KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

NGUYỄN THỊ Ý NHI

 CHỈ ĐỊNH
SHH do mọi nguyên nhân (tại/ngoài phổi)
Suy tuần hoàn, shock do mọi nguyên nhân
Suy thận và bệnh ống thận
Nội tiết: nhiễm toan ceton ĐTĐ, bệnh vỏ thượng thận,
suy giáp
Hôn mê, ngộ độc
Tiêu hóa: tiêu chảy, dò ruột/túi mật, tụy tạng
Điện giải: ↑↓K + , Cl -
TD Ө: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi dưỡng TM, lọc
thận, truyền dịch/máu lượng lớn, Ө lợi tiểu/insulin…
KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU
 VỊ TRÍ CHÍCH KIM
ĐM quay: BN ngửa bàn tay, duỗi nhẹ
cổ tay. 1,3-2,5cm trên nếp gấp cổ tay
ĐM cánh tay: BN ngửa bàn tay, khuỷu
duỗi, vị trí chích kim hơi cao hơn nếp
gấp khuỷu
ĐM đùi: BN nằm, chân duỗi thẳng,
chích kim tại nếp lằn bẹn
 TEST ALLEN

Mục đích: Xem ĐM trụ và cung ĐM lòng bàn tay có

thể thay thế ĐM quay ko (khi ĐM quay tổn thương)
BN xòe và nắm bàn tay nhiều lần
Nắm tay chặt để dồn máu khỏi lòng bàn tay
Dùng ngón tay ép ĐM quay và ĐM trụ
Thấy lòng tay trắng→buông ngón đè ĐM trụ
Nếu bàn tay hồng trở lại trong 6”: an toàn
 Tráng ống tiêm bằng heparine, đuổi hết khí ra ngoài
 Mang gants vô trùng
 Sát khuẩn da
 Bắt mạch bằng 2 ngón tay
 Nếu BN còn tỉnh và sợ đau thì gây tê tạo nốt phồng da
 Đâm kim tạo 1 góc 45-60◦ với bề mặt da (ĐM đùi: góc 90◦)
 Rút 1ml máu
 Ép chặt vùng chích 5-10’ (lâu hơn nếu RL đông chảy máu)
 Giữ ống tiêm thẳng đứng, mũi tiêm hướng lên trên.
 Búng nhẹ thành ống cho bọt khí nổi lên rồi bơm chúng ra ngoài.
 Đậy nắp kim ngăn tiếp xúc khí bên ngoài
 Lăn nhẹ ống tiêm giữa 2 bàn tay để trộn đều máu
 Đem xét nghiệm ngay (chườm đá nếu phải đợi hơn 10’)
 BIẾN CHỨNG
Khối máu tụ
Dùng kim nhỏ, ép chặt vùng lấy KM
đủ lâu
Thuyên tắc khí: khi lặp lại thủ thuật
nhiều lần
Tổn thương TK: khi lấy tại ĐM cánh
tay và ĐM đùi
 THÔNG SỐ
BIẾN Ý NGHĨA GT GT tính toán
pH Độ toan/kiềm 7,35 - 7,45 7,4
pH = 6,1 + log(HCO3 /0,0301xPaCO2)
-

PaO2 Phân áp O2 máu ĐM 90 - 100 mmHg 85

PaO2 = 100 – (tuổi x 0,25) Hypoxemia: <45;45-59;60-79

PaCO2 Phân áp CO2 máu ĐM 35 - 45 40

SaO2 Độ bão hòa O2 của Hb máu ĐM 90 - 100
HCO3-A Actual Bicarbonate 22 - 26 24
HCO3-St Standard Bicarbonate (PaCO2=40
mmHg và bão hòa O2 ở 37◦C)

AaDPO2 Khuynh áp O2 qua màng PN-mm 10-20 mmHg PB=760mmHg

bệnh lý: PH2O=47mmHg
hay P(A-a) = PAO2 - PaO2 = 3 + (0,21 x tuổi)
>20: ↓O2 do phổi/tim, shunt PT R=0,8
P(A-a)O2 PAO2==0,21
(PB - PH2O) x FiO2 - PaCO2/R
x (760 - 47) - 40/0,8 = 100 ┴: ↓O2 máu ngoài phổi PaCO2/R=1,25PaCO2

PaO2/ Độ oxy hóa máu 400-500 mmHg

<300: ALI-acute lung injury
FiO2 <200: ARDS-acute respiratory
distress syndrome
ĐƯỜNG CONG PHÂN LY OXY-
HEMOGLOBIN (BARCROFT)

↓thân nhiệt, kiềm,↓CO2,↓2,3-DPG

sốt,toan,↑CO2,↑2,3-Diphosphoglycerate
THÔNG SỐ Ý NGHĨA GT bình GT tính
thường toán

BB Base Buffer=∑anion đệm/lít máu

BE Base excess=lượng acid (base) mạnh ½ BEecf x P (kg)

cần thêm vào để đưa pH về 7,4 Trong 24h đầu

BEecf Base excess of extracellular fluid

→ kiềm dư của toàn cơ thể mmol/l
TCO2 Total CO2= CO2hòa tan + HCO3-

AG Khoảng trống anion 12 ± 2 10

AG = Na+- HCO3- - Cl-
AG↓ 2,5mEq/l cho mỗi 10g/l Albumin máu↓
 TƯƠNG QUAN PH VÀ H + : P H = - LO G 1 0 ( H + )

0,1pH ↑↓ → 20% H+↓↑

pH H+ PaCO2 HCO3- pH H+ PaCO2 HCO3-

7,8 16 7,2 63 80 28

7,7 20 7,1 80 100 30

7,6 25 20 20 7,0 100 120 32

7,5 32 30 22 6,9 125

7,4 40 40 24 6,8 160

7,3 50 60 26
 TƯƠNG QUAN PH VÀ K +

↓ 0,1 pH → ↑ 0,6 mEq/L K +

 KIỂM TRA ĐỘ TIN CẬY CỦA KMĐM

 1-Phương trình Henderson-Hasselbalch cải biên:

H+ = 24x PaCO 2 /HCO 3 -
 2-Quy tắc số 8: pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1
Hệ số 8/8 6/8 5/8 4/8 2,5/8 2/8
 3-HCO3- tính toán = hệ số x PaCO2 bn
 4-(HCO3- tính toán – HCO3- bn) ≤ 4
 5- KMĐM và TM: pH, PCO2, HCO3- gần giống nhau,
PvO 2 = ½ PaO 2
 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
 Bước 1: Đọc pH
 → Toan/kiềm, còn/mất bù
 Bước 2: Tính % thay đổi của PaCO 2 và HCO 3 -
 % thay đổi ưu thế→ vấn đề chính € hô hấp (PaCO 2 )/chuyển hóa (HCO 3 - )

HÔ HẤP CHUYỂN HÓA

B3: ∆pH/∆PaCO2 B3: AG = Na+-HCO3- -Cl- (BT: 10-12)

0,003 : mạn B4: ∆AG/∆HCO3- ≈1

< 1: Toan CH khác ↑Cl-
0,005-0,006 : cấp/mạn
> 1: Kiềm CH khác kèm theo
0,008 : cấp
B5: PaCO2 dự đoán
B4: PaCO2 dự đoán → Toan/kiềm HH phối hợp
< PaCO2 thực tế: Toan CH phối hợp
> PaCO2 thực tế: Kiềm CHToan: PaCO2 dự
phối hợp đoán = 1,5HCO3- + 8 (±2)
Kiềm: PaCO2 dự đoán = 0,7HCO3- + 21 (±2)
ƯỚC LƯỢNG ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ

RL HÔ HẤP CẤP MẠN

TOAN ∆HCO3- = 0,1x ∆PaCO2 ∆HCO3- = 0,35x ∆PaCO2
(HCO3- < 30) (HCO3- < 55)

KIỀM ∆HCO3- = 0,2x ∆PaCO2 ∆HCO3- = 0,45x ∆PaCO2

RL TIÊN PHÁT ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ

TOAN CH ↓1 mmol/l HCO3-→↓1,2 mmHg PaCO2

KIỀM CH ↑1...........................→↑0,7.......................

TOAN HH ↑10 mmHg PaCO2→↑1mmol/l HCO3- (cấp)

↑10..........................→↑3,5...................(mạn)

KIỀM HH ↓10...........................→↓2.......................(cấp)
↓10..........................→↓4,5....................(mạn)
 ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ

Bù trừ của thận: bắt đầu trong vài

giờ, tối đa trong 3-5 ngày
Bù trừ của phổi: xảy ra rất nhanh
chỉ trong vài phút, hoàn tất trong
12h→ các RL CH không có cấp/mãn
NGUYÊN NHÂN
RL TOAN KIỀM
 TOAN CH TĂNG AG

•M : Nh iễm đ ộ c M eth an o l
•U : T ă ng Ur e m áu
•L : N hiễ m acid Lac tic
•E : N hiễ m đ ộ c E th yl en e g ly co l
•P : Nh iễm đ ộ c P arald eh y de
•A : N h iễm x ê tô n d o rư ợu (Al co ho lic Ke toa cid osis)
•K: Nh iễm xê tô n -Keto aci do sis ( tiểu đ ư ờn g , đ ói, u ố n g n h iều rư ợu )
•S : N g ộ đ ộc S al icy late , có g iật ( S eiz u res), S h o ck ( số c)
C h ẩn đ o án k h ác cần đư ợc x em xé t :
• Cyanua hay nhiễm độc CO
• Hít quá liều thuốc kích thích beta
• Các bệnh di truyền ( VD: thiếu glucose-6-phosphatase)
• D-Lactic acidosis
• Thuốc (sắt, isoniazid, zidovudine)
• Ngộ độc Toluene
• Hoại tử cơ lớn
Những nguyên nhân trên gây tăng AG xuất phát từ sự tích tụ lactate.
C h ẩn đ o án p h ân b iệt ch o k h o ản g trố n g a nio n g iảm :
• Giảm các anion không định lượng (ví dụ, giảm albumine máu)
• Tăng các cation không định lượng ( tăng kali tăng canxi, tăng magie)
• Lithium ( li-ti)
• Bệnh u đa tủy
• Bromide (Pyridostigmine Bromide điều trị nhược cơ mạn và một số thuốc thảo mộc)
 TOAN CH KHÔNG TĂNG AG

Chẩn đoán phân biệt gồm:

•Mất bicarbonate qua ruột, dạ dày:
• Tiêu chảy
• Phẫu thuật dẫn lưu nước tiểu
•Mất bicarbonate qua thận:
• Ức chế an-đe hít carbonic (VD: acetazolamide)
• Nhiễm acid ống thận
• Ức chế aldosterone hoặc giảm aldosterone
Nếu nguyên nhân của nhiễm toan AG bình thường không rõ ràng
trên tiền sử, có thể xác định vấn đề mất ở thận hay ở ruột-dạ dày
bởi tính toán AG niệu theo công thức sau:
 (UAG) = (Na +  + K + ) – Cl -
 (UAG >0) gợi ý toan chuyển hoá bởi thận, (UAG <0) chỉ ra do ruột- dạ dày.
 KIỀM CHUYỂN HÓA

•Nhiễm kiềm đáp ứng với muối clo :

• Nôn
• Hút dịch dạ dày
• Thuốc lợi tiểu
•Nhiễm kiềm không đáp ứng với muối clo:
• Tăng aldosteronism
• Hội chứng Cushing
• Ăn cam thảo
• Hội chứng Bartter
• Kiềm vào dư thừa (Ví dụ hội chứng kiềm sữa)
Nếu nguyên nhân kiềm chuyển hóa không rõ ràng trên tiền sử, có
thể định lượng ion Cl - nước tiểu để xác định nguyên nhân :
 Nếu <15, nhiễm kiềm đáp ứng với muối clo, có thể giải quyết bằng muối NaCl
đẳng trương. Điển hình là xảy ra với mất qua đường ruột-dạ dày, mất thể tích dịch
trong lòng mạch như sử dụng lợi tiểu.
 Nếu >15, nhiễm kiềm không đáp ứng với muối clo
 TOAN HÔ HẤP

•Ngộ độc cấp thuốc an thần, gây ngủ

•Bệnh não chuyển hóa nhiều
•Giảm thông khí béo phì
•COPD nặng
•Tắc nghẽn đường dẫn khí trên cấp tính
•Bệnh thần kinh-cơ
•Giai đoạn sau của cơn hen nặng
•Chấn thương lồng ngực
•Cài đặt thông khí phút thấp không phù hợp trên
thở máy
 KIỀM HÔ HẤP

•Giai đoạn sớm của cơn hen

•Cơn tâm thần
•Giảm oxy cấp
•Có thai/ tăng progesterone khác
•Viêm gan mạn và hoặc bệnh não-gan
•Ngộ độc salicylate
•Bệnh hệ thống TKTW
 CASE STUDY 1:

Bệnh nhân COPD nặng, được phát hiện tình trạng nhợt nhạt và không
có mạch ở phòng điều trị và tình trạng ngừng tim được thông báo.
KMĐM tại thời điểm này :
• pH 7.32
• PCO 2  50
• PO 2  105
• HCO 3 - 25
• Trên FIO 2  = 1.0.
Bệnh nhân này bị toan máu với PCO 2  cao và HCO 3 - bình thường và
được xác định có một toan hô hấp ban đầu không có bù chuyển hóa. Đó
là sự diễn giải chính xác khi mà tất cả chỉ có một khí máu động mạch
trên. Tuy nhiên bệnh nhân đã làm một khí máu động mạch sớm hơn,
ngay trước khi bệnh nhân ngừng tim, kết quả như sau:
• pH 7.38
• PCO 2  80
• PO 2  72
• HCO 3 - 48
 CASE STUDY 2:

Nữ 24t được phát hiện nằm bất tỉnh ở bang Pioneer Square bởi
một số người. Cứu thương được gọi và lúc đến, phát hiện độ bão
hòa oxy của bệnh nhân là 88% trên điều kiện khí phòng và đồng
tử co nhỏ khi khám. Bệnh nhân được đưa đến khoa cấp cứu
bệnh viện Harborview, KMĐM ở điều kiện khí phòng:
• pH 7.25
• PCO 2  60 PO 2  65 HCO 3 - 26, kiềm dư 1
 Kết quả bảng chuyển hóa là:
• Na+ 137
• Cl - 100
• Bicarbonate 26
 Chênh áp AaO 2   là 10 mmHg
 CASE STUDY 3:

Nam 60t, xơ cứng cột bên teo cơ, được gia đình đưa đến bệnh
viện vì lơ mơ. Trước đó bệnh nhân có đau đầu vào buổi sáng và
cảm thấy không tỉnh táo khi ngủ dậy. Một KMĐM được làm và
kết quả như sau:
• pH 7.37
• PCO 2  57
• PO 2  70
• HCO 3 - 32
 Chênh áp AaO 2   là 10 mmHg
 CASE STUDY 4:

Nam 65t, vào viện bởi nôn nhiều và yếu. Ông ấy có các vấn đề
với bệnh loét dạ dày trong quá khứ và đau như vậy từ 2 tuần.
Hơn 1 tuần nay ông ấy đang uống một lượng lớn sữa calci. XN:
Calci h u y ế t t ư ơ n g là 11.5 mg/dL, creatinine là 1.4 và HCO 3 - là 35.
Bác sĩ ở khoa cấp cứu quyết định lấy máu ở không khí phòng để
làm khí máu, kết quả:
• pH 7.45
• PCO 2  49
• PO 2  68
• HCO 3 - 34
Kết quả bảng chuyển hóa là:
• Na+: 139
• Cl - : 95
• HCO 3 - 34
 Chênh áp AaO 2   là 21 mmHg
 CASE STUDY 5:

Nữ 45t với tiền sử lạm dụng chất hít tới phòng cấp cứu vì khó
thở. SpO 2 =99% trên khí phòng và khó thở kiểu Kussmaul.
KMĐM ở điều kiện phòng:
• pH 6.95
• PCO 2  9
• PO 2  128
• HCO 3 - 2
 Bảng chuyển hóa với Na+ 130, Cl - 98, HCO 3 - 2
 Chênh áp AaO 2   là 11 mmHg.
 CASE STUDY 6:

Nam 68 tuổi, TS COPD rất nặng, (FEV 1  ~ 1.0L, <25% dự báo)

và có sự giữ CO 2 mạn tính với PCO 2  chuẩn là 58, được đưa đến
phòng cấp cứu vì khó thở nặng, tăng tần số thở và tăng tiết đ àm
nhầy trong 2 ngày. SpO 2 = 78% thở khí phòng. Trước khi bệnh
nhân được hỗ trợ oxy, KMĐM ở không khí phòng là:
• pH 7.25
• PCO 2  68
• PO 2  48
• HCO 3 - 31
• Chênh áp AaO 2   là 17 mmHg
 CASE STUDY 7:

Một người leo núi đang bị sa sút ở đỉnh Everest. Tại độ cao là
8,400 m (áp xuất không khí (P B  )~ 272 mmHg), khí máu động
mạch của bệnh nhân được làm trong điều kiện khí trời, kết quả:
• pH 7.55
• PCO 2  12
• PO 2  30
• HCO 3 - 10,5
 Chênh áp AaO 2   chỉ là 2.3
 CASE STUDY 8:

Nữ 57t, 2 ngày nay sốt, khó thở và ho khạc đàm màu gỉ

sắt.SpO 2 =85% và BSNT quyết định làm KMĐM trong khi đợi
chụp x.quang. Kết quả:
• pH 7.54
• PCO 2  25
• PO 2  65
• HCO 3 - 22
• Kiềm dư -1
 Chênh áp giữa oxy phế nang và oxy máu động mạch 54 mmHg
 CASE STUDY 9:

Nam 47t nghiện rượu nặng, 2ngày

trước có đau bụng nhiều, buồn nôn+
nôn. HA 90/50, đau bụng rõ khi ấn
vùng trên rốn.

XN: Na + 132, Cl - 92, HCO 3 - 16, Creatinine

1.5, Amylase 400, Lipase 250
KMĐM:
• pH 7.28
• PCO 2  34
• PO 2  88
• HCO 3 - 16
 Chênh áp giữa oxy phế nang và oxy máu động
mạch 27
 CASE STUDY 10:

 BN nam 26 tuổi
 TS nghiện ma túy
 Được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh
 Vào viện: tím, thở chậm
 KMĐM:
 pH 7,0
 PaCO 2 : 100 mmHg
 PaO 2 : 40mmHg
 HCO 3 - : 24 mEq/L
 CASE STUDY 11:

Nam 38t, TS nghiện rượu xơ gan. 1 tuần nay khó thở, ho khạc
đàm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào cấp cứu trong tình trạng
sốc, được truyền dịch và Dopamin, chuyển tuyến trên khi tri giác
lơ mơ, xuất hiện vân tím đầu chi. M 120, HA 70/40, t= 39◦C, thở
40
 Glucose: 12 mmol/l KMĐM:
 Na+: 142 FiO2: 80%
pH: 7,09
 K+: 3,9 PaCO2: 36
 Cl-: 113 PaO2: 84
 Ure: 9 mmol/l HCO3-: 10,6
BE: -17,7
 Cre: 216 SaO2: 90%
 CASE STUDY 12:

Nam 65t, TS VPQ m ạ n , vào cấp cứu: khó thở, khạc đàm vàng
nhiều. M 130, HA 130/90, t=38,5◦C, thở 32, SpO 2 = 70%
 KMĐM:
 FiO 2 : 0,21
Na+: 139
 pH: 7,25 K+: 4,1
 PaCO 2 : 70 Cl-: 89
 HCO 3 - : 34
WBC: 13 k/ul
 PaO 2 : 39
Hgb: 17 g/dl
 SaO 2 : 52% Hct: 51%
 CASE STUDY 13:

 Nam 60t, TS bệnh thận mạn do viêm cầu thận và ĐTĐ2. 3

ngày nay sốt cao rét run. Từ sáng nay khó thở tăng lên.
 KMĐM:
 pH: 7,06
 PaCO2: 15
 PaO2: 88
 HCO3-: 7
 Na+: 132
 K+: 6,4
 Cl-: 90
 AG: 35
 CASE STUDY 14:

 Nam 23t, TS Hen PQ, điều trị thuốc xịt hàng ngày. Đợt này bn
có sốt, khạc đàm, khó thở tăng. Tại cấp cứu: thở nhanh, mạch
nhanh, t= 38◦C. Khám: ran rít ngáy 2 phế trường
 KMĐM:
 pH: 7,36
 PaCO2: 32
 PaO2: 90
 HCO3-: 18
 Na+: 144
 K+: 1,2
 iCa++: 0,5
 Cl-: 95