VIÊM GAN

BÀI GIẢNG MODULE TIÊU HÓA

THS.BS. HÀ VĂN QUỐC

ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN Y ĐA KHOA NĂM THỨ 3
THỜI GIAN: 45 PHÚT

1
 NỘI DUNG

• Định nghĩa, phân loại.

• Nguyên nhân viêm gan
• Biểu hiện của viêm gan
• Chẩn đoán

2
 ĐỊNH NGHĨA

• Tình trạng viêm của nhu mô

gan và/hoặc khoảng cửa,
đặc trưng bởi sự thấm nhập
tế bào viêm, chết theo
chương trình (apoptosis)
và/hoặc hoại tử của tế bào
gan.
• Viêm gan cấp < 6 tháng.
• Viêm gan mạn > 6 tháng
3
 CÁC NGUYÊN NHÂN VIÊM GAN

Phổ biến: virus, rượu, NASH.

• Virus
• Rượu
• Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
(NASH)
• Thuốc, độc chất
• Vi khuẩn
• Các bệnh chuyển hóa: wilson (ứ đồng), ứ sắt,
tự miễn.
4
 Triệu chứng lâm sàng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tổn thương

Triệu chứng cơ năng:
• Buồn nôn, nôn, chán ăn, sốt, mệt mỏi
• Đau hạ sườn phải
• Nước tiểu sậm màu, phân nhạt màu, vàng da,
ngứa.
Khám lâm sàng: vàng da, vàng kết mạc, gan to, ấn
đau hạ sườn phải.

5
 Cận lâm sàng

Aminotransferase: AST, ALT

• Bình thường: ALT 29-33 ở nam và 19-25 ở nữ.
• ALT tăng là dấu hiệu của tổn thương tế bào gan.
Mức độ tăng tùy nguyên nhân.
• Tăng < 5 lần: viêm gan virus B, C, rượu, bệnh gan thoái hóa
mỡ không do rượu, ứ sắt, ứ đồng (Wilson), thiếu alpha-1 anti-
trypsin, tự miễn và một số thuốc.
• Tăng từ 5-15 lần: các nguyên nhân nói trên, viêm gan A cấp.
• Tăng > 15 lần: thiếu máu cục bộ, do thuốc (đặc biệt là ngộ độc
acetaminophen).

6
• Phosphatase kiềm (ALP) tăng cùng với GGT khi có
biểu hiện tắc mật.
• Lactate dehydrogenase (LDH): không nhạy bằng
AST/ALT và cũng không đặc hiệu. Tỉ số ALT/LDH ≤
1.5 gặp trong viêm gan do virus và > 1.5 trong viêm
gan do thiếu máu.
• Bilirubin thường tăng hỗn hợp.

7
 Siêu âm

Viêm gan cấp:

• Kích thước gan bình thường hoặc to, bờ đều
• Độ hồi âm bình thường hoặc giảm do phù nề
• Túi mật thành dày, nhiều lớp xen kẽ những lớp không hồi
âm, trong lòng túi mật lượng dịch mật thường giảm.
Viêm gan mạn:
• Gan bình thường hoặc nhỏ, bờ không đều, cấu trúc nhu
mô không đồng nhất, dày và tăng âm khoảng cửa
• Túi mật thành dày nhưng không có nhiều lớp như viêm
gan cấp.

8
Sinh thiết gan

• Đây là tiêu chuẩn vàng, giúp định hướng nguyên

nhân, ít khi được thực hiện trên lâm sàng.

9
 Viêm gan B

• Thời gian ủ bệnh từ 15-180 ngày. Sau khi nhiễm HBV

cấp, tỷ lệ chuyển sang mạn tính là 1-5% ở người lớn,
50% trẻ nhũ nhi và 90% trẻ sơ sinh.
• Tỷ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam khoảng từ 10-15% (có
nghiên cứu từ 10-20%).
• Đường lây truyền: niêm mạc hoặc vết thương hở tiếp xúc
với máu, dịch tiết hoặc dụng cụ có chứa virus, đường
tình dục và mẹ truyền sang con

16
 Viêm gan B cấp

• Bệnh sinh tổn thương gan liên quan đến đáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào và độc tính trực tiếp của virus.
• Triệu chứng lâm sàng đa dạng, từ không có triệu chứng
đến suy gan cấp, độ nặng tăng dần ở người trên 40 tuổi
hoặc có sẵn bệnh gan mạn.
• CLS: tăng AST/ALT, có thể từ 500 đến 5000 U / L; ALT
thường > AST. Bilirubin huyết thanh thường < 10 mg / dL,
• Chẩn đoán: HBsAg và AntiHBc-IgM.
• Điều trị: chủ yếu là theo dõi ngoại trú. Chỉ định kháng
virus: suy gan cấp, viêm gan nặng (INR > 1.5), triệu chứng
hoặc bilirubin > 3mg/dl trên 4 tuần. Thuốc lựa chọn: đơn
trị liệu với tenofovir hoặc entecavir
17
 Viêm gan B mạn

• Tổn thương gan do cơ chế đáp ứng miễn dịch qua

trung gian tế bào của ký chủ. Đáp ứng miễn dịch
quá mức sẽ bùng phát viêm gan, trong khi kém
đáp ứng miễn dịch sẽ đưa đến tình trạng nhiễm
mạn tính.
• Triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, đau bụng phần tư
trên phải, hay biến chứng của xơ gan.
• Biểu hiện ngoài gan (20%): đau khớp, viêm đa
động mạch nút (polyarteries nodosa), viêm cầu
thận, cryoglobulin máu và các hội chứng hiếm
khác.

18
• Chẩn đoán: HBsAg.
• Xét nghiệm khác để điều trị:
HBV DNA, ALT, HBeAg và anti
HBe, HBCrAg
• Đánh giá độ nặng: bilirubin,
albumin, INR, tiểu cầu, đánh
giá độ xơ hóa (vd đo độ đàn
hồi gan fibroscan), sinh thiết.

19
20
• Diễn tiến của viêm gan B mạn

21
 Điều trị

• Mục tiêu: ức chế lâu dài sự sao chép của HBV; cải thiện
chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC; dự
phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng
lây truyền mẹ con; dự phòng đợt bùng phát VGVR B.
• Lựa chọn ban đầu: Nucleot(s)ide analogues (NAs), thường
dùng là Tenofovir và Entecavir, chỉ dùng phác đồ có Peg-
IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
• Dự phòng: chủng ngừa vaccine, hiệu quả bảo vệ khoảng
90%

22
 Chỉ định điều trị

• Xơ gan
• Bằng chứng tổn thương tế bào gan (AST, ALT > 2 lần và/hoặc xơ hóa F ≥
2) kèm virus đang tăng sinh (HBeAg (+): HBV DNA ≥ 20.000 IU/ml,
HBeAg(-): HBV DNA > 2.000 IU/mL).
• > 30 tuổi, ALT tăng kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong 24 - 48 tuần) và
HBV DNA > 20.000 IU/ml.
• Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan.
• Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin
máu, viêm đa nút động mạch
• Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV
• Phụ nữ có thai: HBV DNA > 200000 IU/ml, sử dụng TDF từ tuần 24-28 và
tiếp tục đến tuần 12 sau sinh.

23
 Viêm gan C

• Có 6 genotype (1-6, ở Việt Nam thường gặp nhất là

genotype 1 và 6) và 1 type huyết thanh.
• Thời gian ủ bệnh:15-60 ngày.
• Đường lây truyền: tương tự như HBV.
• 14-50% case mắc sẽ thải trừ virus tự nhiên, số còn
lại sẽ chuyển sang nhiễm mạn tính.

24
 Viêm gan C cấp

• Đa số không có triệu chứng

• Cận lâm sàng điển hình là tăng nhẹ AST/ALT
• Chẩn đoán: anti-HCV, HCV RNA.
• Hiếm khi gây suy gan cấp.
• Điều trị: ngay lúc chẩn đoán hoặc chờ đợi 12 tuần
xem có tự thải virus không. Điều trị
sofosbuvir/velpatasvir hoặc glecaprevir/pibrentasvir
trong thời gian 8 tuần.

25
 Viêm gan C mạn

• Bệnh sinh là do 3 cơ chế: độc tế bào của virus, đáp ứng

miễn dịch của cơ thể, virus gây ra đáp ứng tự miễn.
• Đa số không có triệu chứng.
• Các triệu chứng: đau cơ xương, ngứa, trầm cảm, chán
ăn, khó chịu ở bụng, giảm khả năng tập trung và giảm
chất lượng cuộc sống.
• Biểu hiện ngoài gan: 40% đến 74% bệnh nhân có ít nhất
một biểu hiện ngoài gan: thấp khớp, lymphoma, bệnh
thận, đặc biệt là viêm cầu thận tăng sinh màng, các bệnh
tự miễn (ví dụ như viêm tuyến giáp tự miễn), đái tháo
đường, bệnh ở da: lichen phẳng, porphyria cutanea
tarda.
26
• Tiến triển của bệnh thường âm thầm.
• Tiến triển nặng sau ít nhất 20 đến 30 năm.
• Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan: 1% - 4% mỗi năm
khi có xơ gan.
• Các yếu tố liên quan đến sự tiến triển: giới nam, nhiễm
sau 40 tuổi, uống rượu > 50 g / ngày, suy giảm miễn dịch,
ALT tăng, viêm hoại tử đáng kể và xơ hóa trên sinh thiết,
và đề kháng insulin (béo phì hoặc đái tháo đường).

27
28
 Chẩn đoán

• Anti HCV
• HCV RNA: xác nhận nhiễm trùng đang hoạt động

29
 Điều trị VG C mạn

• Chỉ định: tất cả bệnh nhân viêm gan C mạn (có

phát hiện virus >= 6 )
th

• Các phác đồ:

• Thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs) không có
interferon
• Phác đồ với interferon
• Dự phòng: hiện tại chưa có vaccine được sử dụng.

30
 Viêm gan do rượu

• Bệnh nhân thường có tiền sử sử dụng rượu nặng

(> 100 g mỗi ngày) trong hơn 20 năm.
• Bệnh gan do rượu tiến triển qua các giai đoạn: gan
nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, và xơ gan.
• Trên 90% người uống rượu hằng ngày hoặc người
nghiện rượu sẽ có gan nhiễm mỡ, trong khi đó
viêm gan do rượu chỉ gặp vởi tỷ lệ 10-20%.
• Hầu hết tử vong do rượu là liên quan đến xơ gan.

36
• Ngưỡng tổn thương gan do rượu ở nam là >14 đơn
vị/tuần và ở nữ là > 7 đơn vị/tuần.
• Viêm gan do rượu và xơ gan tiến triển sau 10-20 năm.
• Lâm sàng: vàng da, chán ăn, đau hạ sườn / thượng vị
bên phải, sốt và gan to mềm, dấu hiệu suy dinh dưỡng.
• Transaminase tăng, thường dưới 300 UI/mL, với tỷ lệ
AST/ALT ≥1, GGT tăng.
• Siêu âm: đánh giá tình trạng nhiễm mỡ, xác định kích
thước gan.

37
 Chẩn đoán:

• Lâm sàng và xét nghiệm nói trên ở bệnh nhân

có tiền sử sử dụng rượu nặng trong thời gian
dài
• Không có các yếu tố nguy cơ của các nguyên
nhân viêm gan khác
• Xét nghiệm các nguyên nhân viêm gan phổ biến
khác âm tính.
• Sinh thiết gan nếu chẩn đoán không chắc chắn.
• Đánh giá độ nặng:
• DF = 4.6 x (thời gian prothrombin – thời gian
prothrombin chứng) + bilirubin (mg/dl). DF >
32: tiên lượng xấu.
• MELD ≥ 21: tăng tỷ lệ tử vong ở viêm gan do
rượu.
38
 Điều trị:

• Nhẹ đến trung bình (DF <32): kiêng rượu và chăm sóc hỗ trợ.
• Nặng (DF ≥ 32) hoặc MELD ≥21: prednisone 40 mg mỗi ngày,
cùng với chăm sóc hỗ trợ. Nếu không cải thiện (giảm bilirubin
hoặc DF) sau một tuần, ngừng điều trị glucocorticoid; nếu đáp
ứng tiếp tục điều trị trong 28 ngày. Sau 28 ngày giảm dần
prednisolone trong 16 ngày. N-acetylcysteine đường tĩnh
mạch trong 5 ngày, kết hợp với corticoid. Ghép gan là trị liệu
cuối cùng nếu không đáp ứng.
• Mục tiêu dinh dưỡng: ≥ 35-40kcal/kg cân nặng, protein: 1.2-
1.5g/kg cân nặng.
• Các trị liệu khác chưa được khuyến cáo (theo EASL 2018):
Pentoxifylline, anti-TNF, yếu tố kích thích bạch cầu hạt (GCSF),
hỗ trợ gan ngoài cơ thể.

39
• Tiên lượng: viêm gan do rượu nặng, tử vong
ngắn hạn khoảng 25 đến 35% sau 1 tháng,
viêm gan do rượu nhẹ đến trung bình có tỷ lệ
tử vong ngắn hạn thấp (<10% sau 1-3 tháng).

40
 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
(NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease)
MAFLD: Metabolic associated fatty liver disease

• Tình trạng tích tụ mỡ quá mức ở trong gan

• > 5% tế bào gan nhiễm mỡ
• Chẩn đoán NAFLD:
• (1) chứng minh có nhiễm mỡ trong gan trên hình ảnh
học hoặc sinh thiết
• (2) loại trừ nguyên nhân gây nhiễm mỡ ở gan: uống
rượu nhiều, do thuốc, bệnh lý di truyền đơn gene.
• Đây là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ khoảng 17-46% người
lớn ở các nước phương Tây có NAFLD.
41
• Các nguyên nhân gây nhiễm mỡ ở gan: rượu, viêm gan C, thuốc, dinh
dưỡng tĩnh mạch, bệnh Wilson. Khi chẩn đoán NAFLD cũng cần loại trừ

các bệnh lý gan mạn như: ứ sắt, tự miễn, viêm gan virus mạn, thiếu alpha-

1 antitrypsin, Wilson, và tổn thương gan do thuốc.

Các giai đoạn của NAFLD :

42
43
Các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa liên quan
với NAFLD:
• Vòng eo ≥ 90 với nam và ≥ 80 với nữ
• Huyết áp ≥ 130/85mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết
áp
• Glucose máu lúc đói ≥ 100mg/dl hoặc đang điều trị đái
tháo đường type 2
• Triglyceride máu > 150mg/dl
• HDL-c < 40 mg/dl với nam và < 50mg/dl với nữ
44
 Biểu hiện

• Đa số không có triệu chứng, tình cờ phát hiện bất

thường trên xét nghiệm hoặc siêu âm có gan
nhiễm mỡ.
• Một số có thể mệt mỏi, khó chịu vùng hạ sườn
phải.
• Khám: có thể có gan to do nhiễm mỡ.

45
 Cận lâm sàng:

• Siêu âm là phương tiện đầu tiên để chẩn đoán NAFLD: hồi âm dày,
giảm âm vùng xa. Tuy nhiên không thể phát hiện nếu tỉ lệ nhiễm mỡ
dưới 10-20%.
• Xét nghiệm: tăng nhẹ-vừa AST, ALT, thường tăng từ 2-5 lần, AST
thường nhỏ hơn ALT. ALP có thể tăng 2-3 lần.
• Cận lâm sàng khác: ferritin, độ bão hòa transferrin, đột biến C282Y
HFE (khi nghi ngờ ứ sắt), bilan lipid máu.
• Ngoài ra cần đánh giá các bệnh lý thường đi kèm: béo phì, đái tháo
đường, nhược giáp, hội chứng buồng trứng đa nang, ngưng thở khi
ngủ.
• Các phương pháp đánh giá độ xơ hóa gan không xâm lấn thông
qua đo độ đàn hồi như: đo độ đàn hồi thoáng qua (TE), cộng hưởng
từ đàn hồi (MRE).
46
 Điều trị

• Ngưng rượu.
• Giảm cân đối với trường hợp thừa cân, béo phì.
• Vitamin E 800 IU/ngày: NASH với độ xơ hóa gan ≥
2, không có đái tháo đường
• NASH kèm đái tháo đường, lựa chọn thuốc thứ 2
sau metformin nên là pioglitazone, đồng vận GLP-1
receptor.
• Các trị liệu khác chưa chứng minh được lợi ích rõ
ràng: atorvastatin, acid béo omega-3, aspirin

47
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e.

• ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries,
2017
• Handbook of liver disease, 4e, 2018
• Nguyễn Phước Bảo Quân, Siêu âm bụng tổng quát.
• Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B, Bộ Y tế 2019
• Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C, Bộ Y tế 2021

48