Khánh Ngân

BUỔI 1 – LIỆU PHÁP OXY.

Mục tiêu: Tiếp cận 3 vấn đề:
- Cung cấp oxy.
- Hệ thống oxy.
- Tại sao phải cai oxy.
1. Tổng quan:
- Mục đích: Cung cấp oxy nồng độ cao hơn khí quyển (21% - ngang mặt nước biển) → Cải thiện tình trạng
giảm oxy máu → Ngừa tình trạng giảm oxy cơ quan đích.
(Cung cấp oxy chỉ cải thiện oxy hoá máu, phải làm trước oxy hoá mô).
PAO2 = FiO2 (Patm – PH2O) – PaCO2/RQ.
FiO2 ↑ → PAO2↑ → PaO2 ↑.
PAO2: Phân áp oxy trong phế nang.
Patm: Áp lực khí quyển.
PH2O: Áp lực nước.
PaO2: Phân áp oxy trong máu động mạch.
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1.34) + (0.003 x PaO2).
- Chỉ định:
+ Giảm oxy máu (PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 < 90% khi thở khí trời).
+ Điều trị một số bệnh lý: Ngộ độc CO, hồi tỉnh sau phẫu thuật.
+ Điều trị hấp thu tràn khí MP lượng ít, tràn khí dưới da.
- Chống chỉ định:
+ Người bệnh không đồng ý điều trị.
+ Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat (Ngộ độc làm oxy hoá nhanh).
+ Sử dụng thiết bị không phù hợp với đối tượng.
2. Lưu lượng:
- Lưu lượng hay dòng (flow): Thể tích chất lỏng hoặc chất khí đi qua trong một đơn vị thời gian (L/phút).
3. Tiếp cận nguyên nhân giảm oxy máu:
Giảm oxy máu

Đáp ứng với oxy bổ sung

Có Không

Giảm thông Shunt

khí V/G thấp

Xquang ngực
ABG

(A-a)PO2 tăng (A-a) PO2 bình thường

Nốt mờ Đám mờ Bình thường
V/G thấp Giảm thông khí lan toả

Thuyên tắc phổi

Hen Giảm hoạt Viêm phổi Phù nề AVMs shunt
COPD động hô hấp Xẹp phổi ARDS trong tim

Gù vẹo cột sống

Béo phì

4. Các hệ thống cung cấp oxy:

- Chia làm 2 loại chính:
+ Hệ thống cung cấp oxy lưu lượng thấp.
+ Hệ thống oxy lưu lượng cao.
 Khánh Ngân
→ Mỗi hệ thống lại khác nhau trong: Cách xác định FiO2, sự biến thiên FiO2, khoảng FiO2 cung cấp được và
đối tượng sử dụng phù hợp.
a. Hệ thống lưu lượng thấp:
- Cannula mũi (gọng kính) 1 nhánh/ 2 nhánh:
+ Lưu lượng oxy: 1 – 6 L/ph tương ứng.
+ FiO2: 24 – 44% (40%) (FiO2 = 20 + 4 x lưu lượng).
+ FiO2 thay đổi.
+ Dễ sử dụng, dễ hợp tác.
+ Không thể cung cấp oxy với nồng độ cao.
+ Lưu lượng hít vào bình thường khi thở êm là 15 L/ph.
+ Lưu lượng hít vào bình thường khi suy hô hấp có thể đạt 30 – 120 L/ph.
Một BN đang thở oxy cannula 6 L/ph có lưu lượng hít vào 40 L/ph.
→ FiO2 thực tế = (0.4 x 6 + 0.2 x 34)/40 = 0.23.
- Mặt nạ đơn giản:
+ Là hệ thống có dự trữ (100 – 200 ml).
+ Lưu lượng oxy: 5 – 10 L/ph (tối thiểu 5 L/ph).
+ FiO2: 30 – 60%.
+ FiO2 thay đổi.
+ Khó nói, khó ăn.
- Mặt nạ thở lại 1 phần:
+ Là hệ thống có túi dự trữ (600 – 1000 ml).
+ Lưu lượng oxy: 8 L/ph trở lên.
+ FiO2: 60 – 80% (70%).
+ FiO2 thay đổi.
+ Không có van giữa túi và mặt nạ → Một phần khí thở ra (100 – 150 ml thông khí khoảng chết) đi vào túi và
hít lại, khí thở ra còn lại đi ra ngoài.
- Mặt nạ không thở lại:
+ Là hệ thống có túi dự trữ (600 – 1000 ml).
+ Có van 1 chiều giữa túi dự trữ và mặt nạ và 2 cổng thở ra.
+ Lưu lượng oxy: Từ 10 – 15 L/ph.
+ Không để túi dữ trữ xẹp khi hít vào.
+ FiO2 lý thuyết: 90 – 100%.
+ FiO2 thực tế: 60 – 80%.
- Mặt nạ Venturi:
+ Đạt lưu lượng > 40 L/ph, đáp ứng lưu lượng hít vào ở BN suy hô hấp.
+ Lưu lượng oxy: Từ 3 – 15 L/ph, tuỳ vào FiO2 mong muốn.
+ FiO2 hằng định từ 24% – 60%.
+ Sử dụng trên BN nguy cơ ứ CO2.
Màu sắc FiO2 Lưu lượng Lưu lượng đầu
oxy ra
(Tỷ lệ trộn khí)
Xanh lục 60% 15 L/ph 30 L/ph (1:1)
Đỏ 40% 10 L/ph 40 L/ph (1:3)
Vàng 35% 8 L/ph 48 L/ph (1:5)
Cam 31% 6 L/ph 48 L/ph (1:7)
Trắng 28% 4 L/ph 44 L/ph (1:10)
Xanh lam 24% 2 L/ph 42 L/ph (1:20)

b. Hệ thống lưu lượng cao:

- Cannula mũi lưu lượng cao.
+ Ưu điểm: Chỉnh được oxy và lưu lượng hiện đại nhất.
+ Nhược điểm: Tốn nhiều oxy và gây đau, khô, loét niêm mạc mũi (do dòng chảy oxy mạnh và liên tục).
+ Làm ấm, làm ẩm khí hít vào → Dễ chịu, giảm khô niêm mạc.
+ Cung cấp oxy dòng cao tới 60 L/ph.
+ FiO2 cung cấp từ 21 – 100%.
 Khánh Ngân
+ Cung cấp áp lực dương trong khoang mũi họng có thể có tác dụng như áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
→ Giảm xẹp phế nang.
+ Giảm công thở.
- Thông khí cơ học không xâm lấn (NIV):
+ Ngoài cung cấp oxy còn cung cấp lực bơm.
+ Dùng trong đợt cấp COPD.
5. Tổn thương phổi do oxy:
- Tổn thương phổi do viêm xuất hiện sau thở oxy FiO2 > 60% trên 48h.
- Nguy cơ ngộ độc oxy gia tăng khi thở FiO2 100%, 80%, 60%, kéo dài lần lượt trên 12, 24, 36h.
- Quan sát thấy giảm dung tích sống ở các trường hợp thở FiO2 > 60% → Chọn ngưỡng.
- Chất chống oxy hoá nội sinh tại phổi của mỗi người khác nhau → Tổn thương phổi có thể xảy ra ở mức FiO2
thấp hơn.
- Nếu đã đủ oxy, cố gắng đưa nồng độ oxy về mức thấp nhất có thể, duy trì mức độ oxy bình thường.
 Khánh Ngân
BUỔI 2 – TRÌNH BỆNH ÁN HEN.
Link BA đã sửa: https://drive.google.com/file/d/1_8QugtKCWaKh7K62W47dlj38dk6F3Z2p/view?usp=sharing
- Mục tiêu:
1. Các yếu tố nguy cơ tương lai của hen?
2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát hen là dùng SABA cắt cơn. Nhưng tại sao ít dùng SABA đơn độc?
3. Bệnh đồng mắc quan trọng của hen?
4. Đọc hô hấp ký (thi).
5. Đánh giá mức độ kiểm soát hen. (Xem file bài soạn Hen).
6. Điều trị cơn hen cấp, kiểm soát hen.

1. Các yếu tố nguy cơ tương lai của hen?

- Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra cơn hen dù đã KS hoàn toàn:
- Sử dụng SABA liều cao (nếu > 200 nhát/tháng).
- FEV1 < 60% giá trị tiên đoán.
- Đang tiếp xúc: Thuốc lá, dị nguyên.
- Bệnh đồng mắc: Béo phì, viêm mũi xoang.
- Thai kỳ, tăng eosinophil trong đàm và máu.
(1/3 chuyển nặng ở 3 tháng giữa, 1/3 không thay đổi, 1/3 cải thiện).
- Đã từng nằm khoa hồi sức cấp cứu.
- ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua.
- Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong:
- Tiền căn thông khí cơ học (đặt NKQ).
- Nhập viện cấp cứu trong năm qua.
- Đang sử dụng hoặc vừa ngưng corti uống.
- Không sử dụng corti hít.
- Sử dụng > 1 bình (ống) salbutamol (hoặc thuốc tương đương/tháng).
- Tiền căn bệnh tâm thần hoặc vấn đề tâm lý.
- Kém hoặc không tuân thủ điều trị.
- Dị ứng thức ăn.
- Yếu tố gợi ý nhập viện ở BN có cơn hen:
- Nữ, lớn tuổi (> 65), da trắng.
- Sử dụng > 8 liều SABA trong 24h.
- Có dấu hiệu cơn hen nặng (phải sử dụng phương tiện cấp cứu, NT > 22 l/ph, SpO2 < 95%, PEF < 50%).
- Có cơn hen nặng, đặt NKQ < 12 tháng qua.
- Sử dụng OCS trước nhập viện.
- Có FEV1 hoặc PEF (phế dung ký 3 tháng gần đây):
o < 40% giá trị dự đoán.
o 40 – 60% giá trị dự đoán và 1 YTNC tử vong do hen.

2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát hen là dùng SABA cắt cơn. Nhưng tại sao ít dùng SABA đơn độc?
- Sử dụng ≥ 3 bình/năm → Dễ vô cơn hen nặng.
- Giảm đáp ứng thuốc DPQ.
- Tăng PƯ quá mức đường thở.
- Tăng co thắt PQ do vận động.
- Tăng viêm khí đạo.
- Tăng tử vong do hen.

3. Bệnh đồng mắc quan trọng của hen?

- Béo phì:
- Hen có tỉ lệ cao ở người béo phì:
- BMI > 25 kg/m2: Quá cân.
- BMI > 30 kg/m2: Béo phì.
- Hen ở BN béo phì khó kiểm soát do kết hợp:
 Ngưng thở khi ngủ.
 GERD.
 Khánh Ngân
 Bụng to → Cơ hoành bị đẩy lên → Hạn chế hô hấp.
- GERD:
- Có tỉ lệ cao ở BN hen do:
 Ho gây phản xạ nôn → Tổn thương cơ tâm vị.
 Các thuôc dãn PQ gây dãn cơ tâm vị.
- Chẩn đoán:
 Cải thiện với ƯC bơm proton.
 Nội soi TQ – DD, đo pH TQ.
- Tâm lý: Lo âu – trầm cảm.
- Có tỉ lệ cao ở BN hen.
- BN hen khó kiểm soát, tăng tần suất nhập viện.
- Các cơn hoảng loạn dễ nhầm với hen.
- Cần khai thác tiền căn và triệu chứng cẩn thận.
- Khám chuyên khoa tâm thần.
- Hạn chế coricosteroid và dãn PQ toàn thân.

4. Đề nghị cận lâm sàng:

- Xét nghiệm thường quy:
+ Phân tích tế bào máu bằng laser.
+ Glucose máu.
+ Chức năng gan: AST, ALT
+ Chức năng thận: Ure, creatinin
+ Ion đồ 3 thông số (Na, K, Cl).
+ Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.
+ Chụp Xquang ngực thẳng
+ Điện tâm đồ.
- Xét nghiệm chuyên biệt:
+ CRP/Procalcitonin (nếu nghi ngờ nhiễm trùng).
+ Khí máu động mạch.
+ Soi cấy đàm, AFB 2 mẫu.
+ Hô hấp ký (chỉ làm khi BN ổn định).

5. Điều trị:
- Cơn hen cấp:
+ Salbutamol 4-8 nhát, 3 cử liên tiếp, cách nhau 20 phút (1h đầu phun 3 lần).
 Hoặc SABA + SAMA 3 lần liên tiếp.
+ Duy trì SpO2 93 - 95%. Cho oxy cannula 2 lít/ph (Tuỳ SpO2 của BN điều chỉnh).
+ Corticosteroids đường toàn thân (hít, uống).
 Prednisone 40 - 50mg/ngày, 5 - 7 ngày.
 Hoặc dùng Methylprednisolone (Liều Methyl = 4/5 prednisone).
 Hoặc uống 2 viên Medrol 1 lần sáng sau ăn no.
- Điều trị hen ổn định: 2 con đường.
1. ICS + Formoterol: Vừa cắt cơn vừa kiểm soát. (Tính liều dựa trên ICS). Khuyến cáo dùng.
2. ICS + Formoterol - Kiểm soát.
SABA hít - Cắt cơn.
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Tránh xa dị nguyên.
+ Tiêm ngừa cúm hàng năm và Covid.

6. Hô hấp ký:
- Các bước đọc hô hấp ký:
COPD – Đọc sau test.
Hen – Đọc trước test.
Bước 1: Có/không hội chứng hạn chế: SVC hoặc FVC (tính theo giá trị cao hơn).
Bước 2: Có/không hội chứng tắc nghẽn, mức độ: FEV1/FVC và FEV1.
 Khánh Ngân
Bước 3: Có/không đáp ứng dãn PQ.
Bước 4: Có/không tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: FEF 25 – 75%.
Bước 5: PEF.
 Khánh Ngân
BUỔI 3 – TRÌNH BỆNH ÁN COPD:
Link BA đã sửa: https://drive.google.com/file/d/19bTmjEqUyEKVfT_egfXLPKIa10YWcm7y/view?usp=sharing
- Mục tiêu:
1. Chẩn đoán COPD.
2. Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC, phân nhóm COPD theo GOLD (Xem file bài soạn COPD).
3. Mức độ của đợt cấp, mức độ suy hô hấp.
4. Điều trị đợt cấp, kiểm soát COPD.
5. Đọc hô hấp ký (thi).

1. Chẩn đoán COPD cần có 3 yếu tố:

- Triệu chứng mạn tính, tăng dần.
- Yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, nghề nghiệp…).
- Hô hấp ký.
→ Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ (nhẹ/trung/nặng), không SHH/SHH không đe doạ tính mạnh/SHH đe
doạ tính mạng, bội nhiễm (nếu có)/COPD nhóm (A/B/C/D) – bệnh kèm theo.

2. Phân độ suy hô hấp:

Không SHH SHH không đe doạ tính mạng SHH đe doạ tính mạng
Co cơ hô hấp phụ. ↓ Glasgow.
NT > 30 lần/phút. Lồng ngực im lặng.
Không rối loạn tri giác. Nằm im.
Cải thiện FiO2 > 35%. Lơ mơ.
PaCO2 > 60mmHg.

3. Mức độ của đợt cấp COPD: Phân theo bậc điều trị.
- Chỉ sử dụng thuốc dãn phế quản → Mức độ nhẹ.
- Sử dụng thuốc dãn phế quản + kháng sinh → Mức độ trung bình.
- Phải cấp cứu, nhập viện → Mức độ nặng.

4. Đề nghị cận lâm sàng:

- Xét nghiệm thường quy:
+ Phân tích tế bào máu bằng laser.
+ Glucose máu.
+ Chức năng gan: AST, ALT
+ Chức năng thận: Ure, creatinin
+ Ion đồ 3 thông số (Na, K, Cl).
+ Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.
+ Chụp Xquang ngực thẳng.
+ Điện tâm đồ.
- Xét nghiệm chuyên biệt:
+ CRP/Procalcitonin.
+ Khí máu động mạch.
+ Soi cấy đàm, AFB 2 mẫu (chỉ làm khi nghi ngờ bội nhiễm hoặc có thay đổi tính chất đàm/đàm mủ).
+ Hô hấp ký (chỉ làm khi BN ổn định).

5. Điều trị:
- Điều trị cấp cứu: Đợt cấp COPD:
+ Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30˚
+ Duy trì SpO2 88 - 92%.
+ Thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn SABA: Salbutamol PKD.
+ Corticosteroid đường toàn thân: Prednisone 40mg trong 5 ngày.
- Điều trị duy trì:
+ Điều trị dùng thuốc: LABA + LAMA (ưu tiên).
 Mới chẩn đoán COPD nhóm D: LABA + LAMA.
 Khánh Ngân
 Đáp ứng dãn PQ + Eosinophil > 300: LABA + ICS.
+ Điều trị không dùng thuốc:
 Tránh tiếp xúc với YTNC: KK ô nhiễm, bụi bẩn, khói thuốc lá.
 Ngưng hút thuốc lá.
 Tiêm phòng cúm mỗi năm 1 lần.
 Tiêm phòng phế cầu 3-5 năm 1 lần.
 Thay đổi chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực vừa sức.
 Tập thở.

6. Sử dụng kháng sinh:

- Chỉ định kháng sinh:
+ Có 2/3 yếu tố sau:
 Tăng khó thở.
 Tăng lượng đàm.
 Đàm thay đổi màu sắc/đàm mủ - tính chất bắt buộc.
+ Thở máy có/không xâm lấn: Do tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Qui tắc: Không bao giờ phối hợp 2 KS cùng nhóm.
- Vi khuẩn Gr (-) kháng thuốc → β lactam đơn trị.
+ Penicilin: Piperacilin + Tazobactam.
+ Cephalosporin.
+ Carbapenem:
 Imipenem/Meropenem.
 Ertapenem: (x) Pseudomonas → Ít sử dụng trên BN COPD.
+ Fluoroquinolone (FQ):
 Moxifloxacin: Chống được phế cầu, (x) Pseudomonas.
 Levofloxacin: Ưu tiên do thấm vô phổi tốt hơn.
 Ciprofloxacin.
+ Không sử dụng Macrolide.
 Khánh Ngân
BUỔI 4 – TRÌNH BỆNH ÁN VIÊM PHỔI:
Link BA đã sửa: https://drive.google.com/file/d/1G84pohMWGwm-7R208AZzi-tFABRTlGJx/view?usp=sharing

- Mục tiêu:
1. Chẩn đoán xác định viêm phổi.
2. Phân độ theo CURB – 65, ATS/IDSA và mức độ nặng của viêm phổi.
3. Điều trị.

1. Chẩn đoán VP (thi):

Viêm phổi mắc phải cộng đồng, CURB – 65 … điểm, mức độ (nếu có), biến chứng (nếu có).
- Mức độ: Chỉ ghi nặng, không nặng không ghi.

2. Phân độ theo CURB – 65, ATS/IDSA và mức độ nặng của viêm phổi.

3. Điều trị:
- Không nặng, không YTNC và nhập viện:
 β lactam (Ceftriaxone/Ceftazoline/Cefotaxime) + macrolide (Azithromycin/Claritheomycin) HOẶC
 Fluoroquinolone (Levofloxacin/Moxifloxacin).
- Không nặng, có YTNC và nhập viện:
 Sử dụng như trên và CẤY trước khi cho KS bao phủ, nếu (+) cho KS bao phủ.
- Nặng, không YTNC và nhập viện:
 β lactam (Ceftriaxone/Ceftazoline/Cefotaxime) + Fluoroquinolone (Levofloxacin/Moxifloxacin).
- Nặng, có YTNC và nhập viện:
 β lactam (Ceftriaxone/Ceftazoline/Cefotaxime) + Fluoroquinolone (Levofloxacin/Moxifloxacin) VÀ
 Bao phủ MRSA hoặc Pseudomonas.
o MRSA: Linezolid/Vancomycin.
o Pseudomonas: Piperacillin – tazobactam/Cefepime/Ceftazidime/Imipenem/Meropenem.