Phân tích

khí máu động mạch

Bs. Đặng Thanh Tuấn
Khoa Hồi sức Ngoại
BV. Nhi đồng 1

1

Đánh giá chức năng hô hấp

 Tình trạng thông khí

 Tình trạng oxygen hóa

Xác định chỉ định cần cung cấp O2

Theo dõi các biện pháp hỗ trợ hô hấp

Dữ liệu đánh giá độ nặng hoặc tiến triển của bệnh

Đánh giá thăng bằng toan kiềm

2
 Khí máu
cho ta biết điều gì ?

Sự oxygen hóa

Thông khí phế nang

Thăng bằng toan kiềm hô hấp/chuyển hóa

3
 Khí máu
cho ta biết điều gì ?

pH

PO2 HCO3

PCO2
 pHCCC..7.40 (7.35-7.45)
PO2 PCO2 C..40 (35-45) mm of Hg

PO2 CC. 80-100 mm of Hg

pH
HCO3 (act) C..24 (22-26) mEq/L
HCO3 PCO2

O2 Saturation > 95 %

O2 Content >18 mg/dL

 ----- XXXX Diagnostics ------

Blood Gas Report

248 05:36 Jul 22 2000
Pt ID 2570 / 00
o
Now
Measured that I have
37.0 C
pH
pCO2 this7.463
data, what
44.4 mm Hg
pO2 does it mean?
113.2 mm Hg
o
Corrected 38.6 C
pH 7.439
pCO2 47.6 mm Hg
pO2 123.5 mm Hg

Calculated Data
TPCO2 49
HCO3 act 31.1 mmol / L
HCO3 std 30.5 mmol / L
BE 6.6 mmol / L
O2 CT 14.7 mL / dl
O2 Sat 98.3 %
ct CO2 32.4 mmol / L
pO2 (A - a) 32.2 mm Hg
pO2 (a / A) 0.79

Entered Data
Temp 38.6 oC

ct Hb 10.5 g/dl
FiO2 30.0 %
 -----XXXX Diagnostics-----

Blood Gas Report

328 03:44 Feb 5 2006
Pt ID 3245 / 00

Measured 37.0 0C Các số liệu quan trọng nhất

pH 7.452
pCO2 45.1 mm Hg
pO2 112.3 mm Hg

Corrected 38.6 0C Điều chỉnh theo nhiệt độ:

pH 7.436
pCO2 47.6 mm Hg Có giá trị gì không ?
pO2 122.4 mm Hg

Calculated Data
HCO3 act 31.2 mmol / L
HCO3 std 30.5 mmol / L Số liệu do tính toán:
BE 6.6 mmol / L
O2 ct 15.8 mL / dl Có ích lợi gì không?
O2 Sat 98.4 %
ct CO2 32.5 mmol / L
pO2 (A -a) 30.2 mm Hg

pO2 (a/A) 0.78

Entered Data Số liệu cần phải nhập vào:

Temp 38.6 0C
FiO2 30.0 % Quan trọng
ct Hb 10.5 gm/dl
Trị số pH & pCO2 không hiệu chỉnh phản ánh
đáng tin cậy tình trạng acid base trong in-vivo
Trị Các
số pHgiá trị2đo
& pCO được
đã hiệu cầnnhiệt
chỉnh xem độ xét
không
ảnh hưởng đến trị số bicarbonate
và tính toán
o
Trị số pCO2 ở 37 C phản ánh đáng tin cậy tình
trạngCác
thônggiá
khítrị
phếhiệu
nangchỉnh phải bỏ đi
Trị số DO2 và nhu cầu oxygen đáng tin cậy lại
o
không có giá trị gì nếu ở nhiệt độ khác với 37 C
 -----XXXX Diagnostics-----

Blood Gas Report

328 03:44 Feb 5 2006
Pt ID 3245 / 00
Bicarbonate được tính toán theo
Measured 37.0 0C
pH
pCO2
7.452
45.1 mm Hg
phương trình Henderson equation:
pO2 112.3 mm Hg

Corrected
pH 7.436
38.6 0C [H+] = 24 pCO2 / [HCO3-]
pCO2 47.6 mm Hg
pO2 122.4 mm Hg

Calculated Data
HCO3 act 31.2 mmol / L
HCO3 std 30.5 mmol / L
BE 6.6 mmol / L
O2 ct 15.8 mL / dl
O2 Sat 98.4 %
ct CO2 32.5 mmol / L
pO2 (A -a) 30.2 mm Hg

pO2 (a/A) 0.78

Entered Data
Temp 38.6 0C

FiO2 30.0 %
ct Hb 10.5 gm/dl
 Standard Bicarbonate:
-----XXXX Diagnostics-----
Plasma HCO3 ở mức
Blood
328
Gas
03:44
Report
Feb 5 2006
PCO2 of 40 mm Hg
Pt ID 3245 / 00

Measured 37.0 0C
: phản ánh tình trạng toan kiềm không bị hô
pH 7.452 hấp ảnh hưởng
pCO2 45.1 mm Hg
pO2 112.3 mm Hg : không biết số lượng các đệm kiềm bình
Corrected 38.6 0C thường của máu và các đệm kiềm khác
pH 7.436
pCO2 47.6 mm Hg
pO2 122.4 mm Hg

Calculated Data Base Excess:

HCO3 act
HCO3 std
31.2
30.5
mmol / L
mmol / L
Lượng kiềm thiếu để làm HCO3 về
BE
O2 ct
6.6
15.8
mmol / L
mL / dl bình thường (24) ở PCO2 40 mm Hg
O2 Sat 98.4 %
ct CO2 32.5 mmol / L : phản ánh phần chuyển hóa của thăng bằng
pO2 (A -a)
pO2 (a/A)
30.2
0.78
mm Hg
kiềm toan
: không cung cấp thông tin gì hơn pH, pCO2
Entered Data
Temp 38.6 0C and HCO3
FiO2 30.0 %
ct Hb 10.5 gm/dl : Dễ lầm lẫn giữa cấp và mãn
 -----XXXX Diagnostics-----

Blood Gas Report

Các thông số
328
Pt ID
03:44
3245 / 00
Feb 5 2006
oxygen và giới hạn
Measured 37.0 0C
pH 7.452
pCO2
pO2
45.1
112.3
mm Hg
mm Hg
O2 Content of blood:
(Hb x 1.34 x O2 Sat + 0.003 x PaO2 )
Corrected 38.6 0C
pH 7.436 Ghi nhớ: cần nhập Hemoglobin
pCO2 47.6 mm Hg
pO2 122.4 mm Hg
Oxygen Saturation:
Calculated Data ( đây là trị số tính toán @ sai !)
HCO3 act 31.2 mmol / L
HCO3 std 30.5 mmol / L
BE
O2 ct
6.6
15.8
mmol / L
mL / dl
Alveolar - arterial gradient:
O2 Sat
ct CO2
98.4
32.5
%
mmol / L
(dùng để phân loại suy hô hấp)
pO2 (A -a) 30.2 mm Hg

pO2 (a/A) 0.78

Entered Data Arterial / alveolar ratio:

Temp
FiO2
38.6
30.0 %
0C Tương tự nhưng ít giá trị hơn A-a gradient
ct Hb 10.5 gm/dl
1. ĐÁNH GIÁ OXYGEN HÓA
(OXYGENATION)

12
Các thông số thăm dò
oxygen máu
Ý nghĩa các thông số thăm dò
oxygen máu
 Oxygen máu độ
động mạch
mạch

PaO2 bình thường: 70 – 100 mmHg

PaO2 < 60 mmHg: thiếu oxy máu

Dự đoán PaO2 theo FiO2

FiO x 55 ==100
2 ×
20 PaO2

15
 Đánh giá sự oxygen hó
hóaa
 Khác biệt áp lực riêng phần oxy phế nang – động
mạch = (A-a)DO2

(A-a)DO2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = FIO2x(PB - PH2O) - PaCO2/0.8
 Tỉ lệ áp lực riêng phần oxy động mạch/phế nang

PaO2/PAO2
 Tỉ lệ áp lực oxy động mạch/nồng độ oxy hít vào

PaO2/FIO2 = P/F ratio

Oxygen Index (OI): Paw × FiO 2 ×100
OI =
PaO 2

16
 Tính (A-
(A-a)DO2

 (A-a)DO2 = PAO2 – PaO2

 Ta có PAO2 = PIO2 – PaCO2 /R
mà PIO2 = (Pb – PH2O) x FIO2
nên PAO2 = (Pb – PH2O) x FIO2 – PaCO2 /R
 Trong đó:
 PaO2 & PaCO2 : từ kết quả khí/máu
 Pb = 760, PH2O = 47, FiO2 tùy bệnh nhân được
cung cấp oxy, R = 0.863 (làm tròn 0.8)

17
 Tính (A-
(A-a)DO2

Ý nghĩa lâm sàng:

 Thăm dò sự vận chuyển oxy qua màng mao mạch -
phế nang

Có thể tính toán dựa trên phương trình khí phế
nang hoặc khí máu (khi điền đủ thông số)

Giá trị bình thường < 20 mm Hg

Các dạng của Hypoxemia:
 Với (A-a)DO2 bình thường
 Với tăng (A-a)DO2
18
………..PAO2 – PaO2 = ?
PAO2 = PiO2* - (PCO2/0.8)

 (calculated)PAO2 = 150 – 1.2 (PCO2)

= 150 – 1.2 × 40
= 150 – 50 = 100 mmHg
PAO2

O2
(measured) PaO2 = 90 mmHg
CO2
PaO2 PAO2 – PaO2 = 10 mmHg

* Khi FiO2 = 21 % :
PiO2 = (760-47) x .21= 150 mmHg
Oxygenation Ventilation
Failure Failure
Wide Gap ormal Gap
PCO2 = 40 PCO2 = 80
PaO2 = 45 PaO2 = 45
O2
PAO2 = 150 – 1.2 (40) PAO2 = 150 -1.2(80)
CO2 = 150 -100
= 150 - 50
= 100 = 50
A–a DO2 A–a DO2
100 - 45 = 55 50 – 45 = 5
……………. A-a DO2 tăng ……A-a DO2 bình thường
 Cơ chế của
Giảm oxygen máu
1. Áp lực riêng phần oxy khí hít vào không đủ

2. Giảm thông khí

3. Shunt phải – trái

4. Bất tương xứng thông khí – tưới máu

5. Giảm khuyếch tán

21
 Mechanisms of Hypoxemia


 

Shunt Thông khí


(P) – (T) khoảng chết
 Chẩ
Chẩn đ
đoá
oán
n phân biệ
biệt

Cơ chế PaO2 PaCO2 (A-a)DO2

Low FIO2 ↓ ↓ ⊥

Alveolar ↓ ↑ ⊥
hypoventilation
Anatomical R to ↓ ⊥/↓ ↑
L shunt
V/Q mismatch ↓ ↓/⊥/↑ ↑

Impaired ↓ ⊥/↓ ↑
diffusion

23
 Liên quan giữa SpO2 và PaO2
(đường cong Barcroff)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PaO2

Cung cấp oxy cho mô

100
với đường cong bình thường
Normal

80 Rt. Shift Cung cấp oxygen với

đường cong lệch phải
60 ↓ pH
↑Nhiệt độ
↑ PCO2
40
↑ 2,3 DPG

20
Đường cong lệch (P)
Giảm ái lực của Hb đối với O2
Cung cấp oxy cho mô dễ dàng
SpO2 Nhưng, giảm kết hợp HbO2 ở phổi
 Ứng dụ
dụng
ng lâm sàng
sàng

Chẩn đoán phân loại suy hô hấp

 SHH type 1: tăng CO2 máu (suy bơm)
• Bệnh lý TKTU, TK cơ
• Ngộ độc thuốc an thần
 SHH type 2: giảm O2 máu (giảm trao đổi khí)
• Tổn thương phổi: VP, ARDS, dập phổi
• Tắc nghẽn đường thở: Hen, COPD

25
 Ứng dụ
dụng
ng lâm sàng
sàng

SHH type 1:
 Tăng CO2 máu
 Giảm O2 máu khi thở khí trời
• Không thể đánh giá BN SHH type 1 bằng cách
theo dõi Pulse oximetry
• Thở oxy có thể che lấp tình trạng suy hô hấp
 Triệu chứng tăng CO2 máu:
• Thở nông, không đều
• Thở ngực bụng nghịch chiều
• M ↑, HA ↑
• Vã mồ hôi
26
 Ứng dụ
dụng
ng lâm sàng
sàng

SHH type 2:
 Giảm O2 máu
 PaCO2: 3 giai đoạn
PaCO2
PaO2 PaCO2

PaO2

GĐ1 GĐ2 GĐ3 Mức độ suy hô hấp

27
 Ca lâm sàng

BN A, sốt 4 ngày, ho, thở mệt, nhập viện

Lúc vào: M 140, nhịp thở 50, SpO2 91

Khí máu: 7.35/28/65/19

Xử trí ?

Thở oxy qua cannula 3 lít/phút

Sau 6 giờ: khí máu 7.28/25/75/16

Xử trí ?

28
2. ĐÁNH GIÁ SỰ THÔNG KHÍ
(VENTILATION)

29
 2 số thập phân của
80 – PaCO2 pH
PaCO2 pH
70 7.10
60 7.20
50 7.30
40 7.40
30 7.50
20 7.60
Sự thay đổi hô hấp cấp
30
 Phương trình
thông khí phế nang
Liên quan nghịch chiều giữa VA và PaCO2
.
V CO2
PaCO 2 = .
⋅K VA = RR x (VT – VD)
VA
VCO2 : tốc độ sản xuất CO2 của cơ thể
VA : thông khí phế nang
RR : tần số thở
VT : thể tích khí lưu thông
VD : thể tích khoảng chết
K : 0.863
31
 Tăng PaCO2

Do ↓ VA:
 RR thấp Ngộ độc thuốc an thần, liệt cơ hô hấp,
 VT thấp Giảm thông khí do bệnh TKTƯ
 VD cao:
• COPD, bệnh phổi hạn chế nặng (thở nhanh, nông)
• Tăng khoảng chết do dụng cụ (HME, bacteria filter)

Do ↑ VCO2:

Do ↑ K: nuôi ăn TM với Dd Glucose (K=1)

32
 3. ĐÁNH GIÁ
THĂNG BẰNG TOAN KiỀM

33
 Ca lâm sàng
sàng

Trẻ trai 9 tuổi, vào viện vì khó thở, sốt nhẹ

Lâm sàng: lơ mơ, thở 30 lần/phút, co kéo cơ liên
sườn, mạch 148 l/ph, HA = 90/70, CN = 20kg

Điều trị: thở oxy, LR 400 ml TTM CLXX g/ph

Khí máu: 6,95/38/65/8

Xử trí: 40 ml Bicarbonate 4,2% TM sau đó
truyền Dextrose 5% 350 ml + Bicarbonate 4,2%
150 ml TTM XXXg/ph

2 giờ sau ngưng thở, ngưng tim

34
 Ca lâm sàng
sàng

BN được đặt NKQ giúp thở, xoa bóp tim

Kết quả XN về: đường huyết 456 mg%, ion đồ
Na = 134, Cl = 100, K = 2,1
⇒ chẩn đoán: Hôn mê ketoacidosis do tiểu đường

Vấn đề: BN này toan chuyển hóa nặng
 PaCO2 dự tính = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2) = 18 – 22 →
BN đã bị toan hô hấp ngay từ nhập viện
 Bù Bicarbonate liên tục → đẩy Kali vào nội bào → hạ
Kali máu → ngưng thở

35
 Các giá trị bất thường

 pH < 7.35
 Toan máu (chuyển hóa và/hoặc hô hấp)
 pH > 7.45
 Kiềm máu (chuyển hóa và/hoặc hô hấp)

 PaCO2 > 45 mmHg  HCO3 < 22 meq/L

 Toan hô hấp (giảm thông khí  Toan chuyển hóa
phế nang)
 HCO3 > 26 meq/L
 PaCO2 < 35 mmHg
 Kiềm chuyển hóa
 Kiềm hô hấp (tăng thông khí
phế nang)

36
 Cách
Cách ti
tiế
ếp c
cậận 1: gồm 3 bước
ước

1. Bn bị toan máu hay kiềm máu

2. Rối loạn nguyên phát là chuyển hóa
hay hô hấp
3. Thứ ba xem có bù trừ hay không
 bù trừ hô hấp thường ngay tức thì,
 bù trừ do thận thường tốn thời gian

37
Xem pH máu:
BN toan máu nếu pH < 7.35
Hoặc BN kiềm máu nếu pH > 7.45

Nếu pH = 7.35 – 7.45 Cbình thường

hỗn hợp
bù trừ đầy đủ
 HCO3 PCO2
pH pH
 Rối loạn hô hấp nguyên phát

Nếu

 PaCO2 > 45 kèm pH < 7.35 ⇒ toan hô hấp

 PaCO2 < 35 kèm pH > 7.45 ⇒ kiềm hô hấp

 Khi rối loạn hô hấp là nguyên phát, pH và

PaCO2 thay đổi ngược chiều nhau

40
 Rối loạn chuyển hóa
nguyên phát

Nếu

 HCO3 < 22 kèm pH < 7.35 ⇒ toan chuyển hóa

 HCO3 > 26 kèm pH > 7.45 ⇒ kiềm chuyển hóa

 Khi rối loạn chuyển hóa là nguyên phát, pH và

HCO3 thay đổi cùng chiều, và PaCO2 cũng thay
đổi cùng chiều

41
Đáp ứng sinh lý của cơ thể sẽ cố gắng
đưa pH của RL nguyên phát về giá trị
bình thường

Bù trừ hoàn toàn

Bù trừ một phần
Không bù C. (chưa bù ???)

NHƯNG không bao giờ quá mức,

Nếu pH quá mức,
Có nghĩa là có RL hỗn hợp
RL hô hấp bù trừ tốt hơn RL chuyển hóa.
Dự đoán được trong CCC Toan chuyển hóa.
Không dự đoán được trong CC. Kiềm chuyển hóa.
pH HCO3 CO2

7.20 15 40 Không bù

7.25 15 30 Bù trừ một phần

(pH còn bất thường)
7.37 15 20 Bù trừ hoàn toàn
(pH về bình thường)
Metabolic
Acidosis • PaCO2 up to 10

Metabolic
• PaCO2 up to 60
Alkalosis
Respiratory
• Bicarb up to 40
Acidosis
Respiratory
• Bicarb up to 10
Alkalosis
 Bù trừ

 Cơ thể sẽ cố gắng đưa tình trạng toan

kiềm về bình thường (pH đưa về 7.4)
Vấn đề nguyên phát Bù trừ
Toan hô hấp kiềm chuyển hóa
Kiềm hô hấp toan chuyển hóa
Toan chuyển hóa kiềm hô hấp
Kiềm chuyển hóa toan hô hấp
46
 CO2

TĂNG THÔNG KHÍ

compensation ↓ HCO3
pH
↓ pH
Thay đổi HCO3
↓Cùng
pCO chiều với pH
2 (do bù trừ)

HCO3

Low Primary lesion

Alkali
Toan chuyển hóa
 CO2

GIẢM THÔNG KHÍ

compensation
↑ HCO3
pH

BICARB ↑ thay
pH đổi
cùng chiều với pH
↑ pCO2 (do bù trừ)
HCO3

High Primary lesion

Alkali KIỀM CHUYỂN HÓA
 BICARB

CO2 thay đổi ngược

compensation
↑ pCO
chiều với pH
2
pH
↓ pH

↑ HCO3 (do bù trừ)

CO 2

High Primary lesion TOAN HÔ HẤP

CO2
 BICARB

CO2 thay đổi

compensation
↓ chiều
ngược pCOvới pH
2
pH
↑ pH

↓ HCO3 (do bù trừ)

CO 2

Low Primary lesion

CO2 KIỀM HÔ HẤP
 Bù trừ theo dự đoán

Toan hô hấp
 Cấp tính –
◦ pH ↓ 0.08 đơn vị đối với mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↑
◦ HCO3 ↑ 0.1-1 mmol/L mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↑
 Mãn tính –
◦ pH ↓ 0.03 đơn vị đối với mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↑
◦ HCO3 ↑ 1.1-3.5 mmol/L mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↑

51
 Bù trừ theo dự đoán

Kiềm hô hấp
 Cấp tính –
 pH ↑ 0.08 đơn vị cho mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↓
 HCO3 ↓ 0-2 mmol/L mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↓
 Mãn tính –
 pH ↑ 0.17 đơn vị cho mỗi 10 mm Hg PaCO2 ↓
 HCO3 ↓ 2.1-5 mmol/L mỗi ↓10 mm Hg PaCO2 ↓

52
 Bù trừ theo dự đoán

Toan chuyển hóa

 PaCO2 = 1.5 (HCO3) + 8 (± 2)
 PaCO2 ↓ 1-1.5 mỗi 1 mmol/L HCO3 ↓

Kiềm chuyển hóa
 PaCO2 = 0.7 (HCO3) + 20 (±1.5)
 PaCO2 ↑ 0.5-1.0 mỗi 1 mmol/L HCO3 ↑

53
 Toan hô hấp cấp

PaCO2 ↑ và pH là toan máu

Giảm pH tương ứng với PaCO2 ↑

Bicarbonate và base excess trong giới hạn

bình thường vì thận không đủ thời gian để
bù trừ

54
 Ca lâm sàng
sàng 1

BN 15t, nữ, buồn chuyện bạn bè uống

phenobarbital tự tử.

Khí máu lúc vào viện: pH = 7.16, pCO2 =
70, HCO3 = 22

Chẩn đoán khí máu ?

55
 Đáp án

pH = 7.16 → toan máu

pCO2 = 70 → ↑ pCO2 → toan hô hấp

∆CO2 = 30 ⇒ pH ↓ 0.08.(30/10) = 0.24
(tương ứng)

HCO3 = 22 (BT)

TOAN HÔ HẤP CẤP CHƯA BÙ

56
 Toan hô hấp cấp

Nguyên nhân
 Bệnh lý hô hấp – tắc nghẽn đường thở
 Ngộ độc thuốc cấp tính (gây nghiện, an thần)
 Thuốc ức chế thần kinh cơ
 Bệnh lý TKTƯ

57
 Toan hô hấp mãn

PaCO2 ↑ với pH trong mức chấp nhận

Cơ chế thận tăng bài xuất H+ trong vòng

24 giờ và có thể điều chỉnh tình trạng toan
máu gây ra do ứ mãn tính CO2

58
 Toan hô hấp mãn

Nguyên nhân
 Bệnh phổi mãn tính (BPD, COPD)

 Bệnh thần kinh cơ (Werdnig-Hoffmann)

 Béo phì quá mức

 Dị dạng thành ngực

59
 Kiềm hô hấp cấp

PaCO2 thấp và pH là kiềm máu

Tăng pH tương ứng với giảm PaCO2

Bicarbonate và base excess trong giới hạn

bình thường vì thận không đủ thời gian để
bù trừ

60
 Kiềm hô hấp

 Nguyên nhân
 Ngộ độc thuốc
 Đau
 Nhiễm khuẩn huyết
 Lo âu
 Sốt
 Giảm oxy máu
 Ngộ độc giáp trạng
 Bệnh phổi hạn chế
 Thai kỳ
 Suy tim ứ huyết nặng
 Thở máy quá mức
 Thuyên tắc phổi
 Suy gan

61
 Toan chuyển hóa chưa bù

PaCO2 bình thường, HCO3 thấp và pH <

7.30
Do tăng sản xuất và/hoặc giảm bài xuất
acid
Hệ hô hấp chưa bù trừ bằng tăng thông
khí phế nang (hyperventilation)

62
 Toan chuyển hóa đã bù

PaCO2 < 30, HCO3 thấp và pH = 7.3 - 7.4

BN toan chuyển hóa mãn tính không thể

tăng thông khí đủ hiệu quả để bù trừ hoàn
toàn pH về 7.4

63
 Ca lâm sàng
sàng 2

Bé 6 tháng, nôn ói & tiêu chảy đã 3 ngày

Khí máu khi nhập viện: pH = 7.34, pCO2 =
26, HCO3 = 12

Chẩn đoán ?

64
 Đáp án

pH = 7.34 → hơi toan máu

HCO3 = 12 → toan chuyển hóa

Bù trừ: pCO2 = 1.5 x 12 + 8 (± 2)
= 24 – 28

TOAN CHUYỂN HÓA ĐÃ BÙ

(Chưa biết có/không có anion gap)

65
 Toan chuyển hóa với tăng anion gap

Nguyên nhân
 Ketoacidosis – tiểu đường, nghiện rượu,
nhịn đói
 Lactic acidosis – thiếu oxy, shock, nhiễm
khuẩn huyết, động kinh
 Ngộ độc – salicylates, methanol, ethylene
glycol, ethanol, isopropyl alcohol,
paraldehyde, toluene
 Suy thận – hội chứng tăng urê máu

66
 Toan chuyển hóa với tăng anion gap

Common pediatric causes M ethanol

1. Lactic acidosis U remia
2. Metabolic disorders D iabetic Ketoacidosis
3. Renal failure P araldehyde
I nfection (lactic acid)
E thylene Glycol
S alicylate

MULEPAK is a mnemonic commonly used

(Methanol, Uremia, Lactic acidosis,
Ethylene glycol intoxication, Paraldehyde intoxication,
Aspirin, Ketoacidosis)
 Toan chuyển hóa với anion gap
bình thường
Nguyên nhân
 Toan hóa ống thận  Tiêu chảy
 Sau kiềm hô hấp  Carbonic anhydrase
inhibitors
 Hội chứng thiếu
aldosterone  Truyền các acid (HCl,
NH4Cl, arginine HCl)
 Lợi tiểu thải Kali
 Sulfamylon
 Mất bicarbonate qua
dịch tụy  Cholestyramine
 Ureteral diversions

68
 Case 1
Blood Gas Report Nữ, 12 tuổi, đột ngột than khó
Measured 37.0 C
o thở.
pH 7.523
PaCO2 30.1 mm Hg Không ho, không đau ngực.
PaO2 105.3 mm Hg
Calculated Data Sinh hiệu bình thường, ngoại
HCO3 act 22 mmol / L trừ nhịp thở 56 l/ph.
O2 Sat 98.3 %
Vẻ lo lắng.
(A – a)DO2 8 mm Hg
Entered Data
FiO2 21.0 % Kiềm hô hấp cấp
Và tại sao lại cấp ?
 Case 2: trẻ nam 6 tuổi, SHH tiến triển, muscular
dystrophy.
pH < 7.35: Toan

Blood Gas Report

Toan hô hấp: ↑ PaCO2 và pH ↓
o
Measured 37.0 C
pH 7.301
PaCO2 76.2 mm Hg ∆ PaCO2 = 76 – 40 = 36
PaO2 45.5 mm Hg Nếu mãn ∆ pH = 0.03 x 36/10 = 0.1
Dự kiến pH = 7.40 - 0.1 = 7.3
Calculated Data ⇒ Toan hô hấp mãn
HCO3 act 35.1 mmol / L
O2 Sat 78 %
(A - a)DO2 9.5 mm Hg
Entered Data
FiO2 21 %
Toan hô hấp mãn kèm
Thiếu oxy máu
(A-a) DO2 bt
Thiếu oxygen máu do giảm thông khí
Giảm thông khí
 Bé trai 8 tu
tuổổi bị suyễ
suyễn, đang khó th
thởở
Case 3
Blood Gas Report pH <7.35;
TrẻToan
trai, 8t, cơn suyễn;
Hypoxia
o 3 ngày nay ho, khó thở
Measured 37.0 C PaCO2 >45; Toan hô hấp
Và khó thở khi nằm không
pH 7. 24
đáp ứng thuốc giãn phế
PaCO2 49.1 mm Hg ∆PaCO2 = 49 - 40 = 9
quản.
PaO2 66.3 mm Hg Nếu cấp ∆ pH = 9/10 x 0.08 = 0.072
Dự kiến pH = 7.40 - 0.072 = 7.328
Calculated Data Toan hô hấp cấp
HCO3 act 18.0 mmol / L
O2 Sat 92 % TĂNG CO2 THÌ HCO3 PHẢI TĂNG ?
(A – a)DO2 153 – 66 = 87 mm Hg Bicarbonate thấp ƒƒƒ
30 × 5 = 150 Toan CH + toan HH

Entered Data
FiO2 30 %

PiO2 = 715 x .3 = 214.5 --- PalvO2 = 214 - 49/.8 = 153 ---- (A-a)DO2 tăng
 Case 4 Trẻ 8t tiểu đường
đường,, suy hô hấp và chán
chán ăn.

pH <7.35; Toan
Blood Gas Report
o
Measured 37.0 C pH và CO2 thay đổi cùng chiều
pH 7.23
PaCO2 23 mm Hg
PaO2 110.5 mm Hg
Calculated Data
HCO3 act 14 mmol / L
O2 Sat % HCO3 < 22; toan chuyển hóa
(A - a)DO2 mm Hg
Entered Data Nếu Na = 130,
FiO2 21.0 % Cl = 90
Anion Gap = 130 - (90 + 14)
= 130 – 104 = 26

Toan chuyển hóa với anion gap

 Cách
Cách titiế
ếp ccậ
ận 2: có 6 bước
ước

1. Morganroth, ML. An analytic approach to diagnosing

acid-base disorders. J Crit Ill 5(2):138-150, 1990
2. Morganroth, ML. Six steps to acid-base analysis:
clinical applications. J Crit Ill 5(5) 460-469, 1990.
3. Narins, RG. Simple and mixed acid-base disorders: a
practical approach. Medicine 59:161-187, 1980.

73
 6 bước phân tích toan kiềm

Bước 1: Toan hay kiềm

pH < 7.35 = toan máu pH > 7.45 = kiềm máu

Bước 2: Chuyển hóa hay hô hấp

22 < HCO3- < 26 (mmol/L) 35 < PaCO2 < 45 (mmHg)

Bước 3: Nếu do hô hấp → cấp hay mãn

(∆PCO2 = 10) ⇒ ∆pH = 0.08 (∆PCO2 = 10) ⇒ ∆pH = 0.03
(cấp) (mãn) 74
 Công thức BS Tuấn

∆pH x 10
=
∆PaCO2
0.03 0.08

Mãn Cấp

75
 6 bước phân tích toan kiềm
Bước 4: Nếu toan chuyển hóa → tính anion gap
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)
AG > 12: toan CH có AG AG < 12: toan CH non AG

HCO3 hiệu chỉnh = HCO3 đo + (AG – 12)

> 24: kèm kiềm chuyển hóa < 24: kèm toan CH non AG

Bù trừ hô hấp: PaCO2 dự tính = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2)

> PaCO2 đo: kèm kiềm HH < PaCO2 đo: kèm toan HH
76
 Phân tí
tích
ch ca 1:

Trẻ 12t, nữ, hôn mê ketoacidosis do tiểu

đường type 1:
 Na = 128, Cl = 90, Glucose = 400
 Khí máu: 7.0/14/90/4

77
 Trả lời: ca 1

 B1: pH = 7.0 ⇒ toan máu

 B2: HCO3 = 4 (cùng chiều) ⇒ toan chuyển hóa
 B4: AG = 128 – (90 + 4) = 34 ⇒ toan chuyển
hóa tăng anion gap
 B5: HCO3 hiệu chỉnh = 4 + (34 – 12) = 26 ⇒ kèm
kiềm chuyển hóa
 B6: Winters formula: PaCO2 = (1.5 x 4) + 8 (± 2)
= 12 – 16 ⇒ bù trừ hô hấp đủ
 KL: toan chuyển hóa tăng anion gap kèm kiềm
chuyển hóa, bù trừ hô hấp hoàn toàn
78
 Phân tí
tích
ch ca 2

1 ông 56 tuổi, đợt cấp COPD và hạ HA do tiêu

chảy 7 ngày:
 Khí máu: 7.22/65/80/10
 Ion đồ: Na 139, Cl 110, K 4

79
 Trả lời ca 2

B1: pH = 7.22 ⇒ toan máu

B2: Hô hấp hay chuyển hóa:
 Hô hấp: (65 – 40):40 = 0,375
 Chuyển hóa: (24 – 10): 24 = 0,58
 ⇒ toan chuyển hóa

B4: AG = 139 – (10 + 110) = 19 ⇒ toan chuyển hóa có
tăng anion gap

B5: HCO3 hiệu chỉnh = 10 + (19 – 12) = 10 + 7 = 17
 Kèm toan chuyển hóa không anion gap

B6: Winters formula
 PaCO2 dự tính = 1.5 x10 + 8 (±2)= 21 – 25
 Kèm Toan hô hấp
80
 Trả lời ca 2

Kết luận: bộ ba
 AG acidosis
 Non AG acidosis
 Respiratory acidosis

Cơ chế:
 AG acidosis: do lactic acidosis sau hạ huyết áp
 Non AG acidosis: tiêu chảy mất bicar qua đường tiêu
hóa
 Respiratory acidosis đợt cấp trên nền mãn do COPD.

81
 Phân tí
tích
ch ca 3

Bé gái 6 tháng tuổi, viêm phổi + nhiễm

trùng huyết. Đang bị tụt huyết áp, phải
truyền dopamine. Ói nhiều lần từ 3 ngày
nay

Na = 130, Cl = 90

ABG = 7.26/15/65/10

82
 Trả lời ca 3

B1: pH = toan

B2: HCO3 = 10 → toan chuyển hóa

B4: AG = 130 – (90 + 10) = 30 → toan chuyển hóa có
tăng anion gap (do HA thấp)

B5: HCO3 hiệu chỉnh = 10 + (30 –12) = 28 → kiềm
chuyển hóa (do ói nhiều, mất HCl)

B6: PCO2 = (1.5 x 10) + 8 (±2)= 21 – 25 → bù trừ toan
chuyển hóa bằng kiềm hô hấp

Kết luận
 AG acidosis
 Respiratory alkalosis
 Metabolic alkalosis
83
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 1. A 55-year-old man is evaluated in the
pulmonary lab for shortness of breath. His regular
medications include a diuretic for hypertension and
one aspirin a day. He smokes a pack of cigarettes a
day.
FIO2 .21 HCO3- 30 mEq/L
pH 7.53 %COHb 7.8%
PaCO2 37 mm Hg Hb 14 gm%
PaO2 62 mm Hg CaO2 16.5 ml O2
SaO2 87%

How would you characterize his state of oxygenation,

ventilation and acid-base balance?

7/7/2010 84
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 1 - Discussion.
OXYGEATIO: The PaO2 and SaO2 are both reduced on
room air. Since P(A-a)O2 is elevated (approximately 43 mm
Hg), the low PaO2 can be attributed to V-Q imbalance, i.e., a
pulmonary problem. SaO2 is reduced, mainly from elevated
carboxyhemoglobin, which in turn can be attributed to
cigarettes. The arterial oxygen content is adequate.
VETILATIO: Adequate for the patient's level of CO2
production; the patient is neither hyper- nor hypo-ventilating.
ACID-BASE: Elevated pH and HCO3- suggest a state of
metabolic alkalosis, most likely related to the patient's
diuretic; his serum K+ should be checked for hypokalemia.
7/7/2010 85
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 2. A 46-year-old man has been in the hospital two days,
with pneumonia. He was recovering but has just become
diaphoretic, dyspneic and hypotensive. He is breathing
oxygen through a nasal cannula at 3 l/min.
pH 7.40
PaCO2 20 mm Hg
%COHb 1.0%
PaO2 80 mm Hg
SaO2 95%
Hb 13.3 gm%
HCO3- 12 mEq/L
CaO2 17.2 ml O2

How would you characterize his state of oxygenation,

7/7/2010 ventilation and acid-base balance? 86
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 2 - Discussion.
OXYGEATIO: The PaO2 is lower than expected for someone
hyperventilating to this degree and receiving supplemental
oxygen, and points to significant V-Q imbalance. The oxygen
content is adequate.
VETILATIO: PaCO2 is half normal and indicates marked
hyperventilation.
ACID-BASE: Normal pH with very low bicarbonate and PaCO2
indicates combined respiratory alkalosis and metabolic acidosis.
If these changes are of sudden onset the diagnosis of sepsis
should be strongly considered, especially in someone with a
documented infection.
7/7/2010 87
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 3. A 58-year-old woman is being evaluated in the
emergency department for acute dyspnea.
FIO2 .21
pH 7.19
PaCO2 65 mm Hg
%COHb 1.1%
PaO2 45 mm Hg
SaO2 90%
Hb 15.1 gm%
HCO3- 24 mEq/L
CaO2 18.3 ml O2

How would you characterize her state of oxygenation,

ventilation and acid-base balance?
7/7/2010 88
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 3 - Discussion.
OXYGEATIO: The patient's PaO2 is reduced for two
reasons: hypercapnia and V-Q imbalance, the latter apparent
from an elevated P(A-a)O2 (approximately 27 mm Hg).
VETILATIO: The patient is hypoventilating.
ACID-BASE: pH and PaCO2 are suggestive of acute respiratory
acidosis plus metabolic acidosis; the calculated HCO3- is
lower than expected from acute respiratory acidosis alone.
.

7/7/2010 89
 Arterial Blood Gases – test your
overall understanding
Case 4. A 23-year-old man is being evaluated in the emergency
room for severe pneumonia. His respiratory rate is 38/min
and he is using accessory breathing muscles.
FIO2 .90 Na+ 154 mEq/L
pH 7.29 K+ 4.1 mEq/L
PaCO2 55 mm Hg Cl- 100 mEq/L
PaO2 47 mm Hg CO2 24 mEq/L
SaO2 86%
HCO3- 23 mEq/L
%COHb 2.1%
Hb 13 gm%
CaO2 15.8 ml O2

How would you characterize his state of oxygenation,

7/7/2010 ventilation and acid-base balance? 90
 Arterial Blood Gases – test
your overall understanding
OXYGEATIO: The PaO2 and SaO2 are both markedly reduced on
90% inspired oxygen, indicating severe ventilation-perfusion
imbalance.
VETILATIO: The patient is hypoventilating despite the presence of
tachypnea, indicating significant dead space ventilation. This is a
dangerous situation that suggests the need for mechanical ventilation.
ACID-BASE: The low pH, high PaCO2 and slightly low calculated
HCO3- all point to combined acute respiratory acidosis and metabolic
acidosis. Anion gap is elevated to 30 mEq/L indicating a clinically
significant anion gap (AG) acidosis. With an of AG of 30 mEq/L his
serum CO2 should be much lower, to reflect buffering of the
increased acid. However, his serum CO2 is near normal, indicating a
primary process that is increasing it, i.e., a metabolic alkalosis in
addition to a metabolic acidosis. The cause of the alkalosis is as yet
undetermined. In summary this patient has respiratory acidosis,
metabolic acidosis and metabolic alkalosis.
7/7/2010 91