
tắc ung bướu, lưu thông tiêu hóa hầu hết được tái lập ngay trong mổ. Tắc ruột do dị vật trong
lòng ruột cần mở ruột lấy dị vật, rồi đóng lại chỗ mở ruột nếu như không thể bóp nhỏ dị vật
qua thành ruột và đẩy nó qua van hồi manh tràng được.

Đối với xoắn manh tràng, nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp càng sớm càng tốt, sau đó
phẫu thuật chương trình cố định manh tràng hay cắt đại tràng phải nối tận - tận. Khi manh
tràng bị hoại tử, phẫu thuật cắt đại tràng phải cấp cứu là bắt buộc rồi nối tận - tận. Phương

12
pháp cắt nối tốt hơn là cố định manh tràng ngay cả khi manh tràng chưa hoại tử vì nó cho tỷ
lệ tái phát thấp hơn.

Đối với xoắn đại tràng sigmoid, tháo xoắn và giảm áp có thể được thực hiện bằng cách đẩy
nhẹ ống soi mềm đại tràng vào, hay đặt một ống sonde vào đại tràng sigmoid qua nội soi
sigmoid bằng ống mềm hay ống cứng. Kỹ thuật này bị chống chỉ định khi đại tràng hoại tử.
Sau tháo xoắn, BN nên sớm được lên chương trình mổ cắt đoạn đại tràng sigmoid nối tận -
tận. Phẫu thuật cấp cứu được thực hiện khi đại tràng bị hoại tử hay thủng, hay nội soi tháo
xoắn thất bại, cắt đoạn đại tràng sigmoid rồi đưa 2 đầu ruột ra da hay nối ngay nếu điều kiện
cho phép.

Các khối u đại trực tràng gây tắc ruột tùy từng tình huống mà làm hậu môn nhân tạo trên
dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực tràng chứa u và làm hậu môn nhân tạo hay nối ngay trong mổ
cấp cứu. Ví dụ như đối với tắc ruột do u đại tràng phải, có thể cắt đại tràng phải và nối hồi
tràng với đại tràng ngang nếu điều kiện cho phép, hoặc đưa 2 đầu ra ngoài nếu không đủ
điều kiện để nối. Nếu khối u không thể cắt được thì nối tắc hồi tràng - đại tràng ngang hay
đưa hồi tràng ra da. Đối với tắc ruột do u ở đại tràng trái, sau khi cắt đoạn đại tràng chứa u
cần đưa 2 đầu ra ngoài, nếu nối ngay cần phải rửa ruột trên bàn mổ.

Đoạn ruột hoại tử thường do tắc ruột thắt nghẹt cần được cắt bỏ và nối lại tận - tận nếu điều
kiện cho phép. Tuy nhiên cần đánh giá chính xác là đoạn ruột này đã chết hay còn sống trước
khi quyết định cắt bỏ, bằng cách đắp nước muối ấm một lúc rồi đánh giá tỉ mỉ về màu sắc,
mạch đập của mạch máu mạc treo và nhu động ruột. Cũng có thể đánh giá quai ruột bị nhồi
máu này bằng siêu âm doppler hay test thử fluorescein.

Nếu việc cắt bỏ thương tổn gây tắc là không thực hiện được như trường hợp ung thư giai
đoạn muộn, dính quá phức tạp, thương tổn do xạ trị..., một miệng nối bên - bên giữa quai
ruột trên chỗ tắc với quai ruột dưới chỗ tắc được thực hiện (gọi là nối tắt: bypass) để tái lập
lưu thông tiêu hóa. Nếu thương tổn quá dính đến mức không nối tắt được thì dẫn lưu hay
đưa quai ruột trên chỗ tắc ra da. Đối với K trực tràng giai đoạn quá muộn không còn chỉ định
cắt bỏ mà gây tắc ruột thì có chỉ định đưa đại tràng sigmoid ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh
viễn.

Có thể áp dụng nong chỗ hẹp rồi đặt stent đại tràng qua nội soi hay dưới hướng dẫn của
chiếu X- quang để giảm áp trong tắc đại tràng chưa có biến chứng. Kỹ thuật này giúp BN
qua cơn nguy kịch tắc ruột để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo, hay để
vĩnh viễn cho các BN tiên lượng đời sống còn lại quá ngắn (< 6 tháng)

13
Cắt đốt bằng laser để mở rộng lòng khối u gây tắc nghẽn ở hậu môn trực tràng giúp giải áp
tắc ruột tạm thời, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo. Kỹ thuật này có thể
được áp dụng thay cho mở hậu môn nhân tạo giảm áp tạm thời.

Giảm áp các quai ruột non giãn quá to giúp thuận tiện cho việc đóng bụng, và có thể rút ngắn
thời gian phục hồi chức năng của ruôt ở hậu phẫu. Việc giảm áp thực hiện bằng cách luồn
sonde dạ dày xuống tá tràng, và tốt nhất là qua góc Treitz, hay chọc hút xuyên qua thành
ruột non.

Đã có nhiều phương pháp được đề xuất để hạn chế tắc ruột tái phát trong trường hợp tắc ruột
do dính sau mổ, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có phương pháp nào tỏ ra hiệu quả. Một
phương pháp đã tỏ ra có chút ít hiệu quả là dùng hợp chất sinh học hấp thụ nước tự phân hủy
(hyaluronic acid methylcellulose) đổ vào khoang phúc mạc trước khi đóng bụng làm màng
ngăn cách giữa các quai ruột để hạn chế dính ruột tái phát.

8. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tùy thuộc vào tuổi, tổng trạng, các bệnh phối hợp trên mỗi BN, thời gian kéo dài
sự thiếu máu nuôi của ruột, đã có biến chứng thủng ruột hay chưa, nguyên nhân gây tắc ruột,
sự sẵn sàng và kịp thời của can thiệp ngoại khoa.

Tắc ruột non đơn thuần có tỷ lệ tử vong thấp chỉ khoảng 2%, hầu hết trong số này là do BN
lớn tuổi, nhiều bệnh kèm và đến muộn. Ngược lại, tắc ruột non thắt nghẹt có tỷ lệ tử vong
cao, vào khoảng 8% nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 36 giờ kể từ lúc khởi phát
bệnh, và tăng lên đến 25% nếu phẫu thuật chậm trễ sau 36 giờ. Tỷ lệ tắc ruột do dính tái phát
tuy không nhiều lắm nhưng vẫn còn là vấn đề khó khăn trong phòng tránh.

Tắc ruột do nguyên nhân u đại tràng có tiên lượng xấu hơn. Tỷ lệ tử vong chung khoảng
20%. Nếu có thủng manh tràng thì tỷ lệ này tăng lên có khi đến 40%. Ung thư đại tràng gây
tắc ruột có tiên lượng xấu hơn ung thư đại tràng chưa gây tắc ruột, vì khi đã có tắc ruột thì
tỷ lệ xâm lấn tại chỗ, di căn hạch hay di căn xa tăng lên.

Xoắn đại tràng chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong sau mổ là từ 5-12% nếu đại
tràng chưa hoại tử, và tỷ lệ này tăng lên 35-50% nếu đại tràng đã hoại tử thủng. Xoắn manh
tràng tái phát rất hiếm sau khi phẫu thuật cố định manh tràng hay cắt Ĩ6 đại tràng phải. Ngược
lại, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ đại tràng sigmoid là không hiệu quả trong ngăn
ngừa xoắn đại tràng sigmoid tái phát.

14
TÓM TẮT TẮC RUỘT

ĐẠI CƯƠNG
Tắc ruột là một hội chứng mà ở đó có sự ngưng trệ hoạt động lưu thông các
chất chứa trong lòng ruột..
Có 2 nhóm chính
Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt Tắc ruột cơ học (mechanical
ruột (adynamic ileus) là khi có
thương tổn thần kinh cơ dẫn đến
giảm đáng kể hay mất nhu động
ruột mặc dù lòng ruột vẫn còn thông lên thành ruột làm cản trở sự lưu
suốt.
obstruction) hàm ý có yếu tố cản
trở cơ học từ trong lòng ruột, trên
thành ruột, hay từ ngoài tác động
thông các chất trong lòng ruột. Có thể
là bán tắc hoặc tắc hoàn toàn. Nhóm
này thường được chia thành 3 loại:
Tắc ruột đơn thuần (simple
obstruction): khi thương tổn đơn
giản chỉ là một sự bít tắc lòng ruột,
mạch máu mạc treo đến nuôi ruột
không bị hư hại
Tắc ruột thắt nghẹt (strangulation
obstruction): tắc ruột + mạch máu
mạc treo đến nuôi đoạn ruột đó
cũng bị hư hại do thắt nghẹt, dẫn
đến hoại tử thành ruột một cách
nhanh chóng
ví dụ như tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do
lồng ruột, tắc ruột do thoát vị bẹn nghẹt ...
Tắc ruột quai kín (closed loop
obstruction): khi lòng ruột bị bít tắc
ít nhất ở 2 vị trí.
Ví dụ như tắc ruột do u đại tràng, khi đó một
ví trí tắc ở phía dưới là chỗ khối u, ví trí tắc ở
phía trên là do van hồi manh tràng ở trạng
thái còn bảo tồn chức năng (mở ra để tống
hơi và dịch vào manh tràng, sau đó đóng lại
không cho dịch phân và hơi trong đại tràng
dâng lên ruột non

15
Dựa theo vị trí tắc trên chiều dài của ruột, phân làm 2 nhóm:
Tắc ruột cao: vị trí tắc ở ruột non, Tắc ruột thấp: vị trí tắc từ manh
trong nhóm này còn phân ra. tràng đến ống hậu môn, chiếm 15%
các tắc ruột cơ học ở người lớn.
tắc ruột non đoạn gần
tắc ruột non đoạn giữa và xa

Hội chứng giả tắc (pseudo-obstruction) đại tràng hay còn được gọi là hội chứng Ogilvie, với sự
phình to của đại tràng và các biểu hiện của tắc đại tràng, nhiễm trùng, nhưng không có tắc
nghẽn cơ học

NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC
Nguyên nhân từ bên ngoài thành
ruột
Nguyên nhân ở trên thành ruột
Nguyên nhân nằm trong lòng ruột
Do dính: Tắc ruột do dính là tình
huống tắc ruột thường gặp nhất ở
ruột non, hiếm khi xảy ra ở ruột già.
Hầu hết các trường hợp tắc ruột do
dính xảy ra sau phẫu
Thoát vị
Khối u lành tính hay ác tính ở ngay
trên thành ruột
Lồng ruột: thường gặp nhất ở trẻ
nhỏ, do bất thường trong nhu động
ruột mà không kèm theo thương tổn
thực thể nào.
Lồng ruột hiếm khi gặp ở người lớn,
nhưng nếu xảy ra thì thường có
thương tổn thực thể đi kèm như
polyp hay khối u ở ruột.
Dị vật
Sỏi mật: một viên sỏi lớn túi mật có
thể đi vào ruột qua lỗ rò túi mật - tá
tràng để gây nên tắc ruột đơn thuần
ở ruột non.

NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ NĂNG

các nguyên nhân gây
viêm phúc mạc như
thủng dạ dày, viêm ruột
thừa vỡ, viêm tuỵ cấp,
viêm phúc mạc mật
Liệt ruột phản xạ có thể
gặp trong chấn thương
cột sống
Rối loạn chuyển hoá nội
tiết: giảm kali máu, tăng
canxi máu, toan chuyển
hoá, tiểu đường, thiểu
năng tuyến giáp.

16
SINH LÝ BỆNH
RUỘT GIÃN
Đoạn ruột trên chỗ tắc giãn to, chứa dịch và hơi, tăng nhu động.
Giai đoạn sớm, hơi chủ yếu là do nuốt vào
Giai đoạn sau đó, khi vi khuẩn trong quai ruột ứ đọng phát triển mạnh
________ mẽ, hiện tượng lên men xảy ra, nhiều loại khí khác được sinh ra._________
DỊCH THOÁT
Trong tắc ruột, một khối lượng lớn dịch từ khoang ngoại bào thoát vào
trong lòng ruột và từ thanh mạc ruột đi vào khoang phúc mạc.
Dịch đổ đầy lòng các quai ruột trên chỗ tắc do sự hấp thu muối và
nước ở ruột bị đình trệ, ngược lại có sự tăng bài tiết dịch vào lòng ruột.
________ Cùng với ói, tất cả làm tăng sự mất nước và điện giải cho BN._____________
TĂNG NHU ĐỘNG
Các cơn nhu động ruột có thể nghe được là biểu hiện quai ruột trên
chỗ tắc cố gắng đẩy các chất ứ đọng qua chỗ tắc.
NÔN ÓI
Khi bệnh tiến triển, các chất nôn ói trở nên bẩn hơn và gần giống như
________ phân, nhất là với tắc ruột đoạn xa. __________________________________________
HÀNG RÀO NIÊM MẠC RUỘT VÀ VI KHUẨN
Sự sinh sôi nẩy nở của vi khuẩn trong lòng ruột cùng với sự tổn hại
hàng rào bảo vệ ở niêm mạc ruột dẫn đến hiện tượng chuyển vị vi
khuẩn từ lòng ruột vào các hạch bạch huyết mạc treo và vào máu dẫn
đến biểu hiện nhiễm trùng toàn thân. Điều này không chỉ xảy ra nhanh
________ với tắc ruột thắt nghẹt mà còn xảy ra với cả tắc ruột đơn thuần.__________
Nhồi máu ruột là một mối đe dọa rất sớm trong tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín, và cũng
cần chú ý trong tất cả các tắc ruột cơ học hoàn toàn nào. Thoát vị bẹn nghẹt và xoắn ruột là các
ví dụ điển hình cho cơ chế thắt nghẹt mạch máu mạc treo đến nuôi ruột và bít tắc lòng ruột. Khi
mạc treo bị thắt nghẹt, dòng chảy trong tĩnh mạch bị ảnh hưởng trước động mạch. Thành ruột
bị nhồi máu sẽ thoát máu vào lòng ruột và khoang phúc mạc, và có thể dẫn đến thủng ruột. Các
chất chứa trong lòng ruột là các sản phẩm của vi khuẩn và độc tố của nó, mô hoại tử và máu.
Một số chất dịch này có thể đi vào vòng tuần hoàn qua con đường bạch mạch của ruột hay hay
hấp thu từ khoang phúc mạc. Sốc nhiễm trùng nhiễm độc có thể xảy ra.
Nhồi máu ruột rất hiếm xảy ra với tắc ruột cơ năng, nếu có nó phải đi chung với hiện tượng
tăng áp lực ổ bụng đáng kể hay nhiễm trùng trong các quai ruột.

17
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT CƠ HỌC
BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH
Các triệu chứng chung thường gặp trong tắc ruột là: đau bụng từng cơn, nôn
ói, bí trung đại tiện, chướng bụng, gõ vang, âm ruột tăng, dấu rắn bò và
quai ruột nổi, dấu mất nước điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc, X-quang bụng
đứng có các mức hơi nước hay chuổi tràng hạt, CTscan có điểm chuyển
tiếp. Tắc ruột đơn thuần
TẮC RUỘT NON ĐOẠN TẮC RUỘT NON ĐOẠN TẮC ĐẠI TRÀNG
GẦN GIỮA VÀ XA [BỆNH CẢNH BÁN
CẤP]
trước đó BN có thể có
dấu rối loạn đại tiện,
táo bón hay đại tiện
nhiều lần với phân có
đàm nhầy hay máu
Triệu chứng cơ năng Nôn ói xuất hiện sớm Nôn ói xuất hiện sau Buồn nôn hay nôn xuất
và thường xuyên cơn đau một khoảng hiện muộn
thời gian thay đổi tùy
vị trí tắc
Khó chịu ở vùng bụng Đau bụng từng cơn Đau bụng co thắt vùng
trên hơn là đau bụng quanh rốn hay khu trú dưới rốn, có thể trội
cơn cơn nhưng cường độ
vừa phải
Bí trung đại tiện xuất Bí trung đại tiện cuối Bí trung đại tiện xuất
hiện rất muộn cùng rồi cũng xảy ra hiện sớm và là dấu hiệu
mặc dù trước đó BN có đặc trưng trong tắc đại
trung đại tiện được sau trực tràng
mỗi cơn đau.
Triệu chứng thực thể’ Chướng bụng hầu như Chướng bụng xuất hiện Chướng bụng tăng dần
không có rõ khi tắc ở đoạn xa
Dấu quai ruột nổi, dấu u đại tràng
rắn bò của các quai
ruột trên chỗ tắc có thể
nhìn thấy được ở
những BN gầy có thành
bụng mỏng
Nghe thấy tần suất nhu Nghe được nhu động
động ruột tăng, cường ruột tăng, cường độ và
độ tăng, âm sắc cao âm sắc cao
Gõ bụng thường vang Gõ bụng thường vang
XQ bụng đứng dấu ruột non giãn và ruột non giãn, có các nếu van hồi manh
mức hơi - nước rất hạn mức hơi - nước chân tràng còn bảo tồn chức
chế hay không xuất rộng, nếp niêm mạc năng, chỉ thấy giãn to
hiện ngang qua khẩu kính khung đại tràng trên
ruột khi chỗ tắc theo viền ngoài
nhu động ruột còn của khoang phúc mạc,
mạnh, ta thấy 2 chân với các mức hơi - nước
của một quai ruột đại tràng, nếp niêm
chênh nhau mạc nhạt và không
khi nhu động giảm hay băng qua hết lòng đại
liệt ruột thì 2 chân nằm tràng, lúc này BN bị tắc
ngang bằng nhau ruột quai kín

18
 TẮC RUỘT THẮT NGHẸT
Đau bụng thường khởi phát đột ngột + đau liên tục dữ dội một cách trầm
trọng
Nôn ói nhiều, chất nôn có thể có máu đại thể hay vi thể
Bí trung đại tiện hay đại tiện ra máu

Dấu hiệu toàn thân xuất hiện sớm, mạch nhanh, có thể sốt xuất hiện

Chướng bụng xuất hiện muộn so với tiến trình của bệnh
Ấn bụng đau nhiều, có khi phát hiện được vùng đau khu trú
Thăm trực tràng có khi có máu dính găng trong trường hợp xoắn ruột hay
lồng ruột.

CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

Tắc ruột cơ năng (liệt ruột)

Đau bụng không trầm trọng
Nôn không nhiều.
Bí trung đại tiện luôn nổi bật.
Âm ruột giảm đáng kể hay mất.
X-quang bụng đứng thấy có nhiều hơi ở cả ruột non và đại tràng. Nếu có mức
hơi nước thì 2 chân của một quai ruột luôn ngang nhau.
Các dấu hiệu cùa bệnh nền gây nên liệt ruột.

Giả tắc ruột non

Giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie)
Khung đại tràng giãn to mà không có tác nhân tắc nghẽn cơ học, là một
dạng liệt ruột nặng biểu hiện ở đại tràng.
Thường xuất hiện ở những BN nằm liệt giường vì những bệnh ngoài đường
tiêu hóa như bệnh tim, phổi, thận, hay bị chấn thương nặng.
X-quang bụng thấy chướng hơi to trong khung đại tràng, nhưng tập trung chủ
yếu ở đại tràng phải với dấu cắt cụt ở đại tràng góc gan hay góc lách.
Điều trị nội khoa với đặt sonde mũi - dạ dày, thụt tháo. Neostigmine có hiệu quả nhưng
chống chỉ định ở BN nhịp tim chậm, co thắt phế quản, suy thận, manh tràng giãn quá to > 12cm.
Nội soi đại tràng hút dịch hơi giảm áp thành công đến 90%, tái phát > 25%. Nên kết hợp đặt
sonde vào đoạn đầu đại tràng để duy trì giảm áp.
Có thể’đặt sonde manh tràng giảm áp dưới hướng dẫn chiếu X-quang hay phẫu thuật mở
manh tràng ra da giảm áp.
Phẫu thuật đưa đại tràng ra da khi các biện pháp tối thiểu thất bại. Khi có biến chứng hoại tử
ruột hay thủng gây viêm phúc mạc, phẫu thuật cắt đại tràng và đưa hồi tràng ra da.

19
ĐIỀU TRỊ
Lưu ý phải phẫu thuật cấ'p cứu là khi tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai
kín không chắc chắn được loại trừ, sự hoại tử ruột sẽ dẫn đến nguy cơ cao các
biến chứng và tử vong

MỔ HAY KHÔNG MỔ ?

Tắc ruột cơ học hoàn toàn
Bán tắc ruột, tắc ruột ở hậu phẫu, tiền
sử đã mổ tắc ruột do dính, sau xạ trị,
bệnh ruột viêm, ung thư phúc mạc
lan tỏa thứ phát
Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt
ruột
điều trị bằng phẫu thuật sau khi có sự
chuẩn bị chu đáo
Thời điểm phẫu thuật tốt nhất phải dựa trên
yêu cầu của từng BN. Cần cân nhắc giữa
nguy cơ nhồi máu ruột với độ trầm trọng của
mất nước - điện giải và sự cần thiết của việc
đánh giá và điều chỉnh các bệnh kết hợp.
chỉ định phẫu thuật cần hết sức cân
nhắc
Bán tắc ruột non được điều trị nội khoa bảo
tồn với đặt sonde mũi dạ dày và chờ đợi sự
lưu thông của phân và hơi qua ruột được tái
lập. Phẫu thuật được chỉ định khi sự tắc
nghẽn kéo dài nhiều ngày, kể cả tắc không
hoàn toàn. Bán tắc ruột non tái diễn nhiều
lần được chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội
khoa trở nên khó khăn
không có chỉ định phẫu thuật, tập
trung điều trị triệu chứng, tìm kiếm
nguyên nhân gây liệt ruột và điều trị
bệnh lý nguyên nhân này

Điều trị trước mổ____________________________________

Đặt sonde mũi - dạ dày ngay khi BN vừa nhập viện +/- hút cách quảng________
Bù nước và điện giải dựa vào vị trí tắc và thời gian kéo dài tắc ruột____________
Kháng sinh hướng đến các vi khuẩn gram âm hay kỵ khí của đường ruột ngay
khi có nghi ngờ tắc ruột theo cơ chế thắt nghẹt, tắc ruột quai kín hay tắc đại
tràng.__________________________________________________________________________________

Điều trị ngoại khoa

Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải áp đoạn ruột bị tắc và tìm cách phục hồi
lưu thông tiêu hóa____________________________________________________________________
Chỉ định mổ hở hay mổ nội soi là tùy từng trường hợp
Mổ nội soi có thể được ưu tiên chọn lựa khi tình trạng bụng BN không quá chướng để còn có
khoảng trống thao tác và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột
nếu thực hiện được sẽ giảm nguy cơ dính ruột tái phát

20
Nội dung chi tiết của phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc
ruột
Các dây dính gây tắc ruột cần được cắt bỏ, các vị trí dính cần được gỡ dính. Cắt dây
chằng và tháo xoắn ruột non nếu ruột chưa hoại tử
Các khối ugây tắc ruột non cần được cắt bỏ theo nguyên tắc ung bướu
Đối với xoắn manh tràng, nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp càng sớm càng tốt, sau
đó phẫu thuật chương trình cố định manh tràng hay cắt % đại tràng phải nối tận - tận
Đối với xoắn đại tràng sigmoid, tháo xoắn và giảm áp có thể được thực hiện bằng cách
đẩy nhẹ ống soi mềm đại tràng vào, hay đặt một ống sonde vào đại tràng sigmoid qua
nội soi sigmoid bằng ống mềm hay ống cứng
Các khối u đại trực tràng gây tắc ruột tùy từng tình huống mà làm hậu môn nhân tạo
trên dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực tràng chứa u và làm hậu môn nhân tạo hay nối
ngay trong mổ cấp cứu

TRẮC NGHIỆM ÔN TẬP

ĐÈ THI TUYÊN SINH SAU ĐẠI HỌC NĂM 2019

- Dổi tượng dự thi: NỘI TRÚ
- Chuyên ngành: Ngoại khoa
- Ngày thi: 08/08/2019
- Môn thi: Ngoại
- Thời gian: 90 phút
■ Đề thi gồm: 100 câu 16 hang

Câu 11: Một bệnh nhân nữ 30 tuồi, bị tác ruột do khối u ung thư đại tràng góc gan. Thám sát
đánh giá u xâm nhiễm vào thành sau phúc mạc và tá tràng, gan có nốt di căn. Thái độ điều trị nào
được chọn:
A) Đưa hòi tráng ra da
B) Nối tắt hồi tràng với đại tràng ngang
C) Cảt đại tràng phải
D) Đua manh tràng làm hậu môn nhân tạo

Câu 12: Ó bênh nhân có hội chúng tắc ruột non, so vói phim chụp lần đâu, phim X-quang bụng
không sửa soạn chụp lằn hai có dặc điềm nào sau dây chứng tó tinh trạng tăc ruột dang diễn tiến
TỐT hon:
A) Khẩu kính ruột non tăng hơn
B) Sổ quai ruột non chướng hơi nhiều hon
0 Hoi ttong đại ttàng nhiều hơn
D) '/2 dưới bụng mờ nhiều hon

Câu 13: Bán tắc ruột non do nguyên nhãn nào sau dây, khi có chi định phẫu thuật, thường được
điều ưj bằng phẫu thuật nội soi: í
Ạ) Bán tăc ruột non do dính
B) Bán tắc ruột non do lao hồi manh tràng
C) Bán tắc ruột non do di căn xoang bụng
D) Câu A, B đúng

Câu 14: Trong X quang tắc ruột, số lượng múc nước hơi tủy thuộc:
A) Mức độ đau bụng
B) Tẳc ruột do thắt hay tắc ruột do nghẽn
C) Vị trị tie cao hay thấp
D) Có hoại từ ruột bay không

Câu 15: Vai trù hồí sức nội khoa trung điều trị tắc một:
A) Khộng thiết yếu
Bi Thòi gian Eăc ruột bao !ãu thì hôi sức bây lãu
C) Vùa phẫu thuật vừa hảĩ sức trong mợi taring hợp
D) BÙ dịch, diện gláĩ, kháng sinh lá rai quan trọnC

21
TỐT NGHIỆP 2013
Nguyên talc die* u tri tắ c ruột cơ năng:
A. H'ô i sức, KS, b'ô i hoàn nước - điện giải
B. Phẫu thuật
C. Giải quyết bệnh lý nguyên nhân
D. Tất cậ đ'êu đung
Tắc ruột d' u đại tràng khi van hồi manh tràng còn hoạt động là:
A. Tắc ruột cơ học không hoàn toàn
B. Tắc ruột cơ năng
C. Tắc ruột quai kín
D. Tắc ruột cơ học hoàn toàn
Khi gặp khó khăn trộng chẩn độán tắc ruột, CLS có giá trị nhất là:
A. Siêu âm bụng
B. X quang bụng đứng không sửa soạn
C. CT scan
D. X quang bụng đứng có cản quang
Hiện tượng nhồi máu xảy ra sớm nhất trong tắc ruột nào:
A. Thoát vị bẹn nghẹt
B. Lồng ruột
C. Tắc ruột do dính
D. Tắc ruột dộ u đại tràng, van hồi manh tràng mở
Cơ chế tắc ruột non do sỏi mật:
A. Sỏi túi mật to gây chèn ép thành ruột.
B. Sỏi từ ống mật chủ rơi xuống ruột gây tắc ruột
C. Sỏi túi mật đi vào ruột qua lỗ rò túi mật - tá tràng
D. Tất cả đều đúng
Tắc ruột nào phẫu thuật càng sớm càng tốt:
A. Tắc ruột cơ năng
B. Tắc ruột cơ học hoàn toàn
C. Xoắn ruột
D. Tắc ruột cơ học không hoàn toàn
Bệnh nhân viêm tụy cấp bi tắc ruột do:
A. Tắc ruột cơ học có hình ảnh quai ruột canh gác
B. Tắc ruột cơ năng
C. Tắc ruột cơ học có hình ảnh đại tràng cắt cụt
D. Tất cả đều đúng

22
BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng quặn từng cơn vùng quanh rốn, BN
có nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng. Phim X quang bụng cho hình ảnh
nhiều mực nước hơi, chân rộng, còn nếp niêm mạc. Chẩn đoán:
A. Tắc ruột non cơ học đoạn gần
B. Tắc ruột non cơ học đoạn giữa và đoạn xa
C. Tắc ruột già cơ học
D. Tất cả đều đúng.
Tắc ruột do xoắn thuộc loại:
A. Tắc ruột quai kín
B. Tắc ruột thắt nghẹt
C. Tắc ruột cơ học đơn thuần
D. A và B đúng
Trong điều trị tắc ruột, nội dung SAI là:
A. Hồi sức, hầu hết phẫu thuật bán khẩn
B. Hầu hết phẫu thuật cấp cứu
C. Thời điểm phẫu thuật tùy thuộc vào từng nguyên nhân, cơ chế gây tắc ruột.
D. Cân nhắc giữa lợi ich của đieu tri nội khoa và nguy cơ hoại tử ruột
Chẩn đoán:

A. Thủng tạng rỗng do có liềm hơi dưới hoành kèm liệt ruột
B. Tắc ruột nộn cơ năng
C. Tắc ruột non cơ học
D. Tắc ruột già

23
NGOẠI TỔNG HỢP 2016 [THAM KHẢO]
Câu 18: Điều trị tắc ruột non do dính đơn thuần:
A. Cắt đoạn ruột dày dính
B. Tránh đi vào đường mổ cũ vì gây dính
C. ???
D. Tất cả đều sai
Câu 19: dung dịch được chọn lựa để bồi hoàn dịch và
điện giải 1 BN tắc ruột:
A. NaCl 0.9%
B. Glucose 5%
C. Lactate Ringer
D. A,B,C đều sai
Câu 20: Biện pháp điều trị bảo tồn tắc ruột nào sau đây
được cho là sai:
A. Đặt thông dạ dày
B. KS đường TM, kết hợp 2 loại KS trở lên
C. Thuốc giảm co thắt
D. Truyền dung dịch glucose 5%
Câu 21: Tác dụng của thông dạ dày ở BN tắc ruột: (câu
này ko nhớ rõ đáp án nên đánh nguyên câu TN gốc lun)
A. Giảm trướng bụng
B. Giảm khó thở
C. Giảm nôn ói
D. Ngăn ngừa trào ngược DD vào đường thở
E. A,B,C,D đều đúng
Câu 22: Sau cuộc mổ tháo xoắn ruột non với phương
pháp mổ là tháo xoắn ruột, bệnh nhân được dự trù phẫu
thuật lần 2 (second look), cuộc phẫu thuật lần 2 này
nhằm mục đích gì:
A. Xem đoạn ruột đã tháo xoắn sống tốt
không
B. Xem đoạn ruột đã tháo xoắn hoại tử hoàn
toàn chưa
C. Cắt đoạn ruột đã tháo xoắn dù tình trạng ruột
như thế nào

24
D. Cắt đoạn ruột đã tháo xoắn td??? nếu chắc
chắn hoại tử__________________________________________________________________________
NGOẠI TỔNG HỢP - Y11A
52) Bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột, dấu hiệu trên X-Quang để
chẩn đoán bán tắc ruột non:
a. Ít hơi trong ruột non
b. Nhiều hơi trong ruột non
c. Ít hơi trong đại tràng
d. Không có hơi trong đại tràng
53) Chẩn đoán phân biệt tắc ruột non và tắc đại tràng chủ yếu dựa vào:
từ tùe
a. Tắc ruột non diễn tiến bán cấp, tắc đại tràng diễn tiến cấp tính
b. Táo bón và chướng bụng là triệu chứng chính của tắc đại tràng trong khi
nôn ói liên tục là triệu chứng đặc thù của tắc ruột non
có thể có hơi trong TH bán tắc, mới thụt tháo , nội soi đại tràng
c. X-Quang bụng có hơi trong đại tràng, có thể loại trừ tắc ruột non
d. X-Quang bụng không có hơi trong đại tràng, có thể loại trừ tắc đại tràng
54) Điều trị tắc ruột non do dính đơn thuần, câu nào SAI:
a. Tránh vào bụng qua đường mổ cũ vì có khả năng gặp phải ruột dính
b. Để xác định vị trí tắc, tìm góc Treitz và lần trở xuống c. Khi đã xác định dây
dính gây tắc ruột, cắt bỏ đoạn ruột có dây dính là
phương pháp được lựa chọn
d. Để phòng ngừa tắc ruột do dính tái phát, nên tiến hành khâu xếp ruột
theo Child-Phillip
e. Câu A,B,C,D sai
55) Bán tắc ruột non do nguyên nhân nào sau đây khi có chỉ định phẫu thuật,
thường được điều trị bằng mổ nội soi:
a. Bán tắc ruột non do dính
b. Bán tắc ruột non do lao hồi manh tràng
c. Bán tắc ruột non do ung thư di căn xoang bụng
d. A, B đúng
56) So sánh tắc hỗng tràng, tắc hồi tràng, chọn câu SAI:
a. Tắc hỗng tràng nôn nhiều hơn
b. Tắc hỗng tràng đau ít hơn và thưa hơn
c. Tắc hỗng tràng mất nước điện giải nhiều
d. Tắc hồi tràng chướng nhiều hơn
57) Triệu chứng nào không có trong tắc/ bán tắc ruột non:
a. Tiêu lỏng

25
b. Bí trung - đại tiện
c. vẫn còn trung - đại tiện
d. Bí đại tiện, còn trung tiện
e. Bí đại tiện nhưng không bị trung tiện
58) Các PP nào dùng để đánh giá sống còn của quai ruột trong xoắn ruột: (A)
a. Các phương pháp trên đều sai
59) Sau cuộc mổ tháo xoắn ruột non với phương pháp mổ là tháo xoắn ruột,
bệnh
nhân được dự trù phẫu thuật lần 2 (second look), cuộc phẫu thuật lần 2 này
nhằm mục đích gì:
a. Xem đoạn ruột đã tháo xoắn hoại tử hoàn toàn chưa
b. Xem đoạn ruột đã tháo xoắn sống tốt không
c. Cắt đoạn ruột đã tháo xoắn, bất kể nó ở trong tình trạng nào
d. Cắt đoạn ruột đã tháo xoắn, nếu như nó đe dọa hoại tử
60) Biện pháp điều trị bảo tồn tắc ruột nào sau đây được cho là SAI: (D)
a. Đặt thông dạ dày
b. Kháng sinh qua đường tĩnh mạch, kết hợp hai loại kháng sinh trở lên
c. Thuốc giảm co thắt
d. Truyền dung dịch glucose 5%
61) Loại dịch truyền nào được sử dụng cho tắc ruột
a. Glucose 5%
b. Lactate Ringer
62) Biến chứng nào sau đây thường xảy ra sau mổ một BN tắc ruột: (E)
a. Biến chứng hô hấp
b. Biến chứng tim mạch
c. Biến chứng thận
d. Biến chứng nhiễm trùng
e. Câu A,B,C,D đúng_________________________________________________________________
NGOẠI TỔNG HỢP 2015-2016
55. Bệnh nào sau đây là chẩn đoán phân biệt của tắc
ruột
a) Viêm lao hồi manh tràng
b) Viêm ruột thừa cấp
c) Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
d) Các bệnh trên đều có thể đúng

26
60. Thể tắc ruột nào sau đây cần phải mổ cấp cứu
khẩn
a) Tắc ruột do khối u gây bít lòng ruột
b) Tắc ruột do dây dính chèn ép
c) Tắc ruột do bã thức ăn
d) Tắc ruột do xoắn
61. Tắc ruột là bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa
thường gặp đứng hàng thứ hai, vậy bệnh cấp cứu
thường gặp nhất là:
a) Viêm túi mật cấp
b) Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
c) Viêm ruột thừa cấp
d) XHTH (cả trên lẫn dưới)
62. Tắc ruột do lồng ruột được xếp vào nhóm
nguyên nhân nào sau đây
a) Nguyên nhân trong lòng ruột
b) Nguyên nhân trên thành ruột
c) Nguyên nhân ngoài thành ruột
d) Nguyên nhân liên quan đến mạch máu
63. Theo sinh lý bệnh, các vấn đề sau đều là RL tại
chỗ do tắc ruột gây ra, TRỪ:
a) Tăng nhu động của ruột
b) Ứ dịch và hơi trong lòng ruột
c) Tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột
d) Sốc nhiễm trùng nhiễm độc
64. Ý nào sau đây CHƯA CHÍNH XÁC khi nói về tắc
ruột
a) Tắc ruột là bệnh lý ngoại khoa thường gặp
b) Bệnh cảnh điển hình, thường rất dễ chẩn
đoán ra bệnh
c) Tắc ruột là bệnh cấp cứu ngoại khoá có trì
hoãn
d) Xử trí bệnh lý tắc ruột là kết hợp giữa nội
khoa và ngoại khoa

27
NGOẠI TỔNG HỢP YCT4 (2015)
56. Một BN nam, 63 tuổi, 8 giờ trước nhập viện
đau bụng từng cơn kèm nôn ói và bí trung
tiện. Tiền căn của BN được mổ cắt bán phần
dạ dày nối vị tràng do loét tá tráng gây nghẹt
môn vị. Khám lâm sàng, BN tỉnh, không sốt,
có dấu mất nước nhẹ. Bụng chướng vừa,
nhìn thấy sẹo mổ cũ đường giữa trên rốn,
không có dấu quai ruột nổi, có dấu rắn bò.
Nghe âm ruột tăng tần số và âm sắc. Ấn bụng
mềm và không vùng đau khu trú. Trên phim
Xquang bụng đứng không sửa soạn có vài
quai ruột non chướng hơi, có mức nước hơi,
không có hơi trong đại tràng. Theo bạn, chẩn
đoán thích hợp trong trường hợp BN này là:
A. Tắc ruột do u đại tràng
B. Tắc ruột do thoát vị bịt nghẹt
C. Tắc ruột do sỏi mật
D. Tắc ruột do bã thức ăn*
E. Tắc ruột do lồng ruột
57. Một BN nam, 41 tuổi, 8 giờ trước nhập viện
đau bụng từng cơn kèm nôn ói và bí trung
tiện, có 2 lần đi tiêu ra ít phân có nhầy máu.
BN khai thỉnh thoảng có vài cơn đau tương
tự trong vòng 2 năm trở lại đây nhưng chưa
lần nào đau nhiều và kéo dài như lần này.
Khám lâm sàng: BN tỉnh, không sốt, không có
dấu mất nước, da niêm hồng. Bụng chướng
nhẹ, không có dấu quai ruột nổi, không có
dấu rắn bò. Nghe âm ruột tăng tần số và âm
sắc. Ấn bụng mềm. Vùng % dưới bụng phải
sờ được 1 khối chắc kích thước khoảng 6x8
cm, ấn đau. Trên phim Xquang bụng đứng
không sửa soạn có vài quai ruột non chướng
hơi, có mức nước hơi, không có hơi trong đại
tràng. Theo bạn, chẩn đoán thích hợp trong

28
trường hợp BN này là:
A. Tắc ruột do u đại tràng
B. Tắc ruột do lao hồi manh tràng
C. Tắc ruột do lồng ruột* (tiêu nhầy máu tái phát)
D. Tắc ruột do bã thức ăn
E. Tắc ruột do u ruột non.
58. Triệu chứng thường gặp nhất của ung thư
đại tràng trái là:
A. Thiếu máu
B. Khối u bụng
C. Táo bón*
D. Tiêu máu đỏ
E. Tiêu máu bầm
59. Nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp
nhất là:
A. U ác tính nguyên phát của ruột non
B. U ác tính thứ phát của ruột non
C. Dây dính sau mổ*
D. Dây dính tự nhiên
E. Thoát vị nghẹt
60. Dây dính sau cuộc phẫu thuật nào sau đây có
nguy cơ gây dính ruột/tắc ruột non cao nhất:
A. Phẫu thuật vùng trên rốn
B. Phẫu thuật vùng dưới rốn
C. Phẫu thuật cấp cứu*
D. Phẫu thuật chương trình
E. Phẫu thuật nội soi bụng
61. Tắc ruột do thắt nghẹt có đặc điểm nào sau
đây đúng:
A. Lòng ruột bị bế tắc
B. Sự tưới máu động mạch bị bế tắc
C. Sự hồi lưu máu tĩnh mạch bị bế tắc
D. A, B đúng
E. A, B, C đúng*
62. Biến đổi nào sau đây chỉ xảy ra trong thắt
nghẹt ruột mà không xảy ra trong tắc ruột

29
non đơn thuần:
A. Đoạn ruột trên và dưới chỗ tắc tăng co
thắt
B. Ứ đọng dịch ở đoạn ruột trên chỗ tắc
C. Tăng sinh vi khuẩn ở đoạn ruột trên chỗ
tắc
D. Hoại tử thành ruột* nhồi máu
E. A, B, C, D đều đúng
63. Nguyên nhân của lồng ruột non ở người lớn
thường là:
A. Dây dính
B. U lành tính ruột non*
C. U ác tính ruột non
D. Viêm khu trú ruột non
E. Không có nguyên nhân thực thể
64. Trong Xquang tắc ruột, số lượng mức nước
hơi tùy thuộc:
A. Tuổi của bệnh nhân
B. Mức độ đau bụng
C. Tắc ruột do thắt hay tắc ruột do nghẽn
D. Vị trí tắc cao hay thấp*
E. Có hoại tử ruột hay không_________________________
SƯU TẦM CỦA KHOA ĐỖ
CÂU 55: Khi phẫu thuật một BN xoắn ruột có một
đoạn ruột dài bị xoắn, sau khi đã tháo xoắn,
việc xử trí tiếp theo nên tuân theo nguyên tắc
nào sau đây:
a) Nếu đoạn ruột xoắn có nguy cơ hoại tử tiếp diễn,
cắt đoạn ruột cho tới giới hạn của mô ruột bình
thường, sau đó nối lại
b) Nếu đoạn ruột xoắn có nguy cơ hoại tử tiếp diễn,
cắt đoạn ruột có giới hạn, sau đó nối lại
c) Nếu đoạn ruột bị xoắn có hy vọng phục hồi, để
nguyên đoạn ruột trong xoang bụng, đóng bụng,
sau 24 giờ mở bụng đánh giá lại đoạn ruột
d) Nếu đoạn ruột bị xoắn có hy vọng phục hồi, cắt

30
đoạn ruột có giới hạn, đóng bụng, sau 48 giờ mở
bụng đánh giá lại đoạn ruột
e) Câu A,B,C,D sai
CÂU 56: Khi phẫu thuật một BN xoắn ruột có một
đoạn ruột ngắn bị xoắn, sau khi đã tháo xoắn,
việc xử trí tiếp theo nên tuân theo nguyên tắc
nào sau đây:
a) Nếu đoạn ruột xoắn có nguy cơ hoại tử tiếp diễn,
cắt đoạn ruột cho tới giới hạn của mô ruột bình
thường, sau đó nối lại
b) Nếu đoạn ruột xoắn có nguy cơ hoại tử tiếp diễn,
cắt đoạn ruột có giới hạn, sau đó nối lại
c) Nếu đoạn ruột bị xoắn có hy vọng phục hồi, để
nguyên đoạn ruột trong xoang bụng, đóng bụng,
sau 24 giờ mở bụng đánh giá lại đoạn ruột
d) Nếu đoạn ruột bị xoắn có hy vọng phục hồi, cắt
đoạn ruột có giới hạn, đóng bụng, sau 48 giờ mở
bụng đánh giá lại đoạn ruột
e) Câu A,B,C,D sai
CÂU 57: Trong các trường hợp bán tắc ruột sau,
trường hợp nào có chỉ định điều trị nội khoa:
a) Bán tắc ruột non do dính
b) Bán tắc ruột non do lao hồi manh tràng
c) Bán tắc ruột non do di căn xoang bụng
d) Bán tắc ruột non trong thời gian hậu phẫu
e) Câu A,B,C,D đúng
CÂU 58: Một BN, nếu bị cắt bỏ gần toàn bộ ruột non,
sẽ có hy vọng sống sót nếu như đoạn ruột còn
lại có đặc điểm nào sau đây:
a) Tối thiểu 20 cm hỗng tràng
b) Tối thiểu 50 cm hỗng tràng
c) Tối thiểu 20 cm hồi tràng
d) Tối thiểu 50 cm hồi tràng
e) Câu A,B,C,D đúng
CÂU 59: Sau cuộc mổ xoắn ruột non với phương pháp
mổ là cắt đoạn ruột có giới hạn nối tận-tận,

31
BN được dự trù phẫu thuật lần hai (secondlook). Cuộc phẫu thuật lần hai này
là nhằm
mục đích nào sau đây:
a) Xem miệng nối ruột có thể hoại tử không
b) Xem miệng nối ruột đã xì chưa
c) Xem miệng nối ruột có thể lành tốt không
d) Xem miệng nối ruột chắc chắn lành hay chắc
chắn xì
e) E.E-Câu A,B,C,D sai
CÂU 60: Khi xử trí một đoạn ruột xoắn, cắt đoạn ruột
được gọi là “có giới hạn” khi:
a) Cắt một đoạn ruột ngắn nhất nếu có thể
b) Cắt đoạn ruột nhưng không nối ngay mà đưa hai
đầu tận ra ngoài
c) Bờ cắt ở vị trí mô ruột chắc chắn lành
d) Bờ cắt ở vị trí mô ruột có nhiều khả năng lành
e) Bờ cắt ở vị trí mô ruột nghi ngờ khả năng lành
CÂU 61: Khi phẫu thuật một BN bị tắc ruột non,
nguyên tắc phẫu thuật nào sau đây được cho
là đúng:
a) Tắc ruột do bướu ruột non chắc chắn lành tính:
nối tắt đoạn ruột trên và dưới đoạn ruột có bướu
b) Tắc ruột do bướu ruột non nghi ác tính: cắt rộng
đoạn ruột có bướu, đưa hai đầu ruột ra da
c) Tắc ruột do sỏi mật: bóp cho viên sỏi xuống
manh tràng. Nếu thất bại: xẻ ruột non ngay trên
viên sỏi, lấy sỏi, khâu lại ruột non
d) Tắc ruột do bã thức ăn: đẩy bã thức ăn lên dạ dày,
mở dạ dày lấy bã thức ăn
e) Câu A,B,C,D sai
CÂU 62: Ngoài phương pháp đánh giá trên lâm sàng cổ
điển, phương pháp nào sau đây được dùng để
đánh giá khả năng sống của một quai ruột bị
xoắn:
a) Dùng đầu dò nhiệt độ xác định nhiệt độ bề mặt
niêm mạc quai ruột xoắn

32
b) Dùng đầu dò siêu âm Doppler xác định dòng
chảy của máu trong thành ruột
c) Đánh dấu bạch cầu bằng chất phóng xạ sau đó
soi quai ruột bị xoắn dưới ánh sáng của đèn
Wood
d) Câu A,B,C đúng
e) Câu A,B,C sai
CÂU 63: Bán tắc ruột non do nguyên nhân nào sau đây,
khi có chỉ định phẫu thuật, thường được điều
trị bằng phẫu thuật nội soi:
a) Bán tắc ruột non do dính
b) Bán tắc ruột non do lao hồi manh tràng
c) Bán tắc ruột non do di căn xoang bụng
d) Câu A,B đúng
e) Câu A,B,C đúng
CÂU 64: Sau cuộc mổ xoắn ruột non với phương pháp
mổ là tháo xoắn ruột, BN được dự trù phẫu
thuật lần hai (second-look). Cuộc phẫu thuật
lần hai này là nhằm mục đích nào sau đây
a) Xem đoạn ruột đã tháo xoắn hoại tử hoàn toàn
chưa
b) Xem đoạn ruột đã tháo xoắn sống tốt không
CÂU 78: Đau bụng trong tắc ruột cơ học có đặc
điểm:
A. Đau nhiều và liên tục
B. Đau tăng lên khi bệnh nhân uống nước hoặc
ăn
C. Đau giảm khi bệnh nhân nôn mữa hay trung
tiện được
D. B và C đúng
CÂU 79: Các nguyên nhân nào sau đây là tắc ruột cơ
học:
A. Tắc ruột do dính sau mổ
B. Tắc ruột do phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em cơ năng
C. Tắc ruột do viêm phúc mạc
D. A và B đúng

33
CÂU 80: Các nguyên nhân thường gây tắc ruột cơ
học ở trẻ độ tuổi đi học là:
A. Búi giun đũa
B. Bã thức ăn
C. Lồng ruột
D. A và C đúng
CÂU 81: Một cháu trai 10 tuổi vào viện do đau bụng
từng cơn kèm nôn mữa. Khám thấy có hiện
tượng tăng nhu động ruột và một vài quai
ruột nổi hằn dưới thành bụng. X quang có
hình ảnh múc hơi-dịch đáy rộng vòm thấp.
A. Cháu được chẩn đoán là tắc ruột và nguyên
nhân có thể nhất là tắc ruột do lồng ruột.
B. Cháu được chẩn đoán là tắc ruột và nguyên
nhân có thể nhất là tắc ruột do bã thức ăn hay
do giun.
C. Cháu được chẩn đoán là tắc ruột và nguyên
nhân có thể nhất là tắc ruột do bã thức ăn hay
do dính ruột sau mổ
D. Cháu được chẩn đoán là đau bụng giun hay
viêm ruột cấp
E. Cháu được chẩn đoán là tắc ruột và nguyên
nhân có thể nhất là tắc ruột do bệnh phình đại
tràng bẩm sinh
CÂU 82: Các nguyên nhân sau đây gây tắc ruột cơ
năng:
A. Tắc ruột do thoát vị bẹn nghẹt
B. Liệt ruột sau mổ
C. Tắc ruột do phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em
D. B và C đúng
CÂU 83: Các nguyên nhân thường gây tắc ruột cơ
học ở người trưởng thành là:
A. Lồng ruột hiếm ở ng lớn
B. Tắc do dính sau mổ
C. Thoát vị nghẹt
D. Tất cả đều đúng

34
E. Chỉ B và C đúng
CÂU 84: Các nguyên nhân thường gây tắc ruột cơ
học ở người già:
A. Lồng ruột
B. Ung thư đại tràng
C. U phân hay bã thức ăn
D. Tất cả đều đúng
E. Chỉ B và C đúng
CÂU 85: Các điểm khác nhau giữa tắc ruột cao và
tắc ruột thấp là:
A. Bệnh nhân tắc ruột cao thường nôn sớm hơn
và nhiều hơn
B. Bệnh nhân tắc ruột càng cao, bụng càng
chướng
C. Mức hơi-dịch trong tắc ruột cao dạng đáy hẹp
và vòm cao
D. A và C đúng
E. B và C đúng
CÂU 86: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần ưu tiên
được làm trong tắc ruột là
A. Công thức máu, Hct
B. X quang bụng không chuẩn bị
C. Điện giải đồ
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
CÂU 87: Đặc điểm của hình ảnh X quang bụng
không chuẩn bị trong tắc ruột cơ học cao
là:
A. Mức hơi-dịch dạng đáy hẹp và vòm cao
B. Mức hơi-dịch dạng đáy rộng và vòm thấp
C. Tập trung đóng khung ổ bụng
D. Tắc càng cao, mức hơi-dịch càng nhiều
E. Tất cả đều sai
CÂU 88: Đặc điểm của hình ảnh X quang KSS trong
tắc ruột cơ học ở ruột già là:
A. Mức hơi-dịch dạng đáy hẹp và vòm cao

35
B. Mức hơi-dịch dạng đáy rộng & vòm thấp
C. Tập trung đóng khung ổ bụng
D. B và C đúng
E. A và C đúng
CÂU 89: Siêu âm trong tắc ruột có thể thấy:
A. Nguyên nhân gây tắc ruột và vị trí tắc
B. Hình ảnh tăng nhu động ruột trong tắc ruột cơ
học
C. Mức hơi-dịch tương tự như trong X quang
bụng không chuẩn bị
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
CÂU 90: Tam chứng xoắn ruột là:
A. Chướng khu trú, sờ không có nhu động và ấn
đau
B. Chướng khu trú, ấn đau và phản ứng thành
bụng
C. Phản ứng thành bụng, đau từng cơn và không
nôn
D. D.A và C đúng
E. B và C đúng

36
 8/29/2020

MUC TIEU BAI GIANG

VIEM đưôngmậtcấp
(Acute Cholangitis) 1. Biet đửôc bệnh sinh VĐMC.
2. Nam đửôc chan đoan và xệp loại VĐMC.
3. Bie't đửôc xử trí cấp cứu VĐMC.
4. Xac định đửôc cac phửông phap điệu trò can nguyện VĐMC.

NGUYEN CAO CƯỞNG

đHYK PNT & BV. BÌNH DAÂN

I.MỞ ĐAU-

• Việm đửông mật câp (VĐMC) la tình trang nhiễm trung

câp tính hệ thong ĐM trong va ngoai gan.
• 1877 Charcot mô ta NTĐMC vôi tam chửng sot lanh
run, vang da va đau HSP.
• 1903 Rogệrs la ngửôi đau tiện mo mô ĐM lấy soi va
daãn lửu ĐM.
• 1940 vai tro VT va KS đửôc sử dung trong điệu trò
VĐMC.
• 1959 Rệynold va Morgan mo ta thệ rất nặng cua
VĐMC vôi so”c nhiệm trung va tình trang tri giac lu lan
bện canh tam chửng Charcot, đửôc goi la ngu chửng
Rệynold. Con goi la soc NTĐm hay VĐM đọc tính.

II.CAÊN NGUYEÂN III. SINH LÝ BỆNH-

• Can nguyện thửông gap của VĐMC la:
• soi đửông mat, gap nhiều nhat # 60%.
• . hệp đửông mat ac tính va lanh tính ( xô hệp)
• . sau thu thuat trên đửông mat ( chụp, nội soi
đửông mat...)
• . noi đửông mat - tiệu hoa.
• . nhiệm ky sinh trung.
• VĐMC la hau qua cua 2 yếu to" du khuan mat
va lác nghện đửông mat chính.
• 3.1.Du khuan mat:
Dịch mat vo trung. Khi co soi TM thì cay dịch
mat 30-50% co VT va co soi OMC 75-90%(+)
nhử vay soi mat la 1 nguon NT.
• VT thửông gap trong ĐM: Ệ. coli, Klệbsiệlla
pnệumonia va VT yểm khí Bactệroidệs fragilis.

1

• Câc đưông gay du khuân mật:
• - NT tư tâ trâng: nong đo VT trong tâ trâng thấp vâ
ập lực OMC > tâ trâng, cô vong Oddi đong => kho trâo
ngưôc dịch tự tâ trâng.
• - NT tự đưông bạch huyết: dân lưu bạch huyết đi tự
hưông ĐM râ quânh tâ trâng => VT tư bâch huyết hiếm.
• - NT tư ĐM gân: thưông ít gâp.
• -NT tư TMC: đưông quân trong mâng VT đến ĐM;
bình thưông VT nây đưôc bâi tiết xuong ruột; khi co vạt
lâ hây tâc nghến thì VT nhân bọi.
• Trong tắc mât do ung thư ít thây du khuân mât =>
tắc nghến đôn thuân khong đu gây NTĐMC.
• - NT tư nối ĐM-tiếu hoâ: VT trâo ngưôc tư ruôt non lến
ĐM.
IV. BỆNH SINH SOI ĐƯÔNG MẬT -
V. LAM SANG-
VI. CẬN LAM SANG-
• Bệnh cânh LS thây đổi tư dâng nhế (sot, đâu
bung) đến soc nhiệm trung.
• Tiến sư quân trong: mo ĐM, mi mât-ruot, viêm
tuy cấp tâi diện ...=> bềnh cânh soi ĐM.
• TCLS điển hình (50-70%) tâm chưng Chârcot:
sot # 90%, vâng dâ# 80% đâu HSP # 80% TH .
• Khâm bung: 60 -80% co đâu HSP-TV, tui mât
lôùn hây gân lôùn.
• 5-15% BN bị VĐM đọc tính do tâc đưông mât
âp lưc dịch mât câo: ngu chưng Rệynolds.
8/29/2020
• 3.2.Tác nghen đưông mat:
• - Flếmmâ: co du khuẩn mât cung khong bò du khuân huyết
nếáu ĐM khoâng bò tâéc nghếõn.
• - Jâcobson: chup lấp lánh ĐM; ĐM bò tâc nghẽn=> âp lưc
trong ĐM > âp lưc bài tiết mât cuâ gân (15 cm H2O) =>
VT tư dịch mât đi ngưôc vâo hệ TM vâ bâch mâch => sot lânh
run.
• Soi OMC thư phât tư tui mât (phương Tây)
• Soi OMC tiến phât lâ soi sâc tô" (phưông Đong)
• Bil TT Bil GT+ Câlcium= Câlcium
bilirubinâtế
• Ly thuyết “Nhiễm trung” tâo soi trong hẹp ĐM,
Ill'll mât-ruot, du khuân mât...
• 6.1. Sinh hoùa:
BC > 10.000/mm3 (75 % TH).
Bilirubinế KH tâêng (90% TH).
Phosphâtâsế kiếàm tâêng (90% TH).
Transammasệ tâng vâ Amylasệ tâng (1/3 TH)
Cay máu: trong côn sot lânh run (+) 1/4 TH.
VT hây gâp: Ệ. coli vâ Klệbsiệlla pnệumonia,
ngoâi râ con co Ệntệrococci, Streptococcus
fếâcâlis, Psếudomonâs âếruginosâ.
# 1/4 TH coù VT yếm khí (Bâctếroidếs frâgilis).
2

6.2. Hình ảnh học
• 1. Siệu âm (US): tac mạt vôi ĐM trong va ngoai
gan dan nô._ Chan đoân soi TM ( # 100% th),
soi OMC (50% TH), giun đua. Chan đoan ap
xe gan, xô gan ...
• 2. Chụp điện toan cat lôp (CT-scan): tình trang
tac mạt, can nguyện tac nghện ĐM: soi, u.
• 3. Cọng hưông từ mat-tuy (MRCP): (chon lựa)
CĐ tac mat, can nguyện, GpH đM ... hiện nay
thay thế ERCP trong chan đoan bệnh ĐM.
Siêu am gan-mat:
Chup mat-tuy ngừỢc dong (ERCP)
8/29/2020
6.2. Hình ảnh học
• 4. Chup mật tuy ngừôc dong (ERCP): XN xam hai
nhẹ, để điệu trò NTĐMC ( cat cô vong giai ap
đừông mat, lấy soi, ky sinh trung OMC ...).
• 5. Chup mat xuyện gan qua da (PTC): XN xam
hai; chan đoan tình trang tac mat, khao sat giai
phau hoc hệ thong ĐM va giai ap ĐM bang dan
lừu qua da.
Chup cộng hưởng từ mat-tuy (MRCP): soi OMC
Chup mat qua da (PTC)
3
 8/29/2020

CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP ( TOKYO 2013) CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
• A. Viêm toàn thân • Độ 1: (nhẹ)không có các biểu hiện của độ 2,3
1 Sốt và/hoặc lạnh run (>380C)
A.
• Độ 2: (vừa)
A. 2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > 10.000 hoặc < 4.000; CRP >
1mg/dl) -BC > 12000 hoặc < 4000
• B. Tắc mật -Sốt > 39
B. 1 Vàng da (Bili > 2 mg/dl #34 pmol/L) -75 tuổi
B. 2 Bất thường chức năng gan -Tăng Bilirubin > 5mg
-ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường -Hạ albuminemia (<trị số bt x 0,7) # 30g/l
-yGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường • Độ 3: (nặng)
-AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường -HA cần dùng vận mạch
-ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường -RL tri giác
• C. Chẩn đoán hình ảnh
- RL hô hấp: PaO2/FiO2 <300
C. 1 Giãn đường mật
- Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl
C.
2 Có bằng chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp, stent...)
-RL chức năng gan INR>1,5
-RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3

phAc đồ điều trò vđmc

(theo Hưông dan Tokyo 2013)

VII. ĐIỀU TRỊ

• 7.1. Nâng đô chung: ĐT VĐMC trước tiên cần hồi sưc nội khoa:
• - Nhịn ân uong, truyên dịch, sinh tô" K ...
- Đât ống thong mui-da dây đê giâm dịch vò xuống tâ trâng, da
dây bớt câng.
• -VĐM đọc tính: hoi sưc tích cực vâ giai âp đưông mât cap cưu.
• 7.2. Khang sinh: co nong đo cao trong huyết thanh vâ
dịch mât.
• - KS diết khuân đol vôi câc VT thướng gap trong
NTĐMC như ( E.coli, Klêbsiêllâ pnêumonêâ.
Bâctêroidês flâgylis).
• - Sử dung phoi hớp KS vâ theo nguyên tâc xuong
thang (de-ếscalation therapy) => kiêm soât đước tình
trang NT vâ giâm tình trang khang thuoc cua VT.
• - Cêphalosporine thế hê 3, Ticarcilline, co thê’ phoi
hớp aminoglycosides vâ kS diet VT yếm khí. Điêu
chỉnh KS theo KSĐ.
• - KS hiêu quâ trong 90% TH => Điêu trị lấy soi hoặc
giâi quyêt hêp đướng mât theo chướng trình.
• - # 10% TH khong đâp ưng với KS hoâc diên tiến đến
VĐM đọc tính => giải âp Đm cấp cưu.

4

7.3. Giai ap đưông mat cap cứu:
• - Chỉ định:^VĐM đọc tính, VĐMC khOng đáp
ưùng vôùi đieàu trò KS ( 5-10 %).
• - Các phưông pháp giải áp đưông mật:
1. Dán lưu đưông mật qua cát cô vong nọi soi
(ERCP-ES): đát mọt nong nhựa hay mọt thong
mUi-mát váo OMC len trên cho tác nghen. PP áp
dung cho tác nghen ô OMC do soi, hẹp đưông
mát, ung thư OMC đoạn xa ...
Dẫn lưu Đường mật qua da
8/29/2020
7.3. Giai áp đưông mát cap cứu:
2. Dán lưu đường mat xuyên gan qua da (PTBD): qua hường dán
cua sieu am hay duôi man huynh quang- Qua da ' đưa mot catheter
vao DM trong gan T, P deylan lưu mát ra da. Ap dung cho các tác
nghen ĐM yaoj) Jigá, ba cac ong gan do ung, thư, hehnoi đường
mat-tieu hóa... bien chưng khoáng 10% vá tư vong 5%.
3. Dán lưu DM qua Sieu am noi soi (EUS): đát DL đường mật
xuyen qua thánh da day, tá tráng. ' ■
4. PT mờ OMC- dam lưu Kehr: khi các PP tren khong thực hiện.
Khi mờ OMC co the lay soi cờ hoi, tránh bờm rưa đM; Can đát
ong Kehr co hiệu qua tren cho tac nghen.
• Biến chưng vá tư vong cua PT mờ OMC cấp cưu cao hờn dán
lưu đường mát qua ERCP-ES ( 32% so vời 10%).
Dẫn lưu đường mật qua da
5
 8/29/2020

EUS: DL/ ĐM QUA ỐNG TIÊU HÓA 7.4. Cac PP lay soi mat theo chưông trình:

• Co đến 90% BN VDMC đáp ứng^điều trò ban

đầu, hoặc đa đưôc dan lưu DM cap cứu, sế điếu
trò theo chưông trình.

• 1. Noi soi mat-tuy ngược dong va cat cô vong

lấy soi (ERCP-ES): lay soi bang ro Dormia dưôi
man huynh quang. Tỉ le sạch soi # 90%.

• 2. Mô OMC phau thuat noi soi (PTNS): lấy soi

soi va chup ĐM kiếm tra trong PTNS; may kín
OMC hay daãn lưu OMC baèng oáng Kehr.

7.4. Cấc phưông phấp lấy soi mat theo

chưông trình:
• 3. Mo mô OMC: khi 2 PP tren khong thực hiện đưôc.
Trong mo OMC lấy đưôc toan bo soi mật, va nhieu PP lấy
soi gan. Cung luc thực hiên cac PT tao hình DM, cat cô
vong, nôi đưông mat-tieu hoa. Sau khi lấy hết soi, can nội
soi DM hay chup DM co the may kín OMC hay dan lưu
OMC baèng oáng Kehr.
• Trong TH dan lưu Kehr, sau mo theo doi lưông dòch mat
moi ngay; sau 1 tuan chup kiem tra DM va ống Kehr đưôc
rut bo sau 3 tuan khi đưông mat thong tot. Neu sot soi thì
lưu Kehr 3 tuan va nọi soi DM lấy soi sot sau qua đưông
haàm Kehr.

<>

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

6
 8/29/2020

PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

7

PT MỞ OMC LẤY SỎI
IX- KẾT LUẠN:
1. VĐMC la mot cấp cứu, thưông do soi mạt.
2. Bệnh sinh la du khuan mạt va tấc nghẹn.
3. Chan đoan dựa vao LS, CLS va HAH.
4. Điẹu trò: 90% BN đạp ứng vôi hoi sức va KS.
- <15% phai thay đổi KS hoạc giai ạp ĐM cấp cứu.
- ĐT nguyẹân nhaân VĐM thẹo chưông trình.
- VđMC tử vong # 5%.
- VĐM đoc tính (5-15%) can hoi sưc tích cực va
giai ạp ĐM cấp cứu, tử vong đến 25%.
5. Biến chứng VĐMC: ạp xẹ gan va suy thạn cấp.
8/29/2020
7.5. Cac PP điều trò VĐM theo căn nguyẹn
1. Hẹp cô Oddi: cat cô vong qua ERCP, PT tạo hình
cô oddi, nốì mạt-ruot.
2. Hẹp ĐM lanh tính: PT tạo hình rống ĐM hay nối
mạt-ruot.
3. Hẹp ĐM ac tính: PT cat khoi u hay noi mạt-ruot.
4. Hẹp miẹng noi mạt-ruot: PT lam rông miẹng noi
mạt-ruot.
5. VĐM do trao ngưôc ruot-mạt: PT lai kiểu noi
Roux-ẹn-Y.
VIII. BIẾN CHỨNG:
• Biến chứng thưông gặp cua VĐMC la:
• 1. Ap xẹ gan ĐM: la ap xẹ gan VT, va đa ap ^xẹ ô cấc
nhanh mật trong gan. Ap xẹ lam tang tỉ lẹ biến chứng
va tư vong. Điẹu trò KS dai ngay, va dan lưu ĐM, giai
quyết tấc nghẽn ( soi, hẹp đM ...)
• 2. Suy than cấp: thưông gap trong VĐM độc tính do
giam tưôi mau thân do tình trang soc, hoai tư ong thân
do sac tố mat, va do nôi đọc to vi trung. Điẹu trò KS, bu
dòch, giai ap ĐM.
TAI LIẾU THAM KHAO
1. TH Baron. Ếndoscopic managẹmẹnt of biliary disordẹr.
Surg. Clin. N. Am. 94 (2014) 395-411.
2. MP. Dẹaring, M Rhodẹs. (2011) Surgical managẹmẹnt
of Hẹpato-biliary and pancrẹatic disordẹrs. Gallstonẹs and
Common bilẹ duct stonẹs. 373-379.
3. PG.Jackson, SRT.Ếvans. Sabiston's tẹxtbook of Surgẹry
19th, Chap. 55. Biliary systẹm. 1476-1514.
4. CC. Karalotas, S. Lanitis, G Sgonakis. (2006) Livẹr and
Biliary tract surgẹry. Principal of managẹmẹnt of thẹ
common bilẹ duct stonẹs, 193-218.
5. LL Swanstrom. (2004) Laparoscopic of thẹ abdomẹn.
Common bilẹ duct, 139-212.
8
 8/29/2020

ii.cAn nguyên

• Can nguyên thưông gặp cua VĐMC la:

• soi đưông mật, gặp nhiều nhất # 60%.
__ /V _ _ • V. Ạ • hep đưông mặt ặc tính va lanh tính ( xô
VIEM đưông mật cap hep)
• sau thu thuật trên đưông mật ( chụp, nội
soi đưông mạt...)

Cac đường gay du khuan mạt:

III. sinh lý bênh-
VĐMC la hâu qua cua 2 yếu lô" du khuẩn
mat va tac nghen đưông mat chính.
3.1.Du khuấn mất:
Dịch mạt vô trung. Khi cô sôi TM thì cấy
dịch mat 30-50% cô VT va cô sôi OMC
75-90%(+) như vay sôi mạt la 1 nguôn
NT.
VT thưông gap trông ĐM: ê. côli,
Klebsiella pneumônia va VT yếm khí
Bacterôides fragilis.
■5
• NT tư tấ trấng: nông đô VT trông ta trang thap va ap lực OMC
> ta trang, cơ vông Oddi đông => khô tràô ngược dịch tư ta trang.
• NT tư đưông bach huyềt: dan lưu bach huyet đi tư hương ĐM ra
quanh ta trang => VT tư bach huyet hiếm.
• NT tư ĐM gan: thương ít gap.
• NT tư TMC: đương quan trọng mang VT đen ĐM; bình thương
VT nay đươc bai tiet xuôáng ruôt; khi cô vạt la hay tac nghen thì
VT nhan bôi.
• Trong tấc mật do ung thư ít thấy du khuấn mật => tac nghen
đơn thuan không đu gay NTĐMC.
• NT tư nôi ĐM-tiều hoa: VT tràô ngươc tư ruôt nôn len ĐM
3.2.Tấc nghền đưông mật:
Flemma: cô du khuan mạt cung không bị du khuan huyet nếu ĐM
khôâng bị taéc ngheõn.
Jacôbsôn: chup lap lanh ĐM; ĐM bị tac nghen=> ap lưc trông ĐM >
ap lưc bai tiet mạt cua gan (15 cm H2O) => VT tư dịch mạt đi ngươc
vaô hệ TM va bạch mạch => sôh lạnh run.

v. lam sang
IV. bênh sinh SOI đưông mật - • Bệnh canh LS thay đổi tư dạng nhe (sốt, đau bung) đen
sốc nhiễm trung.
• Sôi OMC thư phat tư tui mạt (phương Tay) • Tien sư quan trông: mô ĐM, nôi mạt-ruôt, viem tuy cap
• Sôi OMC tien phat la sôi sac tô' (phương Đông) tai dien ...=> bênh canh sôi ĐM.
• TCLS điển hình (50-70%) tấm chưng Chấrcot: sôt #
90%, vang da# 80% đau HSP # 80% TH .
• Khấm bung: 60 -80% co đấu HSP-TV, tui mạt lơn hay
gan lơùn.
• 5-15% BN bò VĐM độc tính dô tac đương mạt ap lưc
dịch mạt caô: ngu chưng Reynôlds.

1
 8/29/2020

VI. CẬN lam SANG- 6.2. Hình ảnh học

6.1. Sinh hoùa:
BC > 10.000/mm3 (75 % TH).
Bilirubine KH taêng (90% TH).
Phosphatase kieàm taêng (90% TH).
Transaminase tang và Amylase tăng (1/3 TH)
Cấy mấu: trong côn sot lanh run (+) 1/4 TH.
VT hay gap: E. coli va Klebsiella pneumonia, ngoai ra
con co Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas
aeruginosa...
# 1/4 TH coù VT yếm khí (Bacteroides fragilis).
• Siêụ am (US): tac mật vôi ĐM trong va ngoai gan dan nô.
Chẩn đoán soi TM ( # 100% TH), soi OMC (50% TH),
giun đua. Chan đoan ap xe gan, xô gan ...
• Chụp điện toan cắt lôp (CT-scan): tình trang tac mạt,
can nguyên tac nghen ĐM: soi, u.
Cộng hưông từ mắt-tụy (MRCP): (chon lựa) CĐ tac mat,
can nguyên, GPH Đm .„ hiên nay thay thế ERCP trong
chan đoan bênh ĐM.

CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP( TOKYO 2013) CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
• A. Viêm toàn thân • Độ 1: (nhẹ)không có các biểu hiện của độ 2,3
A.1 Sốt và/hoặc lạnh run (>380C) • Độ 2: (vừa)
A.2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > -BC > 12000 hoặc < 4000
10.000 hoặc < 4.000; CRP >■ lmg/dl) -Sốt > 39
• B. Tắc mật -75 tuổi
B.1 Vàng da (Bili > 2 mg/dl #34 pmol/L) -Tăng Bilirubin > 5mg
B.2 Bất thường chức năng gan
-Hạ albuminemia (<trị số bt x 0,7) # 30g/l
-ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường
• Độ 3: (nặng)
-yGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường
-AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường -HA cần dùng vận mạch
-ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường -RL tri giác
• C. Chẩn đoán hình ảnh - RL hô hấp: PaO2/FiO2 <300
C.1 Giãn đường mật - Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl
C.2 Có bằng chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp, -RL chức năng gan INR>1,5
stent...) -RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3

PHAÙC ĐOÀ ĐIEÀU TRÒ VĐMC

(theo Hưông dan Tokyo 2013)
'■

ĐT nguyên nhân

Nội soi

Qua da

Phẫu thuật

2

VII. ĐIỀU TRỊ
7.1. Nang đô chung: ĐT VĐMC trưôc tiên can hoi sức nội
khoa:
• Nhòn an uong, truyên dòch, sinh lo' K ...
Đạt ong thong mũi-dạ day đe giảm dòch vò xuóng ta trang,
dạ day bôt cang.
7.2. Khang sinh: có nóng độ cao trong huyet thanh va dòch
mật.
• KS diet khuan đoi vôi cac VT thưông gap trong NTĐMC
như ( E.coli, Klebsiella pneumonea. Bacteroides flagylis).
• Cephalosporine lhê' hê 3, Ticarcilline, co thê phoi hôp
aminoglycosides va KS diet VT yem khí.
• Điều chỉnh KS theo KSĐ. KS hiệu qua trong 90% TH =>
Đieu trò lay soi hoặc giai quyết hep đưông mat theo
chứông trình. # 10% Th kliong đap ứng vôi KS hoac dien
tien đen VĐM đọc tính => giai ap ĐM cap cứu.
7.3. Giai ap đứông mat cấp cứu:
Chỉ định: VĐM đọc tính, VĐMC khong đap ứng vôi đieu trò
KS ( 5-10 %).
Cac phứông phap giai ap đứông mat:
3. Dan lứu ĐM qua Sieu am noi soi (EUS): đat DL đường
mật xuyen qua thanh da day, ta trang.
4. PT mô OMC- dan lứu Kehr: khi cac PP tren khong thức
hiẹn. Khi mô OMC co the lấy soi cô hoi, tranh bôm rứa ĐM;
Can đặt ong Kehr co hieu qua tren cho tac nghen.
8/29/2020
7.3. Giai ap đứông mat cấp cứu:
Chỉ đònh: VĐM đọc tính, VĐMC không đap ứng vôi đieu trò
KS ( 5-10 %).
Cac phứông phap giai ap đứông mat:
1. Dan lứu đứông mat qua cat cô vong noi soi (ERCP-ES):
đat mot nong nhứa hay thong mui-mat vao OMC len tren
cho tac nghen. PP ap dung cho tac nghen ô OMC do soi,
hep đứông mat, ung thứ OMC đoạn xa ...
Dan lứu đứông mat xuyen gan qua da (PTBD): qua
2.
hứông dan cua sieu am hay dứôi man huynh quang. Qua da
đứa mot catheter vao ĐM trong gan T, P "đe dan lứu mat ra
da. Ap dung cho cac tac nghen ĐM cao ô nga ba cac ong
gan do ung thứ, hep noi đứông mat-tieu boil... bien chứng
khoang 10% va tứ vong 5%.
7.4. Cac PP lấy soi mat theo chứông trình:
Co đe'n 90% BN VĐMC đáj> ứng đieu trò ban đau, hoặc đa đứôc
daãn lứu ĐM caáp cứùu, seõ đieàu trò theo chứông trình.
1. Noi soi mat-tuy ngứôc dong va cat cô vong lay soi (ERCP-
ES): lay soi bang ro Dormia dứôi man huynh quang. Tỉ le sach
soi # 90%.
2. Mô OMC phau thuat noi soi (PTNS): la'y soi soi va chup ĐM
kiem tra trong PTNS; may kín OMC hay dan lứu OMC bang
oáng Kehr.
3. Mo mô OMC: khi 2 PP tren khong thức hiên đứôc. Trong mo
OMC lay đứôc toàn bo soi mat, va nhieu PP lay sỏi gan. Cung
luc thức hien cac PT táo hình ĐM, cat cô vong, noi đứông mãt-
tieu hoa. sau khi lay het soi, cần noi soi ĐM hay chụp ĐM co
the may kín OMC hay dan lứu OMC bang ong Kehr.
Trong TH dan "lứu Kehr, sau mo theo doi lứông dòch mat moi
ngay; sau 1 tuan chup kiem tra ĐM vaong Kehr đứôc rut bo
sấu 3 tuan khi đứông mat thong tot. Neu sot soi "thì lứu Kehr 3
tuan va noi soi ĐM lay soi sot 'sail qua đứông ham Kehr. Hi"J
3
TRẮC NGHIỆM
ĐÊ NỘI TRÚ Y2013
Câu 68: Nhiễm trùng đường mật cấp là:
A) Nhiễm trùng toàn hệ thống đường mật.
B) Nhiễm trùng toàn thân với du khuẩn huyết hay nhiễm trùng huyết.
C) Nhiễm trùng đường mật chính.
D) Câu A và B đúng.

Câu 69: Căn nguyên cùa Nhiễm trùng đường mật cấp thường gặp nhất:
A) Sỏi đường mật.
B) Hẹp đường mật lành tính.
C) Hẹp đường mật ác tính.
D) Nối đường mật- ống tiêu hóa.

Câu 70: Phương pháp nào sau đây có thể dùng để điều trị sỏi ổng một chủ:
A) Gắp sỏi qua nội soi tá ưàng.
B) Mờ ống mật chủ lẩy sòi băng mổ hở.
C) Lấy sỏi <jua mồ nội soi phúc mạc.
D) Tất cả đểu đúng.

Câu 71: Nhiễm trùng đường mật cấp có biểu hiện lâm .sàng là:
A) Tam chứng Charcot.
B) Ngũ chứng Reynolds.
C) Hội chứng nhiễm trùng và đau 1/4 bụng trẽn phải.
D) Cả 3 càu trên đủng.

Câu 72: Nhiễm trùng dường mật cấp xảy ra khi náo:
A) Có tác nghẽn đường mật.
B) Có vi trùng trong đường mật.
£) Có tắc nghẽn và có vi trùng trong đường mật.
D) Cả 3 câu ưên đúng.
Câu 73: Vi khuẩn ưong đường mật thường gặp nhflt là loại nồo:
A) Vi khuẩn Gram dương hicu khí.
,B) Vi khuẩn Gram âm hiểu khi.
C) Víkhưầnkĩkhi.
D) Cả 3 tap trim.

Càu 74í NhíỄm trùng (luông mật cấp, can thiếl diều chinh:
A) Dinh dường.
lí) Lift tuột
C) Rối loạn đủng Itìảu.
D) Tình trạng nhiễm trùng.

Câu 75: Trong cắp cứu, chẩn đoán hình ảnh cùa Nhiễm trùng đường mật cáp hợp lý nhất lá:
ZA) Siêu âm bụng.
B) Chụp điện toán cắt lớp.
C) Chụp cộng hưởng từ mật-tụy.
D) Chụp X-quang đường mật.

Câu 76: Khảo sát căn nguyên chính xác nhất của Nhiễm trirng đường mật cấp bảng:
A) Siêu âm bụng.
B) Chụp điện toán cảt lớp.
C) Chụp cộng hưởng từ mật-tụy.
D) Chụp X-quang đường mật.

Câu 77: Nguyên tắc điều trị sốc nhiễm trùng đường mật:
A) Hồi sức tích cực, khảng sinh mạnh, mồ mờ đường mật.
B) Truyền dịch, kháng sinh mạnh, mở đường mật qua nội soi ổ bụng.
C) Hồi sức tích cực, kháng sinh mạnh, giải áp đường mật cấp cứu.
D) Dịch truyền, kháng sinh, nội soi mật-tụy ngược dòng.

Câu 78: Nguyên tấc điều trị nhiễm trùng dường mật cấp:
A) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, phẫu thuật.
B) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, giải (Ịuyết nguyên nhân tắc mật.
C) Hối sức nội khoa, kháng sinh, mổ cap cứu.
D) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mồ nội soi.

Câu 79: Giải áp đường mât cấD cửu trong trường hợp:
A) Sốc nhiễm trùng đường mật.
B) Nhiễm trùng đường mật cắp không đáp ứng hồi sức.
C) Nhiễm trùng đường mật cấp trong tăc mật ác tinh.
D) Cả 3 câu trên đúng.
Câu 80: Trong tnrờng hợp tắc mật tao ờ hợp lưu 2 ống gan phải vả trái, lựa chọn giãi áp dường
mật nào:
A) Dần lưu mật qua nậi soi mật-tụy ngược dòng.
tì) Dẩn lưu mật xuyín gan qua da.
C) Dân lưu mật qua phẫu thuật n^i soi.
D) Cà 3 câu trên sai.

'Ciu 81; Nghi ngử tẾn thương đường mật jức IỈ1Ồ:
A) Chụp hình dường mặt.
J BJ Chụp mật-tụy ngược dòng (HRCP)
C) S1ÍU ám lúc mả.
D) Phẫu thuật bộc lộ vùng rổn gan.

Cỉu 81 ỉ Xử trí tốn thương đưÓTtg niậl lúc mả:

A) Rách nbõ dường mật thi khâu JạLvả dặL Kchr
B) Mat đoạn ống mật chù < lem thì nổĩ tận-tận.
C) TẾn thương khác thi nồi ảng mật-hảug ưủng Roux-en-Y

D) Cả 3 câu ưên đúng.

Câu 83: Phát hiện tổn thương đường mật sớm sau mồ:
A) Triệu chửng vicm phúc mạc mật.
B) Đau'/«bụng trên phài, sốt, có khi vàng da.
C) Siêu âm bụng có tụ dịch.
D) Cà 3 cáu trẽn đúng

Câu 84: Xử trí tẩn thương đường mật phát hiện sớm sau mồ:
A) Phẫu thuật cấp cứu mọi trường hợp.
B) Phẫu thuật trị hoãn mọi trường hợp.
• C) Phẫu thuật cấp cứu nếu có viêm phúc mạc. i
D) Phẫu thuật trì hoãn nếu cỏ rò mật

Cảu 85: Tai biến tổn thương đựờng mật trong cát túi mật có đặc điềm:
A) Thường gập và nặng nề.
B) ít gặp nhưng nặng nê.
C) Chi phát hiện trong mổ.
D) Xử trí đơn giản.

Câu 86: Yêu tố nguy cơ của tổn thương đường mật:

A) Sỏi túi mặt lớn.
B) Sỏi kẹt cổ túi mật.
C) Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ
P) Không nhận biết giãi phẫu học tam giác gan-mật.

ĐỀ TỐT NGHIỆP 2013

Viêm đường mật cấp độ 3 (Theo Tokyo Guidelines), CHỌ N CÂU SAI:
A. Hầu hết đáp ứng với hồi sức nội
B. Shock NT do VK đường mật
C. Viêm đường mật + suy cơ quan
D. Chiếm 5-15% nhiễm trùng đường mật.
Nguyên tắc điều trị viêm đường mật cấp:
A. Hồi sức + KS + giải quyết nguyên nhân
B. Hồi sức + KS + nội soi
C. Hồi sức + KS + phẫu thuật
D. Hồi sức + KS + mổ cấp cứu
Giải áp đường mật cấp cứu do sỏi kẹt đoạn cuối OMC:
A. ERCP đậ t stent OMC
B. PTBD
C. PTNS mở OMC đật Kehr
D. Mỏ’ mở OMC đật Kehr
PP giậ i quyết tậ c nghẽn trỏng VĐMC dỏ sỏi đoạn cuối OMC theo chương trinh:
A. ERCP cắt cơ vòng Oddi
B. Lấy sỏ i qua da
C. PTNS mơ OMC đật Kehr
D. Mỏ’ mở OMC đật Kehr
Hiện nậy, phương phá p phô’ biến nhất đê’ điê u tri sỏi đường mậ t trong gan và
ngoà i gan là:
A. Lấy sỏ) i xuyên gan qua da
B. ERCP
C. PTNS
D. Mổ mở______________________________________________________________________________
SƯU TẦM CỦA KHOA ĐỖ
SỎI ĐƯỜNG MẬT
1) Tìm triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đỏán
thấm mật phúc mạc do sỏi ống mật chủ:
A. Đậu bụng hạ sườn phải có phản ứng
B. Sốt cao có rét run
C. Vàng da, vàng mắt
D. Túi mật căng tỏ đậu
E. Tất cả đều đúng.
2) Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đỏán viêm
phúc mạc mật là:
A. Đậu bụng hạ sườn phải
B. Sốt và rét run
C. Vàng da vàng mắt
D. Túi mật không căng không đậu
E. Khám bụng có đề kháng toàn bộ
3) Câu nàỏ sậu đây đúng nhất :
A. Định luật Courvoisier cho rằng vàng da tắc
mật kèm túi mật lớn là do sỏi mật
B. Định luật Courvoisier cho rằng vàng da tắc
mật kèm túi mật lớn là dỏ u chèn ép đường
mật
C. Định luật Courvoisier chỉ đúng ở châu Âu
D. A và C đúng
E. B và C đúng
4) Đậu bụng hạ sườn phải trong sỏi ống mật chủ là do:
A. Viên sỏi di chuyển
B. Viêm loét niêm mạc đường mật
C. Tăng áp lực đường mật cấp tính
D. Tăng co bóp túi mật
E. Gan ứ mật
5) Chẩn đoán chắc chắn có sỏi ống mật chủ dựa vào:
A. Tam chứng Charcot
B. Chụp đường mật bằng đường tiêm thuốc
tĩnh mạch
C. Xét nghiệm bilirubin máu tăng cao
D. Khám siêu âm đường mật kết luận có sỏi
E. X quang có hình ảnh cản quang của sỏi
6) Trong bệnh sỏi đường mật chính, khi khám túi mật
lớn thì có nghĩa là:
A. Bệnh nhân có viêm túi mật cấp do sỏi
B. Bệnh nhân bị viêm phúc mạc mật
C. Bệnh nhân bị thấm mật phúc mạc
D. Vị trí tắc là ở chỗ ống mật chủ
E. Tất cả đều sai
7) Các xét nghiệm sau, xét nghiệm nào đặc biệt để nói
tắc mật:
A. Công thức bạch cầu tăng
B. Bilirubin máu tăng
C. Men photphataza kiềm tăng cao trong máu
D. Tỷ lệ Prothrombin máu giảm nhiều
E. Có sắc tố mật, muối mất, nước tiểu
8) Trong 5 biến chứng do sỏi mật gây ra sau đây, biến
chứng nào thường gặp nhất.
A. Chảy máu đường mật
B. Áp xe gan đường mật
C. Viêm phúc mạc mật
D. Thấm mật phúc mạc
E. Viêm tụy cấp
9) Hình ảnh siêu âm của sỏi mật bao gồm:
A. Hình ảnh tăng hồi âm của sỏi
B. Hiệu ứng “bóng lưng”
C. Hình ảnh dãn đường mật bên trên chỗ tắc
D. Hình ảnh thấm mật phúc mạc và viêm phúc
mạc mật
E. Hình ảnh viêm nhiễm đường mật
10) Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh ưu tiên trong bệnh
lý gan mật là do:
A. Rẻ tiên và không thâm nhập
B. Có thể lập lại nhiều lần
C. Có thể làm tại giường
D. A và B đúng
E. A, B, C đều đúng
11) Làm nghiệm pháp Murphy dương tính khi :
A. Viêm túi mật hoại tử gây viêm phúc mạc
B. Viêm túi mật gây đám quánh túi mật
C. Sỏi túi mật gây viêm mũ túi mật
D. Viêm túi mật nhưng túi mật không căng to
E. Tắc túi mật do sỏi ống túi mật
12) Điều trị sỏi ống mật chủ có nhiều phương pháp,
chọn phương pháp thông thường nhất và hiệu quả
nhất:
A. Điều trị nội khoa làm tan sỏi
B. Mổ ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu kehr
C. Lấy sỏi qua đường nội soi có cắt cơ vòng oddi
D. Mổ nối đường mật với đường tiêu hóa
E. Điều trị chống nhiễm trùng đường mật
13) Nguyên nhân nào sau đây gây ra sỏi mật chủ yếu
ở vùng nhiệt đới trong đó có Việt Nam:
A. Thuyết nhiễm ký sinh trùng (giun đũa)
B. Thuyết nhiễm trùng đường mật
C. Thuyết chuyển hóa và tăng cao cholesterol máu
D. Thuyết ứ đọng do viêm hẹp cơ oddi
E. Phối hợp vừa nhiễm vi trùng và ký sinh trùng
14) Bệnh lý tắc mật nào trong số những bệnh sau đây
hay gặp gây tái phát sau khi đã phẫu thuật:
A. U nang ống mật chủ (cắt nang + nối lưu thông)
B. Khối u đầu tụy (nối mật - ruột)
C. Sỏi ống mật chủ (mở ống mật chủ lấy sỏi + dẫn
lưu kehr)
D. K đường mật (nối mật - ruột)
E. K bóng Vater (cắt khối tá tụy)
15) Nguyên nhân tạo sỏi đường mật phỗ biến nhất ở
nước ta là:
A. Sỏi lắng đọng Cholesterol
B. Sỏi lắng đọng sắc tố mật
C. Nhân của sỏi chủ yếu là xác giun đũa hay trứng
giun
D. U đầu tụy
E. B và C đúng
16) Các thuyết tạo sỏi đường mật ở nước ta có thể
do:
A. Di trú bất thường của giun dũa vào đường mật
gây NT đường mật
B. Do chế độ ăn uống hàng ngày không hợp lý
C. Viêm túi mật do thương hàn
D. Rối loạn chuyển hóa
E. B và C đúng
17) Tam chứng Charcot bao gồm các triệu chứng
theo thứ tự:
A. Đau bụng, sốt, vàng da
B. Sốt, đau bụng, vàng da
C. Sốt, vàng da, đau bụng
D. Vàng da, sốt, đau bụng
E. Vàng da, đau bụng, sốt
18) Đau bụng trong tắc mật do sỏi ố'ng mật chủ có đặc
điểm là:
A. Đau thường ở vùng hạ sườn phải dạng quặn
gan
B. Đau lan lên vai trái và lan sau lưng, tư thế giảm
đau là gối ngực
C. Đau lan lến vai phải và lan sau lưng, tư thế giảm
đau là gối ngực
D. A và B đúng
E. A và C đúng
19) Hiện nay, phương pháp chẩn đoán hình ảnh
được sử dụng thông dụng nhất để chẩn đoán sỏi
mật là:
A. Chụp cắt lớp vi tính
B. Chụp mật ngược dòng qua nội soi
C. Siêu âm bụng thông thường
D. Chụp đường mật qua da
E. B và C
20) Chụp phim đường mật ngược dòng qua đường
nội soi trong tắc mật do sỏi ố'ng mật chủ cho
phép:
A. Đánh giá được đường mật bên dưới chỗ tắc
B. Đánh giá được đường mật bên trên chỗ tắc
C. Can thiệp lấy sỏi nếu có chỉ định
D. A và C đúng
E. B và C đúng
21) Chụp đường mật qua da (qua gan) trong sỏi ÔMC
gây tắc mật cho phép:
A. Đánh giá được đường mật bên dưới chỗ tắc
B. Đánh giá được đường mật bên trên chỗ tắc
C. Can thiệp dẫn lưu mật tạm thời nếu có chỉ định
D. A và C đúng
E. B và C đúng
22) Các tính chất của sỏi ống mật chủ trên siêu âm
bụng là:
A. Hình ảnh tăng hồi âm của sỏi nhưng không có
hình ảnh bóng lưng
B. Hình ảnh tăng hồi âm của sỏi có hình ảnh bóng
lưng
C. Đường mật bên trên vị trí sỏi dãn
D. A và C đúng
E. A và B đúng
23) Chẩn đoán sỏi ống mật chủ dựa vào:
A. Lâm sàng có đau hạ sườn phải
B. Sinh hoá có tăng Bilirubine trực tiếp
C. Siêu âm có hình ảnh sỏi
D. A và B đúng
E. A, B, C đúng
24) Một bệnh nhân vào viện do đau bụng kèm vàng
da vàng mắt. Nồng độ Bilirubine trực tiếp trong
máu tăng cao, Phosphatase kiềm trong máu tăng.
Chẩn đoán có thể trong trường hợp này là:
A. U đầu tuỵ gây tắc mật
B. Sỏi ống mật chủ gây tắc mật
C. U bóng Vater gây tắc mật
D. Viêm tụy cấp
E. A, B, C đúng
25) Các phương pháp điều trị không phẫu thuật sỏi
ống mật chủ là:
A. Uống thuốc tan sỏi
B. Tán sỏi ngoài cơ thể
C. Lấy sỏi qua đường nội soi đường mật ngược
dòng
D. A và C đúng
E. Uống thuốc sổ giun định kỳ
26) Phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ phổ biến
nhất ở nước ta là:
A. Nội khoa
B. Mở ống mật chủ lấy sỏi
C. Lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng
D. Mở ống mật chủ lấy sỏi bằng nội soi ổ bụng
E. B và C
27) Phương pháp điều trị nhằm đề phòng sỏi mật
cũng như hạn chế sỏi tái phát ở nước ta:
A. Đảm bảo ăn chín uống sôi hợp vệ sinh
B. Sổ giun định kỳ
C. Uống thuốc tan sỏi định kỳ
D. A và B đúng
E. A và B đúng
28) Sỏi ống mật chủ được chỉ định mổ cấp cứu là tốt
nhất:
A. Đúng
B. Sai
29) Sỏi ống mật chủ đơn thuần nằm ở vị trí trên cơ
vòng Oddi chỉ định làm ERCP là hợp lý nhất:
A. Đúng
B. Sai
30) Sỏi ố'ng mật chủ gây tắc ruột hoàn toàn tỷ
Prothrombin

VIÊM ĐƯỜNG MẬT

CÂU 1- Nhiễm trùng đường mật cấp là: (A)
a) Nhiễm trùng cấp toàn bộ hệ thống đường mật
trong và ngoài gan.
b) Có kèm với nhiễm trùng toàn thân.
c) Triệu chứng học thường đặc hiệu.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 1- [PNT residency] Nhiễm trùng đường mật cấp
là: (A)
a) Nhiễm trùng toàn hệ thống đường mật.
b) Nhiễm trùng toàn thân với du khuẩn huyết hay
nhiễm trùng huyết.
c) Nhiễm trùng đường mật chính.
d) Câu A và B đúng
CÂU 2- Triệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm
trùng đường mật cấp:
a- Sốt, đau hạ sườn phải, dấu Murphy (+).
b- Sốt, gan to, túi mật to.
c- Sốt, vàng da, đau hạ sườn phải.
d- Vàng da, sụt cân, đau thượng vị.
CÂU 2- [PNT residency] Nhiễm trùng đường mật cấp
có biểu hiện lâm sàng là: (A/D?)
a) Tam chứng Charcot
b) Ngũ chứng Reynolds
c) Hội chứng nhiễm trùng và đau % bụng trên phải
d) Cả 3 câu trên đều đúng
CÂU 3- Nhiễm trùng đường mật độc tính là thể nặng
của nhiễm trùng đường mật cấ'p có triệu chứng:
Ko đáp ứng với ỡnội bước đầu, đây là TH có chỉ định giải
áp đường mật cấp cứu
a- Nhiễm trùng đường mật cấp với sốc nhiễm
trùng và tri giác lú lẫn.
b- Có ngũ chứng Reynolds.
c- Còn gọi là sốc nhiễm trùng đường mật.
d- Hiếm khi đáp ứng điều trị nội khoa.
e- Cả 4 câu trên đúng.
CÂU 4- Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nhiễm
độc KHÔNG có triệu chứng nào sau đây: (A)
a- Tỉnh táo
b- Sốt
c- Vàng da
d- Sốc nhiễm trùng
CÂU 5- Nhiễm trùng đường mật nhiễm độc, CHỌN
CÂU SAI: (B)
a- Hầu hết không đáp ứng với điều trị nội tích cực
b- Chiếm 15-45% nhiễm trùng đường mật
c- Giải áp: dẫn lưu túi mật trì hoãn
d- Nhiễm trùng đường mật cấp kèm sốc và rối loạn
tri giác
CÂU 6- [PNT residency] Căn nguyên thường gặp nhất
của nhiễm trùng đường mật cấp là: (A)
a) Sỏi đường mật. (60%)
b) Hẹp đường mật lành tính
c) Nối đường mật-ống tiêu hóa.
d) Thủ thuật trên đường mật
e) Hẹp đường mật ác tính
CÂU 7- Sinh lý bệnh của nhiễm trùng đường mật cấp:
a) Có vi trùng và sỏi đường mật.
b) Có sỏi đường mật và hẹp đường mật.
c) Có vi trùng trong đường mật và tắc nghẽn đường
mật chính.
d) Tất cả câu trên đúng
CÂU 7- [PNT residency] Nhiễm trùng đường mật cấp
xảy ra khi nào: (C?)
a) Có tắc nghẽn đường mật
b) Có vi trùng trong đường mật
c) Có tắc nghẽn và có vi trùng trong đường mật
d) Cả 3 câu trên đều đúng
CÂU 8- Vi trùng có trong đường mật thường nhất là
do: VT hiếu khí gram (-) [E.Coli, K.pneumoniae] và VT yếm
khí Bacteroides fragilis
a) Ký sinh trùng đường mật (Giun chui ống mật)
b) Sỏi đường mật
c) Tất cả đều sai
d) Tai biến thủ thuật thăm dò đường mật như nội
soi đường mật, cắt cơ vòng Oddi
CÂU 9- Vi trùng đến đường mật gây du khuẩn mật
từ:
a) Động mạch gan.
b) Tá tràng.
c) Bạch huyết.
d) Tĩnh mạch cửa.
CÂU 10- Vi trùng thường gặp trong nhiễm trùng
đường mật cấp:
a- Vi trùng hiếu khí Gram (+)
b- Vi trùng hiếu khí Gram(-) và yếm khí
c- Vi trùng kỵ khí.
d- Vi trùng Gram(+) và kỵ khí.
CÂU 11- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, du
khuẩn huyết (bacteremia) do:
a) Vi trùng từ đường mật vào mạch máu và bạch
huyết.
b) Vi trùng từ tĩnh mạch cửa vào hệ động mạch.
c) Vi trùng từ hệ tiêu hóa vào mạch máu.
d) Vi trùng túi mật vào mạch máu.
CÂU 12- Sỏi đường mật có thể là:
a) Sỏi thứ phát từ túi mật.
b) Sỏi tiên phát tạo thành trong đường mật.
c) Sỏi do ký sinh trùng.
d) Câu a và b đúng.
CÂU 13- Tại các nước nhiệt đới đang phát triển thì
sỏi có nguồn gốc: (D)
a) Sỏi túi mật là sỏi tiên phát
b) Sỏi ống mật chủ là thứ phát
c) Sỏi do ký sinh trùng
d) A, B, C đúng
CÂU 14- Sỏi đường mật tiên phát có đặc điểm:
a) Là sỏi sắc tố calcium bilirubinate.
b) Được tạo thành do vai trò vi trùng đường mật.
c) Sự tạo thành còn vai trò ký sinh trùng.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 15- Trong nhiễm trùng đường mật cấp triệu
chứng thường gặp nhất là:
a) Sốt lạnh run. - 90%
b) Vàng da - 80%
c) Đau bụng trên phải - 80%
d) Cả 3 triệu chứng trên 50-70%
CÂU 16- Nhiễm trùng đường mật độc tính hay sốc
nhiễm trùng đường mật:
a) Chiếm tỉ lệ 5-15%.
b) Do tắc nghẽn đường mật áp lực cao.
c) Ít đáp ứng hồi sức nội khoa.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 17- Xét nghiệm sinh hóa xác định có tắc mật là:
a) Bilirubine và transminase.
b) Bilirubine và amylase.
c) Bilirubine và phosphatase kiềm (T trong 90% TH)
d) Bilirubine và bạch cầu.
CÂU 18- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, cần định
danh vi trùng gây bệnh:
a) Cấy máu là cần thiết.
b) Cấy máu dương tính thấp #1/4 trường hợp.
c) Hay gặp vi trùng Gram âm.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 19- [PNT residency] Phương pháp hình ảnh
khảo sát đường mật trong và ngoài gan đáng tin cậy
nhất (TỐT NHẤT) là:
a) Siêu âm qua bụng [pp h/a học đầu tiên giúp phát hiện
tình trạng tắc mật vs đường mật trong và ngoài gan dãn nở.
Chẩn đoán căn nguyên (sỏi túi mật, sỏi OMC, giun đũa), chẩn
đoán bệnh đi kèm (áp xe gan, xơ gan)]
b) Chụp cắt lớp điện toán (CT scan). [pp CĐ tình
trạng tắc mật, căn nguyên tắc nghẽn do sỏi, u]
c) Cộng hưởng từ mật tụy (MRCP). [Không xâm hại,
chẩn đoán chính xác, thay thếERCP] -Ạ Khảo sát căn
nguyên chính xác nhất bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật
d) Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP). [Xâm lấn,
được chỉ định khi có h/a giãn đường mật trên SA]
e) Chụp mật xuyên gan qua da (PTC). [Có tính xâm
hại, thực hiện khi có h/a tắc mật trên SA]
CÂU 20- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, siêu âm
có thể:
a) Chẩn đoán tắc mật.
b) Tìm căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp.
c) Thực hiện nhiều lần.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 21- Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) thực
hiện:
a) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng đường mật
cấp.
b) Can thiệp điều trị tắc mật.
c) Phương pháp hình ảnh không xâm hại.
d) Câu a và b đúng.
CÂU 22- [PNT residency] Trong cấp cứu, nhiễm trùng
đường mật cấp, thì chẩn đoán hình ảnh trước tiên
hợp lý nhất là:
a) Siêu âm.
b) Chụp nội soi mật-tụy ngược dòng.
c) Chụp mật xuyên gan qua da.
d) Chụp cộng hưởng tử mật-tụy.
CÂU 23- [PNT residency] Nguyên tắc điều trị nhiễm
trùng đường mật cấp:
a) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, phẫu thuật.
b) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, giải quyết nguyên
nhân.
c) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ cấp cứu.
d) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ nội soi.
CÂU 23- [PNT residency] Nhiễm trùng đường mật
cấp, cần thiết điều chỉnh: (D)
a) Dinh dưỡng
b) Liệt ruột
c) Rối loạn đông máu
d) Tình trạng nhiễm trùng
CÂU 24- [PNT residency] Điều trị nhiễm trùng đường
mật độc tính (sốc nhiễm trùng đường mật):
a) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Mổ mở
đường mật.
b) Truyền dịch, Kháng sinh mạnh, Mở đường mật
qua nội soi ổ bụng.
c) Hồi sức tích cực, kháng sinh mạnh, giải áp đường
mật cấp cứu.
d) Dịch truyền, Kháng sinh, Nội soi mật-tụy ngược
dòng.
e) Các câu trên sai.
CÂU 25- Điều trị nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi
có đáp ứng tốt:
a) Dịch truyền, kháng sinh, mổ mở đường mật cấp
cứu.
b) Dịch truyền, kháng sinh, nội soi mật-tụy cấp cứu.
c) Dịch truyền, kháng sinh, dẫn lưu mật qua da.
d) Dịch truyền, kháng sinh, giải quyết lấy sỏi mật
theo chương trình.
CÂU 26- Giải áp đường mật cấp cứu theo ưu tiên
chọn lựa:
a) Dẫn lưu mật qua da.
b) Nội soi mật-tụy ngược dòng.
c) Phẫu thuật.
d) a hoặc b đúng.
CÂU 27- Kết quả điều trị nhiễm trùng đường mật
cấp:
a) 5-15% không đáp ứng điều trị hồi sức và
kháng sinh. [5-10% viêm đường mật cấp không đáp ứng
với điều trị KS; < 10% TH không đáp ứng với KS hoặc diễn tiến
đến viêm đường mật độc tính -Ạ Đổi KS hoặc giải áp đường mật
cấp cứu]
b) 5-15% đáp ứng điều trị hồi sức và KS.
c) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải
mổ cấp cứu. [90% trường hợp KS hiệu quả, điều trị
lấy sỏi hoặc giải quyết hẹp đường mật theo chương
trình]
d) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải
giải áp đường mật.
Viêm đường mật cấp tử vong 5%
CÂU 28- Biến chứng của nhiễm trùng đường mật cấp:
a) Áp xe gan vi trùng và nhiễm trùng huyết.
b) Đa áp xe gan vi trùng.
c) Nhiễm trùng huyết và suy thận cấp.
d) Áp xe gan vi trùng và suy thận cấp. [gặp trong VĐM
độc tính do giảm tưới máu thận do tình trạng sốc, hoại tử
ống thận do sắc tố mật và do nội độc tố vi trùng]
CÂU 29- Sốc nhiễm trùng đường mật. CHỌN CÂU SAI:
A. BN có biểu hiện RL tri giác và tụt HA
B. Phải dùng KS liều cao có tác dụng đối với VK
Gram (-) và kỵ khí
C. Luôn phải sử dụng thuốc vận mạch để nâng huyết
áp
D. Nếu hồi sức nội khoa đơn thuần không hiệu quả
cần giải áp đường mật như đặt ống thống dẫn lưu
mật qua da
CÂU 30- Biến chứng hay gặp của nhiễm trùng
đường mật cấp
A. Xơ gan và rối loạn đông máu
B. Rối loạn điện giải và đông máu
C. Suy thận cấp và áp xe gan
D. Suy hô hấp và suy tim
CÂU 31- Xét nghiệm hình ảnh có giá trị nhất hiện nay
trong chẩn đoán bất thường đường mật
A. Siêu âm
B. Chụp mật-tuỵ ngược dòng (ERCP)
C. Chụp mật xuyên gan qua da (PTC)
D. Chụp cộng hưởng từ mật-tuỵ (MRCP)
CÂU 32- Bệnh cảnh của nhiễm trùng đường mật độc
tính (toxic cholangitis)
A. Tam chứng Charcot
B. Ngũ chứng Reynolds
C. Tam chứng Fontan
D. Tam chứng kinh điển
CÂU 33- Triệu chứng, diễn tiến tự nhiên của bệnh sỏi
túi mật
A. Đa số BN có triệu chứng khi phát hiện có sỏi
B. Cơn đau quặn mật là triệu chứng phổ biến nhất
C. Diễn tiến đến viêm túi mật mãn là bệnh cảnh
thường gặp nhất
D. Khoảng 50% trường hơp BN có sỏi túi mật sẽ
xuất hiện viêm túi mật cấp trong vòng 1 năm
CÂU 34- Biến chứng của sỏi túi mật. Chọn câu SAI :
A. Viêm túi mật hoại tử thủng túi mật
B. Viêm tuỵ cấp
C. Viêm đường mật cấp do sỏi di chuyển xuống
ống mật chủ
D. RL đông máu do thiếu VItamin K
CÂU 35- Đặc điểm của cơn đau quặn mật:
a) Đau liên tục vùng hạ sườn phải
b) Đau liên tục vùng thượng vị
c) Khởi phát tăng dần và kéo dài trong vài giờ
d) Xuất hiện sa bữa ăn nhiều chất béo
CÂU 36- Trình tự của Tam chứng Charcot trong bệnh
sỏi ống mật chủ
a) Sốt, đau hạ sườn phải, vàng da
b) Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da
c) Đau hạ sườn phải, vàng da, sốt
d) Đau hạ sườn phải, sốt, gan to
CÂU 37- BN nam, 57 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn
phải từng cơn 3 ngày nay. Tiền căn: Đã có nhiều lần
đau tương tự. Khám: BN sốt 38.5oC, vàng da, ấn đau
nhiều vùng thượng vị - hạ sườn phải. Chẩn đoán phù
hợp nhất là:
a) Viêm túi mật cấp do sỏi
b) Viêm túi mật mạn do sỏi
c) Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
d) Viêm tuỵ cấp
CÂU 38- BN nữ, 48 tuổi, 6 tháng nay thỉnh thoảng đau
cơn vùng thượng vị - hạ sườn phải. Khám: không sốt,
bụng mềm, ấn vùng hạ sườn phải không đau. Siêu
âm: túi mật không căng, vách mỏng, có sỏi đường
kính 1.5cm. Chẩn đoán phù hợp nhất:
a) Viêm túi mật cấp do sỏi
b) Viêm túi mật mạn do sỏi
c) Viêm phúc mạc do hoại tử túi mật
d) Sỏi túi mật có triệu chứng cơn đau quạn mật
CÂU 39- BN nam, 28 tuổi, vào viên đau bụng, nôn ói.
Bệnh sử: đau xuất hiện sau ăn tiệc, uống rượu, Đau
liên tục vùng thượng vị, lan ra lưng, không giảm sau
»* ' ■ __ A ___ l i'A__ ■ 1____ f_ _ w ______ -4- r IX _ _ A _ _
nôn. Mới đầu nôn ra nhiều thức ăn, sau đó là nôn
khan. Khám: tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 92 lần/phút,
huyết áp 120/75 mmHg, ấn đau vùng thượng vị. Cận
lâm sang phù hợp nhất giúp chẩn đoán bệnh:
a) Siêu âm bụng
b) Bilirubin máu
c) AST, ALT máu
d) Amylase máu
CÂU 40- Yếu tố tiên lượng đợt cấp của viêm tuỵ
KHÔNG CÓ trong bảng chỉ số Ranson:
a) Bạch cầu
b) Đường huyết
c) LDH
d) ALT
CÂU 41- Trong viêm tuỵ cấp, CT-scan cản quang thấy
tuỵ lớn lan toả, không tụ dịch quanh tuỵ. Xếp loại
theo Bathazar:
a) Độ A
b) Độ B
c) Độ C
d) Độ D
CÂU 42- [PNT residency] Phương pháp nào sau đây
có thể dùng để điều trị sỏi ống mật chủ: (D?)
a) Gắp sỏi qua nội soi tá tràng
b) Mở ống mật chủ lấy sỏi bằng mổ hở
c) Lấy sỏi qua mổ nội soi phúc mạc
d) Tất cả đều đúng.
CÂU 43- [PNT residency] Giải áp đường mật cấp cứu
trong trường hợp: (D?)
a) Sốc nhiễm trùng đường mật
b) Nhiễm trùng đường mật cấp không đáp ứng với
hồi sức
c) Nhiễm trùng đường mật cấp trong tắc mật ác
tính
d) Cả 3 câu trên đúng
CÂU 44- [PNT residency] Trong trường hợp tắc mật
cao ở hợp lưu 2 ống gan phải và trái, lựa chọn giải áp
đường mật nào: (B?)
a) Dẫn lưu mật qua nội soi mật-tụy ngược dòng
b) Dẫn lưu mật xuyên gan qua da
c) Dẫn lưu mật qua phẫu thuật nội soi
d) Cả 3 câu trên sai
CÂU 45- [PNT residency] Nghi ngờ tổn thương
đường mật lúc mổ: (B?)
a) Chụp hình đường mật
b) Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP)
c) Siêu âm lúc mổ
d) Phẫu thuật bộc lộ vùng rốn gan
CÂU 46- [PNT residency] Xử trí tổn thương đường
mật lúc mổ: (D?)
a) Rách nhỏ đường mật thì khâu lại và đặt Kehr
b) Mất đoạn ống mật chủ < 1 cm thì nối tận-tận
c) Tổn thương khác thì nối ống mật-hỗng tràng
Roux-en-Y
d) Cả 3 câu trên đúng
CÂU 47- [PNT residency] Phát hiện tổn thương
đường mật sớm sau mổ: (B)
a) Triệu chứng viêm phúc mạc mật.
b) Đau % bụng trên phải, sốt, có khi vàng da.
c) Siêu âm bụng có tụ dịch.
d) Cả 3 câu trên đúng.
CÂU 48- [PNT residency] Xử trí tổn thương đường
mật phát hiện sớm sau mổ: (D?)
a) Phẫu thuật cấp cứu mọi trường hợp
b) Phẫu thuật trì hoãn mọi trường hợp
c) Phẫu thuật cấp cứu nếu có viêm phúc mạc
d) Phẫu thuật trì hoãn nếu có rò mật
CÂU 49- [PNT residency] Tai biến tổn thương đường
mật trong cắt túi mật có đặc điểm: (B?)
a) Thường gặp và nặng nề.
b) Ít gặp nhưng nặng nề.
c) Chỉ phát hiện trong mổ.
d) Xử trí đơn giản.
CÂU 50- [PNT residency] Yếu tố nguy cơ của tổn
thương đường mật:
a) Sỏi túi mật lớn
b) Sỏ kẹt cổ túi mật
c) Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ
d) Không nhận biết giải phẫu học tam giác gan-mật
CÂU 51- [PNT residency] Cơn đau quặn mật ở bệnh
nhân có sỏi túi mật là do: (B)
a) Vi trùng làm viêm túi mật
b) Sỏi tắc nghẽn ở ống túi mật
c) Túi mật co thắt tống xuất mật
d) Cả 3 câu trên đúng
CÂU 52- [PNT residency] Viêm tụy cấp do sỏi. Chọn
câu đúng: (A)
a) Do sỏi kẹt Oddi
b) Do có kênh chung mật-tụy
c) Nam giới bị nhiều hơn nữ giới
d) Cả 3 câu đều sai
CÂU 53- Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, ba ngày nay đau dưới
sườn phải, sốt nhẹ, không ói. Tiền sử: năm 2009 mổ mở
ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr do sỏi ống mật chủ
(OMC). Phát hiện sỏi gan vào năm 2013. Khám: Tỉnh,
sinh hiệu ổn, bụng mềm, ấn đau nhẹ dưới sườn phải. Siêu
âm bụng: túi mật không thấy, OMC đường kính 15 mm,
đoạn cuối khảo sát giới hạn do hơi, đường mật trong gan
dãn, nhiều sỏi và dày thành đường mật trong gan.
Phương tiện hình ảnh học tốt nhất để chẩn đoán xác định
là gì? (E)
a) Siêu âm đàn hồi
b) Chụp X-quang đường mật qua da xuyên gan
(PTC)
c) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)
d) CT-scan bụng chậu cản quang
e) Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP)
CÂU 54- Thời gian sử dụng kháng sinh theo Tokyo
Guidelines 2018 đối với viêm đường mật cấp Grade I sau
khi đã dẫn lưu đường mật là: (B)
a) 1 đến 3 ngày
b) 4 đến 7 ngày
c) 7 đến 10 ngày
d) 10 đến 14 ngày
CÂU 55- Phương pháp điều trị được ưu tiên áp dụng cho
bệnh nhân có vài sỏi ống mật chủ (OMC), OMC dãn 12
mm và nhiều sỏi trong gan hai bên là gì? (E)
a) Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, sau đó
nong đường hầm và lấy sỏi qua da
b) Mở OMC lấy sỏi, nội soi đường mật tán sỏi và
khâu kín OMC
c) Dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da, sau đó lấy sỏi
qua ống túi mật
d) Lấy sỏi qua nội soi mật-tụy ngược dòng
e) Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr, sau đó lấy sỏi gan
qua đường hầm Kehr
CÂU 56- Điều nào sau đây KHÔNG phù hợp với chẩn
đoán viêm túi mật cấp mức độ trung bình theo Tokyo
Guidelines 2018? (A)
a) INR > 1.5
b) Có dấu hiệu: viêm túi mật hoại tử, áp-xe quanh
túi mật, áp-xe gan, viêm phúc mạc mật, thủng túi
mật
c) Bạch cầu (máu) > 18,000/mm3
d) Viêm kéo dài > 72 giờ
e) Đề kháng, co cứng % bụng trên phải
CÂU 57- Theo Tokyo Guidelines 2018, thời điểm cắt túi
mật trì hoãn đối với viêm túi mật mức độ nặng là? (C)
a) Sau dẫn lưu túi mật 24 giờ
b) Sau dẫn lưu túi mật 48 giờ
c) Sau dẫn lưu túi mật 6-12 tuần
d) Không cần phẫu thuật vì nguy cơ quá cao
e) Càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân cải
thiện
CÂU 58- Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, ba ngày nay đau dưới
sườn phải, lan ra vùng lưng, mức độ vừa, sốt cao, lạnh
run, tiểu vàng sậm, đi cầu phân vàng. Tiền sử: khỏe
mạnh. Mạch 90 lần/phút, HA 130/60 mmHg, nhiệt độ
390C. Mắt vàng, niêm hồng. Bụng mềm, ấn đau vừa %
trên phải bụng, không đề kháng, rung gan (+). Để chẩn
đoán xác định, cần làm gì tiếp theo? (A)
a) Siêu âm bụng
b) Chụp X-quang bụng đứng không sửa soạn
c) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)
d) Chụp CT-scan bụng chậu cản quang
e) Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP)
CÂU 59- Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, đã mổ nội soi mở ống
mật chủ (OMC) lấy sỏi, đặt ống dẫn lưu Kehr 1 tuần. Hiện
nay: Không sốt, ăn được, vết mổ khô, bụng mềm. Chụp
hình đường mật qua ống dẫn lưu: OMC dãn 15 mm, có 1
viên sỏi d=1cm ở đoạn cuối OMC. Xử trí tiếp theo như thế
nào? (D)
a) Mổ mở để mở OMC lấy sỏi
b) Nội soi mật-tụy ngược dòng + cắt cơ vòng Oddi
lấy sỏi (ERCP)
c) Tán sỏi ngoài cơ thể
d) Tán sỏi qua đường hầm ống Kehr sau 3 tuần
e) Điều trị nội khoa: uống thuốc tan sỏi
CÂU 60- Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập cấp cứu bệnh viện
lúc 20 giờ vì ba ngày nay đau liên tục dưới sườn phải,
mức độ vừa, sốt nhẹ, nôn ói 2 lần, ra ít thức ăn. Tiền sử:
Sỏi túi mật 2 năm. Niêm hồng, mắt không vàng, cao 155
cm, nặng 60 kg. Bụng mềm, sờ có một khối hình bầu dục
ở % bụng trên phải, kích thước 5x7 cm, trơn láng, căng,
di động theo nhịp thở, liên tục dưới bờ sườn, ấn đau
nhiều. Siêu âm bụng: túi mật căng to, kích thước 6x8 cm,
thành dày 10 mm, bên trong có vài viên sỏi 5-10 mm, có
ít dịch quanh túi mật, đường mật không dãn. Công thức
máu: Bạch cầu 13,000/mm3 (Neu 90%); Sinh hóa máu:
bilirubin toàn phần 43 ^mol/L, trực tiếp 27 ^mol/L, AST
100 U/L, ALT 150 U/L. Cần làm gì tiếp theo? (A?)
a) Mổ nội soi cắt túi mật
b) Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang
c) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)
d) Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP)
e) Điều trị nội khoa bằng kháng sinh
CÂU 61- Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, bị đái tháo đường típ 2,
điều tị bằng insulin 5 năm nay. Sinh hoạt và làm việc bình
thường, không đau bụng. Khám định kỳ, siêu âm bụng:
túi mật không to, thành 1.5 mm, lòng có vài viên sỏi 5­
15mm, đường mật không dãn, bụng không có dịch. Bạch
cầu/máu 6,200/mm3. Sinh hóa máu: Glucose 4.9
mmol/L, Bilirubin TP 6.2 mmol/L, AST 25 U/L, ALT 30
U/L, Amylase 35 U/L. Chỉ định điều trị sỏi túi mật như
thế nào? (A/C/D?)
a) Theo dõi lâm sàng, mổ khi có triệu chứng
b) Tán sỏi ngoài cơ thể
c) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)
d) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
e) Uống thuốc tan sỏi
CÂU 62- Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, 3 ngày nay: đau dưới
sườn phải liên tục, tăng dần, buồn nôn. Khám: tỉnh, M 88
lần/phút, HA 138/68 mmHg, 38.20C, cao 160 cm, nặng
60 kg. Mắt không vàng. Bụng: dưới sườn phải có 1 khối
u 5x8 cm, trơn láng, căng, di động theo nhịp thở, liên tục
vớ bờ sườn, ấn đau nhiều, hố chậu phải không đau. Chẩn
đoán phù hợp nhất là gì? (C)
a) Áp-xe gan
b) Áp-xe ruột thừa
c) Viêm túi mật cấp
d) Tất cả đều có thể
CÂU 63- Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nhập viện vì đau bụng
dưới sườn phải kèm sốt lạnh run 2 ngày nay. Tiền sử:
tăng huyết áp, điều trị liên tục nhiều năm. Khám: tỉnh, M
84 lần/phút, HA 180/90 mmHg, nhiệt độ 38.50C. Mắt
vàng. Công thức máu: BC 14.6 G/L (BC đau nhân trung
tính 85%), Bilirubin 31.2 ^mol/L, Ast 100 U/L, ALT 92
U/L; siêu âm bụng: túi mật căng to, không sỏi, dãn đường
mật trong và ngoài gan, OMC 13 mm, có 1 viên sỏi OMC
15 mm. Lựa chọn điều trị như thế nào? (A)
a) ERCP lấy sỏi chương trình
b) Mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr cấp cứu
c) Mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr chương
trình
d) Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTDB) để
giải áp mật, sau đó tán sỏi qua da
CÂU 64- Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, một tháng nay đau dưới
sườn phải âm ỉ, ăn uống chậm tiêu không sốt. Tiền sử:
siêu âm phát hiện sỏi túi mật d=15mm cách nay 3 năm.
Khám: M 82 lần/phút, HA 128/82 mmHg, Cao 158 cm,
nặng 60 kg, mắt không vàng. Bụng mềm, không điểm
đau, rung gan không đau. Siêu âm bụng: túi mật không
căng, thành không dày, lòng có sỏi d=20mm, gan nhiễm
mỡ. Nội soi dạ dày bình thường. Lựa chọn điều trị? (C)
a) Thuốc tan sỏi + theo dõi
b) Mổ nội soi lấy sỏi túi mật
c) Mổ cắt túi mật nội soi
d) Tán sỏi ngoài cơ thể
CÂU 65- Bệnh nhân nam, 55 tuổi, đã mổ mở ống mật chủ
(OMC) lấy sỏi, đặt dẫn lưu OMC bằng ống Kehr. Sau mổ
10 ngày, để kiểm tra sót sỏi và đánh giá đường mật, chẩn
đoán hình ảnh nào thường được chỉ định? (B)
a) Nội soi đường mật qua ống Kehr
b) Chụp đường mật qua ống Kehr
c) Chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi
d) Siêu âm bụng
CÂU 66- Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, đau thượng vị nhiều
năm, siêu âm biết sỏi gan trong 2 năm nay. Một tuần nay,
đau dưới sườn phải âm ỉ, sốt nhẹ. Chưa mổ lần nào. Thể
trạng tốt, mắt không vàng. Bụng mềm, ấn không đau. Xét
nghiệm: Bilirubin 0.82 mg/dL; siêu âm: nhiều sỏi túi mật
và sỏi đường mật trong gan, OMC 10 mm. Cần làm thêm
hình ảnh gì để chẩn đoán? (B)
a) Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)
b) Chụp cộng hưởng từ đường mật
c) Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang
d) Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
 8/29/2020

MỤC TIÊU

• Áp xe và rò hậu môn trực tràng là biểu hiện các giai đoạn

khác nhau của bệnh.
• Áp xe viêm cấp tính
• Rò -> mạn tính.

ÁP XE

Giải phẫu Giải phẫu

Khoang quanh hậu môn:

Cần hiểu các khoang ảo của vùng hậu môn - trực tràng:
•ở bờ hậu môn
•Khoang quanh hậu môn
•liên tục với lớp mỡ ngồi -
•Khoang ngồi -hậu môn (ngồi -trực tràng) hậu môn ở hai bên
• Khoang gian cơ thắt •kéo dài vào phần dưới
• Khoang trên cơ nâng của giữa ống hậu môn
• Khoang sau hậu môn •liên tục với khoảng gian cơ
thắt.

1
 8/29/2020

Giải phẫu Giải phẫu

Khoang ngồi - hậu môn: Khoang gian cơthắt:

•Phía trước nó được bao bọc • nằm giữa cơ thắt trong và
bởi các cơ ngang vùng chậu ngoài
•Phía sau: phần dưới của cơ •liên tục với khoang quanh hậu
mông lớn và dây chằng cùng
môn về phía dưới và thành trực
-cụt.
tràng về phía trên.
•Thành trong: cơnâng hậu môn
và cơ thắt ngoài
•Thành ngoài: cơ bịt trong.

Giải phẫu Giải phẫu

Khoang sau hậu môn: nông

Khoangtrên cơnâng:
và sâu
•phía trên là phúc mạc
Khoang sâu nằm trước
•hai bên là thành chậu xương cụt, dướicơnâng và
•phía trong là thành trực phía trên dây chằng hậu
môn -cụt
tràng
•phía dưới là cơ nâng.

Giải phẫu Bệnh sinh

Ở đường lược, ống tuyến hậu • 90% áp xe hậu môn là do nhiễm trùng không
môn đổ ra miệng tuyến hậu
môn.
đặc hiệu tuyến hậu môn

Khoảng 80% tuyến hậu môn • Khoảng 10% do các nguyên nhân đặc hiệu.
mở rộng ra dưới niêm
8% mở rộng đến cơ thắt trong
8% đến cơ dọc
2% đến vùng gian cơ thắt
1% xuyên qua cơ thắt trong

2
 8/29/2020

Bệnh sinh Phân loại

Phân loại theo vị trí:

•Theo thuyết ống tuyến (của Park) áp xe là kết
• quanh hậu môn
quả của tắc nghẽn tuyến hậu môn và ống dẫn
* có thể dẫn đến tình trạng ứ đọng, nhiễm •ngồi hậu môn
trùng và hình thành áp xe. Biểu mô tuyến hậu •gian cơ thắt
môn trong ống dẫn đến hình thành của rò. Clip •trên cơ nâng
•Các yếu tố ảnh hưởng: gồm tiêu chảy và chấn
thương do phân cứng. Các yếu tố liên quan
khác: nứt hậu môn, nhiễm trùng hoặc bệnh
Crohn.

Phân loại Phân loại

•Áp xe quanh hậu môn là Mủ có thể lan theo chu vi qua khoang sau hậu môn sang cả
loại phổ biến nhất, hai bêndẫn đến áp xe hình móng ngựa.
• Áp xe trên cơ nâng là hiếm
nhất.

Triệu chứng Khám lâm sàng

•Đau, sưng và sốt là các dấu hiệu liên quan đến áp
xe.
•Bệnh nhân có áp xe trên cơ nâng có thể đau vùng
mông
•Xuất huyết trực tràng cũng đã được báo cáo.
•Đau vùng hậu môn trầm trọng kèm theo các triệu
chứng tiết niệu như tiểu khó, bí tiểu ... ^gợi ý áp xe
gian cơthắt hoặc trên cơ nâng.
• Khám thấy thấy đỏ, sưng và có thể phập phều.
• Nếu không có biểu hiện bên ngoài cần nghĩ áp xe gian cơ
thắt hoặc trên cơ nâng khi bệnh nhân than đau dữ dội.
• Thăm trực tràng có thể không khả thi vì BN quá đau, nhưng
nếu được có thể phát hiện vùng sung và khối áp xe.
• Với áp xe trên cơ nâng có thể sờ thấy một khối khi thăm
trực tràng hoặc âm đạo.
• Nội soi nói chung không phù hợp với tình trạng cấp tính.

3
 8/29/2020

Điều trị Điều trị

Nguyên tắc chung Điều trị phẫu thuật

• Điều trị áp xe hậu môn gồm rạch và dẫn lưu mủ. •Rạch và dẫn lưu:
• Điều trị bằng kháng sinh không có hiệu quả và có thể Áp xe quanh hậu môn có
làm cho bệnh tiến triển dẫn tới tạo ra một áp xe phức tạp thể dẫn lưu dưới gây tê tại
hơn và từ đó có thể gây tổn thương nặng hơn. chỗ. Áp xe lớn hoặc móng
•Chẩn đoán và xử trí áp xe hậu môn trễ có thể dẫn đến ngựa thường cần gây tê tủy
nhiễm trùng hoại tử đe dọa tính mạng và tử vong. sống hoặc gây mê và ở vị trí
nằm sấp hoặc vị trí nghiêng
trái.

Điều trị

Mở lỗ rò ngay thì đầu?

YES:

• giúp loại bỏ nguồn lây nhiễm

• giảm tỷ lệ tái phát
• không cần phải phẫu thuật lần sau.
NO:

• tạo ra đường rò giả

• không xác định được lỗ rò trong ở 66% bệnh nhân

• 34% -50% áp xe không phát triển thành rò.

Điều trị Điều trị

Kháng sinh
•Không có vai trò nhiều trong điều trị áp xe hậu môn trực
tràng
•Bệnh nhân cần dùng kháng sinh: bệnh van tim hoặc thay
van, viêm mô tế bào, thiết bị giả, đái tháo đường, suy
giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng hệ thống.
Chăm sóc sau phẫu thuật
•Chế độ ăn uống bình thường
• Thuốc giảm đau không có chứa codeine
•Ngâm hậu môn.
• Theo dõi trong 2-4 tuần
• BN có ống dẫn lưu: theo dõi 7-10 ngày. Nếu chỗ rạch
đã đóng quanh ống thông và không chảy dịch ^rút
ống thông. Nếu khoang không lành, giữ ống thông
hoặc thay bằng một ống nhỏ hơn.
•Cần theo dõi bệnh nhân cho đến khi lành hoàn toàn.

4
 8/29/2020

Điều trị Điều trị

Biến chứng:
Nhiễm trùng hậu môn trực tràng trong bệnh nhân HIV
•Tái phát
dương tính
•Mất tự chủ cơ vòng
• Cần phải rạch dẫn lưu hoặc dẫn lưu bằng ống thông.

• Cần phải dùng kháng sinh bổ trợ.

• Giữ cho vết thương nhỏ vì có nguy cơ khó lành vết

thương.

•Có thể quan sát thấy một tỷ lệ gia tăng của nhiễm
trùng quanh hậu môn ở bệnh nhân HIV dương tính.

•Rò được định nghĩa là một thông nối bất thường giữa
hai bề mặt có lớp biểu bì.
•Rò là một đường dẫn hoặc khoang bất thường thông
vào trực tràng hoặc ống hậu môn qua một lỗ trong.
•Hầu hết các đường rò được cho là phát sinh do nhiễm
RÒ HẬU MÔN trùng ống tuyến.

Phân loại Phân loại

Phân loại (Parks), áp dụng

Rò gian cơ thắt
cho việc điều trị, nhất là rò
tái phát. •là kết quả của áp xe
quanh hậu môn
• Đường đi trong khoang
giữa cơ thắt.

•Là loại phổ biến nhất và

FIGURE 13-9. Classification of fistula-in-ano. A Intersphincteric. B chiếm khoảng 70%
Transsphincteric. C Suprasphincteric. D Extrasphincteric.

5
 8/29/2020

Phân loại

Rò gian cơ thắt
• Có thể có một nhánh mù lên cao đến thành trực tràng; ngoài ra,
đường rò cũng có thể đi vào phần trực tràng dưới.
• Quá trình viêm nhiễm có thể đi vào trong khoang và kết thúc bằng
một đầu bị bít. Không có phần mở ra phía dưới của hậu môn
(không có lỗ ngoài).
• Nhiễm trùng cũng có thể lan rộng để tiếp cận khoang vùng
chậu lên trên cơ nâng.
• Cuối cùng, một rò gian cơ thắt có thể xuất phát từ áp xe vùng
chậu nhưng tự biểu hiện ở vùng quanh hậu môn.

Phân loại

Rò xuyên cơ thắt

• Đường rò đi từ lỗ trong xuyên qua các cơ vòng tới hố

ngồi hậu môn

• Nhánh trên của đường rò có thể đi tới đỉnh của hố ngồi

hậu môn hoặc có thể xuyên qua cơ nâng và do đó vào
vùng chậu.

• Một dạng của lỗ rò xuyên cơ thắt là rò trực tràng -âm đạo

Phân loại

Rò trên cơ thắt
•Đường rò đi trên mu -trực tràng sau đó phát triển thành
áp xe gian cơ thắt.
•Đường đi cong xuống phía dưới ra hai bên tới cơ thắt
ngoài đến khoang ngồi - hậu môn rồi ra vùng da quanh
hậu môn
•Một đường nhánh rò cao cũng có thể xảy ra và tạo rò
móng ngựa.

6
 8/29/2020

Phân loại Triệu chứng

Rò ngoài cơ thắt
• Đi từ trực tràng trên cơ nâng và ra da đến hậu môn qua
khoang ngồi hậu môn
• Đường rò này có thể là do sự xâm nhập của dị vật, do
chấn thương hoặc do bệnh Crohn hoặc ung thư. Tuy
nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất có thể là thăm dò
quá sâu trong quá trình phẫu thuật.
•Thường sau một áp xe đã được rạch hoặc hoặc tự vỡ.
•Rỉ dịch hậu môn, đau khi đại tiện, chảy máu do sự hiện
diện của mô hạt ở chỗ mở, sưng hoặc giảm đau sau
chảy mủ.
•Các triệu chứng của rò thứ phát: bệnh Crohn, nấm, ung
thư hậu môn trực tràng, các bệnh suy giảm miễn dịch
(HIV, ung thư biểu mô tế bào, lymphoma ...)

Khám lâm sàng Khám lâm sàng

• Lỗ rò ngoài khám thấy mô

Quy tắc Goodsall:
hạt ra mủ.
• lỗ rò ngoài phía sau đường ngang
• Có thể dùng ngón tay. qua đáy chậu lỗ trong sẽ ở đường
giữa sau.
• Lỗ trong thường không
thấy rõ • lỗ rò ngoài phía trước thì đường rò
xuyên tâm, lỗ trong sẽ bắt nguồn từ
•Số lượng và vị trí lỗ ngoài chỗ tuyến hậu môn gần nhất.
có thể giúp cho việc xác •Nói chung, càng xa bờ hậu môn,
định lỗ trong. thì đướng rò càng phức tạp.

Khám lâm sàng Khám lâm sàng

•Cirocco và Reilly nhận thấy quy tắc của Goodsall chính •Thăm trực tràng sờ thấy một cấu trúc dây xơdưới da
xác khi rò hậu môn với lỗ ngoài phía sau. hướng vào lỗ trong và không đối xứng hai bên.

•Không chính xác khi các lỗ ngoài phía trước vì 71% lỗ •Lỗ trong có thể được cảm nhận như là một nốt hoặc chỗ
trong đổ vào đường giữa trước. Ở phụ nữ có lỗ rò ngoài lõm nối với đường rò

phía trước chỉ có 31% là đúng theo quy tắc này • Thành sau hoặc thành bên sượng gợi ý rò sâu ở khoang sau
hậu môn hoặc rò móng ngựa

7
 8/29/2020

Khám lâm sàng Cận lâm sàng

Thăm trực tràng bằng hai ngón tay: • Nội soi hậu môn nên được thực hiện trước khi xác định
•xác định mối quan hệ của đường rò với cơ vòng lỗ rò trong.

• trương lực cơ vòng
• độ lớn và áp lực của bệnh nhân khi co thắt hậu môn cần
được đánh giá trước khi phẫu thuật vì có thể có nguy
cơ mất tự thủ hậu môn
• Nội soi đại tràng sigma để tìm lỗ trong ở cao cũng như loại
trừ viêm, Chrohn, ung thư
• Nội soi đại tràng hoặc chụp baryt chỉ định ở bệnh nhân
có các triệu chứng gợi ý bệnh viêm ruột và ở bệnh
nhân có nhiều đường rò hoặc tái phát.

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Đo áp lực hậu môn: Vai trò của chẩn đoán hình ảnh:

• thường không bắt buộc
•hữu ích cho việc tiếp cận phẫu thuật ở phụ nữ bị chấn
thương sản khoa trước đây, bệnh nhân cao tuổi, bệnh
nhân bị bệnh Crohn hoặc AIDS hoặc có lỗ rò tái phát.
•chứng minh nhiễm trùng chưa phát hiện được trên lâm
sàng, để đánh giá trước phẫu thuật
•xác định mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt
• định vị nơi nhiễm trùng trong rò tái phát, giúp làm giảm tỷ
lệ tái phát liên quan đến phẫu thuật.

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Hình ảnh gồm: Chụp đường rò:

•chụp đường rò • Dùng ống bơm vào lỗ rò ngoài

chất tương phản tan trong nước
• chụp cắt lớp vi tính (CT) • Đánh giá các lỗ rò tái phát hoặc
•siêu âm qua lòng hậu môn trong bệnh Crohn, các vết
thương, phẫu thuật trước có thể
•chụp cộng hưởng từ (MRI). đã làm thay đổi giải phẫu
• Bơm thuốc ở áp suất thấp vì sợ
tổn thương mô^ thuốc có thể
không đến các đường rò thứ
cấp.

8
 8/29/2020

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Chụp đường rò Chụp đường rò

•Khó phân biệt giữa áp xe cao
trong hố ngồi hậu môn và ở
trên cơ nâng.
•Lỗ trong khó xác định vì không
có mốc chính xác.
•Chất tương phản có thể trào
ngược vào trực tràng có thể
gây nhận định sai là đường rò
ngoài cơ thắt.
•Tỷ lệ xác định chính xác lỗ trong
là 16%, chụp có thể có ích trong
96%.
•làm thay đổi cách phẫu thuật
hoặc phát hiện các bệnh lý
khác trong 48%.
• Tỷ lệ dương tính giả là 12%.
• Chụp đường rò là thủ thuật xâm
lấn và có khả năng dẫn đến
việc lan tràn nhiễm trùng.

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

CT Scan
Siêu âm trong lòng hậu môn
•được thực hiện với chất tương phản qua tĩnh mạch và
•Vai trò:
trực tràng
•tìm liên quan giữa đường rò
•là một phương pháp không xâm lấn được sử dụng để với cơ vòng hậu môn
đánh giá các khoang quanh hậu môn. •xác định rò đơn giản hay
•có thể giúp phân biệt áp xe và viêm mô tế bào. phức tạp với phân nhánh
•xác định vị trí của lỗ rò trong.
• không cho phép thấy đường rò liên quan đến các cơ
nâng. •giúp xác định các rò phức tạp
và đánh giá hiệu quả của dẫn
lưu

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Siêu âm trong lòng hậu môn

•Có thể phát hiện được phần
lớn các đường rò gian cơ thắt
và xuyên cơ thắt

• không thể phát hiện được các

rò nông, ngoài và trên cơ thắt
hoặc rò thứ phát trên và dưới cơ
Hình ảnh siêu âm qua hậu môn
nâng A. Đường rò là các mũi tên chỉ
B. Sau bơm oxy già đường rò sáng rõ hơn

9
 8/29/2020

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ
•MRI có giá trị trong việc đánh giá các đường rò phức
tạp và những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó.
•MRI có thể cung cấp hình ảnh nhiều lát cắt của cơ
vòng, phân biết được tổn thương ở trên hay dưới cơ
nâng dễ dàng hơn.
•MRI mô tả chính xác đường rò nguyên phát cũng như
vị trí và sự hiện diện của đường rò thứ phát.
• Kỹ thuật hình ảnh chính xác nhất xác định vị trí của lỗ
trong
• Độ chính xác của MRI: đánh giá trước phẫu
thuật và các kết quả sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ
tương ứng:
•88% đối với sự hiện diện và đường đi của
đường rò
•91% đối với sự hiện diện và vị trí của đường rò
thứ cấp hoặc áp xe
•97% cho sự hiện diện của móng ngựa
•80% cho vị trí của lỗ trong

Điều trị

Nguyên tắc chung

Nguyên tắc của phẫu thuật rò:
•loại bỏ đường rò
•ngăn ngừa tái phát
•giữ chức năng cơ vòng.
Thành công thường khi xác định được lỗ rò chính (trong)
và làm tổn thương ít nhất cơ vòng.

Hình MRI:
A.Mũi tên trắng là cơ nâng, mũi tên đen chỉ đường rò
B.Mũi tên chỉ đường rò đi ra ngoài da

Điều trị Điều trị

Một số phương pháp đã

Một số phương pháp xác định lỗ trong tại phòng mổ:
được đề xuất để xác định
• Bơm thuốc màu xanh methylene, sữa hoặc oxy già và
lỗ trong tại phòng mổ:
ghi nhận sự xuất hiện của chúng ở đường lược.
• Dùng que thăm dò từ lỗ
• Xanh methylene có thể nhuộm màu các mô xung
ngoài vào lỗ trong và
quanh pha loãng bằng nước muối hoặc oxy già.
ngược lại.
• Lần tìm theo mô hạt có trong đường rò.

10
 8/29/2020

Điều trị Điều trị

Các phương pháp điều trị: Kỹ thuật mở đường rò:

• Mở đường rò (Lay-open Technique/ Fistulotomy) A. Luồn một que thăm dò vào đường rò,
rạch trên que
• Cắt đường rò (Fistulectomy)
B. Nạo mô hạt
• Vạt che hậu môn - trực tràng (Anorectal Advancement Flap)
C. May bờ vết rạch
• Cột thun cơ thắt (Seton)
• Bơm keo fibrin (Fibrin Glue)

• Nút chèn đường rò (Bioprosthetic Fistula Plug/Anal Fistula

Plug)

Điều trị Điều trị

Cột thun cơ thắt:

•dùng trong rò xuyên cơ thắt Kỹ thuật vạt che hậu môn -
cao trực tràng:
•Thun được siết dần dần để cắt A. Rò xuyên cơ thắt
qua cơvòng
B. Mở rộng đường rò và nạo
• Đường rò sẽ nông dần ra da
mô hạt
•Thun di chuyển sẽ làm xơhóa
cơvòng, không làm đứt cơ C. Di động vạt và đóng lỗ
vòng trong
•Thun còn có tác dụng dẫn lưu D. Khâu vạt che phủ lỗ trong
dịch Clip

Điều trị Điều trị

Keo Fibrin
Cắt bỏ đường rò
• Sử dụng keo fibrin là một điều trị đầu tiên đơn thuần
•Mặc dù cắt bỏ các lỗ rò và lấy bỏ
đường rò là một phương pháp
hoặc kết hợp với vạt che đã đi vào thường qui ở các
điều trị thỏa đáng, việc sử dụng nước.
nó không còn được khuyến cáo. • Là một cách tiếp cận không xâm lấn, tránh nguy cơ tổn
• Các vết thương lớn hơn kéo thương cơ vòng.
dài thời gian lành vết thương. •Có thể được bơm nhiều lần mà không gây nguy hại.
• Tổn thương cơ nhiều hơn và có
nguy cơ mất tự chủ hậu môn.

11
 8/29/2020

Điều trị Điều trị

Nút chèn đường rò

Keo Fibrin

Kỹ thuật clip • Chất sinh học được làm từ ruột heo

• Xác định lỗ trong và ngoài của • Dùng cho các lỗ rò hậu môn phức hợp.
và nạo hoặc chải.
•Đường rò được xác định nhưng không bị mất đi.
• Keo Fibrin được tiêm vào
đường dẫn qua đường nối Y
để toàn bộ đường dẫn được
lấp đầy và có thể nhìn thấy
keo xuất hiện từ lỗ trong.

• Băng gạc mỡ ở lỗ ngoài.

Điều trị Điều trị

Nút chèn đường rò Chăm sóc sau phẫu thuật

Kỹ thuật • chế độ ăn bình thường,

• thuốc giảm đau không chứa codeine.
• Bơm rửa đường rò bằng oxy già.
• hướng dẫn ngâm hậu môn thường xuyên để đảm bảo vệ sinh hậu
• Đưa ống thăm dò qua đường môn.
rò và chỉ 2-0 được khâu qua
• Tái khám mỗi 2 tuần để đánh giá vết mổ. Mô hạt có thể đốt bằng cách
phần đầu nhỏ của nút và đầu sử dụng bạc nitrate bạc và que gòn dùng để thăm dò độ sâu của vết
của khâu này được gắn vào rạch để đảm bảo rằng lành tốt.
đầu dò của lỗ rò trong. • Sau mổ che vạt, ống Foley được lấy ra vào ngày hôm sau. Cho bệnh
• Khâu luồn từ lỗ chính, qua nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và nhịn ăn đường miệng
trong 5 ngày để vạt che lành. Sau đó, chế độ ăn uống dần trở lại bình
đường rò để đi ra ở lỗ ngoài. thường
Clip

Điều trị Xem thêm

Biến chứng • Anal Fistulas Lecture for USMLE Step 2 clip

• Mất kiểm soát cơ vòng • Anatomy clip
• Những rối loạn nhẹ gặp trong 18% đến 52%
• Có liên quan đến sự phức tạp của lỗ rò và mức độ và vị trí của lỗ trong.

• Tái phát
• Chiếm khoảng từ 0% đến 18% .
• Nguyên nhân: không xác định được lỗ trong hoặc có những đường rò
thứ phát

12
8/29/2020

13
 8/29/2020

• Áp xe và rò hậu môn trực tràng là biểu hiện các giai đoạn

khác nhau của bệnh.
• Áp xe -> viêm cấp tính
• Rò -> mạn tính.

Giải phẫu
Cần hiểu các khoang ảo của vùng hậu môn - trực tràng:
Giải phẫu
• Khoang quanh hậu môn
Khoang quanh hậu môn:
• Khoang ngồi - hậu môn (ngồi - trực tràng)
• Khoang gian cơ thắt •ở bờ hậu môn

• Khoang trên cơ nâng •liên tục với lớp mỡ ngồi -

hậu môn ở hai bên
• Khoang sau hậu môn
•kéo dài vào phần dưới
của giữa ống hậu môn
•liên tục với khoảng gian cơ
thắt.

Giải phẫu Giải phẫu

Khoang ngồi -hậu môn: Khoang gian cơ thắt:

• Phía trước nó được bao bọc • nằm giữa cơ thắt trong và
bởi các cơ ngang v ù ng chậu ngoài
• Phía sau: phần dưới của cơ •liên tục với khoang quanh hậu
mông lớn và dây chằng cùng
môn về phía dưới và thành trực
- cụt.
tràng về phía trên.
• Thành trong: cơnâng hậu môn
và cơ thắt ngoài
• Thành ngoài: cơ bịt trong.

1
 8/29/2020

Giải phẫu Giải phẫu

Khoang sau hậu môn: nông

Khoang trên cơ nâng:
và sâu
•phía trên là phúc mạc
Khoang sâu nằm trước
•hai bên là thành chậu xương cụt, dưới cơ nâng và
•phía trong là thành trực phía trên dây chằng hậu
tràng môn - cụt

•phía dưới là cơ nâng.

Giải phẫu Bệnh sinh

Ở đường lược, ống tuyến hậu • 90% áp xe hậu môn là do nhiễm trùng không
môn đổ ra miệng tuyến hậu
môn.
đặc hiệu tuyến hậu môn

Khoảng 80% tuyến hậu môn • Khoảng 10% do các nguyên nhân đặc hiệu.
mở rộng ra dưới niêm
8% mở rộng đến cơ thắt trong
8% đến cơ dọc
2% đến vùng gian cơ thắt
1% xuyên qua cơ thắt trong

Bệnh sinh Phân loại

Phân loại theo vị trí:

•Theo thuyết ống tuyến (của Park) áp xe là kết
• quanh hậu môn [phổ biến
quả của tắc nghẽn tuyến hậu môn và ống dẫn
nhất]
có thể dẫn đến tình trạng ứ đọng, nhiễm
• ngồi hậu môn
trùng và hình thành áp xe. Biểu mô tuyến hậu
môn trong ống dẫn đến hình thành của rò • gian cơ thắt
• trên cơ nâng [hiếm nhất]
Mủ có thể lan ra và tạo nên
áp xe hình móng ngựa

2
 8/29/2020

Triệu chứng Khám lâm sàng

•Đau, sưng và sốt là các dấu hiệu liên quan đến áp
xe.
•Bệnh nhân có áp xe trên cơ nâng có thể đau vùng
mông
•Đau vùng hậu môn trầm trọng kèm theo các triệu
chứng tiết niệu như tiểu khó, bí tiểu ... ->gợi ý áp xe
gian cơthắt hoặc trên cơ nâng.
•Khám thấy thấy đỏ, sưng và có thể phập phều.
•Thăm trực tràng có thể không khả thi vì BN quá đau,
nhưng nếu được có thể phát hiện vùng sung và khối áp
xe.
•Với áp xe trên cơ nâng có thể sờ thấy một khối khi
thăm trực tràng hoặc âm đạo.
•Nội soi nói chung không phù hợp với tình trạng cấp
tính.

Điều trị Điều trị

Nguyên tắc chung
• Điều trị áp xe hậu môn gồm rạch và dẫn lưu mủ.
• Điều trị bằng kháng sinh không có hiệu quả và có thể làm
cho bệnh tiến triển dẫn tới tạo ra một áp xe phức tạp hơn
và từ đó có thể gây tổn thương nặng hơn.
Bệnh nhân cần dùng kháng sinh: bệnh van tim hoặc thay van,
viêm mô tế bào, thiết bị giả, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch
hoặc nhiễm trùng hệ thống.
Chăm sóc sau phẫu thuật
•Thuốc giảm đau không có chứa codeine
•Ngâm hậu môn.
• Theo dõi trong 2-4 tuần
• BN có ống dẫn lưu: theo dõi 7-10 ngày. Nếu chỗ rạch
đã đóng quanh ống thông và không chảy dịch rút
ống thông. Nếu khoang không lành, giữ ống thông
hoặc thay bằng một ống nhỏ hơn.

• Chẩn đoán và xử trí áp xe hậu môn trễ có thể dẫn đến

nhiễm trùng hoại tử đe dọa tính mạng và tử vong.

•Ròđược định nghĩa là một thông nối bất thường giữa

hai bề mặt có lớp biểu bì.
•Hầu hết các đường rò được cho là phát sinh do nhiễm
trùng ống tuyến.

RÒ HẬU MÔN

3
 8/29/2020

Phân loại Phân loại

Phân loại (Parks), áp dụng

Rò gian cơ thắt
cho việc điều trị, nhất là rò
tái phát. •là kết quả của áp xe
quanh hậu môn

• Đường đi trong khoang

giữa cơthắt.

• Là loại phổ biến nhất và

FIGURE 13-9. Classification of fistula-in-ano. A Intersphincteric. B chiếm khoảng 70%
Transsphincteric. C Suprasphincteric. D Extrasphincteric.

Phân loại

Rò xuyên cơ thắt
• Khá thường gặp

• Là kết quả của áp xe

khoang ngồi hậu môn và
chiếm khoảng 23% rò

•Một dạng của lỗ rò xuyên

cơ thắt là rò trực tràng -âm
đạo

Triệu chứng

•Rỉ dịch hậu môn, đau khi đại tiện, chảy máu do sự hiện
diện của mô hạt ở chỗ mở, sưng hoặc giảm đau sau
chảy mủ.

•Các triệu chứng của rò thứ phát: bệnh Crohn, nấm, ung
thư hậu môn trực tràng, các bệnh suy giảm miễn dịch
(HIV, ung thư biểu mô tế bào, lymphoma ...)

4
 8/29/2020

Khám lâm sàng

Quy tắc Goodsall:

• lỗ rò ngoài phía sau đường ngang

qua đáy chậu lỗ trong sẽ ở đường
giữa sau.

• lỗ rò ngoài phía trước thì đường rò

xuyên tâm, lỗ trong sẽ bắt nguồn từ
chỗ tuyến hậu môn gần nhất.
• Nói chung, càng xa bờ hậu môn,
thì đướng rò càng phức tạp.

Cận lâm sàng

Khám lâm sàng • Nội soi hậu môn nên được thực hiện trước khi xác định lỗ rò trong.
• Thăm trực tràng sờ thấy một cấu trúc dây xơ dưới da hướng vào lỗ
trong và không đối xứng hai bên. • Nội soi đại tràng sigma để tìm lỗ trong ở cao cũng như loại trừ viêm,

• Lỗ trong có thể được cảm nhận như là một nốt hoặc chỗ lõm nối Chrohn, ung thư
với đường rò Vai trò của chẩn đoán hình ảnh:
• Thành sau hoặc thành bên sượng gợi ý rò sâu ở khoang sau hậu môn • chứng minh nhiễm trùng chưa phát hiện được trên lâm sàng, để
hoặc rò móng ngựa
đánh giá trước phẫu thuật
Thăm trực tràng bằng hai ngón tay:
•xác định mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt
• xác định mối quan hệ của đường rò với cơ vòng
• định vị nơi nhiễm trùng trong rò tái phát, giúp làm giảm tỷ lệ tái
• trương lực cơ vòng phát liên quan đến phẫu thuật.
• độ lớn và áp lực của bệnh nhân khi co thắt hậu môn cần được đánh
giá trước khi phẫu thuật vì có thể có nguy cơ mất tự thủ hậu môn

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Chụp đường rò [vai trò không nhiều]

Hình ảnh gồm: • Khó phân biệt giữa áp xe cao

trong hố ngồi hậu môn và ở trên
cơ nâng.
•chụp đường rò
• Lỗ trong khó xác định vì không có
• chụp cắt lớp vi tính (CT) mốc chính xác.
• Chất tương phản có thể trào
•siêu âm qua lòng hậu môn ngược vào trực tràng có thể gây
nhận định sai là đường rò ngoài cơ
•chụp cộng hưởng từ (MRI). thắt.
• Tỷ lệ xác định chính xác lỗ trong
là 16%, chụp có thể có ích trong
96%.
• Chụp đường rò là thủ thuật xâm
lấn và có khả năng dẫn đến việc
lan tràn nhiễm trùng.

5
 8/29/2020

Cận lâm sàng Cận lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ
•MRI có giá trị trong việc đánh giá các đường rò phức
Siêu âm trong lòng hậu môn tạp và những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó.
•Vai trò: •MRI có thể cung cấp hình ảnh nhiều lát cắt của cơ
• tìm liên quan giữa đường rò vòng, phân biết được tổn thương ở trên hay dưới cơ
với cơ vòng hậu môn nâng dễ dàng hơn.
•xác định rò đơn giản hay •MRI mô tả chính xác đường rò nguyên phát cũng như
phức tạp với phân nhánh vị trí và sự hiện diện của đường rò thứ phát.
•xác định vị trí của lỗ rò trong. • Kỹ thuật hình ảnh chính xác nhất xác định vị trí của lỗ
•giúp xác định các rò phức tạp trong
và đánh giá hiệu quả của dẫn
lưu

Điều trị Điều trị

Nguyên tắc chung
Nguyên tắc của phẫu thuật rò: Một số phương pháp đã
• loại bỏ đường rò được đề xuất để xác định
• ngăn ngừa tái phát lỗ trong tại phòng mổ:
• giữ chức năng cơ vòng. • Dùng que thăm dò từ lỗ
Thành công thường khi xác định được lỗ rò chính (trong) ngoài vào lỗ trong và
và làm tổn thương ít nhất cơ vòng. ngược lại.

Điều trị Điều trị

Một số phương pháp xác định lỗ trong tại phòng mổ:
• Bơm thuốc màu xanh methylene, sữa hoặc oxy già và
ghi nhận sự xuất hiện của chúng ở đường lược.
• Xanh methylene có thể nhuộm màu các mô xung
quanh pha loãng bằng nước muối hoặc oxy già.
• Lần tìm theo mô hạt có trong đường rò.
Các phương pháp điều trị:
• Mở đường rò (Lay-open Technique/ Fistulotomy)
• Cắt đường rò (Fistulectomy)
• Vạt che hậu môn - trực tràng (Anorectal Advancement Flap)
• Cột thun cơ thắt (Seton)
• Bơm keo fibrin (Fibrin Glue)
•Nút chèn đường rò (Bioprosthetic Fistula Plug/Anal Fistula
Plug)

6
 8/29/2020

Điều trị Điều trị

Cột thun cơ thắt:

Kỹ thuật mở đường rò:
•dùng trong rò xuyên cơ thắt
A. Luồn một que thăm dò vào đường rò, cao
rạch trên que •Thun được siết dần dần để cắt
B. Nạo mô hạt qua cơ vòng
• Đường rò sẽ nông dần ra da
C. May bờ vết rạch
•Thun di chuyển sẽ làm xơhóa
cơvòng, không làm đứt cơ
vòng
•Thun còn có tác dụng dẫn lưu
dịch Clip

Điều trị Điều trị

Chăm sóc sau phẫu thuật
• chế độ ăn bình thường,
Cắt bỏ đường rò
• thuốc giảm đau không chứa codeine.
•Mặc dù cắt bỏ các lỗ rò và lấy bỏ
• hướng dẫn ngâm hậu môn thường xuyên để đảm bảo vệ sinh hậu
đường rò là một phương pháp
môn.
điều trị thỏa đáng, việc sử dụng
• Tái khám mỗi 2 tuần để đánh giá vết mổ. Mô hạt có thể đốt bằng cách
nó không còn được khuyến cáo.
sử dụng bạc nitrate bạc và que gòn dùng để thăm dò độ sâu của vết
• Các vết thương lớn hơn kéo rạch để đảm bảo rằng lành tốt.
dài thời gian lành vết thương. • Sau mổ che vạt, ống Foley được lấy ra vào ngày hôm sau. Cho bệnh
• Tổn thương cơ nhiều hơn và có nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và nhịn ăn đường miệng
trong 5 ngày để vạt che lành. Sau đó, chế độ ăn uống dần trở lại bình
nguy cơ mất tự chủ hậu môn.
thường

Điều trị

Biến chứng
• Mất kiểm soát cơ vòng
• Những rối loạn nhẹ gặp trong 18% đến 52%

• Có liên quan đến sự phức tạp của lỗ rò và mức độ và vị trí của lỗ trong.

• Tái phát
• Chiếm khoảng từ 0% đến 18% .

• Nguyên nhân: không xác định được lỗ trong hoặc có những đường rò
thứ phát

7
TRẮC NGHIỆM
NGOẠI 2 LT Y2013 'f
60. Mo tả giải phẫu sáu đá y lá củ á cấu tru c ná o:
Phíá trước lá cơ ngáng vùng chậu, phi á sáu lá
phần dưới củá cơ mông lớn và dây chằng
cùng cụt, thá nh trong lá cơ nâng hậu môn và
cơ thắt ngoài, thành ngoài lá cơ bịt trong?
A. Khoang quanh hậu môn
B. Khoang ngồi - hâu môn
C. Khoảng gián cơ thắt
D. Khoảng trên cơ nâng
61. Mo tả giải phẫu sáu đá y lá củi á cảu tru c ná o:
Phi á tre n lá phúc mạc, hai bên là thành chậu,
phía trong là thành trực tràng, phíá dưới là
cơ nâng?
A. Khoang quanh hậu môn
B. Khoang ngồi - hậu môn
C. Khoáng gián cơ thắt
D. Khoang trên cơ nâng
62. Loải ro hậu môn thường gặp nhât:
A. Gian cơ thăt
B. Xuyên cơ thắt
C. Trên cơ thắt
D. Ngoài cơ thắt
63. Loải ro hậu môn hiếm gặp nhất:
A. Gián cơ thắt
B. Xuyên cơ thắt
C. Trên cơ thắt
D. Ngoài cơ thăt
64. PP điéu tri ro HM phỏ bién nhảt ở VN:
A. Cắt đường ro (lu c dả y thi ke u VN xá i ná y
nhi u nhảt, nhưng slidé ghi ko co n khuyén
cá o)
B. Mở đường rò
C. Chi ch fibrin (slidé ghi cá i ná y thươ ng quy
ở cá c nươ c)
D. Cột thun cơ thắt
65. Điều trị quan trọng nhất của áp xe quanh hậu
môn:
A. Rach và dân lưu mủ
B. Kháng sinh
66. BN đáu nhiè u HM, khá m ko thảy sưng, ké m
tiẻu kho , RL đi tie u, nghi tơ i: (tru ng 2 cá u)
A. Ap xe gian cơ thăt hoặc trên cơ nâng____________________
NGOẠI 2 Y2013 [BẢN KHÁC]
39. Rò hậu môn loại phổ biến nhất
A. Trên cơ thắt
B. Rò gián cơ thắt
C. Ngoài cơ thắt
D. Xuyên cơ thắt
40. Về giải phẫu, giới hạn của khoang nào .. thành
trong là cơ nâng hậu môn và cơ thắt ..
A. Khoáng gián cơ thắt
B. Khoang ngồi - hậu môn
C. Khoang quanh hậu môn
D. Khoáng trên cơ nâng
16. Phương pháp điều trị rò hậu môn thường
dùng nhất ở Việt Nam:
A. Bơm keo fibrin
B. Mở đường rò
C. Cột thun cơ thắt
D. Cắt đường rò___________________________________________________
Y2012
TRĨ, ÁP-XE và RÒ HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG
Câu 65: Trĩ ngoại đáu nhất sau 48 giờ
Câu 66: Rò nào thường gặp nhất: Rò gián cơ thắt
Câu 67: Rò nào ít gặp nhất: Rò ngoài cơ thắt
Câu 68: Điều trị thủ thuật nào sử dụng nhiều nhất: Thắt trĩ
dây cao su
Câu 69: Chỉ định thắt trĩ dây cáo su: Độ I, II và III
Câu 70: Phương pháp cắt trĩ nào cắt ở niêm mạc kèm trĩ nội:
Whitehead (hiện nay không phổ biến do kỹ thuật khó, gây
nhiều biến chứng)
Câu 71: Chỉ định Longo: Bất kỳ mức độ trĩ, tốt nhất độ II và
III mà không đáp ứng với cột dây thun háy độ IV đẩy vào
được dưới gây tê (hạn chế trên trĩ độ I, II do chi phí cao và
các biến chứng của gây tê)
Câu 72: Longo: Cắt khoanh niêm mạc và dưới niêm trên búi
trĩ
Câu 73: Chi phối cảm giác ống hậu môn qua thần kinh trực
tràng dưới: (D)
a) 1/3 trên
b) 2/3 trên
c) 1/3 dưới
d) 2/3 dưới
Câu 74: Triệu chứng thường gặp nhất củá trĩ nội: (D)
a) Khối trĩ lồi ra
b) Đáu nhức
c) Chảy máu hậu môn - trực tràng tự nhiên
d) Chảy máu hậu môn - trực tràng khi đi cầu
Câu 75: Tính chất chảy máu củá trĩ nội (A)
á) Máu tươi lẫn phân
b) Máu sậm lẫn phân
c) Máu sậm dính phân
d) Máu tươi dính phân
Câu 76: Nói về triệu chứng đáu củá trĩ nội: (C)
a) Chỉ đáu khi nhiễm trùng hoặc thuyên tắc
(sa nhiều, phù nề, hoại tử...)
b) Thường gặp sáu khi đi cầu ra máu
c) Rất ít gặp
d) A và C đều đúng
Câu 77: Triệu chứng thường gặp củá trĩ ngoại (B)
á) Đáu
b) Ĩá máu
Câu 78: Phương pháp điều trị trĩ bằng phương pháp xâm
lấn, chọn câu ĐÚNG Tác động trực tiếp lên búi trĩ
Câu 79: Điều trị trĩ ngoại: (B)
á) Chích xơ
b) Giảm đáu + ngâm nước ấm
c) Cắt rạch huyết khối
d) Thắt dây thun
Câu 80: Một đường rò hậu môn có lỗ ngoài ở quanh da hậu
môn và lỗ trong thường ở: (B)
a) Trong trực trái ng phía tre n đường lược
b) Trong ống hậu môn tại đường lược
c) Trong ống hậu môn phíá dưới đường lược
d) Bát kí chõ nà o trong ó ng hậu môn - trực trà ng
Câu 81: Trong rò hậu môn, lỗ rò nằm quanh bờ hậu môn thì
dự đóán lỗ rò trong ở: (B)
á) Trên đường lược
b) Tại đường lược
c) Ở trên trực tràng
d) Dưới đường lược
Câu 82: Áp-xe hậu môn kèm triệu chứng tiết niệu: Áp-xe
gian cơ thắt & Áp-xe trên cơ nâng_____________________________________________________
Y2011
70) Một đường rò hậu môn có lỗ ngoài ở da quanh hậu môn và lỗ trong thườ ng
ở:
(B)
a. Trong trực trà ng phía trên đường lược
b. Trong ống hậu môn tại đường lược
c. Trong ống hậu môn phía dưới đường lược
d. Bất ki chỗ nồi o trong ong hậu môn - trực trồing
71) Trong rò hậu môn, lỗ rò nằm quanh bờ hậu môn thì dự đoán lỗ rò trong ở:
ấ. Trên đường lược
b. Dưới đường lược
c. Tại đường lược
d. Ở trên trực tràng
 8/29/2020

Giải phẫu-Sinh lý
zv _ _ ______ X Ạ _
VIÊM RUỘT THỪA CẤP •
•
Ruột giữa
Túi ngách của đáy manh tràng
(Appendicitis) •
•
Hội tụ 3 dãi cơ dọc
Dài 2-20cm, TB 9 cm
• Lớp dưới niêm: hạch bạch huyết
ThSBS Lục Đan Tuấn Anh • Gốc cố định: điểm Mc Burney
Liên hệ : DRANHLUC84@GMAIL.COM
• Đầu RT: 30% ở vùng chậu, 7% sau phúc mạc
0949915115
• RT người trưởng thành: không chức năng

Dịch tể học
• Bệnhlý ngoạikhoathườnggặp nhất
• Các nước phương Tây có tần suất bị VRT cao hơn các nước Châu Á và
Châu Phi
• Trẻ mới sinh đến người già, tuổi TB: 22t
• Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cáp cứu bụng ngoại khoa đứng
hàng đầu. Theo Harvey I.P gặp 4 - 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân
bị trong đời sống của họ.
• Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng.
• - Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các
nhóm khác Với P<0,0i. Tuổi trung bình 34,6 + 17 (số liêU 1996)
• - Tỷ lệ nam nữ khác nhau không có ý nghĩa 1/1,1

Lịch sử
• 1886: Reginald Fitz đưara thuật ngữ viêm ruột thừa
(Appendicitis)
• Richard Hall: cắt thành công ca VRT đầu tiên
• 1889: Chester McBurneymô tả điểm đauvàsự chuyển vùng
đau
• 1940s: KS phổ rộng làm giảm tỉ lệ tử vong
• 1982: Kurt Semm cắtRT nội soi
Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán
sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa.
• . Điểm Mc- burney. C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện
chẩn đoán
sớm trứơc khi vỡ ruột thừa .
• . Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt
ruột thừa.
• + 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ,
chủ trương
thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.

1
 8/29/2020

Vi khuẩn học
Sinh lý bệnh
• Tắc nghẽn lòng ruột • Đa khuẩn
thừa (do sỏi phân, • Yếm khí
viêm hạch bạch (Bacteroides fragilis)
huyết)
• Hiếu khí (E. coli)

Chẩn đoán lâm sàng Cận lâm sàng (chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt)

• Đau chuyển • Số lượng bạch cầu, tỉ lệ • X-quang bụng

neutrophile
• Buồn nôn, nônói
• CRP (C-reactive protein)
• Sốt nhẹ
• U-5-HIAA
• HC đáp ứng viêm toàn thân
• U-Beta-HCG
• MB (+) • TPTNT
• Có dấu hiệu kích thích/viêm lá phúc mạc thành HCP • Xét nghiệm chức năng gan: AST,
ALT, bilitubin, AP
• Lipase, amylase huyết tương
• Xạ hình
• X-quang đại tràng với ba-rýt
• Siêu âm: dấu hình bia, dấu ấn
ngón tay
• CT scan: ruột thừa căng to,
thành dày và phân lớp, dịch
quanh ruột thừa, phản ứng
viêm quanh ruột thừa

2
 8/29/2020

Phân loại
• VRTC xung huyết MứcI
• . VRTC thể viêm tấy Mức II
• . VRT mủ MứcIII
• . VRT hoại tử Mức IV
• . VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác: mức III.

3
 8/29/2020

Biến chứng
• Viêm ruột thừa hoại thư
• Khối viêm ruột thừa
• Áp-xe ruột thừa
• Ruột thừa vỡmủ

■<>

Thể lâm sàng Chẩn đoán phân biệt

• Đau hố chậu phải (điển hình), hố chậu trái, hạ sườn phải, hạ • Viêm phần phụ • Bệnh lý mật
• Nang buồng trứng - u buồng trứng • Sỏi túi mật
vị xoắn • Sỏi ống mậtchủ
• Khối đauhố chậu phải (khối viêm hay áp-xe ruột thừa) • Lạc nội mạctử cung • Viêm tụy
• Bệnh lý niệu khoa: sỏi niệu quản, cơn • Viêm đại tràng mạn
• Đau liên tục (viêm phúc mạc) đau quặn thận, sỏi thận ..
• Chướng bụng, bí trung tiện (tắc ruột) • Viêm túi thừa đại tràng
• Tiểu đau, lắt nhắt (nhiễm trùng tiểu), mót rặn (HC trực tràng) • Crohn disease
• Ung thư đạitrang P

4
 8/29/2020

Các thể viêm ruột thừa không điển hình

• VRTC sau manh tràng. (10 - 12%0
• - Đau nhiều vùng thắt lưng
• - Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc
• - Khám hố chậu phải
• + Phản ứng cơ thành bụng không rõ
• + Ấn sâu mới đau
• + Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên
• - Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)
• - VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:
• + Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc
• + Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm

• VRTC ở phụ nữ có thai

• - Thai dưới 4 tháng cần chẩn đoán phân biệt với chửa
ngoài tử cung vỡ, doạ sảy ...
• - Thai trên 4 tháng tử cung to đẩy rmanh tràng lên trên
và ra sau, cơ bụng dãn nên triệu chứng có thay đổi.
•+ Đau xuất hiện muộn, điểm đau cao hơn
•+ Phản ứng cơ nhẹ, hoặc không rõ ràng
•+ Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng
• - Khi đã chẩn đoán VRTC thì có thai vẫn phải mổ,
nhưng sau mổ đề phòng sảy thai.
• + Tiêm Papaverin, Progesterol
•+ Không cho Streptomycin, Peniclin, ( loại kháng sinh
độc với thai

• VRTC ở trẻ nhỏ

• -Trẻ thường đau cao hơn so với bình
thường
• - Sốt cao, các triệu chứng rầm rộn • VRTC ở người già
• - Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử, viêm • - Triệu chứng nghèo nàn
phúc mạc •+ Đau hố chậu pohải không đáng kể, âm ỉ
•+ Sốt không cao
•+ Phản ứng cơ yếu
•+ Bach cầu không tăng
• - Bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy
cóa khối chắc hố chậu phải dễ
• nhầm với các u khác vùng manh tràng

5
 8/29/2020

Thái độ điều trị
• Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất
• Cắt nội soi: chưa là tiêu chuẩn vàng
Nguyên tắc phẫu thuật cắt ruột thừa
• Tìm ruột thừa, xác định gốc ruột thừa
• Cắt mạc treo trước khi cắt gốc ruột thừa
• Xử lý gốc ruột thừa: kẹp rồi cắt, buộc hay khâu buộc
• Vùi gốc ruột thừa: không là yêu cầu bắt buộc

Phẫu thuật cắt

ruột thừa, mổ
mở

Phẫu thuật cắt ruột

thừa, mổ nội soi

6
 8/29/2020

Biến chứng sau mổ Dự hậu và tiên lượng

• Nhiễm trùng vết mổ • Biến chứng 4-15%, 1/3 số này là nhiễm trùng vết mổ
• Tụ dịch, áp-xe tồn lưu • Tử vong 0,2-0,8%,
• Chảy máu
• Tắc ruột sớm sau mổ
• Viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa, thủng hay hoại tử
muộn hồi tràng hoặc manh tràng (mổ nội soi)

Câu hỏi lượng giá

• 1 Cân lâm sàng cần làm khi tiếp cận BN đau hố chậu P • 2 Bệnh cảnh lâm sàng thương gặp của Viêm ruột thừa
• A Siêu âm bụng tổng quát màu • A Đau HC P, đau quặn từng cơn tăng dần, sốt cao mệt mỏi.
• B X Quang bụng đứng • B Đau hông P, đau lan xuống hạ vị, đau liên tục
• C Công thức máu • C Đau thượng vị âm ỉ, lan dần HC P, khu trú HC P, sốt nhẹ
• D CT scan bụng cản quang • D Đau dữ dội HS P, đau liên tục, bụng gồng cứng
• E. A C D đúng.
• Cau C
• Cau E

• 3 Lâm sàng bệnh viêm ruột thừa cấp • 4. Các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa : Đau hố chậu phải không
đáng kể, âm ỉ , sốt không cao, phản ứng cơ yếu , bach cầu không
• A Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích tăng, bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy cóa khối
thích/viêm lá phúc mạc thành. chắc’ hố chậu phải dễ nhầm với các u khác vùng manh tràng... hay
gặp ở bệnh nhân nào
• B Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích
thích/viêm lá phúc mạc thành, bụng gồng cứng như gỗ. • A trẻ em < 6 tuổi
• B phụ nữ có thai
• C Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích
thích/viêm lá phúc mạc thành. Vật vã, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc. • C người già
• D Bênh nhân suy giảm miễn dịch,
• D Sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm , đau hông P, tiểu gắt buốt , rát .

• Cau A • Cau C

7
 8/29/2020

• 5 Biến chứng đáng sợ nguy hiểm nhất sau mổ cắt ruột thừa nội soi:
• A Xì gốc ruột thừa, chảy phân ổ bụng gây viêm phúc mạc
• B chảy máu ổ bụng
• C thủng ruột non gây viêm phúc mạc
• D dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ. HẾT
• Cau B

8
 8/29/2020

Giải phẫu-Sinh lý
• Hội tụ 3 dãi cơ dọc
• Dài 2-20cm, TB 9 cm
• Gốc cố định: điểmMc Burney
TÓM TẮT VIÊM RUỘT THỪA CẤP • Đầu RT: 30% ở vùng chậu, 7% sau phúc mạc
• RT người trưởng thành: không chức năng

«Ị|

Vi khuẩn học
Sinh lý bệnh
• Tắc nghẽn lòng ruột • Đa khuẩn
thừa (do sỏi phân, • Yếm khí
viêm hạch bạch (Bacteroides fragilis)
huyết)
• Hiếu khí (E. coli)

Chẩn đoán lâm sàng Cận lâm sàng (chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt)
• Số lượng bạch cầu, tỉ lệ neutrophile
• Đau chuyển • CRP (C-reactive protein)
• Buồn nôn, nônói • Siêu âm: dấu hình bia, dấu ấn ngón tay
• Sốt nhẹ • CT scan: ruột thừa căng to, thành dày và phân lớp, dịch quanh ruột
thừa, phản ứng viêm quanh ruột thừa
• HC đáp ứng viêm toàn thân
• MB (+)
• Có dấu hiệu kích thích/viêm lá phúc mạc thành HCP

1
 8/29/2020

Phân loại Biến chứng

• VRTC xung huyết MứcI •Viêm ruột thừa hoại thư
• VRTC thể viêm tấy MứcII •Khối viêm ruột thừa
• VRT mủ Mức III • Áp-xe ruột thừa
• VRT hoại tử Mức IV
•Ruột thừa vỡ mủ
• VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác: mức III.

Thể lâm sàng
•Đau hố chậu phải (điển hình), hố chậu trái, hạ sườn phải, hạ
vị
•Khối đauhố chậu phải (khối viêm hay áp-xe ruột thừa)
•Đau liên tục (viêm phúc mạc)
• Chướng bụng, bí trung tiện (tắc ruột)
•Tiểu đau, lắt nhắt (nhiễm trùng tiểu), mót rặn (HC trực tràng)
Các thể viêm ruột thừa không điển hình
• VRTC sau manh tràng. (10 -12%)
- Đau nhiều vùng thắt lưng
- Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc
- Khám hố chậu phải
+ Phản ứng cơ thành bụng không rõ
+ Ấn sâu mới đau
+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên
- Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)
- VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:
+ Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc
+ Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm

• VRTC ở người già Thái độ điều trị

- Triệu chứng nghèo nàn
+ Đau hố chậu pohải không đáng kể, âm ỉ • Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất
+ Sốt không cao
+ Phản ứng cơ yếu
•Cắt nội soi: chưa là tiêu chuẩn vàng
+ Bach cầu không tăng
- Bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy
cóa khối chắc hố chậu phải dễ
nhầm với các u khác vùng manh tràng

2

Nguyên tắc phẫu thuật cắt ruột thừa
• Tìm ruột thừa, xác định gốc ruột thừa
• Cắt mạc treo trước khi cắt gốc ruột thừa
• Xử lý gốc ruột thừa: kẹp rồi cắt, buộc hay khâu buộc
• Vùi gốc ruột thừa: không là yêu cầu bắt buộc
Câu hỏi lượng giá
• 1 Cân lâm sàng cần làm khi tiếp cận BN đau hố chậu P
A Siêu âm bụng tổng quát màu
B X Quang bụng đứng
C Công thức máu
D CT scan bụng cản quang
E. A C D đúng.
• Cau E
3 Lâm sàng bệnh viêm ruột thừa cấp
A Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích
thích/viêm lá phúc mạc thành.
B Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích
thích/viêm lá phúc mạc thành, bụng gồng cứng như gỗ.
C Buồn nôn, sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm toàn thân ,Có dấu hiệu kích
thích/viêm lá phúc mạc thành. Vật vã, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.
D Sốt nhẹ , HC đáp ứng viêm , đau hông P, tiểu gắt buốt , rát .
Cau A
8/29/2020
Biến chứng sau mổ
• Nhiễm trùng vết mổ [thường gặp trong mổ hở]
• Tụ dịch, áp-xe tồn lưu [thường gặp trong mổ nội soi]
• Chảy máu [đáng sợ nhất trong thời gian hậu phẫu]
2 Bệnh cảnh lâm sàng thương gặp của Viêm ruột thừa
A Đau HC P, đau quặn từng cơn tăng dần, sốt cao mệt mỏi.
B Đau hông P, đau lan xuống hạ vị, đau liên tục
C Đau thượng vị âm ỉ, lan dần HC P, khu trú HC P, sốt nhẹ
D Đau dữ dội HS P, đau liên tục, bụng gồng cứng
Cau C
4. Các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa : Đau hố chậu phải không
đáng kể, âm ỉ , sốt không cao , phản ứng cơ yếu , bach cầu không
tăng , bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy cóa khối
chắc hố chậu phải dễ nhầm với các u khác vùng manh tràng... hay gặp
ở bệnh nhân nào
A trẻ em < 6 tuổi
B phụ nữcóthai
C người già
D Bênh nhân suy giảm miễn dịch,
• Cau C
3
 8/29/2020

5 Biến chứng đáng sợ nguy hiểm nhất sau mổcắt ruột thừa nội soi:
A Xì gốc ruột thừa, chảy phân ổ bụng gây viêm phúc mạc
B chảy máu ổ bụng
C thủng ruột non gây viêm phúc mạc
D dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ.

CauB

4
TRẮC NGHIỆM
NỘI TRÚ Y2013
Câu 1: Chi định dùng kháng sinh frong viêm ruột thừa cấp là:
A) Kháng sinh dự phòng, ngưng sau 24 giờ
B) Kháng sinh điều trị, dùng theo kháng sinh đồ
C) Phối hợp nhiều kháng sinh (
D) Không dùng kháng sinh

Câu 2: Biến chứng khi mồ vièm phúc mạc ruột thừa nhiều nhất là:
A) Áp xe tồn lưu
B) Viêm phúc mạc
C) Nhiêm trùng vết mổ
D) Liệt ruột

Câu 3: Viêm ruột thừa cấp ưèn bệnh nhân có thai 6 tháng, cách xử tri thích hợp nhất:
A) Kháng sinh điều trị viêm ruột thừa cấp ườ thành viêm ruột thừa mãn, khi bệnh nhân sanh
xong sẽ mổ cắt ruột thừa
B) Mổ ngay đường mồ MacBumcy và sử dụng Salbutamol 1 mg
C) Mổ ngay đường Jalaguier, và sử dụng Salbutamol 1 mg
Đ) Soi ố bụng cắt ruột thừa, và sử dụng Salbutamol 1 mg

Câu 4: Săn sóc sau mổ viêm ruột thừa trên phụ nữ có thai, phải lưu ỷ:
_A) Tăng cơn co từ cung và dọa sanh non
B) Viêm phúc mạc sau mổ
C) Áp-xe tồn lưu
D) Nhiễm trùng vết mổ

Câu íi Hội chững Minelschmcrz, ebọD cảu đúng:

A) ũ-ÍỊp trong thai ngoài tử Cung vờ
B) Lủ linh trọng XW huyẾt tìẻu hoá do viêm tủi thừa Meckel
C) Hay gẫy tác một ủ rigưỉri lớn tuảí
D) Do-nang trúng vữ vảo thửỉ đìím giũa hai kỳ kinh

Câu 6: Một bệnh nhân nữ trong dộ tuồi sình sân, vào viện vỉ đau hổ chậu phải iíhiẾu, da niêm
nhựt nhạt, kinh cuối cách nhập viện 15 ngày, chẩn đoản có thỂ n ghi đéĩi nhiều nhát lả:
A) Nang"hòang thể xuất huyét
B) Vìètn ruột tìiùa
C) Thai ngải từ cung vũ
D) Can đau quặn tỉ Lận. .

Cáu 7: Bệnh nhân vio viện vi đau thượng vj tan hfi chậu pliủi kèm nũn ôi dă 29 giờ, khám ẩn
đau hố chậu p, Ẽlưmbcr (+), Bẻ Idling (+)- Chin đoản tbfth hpp nhSl lỉu
A) VĩỄm ruột thùa cỄp giờ thử 29
BỊ càn phải lốm thêm cic xét Iìghlệíti khác vt chưa rữ chỉn đũAn.
Q Viêm phúc mạc.
D) VĨỄpi phúc mạc khu trú nghi do viánt ruột thừa vB.
I
Ciu 8: Sau mồ dẩn lưu ảp xe ruột (hừa cách rút ditì lưu là:
A) Rút ngay sau 24 giừ
BÍ Khi bet ía mủ, lút dân lùm nhiêu lần
C) Khi hỂt ra mù, rát hân một [An
D) Như câu B nhung phải trưức 72 giừ

Câu 9: Xử tri áp-xe ruột thừa, chú yẺu:

A) Dần lưu túi mủ ra khỏi xoang bung
B) Dẫn ỉuu mủ vâ bái buộc cái ruột thừa
C) cẳ! ruột thùa không vùĩ gốc
D) cáí ruột thừa vùi gốc
Y2013
47.Phẫu thuật cắt ruột thừa là chỉ định tuyệt đối
trong thể lâm sàng nào sáu đây của bệnh lý
viêm ruột thừa cấp?
A. VRT cấp chưá vỡ
B. Khối viêm tấy ruột thừa
C. Áp xe ruột thừa
D. VPM ruôt thừa
48. Khâu chuẩn bị trước mổ nào sáu đây ở BN bị
VRT cấp chưá vỡ mủ được cho là không cần
thiết
A. Dịch truyền
B. Kháng sinh
C. Thuốc giam đau, ha sốt
49. Nguyên tắc PT VPM ruo. t thư á ná o sáu đá y
được cho là đúng?
A. Gây mê toàn thân
B. Cấy mủ trong mọi trường hợp
50. pTnS khá c mỏ mở VRT:
A. Thơi gian phâu thuât keo dài hơn
B. BN đáu sáu mổ nhiều hơn
C. Tỉ lệ áp xe tồn lưu sáu mổ thấp hơn
D. Tỉ lệ tắc ruột do dính sau mổ cáo hơn______________________
Y2012
Câu 97: Nguyên tắc phẫu thuật ruột thừấ nào là đúng:
a) Gây mê toàn thần (*)
b) Rạch đường trên và dưới rốn
c) Cấy mủ trong tất cả trường hợp
d) Sau khi cắt RT rửa xoang bụng bằng nước muối
sinh lý pha kháng sinh
Câu 98: Khâu chuẩn bị trước mổ nào không cần thiết?
Thuốc giảm đấu (sấu mổ)
Câu 99: Chỉ định cắt VRT tuyệt đối: VPM ruột thừa
Câu 100: Điểm phân biệt giữa mổ nội soi RT và mổ hở: Tốn
nhiều thời gián hơn_____________________________________________
NGOẠI 2 2016
CÂU 74. PT cắt RT là chỉ định tuyệt đối trong thể LS nào
sấu đây của bệnh lý VRT cấp
A. VRT chưấ vỡ mủ
B. VPM ruột thừa
C. Áp xe ruột thừa
D. Khối viêm tấy ruột thừa
CÂU 75. Nguyên tắc PT VPM ruột thừấ nào sấu đây được
cho là đúng
A. Gây mê toàn thân
B. Rạch đường giữá trên và dưới rốn
C. Cấy mủ trong mọi trường hợp
D. Sau khi cắt RT, rửa xoang bụng bằng nước
pha KS
CÂU 76. Khâu chuẩn bị trước mổ nào sáu đây ở BN vị VRT
cấp chưá vỡ mũ được cho là không cần thiết:
A. Dịch truyền
B. Kháng sinh
C. Thuốc giảm đau hạ sốt
D. A, B, C đúng
CÂU 77. Trong thể lâm sàng nào sáu đây của bệnh lý VRT
cấp, điều trị bằng kháng sinh có thể cho đáp ứng tốt:
A. Viêm ruột thừa cấp chưá vỡ mủ
B. Viêm phúc mạc ruột thừa
C. Áp-xe ruột thừa
D. Khối viêm tấy ruột thừa
CÂU 78. Biến chứng thường gặp nhất trong mổ viêm ruột
thừa cấp:
A. Nhiễm trùng vết mổ
B. Tắc ruột do dính sau mổ
C. Áp-xe tồn lưu sáu mổ
D. Dò manh tràng sau mổ
CÂU 79. Đáu bụng trong viêm ruột thừa cấp có đặc điểm:
A. Khởi đầu đáu ở thượng vị hay quanh rốn rồi
lan xuống hố chậu phải
B. Đáu ngáy hố chậu phải
C. Đáu âm ỉ, kèm chán ăn, buồn nôn
D. A, B, C đều đúng
CÂU 80. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với
thủng tá tràng chủ yếu dựa vào:
A. Tiền sử dạ dày và X-quang có liềm hơi dưới
hoành
B. Đáu như dáo đâm ở thượng vị
C. Đáu dữ dội ở hố chậu phải
D. Đáu nhiều ở thượng vị rồi khu trú ở hố chậu
phải_______________________________________________________________________________________
Y20II
7) Trong thể lâm sàng nào sáu đây của bệnh lý viêm ruột thừa cấp, điều trị bằng
kháng sinh có thể cho đáp ứng tốt: (D)
a. Viêm ruột thừa cấp chưá vỡ mũ
b. Viêm phúc mạc ruột thừa
c. Áp-xe ruột thừa
d. Khối viêm tấy ruột thừa
e. Câu B,C sai
48) Nguyên tắc phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừá nào sáu đây được cho là
đúng:
(A)
a. Gây mê toàn thân
b. Rạch dá đường giữá trên và dưới rốn
c. Cấy mủ trong tất cả các trường hợp
d. Sau khi cắt ruột thừa, rửa xoang bụng bằng nước pha kháng sinh
e. Càng đặt nhiều ống dẫn lưu, tỉ lệ áp-xe tồn lưu sáu mổ càng thấp
49) Khâu chuẩn bị trước mổ nào sáu đây ở BN bị viêm ruột thừa cấp chưá vỡ
mũ
được cho là KHÔNG cần thiết: (C)
a. Dịch truyền
b. Kháng sinh
c. Thuốc giảm đáu, hạ sốt
d. Câu A, C đúng
e. Câu A, B, C đúng
50) Chỉ định cắt ruột thừa tuyệt đối trong TH nào sáu đây: (A)
a. Viêm PM ruột thừa
b. Áp xe RT
c. VRT Chưá vỡ mủ
d. Khối viêm tấy RT
51) Phẫu thuật cắt ruột thừa là chỉ định tuyệt đối trong thể lâm sàng nào sau
đây
của bệnh lý viêm ruột thừa cấp:
a. Viêm ruột thừa chưá vỡ mũ
b. Viêm phúc mạc ruột thừa
c. Áp-xe ruột thừa
d. Khối viêm tấy ruột thừa_________________________________________________________
NGOẠI 2 2015-2016
5. Nguyên nhân của viêm ruột thừa cấp thường gặp
nhất là: (C)
a) Dị vật
b) U ruột thừa
c) Phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa
d) Xoắn ruột thừa
66. Viêm ruột thừa cấp xảy ra phổ biến ở người độ
tuổi nào sáu đây: (B)
a) 10-20
b) 20-30
c) 30-40
d) 40-50
67. Biến chứng thường gặp nhất trong mổ viêm ruột
thừa cấp: (A)
a) Nhiễm trùng vết mổ
b) Tắc ruột do dính sau mổ
c) Dò manh tràng sau mổ
d) Áp-xe tồn lưu sáu mổ
68. Bệnh viêm ruột thừa không có chỉ định mổ cấp
cứu trong trường hợp: (C)
a) VRT do sỏi phân
b) Áp-xe ruột thừa
c) Đám quánh ruột thừa
d) BN có bệnh tim mạch
69. BN nữ 24 tuổi vào viện vì đáu thượng vị lan hố
chậu phải đã 2 giờ, khám ấn đáu hố chậu (P),
Blumber (+), đề kháng không rõ. Thăm âm đạo
có nhiều huyết trắng hôi, ấn đáu túi cùng và hái
bên hố chậu. BC 20k, N 85%. Khai 5 ngày nay có
nhiều huyết trắng. ECHO có dịch túi cùng
Douglas. Cần xử trí: (D)
a) Mổ ngay
b) Mổ cắt ruột thừá vì đã vỡ
c) Mổ ngay vì VPM nặng
d) Chưá cần phải mổ
70. BN vào viện vì đáu thượng vị lan hố chậu phải
kèm nôn ói đã 29 giờ, khám ấn đáu hố chậu P,
Blumber (+), đề kháng HCP (+). Chẩn đoán thích
hợp nhất là: (A)
a) Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 29
b) Cần phải làm them các xét nghiệm khác vì
chưá rõ chẩn đoán
c) Viêm phúc mạc
d) Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
71. Chỉ đinh phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp là:
(A)
a) Tuyết đối
b) Tương đối
c) Trì hoãn
d) Không bắt buộc
72. Đáu bụng trong viêm ruột thừa cấp có đặc điểm:
(D)
a) Khởi đầu đáu ở thượng vị hay quanh rốn rồi
lan xuống hố chậu phải
b) Đáu ngáy hố chậu phải
c) Đáu âm ỉ, kèm chán ăn, buồn nôn
d) A, B, C đều đúng
73. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với
thủng tá tràng chủ yếu dựa vào: (A)
a) Tiền sử dạ dày và X-Quáng có liêm hơi dưới
hoành
b) Đáu như dáo đâm ở thượng vị
c) Đáu dữ dội ở hố chậu phâỉ
d) Đáu nhiều ở thượng vị rồi khu trú HCP
74. Chẩn đoán phân biệt giữá cơn đáu bão thận và
viêm ruột thừa dựa vào dấu hiệu nào là chính?
(D)
á) Đáu ở hố chậu phải
b) Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải
c) Bạch cầu tăng
d) Thử nước tiểu có hồng cầu__________________________
SƯU TẦM CỦA KHOA ĐỖ
1. Phẫu thuật cắt ruột thừa là chỉ định tuyệt đối
trong thể lâm sàng nào sau đây của bệnh lý viêm
ruột thừa cấp:
A. Viêm ruột thừá chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc ruột thừa
C. Áp-xe ruột thừa
D. Khối viêm tấy ruột thừa
E. Câu A,B,C,D đúng
2. Cắt ruột thừa KHÔNG là khâu bắt buộc khi
phẫu thuật BN bị
A. Viêm ruột thừá chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc ruột thừa
C. Áp-xe ruột thừa
D. Khối viêm tấy ruột thừa
E. Câu A,B,C,D sai
3. Ở BN với thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
nào sau đây, phẫu thuật nên được tiến hành càng
sớm càng tốt:
A. Viêm ruột thừa chưa vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vỡ
mũ
C. Viêm phúc mạc toàn diện do viêm ruột thừa
vỡ mũ
D. Áp-xe ruột thừa
E. Khối viêm tấy ruột thừa
4. Ở BN với thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
nào sau đây, phẫu thuật nên được trì hoãn càng
lâu càng tốt: dám rối
A. Viêm ruột thừá chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc toàn diện do viêm ruột thừa
vỡ mũ
C. Áp-xe ruột thừa
D. Khối viêm tấy ruột thừa
E. Câu A, B, C, D sai
5. Phẫu thuật BN bị viêm ruột thừa cấp chưa vỡ
mũ được xếp vào loại khẩn cấp là vì lý do nào sau
đây:
A. Phẫu thuật càng sớm, tỉ lệ nhiễm trùng vết
mổ càng thấp.
B. Phẫu thuật càng sớm, tỉ lệ tử vong sau mổ
càng giảm
C. Ruột thừa có thể bị vỡ mũ bất kỳ lúc nào. Khi
ruột thừa bị vỡ mũ, cuộc mổ sẽ trở nên khó
khăn hơn
D. Ruột thừa có thể bị vỡ mũ bất kỳ lúc nào.
Khi ruột thừa bị vỡ mũ, tiên lượng lâu dài
của BN sẽ xấu hơn
E. Ruột thừa có thể bị vỡ mũ bất kỳ lúc nào. Khi
ruột thừa bị vỡ mũ, bắt buộc phải có một
khoảng thời gián để hồi sức một BN bị VPM
6. Khâu chuẩn bị trước mổ nào sau đây ở BN bị
viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mũ được cho là
KHÔNG cần thiết:
A. Dịch truyền
B. Kháng sinh
C. Thuốc giảm đau, hạ sốt
D. Câu A,C đúng
E. Câu A,B,C đúng
7. Nguyên tắc phẫu thuật cắt ruột thừa nào sau
đây được cho là đúng:
A. Không lôi kéo ruột thừá. Nên để nguyên ruột
thừa ở vị trí giải phẫu bán đầu của nó
B. Hạn chế bóc tách để di động ruột thừa
C. Kẹp cắt gốc ruột thừá trước khi cắt mạc treo
ruột thừa
D. Nếu có thể, khâu buộc hay vùi gốc ruột thừa sẽ
án toàn hơn là buộc gốc ruột thừá đơn thuần
E. Nếu quanh ruột thừa có dịch đục, nên đặt dẫn
lưu, bất chấp ruột thừá đã vỡ mũ háy chưá
8. Trong thể lâm sàng nào sau đây của bệnh lý
_ ■ A_____ Ạ. ■ ■/1 _ X _ _ A'_ _ J. «'A_ a__ ■ T __ 1_1_ ĩ__ _ ■_ T_ _ f
viêm ruột thừa cấp, điều trị bằng kháng sinh có
thể cho đáp ứng tốt: [xem lại]
A. Viêm ruột thừa cấp chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc ruột thừa
C. Áp-xe ruột thừa
D. Khố'i viêm tấ'y ruột thừa
E. Câu B,C sai
9. Khi quyết định điều trị nội khoa một trường
hợp viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mũ, tốt nhất là
việc điều trị nên được triển khai vào thời điểm
nào sau đây:
A. Ngay sau khi BN khởi đáu bụng
B. Ngáy sáu khi đã chẩn đoán xác định viêm
ruột thừa cấp
C. Trong vòng 6 giờ kể từ lúc khởi đau và
chẩn đoán đã khá rõ
D. Trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi đáu
10. Trong phẫu thuật cắt ruột thừa (mổ mở), sau
khi mở phúc mạc, cấu trúc giải phẫu hay tạng cần
được tìm kiếm trước tiên là
A. Đầu ruột thừa
B. Gốc ruột thừa
C. Hồi tràng
D. Manh tràng
E. Bá dãi cơ dọc của manh tràng
11. Nguyên tắc phẫu thuật viêm phúc mạc ruột
thừa nào sau đây được cho là đúng:
A. Gây mê toàn thân
B. Rạch dá đường giữá trên và dưới rốn
C. Cấy mủ trong tất cả các trường hợp
D. Sau khi cắt ruột thừa, rửa xoang bụng bằng
nước pha kháng sinh
E. Càng đặt nhiều ống dẫn lưu, tỉ lệ áp-xe tồn
lưu sáu mổ càng thấp
12. So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi BN
bị viêm phúc mạc ruột thừa có đặc điểm khác biệt
nào sau đây:
A. Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn
B. BN đáu sáu mổ nhiều hơn
C. Tỉ lệ áp-xe tồn lưu sáu mổ thấp hơn
D. Tỉ lệ tắc ruột do dính sau mổ cáo hơn
E. Câu A,B,C,D đúng
13. So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa có ưu điểm nào sau đây: [xem lại]
A. BN ít đáu sáu mổ hơn
B. Sẹo mổ đẹp hơn (web said)
C. Thời gian nằm viện ngắn hơn
D. Ít nhiễm trùng vết mổ hơn
E. Câu A,B,C,D đúng (LT said)
14. Ruột thừa viêm có thể được cắt bằng mổ mở
hay nội soi. Trong các trường hợp sau đây, phẫu
thuật viên sẽ nghiêng về mổ nội soi hơn, TRỪ:
A. BN lớn tuổi
B. BN có thành bụng dày mỡ
C. Không loại được viêm ruột thừa
D. Không loại được bệnh lý phụ khoa
E. Không loại khả năng ruột thừa nằm ở vị trí cao
15. Một BN được phẫu thuật cắt ruột thừa qua
đường mổ Mc Burney. Ruột thừa sau đó được ghi
nhận bình thường. Khi xoang bụng có dấu hiệu
nào sau đây, bắt buộc phải mở bụng đường giữa
để thám sát xoang bụng:
A. Xoang bụng có dịch trong
B. Xoang bụng có dịch đục
C. Xoang bụng có máu
D. Xoang bụng có dịch mật
E. Câu B,C,D đúng
16. Phương pháp điều trị nào sau đây được cân
nhắc trước tiên đối với BN bị áp-xe ruột thừa:.
A. Kháng sinh đơn thuầtrun
B. Chọc hút mủ đơn thuần
C. Chọc hút mủ phối hợp kháng sinh
D. Phẫu thuật dẫn lưu mủ đơn thuần
E. Phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu
17. Điều kiện để điều trị áp-xe ruột thừa bằng
phương pháp chọc hút mũ là ổ áp-xe phải tiếp cận
với thành bụng. Lý do để đưa ra điều kiện này là:
A. Không thể chọc hút một ổ áp-xe ở cách xa
thành bụng
B. Không thể đưá kim chọc dò quá khỏi thành
bụng
C. Việc chọc hút một ổ áp-xe không tiếp cận với
thành bụng có thể làm chảy máu xoang bụng
D. Nếu ổ áp-xe tiếp cận với thành bụng, có thể
rạch dẫn lưu mũ ngáy trên vị trí chọc hút rá mũ
E. Câu A,B,C,D sai
18. Điều mà bạn quan tâm đến trước khi cho BN
được cắt ruột thừa (chưa vỡ mũ) xuất viện là:
A. BN đã có trung tiện chưá
B. BN không bị nhiễm trùng vết mổ hay không
C. BN không bị chảy máu trong xoang bụng
hay không
D. BN không bị áp-xe tồn lưu trong xoáng bụng
hay không
E. E-Câu A,B,C,D đúng
19. Điều mà bạn quan tâm đến trước khi cho BN
sau mổ viêm phúc mạc ruột thừa xuất viện là:
A. BN đã có trung tiện chưá
B. BN không bị nhiễm trùng vết mổ hay không
C. BN không bị chảy máu trong xoang bụng hay
không
D. BN không bị áp-xe tồn lưu trong xoang
bụng
E. E-Câu A,B,C,D đúng
20. Triệu chứng sớm nhất của nhiễm trùng vết
mổ viêm ruột thừa là:
A. Sốt
B. Đáu vết mổ ngày càng tăng
C. Chướng bụng, chậm trung tiện
D. Vết mổ sưng, đỏ
E. Vết mổ tấy đỏ, ấn có dấu phập phều
21. Nhiễm trùng vết mổ viêm ruột thừa, ngoài
việc làm cho sẹo mổ lành xấu, còn có nguy cơ dẫn
đến biến chứng hay di chứng nào sau đây:
A. Thoát vị vết mổ
B. Chảy máu vết mổ
C. Dính ruột, tắc ruột do dính sau mổ
D. Áp-xe tồn lưu trong xoáng bụng
E. Câu A,B,C,D đúng
22. Thái độ xử trí một trường hợp nhiễm trùng
nông vết mổ viêm ruột thừa nào sau đây đúng:
A. Siêu âm thành bụng và xoang bụng. Nếu có tụ
dịch dưới vết mổ hay trong thành bụng: cắt
chỉ vết mổ tháo lưu dịch
B. Phết dịch vết mổ làm kháng sinh đồ.
C. Cho BN kháng sinh, đổi kháng sinh theo kết
quả kháng sinh đồ
D. Tháy băng vết mổ nhiều lần trong ngày
E. Câu A,B,C,D đúng
23. So với áp-xe thành bụng, thái độ chẩn đoán và
xử trí tụ dịch thành bụng có đặc điểm khác biệt
nào sau đây:
A. Thường được phát hiện muộn hơn áp-xe
thành bụng
B. BN sốt và đáu vùng mổ nhiều hơn
C. Khám bụng sờ thấy một khối bên dưới vết mổ
D. Siêu âm có thể phân biệt được tụ dịch
thành bụng và áp-xe thành bụng
E. Mở lại vết mổ, thoát lưu dịch tụ là phương
pháp xử trí được chọn lựa
24. Dấu hiệu lâm sàng nào sau đây KHÔNG phù
hợp với áp-xe tồn lưu sau mổ:
A. Đáu và chướng bụng
B. Tiêu chảy
C. Sốt
D. Âm ruột tăng
E. Khám bụng đau và có dấu gồng cơ thành
bụng
25. Dấu hiệu cận lâm sàng nào sau đây KHÔNG
phù hợp với chẩn đoán áp-xe tồn lưu sau mổ:
A. Số lượng bạch cầu 17.800, neutrophil 78%
B. Siêu âm: ruột non dãn và tăng nhu động
C. Siêu âm: ruột non dãn và giảm nhu động
D. X-quang: có liềm hơi dưới hoành
E. X-quang: có mức nước hơi dưới hoành
26. Chẩn đoán hình ảnh nào sau đây có giá trị cao
nhất trong chẩn đoán áp-xe tồn lưu sau mổ:
A. X-quang bụng
B. Siêu âm bụng
C. CT bụng
D. Nội soi xoang bụng
E. Xạ hình bụng với bạch cầu có đánh dấu Tc 99m
27. Biến chứng áp-xe tồn lưu sau mổ có tỉ lệ cao
nhất trong thể lâm sàng nào sau đây của bệnh lý
viêm ruột thừa cấp:
A. Viêm ruột thừa cấp chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa
C. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
D. Áp-xe ruột thừa
E. Khối viêm tấy ruột thừa
28. Biến chứng chảy máu trong xoang bụng sau
mổ có tỉ lệ cao nhất trong thể lâm sàng nào sau
đây của bệnh lý viêm ruột thừa cấp:
A. Viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa
C. Viêm phúc mạc toàn diện do viêm ruột thừa
D. Áp-xe ruột thừa
E. Khối viêm tấy ruột thừa
29. Biến chứng dò manh tràng sau mổ có tỉ lệ cao
nhất trong thể lâm sàng nào sau đây của bệnh lý
viêm ruột thừa cấp:
A. Viêm ruột thừa cấp chưá vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa
C. Viêm phúc mạc toàn diện do viêm ruột thừa
D. Áp-xe ruột thừa
E. Khối viêm tấy ruột thừa
30. Biến chứng hay di chứng sau mổ viêm ruột
thừa cấp nào sau đây CHƯA được ghi nhận:
A. Dò tiêu hoá
B. Áp-xe tồn lưu
C. Dính ruột, tắc ruột do dính
D. Liệt dương ở nam giới
E. Vô sinh ở nữ giới
31. Kháng sinh nào sau đây được chọn lựa trước
tiên đối với viêm ruột thừa không biến chứng:
A. Cefoxitin
B. Ampicillin/sulbactam
C. Cefazolin + metronidazol
D. Clindamycin + ciprofloxacin
32. Thái độ sử dụng kháng sinh sau mổ viêm ruột
thừa không biến chứng:
A. Sử dụng loại kháng sinh như trước mổ
B. Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh
đồ
C. Sử dụng kháng sinh theo diễn biến lâm sàng
D. Ngưng sử dụng kháng sinh
33. Sau mổ viêm phúc mạc ruột thừa, kháng sinh
nên được duy trì:
A. Không quá 3 ngày sau mổ
B. 4-7 ngày sau mổ
C. 5-10 ngày sau mổ
D. Theo diễn tiến lâm sàng
34. Kháng sinh nào sau đây KHÔNG được chọn
lựa cho BN viêm ruột thừa có biến chứng:
A. Cephalosporin thế hệ 3 + metronidazol
B. Chất ức chế beta-lactamase không nhân
beta-lactam
C. Fluoroquinolone + metronidazol
D. Carbapenem
35. Sau cắt ruột thừa nội soi, BN có thể được cho
xuất viện:
A. Trong ngày
B. Sau 48 giờ
C. Sau 3-5 ngày
D. Sau 7 ngày
36. Sau cắt ruột thừa mổ mở, BN thường được
cho xuất viện:
A. Trong ngày
B. Trong vòng 48 giờ
C. Sau 3-5 ngày
D. Sau 7 ngày
36. Sau phẫu thuật bệnh nhân bị viêm ruột thừa
cấp chưa vỡ mủ. Bệnh nhân có thể cho xuất viện
vào thời điểm nào sau đây
A. Trong ngày phẫu thuật
B. Trong vòng 24 giờ
C. Vào ngày hậu phẫu 2
D. Sau 5 ngày
E. Sau 7 ngày
37. Đối với viêm phúc mạc ruột thừa hay áp-xe
ruột thừa, loại kháng sinh nào sau đây được chọn
lựa trước tiên:
A. Ceftriaxon
B. Cefoxitin
C. Gentamycine phối hợp imipenem
D. Gentamycine phối hợp metronidazole
E. Imipeneme phối hợp metronidazole
38. Ở BN bị viêm phúc mạc ruột thừa, thời gian
sử dụng kháng sinh như thế nào là thích hợp:
A. Cho kháng sinh trước mổ và chấm dứt việc
sử dụng kháng sinh ngay sau mổ
B. Cho kháng sinh trước mổ và chấm dứt việc
sử dụng kháng sinh 3-5 ngày sau mổ
C. Cho kháng sinh trước mổ và chấm dứt
việc sử dụng kháng sinh 7-10 ngày sau mổ
D. Cho kháng sinh trước mổ & chấm dứt việc sử
dụng kháng sinh ngay sau khi rút ống dẫn lưu
E. Cho kháng sinh trước mổ và chấm dứt việc
sử dụng kháng sinh ngay sau khi BN hết sốt
và công thức bạch cầu trở lại bình thường
39. Vị trí đau ở một BN bị viêm ruột thừa có thể
thay đổi. Nguyên nhân của sự thay đổi này là do:
A. Ruột thừá quá di động
B. Mánh tràng quá di động
C. Vị trí giải phẫu củá mánh tràng tháy đổi
D. Vị trí giải phẫu của gốc ruột thừá tháy đổi
E. Vị trí giải phẫu của đầu ruột thừa thay đổi
40. Nguyên nhân của viêm ruột thừa cấp thường
gặp nhất là:
A. Dị vật
B. U ruột thừa
C. Phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa
D. Xoắn ruột thừa
Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là tắc nghẽn lòng ruột thừa với
nguyên nhân thường gặp là sỏi phân hoặc khối hạch phì đại
41. Ruột thừa, khi ở vị trí giải phẫu nào sau đây,
nếu bị viêm cấp, thường tạo thành áp-xe hơn là
vỡ mũ tự do:
A. Sáu mánh tràng, dưới thanh mạc
B. Sau manh tràng, trong phúc mạc
C. Sau phúc mạc
D. Hốc chậu
E. Câu A,B,C,D sai
42. Đặc điểm về mặt vi khuẩn học trong viêm ruột
thừa cấp nào sau đây được cho là đúng:
A. Có vai trò của cả vi khuẩn hiếu khí & yếm
khí
B. Vi khuẩn hiếm khí thường gặp nhất là
Bacteroides fragilis
C. Ngay cả khi ruột thừá chưá vỡ mũ, cấy khuẩn
dịch quanh ruột thừá thường cho kết quả
dương tính
D. Khi ruột thừá đã bị vỡ mũ, vái trò của vi
khuẩn hiếm khí tăng đáng kể
E. Câu A,B,C,D đúng
43. Viêm ruột thừa cấp xảy ra phổ biến nhất ở
người độ tuổi nào sau đây:
A. Trẻ dưới 10 tuổi
B. 20-30
C. 10-20 ??
D. 30-40
E. Trên 40 tuổi
44. Yếu tố nào sau đây được xem là yếu tố thuận
lợi của viêm ruột thừa cấp:
A. Viêm đại tràng mãn
B. Táo bón
C. Ăn ít chất xơ
D. Người béo phì
E. Câu A,B,C,D sai
45. Yếu tố nào sau đây liên quan đến dịch tể học
của viêm ruột thừa cấp được cho là đúng:
A. Là bệnh lý ngoại khoa thường gặp nhất
(Tắc ruột là bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa đứng thứ 2nd)
B. Xảy ra phổ biến ở nam giới
C. Tuổi càng nhỏ, tần suất mắc bệnh càng tăng
D. Bệnh có liên quán đến yếu tố chủng tộc và địa
lý
E. Câu A,B,C,D đúng
46. Thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh lý
viêm cấp tính của ruột thừa là:
A. Viêm ruột thừa chưa vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vỡ
mũ
C. Viêm phúc mạc toàn diện do viêm ruột thừa
vỡ mũ
D. Áp-xe ruột thừa
E. Khối viêm tấy ruột thừa
47. Ở BN có bệnh lý viêm ruột thừa cấp tính, ấn
đau điểm Mc Burney (bụng ấn đau ở một vị trí
khu trú chung quanh điểm Mc Burney) KHÔNG
chứng tỏ điều nào sau đây:
A. Ruột thừa ở giái đoạn viêm xung huyết
B. Ruột thừa ở giái đoạn nung mũ
C. Ruột thừa ở giái đoạn hoại tử
D. Ruột thừa đã bị vỡ mũ tự do
48. Trong các dấu hiệu ghi nhận được khi khám
bụng sau đây, dấu hiệu nào, theo bạn, tương ứng
với giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử:
A. Bụng ấn đáu ở % dưới phải
B. Bụng ấ'n đau ở % dưới phải, nhiều nhấ't ở
điểm Mc Burney
C. Bụng ấn đáu ở % dưới phải, điểm Mc Burney
ấn không đáu
D. Bụng ấn đáu ở điểm Mc Burney, các phần còn
lại bụng ấn không đáu
E. Câu A,B,C, D sai
49. Đặc điểm nào sau đây của viêm ruột thừa
mãn tính được cho là đúng:
A. BN có những cơn đáu âm ỉ ở vùng % dưới
phải bụng tái đi tái lại nhiều lần
B. Nguyên nhân thường không phải do tắc
nghẽn lòng ruột thừa
C. Kết quả giải phẫu bệnh thường cho thấy
thành ruột thừa có phản ứng viêm tạo mô hạt
D. Câu A,B,C đúng
E. Câu A,B,C sai
50. Kể từ lúc khởi phát quá trình viêm cấp, ruột
thừa sẽ bị vỡ mũ sau khoảng thời gian bao lâu:
A. Sau 48 giờ
B. Sau 24 giờ
C. Sau 12 giờ
D. Sau 6 giờ
E. Thường sau khi BN đã nhập viện, ruột
thừa có thể bị vỡ bất kỳ lúc nào
50. Sau 48 giờ, biến chứng thủng trên bệnh nhân
viêm ruột thừa cấp nếu không điều trị chiếm tỷ lệ
a) 20%
b) 40%
c) 60%
d) > 70%
51. BN bị viêm ruột thừa cấp thường nhập viện
sau bao lâu kể từ lúc khởi phát đau
A. Ngay sau khi khởi phát đáu
B. Trong vòng 1-2 giờ
C. Trong vòng 3-6 giờ
D. Trong vòng 6-12 giờ
E. Trong vòng 12-24 giờ
52. Biện pháp nào sau đây có thể làm chậm lại
quá trình viêm hoại tử (dẫn đến thủng hay vỡ)
thành ruột thừa:
A. Cho BN nghỉ ngơi
B. Cho BN thuốc kháng viêm
C. Cho BN kháng sinh
D. Truyền dịch cho BN
E. Câu A,B,C,D đúng
53. Chẩn đoán phân biệt giữa áp-xe ruột thừa và
khối viêm tấy ruột thừa chủ yếu dựa vào yếu tố
nào sau đây:
A. Thời gián đáu
B. Mức độ đáu
C. Mức độ đáu
D. Công thức bạch cầu
E. Hình ảnh trên siêu âm hay CT
54. Để chẩn đoán phân biệt giữa áp-xe ruột thừa
và khối viêm tấy ruột thừa, chẩn đoán hình ảnh
nào sau đây được chọn lựa trước tiên:
A. Siêu âm bụng
B. X-quáng đại tràng
C. Nội soi đại tràng
D. CT bụng
E. Câu A,B,C,D sai
55. Để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phúc mạc
ruột thừa khu trú và áp-xe hay khối viêm tấy ruột
thừa, theo bạn, cần phải dựa vào:
A. Chủ yếu là các dấu hiệu lâm sàng
B. Chủ yếu là công thức bạch cầu
C. Chủ yếu là kết quả siêm âm bụng
D. Chủ yếu là kết quả CT bụng
E. Câu A,B,C,D sai
56. Để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phúc mạc
ruột thừa khu trú và viêm phúc mạc toàn diện do
viêm ruột thừa vỡ mũ, theo bạn, cần phải dựa
vào:
A. Chủ yếu là các dấu hiệu lâm sàng
B. Chủ yếu là công thức bạch cầu
C. Chủ yếu là kết quả siêu âm bụng
D. Chủ yếu là kết quả CT bụng
E. Câu A,B,C,D sai
57. Đặc điểm nào sau đây của áp-xe ruột thừa
được cho là đúng:
A. BN có “kiểu khởi phát đau của viêm ruột
thừa”
B. BN thường nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ
lúc khởi đáu
C. BN thường sốt cao liên tục kèm lạnh run
D. Vùng bụng % dưới phải nhìn thấy gồ lên và
da thành bụng tấy đỏ
E. Câu A,B,C,D đúng
58. Tiên lượng của bệnh lý viêm cấp của ruột
thừa sẽ khác biệt nhiều nhất giữa các thể lâm
sàng nào sau đây:
A. Viêm ruột thừa chưa vỡ mũ và viêm ruột
thừa đã vỡ mũ
B. Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú và viêm
phúc mạc ruột thừa toàn thể
C. Viêm phúc mạc ruột thừa và áp-xe ruột thừa
D. Áp-xe ruột thừa và khối viêm tấy ruột thừa
E. Viêm ruột thừá chưá vỡ mũ & áp-xe ruột thừa
59. Triệu chứng lâm sàng nào sau đây KHÔNG
phù hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa chưa vỡ
mũ:
A. Đáu thượng vị hay quanh rốn sau khu trú ở
% dưới phải bụng
B. Chán ăn, buồn nôn
C. Thân nhiệt 390C
D. Ấn đáu vùng % dưới phải bụng
E. Có dấu hiệu gồng cơ vùng % dưới phải bụng
60. Triệu chứng lâm sàng nào sau đây phù hợp
với chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa:
A. Bụng đáu đột ngột và dữ dội ở vùng % dưới
phải
B. Nôn ói nhiều
C. Bụng chướng
D. Âm ruột tăng
E. Câu A,B,C,D đúng
61. Triệu chứng cận lâm sàng nào sau đây phù
hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa chưa vỡ mũ:
A. BC 22,000/mm3, N 79%
B. Xét nghiệm nước tiểu: 1-2 hồng cầu, 5-10
bạch cầu/ quáng trường tăng sáng
C. X-quang bụng không sửa soạn: manh tràng
chướng hơi, một quai hồi tràng cuối chướng
hơi, xoá bóng cơ psoas bên phải
D. Siêu âm: vùng hố chậu phải có cấu trúc hình
ống, kích thước 5 mm.
E. Câu A,B,C,D sai
62. Trong trường hợp điển hình, BN bị viêm ruột
thừa chưa vỡ mũ có dấu hiệu gồng cơ vùng %
dưới phải bụng. Cơ chế của hiện tượng này là:
A. BN bị đáu
B. Dịch mũ quánh ruột thừa làm viêm phúc mạc
C. Dịch mũ quánh ruột thừa kích thích phúc mạc
D. Dịch tiết quanh ruột thừa kích thích phúc mạc
E. Dịch viêm quanh ruột thừa kích thích
phúc mạc
63. BN bị viêm ruột thừa chưa vỡ mũ thường có
dấu hiệu gồng cơ vùng % dưới phải bụng khi:
A. Ruột thừa nằm sau manh tràng
B. Ruột thừa nằm sau phúc mạc
C. Ruột thừa nằm ở hốc chậu
D. BN già yếu, giảm sức đề kháng
E. Câu A,B,C,D sai
64. Trong các dấu hiệu sau trên siêu âm, dấu hiệu
nào KHÔNG phù hợp với chẩn đoán viêm phúc
mạc ruột thừa:
A. Cấu trúc hình ống (hay hình tròn), đường
kính 7-9 mm, ép không xẹp
B. Có dịch ở hố chậu phải
C. Có dịch ở hốc chậu
D. Có dịch ở rãnh gan thận
E. Ruột chướng hơi
65. Trong các dấu hiệu sau trên siêu âm, dấu hiệu
nào KHÔNG phù hợp với chẩn đoán viêm ruột
thừa chưa vỡ mũ:
A. Không thấy cấu trúc hình ống (hay hình tròn)
nào ở vùng hố chậu phải
B. Có dịch ở hố chậu phải
C. Có dịch ở cùng đồ sau
D. Có dịch ở rãnh gan thận
E. Hồi tràng cuối tăng nhu động
66. Triệu chứng lâm sàng nào sau đây thường
gặp trong áp-xe ruột thừa hơn là trong viêm
phúc mạc ruột thừa:
A. BN đáu bụng ở % dưới phải, bụng đáu ngày
càng tăng và lán rộng
B. Sốt cao
C. Bụng chướng, âm ruột giảm
D. Khám bụng sờ được khối rất đau ở vùng
% dưới phải
E. Câu A,B,C,D đúng
67. Dấu hiệu siêu âm nào sau đây phù hợp với
chẩn đoán áp-xe ruột thừa:
A. Khối phản âm kém ở hố chậu phải
B. Có dịch ở vùng hốc chậu
C. C-Quai hồi tràng cuối có thành dày & tăng
nhu động
D. Câu A,B,C đúng
E. Câu A,B,C sai
68. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ mang
thai chủ yếu dựa vào:
A. Triệu chứng lâm sàng
B. Công thức bạch cầu
C. Siêu âm chẩn đoán
D. CT chẩn đoán
E. Nội soi xoang bụng chẩn đoán
69. Để chẩn đoán phân biệt giữa áp-xe hay khối
viêm tấy ruột thừa và u manh tràng hay lao hồimanh tràng, chẩn đoán
hình ảnh nào sau đây
được chọn lựa trước tiên:
A. Siêu âm bụng
B. X-quáng đại tràng
C. Nội soi đại tràng
D. CT bụng
E. Câu A,B,C,D sai
70. Ở một BN cần chẩn đoán phân biệt giữa áp-xe
hay khối viêm tấy ruột thừa với u manh tràng
hay lao hồi-manh tràng, trên X-quang đại tràng,
dấu hiệu nào sau đây, nếu có, sẽ loại trừ chẩn
đoán áp-xe hay khối viêm tấy ruột thừa:
A. Thuốc cản quang hiện diện trong lòng ruột
thừa
B. Hiệu ứng khối (khối từ ngoài đè vào mánh
tràng)
C. Thành manh tràng nham nhở
D. Đoạn cuối hồi tràng hẹp, nham nhở
E. Câu A,C,D đúng
71. Trước phẫu thuật cắt ruột thừa (chưa vỡ mũ),
loại kháng sinh nào sau đây thường được chỉ định
cho bệnh nhân:
A. Gentamycin
B. Cefoxitin
C. Cefuroxime
D. Ceftazidine
E. Metronidazole
72. Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của VRT
sau nhiều giờ các triệu chứng giảm dần có vẻ như
đã khỏi, nhưng 4-5 ngày sau, đau đột ngột trở lại
với đầy đủ triệu chứng của VPM. Người ta gọi đây
là:
a. VPM ruột thửa sau 48 giờ.
b. VPM ruột thửa tức thì.
c. VPM ruột thửa hai thì.
d. VPM ruột thửa ba thì.
73. Thăm khám bệnh nhân bị áp xe ruột thừa, khối
áp xe:
á. Luôn luôn được sờ thấy.
b. Không thể sờ thấy.
c. Tỉ lệ có thể sờ thấy được khối áp xe là 10%.
d. Tất cả đều sai.
74. Đám quánh ruột thừa không cần mổ cấp cứu
do:
a. Tình trạng viêm nhiễm đã hết.
b. Cố gắng bóc tách tìm ruột thừa sẽ làm rách
thanh mạc, thủng ruột.
c. Nếu nhiễm trùng chưá ổn định, bóc tách sẽ làm
nhiễm trùng lan rộng.
d. Tất cả đúng.
75. Áp-xe ruột thừa là tình trạng:
a. Viêm phúc mạc toàn thể.
b. Viêm phúc mạc lan tỏa.
c. Viêm phúc mạc khu trú.
d. A và B đúng.
75. Bệnh nhân nữ nghi ngờ bị VRT chưa có biến
chứng, thăm hậu môn hay thăm âm đạo ở phụ nữ
đã lập gia đình nhằm:
a. Tìm dấu hiệu tụ dịch ở túi cùng Douglas (tiếng
kêu Douglas).
b. Tìm ruột thừa viêm ở vùng tiểu khung.
c. Loại trừ một số bệnh lý phụ khoa.
d. B và C đúng.
76. Sau khi mổ dẫn lưu áp-xe ruột thừa, cách rút
ống dẫn lưu ra:
A. Rút ngay khi > 24 giờ.
B. Rút hẳn 1 lần, khi hết ra mủ.
C. Rút dần, nhiều lần khi hết ra mủ
D. Khi hết ra mủ, rút dần nhiều lần nhưng <72h
77. Xử trí áp-xe ruột thừa chủ yếu:
A. Dẫn lưu túi mủ ra khỏi xoang bụng
B. Dẫn lưu mủ và bắt buộc cắt RT
C. Cắt ruột thừa không vùi gốc
D. Cắt ruột thừa vùi gốc
78. Cắt viêm ruột thừa cấp lý tưởng:
A. Trước 12 giờ
B. Trước 24 giờ
C. Sau 12 giờ vì cần hồi sức
D. Sau 48 giờ
79. Bệnh viêm ruột thừa không có chỉ định mổ cấp
cứu trong trường hợp:
A. VRT do sỏi phân
B. Áp xe ruột thừa
C. Đám quánh ruột thừa
D. BN có bệnh tim mạch
80. BN nữ 24 tuổi vào viện vì đau thượng vị lan hố
chậu phải đã 2h, khám ấn đau hố chậu phải,
Blumber (+), đề kháng không rõ. Thăm âm đạo có
1«'A_ 1____ a'a a_ & _ 1 _ A ■ A'_ _ 4__ a_ <_ ■ _ _ _ __ ' T_ J 1A
nhiều huyết trắng hôi, ấn đau túi cùng và hai bên
hố chậu. BC 20,000/mm3, N 85%. Khai 5 ngày nay
có nhiều huyết trắng. ECHO có dịch túi cùng
Douglas. Cần xử trí:
a. Mổ ngay
b. Mổ cắt ruột thừá vì đã vỡ
c. Mổ ngay vì viêm phúc mạc nặng
d. Chưá cần phải mổ
81. Chỉ định phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp là:
A. Tuyệt đối
B. Tương đối
C. Trì hoãn
D. Không bắt buộc
82. Chẩn đoán phân biệt giữa cơn đau bão thận và
_■A A a ■ 1 X _ _ A'__ _1 X _ _1 A' 1_ ■ A X _ IX
viêm ruột thừa cấp dựa vào dấu hiệu nào là chính:
á. Đáu ở HCP
b. Phản ứng thành bụng ở HCP
c. Bạch cầu tăng
d . Thử nước tiểu có hồng cầu
83. Chỉ định dùng kháng sinh trong VRT cấp:
A. Kháng sinh dự phòng, ngưng sáu 24 giờ
B. Kháng sinh điều trị, dùng theo kháng sinh đồ
C. Phối hợp nhiều kháng sinh
D. Không dùng kháng sinh
84. Triệu chứng viêm ruột thừa sau manh tràng
A. Dấu cơ bịt (+)
B. Dấu cơ Psoás (+)
C. Dấu Rovsing (+)
D. Điểm đáu hơi lệch gần đường giữa
85. Dấu hiệu nào sau đây là chỉ định phẫu thuật
trong viêm phúc mạc:
A. SA bụng có tụ dịch vùng thấp
B. Dấu hiệu co cứng thành bụng, khu trú hoặc cả
bụng
C. CT-scan bụng có dấu viêm phúc mạc
D. Bụng chướng nhiều