RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN – KIỀM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

MÃ BÀI GIẢNG: TBL4.S2.10

iRAT
Tình huống: Bệnh nhân nữ 44 tuổi vào viện vì phù 2 chân
 Tiền sử: Bệnh thận mạn giai đoạn 5 do viêm cầu thận mạn đang điều trị bảo tồn. Một tuần nay bệnh
nhân xuất hiện mệt mỏi, phù 2 chân, tiểu 800ml/24h. 1 ngày nay bệnh nhân mệt mỏi tăng, buồn nôn,
nôn, kèm theo khó thở tăng dần, thở nhanh  vào viện. Khám lâm sàng lúc vào: bệnh nhân ngủ gà G14
điểm, thở nhanh sâu, HA : 100/60, M 100, SpO2: 98% (thở oxy khí phòng)
 Xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC: 2.67 T/l Hb: 70 g/L BC: 5.4 G/l TC: 160 G/l
- Sinh hóa máu: Ure: 36.4 mmol/L Creatinin: 1142 µmol/L Glucose: 10.2 mmol/L Natri: 130
mmol/L K: 5.6 mmol/L Cl: 102 mmol/L
- Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch: pH 7.18 pCO2: 16.2 pO2: 95 HCO3-: 5.9 BE: -2.7 SaO2:
97.5%.
 Ngày thứ 1 sau khi nhập viên bệnh nhân than phiền đau đầu tăng lên, đau nhức mắt, được đi khám
chuyên khoa mắt chẩn đoán: Tăng nhãn áp. Bác sĩ chuyên khoa mắt cho dùng Acetazolamid điều trị
tăng nhãn áp.

Câu 1: Trong các hệ thống đệm của cơ thể, hệ thống đệm quan trọng nhất với dịch ngoại bào là:
A. Hệ đệm bicarbonat
B. Hệ đệm hemoglobin
C. Hệ đệm protein
D. Hệ đệm phosphat

Câu 2: Acid được tạo ra do chuyển hóa gồm: Acid bay hơi và acid không bay hơi (cố định) Nhận định nào sau
đây là chính xác nhất:
A. Thận đào thải acid cả acid bay hơi và acid không bay hơi
B. Acid bay hơi: H2CO3 được thải trừ qua thận
C. Thận đào thải acid không bay hơi, phổi đào thải acid bay hơi
D. Phổi đào thải acid không bay hơi, thận đào thải acid bay hơi

Câu 3: Trong tình huống trên bệnh nhân biểu hiện thở nhanh sâu là do:
A. Tăng tần số thở để bù trừ.
B. Do nguyên nhân khác.
C. Do khó thở (thiếu oxy).
D. Do lo lắng, sợ hãi.

Câu 4: Xét nghiệm thăm dò ưu tiên được tiến hành trong tình huống trên là
A. Chụp cắt lớp vi tính sọ não loại trừ tai biến mạch não
B. Chụp Xquang phổi
C. Điện tim đồ
D. Khí máu
 Chỉ định của khí máu động mạch:
- Suy hô hấp
 - Suy tuần hoàn, sốc
- Suy thận, bệnh lí ống thận
- Bệnh nội tiết: DTD có toan ceton, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp
- Hôn mê, ngộ độc
- Rối loạn điện giải: tăng giảm K máu, clo máu
- Theo dõi điều trị: thở oxy, thở máy, lọc máu, truyền dịch, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, điều trị lợi
tiểu
 Các thông số trên khí máu:
- Tình trạng Oxy
- Tình trạng toan kiềm
- Điện giải đồ
- Khác: Hb, glu, lactate,…

−¿ ¿
Câu 5: Kết quả xét nghiệm khí máu: pH: 7.18 pCO2: 16.2 pO2: 95 HCO3 : 5.9 BE: -2.7 SaO2: 97.5%.
Chẩn đoán tình trạng rối loạn kiềm toan trong tình huống này:
A. Toan chuyển hóa
B. Kiềm chuyển hóa
C. Toan hô hấp
D. Kiềm hô hấp
pH: 7.4 ± 0.05
pCO2: 35 – 45mmHg
−¿ ¿
HCO3 : 22 – 26mEq/L
pH ↑ pH bình thường pH ↓
PaCO2 ↑ Kiềm chuyển hóa RL kiềm toan hỗn hợp Toan hô hấp
PaCO2 bình thường Kiềm chuyển hóa Bình thường Toan chuyển hóa
PaCO2 ↓ Kiềm hô hấp RL kiềm toan hỗn hợp Toan chuyển hóa
 Các rối toạn toan kiềm:
Rối loạn pH Tiên phát Thứ phát
Toan hô hấp ↓ PaCO2 ↑ HCO3 ↑
Toan chuyển hóa ↓ HCO3 ↓ PaCO2 ↓
Kiềm hô hấp ↑ PaCO2 ↓ HCO3 ↓
Kiềm chuyển hóa ↑ HCO3 ↑ PaCO2 ↑

Câu 6: Trong tình huống trên, cơ thể bù trừ bằng cách:

A. Tăng thải acid
B. Tăng tái hấp thu bicarbonat
C. Tăng thông khí phế nang
D. Cả 3 đáp án trên

Câu 7: Khoảng trống Anion trong tình huống trên (Anion Gap)
A. Tăng
B. Giảm
C. Bình thường
D. Không đủ dữ kiện xác định
  Khoảng trống Anion = ¿ (giá trị bình thường 16+-4)
 Tổng các ion dương luôn bằng tổng các ion âm trong cơ thể. Khoảng trống anin thể hiện lượng cá ion
âm không định lượng được (các acid cố định)
 Khoảng trống anion tăng lên khi có tình trạng tăng các acid cố định trong cơ thể, hoặc khi có mất
bicarbonat

Câu 8: Cơ chế hình thành toan chuyển hóa trong suy thận:
A. Giảm bài tiết H
B. Giảm tái hấp thu bicarbonat
C. Do tăng sản xuất acid cố định
D. Cả A và B

Câu 9: Nhận định nào sau đây là đúng nhất về nguyên nhân gây tăng Kali máu trong tình huống này:
A. Do thuốc
B. Do chế độ ăn
C. Toan chuyển hóa làm Kali đi từ trong tế bào ra dịch ngoại bào
D. Do vỡ hồng cầu trong ống nghiệm

Câu 10: Tác dụng cần cân nhắc khi sử dụng Acetazolamid trong tình huống này là:
A. Hạ Kali máu.
B. Toan chuyển hóa.
C. Hạ Natri máu.
D. Dễ gây ra quá liều do suy thận
 Cơ chế: Acetazolamid là chất ức chế không cạnh tranh, có phục hồi enzym carbonic anhydrase. Ức chế
enzym này làm giảm tạo thành ion hydrogen và bicarbonat từ carbon dioxyd và nước, làm giảm khả
năng sẵn có những ion này dùng cho quá trình vận chuyển tích cực vào các dịch tiết
 Chống chỉ định:
- Nhiễm acid do thận, tăng clor máu vô căn. Bệnh Addison.
- Suy gan, suy thận nặng, xơ gan.
- Giảm kali huyết, giảm natri huyết, mất cân bằng điện giải khác.
- Quá mẫn với các sulfonamid.
- Điều trị dài ngày glôcôm góc đóng mạn tính hoặc sung huyết (vì
acetazolamid có thể che lấp hiện tượng dính góc do giảm nhãn áp)

Câu 11: Trong phương trình Henderson – Hasselbach: pH của dịch ngoại bào thay đổi khi [HCO3] thay đổi
hoặc pCO2 thay đổi. Nhận định nào sau đây là chính xác nhất?
A. Thận có vai trò điều chỉnh pCO2, phổi có vai trò điều chỉnh HCO3
B. Thận có vai trò điều chỉnh HCO3, phổi có vai trò điều chỉnh pCO2
C. Hậu quả của thay đổi nồng độ HCO3 dịch ngoại bào là rối loạn cân bằng acid base hô hấp
D. Hậu quả của thay đổi pCO2 là rối loạn cân bằng acid base chuyển hóa

Câu 12: Vị trí tái hấp thu bicarbonate chủ yếu là:
A. Ống lượn gần
B. Ống góp
C. Ống lượn xa
 D. Quai Henle

Câu 13: Các cơ chế điều hòa cân bằng kiềm - toan của cơ thể là:
A. Điều chỉnh pCO2 máu do quá trình điều chỉnh hô hấp ở phổi.
B. Các chất đệm có trong dịch ngoại bào và nội bào.
C. Điều chỉnh bài tiết acid của thận.
D. Cả 3 phương án trên.

Câu 14: Trong cơ chế điều hòa cân bằng kiềm - toan, nhận định nào sau đây là chính xác:
A. Đáp ứng của các chất đệm với rối loạn cân bằng kiềm - toan phát huy tác dụng trong vài ngày.
B. Đáp ứng của hô hấp với rối loạn cân bằng kiềm - toan phải sau vài phút đến vài giờ.
C. Đáp ứng của các chất đệm với rối loạn cân bằng kiềm - toan là con đường hiệu quả và bền vững nhất.
D. Đáp ứng của thận với rối loạn cân bằng kiềm - toàn phải sau vài giờ.

Câu 15: Enzym glutaminase ở tế bào ống lượn gần sẽ tăng hoạt hóa khi:
A. Nhiễm toan hô hấp.
B. Nhiễm toan chuyển hóa hoặc toan hô hấp.
C. Nhiễm kiềm chuyển hóa.
D. Nhiễm toan chuyển hóa.
 tAPP
Tình huống: Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực.
 Tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên. Bện nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim, được
can thiệp chụp mạch vành có sử dụng thuốc cản quang. Sau 4 ngày can
thiệp mạch vành, bệnh nhân xuất hiện tình trạng tổn thương thận cấp.
 Lâm sàng: Tiểu 300ml/24h, không phù, tim đều, thở nhanh, HA: 110/70 mmHg, M: 102 ck/phút, Cân
nặng 60kg
 Xét nghiệm: Ure: 22 mmol/L, Creatinin: 507 mcmol/L, Na: 140 mmol/L, K: 4 mmol/L, Cl: 115 mmol/L,
pH: 7.12, pCO2: 13mmHg, HCO3-: 4 mmol/L

Câu 1_1: Khoảng trống anion gap, và tình trạng toan kiềm trong tình huống trên:
A. AG=25, toan hô hấp
B. AG=21, khí máu không có rối loạn toan kiềm
C. AG=25, toan chuyển hóa
D. AG=21, toan chuyển hóa

Câu 1_2: Khoảng trống anion gap, và tình trạng toan kiềm trong tình huống trên:
A. AG=21, toan hô hấp
B. AG=21, toan chuyển hóa
C. AG=21, khí máu không có rối loạn toan kiềm
D. AG=14, toan chuyển hóa

Câu 2: Ước tính lượng HCO3- thiếu trong tình huống trên:
A. 420 mEq
B. 360 mEq
C. 480 mEq
D. 640 mEq
 Công thức tính: HCO3cần bù=0 , 4. [ cânnặng ( kg ) ] . ¿ ¿
−¿

Điều trị Tình Huống 1:

 Truyền Natribicarbonat 1.4% x 500ml/ngày (truyền tĩnh mạch), Lợi tiểu Furosemid 20mg x 24ống/ngày
(TRUYỀN BƠM TIÊM ĐIỆN 1 ỐNG/GIỜ). Diễn biến lâm sàng bệnh nhân cải thiện: tiểu 3500ml/24h
 Xét nghiệm lại khí máu của bệnh nhân: pH: 7,46 pCO2: 50mmHg HCO3-: 30 mmol/L, pO2: 88mmHg
Ure: 10 mmol/L Creatinin: 155 mcmol/L

Câu 3: Đánh giá khí máu trong trường hợp này:

A. Kiềm hô hấp
B. Toan chuyển hóa
C. Kiềm chuyển hóa
D. Toan hô hấp

Câu 4: Nguyên nhân gây tình trạng kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân là:
A. Truyền Natribicarbonat
B. Do dùng lợi tiểu quai
C. Do tình trạng suy thận
 D. Cả A và B

Câu 5: Rối loạn điện giải thường gặp của bệnh nhân ở giai đoạn này:
Chọn một đáp án:
A. Tăng Kali máu
B. Giai đoạn này thường không có rối loạn điện giải
C. Hạ Kali máu
D. Không đủ dữ kiện để xác định