Bộ môn Sinh lý - Khoa Y - Đại Học Y Dược Tp.

HCM
LOGO

THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

ThS. BS. Lê Quốc Tuấn
LOGO

MỤC TIÊU

1 Nắm được sự điều hòa pH máu.

Đánh giá thăng bằng kiềm toan qua

2 các xét nghiệm.

Trình bày được các tình trạng rối

3 loạn thăng bằng kiềm toan.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

pH MÁU

Theo Bronsted và Lowry:

 Acid là chất cho proton H+
HA H + + A-
 Base là chất nhận proton H+
Theo phương trình Henderson-Hasselbach:
[A-]
pH = pK + log
[HA]
với K là hằng số phân ly của acid HA.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

pH MÁU

 Quá trình chuyển hóa các chất liên tục tạo ra

acid và đào thải vào huyết tương --> pH máu
luôn có xu hướng acid hóa --> cơ thể phải
loại bỏ lượng acid này để ổn định pH máu:
 Acid bay hơi: CO2 --> thải qua phổi.
CO2+ H2O H2CO3 H+ + HCO3-
 Acid không bay hơi: các acid hữu cơ như
acid lactic, H3PO4, --> thải qua thận.
 pH máu bình thường: 7.35-7.45
 Toan máu (acidemia): pH < 7.35
 Kiềm máu (alkamia): pH > 7.45
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

pH NỘI BÀO
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

4 cơ chế điều hòa pH máu:

Hệ thống đệm huyết tương: ổn định pH tức thì
Sự trao đổi ion giữa huyết tương và hồng cầu
Vai trò của hô hấp: ổn định pH nhanh
Vai trò của thận: ổn định pH chậm, lâu dài
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

3 hệ thống điều hòa pH máu:

Hệ thống đệm huyết tương: ổn định pH tức thì
Vai trò của hô hấp: ổn định pH nhanh
Vai trò của thận: ổn định pH chậm, lâu dài

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

HỆ THỐNG ĐỆM HUYẾT TƯƠNG

Hệ đệm gồm 2 phần: một acid yếu và muối của

nó với kiềm mạnh (như H2CO3 / NaHCO3).
Vai trò: biến đổi các acid mạnh / base mạnh
thành các acid yếu / base yếu --> làm giảm
đến mức tối thiểu sự thay đổi pH.
CH3-CHOH-COOH + NaHCO3- CH3-CHOH-COONa + H2CO3

Các hệ đệm trong cơ thể:

 Hệ đệm huyết tương: dung lượng lớn nhất là hệ
đệm H2CO3 / HCO3- , có thể phân ly thành CO2
để thải qua phổi dễ dàng.
 Hệ đệm nội bào: protein (ở hồng cầu là Hb).
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

HỆ THỐNG ĐỆM HUYẾT TƯƠNG

LOGO
SỰ TRAO ĐỔI ION GIỮA HUYẾT TƯƠNG
VÀ HỒNG CẦU: Hiện tượng Hamburger
LOGO

VAI TRÒ CỦA HÔ HẤP

Thải acid bay hơi (CO2) để điều hòa pH máu:

 Tại mô: pH mô thấp --> CO2 vào hồng cầu
tạo HbCO2.
 Tại phổi: pH tăng --> CO2 tách ra khỏi Hb,
được phổi thải ra ngoài.
Trung tâm hô hấp (hành não) rất nhạy cảm với
CO2: tích nhiều CO2 kích thích tăng thông khí.
Sự thải CO2 qua phổi phụ thuộc: hoạt động
của trung tâm hô hấp, hệ tuần hoàn, số lượng
và chất lượng Hb, hệ hô hấp ngoài (phổi).
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

VAI TRÒ CỦA HÔ HẤP

LOGO

VAI TRÒ CỦA HÔ HẤP

LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

Thận điều hòa pH máu ổn định lâu dài bằng 2

phương thức:
Phục hồi dự trữ kiềm cho cơ thể: tái hấp thu
HCO3- lọc hàng ngày qua cầu thận
Đào thải acid không bay hơi (acid cố định)
-->nước tiểu luôn có pH acid:
 Đào thải các acid ở dạng muối (sinh ra từ
các phản ứng đệm với HCO3-, NH4+)
 Đào thải ion H+ (acid mạnh) chủ động qua
các bơm proton ở ống thận gần và xa.
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

BƠM H+-ATPASE
LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

LOGO

ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

QUA XÉT NGHIỆM

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

(1) Khí máu động mạch: lấy máu trong động

mạch (thường dùng mạch quay, mạch đùi)
đo các chỉ số chẩn đoán pH máu --> xét
nghiệm cơ bản nhất / rối loạn kiềm toan.
(2) Anion gap (AG): chênh lệch giữa các ion
dương và âm trên điện giải đồ.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

(1) KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH: nguyên lý

Theo phương trình Henderson-Hasselbach:

[HCO3-] [HCO3-]
pH = pK + log = 6.1 + log
[H2CO3] αPaCO2
với K là hằng số phân ly của H2CO3. (pK = 6.1)
α là hằng số hòa tan của CO2 (α= 0.03)

Như vậy, pH máu phụ thuộc 2 yếu tố chính:

 pCO2 (mmHg): áp suất khí CO2 trong máu
 [HCO3-] (mEq/L): nồng độ HCO3- máu.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

(1) KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

LOGO

(1) KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH: bình thường

 pH = 7.35 – 7.45
 PaCO2 = 35 – 45 mmHg
 [HCO3-] = 22 – 26 mEq/L (AB)
 AB (acual bicarbonate): kết quả đo thực
 SB (standard bicarbonate): kết quả dự đoán
lúc bình thường của bệnh nhân.
 BB (buffer base): tổng lượng dự trữ kiềm
(gồm hệ HCO3-/H2CO3 và các hệ khác).
 EB (excess base: kiềm dư): chênh lệch giữa
BB đo được và BB dự đoán.
PaO2: đánh giá suy hô hấp: > 60 mmHg
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

(2) KHOẢNG TRỐNG ANION AG

Anion gap (AG): chênh lệch giữa các ion

dương và âm trên điện giải đồ --> đại diện
cho các acid hữu cơ tích điện (-).
AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
Ý nghĩa: giúp chẩn đoán toan chuyển hóa
 Bình thường: 10-12 mmol/L
 Tăng AG: tăng lượng acid hữu cơ
không bay hơi --> chẩn đoán nguyên
nhân toan chuyển hóa.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Phân loại: dựa trên rối loạn nguyên phát là

thay đổi PaCO2 (hô hấp) hay thay đổi nồng
độ [HCO3-] (chuyển hóa ~ thận).
--> có 4 dạng rối loạn kiếm toan chính:
Toan hô hấp: tăng PaCO2
Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]
* Lưu ý: ngoài ra còn có những tình trạng
rối loạn kiềm toan phối hợp.
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Các rối loạn nguyên phát dẫn đến sự bù trừ

nhằm đưa pH máu về bình thường.
Rối loạn hô hấp bù bằng hoạt động ở thận,
rối loạn chuyển hóa bù bằng hoạt động hô hấp.
 Rối loạn kiềm toan còn bù: pH vẫn trong
khoảng 7.35-7.45 --> chứng tỏ các phản
ứng bù trừ còn hiệu quả.
 Rối loạn kiềm toan mất bù: pH vượt ra
khỏi khoảng bình thường --> chứng tỏ các
phản ứng bù trừ kém hiệu quả.
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Toan hô hấp: tăng PaCO2

Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

TOAN HÔ HẤP

Thay đổi trên khí máu động mạch:

pH máu < 7.35
Rối loạn nguyên phát: PaCO2 > 45 mmHg
Thay đổi bù trừ thứ phát: [HCO3-] > 26 mEq/L
(thận bù trừ bằng tăng thải H+)

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

TOAN HÔ HẤP

Nguyên nhân: giảm thông khí phế nang:

Ức chế trung tâm hô hấp: morphin, ngưng
thở lúc ngủ trung ương …
Bệnh thần kinh cơ: bệnh tại dây thần kinh
(Guillain-Barre), bệnh khe synap (nhược cơ),
bệnh cơ (loạn dưỡng cơ Duchenne) …
Bệnh phổi hạn chế: dày dính màng phổi …
Bệnh phổi tắc nghẽn: hen, COPD, …
Thở máy với thông khí kém
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

TOAN HÔ HẤP

Hậu quả:
Tuần hoàn: giảm sức co bóp cơ tim, dãn mạch
Thần kinh: lú lẫn, lơ mơ, hôn mê nhiều hơn
toan chuyển hóa (do CO2 qua hàng rào máu
não dễ dàng --> giảm pH dịch não tủy nhiều).

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Toan hô hấp: tăng PaCO2

Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Thay đổi trên khí máu động mạch:

pH máu > 7.45
Rối loạn nguyên phát: PaCO2 < 35 mmHg
Thay đổi bù trừ thứ phát: [HCO3-] < 22 mEq/L
(thận bù trừ bằng giảm thải H+)

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Nguyên nhân: tăng thông khí phế nang:

Thiếu oxy mô: thiếu máu, suy tim …
Kích thích trung tâm hô hấp: thuốc, sốt, các
bệnh tại não …
Bệnh phổi: phù phổi, viêm phổi, xơ phổi …
Tăng thông khí do thở máy
Do hystery

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Hậu quả:
Thần kinh: tê tay chân, dị cảm
Hội chứng tetany (do giảm Ca2+ gây tăng
kích thích thần kinh cơ).

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Toan hô hấp: tăng PaCO2

Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Thay đổi trên khí máu động mạch:

pH máu < 7.35
Rối loạn nguyên phát: [HCO3-] < 22 mEq/L
Thay đổi bù trừ thứ phát: PaCO2 < 35 mmHg
(hô hấp bù trừ bằng tăng thông khí)

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Nguyên nhân:
 Toan chuyển hóa tăng AG (anion gap) --> tăng
lượng acid trong máu:
 Tăng tạo acid không bay hơi: acid lactic (thiếu
oxy mô), thể ceton (trong đái tháo đường) …
 Giảm thải trừ acid (H+): suy thận cấp / mạn
(GFR < 15 ml/phút)
 Toan chuyển hóa không tăng AG --> mất HCO3- :
 Ngoài thận: tiêu chảy, dẫn lưu mật / phẫu thuật
 Tại thận: toan hóa ống thận, thuốc acetazo-
lamide (ức chế carbonic anhydrase) …
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Hậu quả:
Nhịp thở Kussmaul: do tăng thông khí bù trừ.
Tăng K+ máu: do bơm trao đổi H+ ngoại bào
với K+ nội bào.
Tim mạch: giảm co bóp cơ tim, dãn mạch, có
thể đưa đến hạ áp, suy tim.
Thần kinh: có thể gây lú lẫn, hôn mê.

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Toan hô hấp: tăng PaCO2

Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Thay đổi trên khí máu động mạch:

pH máu > 7.45
Rối loạn nguyên phát: [HCO3-] > 26 mEq/L
Thay đổi bù trừ thứ phát: PaCO2 > 35 mmHg
(hô hấp bù trừ bằng giảm thông khí, nhưng
bị giới hạn và ít hiệu quả)

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Nguyên nhân:
 Kiềm chuyển hóa đáp ứng Cl- (Cl- nước tiểu < 20
mEq/L, giảm Cl- máu, giảm thể tích ngoại bào):
 Ói, hút dịch dạ dày (mất H+)
 Dùng thuốc lợi tiểu lâu ngày
--> Mất dịch gây tăng tiết aldosterone --> tái hấp
thu Na+, thải H+ và K+.
 Kiềm chuyển hóa không đáp ứng Cl- (Cl- nước
tiểu > 20 mEq/L, thể tích ngoại bào bình thường):
 Tăng aldosterone nguyên phát / thứ phát
 Hội chứng Cushing (tăng cortisol)
Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Hậu quả:
Giảm K+ máu (vào nội bào) --> nguy cơ rối
loạn nhịp tim.
Co thắt tiểu động mạch gây giảm lưu
lượng vành và mạch máu não.
Hội chứng tetany (do giảm Ca2+ gây tăng
kích thích thần kinh cơ).

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Rối loạn kiềm toan pH máu PaCO2 [HCO3-]

Toan hô hấp ↓ ↑ ↑
Kiềm hô hấp ↑ ↓ ↓
Toan chuyển hóa ↓ ↓ ↓
Kiềm chuyển hóa ↑ ↑ ↑

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Bộ môn www.themegallery.com
LOGO Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch