Giới thiệu chương trình môn

Dược lý II
 Nội dung môn Dược lý 2
Nội dung lý thuyết Tiết
1 Thuốc lợi tiểu 8
2 Thuốc tác dụng trên hệ tim mạch
3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 4
4 Thuốc tác dụng trên quá trình đông máu
6 Kháng sinh 6
7 Hoá trị liệu 7
8 Hormon và kháng hormon 5
9 Vitamin, kháng histamin, thuốc điều trị loét dạ dày tá 3
tràng
10 Hạ sốt giảm đau chống viêm, điều trị gut 2
Tổng 35
 Nội dung môn Dược lý 2

Nội dung thực hành

1 Bài 1: Đánh giá tác dụng giảm đau của thuốc bằng phương
pháp mâm nóng
2 Bài 2: Đánh giá tác dụng giảm đau của thuốc bằng phương
pháp gây đau quặn
3 Bài 3: Seminar- Dược lý các nhóm kháng sinh
Chủ đề 1: Kháng sinh nhóm quinolon
Chủ đề 2: Kháng sinh nhóm aminoglycosid
4 Bài 4: Đánh giá tác dụng trên quá trình đông máu của thuốc
5 Bài 5: Seminar- Dược lý nhóm thuốc glucocorticoid
Chủ đề 1: Ứng dụng lâm sàng của glucocorticoid
Chủ đề 2: Tác dụng không mong muốn của glucocorticoid
• Cách lượng giá học phần:
- Kiểm tra thường xuyên: 1 bài có thông báo
trước cho người học
- Đánh giá lấy điểm thực tập: 1 bài ngẫu nhiên
trong số các bài thực tập.
- Thi hết học phần: theo hình thức tự luận
• Cách tính điểm:
- Điểm chuyên cần: 10%
- Điểm kiểm tra thường xuyên: 10%
- Thực hành: 20%
- Thi hết học phần: 60%
THUỐC TÁC DỤNG
TRÊN TIM, MẠCH
-
THUỐC LỢI TIỂU

PGS. TS. Đào Thị Vui

 Nội dung dạy- học

STT Tên bài học

1 Thuốc lợi tiểu
2 Thuốc điều trị suy tim
3 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực
4 Thuốc điều trị tăng huyết áp
5 Thuốc điều trị loạn nhịp tim (tự học)
THUỐC LỢI TIỂU
 Case Study
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy
khó thở nặng. Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu
nhưng không có triệu chứng gì nên không chịu uống thuốc. Trong
khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và
khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm.
• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp
thở 20/min. Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại
tâm thất trái. Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim.
• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch
và đưa vào chăm sóc tích cực.
- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất.
- Thuốc này có thể gây những tác dụng KMM nào?
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại được các thuốc lợi tiểu
2. Trình bày được dược động học, tác dụng, cơ
chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ
định, chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu:
Ứchế CA (acetazolamid), lợi tiểu quai
(furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid),
kháng aldosteron (spironolacton).
3. Phân tích được chỉ định và tác dụng KMM từ
tác dụng và cơ chế của các thuốc
4. Phân tích được vai trò của thuốc lợi tiểu trong
điều trị suy tim và tăng huyết áp
 1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm thuốc lợi tiểu?
• Tăng khối lượng nước tiểu
• Chủ yếu: tăng thải Na+ và H2O ở dịch ngoại bào
® làm ¯ thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương
® CĐ của thuốc lợi tiểu ? Phù, suy tim và tăng huyết áp

1.2. Cơ chế đào thải qua thận?

• Lọc ở cầu thận

• Tái hấp thu ở ống thận

• Bài xuất ở ống thận

Quá trình lọc ở cầu thận
PL = PTT – (PK + PB)
Tăng lọc?

• ­ cung lượng tim

Digitalis

• Giãn ĐM thận

Furosemid

Khoảng 99% nước tiểu lọc qua

cầu thận được tái hấp thu
 Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Na+
Lợi tiểu kháng
Aldosteron
Lợi tiểu thiazid aldosteron
(-)
CACA

HCO3-
Cầu thận Ống góp

Lợi tiểuquai
Lợi tiểu
Lợi tiểu thẩm thấu
thẩm thấu

Quai Henle
Dịch kẽ Tế bào ÔLG Ống thận

Na+
ATP
K+ Na+
HCO3- + H+ H+ + HCO3-

H2CO3 H2CO3

CA CA

H2O + CO2 CO2 + H2O

Cl-
Base-

Tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần

1.3. Phân loại các thuốc lợi %ểu

THUỐC LỢI TIỂU

Lợi tiểu giảm k+ Lợi %ểu giữ k+ Lợi tiểu thẩm thấu

Ức chế CA Kháng aldosteron

Acetazolamid Mannitol
Spironolacton

Quai Khác
Furosemid Ức chế kênh Na+
Amilorid, triamteren

Thiazid
Hydrochlorothiazid
 2. CÁC THUỐC LỢI TIỂU

2.1. LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU

§ Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid …
§ Lợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic,
bumetanid…
§ Lợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid
2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Dịch kẽ Tế bào ÔLG Ống thận • Tác dụng và cơ chế
(-) CA?
Na+
ATP
K+ Na+ ¯ ¯ ¯ THT
HCO3- + H+ H+ + HCO3- THT Na+ Thải trừ H+ HCO3-

H2CO3
H2CO3
CA CA ­ thải Na+
¯dự trữ
H2O + CO2 CO2 + H2O
­ thải K+ kiềm
Cl-
bù trừ
Base-

Lợi tiểu
Giảm K+ máu Toan chuyển hóa
Nước tiểu kiềm
Tái hấp thu các chất ở ÔLG ¯ Bài tiết NH4+
2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác: TKTW? Mắt?
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải? ¯ K+, Na+ máu
• RL kiềm- toan? Toan chuyển hóa
• Tác dụng KMM khác? RL TKTW, sỏi thận, dị ứng
Chỉ định Làm nặng bệnh não do gan
à CCĐ: người xơ gan
• Phù? Ít dùng
• Chỉ định khác? Tăng nhãn áp, động kinh,
nhiễm kiềm chuyển hóa
Các thuốc và liều dùng
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
•Dược động học
– Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%
– Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5 (sau tiêm TM), 10-20
(sau uống)
– Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống)
– Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h
– T1/2 = 1- 1,5h
– Qua hàng rào máu não, nhau thai, sữa mẹ
– Thải trừ chủ yếu qua thận, một phần qua mật. Cạnh
tranh thải trừ acid uric
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
• Tác dụng và cơ chế
Dịch Nhánh lên Ống
kẽ quai Henle thận (-)
Tăng thải Na+, nước, lợi tiểu

Na+ Na+ Tăng thải K+, ¯ K+ máu

AT
P K+
K+ 2Cl-
­ Thải Cl- à ­ tái hấp thu HCO3-
K+ để cân bằng điện tích
Cl- ® Nhiễm kiềm chuyển hóa
Điện thế
¯ K+
(+)

Mg++
Tăng thải Mg++ , Ca++
Ca++
௠Mg++, Ca++ máu

Tái hấp thu các chất ở quai Henle

2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ?
• Tác dụng khác: - Giãn mạch thận - Giãn tĩnh mạch
- Phân phối lại máu
Tác dụng KMM
¯Na+, K+, Ca++, Mg++ máu,
• RL nước, điện giải? ¯ thể tích tuần hoàn
• RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa
• RL chuyển hóa ­đường huyết; ­lipid huyết (do ¯K+máu)
­a.uric máu (cạnh tranh thải trừ)

• Tác dụng KMM khác? Độc với thính giác, RL tiêu hóa,
RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng
Thiếu máu thai.
 Một số cơ chế liên quan đến tác dụng KMM

Lợi tiểu ¯ cung lượng tim

¯ áp lực xoang cảnh ¯ dòng máu đến thận

Hoạt động bù trừ của cơ thể

­ hoạt động giao cảm ­ giải phóng renin

Hoạt hoá hệ RAA

?
Tăng glucose máu
RL lipid máu: ­ tiết aldosteron
Tăng cholesteron,
Tăng LDL, Tái hấp thu Na+
Tăng triglycerid Thải K+
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
• Chỉ định
- Phù?
+ Phù do suy tim sung huyết, bệnh thận, xơ gan
+ Phù phổi cấp
+ Tiểu ít do suy thận cấp và mạn
- Suy tim trái?
Tăng huyết áp kèm suy tim, suy thận
- Tăng huyết áp ? Cơn tăng huyết áp
- Tăng Ca++ máu ?
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

• Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid

Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao

TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu
phù dai dẳng
Liệu pháp liều cao Dược thư quốc gia 2018
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
• Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
• Chống chỉ định
– Giảm thể tích máu, mất nước, hạ natri, kali
máu nặng
– Vô niệu, suy thận vô niệu hoặc suy thận do
tác nhân gây độc thận hoặc gan
– Hôn mê, tiền hôn mê gan kèm xơ gan và
bệnh não gan
Thận trọng
- Người già, trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú
- Phì đại tiền liệt tuyến
- Thiểu năng tuyến cận giáp
2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
• Dược động học
– Hấp thu tốt qua đường uống (SKD 50 - >90%)
– Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ
– Thời gian duy trì tác dụng TB: 6 – 12h
– Qua nhau thai, sữa mẹ
– Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric
Tên thuốc Sinh khả T1/2 Thời gian tác dụng
dụng (Giờ) (Giờ)
Hydrochlorothiazid 70 % 9,5-13 12
Clorthalidon 65% 40-60 72
 2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
• Tác dụng và cơ chế
Dịch Ống
kẽ Tế bào ÔLX thận (-) (-)
Lợi tiểu
PTH ­ thải Na+
R
thải muối CA
Na+
Na+
AT
P ­ thải K+
Cl--
Cl
K+
­Thải K+® ¯ K+ máu
Na+ ­ ­thải
thảiHCO
HCO - -
3 3
Ca+ Ca++ Nhiễm kiềm chuyển hóa

Tăng tái hấp thu Ca++

௠Ca++ niệu

Vận chuyển các chất ở đoạn đầu ÔLX

 Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Na+ Aldosteron
Lợi tiểu kháng
Lợi tiểu thiazid aldosteron
(-)
CACA

HCO3-
Cầu thận Ống góp

Lợi tiểuquai
Lợi tiểu
thẩm thấu

Quai Henle
 2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
Tác dụng- cơ chế
• Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác: ­ thải K+,­ thải Mg++ , ¯ thải Ca++
Hạ huyết áp (thải Na +, ức chế co mạch)
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải? ¯K+ và Na+, Mg++ máu, ­Ca++ máu
• RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa
• RL chuyển hóa ­a.uric; ­đường huyết; ­lipid huyết
• Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai
Chỉ định
• Tăng huyết áp • Phù: do suy tim, bệnh gan và thận
• ­ Calci niệu, sỏi thận • Đái tháo nhạt
•Suy tim nhẹ và TB
Điều trị tăng huyết áp
- Hiệu quả, dung nạp tốt, rẻ tiền
- Dùng đơn độc hoặc kết hợp (thuốc ức chế hệ RAA)
- Clorthalidon, indapamid: giảm tỉ lệ tử vong và nằm viện
liên quan đến THA

Tên thuốc SKD T1/2 T tác dụng

(%) (h) (h)

Hydroclorothiazid 70 2,5 12
Clorthalidon* 65 40-60 72
Indapamid HT 14-18 24
2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
Chống chỉ định
- Hạ natri, kali máu và mất nước
- Vô niệu, suy gan, suy thận nặng
- Tăng calci huyết, tăng acid uric, bệnh gút
- Bệnh Addison
- Phụ nữ mang thai
2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
• Một số chế phẩm và liều dùng
 2.1.3. Lợi tiểu thiazid- thuốc tương tự
Một số chế phẩm và liều dùng
Thiazid- lợi tiểu trần thấp
• Hydrochlorothiazid:
ü THA: 12,5mg
ü Suy tim: 25- 100mg
ü Thời gian tác dụng: 16- 24h
• Indapamid:
ü THA: 1,25mg
ü Suy tim: 2,5- 5mg
ü Thời gian tác dụng: 24h
2.2. Lợi tiểu giữ Kali máu
2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton
Ống lượn gần Ống lượn xa Kháng aldosteron
Aldosteron
Na+
K+
Na+

Cầu thận Ống góp

Quai Henle
 2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton
Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác: ¯ thải K+, H+, Mg++, Ca++
Kháng androgen yếu
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải? ­ K+ máu
• RL kiềm- toan? Nhiễm toan chuyển hóa
• Tác dụng KMM khác? RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng.
Chỉ định
• Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu
• Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) và thứ phát
(suy tim, xơ gan)
2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

Chống chỉ định

• Tăng K+ máu
• Nhiễm acid
• Suy thận mạn.
• Rối loạn chức năng gan.
2.2.1. Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton

Chế phẩm và liều dùng

Spironolacton viên 25, 50, 100mg
Tác dụng chậm, xuất hiện sau 12-
24h, tác dụng tối đa sau 2-3
ngày và duy trì thêm 2- 3 ngày
sau khi ngừng thuốc. Có CK
gan-ruột. Chất chuyển hóa là
canrenone còn hoạt tính

Liều lượng:
• Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ­ 400mg/ngày nếu phù dai dẳng
• Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật
• Bổ trợ trong suy tim nặng: 25mg/ngày
2.2. Lợi tiểu giữ Kali máu
2.2.2. Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren
Ống lượn gần Ống lượn xa
Na+
Giảm
Cl- Na+
tính thấm
Na+

Cầu thận Ống góp

Quai Henle
 Case Study
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy
khó thở nặng. Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu
nhưng không có triệu chứng gì nên không chụi uống thuốc. Trong
khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và
khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm.
• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp
thở 20/min. Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại
tâm thất trái. Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim.
• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch
và đưa vào chăm sóc tích cực.
- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất.
- Những tác dụng KMM nào có thể gặp trong điều trị?
SUY TIM ¯ cung lượng tim

¯ áp lực xoang cảnh ¯ dòng máu đến thận

Hoạt động bù trừ của cơ thể

­ hoạt động giao cảm ­ giải phóng renin

Hoạt hoá hệ RAA

­sức co
bóp cơ tim ­­ tiết
tiết
­ nhịp tim ­ tiền gánh ­ hậu gánh aldosteron
aldosteron
Giãn tâm thất
Phì đại t. thất Giữ Na+

­ cung lượng tim

Tăng aldosteron thứ phát trong suy tim
 Xơ gan
gan

¯ albumin ­ sức cản mạch

máu trong gan

¯ áp suất keo
của huyết tương ­ áp lực TM cửa

Ứ máu
Cổ
Cổ trướng
trướng nội tạng

¯ thể tích nội

­ giữ Na+ mạch hữu hiệu

­­aldosteron
aldosteron ¯ tưới máu thận

­ hoạt động hệ renin

Tăng aldosteron thứ phát trong xơ gan
 So sánh các chỉ số hóa sinh nước tiểu
giữa furosemid và thiazid

Thể tích Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2

pH
(mL/min) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)

Chứng 1 6.0 50 15 60 1 t.đổi

Furosemid 8 6.0 140 10 155 1 ­

Thiazid 3 7.4 150 25 150 25 ¯

Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81

Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu
Lựa chọn thuốc lợi tiểu
- Suy tim sung huyết ?
- Tăng huyết áp?
- Xơ gan?
- Phù phổi cấp?
- Suy thận cấp, mạn ?
Các lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu
- Lợi tiểu quá độ
- Hạ kali huyết: nguyên nhân? Xử trí
-Tương tác thuốc
+ Không kết hợp thiazid với lợi tiểu quai
+ Không dùng lợi tiểu cùng NSAID: gây suy thận cấp
+ Lợi tiểu giữ K+ không dùng cùng thuốc làm tăng K+
 TÓM LẠI
• Thuốc lợi tiểu là những thuốc làm tăng thải Na+ và H2O ra
khỏi dịch ngoại bào ® ¯ V dịch ngoại bào & ¯ V huyết tương
® điều trị phù, suy tim, tăng huyết áp.
• Có 2 loại thuốc lợi tiểu chính là: lợi tiểu giảm K+ máu
(thiazid, furosemid) & lợi tiểu giữ K+ máu (spironolacton)
• Nguy cơ của giảm K+: loạn nhịp thất, xoắn đỉnh, ¯ dung
nạp đường ® đái tháo đường*
• Tác dụng KMM của TLN giảm K+: RL điện giải (¯Na+,¯K+,
¯Mg+2, ­¯Ca+2), kiềm chuyển hóa, ­acid uric, ­glucose,
­lipid huyết. Các tác dụng KMM này phụ thuộc vào liều
• Spironolacton có tác dụng lợi tiểu yếu nhưng không làm
mất K+. Ngoài ra, spironolacton đặc biệt có hiệu quả trong
các trường hợp tăng aldosteron tiên phát hoặc thứ phát
* Drug for the heart, sixth edition, pg 86,91
Thuốc lợi tiểu trần cao – Lợi tiểu trần thấp