BỆNH SỐT RÉT

TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa

MỤC TIÊU:
Kiến thức:
1. Định nghĩa bệnh sốt rét.
2. Mô tả được chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR).
3. Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét.
4. Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét thông qua cơ chế sinh lý bệnh
và miễn dịch.
5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt rét
6. Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh sốt rét.
7. Nêu được tên và công dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị sốt rét cơn và sốt rét ác
tính.

8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp mắc
bệnh sốt rét.
9. Tư vấn được cách dự phòng bệnh sốt rét.

10. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh sốt rét đối với sức khỏe người dân và nguy
cơ bùng phát dịch sốt rét do KSTSR đa kháng.
11. Tích cực chủ động trong phòng chống bệnh sốt rét.

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Lịch sử:

Sốt rét là một trong những bệnh cổ nhất được biết đến ở loài người. Một hội chứng gồm sốt,
ớn lạnh có chu kỳ (được xem là sốt rét) đã được mô tả trong y văn cổ Trung Hoa (Nei Ching
Canon of Medicine, 2700 trước CN) và trong các bản thảo viết trong giấy cỏ chỉ Ebers (1570
trước CN). Bệnh sốt rét được ghi nhận bởi các bác sĩ người Hy Lạp và La Mã (Hippocrates,
Celcus và Galen). Hippocrates đã ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh sốt rét và đầm lầy.
Người La Mã đã đào kênh làm tiêu thoát nước ở đầm lầy để kiểm soát bệnh sốt rét. Tuy nhiên
trong suốt gần 2000 năm sau đó, người ta vẫn không khám phá ra được ký sinh trùng sốt rét
(KSTSR) và vai trò của muỗi trong bệnh sốt rét. Đến năm 1880, Laveran đã nhìn thấy và mô
tả KSTSR trong hồng cầu và Ronald Ross đã tìm thấy dạng phát triển của KSTSR trong cơ thể
muỗi (trước đó đã hút máu bệnh nhân bị sốt rét) vào năm 1897. Laveran và Ross đã nhận giải
Nobel nhờ vào những khám phá này.

Vào đầu thế kỷ XVII, người ta đã khám phá ra hiệu quả điều trị sốt của vỏ cây Cinchona (có
tên gọi lúc đó là “Peruvian bark”). Mãi đến năm 1820, hoạt chất chính của nó là quinine mới
được phân lập. Vào thế kỷ XX, người ta bắt đầu tìm ra các thuốc kháng sốt rét tổng hợp
(pamaquine, mepacrine, chloroquine, proguanil, primaquine, pyrimethamine…) và các thuốc
diệt côn trùng (như DDT…).

1
1.2. Định nghĩa:

Bệnh sốt rét là một bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và truyền từ người bệnh sang
người lành qua muỗi Anopheles.
1.3. Tình hình sốt rét tại Việt Nam:

Sốt rét là bệnh ký sinh trùng quan trọng nhất ở người, bệnh lan truyền ở 108 quốc gia (chủ
yếu ở châu Phi, Mỹ la tinh, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), ảnh hưởng hơn 3,3 tỷ
người và gây 0.5 – 1 triệu trường hợp tử vong hằng năm. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét được xếp
là bệnh hàng đầu về cả số mắc và số chết trong thập niên 1990 (bảng 1). Nhờ vào hiệu quả của
chương trình phòng chống sốt rét quốc gia, đặc biệt hiệu quả của Artemisinin, Việt Nam đã
kiểm soát được bệnh sốt rét và tiến đến mục tiêu loại trừ bệnh vào năm 2030.
Bảng 1. Tình hình sốt rét ở Việt Nam từ năm 1990 – 2010

Năm Số mắc Tỷ lệ mắc Số chết Tỷ lệ chết Số vụ dịch

/1.000 dân /100.000 dân SR
1990 902.789 13,68 2.911 4,41 85
1991 1.091.251 16,23 4.646 6,91 144
1992 1.294.426 18,91 2.658 3,88 115
1993 1.111.452 15,96 1.054 1,51 19
1994 857.999 12,11 604 0,85 8
1995 666.153 9,25 348 0,48 3
1996 532.860 7,28 198 0,27 1
1997 445.200 5,99 152 0,20 11
1998 383.311 5,08 183 0,24 4
1999 341.529 4,46 190 0,25 8
2000 293.016 3,77 71 0,19 2
2001 257.793 3,28 91 0,12 1
2002 185.529 2,33 50 0,06 0
2003 164.706 2,04 50 0,06 2
2004 128.622 1,57 24 0,03 0
2005 99.276 1,19 18 0,02 5
2006 91.635 1,08 41 0,15 1
2007 70.910 0,83 20 0,02 1
2008 60.426 0,70 25 0,03 1
2009 60.867 0,69 27 0,03 0
2010 53.876 0,61 20 0,02 1
2
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH:
2.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR):

KSTSR là một đơn bào, họ Plasmodiidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Theo y văn, có 5
loại ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Gần
đây có nhiều báo cáo về loại KSTSR thứ 5 gây bệnh ở người, đó là Plasmodium knowlesi.
Đây là loại KSTSR có ký chủ nguyên phát ở loài khỉ “tai dài” (Macaca fascicularis) và khỉ
“tai heo” (Macaca nemestrina). Tác nhân này được ghi nhận gây bệnh trên người ở nhiều
quốc gia vùng Đông Nam Á như: Malaysia, Thái Lan, Miến Điện, Philippine, Singapore và
Việt Nam. Hình thể KST trên lam máu nhuộm Giemsa rất dễ nhầm lẫn với P. malariae nhưng
có thời gian chu trình hồng cầu là 24 giờ.
Bảng 2. Đặc điểm các loại KSTSR gây bệnh ở người

Đặc điểm Ký sinh trùng sốt rét

P. P. vivax P. ovale P. P. knowlesi
falciparum malariae
Thời gian giai đoạn tiền 5.5 8 9 15 16
hồng cầu (ngày)
Số lượng mảnh trùng/ 1 30000 10000 15000 15000 ?
tế bào gan
Thời gian chu trình hồng 48 48 48 72 24
cầu (giờ)
Loại hồng cầu (HC) ưa HC trẻ HC lưới HC lưới HC già HC mọi
thích (nhưng có lứa tuổi
thể mọi
loại HC)

Hình dạng Thường Thể nhẫn HC nhiễm Thể tư Thể tư

chỉ có dạng lớn và thể KST phình dưỡng dưỡng dẽ
nhẫn; giao tư dưỡng to và có dạng băng nhầm lẫn
bào hình hình dáng hình bầu với P.
trái chuối không đều; dục; hạt malariae
hồng cầu Schuffner
phình to;
hạt
Schuffner

Màu sắc tố sốt rét Đen Vàng nâu Nâu sẫm Nâu đen Nâu sậm
Khả năng gây tái phát Không Có Có Không Không

3
Chu trình phát triển của Plasmodium gồm 2 giai đoạn: giai đoạn hữu tính trong muỗi và giai
đoạn vô tính trong cơ thể người.
2.1.1. Giai đoạn vô tính trong cơ thể người:
Khi muỗi Anopheles cái đốt người, tiêm thoa trùng (sporozoites) vào da. Thoa trùng chui qua
mạch máu để lưu thông trong máu đến gan (thường khoảng ½ giờ). Chúng xâm nhập vào tế
bào chủ mô gan và bắt đầu thời kỳ sinh sản vô tính, được gọi là chu trình tiền hồng cầu
(intrahepatic or preerythrocytic schizogony). Thoa trùng phát triển dần đến thể phân liệt
(schizonts), thể phân liệt vỡ ra phóng thích các mảnh trùng (merozoites) vào máu. Một thoa
trùng có thể tạo ra từ 10000 đến hơn 30000 mảnh trùng. Đối với P.vivax và P.ovale, một số
thể trong gan không phân chia ngay lập tức thành thể phân liệt (tạo ra mảnh trùng) mà vẫn
nằm yên trong nhiều tháng đến nhiều năm, được gọi là thể ngủ (hypnozoites). Các thể này
tiềm tàng trong gan, từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra tung m ảnh trùng vào máu gây ra
những cơn tái phát (đặc trưng của sốt rét vivax và ovale). Các mảnh trùng từ gan sẽ xâm nhập
vào hồng cầu tạo nên chu trình hồng cầu. Bên trong hồng cầu, các thể vô tính ký sinh trùng sẽ
trưởng thành dần từ thể nhẫn (ring-form trophozoites) thành thể tư dưỡng (trophozoites), thể
phân liệt, rồi gây vỡ hồng cầu phóng thích 6 – 30 mảnh trùng thế hệ mới. Chúng lại xâm nhập
vào hồng cầu để tiếp tục phát triển. Chu trình hồng cầu kéo dài 24 giờ đối với P. knowlesi, 48
giờ đối với P.falciparum, P.vivax, P.ovale và 72 giờ đối với P.malariae. Sau nhiều chu kỳ,
một số mảnh trùng xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành giao bào (gametocytes), giúp lan
truyền bệnh sốt rét.

Hình 1. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi và cơ thể người.

2.1.2. Giai đoạn hữu tính trong muỗi:

Khi muỗi Anopheles cái hút máu người bệnh, chúng hút KSTSR vào dạ dày. Các giao bào đực
và cái chuyển thành giao tử đực và cái. Giao tử đực kết hợp giao tử cái tạo ra hợp tử, hợp tử
chuyển động trở thành trứng di động. Trứng di động chui qua vách dạ dày trở thành trứng
nang nằm giữa vách và lớp màng đáy. Khi trứng nang trưởng thành vỡ, thoa trùng bơi trong
4
xoang cơ thể đến tuyến nước bọt và tụ tập ở đó. Khi muỗi đốt người khác, thoa trùng lại xâm
nhập vào máu và tiếp tục giai đoạn vô tính trong cơ thể người. Khi nhiệt độ môi trường thấp
0
hơn 14.5 C, giai đoạn hữu tính trong muỗi sẽ ngưng trệ. Do đó, ở các xứ có 4 mùa thì mùa
Đông không có bệnh sốt rét, bệnh bộc phát vào mùa xuân.

2.2. Đặc điểm sinh lý và sinh thái của muỗi Anopheles:

Trên thế giới có khoảng 400 loại muỗi Anopheles, nhưng chỉ có khoảng 60 loại có khả năng
truyền bệnh. Ở Việt Nam có 55 loại Anopheles, trong số đó có 13 loại Anopheles truyền bệnh
sốt rét (hình 2). Các loại muỗi Anopheles truyền bệnh chủ yếu gồm có: An. dirus, An.
minimus, An. sundaicus. Các Anopheffles truyền bệnh thứ yếu: An. aconitus, An. jeyporiensis,

An. maculatus, An. subpictus, An. sinensis, An. campestris, An. tesselatus, An. vagus, An.
sp1. Hình 2. Phân bố địa lý các loài Anopheles truyền sốt rét ở Việt Nam

a. Đặc tính thích hút máu:

Muỗi cái hút máu người để phát triển trứng, muỗi đực hút nhựa cây. Ở Việt Nam, các
loại muỗi Anopheles thích hút máu người: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.
Muỗi Anopheles thích hút máu súc vật (trâu, bò) cũng như máu người: An. subpictus,
An. vagus… Thích hút máu người là một yếu tố để muỗi trở thành vật trung gian
truyền bệnh sốt rét. Muỗi hút máu no mới bay đi; nếu chưa no, muỗi còn quanh quẩn
tìm mồi đốt, có khi đốt từ 10 đến 20 lần. Vì vậy, một con muỗi mang thoa trùng có thể
truyền sốt rét sang nhiều người. Muỗi tìm mồi người chủ yếu dựa vào hơi người, khí
CO2 của người thải ra. Nơi đông người và thời tiết nóng càng hấp dẫn muỗi đến.

b. Thời gian hoạt động của muỗi:

Hoạt động của muỗi (giao hợp, đi đẻ, tìm mồi hút máu) xảy ra từ chập tối đến sáng.
Phần lớn muỗi Anopheles hoạt động đốt người nhiều nhất từ 10 giờ tối đến 1 – 2 giờ
sáng. Muỗi có thể đốt người trong nhà hoặc đốt người ngoài trời. Ở Việt Nam, các loại
Anopheles truyền bệnh chủ yếu như: An. dirus, An. minimus, An. sundaicus đốt người
cả trong nhà và ngoài trời.

5
 c. Tiêu hóa máu và phát triển trứng:
Sau khi đã hút máu no, muỗi bay đi tìm nơi ẩn nấp để tiêu hóa máu và phát triển trứng.
Tùy theo từng loài muỗi, nơi ẩn nấp có thể trong nhà (những nơi tối và ấm như sau tủ,
gầm giường, nơi treo quần áo), có thể ngoài nhà như ở bụi cây, hốc đá… Muỗi ẩn nấp
đậu yên một chỗ, máu tiêu đến đâu thì trứng phát triển đến đó. Trứng phát triển xong,
muỗi bay đi đẻ. Nhiệt độ càng cao, thời gian tiêu hóa máu càng ngắn.

d. Nơi sinh đẻ của muỗi Anopheles:

Muỗi Anopheles thường tìm nơi có nước để đẻ. An. minimus thích đẻ ở khe suố i có
nước trong chảy chậm, có cỏ ven bờ, không có cây to che khuất ánh nắng. An. dirus
sinh sản ở các vũng nước tù đọng trong rừng rậm. An. sundaicus thường đẻ ở kênh, ao,
nước tù hay chảy rất chậm, nước mặn hay lợ với nồng độ NaCl 1 – 7 g/l, mặt nước có
thủy sinh “rong đuôi chồn” để bảo vệ bọ gậy không cho cá tấn công. An. sinensis sinh
đẻ ở những nơi gần nhà, hồ, ao, nước tù hay chảy chậm, có thể cả ở nước lợ và nước
ngọt.

e. Quá trình sinh nở của muỗi Anopheles:

Muỗi Anopheles đẻ trứng trên mặt nước, mỗi lần từ 200 – 500 trứng. Tùy theo nhiệt
độ của nước, sau 2 – 4 ngày trứng nở thành bọ gậy. Bọ gậy lột xác lớn lên thành lăng
quăng. Rồi sau đó lăng quăng biến thành muỗi. Muỗi nở từ lăng quăng thường giao
hợp và thụ tinh ngay; chỉ một lần thụ tinh dù muỗi cái đẻ suốt đời. Muỗi có thể bay xa
nơi sinh đẻ 1 – 3 km để tìm mồi hút máu. Những hộ dân ở gần các ổ bọ gậy thấy nhiều
muỗi hơn.

f. Tuổi sống:
Tuổi sống của muỗi Anopheles có ý nghĩa về mặt dịch tễ học vì muỗi càng sống lâu,
KSTSR càng có khả năng hoàn thành được giai đoạn phát triển hữu tính và muỗi sinh
đẻ được nhiều lần (nghĩa là hút máu được nhiều lần, nhiều người nên càng nguy
hiểm).

3. DỊCH TỄ HỌC:
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học:

Bệnh sốt rét xảy ra ở khắp các vùng nhiệt đới trên thế giới (xem hình 3). P. falciparum gặp
chủ yếu ở châu Phi, New Guinea, Haiti. P. vivax thường gặp hơn ở Trung Mỹ và Ấn Độ. Tần
suất 2 loại KSTSR này xấp xỉ nhau ở Nam Mỹ, Đông Á, châu Đại Dương. P. malariae được
thấy ở hầu hết các vùng dịch tễ sốt rét nhưng ít gặp hơn các loại KSTSR khác. P. ovale tương
đối ít gặp ở ngoài châu Phi. Ở Việt Nam gặp chủ yếu 2 loại KSTSR P. falciparum và P. vivax,
P. malariae thì hiếm gặp hơn. Ngoài ra P. ovale và P. knowlesi đã được phát hiện lẻ tẻ ở miền
Trung. Dịch tễ học bệnh sốt rét khá phức tạp và có thể thay đổi một cách rõ rệt ngay cả bên
trong một vùng địa lý tương đối nhỏ.

6
Theo quy ước, vùng dịch tễ sốt rét được xác định dựa vào chỉ số KSTSR hoặc chỉ số lách ở
trẻ em từ 2 đến 9 tuổi:
• Chỉ số lách: là tỷ lệ lách to (sờ được) trong một quần thể dân cư.
• Chỉ số KSTSR: là tỷ lệ lam máu có KSTSR trong một quần thể dân cư.
Người ta phân vùng dịch tễ sốt rét như sau:
• Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: có chỉ số KSTSR/ chỉ số lách ở trẻ 2 – 9 tuổi £ 10%
• Vùng sốt rét lưu hành vừa: có chỉ số KSTSR/ chỉ số lách ở trẻ 2 – 9 tuổi 11 – 50%
• Vùng sốt rét lưu hành nặng: có chỉ số KSTSR/ chỉ số lách ở trẻ 2 – 9 tuổi 51 – 75%
• Vùng sốt rét lưu hành rất nặng: có chỉ số KSTSR/ chỉ số lách ở trẻ 2 – 9 tuổi > 75%

Tại vùng sốt rét lưu hành nặng và rất nặng (còn gọi là vùng sốt rét ổn định [stable
transmission/ stable malaria]), sự lan truyền bệnh sốt rét cao, không thay đổi trong nhiều năm,
tình trạng nhiễm sốt rét xảy ra thường xuyên quanh năm nên bệnh sốt rét và tử vong do sốt rét
thường chỉ xảy ra với trẻ nhỏ, còn đa số nhiễm sốt rét ở người lớn không có biểu hiện triệu
chứng do có miễn dịch chống lại bệnh. Trong khi đó, ở vùng sốt rét lưu hành nhẹ (còn gọi là
vùng sốt rét không ổn định [unstable transmission/ uns table malaria]), sự lan truyền bệnh sốt
rét thấp, thất thường hoặc khu trú nên không tạo được miễn dịch bảo vệ. Do đó, bệnh sốt rét
tại những vùng này xuất hiện ở mọi lứa tuổi.

Bệnh sốt rét thường gây ra bệnh dịch ở một số vùng sốt rét không ổn định như Bắc Ấn Độ, Sri
Lanka, Đông Nam Á… Dịch sốt rét có thể xảy ra khi có những thay đổi về môi trường, kinh
tế hoặc các biến động về xã hội. Chẳng hạn như mưa lớn theo sau đợt hạn hán hoặc sự di dân
(người tị nạn, công nhân) từ vùng không có sốt rét sang vùng sốt rét lưu hành nặng … Một số
yếu tố quyết định chính của dịch tễ học sốt rét là mật độ, thói quen hút máu và tuổi thọ của
muỗi Anopheles.

3.2. Quá trình truyền bệnh sốt rét:

3.2.1. Truyền bệnh qua trung gian muỗi (trong tự nhiên):
Quá trình truyền bệnh sốt rét gồm 3 yếu tố:
• Nguồn bệnh: bệnh nhân có mang giao bào.
• Trung gian truyền bệnh: muỗi Anopheles cái mang thoa trùng đốt người.
• Người thụ cảm: bị muỗi Anopheles đốt và nhiễm bệnh.
Nếu có đủ 3 yếu tố trên liên kết với nhau thì quá trình truyền sốt rét xảy ra.

3.2.2. Truyền bệnh qua đường máu:

• Qua truyền máu hoặc tiêm chích xì ke sử dụng chung kim tiêm, bệnh sốt rét xảy ra
do việc tiêm truyền hồng cầu nhiễm KSTSR vào cơ thể. KSTSR không xâm nhập
vào gan (không có giai đoạn tiền hồng cầu) nên không có tái phát do thể ngủ trong
gan (như đối với các trường hợp sốt rét vivax hoặc ovale do muỗi truyền)
• Sốt rét bẩm sinh: Đôi khi mẹ sốt rét truyền KSTSR sang cho con vào thời điểm
sanh hoặc gần lúc sanh.

7
Hình 3. Các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ sốt rét năm 2010.

8
4. SINH LÝ BỆNH:

Sau khi xâm nhập hồng cầu, KSTSR phát triển sẽ tiêu thụ và thoái biến dần dần các protein
nội bào (chủ yếu là hemoglobin). KSTSR cũng làm thay đổi màng hồng cầu: thay đổi chức
năng vận chuyển màng, bộc lộ các kháng nguyên bề mặt và gắn thêm các protein của KST vào
màng hồng cầu. Hồng cầu trở nên có hình dáng không đều, có tính kháng nguyên hơn và giảm
khả năng biến dạng.
Đối với sốt rét falciparum, trên bề mặt hồng cầu xuất hiện những chỗ lồi lên sau khi KSTSR
xâm nhập hồng cầu được 12-15 giờ. Những nốt lồi này đẩy ra một protein có tên là PfEMP1
làm trung gian để gắn kết với thụ thể nằm trên nội mạc mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Đây là
hiện tượng kết dính tế bào. Có nhiều loại thụ thể đã được xác định, trong đó ICAM1
(Intracellular adhesion molecule 1) ở não, Chondroitin sulfate B ở nhau thai và CD 36 ở hầu
hết các cơ quan khác. Do đó, những hồng cầu nhiễm KSTSR bị dính lại bên trong các mạch
máu nhỏ. Song song đó, những hồng cầu này cũng có thể kết dính với những hồng cầu không
nhiễm KSTSR tạo nên thể hoa thị. Các quá trình kết dính tế bào và tạo thể hoa thị là một phần
quan trọng trong sinh bệnh học của sốt rét falciparum. Chúng gây ra sự ẩn cư của hồng cầu
chứa các KST trưởng thành (thể tư dưỡng già, thể phân liệt) trong các cơ quan nội tạng (đặc
biệt là não) làm ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và chuyển hóa tại các cơ quan này. KST ẩn cư
tiếp tục phát triển tránh khỏi cơ chế đề kháng của ký chủ: quá trình lọc bắt giữ của lách. Do
hiện tượng ẩn cư của KST mà trong máu ngoại biên người ta chỉ thấy thể nhẫn, thể tư dưỡng
non và mật độ KSTSR trong máu ngoại biên chỉ là con số ước đoán thấp hơn số lượng KSTSR
thật trong cơ thể. Sốt rét ác tính còn liên quan đến sự giảm khả năng biến dạng của hồng cầu
không nhiễm KST. Hiện tượng này ảnh hưởng lên khả năng di chuyển của hồng cầu qua
những mao mạch và tiểu tĩnh mạch đã bị tắc nghẽn một phần và nó làm rút ngắn đời sống của
hồng cầu.

Trong 3 thể sốt rét “lành tính” còn lại (do P. vivax, P. ovale, P. malariae), hiện tượng ẩn cư
không xảy ra và tất cả các giai đoạn phát triển của KSTSR đều hiện diện trên lam máu ngoại
biên. P. vivax và P. ovale thường xâm nhập vào hồng cầu lưới; còn P. malariae thường xâm
nhập vào hồng cầu già nên mật độ KSTSR trong những trường hợp này hiếm khi vượt quá
1%. Ngược lại, P. falciparum và P. knowlesi có thể xâm nhập vào mọi loại hồng cầu nên mật
độ KSTSR có thể rất cao.
Trong sốt rét, chức năng miễn dịch và chức năng lọc của lách đều gia tăng đưa đến việc gia
tăng loại bỏ cả hồng cầu nhiễm KST lẫn hồng cầu không nhiễm KST. Những hồng cầu nhiễm
KST thoát khỏi sự lọc bỏ của lách sẽ bị phá hủy khi thể phân liệt vỡ ra. Những chất được
phóng thích ra từ quá trình này thúc đẩy hoạt hóa đại thực bào và sự phóng thích các cytokine
tiền viêm từ bạch cầu đơn nhân (TNF-µ, IL-1…) gây nên cơn sốt và một số ảnh hưởng bệnh
0
lý khác. Thân nhiệt ³ 40 C làm phá hủy các KST trưởng thành. Do đó, ở những trường hợp
không điều trị, nhiệt độ này giúp chu kỳ KST được đồng bộ hơn và bệnh nhân sẽ có được
những cơn sốt, lạnh run đều đặn, đúng chu kỳ đặc trưng cho từng loại KSTSR (cơn sốt mỗi 2
ngày hoặc mỗi 3 ngày). Tính chất cơn sốt đều đặn theo đúng chu kỳ hiếm gặp ở những bệnh
nhân được điều trị thuốc kháng sốt rét sớm và hiệu quả.

9
Cơ chế hạ đường huyết trong sốt rét falciparum:
• Bệnh nhân sốt rét gia tăng sử dụng đường do sốt, nhiễm trùng. Chuyển hóa đường
yếm khí ở mô và ở KSTSR.
• Dự trữ đường bị cạn kiệt (đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ em) do nhịn đói (giảm cung
cấp).
• Ức chế sự tân tạo đường ở gan bởi TNF và một số cytokines khác.
• Việc sử dụng quinine, quinidine làm phóng thích insulin từ tế bào tiểu đảo tụy gây
giảm tân tạo đường ở gan và tăng sử dụng đường ở mô ngoại biên đưa đến hạ đường
huyết.

5. MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI BỆNH SỐT RÉT:

Người ta nhận thấy không phải ai nhiễm KSTSR cũng đều bị sốt rét ác tính hoặc tử vong. Tại
vùng sốt rét lưu hành nặng, sự tiếp xúc KSTSR được lặp đi lặp lại nhiều lần giúp hình thành
miễn dịch đặc hiệu (mắc phải) đối với sốt rét. Nhờ miễn dịch này mà bệnh sốt rét nặng chỉ xảy
ra đối với trẻ nhỏ, còn những đối tượng lớn hơn bệnh sốt rét tương đối nhẹ. Tuy nhiên, ngay
cả ở những người mới tiếp xúc với sốt rét lần đầu tiên, bệnh nhân có thể có những biểu hiện
bệnh rất khác nhau: từ có thể tử vong cho đến có thể đề kháng với bệnh. Trong trường hợp
này, sự đề kháng với sốt rét là không đặc hiệu, nó không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với sốt
rét trước đó và có thể là do bẩm sinh hoặc mắc phải.

5.1. Sự đề kháng (không đặc hiệu) bẩm sinh đối với sốt rét:

Người ta nhận thấy có sự đề kháng với sốt rét ở một số trường hợp có bất thường về cấu trúc
chuỗi b của Hb (HbS, HbC, HbE), bất thường về tổng hợp chuỗi globin (a-thalassemia, b-
thalassemia), bất thường về nồng độ enzyme trong hồng cầu (thiếu men G6PD) và một số bất
thường ở màng hồng cầu và bộ xương tế bào (cytoskeleton) (nhóm máu Duffy âm tính, bệnh
hồng cầu hình bầu dục di truyền).
Ví dụ về nhóm máu Duffy và P. vivax: sau khi vào máu mảnh trùng nhanh chóng xâm nhập
vào hồng cầu thông qua thụ thể đặc hiệu trên bề mặt hồng cầu. Đối với P. vivax, thụ thể này
liên quan đến nhóm máu Duffy (Fy a và Fyb). Đa số người dân Tây Phi không có kháng
nguyên nhóm máu Duffy (Duffy âm tính, FyFy) nên hoàn toàn đề kháng với nhiễm P. vivax.

5.2. Sự đề kháng sốt rét không đặc hiệu mắc phải:

Người ta nhận thấy rất hiếm gặp sốt rét nặng (ác tính) ở trẻ em suy dinh dưỡng Marasmus
hoặc Kwashiorkor. Ngoài ra, có nhiều báo cáo về những đợt bùng phát sốt rét khi người ta
cung cấp thêm lương thực vào những thời điểm xảy ra nạn đói. Một số chất dinh dưỡng được
cho là có liên quan đến sự gia tăng nhạy cảm với sốt rét như sắt, riboflavin.

5.3. Miễn dịch sốt rét mắc phải:

Tại vùng dịch tễ sốt rét ổn định (stable malaria), bệnh sốt rét và tử vong do sốt rét chủ yếu xảy
ra ở trẻ nhỏ, còn ở người trưởng thành thì bệnh tương đối nhẹ. Đó là nhờ vào miễn dịch đặc
hiệu mắc phải. Miễn dịch này kết hợp cả 2 cơ chế: miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung
gian tế bào.

10
Đứa trẻ được sanh ra từ người mẹ có miễn dịch sẽ có miễn dịch tương đối với sốt rét trong
một thời gian. Trẻ sẽ được bảo vệ tương đối với sốt rét trong khoảng từ 3 – 6 tháng sau sanh.
Sau giai đoạn này, trẻ sẽ dễ bị sốt rét và sốt rét ác tính (thể thiếu máu nặng và thể não). Sau 4
tuổi, mức độ nặng của các cơn sốt rét sẽ giảm dần, mặc dù tỷ lệ mang KSTSR và mật độ KST
vẫn còn cao. Sau 5 tuổi, tử vong do sốt rét ít gặp hẳn đi và các cơn sốt rét cũng thưa dần cho
đến tuổi trưởng thành. Cơn sốt rét điển hình trở nên hiếm gặp. Do người trưởng thành ở vùng
này có miễn dịch với sốt rét nên họ có khả năng mang KSTSR trong hồng cầu nhưng không
có triệu chứng lâm sàng. Tình trạng này còn được gọi là mang KST “lạnh”. Một khi đã đạt
được, miễn dịch sốt rét có thể không bền vững. Người ta ghi nhận rằng trải qua một thời gian
sống ngoài vùng dịch tễ sốt rét, những người có miễn dịch sốt rét sẽ trở nên dễ mắc bệnh sốt
rét khi tiếp xúc trở lại. Người ta cũng thường thấy những người đã có miễn dịch hoàn toàn với
sốt rét nhưng có thể bị sốt rét khi di chuyển đến một vùng dịch tễ sốt rét khác. Phụ nữ có thai
(đặc biệt có thai lần đầu) có tình trạng mất miễn dịch sốt rét. Những phụ nữ này dễ bị mắc sốt
rét nặng (mật độ KSTSR cao và thiếu máu nặng) và sanh con nhẹ cân.

6. GIẢI PHẨU BỆNH:

Những thương tổn nặng hay gặp chủ yếu ở những bệnh nhân bị nhiễm P. falciparum.

6.1. Não:

Trong một số ít trường hợp tử vong do SRAT thể não, người ta thấy có phù não. Sự cương tụ
các mạch máu màng nhện chứa đầy những hồng cầu mang KSTSR trưởng thành kèm sắc tố
sốt rét làm cho não có màu xám xịt như chì. Sự lắng đọng sắc tố sốt rét làm cho vỏ não có
máu xám và có nhiều xuất huyết điểm ở chất trắng. Người ta thường thấy sự hiện diện rất
nhiều hồng cầu chứa KSTSR thể phân liệt ở những mao mạch nhỏ, ở các tiể u tĩnh mạch và
một số hồng cầu chứa KST kết dính vào nội mạc mạch máu tạo nên “hiện tượng lề” ở những
mạch máu kích thước trung bình. Nhiều bệnh nhân có những xuất huyết dạng vòng khu trú
(focal ring haemorrhages) được thấy ở những mạch máu dưới vỏ mà khi lành bệnh sẽ tạo nên
những nốt nhỏ hay còn gọi là u hạt Drck.

6.2. Lách:

Trong sốt rét falciparum cấp tính, lách lớn mềm, màu sắc thay đổi từ đỏ sậm đến xám đen tùy
thuộc vào thời gian nhiễm bệnh và số lượng sắc tố sốt rét hiện diện ở lách. Có hiện tượng
sung huyết kèm tăng sản tủy đỏ và tủy trắng. Lách chứa đầy KST và các sắc tố sốt rét. Đôi khi
có xuất huyết khu trú và nhồi máu. Trong sốt rét vivax, lách lớn nhanh hơn và dễ vỡ.

6.3. Thận:

Khoảng 1/3 bệnh nhân trưởng thành chưa có miễn dịch bị SRAT có rối loạn chức năng thận
với biểu hiện là hoại tử ống thận cấp. Viêm vi cầu thận cấp thoáng qua (tự giới hạn) do P.
falciparum thường kèm theo tiểu đạm và có hoặc không tiểu máu vi thể. Sốt rét do P.
malariae có liên quan đến viêm vi cầu thận tiến triển mãn tính, biểu hiện trên lâm sàng là hội
chứng thận hư. Đây là một bệnh lý phức hợp miễn dịch.

11
6.4. Phổi:

Ở bệnh nhân phù phổi, quan sát đại thể: phổi sậm màu kèm những xuất huyết rải rác. Vi thể:
phế nang sung huyết với đại thực bào chứa đầy sắc tố, tương bào, bạch cầu đa nhân trung tính
và hồng cầu chứa KSTSR.

6.5. Tim mạch:

Ở những bệnh nhân tử vong, nhìn đại thể tim có ít bất thường, có thể có xuất huyết điểm.
Nhưng trên vi thể, người ta thấy mao mạch cơ tim sung huyết với các hồng cầu nhiễm KST,
đại thực bào chứa đầy sắc tố, tế bào lympho, tương bào. Tuy nhiên, có rất ít chứng cứ về hiện
tượng kết dính tế bào.

6.6. Gan và hệ tiêu hóa:

Gan lớn, màu thay đổi từ hồng xạm đến nâu, đôi khi đen do sự lắng đọng sắc tố sốt rét. Trong
nhiễm trùng cấp, gan bở nhưng trở nên chắc khi bị sốt rét nhiều lần. Các xoang tĩnh mạch giãn
nở và sung huyết kèm theo tăng sản tế bào Kuffer nhưng thương tổn tế bào gan tương đối ít.
Người ta cũng ghi nhận có hiện tượng hẹp khoảng Disse kèm theo mất các vi nhung mao của
tiểu quản mật. Hiện tượng ẩn cư và kết dính tế bào được thấy ở mao mạch ruột non và ruột
già. Trong một số trường hợp nặng có hiện tượng loét niêm mạc và xuất huyết.

6.7. Nhau thai:

Nhau có màu đen hoặc xám và các xoang chứa đầy hồng cầu nhiễm KST và bạch cầu đa nhân
chứa đầy sắc tố. Hoại tử lớp hợp bào lá nuôi và mất vi nhung mao, hoại tử dạng fibrin của
nhung mao và dày màng nền lá nuôi có thể là nguyên nhân gây suy giảm nuôi dưỡng thai (thai
nhẹ ký, sẩy thai, sanh non …).

7. LÂM SÀNG:

Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét rất đa dạng. Mức độ nặng và diễn tiến của bệnh tùy thuộc vào
loại KSTSR, tuổi, tình trạng miễn dịch với sốt rét, tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe tổng
quát của bệnh nhân, cũng như việc uống thuốc dự phòng sốt rét hay thuốc điều trị sốt rét. Đối
với bệnh sốt rét, không có triệu chứng lâm sàng nào có giá trị chẩn đoán tuyệt đối ngoại trừ
những cơn sốt đều đặn xen kẽ với giai đoạn gần như hoàn toàn không có triệu chứng (xem
hình 4).

7.1. Thời kỳ ủ bệnh:

Thời kỳ ủ bệnh là khoảng thời gian từ khi bị muỗi đốt đến khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng
đầu tiên (thường là sốt). Thời gian này thay đổi tùy theo loại KSTSR:

• P. falciparum: 12 ngày (9 – 14)

• P. vivax: 15 ngày (12 – 17), có chủng vivax thời gian này kéo dài đến 6 – 12 tháng
• P. ovale: 17 ngày (16 – 18)
• P. malariae: 28 ngày (18 – 40)
• P. knowlesi: chưa rõ

12
Điều quan trọng là phải ghi nhớ thời gian ủ bệnh tối thiểu (thường vào khoảng 7 ngày đối với
sốt rét falciparum) bởi vì đây là thời gian sớm nhất sau khi đến vùng sốt rét mà các triệu
chứng có thể được quy trách là do sốt rét.

Hình 4. Biểu đồ nhiệt độ điển hình của cơn

sốt rét: (a) do P.vivax; (b) do P.malariae;
(c) do P.falciparum và ảnh hưởng của điều
trị thành công. (Nguồn: Bruce – Chwatt’s
rd
Essential Malariology. 3 edition. 1993)

7.2. Sốt rét cơn (sốt rét chưa biến chứng):

7.2.1. Tiền triệu:

Khoảng 2 – 3 ngày trước khi lên cơn sốt rét, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiền triệu
như: khó chịu, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau nhức ở ngực, lưng,
bụng, các khớp và xương, chán ăn, buồn nôn, nôn, có cảm giác như nước lạnh chảy dọc xuống
lưng và sốt nhẹ. Sốt có thể phát hiện được 2 – 3 giờ trước khi lên cơn.

7.2.2. Cơn sốt rét điển hình: chia làm 3 giai đoạn

a) Giai đoạn lạnh:

Bệnh nhân cảm thấy lạnh và khó chịu đột ngột. Run nhẹ rồi nhanh chóng chuyển sang
run toàn thân, răng “đánh bò cạp”. Bệnh nhân cố gắng đắp thật nhiều mền. Mặc dù
thân nhiệt cao và tăng rất nhanh, bệnh nhân có tình trạng co mạch ngoại biên, da lạnh,
khô, tái và nổi da gà, mạch nhanh, nhẹ. Bệnh nhân có thể nôn ói. Ở trẻ nhỏ có thể có
sốt cao co giật ở giai đoạn này. Các cơn run kéo dài từ 15 – 60 phút, sau đó chấm dứt
và bệnh nhân cảm thấy ấm hơn.

b) Giai đoạn nóng:

Bệnh nhân nhanh chóng cảm thấy nóng không chịu nổi, tung tất cả mền đang đắp.
Nhức đầu dữ dội, đánh trống ngực, thở nhanh, mệt lả, ngất tư thế, đau thượng vị, buồn
0
nôn, nôn ói, khát khi nhiệt độ đạt đến đỉnh 40 – 41 C hoặc hơn nữa. Trong giai đoạn
này, bệnh nhân có thể bị lú lẫn hoặc sảng. Da đỏ bừng, khô và nóng, mạch nhanh rõ,
lách lớn. Giai đoạn nóng kéo dài từ 2 – 6 giờ.

13
 c) Giai đoạn vã mồ hôi:
Bệnh nhân trở nên ướt đẫm mồ hôi, sốt giảm dần trong vòng từ 2 – 4 giờ, các triệu
chứng khác giảm và bệnh nhân kiệt sức, ngủ thiếp đi.

Một cơn sốt rét điển hình kéo dài từ 8 – 12 giờ. Khoảng cách giữa các cơn sốt được xác định
bởi thời gian chu kỳ hồng cầu: 48 giờ đối với P. falciparum, P. vivax, P. ovale (sốt mỗi 2 ngày
hay sốt cách nhật); 72 giờ đối với P. malariae (sốt mỗi 3 ngày). Tuy nhiên cơn sốt theo đúng
chu kỳ thường không có ở giai đoạn đầu của bệnh. Trong trường hợp bệnh nhân không điều
trị, thường phải sau một thời gian, các chu kỳ trở nên đồng bộ thì bệnh nhân mới có cơn sốt rét
điển hình đúng chu kỳ. Trong sốt rét falciparum, bệnh nhân thường sốt liên tục hoặc sốt dao
động. Khi cơn sốt có chu kỳ thì thường là sốt mỗi ngày, mỗi 2 ngày 1 cơn hoặc 2 cơn mỗi 3
ngày. Đặc điểm của cơn sốt rét điển hình là:
• Cơn luôn luôn diễn tiến theo 3 giai đoạn như trên.
• Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định
• Cơn xảy ra đúng chu kỳ tùy theo loại KSTSR.
• Giữa các cơn bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường.
Các triệu chứng khác đi kèm: thiếu máu, da xanh, niêm nhạt, gan lách to, nhức đầu, mất ngủ,
kém ăn, đau mỏi cơ khớp…

7.3. Sốt rét ác tính (SRAT):

SRAT là bệnh sốt rét chủ yếu do P. falciparum với các biến chứng nặng (hôn mê, suy thận,
suy gan…) có khả năng gây tử vong. Ngoài ra, bệnh SRAT đôi khi còn x ảy ra ở các bệnh
nhân bị sốt rét do P. vivax và P. knowlesi. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính của P. vivax
tương tự như P. falciparum nhưng bỏ tiêu chuẩn mật đ ộ KSTSR. Đ ối với P. knowlesi, tiêu
chuẩn SRAT cũng tương tự P. falciparum với 2 điểm khác biệt:

- Mật độ cao: mật độ KSTSR > 100.000/µL

- Vàng da: vàng da và mật độ KSTSR > 20.000/µL

7.3.1. SRAT thể não:

• Là biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở người lớn. Tại Việt
Nam và Thái Lan, khoảng ½ các trường hợp SRAT là SRAT thể não. Bệnh có thể xuất
hiện từ từ hoặc đột ngột sau cơn co giật.
• Định nghĩa (tiêu chuẩn chẩn đoán):
– Định nghĩa thực hành:
Bệnh nhân sốt rét falciparum có rối loạn tri giác (thang điểm đánh giá hôn mê
Glasgow < 15 điểm; thang điểm Blantyre <5 ở trẻ em ≤5 tuổi) sau khi đã loại
trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (đặc biệt là viêm màng não mủ,
viêm não…)
– Định nghĩa nghiên cứu:
(1) Hôn mê (thang đi ểm Glasgow <11 đi ểm; Blantyre <3) kéo dài ít nhất 30
phút sau co giật toàn thân.
(2) Có thể vô tính của P.falciparum ở phết máu ngoại biên.
(3) Loại trừ các nguyên nhân của bệnh lý não khác.

14
 • Một số biểu hiện lâm sàng của SRAT thể não:
– Hôn mê: thường xuất hiện sau 1 cơn co giật toàn thân.
– Dấu màng não: cổ cứng và sợ ánh sáng hiếm gặp nhưng cổ gượng nhẹ thường
gặp hơn. Cổ ưỡn quá mức có thể gặp ở bệnh nhân nặng
– Bất thường ở võng mạc: phù gai thị hiếm gặp ở người lớn nhưng xuất huyết võng
mạc thường xảy ra ở cả người lớn và trẻ em.
– Một số dấu hiệu thần kinh khác:
o Hai mắt nhìn lệch trục (dysconjugate gaze) rất thường gặp.
o Hàm cắn chặt và nghiến răng cũng thường gặp
o Phản xạ chu môi (pout reflex) thường có nhưng các phản xạ nguyên phát
khác (phản xạ cầm nắm…) hầu như không có.
o Trương lực cơ và phản xạ gân cơ thường tăng. Đôi khi có dấu hiệu đa
động gân xương bánh chè và gân gót.
o Babinski có thể dương tính
o Phản xạ da bụng và phản xạ da bìu thường mất
o Bệnh nhân có thể có tình trạng co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não
– Di chứng thần kinh: Bệnh nhân SRAT thể não sống sót có di chứng thần kinh chỉ
khoảng 1% ở người lớn nhưng thường gặp ở trẻ em (5-30%).

7.3.2. SRAT thể suy thận:

• Thường gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em.
• Có biểu hiện như hoại tử ống thận cấp. Sinh bệnh học chưa rõ nhưng có thể liên quan
đến hiện tượng ẩn cư của hồng cầu gây ảnh hưởng đ ến chuyển hóa và lưu lượng vi
tuần hoàn của thận.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
(1) Lượng nước tiểu/24 giờ <400 ml ở người lớn hoặc <0.5 ml/kg/giờ ở trẻ em.
(2) Không cải thiện với bù dịch.
(3) Creatinine máu > 265 µmol/L (> 3 mg/dL).
• Tuy nhiên, một số trường hợp suy thận cấp có thể không có biểu hiện thiểu niệu hoặc
vô niệu.

7.3.3. SRAT thể vàng da (và rối loạn chức năng gan):
• Thường gặp ở người lớn (ít gặp ở trẻ em).
• Do tán huyết, tổn thương gan và tắc mật. Tuy nhiên hiện tượng suy gan nặng (hôn mê
gan, hoại tử tế bào gan nặng) không xảy ra trừ khi có viêm gan siêu vi đi kèm.
• Rối loạn chức năng gan có thể gây hạ đường huyết, nhiễm toan acid lactic, suy giảm
chuyển hóa thuốc.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: vàng da niêm s ậm, Bilirubin toàn phần/ máu > 3 mg/dL (50
µmol/L) và mật độ KSTSR > 100.000/µL (theo Hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO
2015). Cần loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác (viêm gan siêu vi, nhiễm
Leptospira…).

15
7.3.4. SRAT thể thiếu máu nặng:
• Thường gặp ở trẻ em.
• Do tình trạng gia tăng phá hủy hồng cầu và hồng cầu bị loại bỏ bởi lách kèm theo tình
trạng tạo máu không hiệu quả.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
– Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc với Hct < 15% hoặc Hb/máu < 5 g/dL ở trẻ em;
Hct < 20% hoặc Hb/máu < 7 g/dL ở người lớn.
Và
– Mật độ KSTSR >10.000/µL (theo hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015)

7.3.5. Sốt rét hạ đường huyết:

• Là biến chứng thường gặp, liên quan đến tiên lượng xấu, đặc biệt ở phụ nữ có thai và
trẻ em.
• Ở những bệnh nhân nặng, chẩn đoán lâm sàng hạ đường huyết thường rất khó vì các
triệu chứng thường gặp như vã mồ hôi, nổi da gà, nhịp tim nhanh… thường không có
và các rối loạn thần kinh (hôn mê, co giật…) không thể phân biệt được do hạ đường
huyết hay do sốt rét.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: đường huyết tương < 2.2 mmol/L (40 mg/dL)

7.3.6. Sốt rét nặng có rối loạn thăng bằng kiềm toan:
• Nhiễm toan acid lactic thường xảy ra cùng với hạ đường huyết và là một yếu tố quan
trọng làm bệnh nhân sốt rét tử vong.
• Do chuyển hóa đư ờng yếm khí ở mô (đặc biệt cơ vân và ở ruột). Ngoài ra, rối loạn
chức năng gan, thận cũng làm tích tụ acid lactic.
• Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh sâu (tăng thông khí).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: toan chuy ển hóa với pH máu <7,35 hoặc bicarbonate máu
–
(HCO3 ) < 15 mmol/L hoặc nhiễm toan acid lactic với lactate máu >4 mmol/L.

7.3.7. SRAT thể sốc (thể “giá lạnh”):

• Có biểu hiện sốc:
– Sốc còn bù: thời gian đ ổ đầy mao mạch ≥ 3 giây, chi l ạnh chênh lệch giữa nhiệt
độ da và thân nhiệt > 100C (không có tụt huyết áp)
– Sốc mất bù: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ở người lớn hay giảm >20 mmHg so
với huyêt áp bình thường theo tuổi ở trẻ em, mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, co
0
mạch ngoại biên, tiểu ít …, chênh lệch giữa nhiệt độ da và thân nhiệt > 10 C.
• Cần loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác như: sốc mất nước, sốc nhiễm trùng…

7.3.8. Sốt rét tiểu huyết sắc tố đại thể:

• Bệnh nhân sốt, đau hông lưng, nôn ói, ti ểu màu nâu đen ho ặc đ ỏ (màu xá xị, màu
Coca-cola)
Cần phân biệt với tiểu Hb do thuốc có tính oxy hóa trên bệnh nhân thiếu men G6PD.

16
7.3.9. SRAT thể co giật:
• Co giật > 2 lần trong 24 giờ (cần phân biệt với sốt cao co giật)

7.3.10. SRAT thể phù phổi:

• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), cần loại trừ phù phổi do huyết đ ộng (do
tim).
• Xquang phổi: tổn thương lan tỏa 2 phổi hình cánh bướm; hoặc SpO2 <92% (khí trời)
và nhịp thở >20 lần/phút (co kéo cơ hô hấp phụ và nghe phổi có ran ẩm).
7.3.11. SRAT thể xuất huyết:
• Xuất huyết da niêm tái đi tái lại và kéo dài: xuất huyết điểm, xuất huyết dưới kết mạc,
chảy máu nướu răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa…
• Có thể do đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

7.3.12. SRAT với mật độ KSTSR cao:

• Mật độ KSTSR > 10%
• Lưu ý: ở vùng sốt rét lưu hành thấp, cần theo dõi sát bệnh nhân có mật đ ộ
KSTSR>100.000/µL (>2%) dù không có triệu chứng nặng. Những bệnh nhân này
được gọi là sốt rét mật độ KST cao không biến chứng (ác tính).

7.4. Sốt rét ở phụ nữ có thai:

• Ở những vùng sốt rét lưu hành nhẹ và phụ nữ trẻ không có miễn dịch với sốt rét, bệnh
sốt rét là nguyên nhân chủ yếu của tử vong mẹ, sẩy thai, thai chết lưu, sanh non và
sanh con nhẹ cân.
• Ở những vùng sốt rét lưu hành nặng, bệnh sốt rét (triệu chứng lâm sàng và mật đ ộ
KSTSR) ở phụ nữ mang thai con so thường nặng hơn phụ nữ mang thai con rạ. Ở
những vùng này, bệnh sốt rét thường gây sanh con nhẹ cân.
• Đối với phụ nữ có thai không có miễn dịch sốt rét, SRAT thể não và các thể khác (mật
độ KSTSR cao kèm thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi) thường gặp và tỷ lệ tử vong
cũng cao hơn những đối tượng khác.

8. CẬN LÂM SÀNG:

8.1. Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét:

8.1.1. Phết máu ngoại biên tìm KSTSR:
• Xét nghiệm giúp chẩn đoán 4 loại KSTSR gây bệnh ở người.
• Sau khi lấy máu ở đầu ngón tay để tạo giọt dày và làn mỏng, người ta thường nhuộm
bằng dung dịch Giemsa (hoặc nhuộm Field) rồi xem dưới kính hiển vi.
• Trên giọt dày, thường từ 20 – 30 lớp hồng cầu xếp chồng lên nhau nên KSTSR được
phát hiện dễ dàng hơn làn mỏng (chỉ có 1 lớp hồng cầu) nhưng xác định loại KSTSR
thì khó hơn. Một kỹ thuật viên có kinh nghiệm có thể chẩn đoán s ốt rét nếu mật đ ộ
KSTSR ³50/µL.

17
 • Cách tính mật độ KSTSR:
– Đánh giá mật độ từ 1+ đến 4+:
o Thường dùng trên lâm sàng
o Xem trên giọt dày (với vật kính dầu)
o Cách đánh giá:
+ 1–10 KST/100 quang trường
++ 11 – 100 KST/100 quang trường
+++ 1–10 KST/1 quang trường
++++ > 10 KST/1 quang trường
– Công thức tính mật độ KSTSR:
o Số KST/400 BC ´ BC máu/400 = số KST/µL máu o
Số KST/1000 HC ´ Hct ´ 125,6 = số KST/µL máu
• Dấu hiệu tiên lượng nặng:
– > 20% KST có chứa sắc tố sốt rét
– Hiện diện thể phân liệt trong máu ngoại biên
– > 5% bạch cầu đa nhân trung tính chứa sắc tố sốt rét

Hình 5. Hình ảnh KSTSR trên giọt dày và làn mỏng

Tên … Giọt dày Làn mỏng

Hình 6. Phết máu ngoại biên tìm KSTSR

18
8.1.2. Chẩn đoán sốt rét bằng kỹ thuật PCR:
• Ít dùng trên lâm sàng, chủ yếu dùng trong nghiên cứu.
• Xét nghiệm khuếch đại gen 18S ribosomal RNA (rRNA) có độ nhạy cảm cao với khả
năng phát hiện KST ở ngưỡng 0,5 - 5 KST/µL máu (qPCR).
• Chẩn đoán xác định sốt rét do P. knowlesi cần phải sử dụng kỹ thuật PCR chuyên biệt.
(Xác định dựa vào hình thể dưới kính hiển vi có thể không chính xác vì thể tư dưỡng
non giống với thể nhẫn của P. falciparum; thể tư dưỡng già giống thể tư dưỡng của P.
malariae).

8.1.3. Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét (không sử dụng kính hiển vi):
• Các xét nghiệm này sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch đ ể phát hiện kháng
nguyên của KSTSR trong máu bị ly giải. Các xét nghiệm này có thể cho kết quả trong
vòng 15 phút.
• Các kháng nguyên được sử dụng trong xét nghiệm chẩn đoán nhanh:
– Histidine – rich protein II (HRP-II) là một protein tan trong nước được tạo ra bởi
thể tư dưỡng và giao bào non của P.falciparum. Tên thương mại một số xét
nghiệm sử dụng kháng nguyên này là: Parasight F, Paracheck, ICT P.f…
– Lactate dehydrogenase của KST (pLDH) đư ợc tạo ra bởi các thể vô tính và hữu
tính (giao bào) của KSTSR. Các xét nghiệm hiện tại có thể phát hiện pLDH
của cả 4 loại KSTSR gây bệnh ở người.
– Aldolase là kháng nguyên hiện diện ở cả 4 loại KSTSR
• Khả năng chẩn đoán của xét nghiệm sử dụng HRP-II:
– Độ nhạy cảm > 90% khi mật đ ộ KSTSR > 100 /µL máu (dưới mức này, đ ộ
nhạy cảm của xét nghiệm giảm rõ).
– Độ đặc hiệu > 90%.
– Dương tính giả được ghi nhận ở những bệnh nhân có yếu tố dạng thấp
(Rheumatoid factor).
– Xét nghiệm HRP-II có thể vẫn dương tính ở thời điểm 4 tuần sau khi điều trị
(bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng và KSTSR đã âm tính).
– Âm tính giả được ghi nhận ở P. falciparum thiếu hụt gen hrp2/3

8.2. Các xét nghiệm khác:

8.2.1. Công thức máu:
• Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc.
• Bạch cầu máu có thể thấp, bình thường hoặc cao
• Tiểu cầu thường giảm còn khoảng 100000 /µL.

8.2.2. Các xét nghiệm khác:

• Chức năng gan, chức năng thận
• Ion đồ máu
• Khí máu động mạch
• Tổng phân tích nước tiểu
• Dịch não tủy thường bình thường hoặc có tăng nhẹ protein (< 100 mg/dl), tăng lactate
và tế bào (<20/µL).

19
9. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT:
9.1. Sốt rét cơn:
• Dịch tễ học:
– Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành
– Có truyền máu trước đó
– Chích xì – ke dùng chung kim tiêm, bơm tiêm
– Bị mắc bệnh sốt rét trong thời gian gần đây
• Lâm sàng:
– Cơn sốt rét điển hình hoặc không điển hình
– Gan to, lách to, vàng da nhẹ, thiếu máu…
• Cận lâm sàng:
– Phết máu ngoại biên : KSTSR dương tính.
– Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét dương tính

Lưu ý: Khi không có khả năng làm phết máu hay các xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt rét
hoặc chưa có kết quả xét nghiệm, một trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:

o Sốt trong vòng 3 ngày

o Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác
o Có yếu tố dịch tễ sốt rét
o Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt

9.2. Sốt rét ác tính:

Khi bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ hoặc xác định là sốt rét (theo các tiêu chuẩn trên) có
thêm ít nhất một trong các biểu hiện được trình bày ở phần lâm sàng SRAT sẽ được xem
là sốt rét ác tính.

Lưu ý: Xử trí như sốt rét ác tính các trường hợp có dấu hiệu sốt rét nặng như:
– Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua
– Sốt cao liên tục
– Rối loạn tiêu hóa: Nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.
– Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội
– Mật độ KSTSR cao (Ft 4+ hoặc ³ 100000 KST/µL máu) hoặc có thể phân liệt
của P.falciparum trong máu ngoại biên
– Thiếu máu nặng nhanh chóng (da xanh, niêm nhợt nhạt)

9.3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với: sốt xuất huyết Dengue, thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng…

20
10. ĐIỀU TRỊ:
10.1. Thuốc điều trị sốt rét:

a) Vị trí tác dụng của thuốc kháng sốt rét:

Các thuốc kháng sốt rét có tác dụng chọn lọc trên những giai đoạn khác nhau của chu
trình phát triển KSTSR:

Hình 7. Vị trí tác dụng của thuốc kháng sốt rét trên chu trình phát triển KSTSR ở muỗi
rd
Anopheles và ở người (Nguồn: Bruce – Chwatt’s Essential Malariology. 3 edition. 1993)
b) Công dụng của thuốc kháng sốt rét:
• Dự phòng:
Thuốc được sử dụng trước khi nhiễm trùng xảy ra hoặc trước khi bệnh có biểu hiện
lâm sàng với mục đích ngăn chặn sự xuất hiện bệnh.
• Điều trị:
Sử dụng khi bệnh đã xảy ra, bao gồm: cắt cơn với thuốc diệt KST thể vô tính trong
máu (blood schizontocidal drugs) và điều trị diệt thể ngủ trong gan (đối với sốt rét do
P. vivax và P. ovale) để tránh tái phát.
• Phòng ngừa lây lan:
Điều trị tác động lên thể giao bào trong máu người bệnh hoặc làm gián đoạn sự phát
triển của KST trong cơ thể muỗi.

c) Một số loại thuốc kháng sốt rét thường dùng:

• Artemisinin (qinghaosu) và các dẫn chất:
– Là chất được chiết xuất từ cây Artemisia annua. Cây này đã được dùng để điều trị
sốt ở Trung Hoa hơn 1000 năm nay.
– Chất chính là artemisinin và 2 dẫn chất thường dùng là artesunate, artemether.
– Diệt rất nhanh KSTSR, kể cả các dòng P. falciparum đa kháng thuốc, không có độc
tính đáng kể.
– Không sử dụng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp SRAT.
21
• Quinine:
– Là chất chiết xuất từ vỏ cây cinchona, thuộc nhóm arylaminoalcohols.
– Thuốc chọn lựa để điều trị sốt rét falciparum kháng chloroquin ở nhiều nơi trên thế
giới (đặc biệt là SRAT).
– Tình trạng KSTSR kháng quinine đã xu ất hiện ở nhiều nơi (chẳng hạn ở Đông Nam
Á)
– Sử dụng an toàn ở phụ nữ có thai
– Tác dụng phụ:
o Các biểu hiện “Cinchonism”: điếc tần số cao, ù tai, buồn nôn, nôn ói,
chóng mặt, mờ mắt, mệt mỏi…
o Gây hạ đường huyết (do thuốc kích thích tuyến tụy tăng tiết insulin)
• Mefloquine:
– Thuộc nhóm arylaminoalcohols.
– Là thuốc diệt KST thể vô tính trong máu tác dụng kéo dài, mạnh, hiệu quả với tất cả
các loại KSTSR (kể cả KSTSR kháng chloroquin, pyrimethamine-sulfadoxine và
quinine). Tuy nhiên, tình trạng đề kháng mefloquine đã đư ợc ghi nhận ở Thái
Lan, Miến Điện, Việt Nam, Campuchia.
– Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, đau b ụng, nhịp chậm xoang, loạn nhịp
xoang, hạ huyết áp tư thế, hội chứng não cấp.
– Nên tránh dùng mefloquine ở các đ ối tượng sau: dị ứng với mefloquine, người đang
sử dụng thuốc ức chế b, có tiền căn động kinh hoặc bệnh lý tâm thần.
– Nghiên cứu gần đây ở Thái Lan cho thấy việc sử dụng mefloquine ở phụ nữ có thai
có thể làm gia tăng các trường hợp thai chết lưu.
• Chloroquine:
– Thuộc nhóm 4-aminoquinolines, là thuốc diệt KST thể vô tính trong máu nhanh và
an toàn.
– Chloroquine là thuốc sốt rét được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới mặc dù các
dòng P. falciparum đề kháng chloroquine ngày càng lan rộng và gần đây P. vivax
kháng chloroquine đã xuất hiện ở New Guinea.
– Tác dụng phụ: chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi, buồn nôn, khó chịu…
– Sử dụng an toàn ở phụ nữ có thai.
• Primaquine:
– Thuộc nhóm 8-aminoquinoline, hiện tại là thuốc duy nhất diệt thể ngủ trong gan.
Thuốc còn có tác dụng diệt thể giao bào của tất cả các loại KSTSR.
– Hạn chế chủ yếu của primaquine là thuốc gây tán huyết ở bệnh nhân thiếu men
G6PD
– Do thuốc qua được nhau thai và được tiết ra trong sữa mẹ nên không được dùng ở
phụ nữ có thai và cho con bú. Thuốc cũng không được sử dụng ở trẻ em < 6 tháng
tuổi, và người thiếu men G6PD.
• Sulfadoxine – pyrimethamine (Fansidar):
– Sulfadoxine thuộc nhóm sulfonamides, pyrimethamine là hợp chất kháng acid folic.
Việc phối hợp 2 chất này có tác dụng hiệp đồng với tỷ lệ 20:1 (viên Fansidar chứa
500 mg sulfadoxine và 25 mg pyrimethamine.
– Tuy nhiên sự đề kháng Fansidar đã xuất hiện ở vùng Đông Nam Á

22
 – Pyrimethamine và sulfonamide qua được nhau thai và tiết ra trong sữa mẹ. Ở thai
nhi và trẻ sơ sinh, sulfonamides có thể gây vàng da nhân. Do đó , sulfadoxine-
pyrimethamine được khuyến cáo không sử dụng trong thai kỳ hoặc giai đoạn cho
con bú trừ khi không có thuốc thay thế.
• Tetracycline:
– Tetracycline hoặc doxycycline được dùng kết hợp thêm với quinine ở những vùng
sốt rét đề kháng quinine (như vùng Đông Nam Á).
– Doxycycline là một thuốc dự phòng sốt rét hiệu quả đối với sốt rét falciparum đa
kháng thuốc. Tác dụng phụ là làm tăng nhạy cảm da với ánh sáng.
– Tetracycline hoặc doxycycline không được dùng ở phụ nữ có thai, cho con bú và ở
trẻ em < 8 tuổi.

d) Ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc của KSTSR:

• Tại các vùng nhiệt đ ới, tình hình P. falciparum kháng thuốc ngày càng gia tăng. Đ ể
ngăn ngừa tình trạng này, quan niệm hiện nay là điều trị kết hợp thuốc đối với sốt rét
falciparum ở vùng dịch tễ (tương tự như trong điều trị lao hay HIV/AIDS…). Chiến
lược là sử dụng cùng lúc từ 2 loại thuốc sốt rét trở lên với cơ chế tác dụng khác nhau:
một thuốc là dẫn chất của artemisinin (artesunate, artemether hoặc dihydroartemisinin)
điều trị trong 3 ngày và thuốc còn lại là thuốc kháng sốt rét tác dụng chậm hơn.
• Một số phối hợp thuốc kháng sốt rét như: artesunate + mefloquine;
artemether/lumefantrine (Coartemâ,Riametâ); quinine + tetracycline hoặc
clindamycine; atovaquone/proguanil; chlorproguanil-dapsone (LapDap)…
• CV8 (dihydroartemisinin (DHA) – trimethoprim(T) – piperaquine(P) – primaquine)
được sử dụng trong chương trình quốc gia phòng chống sốt rét tại Việt Nam từ năm
1998. Do có những băn khoăn về nguy cơ và lợi ích của primaquine trong phối hợp
thuốc này đã dẫn đến loại bỏ thành phần primaquine. Một thử nghiệm mở, ngẫu nhiên
trên cộng đồng do Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thực hiện ở Bình Phước năm 2002 với
các phối hợp thuốc dihydroartemisinin-trimethoprim-piperaquine (DHA-T-P),
dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-P) và artesunate + mefloquine (A3M). Kết quả
là tỷ lệ khỏi bệnh trong 56 ngày (đã hiệu chỉnh với tái nhiễm) là 97,4% ở nhóm DHA-
T-P, 98,7% ở nhóm DHA-P và 98,7% ở nhóm A3M. Dihydroartemisinin-piperaquine
là thuốc sốt rét phối hợp liều cố định tương đối rẻ, hữu hiệu, an toàn và có hiệu quả
cao đối với sốt rét falciparum đa kháng thuốc.
• Năm 2009, báo cáo đầu tiên về tình trạng kéo dài thời gian sạch KSTSR khi đi ều trị
sốt rét do falciparum được ghi nhận tại Pailin, Campuchia. Tình trạng chậm sạch KST
P. falciparum khi điều trị phác đồ phối hợp thuốc có bao gồm artemisinin (Artemisinin
combination therapies, ACTs) đã lan rộng nhanh chóng khắp các quốc gia Đông Nam
Á: Campuchia, Thái Lan, Myanmar và Việt Nam. Tại Việt Nam, tình trạng này đã
được báo cáo trong các giám sát dịch tễ học tại Bình Phước, Đăk Nông, Gia Lai và
Quảng Nam. Các nhà khoa học đã xác đ ịnh đư ợc đ ột biến gen kelch 13 Cys580Tyr
(C580Y) gây nên tình trạng kháng một phần artemisinin (kéo dài thời gian sạch KST)
lan tràn tại Đông Nam Á. Dấu ấn di truyền của tính kháng Piperaquine của P.
falciparum cũng đã đư ợc phát hiện tại Đông Nam Á như: tăng khuếch đ ại gen
plasmepsin 2/3; một số đột biến của gen crt như Thr93Ser (T93S), His97Tyr (H97Y),
Phe145Ile (F145I) và Ile218Phe (I218F). Đây cũng là các dấu ấn sinh học phân tử
23
 dùng đ ể giám sát tình trạng kháng Dihydroartemisinin-piperaquine. Tình trạng đ ề
kháng này là vấn đ ề lo ngại toàn cầu do thuốc artemisinin là thuốc chủ lực trong
chương trình phòng chống sốt rét. Vào thời đi ểm 2018, tỷ lệ thất bại đi ều trị của
Dihydroartemisin-piperaquine đối với P. falciparum tại một số quốc gia Đông Nam Á:
Campuchia, Thái Lan, Việt Nam và Lào là 50% (KTC 95%: 41,1% – 58,3%).

e) Nguyên tắc điều trị sốt rét:

• Điều trị sớm, đúng, đủ liều và dựa vào kết quả xét nghiệm KSTSR
• Bao gồm điều trị cắt cơn, chống lây lan và tiệt căn (đối với sốt rét do P. vivax)
• Sốt rét do P. falciparum không được đi ều trị đơn thuần, mà phải là đi ều trị phối hợp
thuốc có nhóm artemisinin (ACT) để giảm đề kháng và tăng hiệu quả điều trị.

10.2. Phác đồ điều trị sốt rét:

10.2.1. Sốt rét cơn:
a) Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale:
• Chloroquine base: tổng liều 25 mg base/kg cân nặng, chia 3 ngày điều trị:
– Ngày 1: 10 mg base /kg cân nặng
– Ngày 2: 10 mg base /kg cân nặng
– Ngày 3: 5 mg base /kg cân nặng

• Primaquine base: 0,25 mg/kg/ngày, uống 14 ngày để chống tái

phát  diệt thể ngủ
Viên primaquine 13,2 mg (chứa 7,5 mg base)
Nếu bệnh nhân thiếu nhẹ men G6PD, có thể dùng primaquine base 0,75 mg/kg/tuần
(tối đa 45 mg), uống 1 lần/tuần trong 8 tuần.

b) Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi:

• Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: đi ều trị bằng chloroquine (xem ở trên), và
primaquine 0,5mg base/kg liều duy nhất vào ngày 3.

c) Sốt rét do P. falciparum:

• Phác đồ ưu tiên: Viên thuốc phối hợp dihydroartemisinin - piperaquine:
Là thuốc phối hợp, mỗi viên có hàm lượng dihydroartemisinin 40 mg và piperaquine
phosphate 320 mg. Theo Hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015, liều đích (khoảng
biến thiên) của dihydroartemisinin là 4 (2-10) mg/kg/ngày và của piperaquine là 18
(16-27) mg/kg/ngày, uống 1 lần/ngày trong 3 ngày ở trẻ em ≥25 kg và người lớn. Trẻ
em <25 kg nên được điều trị liều dihydroartemisinin là ≥2,5 mg/kg và liều piperaquine
là ≥20 mg/kg.

Cân nặng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

Dưới 8 kg ½ viên ½ viên ½ viên
8 – dưới 17 kg 1 viên 1 viên 1 viên
17 – dưới 25 kg 1 ½ viên 1 ½ viên 1 ½ viên
25 tuổi – dưới 36 2 viên 2 viên 2 viên
36 - dưới 60kg 3 viên 3 viên 3 viên
Từ 60 kg trở lên 4 viên 4 viên 4 viên

24
 • Nếu thất bại điều trị muộn (không phải do tái nhiễm), phác đồ thay thế:
– Viên phối hợp Artesunate 100 mg và Mefloquine 200 mg với liều lượng:
Artesunate 4 mg/kg /ngày trong 3 ngày
Mefloquine 25 mg/kg chia đều 3 ngày.
– Quinine phối hợp với doxycycline/clindamycin:
Quinine 30 mg/kg/ngày chia 3 lần, uống trong 7 ngày.
Doxycycline 3mg/kg/ngày, uống trong 7 ngày (không dùng cho phụ
nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi)
Nếu là phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới 8 tuổi thì không dùng
doxycycline mà thay bằng clindamycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần
trong 7 ngày.
– Diệt giao bào: Primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất vào ngày 3.

d) Phụ nữ có thai và trẻ em:

Nhóm bệnh nhân Do P.falciparum Do P. vivax/ Do P. malariae/ Sốt rét phối hợp
P. ovale P. knowlesi

Dưới 6 tháng tuổi Dihydroartemisinin Chloroquine Chloroquine Dihydroartemisinin

- piperaquine - piperaquine

Từ 6 tháng tuổi Dihydroartemisinin Chloroquine + Chloroquine Dihydroartemisinin

trở lên – piperaquine + Primaquine – piperaquine +
Primaquine* Primaquine*

Phụ nữ có thai Quinine + Chloroquine Chloroquine Quinine +

dưới 3 tháng Clindamycine Clindamycine

Phụ nữ có thai từ Dihydroartemisinin Chloroquine Chloroquine Dihydroartemisinin

3 tháng trở lên - piperaquine - piperaquine

Ghi chú: * Xét nghiệm máu bệnh nhân có giao bào (liều Primaquin 0,5 mg base/kg, liều duy
nhất để chống lây lan).
10.2.2. Sốt rét ác tính:
a) Điều trị đặc hiệu:
• Artesunate:
– Liều đầu:2,4 mg/kg cân nặng TB / tiêm TM
– Liều kế tiếp:2,4 mg/kg cân nặng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch sau 12, 24, 48, 72 giờ
cho đến khi KSTSR âm tính
– Lưu ý: liều artesunate ở trẻ em <20kg là 3,0 mg/kg cân nặng/liều.
• Artemether:
– Liều đầu:3,2 mg/kg cân nặng TB
– Liều kế tiếp:1,6 mg/kg cân nặng tiêm bắp sau 12, 24, 48, 72 giờ cho đến khi KSTSR
âm tính

25
Bệnh nhân đư ợc tiêm thuốc artesunate tối đa là 7 ngày ho ặc khi có thể ăn uống bằng
miệng thì chuyển sang uống dihydroartemisinin – piperaquine. Artesunate tiêm mạch
nên được duy trì ít nhất trong 24h đầu dù bệnh nhân có thể uống được.

Lưu ý:

• Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: phối hợp Quinine dihydrochloride và Clindamycin.
• Do tỷ lệ hội chứng thần kinh sau sốt rét gia tăng có ý nghĩa trên bệnh nhân SRAT thể
não có sử dụng mefloquine nên không sử dụng thuốc này ở đối tượng này. Hiện
tượng tán huyết chậm xảy ra sau khi điều trị artesunate ở bệnh nhân không có miễn
dịch sốt rét và có mật đ ộ KSTSR cao cũng được báo cáo trong thời gian gần đây.
Artesunate tiêu diệt nhanh chóng KSTSR ở giai đo ạn thể nhẫn. Các KSTSR này sẽ
được lấy ra khỏi hồng cầu ở lách và trả hồng cầu trở lại hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, do
đời sống của hồng cầu bị rút ngắn nên đưa đến hiện tượng tán huyết chậm ở trên.
• Trong trường hợp không có nhóm artemisinin, có thể dùng quinine truyền tĩnh mạch
(liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg mỗi 8 giờ) cho đến khi bệnh nhân uống được thì
tiếp tục uống cho đủ 7 ngày, phối hợp với doxycycline uống (liều 3 mg/kg/ngày ở trẻ
em hoặc 100 mg/ngày ở người lớn) trong 7 ngày hoặc phối hợp dihydroartemisinin –
piperaquine 3 ngày.
b) Điều trị triệu chứng và biến chứng:
• Hạ nhiệt:
0
Sốt cao > 39 C chườm mát, sử dụng thuốc hạ nhiệt.
• Chống co giật:
– Điều trị co giật bằng Diazepam:
o Người lớn: 10 mg/liều (tiêm mạch chậm).
o Trẻ em: 0,3 mg/kg/liều; có thể cho qua đường hậu môn 0,5 mg/kg.
– Nếu sau 2 liều Diazepam mà vẫn không cắt được cơn giật, bệnh nhân được xem là
trạng thái động kinh (status epilepticus). Xử trí: Phenytoin với liều nạp 18
mg/kg (tiêm mạch chậm) sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 5 mg/kg/ngày trong 48
giờ. Nếu vẫn không hiệu quả hoặc không có Phenytoin thì sử dụng Phenobarbital
với liều nạp 15 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch chậm, sau đó duy trì với liều 5
mg/kg/ngày trong 48 giờ.
• Suy hô hấp:
Thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, cho kháng sinh nếu có bội nhiễm, điều trị phù phổi.
• Suy tuần hoàn:
– Đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP vượt quá 5 cmH2O (có suy hô hấp) và
quá 6,5 cmH2O (không có suy hô hấp).
– Dùng noradrenaline hoặc dopamin khi có chỉ định.
– Nên dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp sau khi đã cấy máu.
• Suy thận cấp:
– Theo dõi creatinine máu, BUN, ion đồ máu, ECG.
– Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít <0,5 ml/kg/giờ phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và làm
các test sau:
o Test nước

26
 o Nếu vẫn thiểu niệu sau khi test nước thì xem xét các chỉ định lọc màng bụng
hoặc lọc máu:
- Nước tiểu <500 ml/24 giờ
+
- Tăng K / máu >6 mmol/l
- Dọa phù phổi cấp
- Toan huyết: pH máu < 7,25
- Lactate máu > 5 mmol/L
- Creatinine máu >500 µmol/l
• Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan:
– Đối với bệnh nhân không thể uống nước, không có quá tải tuần hoàn và không có
suy thận cấp vô niệu, duy trì dextrose 5% hoặc NaCl 0,9%:
o Người lớn: 1-2 ml/kg/giờ.
o Trẻ em: 3-4 ml/kg/giờ.
– Duy trì cân bằng xuất nhập: V dịch nhập = V dịch xuất + 500 ml
– Việc sử dụng SBH (dung dịch NaHCO3) còn đang bàn cãi.
• Thiếu máu:
– Chỉ định truyền máu:
o Người lớn: DTHC <20% (Hb<7g/dL)
o Trẻ em: DTHC<15% (Hb<5g/dl)
o Khi có biểu hiện thiếu máu cấp (bứt rứt, vật vã, khó thở…).
• Hạ đường huyết:
– Truyền nhanh dung dịch Glucose ưu trương 30% – 50%:
o Người lớn: 30-50 ml
o Trẻ em: 1-2 ml/kg
– Sau đó duy trì với dung dịch Glucose 10% liên tục trong 24 giờ.
– Theo dõi thường xuyên đường huyết mỗi 4-6 giờ.
• Tiểu huyết sắc tố:
– Truyền dịch bảo đảm lượng nước tiểu từ 2500ml/24 giờ (hoặc 10-12 ml/kg/24 giờ
ở trẻ em).
– Truyền máu khi có chỉ định.
– Nếu Creatinine máu > 3 mg/dL, theo dõi và xử trí biến chứng suy thận.
– Nếu đang dùng primaquin hoặc quinine thì ngừng ngay thuốc và thay bằng
thuốc kháng sốt rét khác.
• Các điều trị khác:
– Săn sóc bệnh nhân mê: chú ý chống loét giường, loét giác mạc.

11. DỰ PHÒNG:

Nguyên tắc:
• Phải giải quyết tất cả 3 khâu của quá trình truyền sốt rét: bệnh nhân – muỗi sốt rét –
người lành.
• Kết hợp biện pháp chuyên môn với tuyên truyền vận động phong trào quần chúng tự
giác tham gia theo sự hướng dẫn của cán bộ y tế.

27
11.1. Phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân kịp thời, triệt để:
• Bệnh nhân là nguồn truyền bệnh sốt rét nên đi ều trị bệnh nhân còn có tác dụng dự
phòng cho những người xung quanh.
• Bệnh nhân phải được nằm mùng để tránh không cho muỗi đốt.

11.2. Diệt muỗi – Chống muỗi đốt:

Tùy theo từng nơi và sinh thái của muỗi truyền sốt rét mà chọn những biện pháp thích hợp.

• Diệt muỗi trưởng thành: bằng các hóa chất như DDT, Malathion, Fenitrothion,
Deltamethrine, Permethrine tẩm mùng…
• Diệt lăng quăng trong các vũng nước đọng gần nhà như làm thoát nước, lấp đất, thả cá,
vớt rong…
• Ở vùng ven biển, đ ắp đê ngăn nư ớc mặn đ ể mở rộng diện tích canh tác lúa (Ví dụ:
huyện Bình Chánh, Nhà Bè ở Tp Hồ Chí Minh) đã có tác dụng xóa bỏ những nơi sinh
đẻ của muỗi ven biển.

11.3. Bảo vệ người lành:

11.3.1. Chống muỗi đốt:
Bằng biện pháp đơn giản là hạn chế tiếp xúc với muỗi vào ban đêm đã giúp giảm một
cách rõ rệt nguy cơ mắc bệnh sốt rét. Muỗi sốt rét thường hoạt động từ chập choạng
tối đến rạng sáng.
– Hạn chế các hoạt động ngoài trời vào thời điểm muỗi sốt rét hoạt động.
– Mặc quần áo dài, mang vớ.
– Thoa thuốc chống muỗi (chứa N,N-diethyl-3-methylbenzamide [DEET] với
nồng độ 30%).
– Xịt thuốc chống muỗi trong nhà, lều trại…
– Sử dụng quạt
– Ngủ mùng, đặc biệt là mùng có tẩm permethrine.

11.3.2. Uống thuốc phòng:

Đối với người từ vùng lành vào vùng sốt rét, cơ thể chưa có miễn dịch với sốt rét cần
uống thuốc phòng.
• Atovaquone – Proguanil (Malarone):
– Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét.
– Liều lượng: Người lớn (Atovaquone – Proguanil 250/100mg) 1viên/ngày Trẻ
em (Atovaquone – Proguanil 62,5/25mg)
o 5-8 kg: 1/2 viên trẻ em/ngày
o 9-10 kg: 3/4 viên trẻ em/ngày
o 11-20 kg: 1 viên trẻ em/ngày
o 21-30 kg: 2 viên trẻ em/ngày
o 31-40 kg: 3 viên trẻ em/ngày
o >40 kg: 1 viên người lớn/ngày
– Uống với thức ăn hoặc sữa.
– Chống chỉ định: suy thận nặng.
28
 – Không khuyến cáo ở trẻ em cân nặng <5 kg; phụ nữ có thai và cho con bú (con
có cân nặng <5kg).

• Mefloquine: thuốc chọn lựa cho vùng sốt rét nhạy mefloquine
– Liều lượng: Người lớn 250 mg/tuần (228 mg base)

DÙNG ĐC CHO THAI , BA CÁI CÒN LẠI THÌ KHÔNG.

– Bắt đầu uống 1 tuần trước khi đến vùng sốt rét cho đến 4 tuần sau khi rời vùng
sốt rét.
– Việc sử dụng ở phụ nữ có thai còn bàn cãi vì theo các nghiên cứu ở châu Phi thì
dự phòng bằng mefloquine an toàn và hiệu quả ở phụ nữ có thai nhưng theo 1
nghiên cứu ở Thái Lan, việc điều trị sốt rét bằng mefloquine có liên quan đến
sự gia tăng nguy cơ thai chết lưu.
– Chống chỉ định: dị ứng mefloquine, tiền căn đ ộng kinh, co giật, rối loạn tâm
thần, rối loạn dẫn truyền tim.

• Doxycycline:
– Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét.
– Liều lượng: Người lớn: 100 mg/ngày.

– Bắt đầu sử dụng 1 – 2 ngày trước khi đi cho đến 4 tuần sau khi rời vùng sốt
rét.
– Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em < 8 tuổi.

• Primaquine:
– Dùng đ ể giảm nguy cơ tái phát đ ối với P. vivax và P. ovale (bởi vì 2 thuốc
mefloquine và doxycycline không diệt được thể ngủ trong gan).
– Chỉ định: người tiếp xúc kéo dài ở vùng dịch sốt rét hoặc người đi đ ến vùng sốt
rét vivax lan truyền nặng.
– Liều lượng: Người lớn: 15 mg base (26,3 mg muối)/ngày
SAU KHI RỜI KHỎI VÙNG SR

– Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, người thiếu men G6PD, trẻ em < 3 tuổi.

11.3.3. Khi sốt phải đến cơ sở y tế thử máu:

Mọi người phải hiểu rằng không có thuốc kháng sốt rét nào có thể bảo vệ họ được
hoàn toàn. Những người đi đến vùng sốt rét phải đến khám ở cơ sở y tế ngay nếu có
sốt (xảy ra trong lúc ở vùng sốt rét hoặc sau khi rời vùng sốt rét). Bệnh sốt rét có thể
xảy ra sớm, chẳng hạn 1 tuần sau khi đến vùng sốt rét, và cũng có thể xảy ra muộn sau
nhiều tháng hoặc thậm chí vài năm (đối với P. vivax, P. malariae và P. ovale) sau khi
rời vùng sốt rét.

29
TÓM TẮT

Định nghĩa Tác nhân gây bệnh

Bệnh sốt rét là một bệnh ký sinh trùng do Có 5 loại KSTSR gây bệnh ở người:
Plasmodium gây nên và truyền từ người bệnh - Plasmodium falciparum
sang người lành qua muỗi Anopheles. - Plasmodium vivax
-Sốt rét cơn: bệnh sốt rét không có biến - Plasmodium malariae
chứng. - Plasmodium ovale
-Sốt rét ác tính: bệnh sốt rét có một hoặc - Plasmodium knowlesi
nhiều biến chứng đe dọa tính mạng
người bệnh, cần phải hồi sức tích cực
(thường do P. falciparum).
Dịch tễ học Xét nghiệm chẩn đoán
Một số yếu tố dịch tễ sốt rét: - Phết máu ngoại biên tìm KSTSR (nhuộm
- Sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành Giemsa).
- Truyền máu - Xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt rét (tìm
- Chích xì ke kháng nguyên HRP-2 hoặc pLDH).
- Tiền căn mắc sốt rét gần đây - PCR định lượng (qPCR).
Điều trị Dự phòng
Sốt rét cơn: - Chống đốt (ngủ mùng, thoa thuốc chống
- P.falciparum: Dihydroartemisinin – muỗi…)
piperaquin + Primaquine (diệt giao bào) - Uống thuốc dự phòng: Mefloquin hoặc
- Các Plasmodium khác: Chloroquine. Doxycycline
Riêng P. vivax và P. ovale, phối hợp - Sốt kèm yếu tố dịch tễ sốt rét cần đến
thêm Primaquine để diệt thể ngủ. ngay cơ quan y tế xét nghiệm máu
Sốt rét ác tính:
- Artesunate tiêm tĩnh mạch.
- Khi bệnh nhân có thể uống thì chuyển
sang Dihydroartemisinin – piperaquin.

TỪ KHÓA: sốt rét, sốt rét ác tính, xét nghiệm sốt rét, điều trị sốt rét

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:

1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), chọn câu SAI:

A. Có 5 loại KSTSR gây bệnh ở người.
B. Chu kỳ phát triển của Plasmodium gồm 2 giai đoạn: giai đoạn hữu tính ở muỗi và giai
đoạn vô tính trong cơ thể người.
C. P.vivax và P.malariae có tạo thể ngủ trong gan nên bệnh nhân có thể bị tái phát xa.
D. Chu kỳ hồng cầu của P. falciparum, P. vivax, P. ovale kéo dài 48 giờ, của P. malariae
kéo dài 72 giờ.
2. Yếu tố dịch tễ gợi ý đến bệnh sốt rét ở một bệnh nhân sốt:
A. Bệnh nhân không ngủ mùng
B. Bệnh nhân có truyền máu trước đó
C. Bệnh nhân có đi đến hoặc sống tại vùng dịch tễ sốt rét
D. Câu B và C đúng

30
3. Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét:
A. Giọt dày dùng để quan sát KSTSR nằm trong hồng cầu
B. Làn mỏng giúp phát hiện KSTSR nhanh hơn giọt dày
C. Hiện tại trên lâm sàng, phết máu ngoại biên tìm KSTSR vẫn là “tiêu chuẩn vàng” (là
xét nghiệm có giá trị nhất) trong chẩn đoán sốt rét.
D. Tất cả các câu trên đều đúng.

4. Sốt rét ác tính, chọn câu SAI:

A. Trong sốt rét ác tính thể não, việc chọc dò dịch não tủy là để loại trừ các nguyên nhân
khác gây rối loạn tri giác (viêm màng não mủ, viêm não…)
B. Trong thể hạ đường huyết, đường huyết < 70 mg/dL.
C. Trong sốt rét tiểu huyết sắc tố cần phân biệt với tiểu huyết sắc tố do dùng thuốc có tính
ôxy hóa trên bệnh nhân thiếu men G6PD.
D. Trong thể sốc (thể giá lạnh), cần phải phân biệt với sốc giảm thể tích, sốc nhiễm
trùng…

5. Điều trị sốt rét cơn:

A. Điều trị sốt rét do P. falciparum có thể sử dụng thuốc chloroquine
B. Điều trị sốt rét do P. vivax chỉ cần sử dụng một loại thuốc chloroquine.
C. Điều trị sốt rét do P. falciparum: dùng artesunate hoặc artemisinine trong 5 ngày.
D. Hiện nay người ta khuyến cáo không nên dùng đơn tr ị liệu đ ối với sốt rét P.
falciparum.

Đáp án

1. Chọn câu C. Câu C sai vì P. malariae không tạo thể ngủ trong gan
2. Chọn câu D. Câu A sai vì các yếu tố dịch tễ sốt rét bao gồm: sống/lui tới vùng sốt rét;
truyền máu; chích xì-ke; và mắc sốt rét trong thời gian gần đây (do tái phát).
3. Chọn câu C vì giọt dày hồng cầu vỡ (nên không thấy đư ợc KSTSR trong HC) và làn
mỏng phát hiện KSTSR chậm hơn giọt dày (vì mật độ KSTSR thấp hơn).
4. Chọn câu B vì thể hạ đường huyết có đường huyết <40 mg/dl (2.2 mmol/l)
5. Chọn câu D. Do tình hình kháng thuốc của P. falciparum, Tổ chức Y tế thế giới khuyến
cáo sốt rét do P. falciparum phải đi ều trị phối hợp 2 thuốc kháng sốt rét có cơ chế tác
dụng khác nhau, trong đó có nhóm Artemisinine.

31
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán, dự phòng và điều trị bệnh sốt rét. Bộ Y tế. 2016..
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm thường gặp.BVBNĐ.2015.
rd
3. World Health Organisation. Guidelines for the treatment of malaria. 3 edition. 2015
4. World Health Organisation. Management of severe malaria: a practical handbook. Third
edition. 2012.
5. Nguyễn Tăng Ấm. Bệnh sốt rét. Bệnh truyền nhiễm. TTĐT & BDCBYT. 2002.
rd
6. Gilles H.M., Warrell D.A. Bruce – Chwatt’s Essential Malariology. 3 edition. 1993.
7. White N.J., Breman J.G. Malaria. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th
edititon. Mc Graw-Hill,Inc.USA.2016: 1368-1384.
8. Fairhurst R.M. et Wellem T.E. Malaria (Plasmodium species). In: Mandell, Douglas and
th
Bennette’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8 edition. Elservier Saunders
Inc.USA.2015: 3070-3090.
9. World Health Organisation.2000.WHO/MAL/2000.1091. New perspectives in malaria
diagnosis. World Health Organisation, Geneva,Switzerland.
10. Kantele A. and Jokiranta T.S. Review of cases with the emerging fifth human parasite,
Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(11): 1356-1362.
11. Moody A. Rapid diagnostic tests for Malaria parasites.Clinical Microbiology review.
2002;15(1):66-78.
12. Olliaro PL, Taylor WRJ. Developing artemisinin based drug combinations for the
treatment of drug resistant falciparum malaria: A review. J Postgrad Med.2004;50(1): 40-
44.
13. Hiền T.T. et al. Dihydroartemisinin-piperaquine against multidrug-resistant Plasmodium
falciparum malaria in Vietnam: randomised clinical trial. Lancet.2004;363:18-22.
14. Nosten F., Brasseur.P. Combination Therapy for Malaria. Drug.2002;62(9):1315-1329.
15. Vincent Lo Re III, Gluckman S.J. Prevention of Malaria in Travelers. American Family
Physician.2003;68(3): 509-514.
16. Hamilton W.L. et al. Evolution and expansion of multidrug-resistant malaria in southeast
Asia: a genomic epidemiology study. Lancet Infect Dis. 2019.; 19: 943-951.
17. Pluijm R.W. et al. Determinants of dihydroartemisinin-piperaquine treatment failure in
Plasmodium falciparum malaria in Cambodia, Thailand, and Vietnam: a prospective
clinical, pharmacological, and genetic study. Lancet Infect Dis. 2019.; 19: 952-961.

Dịch tễ sốt rét:

- Lq dùng dịch tễ trong 3-6th (nếu có vô thì phải sau ít nhất 7 ngày – tg ur bệnh)
- SR trong 2 năm trở laij

32