Liệu pháp Oxy và thông khí hỗ trợ

PGS. TS.BS. Lê Thượng Vũ

Phó Trưởng Bộ môn Nội tổng quát – Khoa Y
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 Suy hô hấp - Định nghĩa

• Suy hô hấp được định nghĩa là suy một hoặc cả hai chức năng của
hệ hô hấp oxy hóa máu và đào thải CO2

• Lâm sàng
– Triệu chứng của suy hô hấp
• Thiếu oxy
• Tăng CO2
• Đáp ứng cơ thể với suy hô hấp
– Triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân
 TRIỆU CHỨNG SUY HÔ HẤP
• Triệu chứng giảm oxy máu
– Tím tái trung ương: tím ở da và
niêm mạc như đầu ngón tay, chân,
dái tai, môi, lưỡi…
• Tím khi Hb >5g/dL
– Thiếu oxy não: kích thích, bứt rứt,
vật vã, ảo giác thị giác...chậm: lơ
mơ, hôn mê.
• Cấp: triệu chứng thiếu oxy não rõ;
mãn: không rõ
• Triệu chứng tăng CO2 máu:
– Tăng CO2 cấp
• Vật vã, chi ấm, lòng bàn tay và mặt đỏ
hồng, dấu run vẩy- bắt chuồn chuồn,
hiệu áp tăng
• Lơ mơ, phù gai thị, giảm phản xạ gân
cơ, co đồng tử, lú lẫn và hôn mê
– Tăng CO2 mãn
• Ít triệu chứng
• Nhẹ như nhức đầu buổi sáng sớm, ngủ
kém dẫn đến mỏi mệt, giảm khả năng
tư duy, thay đổi nhân cách...
 TRIỆU CHỨNG
Các đáp ứng của cơ thể với suy hô hấp
Biểu hiện hô hấp Các biểu hiện khác
• Khó thở nặng, thở co kéo • Tần số hô hấp: • Tim nhanh, mạch nghịch,
các hõm tự nhiên: hõm ức, • thở nhanh > 30l/phút huyết áp tăng, vã mồ hôi,
hõm thượng đòn, khoang • thở chậm < 12l/phút. tiểu ít
liên sườn, phập phồng
• Các rối loạn nhịp thở: như • Tâm phế cấp hay mạn:
cánh mũi
thở Cheyne Stokes • T2 mạnh ở LS II bờ T ức, T2
• Sử dụng các cơ hô hấp tách đôi nhấn mạnh thành
phụ: • Các rối loạn kiểu thở:
phần P2, nghe được ở mõm,
(1) nhóm cơ hít vào: cơ ức đòn • thở nghịch đảo ngực bụng,
chũm, cơ thang, cơ gian sườn;
• Tĩnh mạch cổ nỗi, gan to,
• thở ngáp, nghiệm pháp ấn bụng phồng
(2) nhóm cơ thở ra: cơ thẳng
• thở ngắt quảng với những cảnh dương tính, Hardzer
bụng, cơ chéo bụng ngoài.
cơn ngừng thở (+).
 TRIỆU CHỨNG SUY HÔ HẤP

• Cận lâm sàng

– SpO2 Suy hô hấp: SpO2 <90%
– Khí máu động mạch: PaO2, SaO2…

• Suy hô hấp hiện diện khi có

– Hoặc bất thường khí máu động mạch khi đang thở khí trời:
• PaO2 < 60mmHg (giảm oxy máu) hoặc
• PaCO2> 45mmHg kèm pH < 7,35 (ưu thán)
– Hoặc khí máu động mạch bình thường nhờ điều trị suy hô
hấp (bệnh nhân đang thở oxy hoặc đang sử dụng máy thở)
 Phân loại Suy Hô hấp
Cấp Type 1: Giảm OXY Chưa được điều trị
Mạn Type 2: Tăng CO2 Được điều trị một phần

German S3 Guideline 2022

Phân loại Suy Hô hấp

German S3 Guideline 2022

 Phân biệt các cơ chế SHH
Cơ chế SHH Tăng CO2 AaO2 Oxy 100% Khác

Giảm Oxy Cải thiện Hoàn cảnh

hít vào
Giảm thông Luôn tăng Bình thường Cải thiện
khí
V/Q Thường Tăng Cải thiện
mismatch giảm
Thông phải Thường Tăng Không đáp
trái bình thường ứng
(<60%)

Khuyếch tán Thường Tăng Cải thiện

thấp giảm
 Các bước đánh giá
• Đánh giá nhanh
– Quickly determine severity of respiratory condition and stabilize patient
– Respiratory distress can quickly lead to cardiac compromise
• Airway (khí đạo)
– Support or open airway with jaw thrust
– Suction and position patient
• Breathing (thở/hô hấp)
– Provide high concentration oxygen
– Bag mask ventilation
– Prepare for intubation
– Administer medication ie albuterol, epinephrine
• Circulation (tuần hoàn)
– Establish vascular access: IV/IO
 Các xét nghiệm ban đầu
• Đo độ bão hòa qua mạch
– Bn kích thích, bứt rứt; bn thiếu máu có thể có kq sai
• Hình ảnh học
– X quang ngực: khi khám có bất thường khu trú tại phổi hoặc suy hô
hấp không rõ nguyên nhân
– X quang cổ nghiêng (mô mềm): phát hiện áp xe thành sau họng hoặc
dị vật cản quang
• Xn máu
– Khí máu động hoặc tĩnh mạch
– Sinh hóa: tính anion gap
– Đường và độc chất nước tiểu nếu rối loạn tri giác
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 ĐIỀU TRỊ

• Cấp cứu nội khoa

• Mục tiêu
(1) chăm sóc hỗ trợ hô hấp: hỗ trợ oxy/hỗ trợ thông khí
(2) điều trị nguyên nhân: giãn phế quản, kháng sinh, corticoid…
(3) điều trị toàn diện hay duy trì ổn định các cơ quan khác trong giai
đoạn cấp: PPI, kháng đông, nuôi ăn qua sonde…
 Đánh giá và điều trị SHH tương ứng

• Đánh giá nghẽn tắc đường thở và • Thông khí hỗ trợ

suy giảm thông khí
• Đánh giá oxy máu
• Oxy liệu pháp  khởi đầu oxy
phụ thuộc vào bệnh nhân và
bệnh cảnh lâm sàng
– Có thai
– Người già bệnh tim mạch đồng mắc
– Trẻ em
– COVID-19
 Đường cong phân ly O2Hb
Nguyên tắc oxy liệu pháp
100

80
% Hb Sat with O2

60

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120 140 160
PO2 mmHg
 OXY bởi điều dưỡng

• Tăng/khởi đầu
• SpO2 dưới 92% (PaO2 dưới 80mmHg ở bn không bệnh tim tím
• SpO2 dưới 70% (PaO2 dưới 37mmHg) ở bn bệnh tim tím đã phẫu
thuật
• SpO2 dưới 60% (PaO2 dưới 32mmHg) ở bn bệnh tim tím đang chờ
phẫu thuật tim
• <91% ở trẻ sinh non và sơ sinh
• Luôn <90% đối với trẻ nhũ nhi viêm tiểu phế quản
 OXY bởi điều dưỡng

• Giảm/ngừng • Bối cảnh

– SpO2 là ≥ 92% – Mặt nạ và canula mũi
– Liệu pháp oxy dòng cao
– SpO2 ≥ 90% với trẻ viêm tiểu
(HFNP)
phế quản – Thông khí cơ học (không thay
– Trẻ bị bệnh tim tím tái đạt mức đổi cài đặt máy thở khác)
– Mask-BiPaP hoặc CPAP
Sp02 nền (không thay đổi cài đặt áp suất
hoặc âm lượng mà không có y
lệnh)
 Suy hô hấp do bệnh phổi?
• Bệnh phổi cấp có suy hô hấp cần thông • Bệnh phổi mạn cần thông khí hỗ trợ:
khí hỗ trợ: – COPD giai đoạn ổn định
– Bệnh tắc nghẽn/ dị vật phế quản/ phù – Bệnh thần kinh cơ
thanh quản
– Bệnh hạn chế lồng ngực
– Nhiễm trùng hô hấp
– Bệnh xơ nang (dãn pq)
– Đợt cấp bệnh phổi kẽ/ARDS
– Giảm thông khí khi ngủ
– Tràn khí (dịch) màng phổi
– Khác
– Thuyên tắc phổi
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO Các lưu ý khi điều
trị ^p Suy hô hấp ở bn COVID-19
7. Tóm tắt
 Oxy liệu pháp và Mục tiêu lâm sàng
• Oxy liệu pháp: biện pháp cung
cấp cho bn khí thở vào phổi
nồng độ oxy cao hơn nồng độ
oxy khí trời (Fi O2 > 21%-
100%)
1. Sữa chữa giảm oxy máu
2. Giảm triệu chứng do giảm oxy
máu
3. Giảm hoạt động hệ tim phổi do
giảm oxy máu
4. Hạ oxy máu là một tình trạng
đe dọa tính mạng có thể điều
trị bằng liệu pháp oxy giúp cứu
sống bn
 Chỉ định oxy liệu pháp

Không Covid-19 Covid-19

• Giảm oxy • Bn có triệu chứng suy hô hấp/ sốc hoặc
– PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90% khi giảm tưới máu và SpO2 từ < 94%
thở khí trời • Giảm oxy máu không triệu chứng <
– PaO2 / SaO2 thấp trong một số trường 90%
hợp đặc biệt
• SpO2 < 92% ở phụ nữ có thai
• Nghi giảm oxy máu: hen, XHTH,
sau gây mê, chấn thương…
• Nhồi máu cơ tim

KHÔNG trì hoãn việc cung cấp oxy

Respir Care 2002;47:707-720 WHO Covid-19 treatment guidelines 2021
 Liệu pháp oxy: chỉ định

• Ở trẻ em, dấu hiệu lâm sàng nên kích hoạt ngay liệu pháp oxy
bao gồm (khi không có sẵn máy đo bão hòa oxy):
– tím tái trung tâm
– phập phồng cánh mũi
– không thể uống hoặc ăn (khi bị suy hô hấp)
– thở rên với từng hơi thở
– thay đổi tình trạng tri giác (như li bì, lơ mơ)
– trong một số tình trạng nhất định (rút lõm lồng ngực nặng, nhịp thở
≥ 70 chu kỳ/ phút, đầu gật gù theo nhịp thở).

KHÔNG trì hoãn việc cung cấp oxy

 Hệ thống tạo O2

• Bình oxy khí nén

• Máy lọc/cô đặc Oxy
• Oxy lỏng/ Oxy tường
 Hệ thống giao O2
Phân loại Phương tiện Hỗ trợ Hô hấp
Nasal Cannula

Hai ngạnh mũi 1cm

FiO2 – 24- 40%
Flow – ¼ - 6L/min (adult)
< 2 L/min(child)
Ăn được qua miệng 
dung nạp tốt
 Ước tính FiO2 qua cannula mũi

O2 Flowrate (L/min Fi O2
1 0.24
2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44

Thông khí bình thường?

1.Vt 300-500ml
2.Tần số thở 20-24 lần/phút
3.Thở đều
 Dụng cụ giao oxy có khoang dự trữ

• Khoang dự trữ
– Khoang dự trữ giải phẫu
– Mặt nạ
– Túi dự trữ
Túi dự trữ
Mặt nạ đơn giản
Khoảng dự trữ mặt nạ100-200 ml
FiO2 thay đổi phụ thuộc
 lượng O2 dùng 5-10 L/phút
 thể tính mặt nạ
 mức dò
 kiểu thở bn
FiO2: 40 – 60%
5L/phút: ngừa thở lại CO2
 Mặt nạ đơn giản
Ưu
FiO2 trung bình (35-60%) thay đổi
O2 Fi O2
Dễ sử dụng Flowrate
(L/min)
Khuyết 5-6 0.4
Khó dung nạp hơn canula mũi 6-7 0.5
Cần phải khít
7-8 0.6
Có thể hít sặc nếu bn mê
Thở lại nếu lưu lượng dưới 5 L/phút
 Mặt nạ có túi dự trữ

Mặt nạ thở lại một phần Mặt nạ không thở lại

 Mặt nạ thở lại một phần
Không van
Cơ học: O2 + 1/3 đầu thở ra
Các lỗ thở ra
(khoảng chết giải phẫu) vào túi
+ dự trữ còn 2/3 thoát qua các lỗ
FiO2 - 60-80%
Lưu lượng oxy nên trên 8L/phút
O2 Túi dự trữ cần giữ phồng để
đảm bảo FiO2 cao nhất và
tránh thở lại CO2

Túi dự trữ
 Mặt nạ không thở lại

Van một chiều Có 3 van một chiều

 Van thở ra tránh khí trời vào
 Van hít vào tránh khí thở ra
vào túi dự trữ
FiO2 : 0.80 – 0.90
Lưu lượng: 10 – 15L/phút
O2 Để có ~100% O2, túi cần
giữa phồng
Các yếu tố ảnh hưởng FiO2
 dò khí
Reservoir  tình trạng thở của bn
Cơ chế mặt nạ - định luật Venturi

exhaled gas

oxygen

room air
 Các loại mặt nạ Venturi

 A fixed Fio2 model  A variable Fio2 model

 Lưu lượng với các mức FiO2 khác nhau

Recommended O2 Total Gas Flow (to

Lưu lượng cao?
Fio 2 (%) Ratio Flow (L/min) Port) (L/min)
24 25.3:1 3 79
Lưu lượng khí đủ để
đáp ứng nhu cầu
26 14.8:1 3 47
thông khí hít vào tối
28 10.3:1 6 68 đa và thông khí phút
30 7.8:1 6 53 của bn
4 lần thông khí phút
35 4.6:1 9 50
bình thường/ pha
40 3.2:1 12 50 loãng khí trời
50 1.7:1 15 41
Oxy lưu lượng cao qua canule
(HFNO, HFNC…).
• Các ưu điểm:
– FiO2 ổn
– Giảm công hô hấp nhờ CPAP
– Tái nở phổi nhờ PEEP
– Ấm và ẩm
– CO2 cải thiện nhờ giảm khoảng chết
• Cân nhắc sử dụng oxy lưu lượng cao nếu bn:
– Tỉnh táo, hợp tác
– Huyết động ổn định
– Không có chỉ định đặt NKQ cấp cứu
• Có thể tạo hạt aerosols nên phải áp dụng các phòng
ngừa lây truyền qua không khí
 Tóm tắt các đặc tính chính các
Phương tiện Hỗ trợ Hô hấp

Lưu lượng Thấp Thấp Cao Cao Thấp- Trung Thấp- Trung Thấp
bình bình
FiO2 Phụ thuộc Phụ thuộc bn Không phụ Không phụ Phụ thuộc dò Phụ thuộc dò Không phụ
bn thuộc bn thuộc bn thuộc bn

Hình ảnh
 Tóm tắt các đặc tính chính các
Phương tiện Hỗ trợ Hô hấp

Hệ thống Hở Hở, trừ mặt Hở Hở Hở Hở, trừ helmet Kín

hở/kín nạ không thở + máy thở dây
lại thở ra
Lưu lượng Thấp Thấp Trung bình- Cao Thấp- Trung Thấp- Trung Thấp
Cao bình bình
FiO2 Phụ thuộc Phụ thuộc bn Không phụ Không phụ Phụ thuộc dò Phụ thuộc dò Không phụ
bn thuộc bn thuộc bn thuộc bn

FiO2 cung 22-44% 40-60% 24-100% 24-100% 24-100% 24-100% 24-100%

cấp
PEEP CPAP CPAP tùy IPAP/EPAP tùy PS/PEEP tùy
10l/phút chỉnh chỉnh chỉnh
~1mmHg
 Điều trị sơ bộ  thấp đến cao

High flow oxygen/Thở

Oxy liệu pháp máy không xâm lấn Thở máy xấm lấn ECMO

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
 Biến chứng Oxy liệu pháp

1. Độc tính oxy (phổi, thần kinh TW: rung tay, co giật…;
PaO2 và thời gian…)
2. Ức chế thông khí và/hoặc tăng CO2 máu
3. Bệnh võng mạc trẻ sanh non
4. Xẹp phổi do hấp thu
5. Nguy cơ cháy nổ
6. Nuốt hơi, chướng bụng, hít sặc…

Liệu pháp oxy có hiệu quả-nguy cơ

 Bao nhiêu O2 an toàn?

100% - không hơn 12 giờ

80% - không hơn 24 giờ
60% - không hơn 36 giờ

Chọn FIO2 thấp nhất có thể đủ để cung cấp cho quá trình
oxy hóa ở mô/cơ quan
 Hạn chế của Oxy liệu pháp

Không thể và không phải phương thức trị liệu duy nhất
Chủ yếu hiệu quả với giảm FiO2, mất cân bằng V/Q
hoặc giảm khuyếch tán
Liều cao tác dụng phụ
Không cải thiện thông khí
Nếu tăng không hiệu quả  không tăng thêm
Cần phối hợp điều trị nguyên nhân oxy giúp giảm
liều
 Chiến lược thực hành oxy liệu pháp?

• Từ thấp đến cao: khi bn tự thở và suy hô hấp nhẹ, trung bình
• Khi chống chỉ định oxy liệu pháp  là chỉ định thở máy xâm lấn
– Suy hô hấp kèm rối loạn huyết động, choáng
– Ngưng tim hoặc ngưng thở
– Thở quá nhanh (>35l/ph) hay kiệt cơ hô hấp, dọa ngưng thở
– Thở không xâm lấn thất bại…
 Các dụng cụ cung cấp oxy

Chắc chắn
túi đã đầy

Cannula mũi Mặt nạ đơn giản Mặt nạ có túi dự trữ

O2 liều 1–5 L/min O2 liều 6–10L/phút O2 liều 10–15 L/min

FiO2 ước tính 0.3-0.4 FiO2 ước tính 0.4–0.6 FiO2 ước tính 0.6–0.95
 Liều khởi đầu oxy liệu pháp

• Ở người lớn và trẻ lớn, bắt đầu với 10–15 l/phút

qua mặt nạ có túi dự trữ để đạt SpO2 ≥ 94%
– Nếu bn bệnh nhẹ hơn bắt đầu với 5l/phút qua gọng
(cannula) mũi.
• Ở trẻ em < 5 tuổi, ưu tiên thở oxy qua cannula mũi.

Tuổi Lưu lượng oxy tối đa

Sơ sinh 0.5–1.0 L/phút gọng mũi
Nhũ nhi 1–2 L/phút gọng mũi
Trẻ chưa đến tuổi đi học 1–4 L/phút gọng mũi
Trẻ độ tuổi đi học 1–6 L/phút gọng mũi
 Theo dõi mức độ oxy máu

• Dấu hiệu lâm sàng: không phải là chỉ số

tin cậy của thiếu oxy máu.
• Máy đo bão hòa oxy (Pulse oximetry)
• Máy phân tích khí máu: đo pH, PO2, và
PCO2 cho những bn thở máy, thiếu oxy máu
nặng, nguy cơ tăng CO2 và tình trạng sốc.
 Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu

• Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu:

– SpO2 ≥ 90% ở người lớn và trẻ em
– SpO2 ≥ 92–95% bn có thai
– SpO2 ≥ 94% nếu trẻ em hoặc người lớn có dấu hiệu suy đa
tạng, bao gồm: sốc, suy giảm ý thức, thiếu máu nặng cho đến
khi hồi sức ổn định, sau đó tiếp tục mục tiêu ≥ 90%.
• Cai oxy khi bn ổn định
 Phác đồ
điều trị oxy

• Có nguy cơ tăng
CO2 không?
• Oxy giảm  thở
oxy; oxy đủ 92%
không thêm oxy
• Theo dõi KMĐM
 Hướng dẫn BTS 2017
• Nếu không nguy
cơ tăng CO2 
Cho oxy liều cao
(mặt nạ có túi dữ
trữ 15 l/phút) để
điều chỉnh giảm
oxy máu nặng
cấp cứu đạt
SpO2 94-98%
 • Điều chỉnh khẩn cấp
giảm Oxy
Hướng • Có nguy cơ tăng CO2
dẫn không?
BTS • Oxy giảm  thở oxy;
oxy đủ 92% không
2017 thêm oxy
• Theo dõi KMĐM
Hướng dẫn ERS HFNC 2022
 Làm gì khi oxy máu không đạt mục tiêu?

• Liệu pháp oxy đã tối ưu chưa? Bn có chỉ định NKQ chưa?

• Khuyến cáo bỡi WHO: awake prone positioning  cải thiện oxy
máu ở bn có và không COVID-19

Touchon Eur Respir Rev 2021

Điều trị Suy Hô hấp

German S3 Guideline 2022

 Hướng dẫn ERS HFNC 2022
1. Suy hô hấp cấp giảm oxy
2. Suy hô hấp cấp giảm oxy
3. Khoảng nghỉ khi đang dùng NIV trị Suy
hô hấp cấp giảm oxy
4. Cai máy thở sau mổ
5. Cai máy thở sau mổ
6. Cai máy thở bn không phẫu thuật
7. Cai máy thở bn không phẫu thuật
8. Suy hô hấp tăng CO2
 HFNC > Oxy thường quy
 HFNC > NIV
 HFNV > Oxy thường quy
 HFNC hoặc Oxy thường quy sau mổ trên bn
nguy cơ bc SHH thấp
 HFNC hoặc NIV trên bn nguy cơ bc SHH cao
 HFNV > Oxy thường quy
 NIV > HFNC nguy cơ cao rút NKQ trừ khi chống
chỉ định
 NIV trước HFNC cho COPD và suy hô hấp tăng
thán
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 Thông khí không xâm lấn (NIV)

Thông khí áp lực âm (NPV)

Đại dịch bại liệt

Hiện không còn sử dụng

Tiến bộ thông khí không xâm lấn cho
bệnh hô hấp cấp và mạn

57
Hind, AJRCCM 2017
Thông khí hỗ trợ trong các bệnh phổi
mạn

58
Hind, AJRCCM 2017
 Thông khí không xâm lấn (NIV)

• Thông khí phổi không qua các đường thở xâm lấn như nội khí
quản hoặc mở khí quản

– Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

– Thông khí không xâm lấn áp lực dương (NPPV-BiPAP)

Ưu điểm Thông khí không xâm lấn (NIV)
 Kết cục NIV cho đợt cấp COPD 1998-2008

42% giảm thông khí xâm lấn

• 7 511 276 nhập viện do

đợt cấp COPD 462% tăng NIV

• 8,1% thông khí hỗ trợ

61
Chandra AJRCCM 2012
 Bằng chứng cho hiệu quả và độ mạnh của khuyến cáo: thông khí
không xâm lấn trong suy hô hấp cấp
Hill ns, Brennan J, Garpestad E et al 2007

Mức chứng cứ
A: multiple randomized controlled trials and meta-analyses
B: more than one randomized, controlled trial, case control
series, or cohort studies
C: case series or conflicting data
 Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT

Thông khí cơ học không xâm lấn:

Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và
thời gian nằm viện.

Giảm tử suất NNT 8

Giảm nhu cầu cần nội khí quản NNT 5.

Lightower BMJ 2003

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 NIV giúp cai máy thở

Burns Cochrane 2013 64

Nghiên cứu hồi cứu

156 bn hồi cứu

Galli Res Med 2014 65

NIV không
làm giảm
Tử suất/ bn
copd sau
đợt cấp

Dreke Int J COPD 2016 66

NIV không
làm giảm
nhập viện

Dretzke Int J COPD 2016 67

Tóm tắt dữ liệu các nghiên cứu điều trị NPPV lâu dài
ở bn COPD

68
 Thông khí không xâm lấn áp lực dương
thông số cao
• Thông khí hỗ trợ áp lực
• Thời gian hít vào: 0.5-5s
• Trigger áp lực -2 to +8cmH2o
• IPAP 6-40cmH2O
• Tần số hô hấp 6-40/phút

 Paco2 bình thường

 Hiệu quả hơn, cơ hô hấp
được nghỉ, dung náp tốt hơn

69
 NIV trên thế giới

• ANH: nhạp viện 3 lần/năm

• Đức: hướng dẫn hội phổi đức
• Mỹ: các tiêu chí được công nhận

70
71
 Thuận lợi và không thuận lợi
của các mặt nạ
Mặt nạ toàn mặt Mũi miệng Mũi

Thuận lợi Dò rất ít Dò ít Nói chuyện và uống

được

Hợp tác tối thiểu Hợp tác ít Có thể ho

Dễ vừa Có thể diều chỉnh Giảm hít sặc dạ dày

cho dễ chịu

Nguy cơ hít sặc tối

thiếu
Không thuận lợi Nguy cơ hít sặc Nguy cơ hít sặc Dò khí qua miệng

Sợ khoảng kín Sợ khoảng kín

Khó nói Khó nói và ho Cần mũi thông

thoáng
72
Tổn thương da mũi Tổn thương da mũi
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ

1. Ngưng tim hoặc ngưng thở

2. Thở nhanh (>35l/ph) hay thở chậm dần, suy kiệt cơ hô hấp, dọa ngưng
thở
3. Giảm O2 máu nặng (khi PaO2 không thể duy trì >60mmHg với
FiO2>90%) hay Pa02/Fi02 < 200
4. Toan hô hấp cấp (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7.35)
5. Shock với tình trạng tăng công thở
6. Thở không xâm lấn thất bại
7. Suy giảm ý thức, không có khả năng bảo vệ đường thở (GSC< 8)
8. Không khạc đàm nhớt được gây giảm thông khí hoặc tăng công thở
9. ….
74
 Chỉ định thông khí xâm lấn

• tình trạng giảm oxy máu trơ với oxy liệu pháp
• suy hô hấp
• sốc nhiễm toan chuyển hóa
• tổn thương đường thở do tình trạng tâm thần kinh hoặc tắc
nghẹn cơ học
 Cài đặt

1. Trigger mode and sensitivity

2. Respiratory rate
3. Tidal Volume
4. Positive end-expiratory pressure (PEEP)
5. Flow rate
6. Inspiratory time
7. Fraction of inspired oxygen
 Trigger
There are two ways to initiate a ventilator-delivered breath:
pressure triggering or flow-by triggering
When pressure triggering is used, a ventilator-delivered breath is
initiated if the demand valve senses a negative airway pressure
deflection (generated by the patient trying to initiate a breath) greater
than the trigger sensitivity.
When flow-by triggering is used, a continuous flow of gas through the
ventilator circuit is monitored. A ventilator-delivered breath is initiated
when the return flow is less than the delivered flow, a consequence of
the patient's effort to initiate a breath
 Tidal Volume

• The tidal volume is the amount of air delivered with each breath.
The appropriate initial tidal volume depends on numerous factors,
most notably the disease for which the patient requires mechanical
ventilation.
 Respiratory Rate

• An optimal method for setting the respiratory rate has not been
established. For most patients, an initial respiratory rate between
12 and 16 breaths per minute is reasonable
 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)

• Applied PEEP is generally added to mitigate end-expiratory alveolar

collapse. A typical initial applied PEEP is 5 cmH2O. However, up to
20 cmH2O may be used in patients undergoing low tidal volume
ventilation for acute respiratory distress syndrome (ARDS)
 Flow Rate

• The peak flow rate is the maximum flow delivered by the ventilator
during inspiration. Peak flow rates of 60 L per minute may be
sufficient, although higher rates are frequently necessary. An
insufficient peak flow rate is characterized by dyspnea, spuriously
low peak inspiratory pressures, and scalloping of the inspiratory
pressure tracing
 Inspiratory Time: Expiratory Time
Relationship (I:E Ratio)
• During spontaneous breathing, the normal I:E ratio is 1:2, indicating
that for normal patients the exhalation time is about twice as long
as inhalation time.
• If exhalation time is too short “breath stacking” occurs resulting in
an increase in end-expiratory pressure also called auto-PEEP.
• Depending on the disease process, such as in ARDS, the I:E ratio
can be changed to improve ventilation
 Fraction of Inspired Oxygen

• The lowest possible fraction of inspired oxygen (FiO2) necessary to

meet oxygenation goals should be used. This will decrease the
likelihood that adverse consequences of supplemental oxygen will
develop, such as absorption atelectasis, accentuation of
hypercapnia, airway injury, and parenchymal injury
 Modes of Ventilation: The Basics

• Assist-Control Ventilation Volume Control

• Assist-Control Ventilation Pressure Control
• Pressure Support Ventilation
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Volume Control
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Pressure Control
 Assist Control Ventilation

• A set tidal volume (if set to volume control) or a set pressure and
time (if set to pressure control) is delivered at a minimum rate
• Additional ventilator breaths are given if triggered by the patient
 Pressure Support Ventilation

• The patient controls the respiratory rate and exerts a major

influence on the duration of inspiration, inspiratory flow rate and
tidal volume
• The model provides pressure support to overcome the increased
work of breathing imposed by the disease process, the
endotracheal tube, the inspiratory valves and other mechanical
aspects of ventilatory support.
 Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation
Breaths are given are given at a set minimal rate, however if the patient
chooses to breath over the set rate no additional support is given
One advantage of SIMV is that it allows patients to assume a portion of their
ventilatory drive
SIMV is usually associated with greater work of breathing than AC ventilation
and therefore is less frequently used as the initial ventilator mode
Like AC, SIMV can deliver set tidal volumes (volume control) or a set pressure
and time (pressure control)
Negative inspiratory pressure generated by spontaneous breathing leads to
increased venous return, which theoretically may help cardiac output and
function
 Advantages of Each Mode

Mode Advantages

Assist Control Ventilation (AC) Reduced work of breathing compared to

spontaneous breathing

AC Volume Ventilation Guarantees delivery of set tidal volume

AC Pressure Control Ventilation Allows limitation of peak inspiratory

pressures

Pressure Support Ventilation (PSV) Patient comfort, improved patient

ventilator interaction
Synchronized Intermittent Mandatory Less interference with normal
Ventilation (SIMV) cardiovascular function
 Disadvantages of Each Mode
Mode
Assist Control Ventilation (AC)
AC Volume Ventilation
AC Pressure Control Ventilation
Pressure Support Ventilation (PSV)
Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation (SIMV)
Disadvantages
Potential adverse hemodynamic effects,
may lead to inappropriate
hyperventilation
May lead to excessive inspiratory
pressures
Potential hyper- or hypoventilation with
lung resistance/compliance changes
Apnea alarm is only back-up, variable
patient tolerance
Increased work of breathing compared to
AC
 Guidelines in the Initiation of Mechanical
Ventilation
• Primary goals of mechanical ventilation are adequate
oxygenation/ventilation, reduced work of breathing, synchrony of
vent and patient, and avoidance of high peak pressures
• Set initial FIO2 on the high side, you can always titrate down
• Initial tidal volumes should be 8-10ml/kg, depending on patient’s
body habitus. If patient is in ARDS consider tidal volumes between
5-8ml/kg with increase in PEEP
 Guidelines in the Initiation of Mechanical
Ventilation
• Use PEEP in diffuse lung injury and ARDS to support oxygenation
and reduce FIO2
• Avoid choosing ventilator settings that limit expiratory time and
cause or worsen auto PEEP
• When facing poor oxygenation, inadequate ventilation, or high
peak pressures due to intolerance of ventilator settings consider
sedation, analgesia or neuromuscular blockage
 Trouble Shooting the Vent

• Common problems
– High peak pressures
– Patient with COPD
– Ventilator synchrony
– ARDS
 Trouble Shooting the Vent

• If peak pressures are increasing:

– Check plateau pressures by allowing for an inspiratory pause (this
gives you the pressure in the lung itself without the addition of
resistance)
– If peak pressures are high and plateau pressures are low then you
have an obstruction
– If both peak pressures and plateau pressures are high then you have
a lung compliance issue
 Trouble Shooting the Vent
• High peak pressure differential:
High Peak Pressures High Peak Pressures
Low Plateau Pressures High Plateau Pressures
Mucus Plug ARDS
Bronchospasm Pulmonary Edema
ET tube blockage Pneumothorax
Biting ET tube migration to a single
bronchus
Effusion
Tăng áp lực đường thở đỉnh
Biểu đồ áp lực /tốc độ dòng theo thời gian

Pearson CJASN 2022

Dynamic airway trapping and auto PEEP

Pearson CJASN 2022

 Trouble Shooting the Vent

• If you have a patient with history of COPD/asthma with worsening

oxygen saturation and increasing hypercapnia differential includes:
– Given the nature of the disease process, patients have difficultly with expiration (blowing off all
the tidal volume)
– Must be concern with breath stacking or auto- PEEP
– Management options include:

Decrease respiratory rate Decrease tidal volume

Adjust flow rate for quicker Increase sedation
inspiratory rate
Adjust I:E ratio
 Trouble Shooting the Vent

• Increase in patient agitation and dis-synchrony on the ventilator:

– Could be secondary to overall discomfort
• Increase sedation
– Could be secondary to feelings of air hunger
• Options include increasing tidal volume, increasing flow rate, adjusting I:E
ratio, increasing sedation
 Trouble shooting the vent

• If you are concern for acute respiratory distress syndrome (ARDS)

– Correlate clinically with HPI and radiologic findings of diffuse patchy
infiltrate on CXR
– Obtain a PaO2/FiO2 ratio (if < 200 likely ARDS)
– Begin ARDSnet protocol:
• Low tidal volumes
• Increase PEEP rather than FiO2
• Consider increasing sedation to promote synchrony with ventilator
ARDS

• Định nghĩa Berlin

Điều trị ARDS
 Tăng CO2 khi thở Vt thấp

• pH < 7.30, tăng tần số thở dần tới 35 cho PaCO2 < 25

• pH < 7.15 dù tần số đã tăng; thăng Vt trên 6ml/kg đến khi pH > 7.15

• Bn có toan hô hấp kèm chuyển hóa  truyền bicarbonate

• bn COPD chỉnh tới mức pH, PCO2 và HCO3- nền

 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
Vòng tuần hoàn ECMO
• Tưới máu chi xa
• Huyết khối thất trái
• $ Harlequine: tưới máu não, vành
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO Các lưu ý khi điều trị ^p
Suy hô hấp ở bn COVID-19
7. Các lưu ý khi điều trị suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 Đại cương COVID-19

• Đại dịch, Wuhan, 1/2020

• Sars-CoV2
• 5K/ vaccin giúp giúp giảm R0 khi tạo miễn dịch cộng đồng  giảm
làn sóng bn gây quá tải hệ thống y tế
• Lây lan nhanh, tử vong trên người có nguy cơ  qua aerosols, giọt
bắn, dụng cụ
• Số lượng nhân viên y tế mắc và tử vong đáng quan ngại
 Chọn pp hỗ trợ hô hấp phù hợp COVID-19?
• Phương tiện hỗ trợ hô hấp/nhân lực sẵn có
• Hiệu quả và tác dụng phụ

• Hiệu quả và nguy cơ lây nhiễm

– Phương tiện phòng hộ cá nhân
– Phòng áp lực âm
– Chủng ngừa vaccin
 đảm bảo nhu cầu oxy/thông khí bn mà không
tăng/tăng tối thiểu nguy cơ lây nhiễm
 Các yếu tố ảnh hưởng sự phát tán siêu vi?

• Tình trạng bệnh nặng của bn, mức độ tổn thương phổi, nồng độ
siêu vi (PCR Sars-CoV2 có CT thấp < 28)
• Loại dụng cụ oxy/thông khí sử dụng
• Lưu lượng oxy sử dụng > 6L/phút

Jie Le Eur Respir J 2020

Độ xa phát tán khí dung các pp hỗ trợ hô hấp

Whittle. JACEP Open 2020

Chống tạo khí dung
 Chiến lược thực hành Oxy LP /Covid-19?

• Từ thấp đến cao:

– Canula mũi  mặt nạ không thở lại  HFNC  Thở máy không xâm
lấn với máy cấu hình cao có dây thở ra và mặt nạ helmet  Thở máy
xâm lấn  Thông khí nằm sấp  ECMO

• Khi chống chỉ định oxy liệu pháp  là chỉ định thở máy xâm lấn
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
 Đặt NKQ và thở máy
• Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm
• Áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt
ống nội khí quản.
 PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ HÔ HẤP / COVID-19

• Nhận biết: có yếu tố nguy cơ nam, béo phì, bilan viêm tăng 
monitoring SpO2 trên oximeter hoặc điện thoại
• Lên thang: canula mũi, mặt nạ không thở lại và HFNC; xem xét
CPAP/NIV và thở máy xâm lấn khi cần
• KSNK giúp đảm bảo KHÔNG phát tán khí dung
 Oxy liệu pháp

Oxy > 6 lít/phút nguy

cơ lây nhiễm CAO 
phòng cách ly áp lực
âm
Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
Các hỗ trợ hô hấp không xâm lấn

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
Thông khí cơ
học xâm lấn

Nằm sấp quan trọng

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
 Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp

2. Tổng quan về điều trị
3. Oxy liệu pháp
4. Thông khí không xâm lấn
5. Thông khí xâm lấn
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19
8. Tóm tắt
 Tóm tắt: Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ

1. Đánh giá bn suy hô hấp: nhanh, ABC, đầy đủ

2. Điều trị triệu chứng, nguyên nhân và toàn diện
3. Oxy liệu pháp: dụng cụ giao, 2 chiến lược, 1 nguyên tắc
4. Thông khí không xâm lấn: SHH tăng CO2 và mạn tính
5. Thông khí xâm lấn: SHH cấp giảm oxy máu
6. Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể ECMO: tim phổi nhân tạo
7. Các lưu ý khi điều trị Suy hô hấp ở bn COVID-19: KSNK
 Tài liệu tham khảo
• Quyết định số 963/QĐ-BYT ngày 18/3/2020 về việc ban hành Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống
COVID-19” áp dụng tại các cơ sở dự phòng và khám, chữa bệnh trên toàn quốc.
• Quyết định số 1344/QĐ-BYT ngày 25/3/2020 về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô
hấp do SARS-CoV-2 (COVID-19).
• WHO-Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection course
• WHO-Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim
guidance 13 March 2020
• Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19).
• Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. 2020.
• Medical gas therapy. Egan’s Fundamentals of respiratory care. 9th ed.
• Oxygen delivery systems, inhalation therapy and respiratory therapy. Benumof’s Airway management. 2 nd ed.
• Shapiro BA. Hypoxemia and oxygen therapy. Clinical application of blood gases. 5 TH ed.
• Oxygen and associated gases. Wiley 5th ed.
• Miller’s Anaesthesia 7th ed.
• Paul L. Marino. The ICU Book. 3rd ed.
THANK YOU
FOR YOUR
ATTENTION