ÔN TẬP CẤP CỨU LS

MỤC LỤC
ÔN TẬP CẤP CỨU LS ............................................................................................1
TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP .................................................................................3
1. DKA và HHS: .......................................................................................................3
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:...........................................................................................3
3. Cận lâm sàng: ........................................................................................................3
4. Điều trị ...................................................................................................................4
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP .........................................................6
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG ...................................................................................8
1. Airway - Kiểm soát đường thở với kiểm soát cột sống cổ: ..................................8
2. Breath – Hô hấp: ...................................................................................................8
3. Circulation – tuần hoàn và kiểm soát chảy máu: ..................................................9
4. Thần kinh:..............................................................................................................9
5. Xử trí: ....................................................................................................................9
6. Các chấn thương nặng: ........................................................................................10
ÔN TẬP ĐỀ THI LS ...............................................................................................13
1. Case 1: .................................................................................................................13
2. Case 2: .................................................................................................................14
3. Case 3 ..................................................................................................................15
4. Case 4. .................................................................................................................15
5. Case 5 ..................................................................................................................16
6. Case6. ..................................................................................................................16
7. Case 7 ..................................................................................................................18
8. Case 8 ..................................................................................................................19
9. Case 9 ..................................................................................................................20
10. Case 10 ..............................................................................................................22
11. Case 11: .............................................................................................................23
12. Case 12: .............................................................................................................25
13. Case ...................................................................................................................27
14. Case: ..................................................................................................................29
15. Case 13: .............................................................................................................34

|1
|2
 TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP
1. DKA và HHS:
a. DKA (Toan ceton ĐTĐ): thường là ĐTĐ type 1 mới phát hiện or ngưng/giảm
liều insulin
- Tăng đường máu và lợi niệu thẩm thấu
- Toan ceton:  thở nhanh bù trừ (Kussmaul)
- Toan chuyển hoá tăng khoảng trống Anion (AG)
- Cấp tính (24H)

b. HHS (Hôn mê tăng đường máu): thường ĐTĐ 2, kiểm soát kém, không thể
bổ sung nước
- Tăng đường máu và lợi niệu thẩm thấu
- Tăng áp lực thẩm thấu
- Vài ngày  vài tuần

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

a. DKA:
D – tăng đường máu: Glucose > 13.8 mmol/L
K – keton: Ceton niệu, máu
A – Toan chuyển hoá, tăng AG:
+ HCO3- <18
+ AG > 12
+ pH < 7.3

b. HHS
Glucose > 33.3 mmol/L
ALTT > 320 mOsm/L
pH > 7.3
1/3 số BN thỏa mãn cả DKA và HHS, điều trị cũng không ảnh hưởng gì nhiều

3. Cận lâm sàng:

|3
 - Glucose máu - CTM
- Ure, Cre - ECG
- ĐGĐ - Keton
- Phân tích nước tiểu - …
- Khí máu
a. Điện giải đồ:
Na hiệu chỉnh = Na đo được + 1,6x(Glucose – 5,6)/5,6
AG = Na – (Cl + HCO3)

b. Áp lực thẩm thấu (ALTT):

ALTT = 2Na + Glucose
c. Ceton
d. Khí máu

4. Điều trị
- Bù dịch
- Điều chỉnh điện giải, toan kiềm
- Điều chỉnh Glucose máu
- Điều chỉnh yếu tố làm dễ
- Tránh biến chứng

a. Bù dịch:
NaCl 0,9% x 20ml/kg/h trong 1 giờ đầu
Sau đó đánh giá Na hiệu chỉnh:

|4
Khi Glucose đạt 11.1 (DKA) / 16.7 (HHS) thì phối hợp D5 và NaCl 0,45%150-250mL/h
b. Kali:

c. Insulin:
CTM 7UI/h
Syrange 50mL (50UI insulin + NaCL 0,9%)  1UI/mL
Mục tiêu trong giờ đầu: giảm khoảng 3mmol/L (giảm 2,8 – 4,2mmol/L/h)

|5
Nếu không đạt mục tiêu thì tăng 1UI
… (đoạn sau chắc không ra)
d. Bicarbonate:
Điều trị khi pH <7.0
100mL NaHCO3- 8,4% + 400mL H2O + 1500mL NaCl  CTM 68 giọt/ph (LXVIII)
e. Điều trị biến chứng:
- Hạ đường huyết
- Hạ Kali máu
- Nhồi máu phổi

Khí máu, ĐGĐ 2h/lần

Đường máu: 1h/lần

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

|6
|7
 CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG
BN chấn thương vào cấp cứu cần đánh giá nhanh ABCDE sau đó xử trí
Không chờ chẩn đoán chính xác làm chậm trễ điều trị cho bệnh nhân.

1. Airway - Kiểm soát đường thở với kiểm soát cột sống cổ:
- Xác định đường thở có thông thoáng không?
o Dị vật hoặc gãy xương hàm mặt
o Tổn thương khí quản, hầu họng, chảy máu mũi miệng lượng nhiều, đờm dãi
nhiều,…
- Xử trí:

Cần xác định là có đảm bảo đường thở không?

Nếu có thì tắc nghẽn nhiều hay ít.
o Hút lấy dị vật nhìn thấy (đờm dãi, máu,…)
o Thủ thuật ngửa đầu, nâng cằm (bất động thẳng hàm đầu, cố định cổ) và đặt ống
thở mũi hoặc miệng. (đối với tắc nghẽn ít)
o Đặt NKQ: ngừng thở, tắc nghẽn, SHH do chấn thương ngực/đầu, khả năng tổn
thương đường thở (bỏng đường thở, bất ổn vùng mặt, hôn mê hoặc co giật)
- Kiểm soát cột sống cổ:
- Để ý đề xem đã được nẹp cổ chưa (thường là nẹp rồi)
o Nếu bệnh nhân lơ mơ, hôn mê thì giả định là có tổn thương CS cổ

2. Breath – Hô hấp:
Đánh giá thông khí hiệu quả không?
- Cử động nghịch lý, mảng sườn di động, VT ngực hở, sử dụng cơ HH phụ
- Lệch khí quản
- Lép bép..
Xử trí:
 Đặt NKQ sâu khi:

|8
 o TKMP áp lực, Tràn máu MP lượng nhiều
o VT ngực hở
o MSDĐ, đụng dập phổi
- Chọc kim qua thành ngực: tràn khí mp
- Thở Oxy???

3. Circulation – tuần hoàn và kiểm soát chảy máu:

Mạch, huyết áp, tri giác, màu sắc da
Chảy máu bên ngoài
Siêu âm FAST

4. Thần kinh:
GCS, đồng tử
Đồng tử lớn không đối xứng ở bệnh nhân không đáp ứng  thoát vị qua lều  điều trị: đặt
NKQ và can thiệp giảm áp lực nội sọ.
….

5. Xử trí:
a. Hồi sức ban đầu:
- Đặt monitor, SpO2
- Cung cấp oxy
- Bắt đầu đường truyền TM (2 đường truyền nếu có sốc) và chỉ định các xét nghiệm (CTM,
nhóm máu???)
- Đặt Sonde Foley sau khi kiểm tra vùng chậu, trực tràng
- Theo dõi nước tiểu. (<0,5ml/kg/h gợi ý giảm V tuần hoàn)

b. Hồi sức dịch:

- Truyền TM dd tinh thể
- Truyền 2L dịch để hỗ trợ nội mạch trước khi truyền máu
- Dự trữ máu
|9
 c. CĐHA ban đầu:
- Xq ngực, CS cổ và khung chậu
- Siêu âm FAST
- Nếu BN ổn định: CT bụng và khung chậu có thuốc

d. Đánh giá hồi sức:

Thường xuyên đánh giá
Hội chẩn phẫu thuật sớm đối với BN chấn thương có dấu hiệu sốc
Nẹp gãy xương, tiêm kháng sinh và giải độc tố uốn ván khi cần thiết

6. Các chấn thương nặng:

- CTSN và cột sống nặng
- TKMP áp lực, TKMP hở, Tràn máu MP lượng nhiều
- Vết thương thấu bụng
- Vật đâm xuyên
- Ngừng tim do chấn thương

a. Sốc mất máu:

Kiểm soát đường thở, thông khí, SpO2 > 94%.
| 10
Đặt đường truyền tM, theo dõi
Hồi sức cầm máu – hạ huyết áp cho phép.
- Hạn chế dịch, HA cho phép 90mmHg cho đến khi kiểm soát chảy máu.
- Không dùng cho bệnh nhân cơ tim, thiếu máu não, CTSN

Biện pháp cầm máu – hồi sức:

- Đè ép trực tiếp
- Đè ép gián tiếp
- Biện pháp hỗ trợ
- Dung dịch tinh thể
- Truyền dịch đẳng trương: Ringer lactate, NaCl 0,9%. 1L dịch bolus
- Chế phẩm máu
- Tranexamic acid 1g tiêm bolus tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó 1g TM sau 8h

b. Chấn thương vùng ngực:

- TKMP áp lực:

SHH, âm phổi không đều 2 bên, lệch khí quản,…

Xử trí: chọc kim giảm áp, dẫn lưu màng phổi, băng vết thương ngực hở
- Chèn ép tim:

Hạ HA, TM cổ nỗi +/-

Tiếng tim mờ
ECG chèn ép tim
Siêu âm FAST dương tính với dịch màng tim
Chọc dò màng tim: điều trị tạm thời.
- Vỡ ĐMC do chấn thương:

Chẩn đoán:….
HA chi trên cao hơn chi dưới. Giảm nhịp đập ở ĐM đùi
Xquang thấy tổn thương DDM chủ:
o Trung thất giãn rộng
o Khí quản/sonde mũi lệch sang phải

| 11
 o Mở rộng sọc cạnh khí quản phải
o Chèn ép phế quản gốc trái
o Cung đmc không rõ ràng
o Nắp đỉnh trái.
- Xử trí:
o Nhập viện.
o BN không ổn định: phẫu thuật mở lồng ngực ngay lập tức.
o Hỗ trợ huyết áp: bằng dịch tinh thể

| 12
 ÔN TẬP ĐỀ THI LS

1. Case 1:
1)
- Các chẩn đoán: (các nn đau bụng thường gặp)
Nhóm nn tiêu hoá: sỏi đường mật, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, abces gan, viêm ruột
thừa, viêm gan cấp, nhồi máu mạc treo, thủng tạng rỗng
Nhóm nn hô hấp – tim mạch: NMCT, tràn dịch/tràn khí màng phổi (P)
- Cận lâm sàng: CTM, ECG, Troponin T, Gmm, SA bụng, AST, ALT, CRP, Ure, Cre X
quang ngực thẳng, Bilirubin, amylase, Lipase.

2)
Chẩn đoán:
Sốc nhiễm trùng / viêm đường mật / TDMP phải
Xử trí:
Lập 2 đường truyền TM, NaCl 0,9% x 2000mL/h?
(HATTr chưa thấp lắm nên chắc là chưa cần vận mạch)

| 13
Ciprofloxacin 400mg/200ml CTM trong giờ đầu
Paracetamol 1g/100ml CTM trong 15 phút.?
Hội chẩn ngoại khoa

2. Case 2:
a. Khám dấu hiệu gì?

Tri giác: GCS

Chân tay, da, môi lạnh khô
Kiểu thở, tăng tiết đờm dãi không?
Co kéo cơ hô hấp, gian sườn
TM cổ, nước tiểu,
nghe tim
SpO2
…
b. Chẩn đoán:

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng trước vách, bên cao / sốc tim / COPD
c. Xử trí:

Liệu pháp Oxy: khi SpO2 > 90% (COPD)

Tăng co: Dobutamin, vận mạch: Noradrenaline
Đặt 2 đường truyền TM
Bù Dịch: Ringer Lactat 250ml CTM thử (trong bao lâu???)
Aspirin 81mg x 4v uống
Enoxaparin 40mg x 1 ống TMC
Mắc monitor theo dõi
Chuyển can thiệp mạch (PCI)

| 14
 3. Case 3

a. Chẩn đoán: Phản vệ độ III

b. XN: CTM, Điện giải đồ, ECG, Ure, Creatinin, Bilirubin, AST, ALT, Glucose máu, siêu
âm bụng, Amylase, Lipase, SpO2.
c. Xử trí ban đầu

Đảm bảo đường thở và cung cấp oxy.

Loại bỏ dị ứng nguyên (lấy bỏ nọc. KHÔNG súc rửa dạ dày nhé)
Lập 2 đường truyền TM
Bolus 1500mL Ringer Lactat trong 30 phút (hồi sức dịch nếu BN có hạ HA = độ III)
Adrenaline 1mg/1ml x 1 ống TMC, chỉnh liều theo huyết áp (độ II thì ½ ống TB)
Methylprednisolone 100mg IV
Kháng H1: Diphenhydramine 50mg IV (khi có triệu chứng da niêm mạc – case này không
dùng)
Nếu có co thắt phế quản dùng: Salbutamol 2,5 khí dung mỗi 20ph

4. Case 4.
Một bệnh nhân nữ 68 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, bệnh mạch vành điều trị thường
xuyên vào viện vì đau bụng. Đau khởi phát lúc 5 giờ sáng ngày nhập viện, đau vùng
thượng vị và hố chậu phải, đau liên tục, không lan, không nôn.
Lúc vào viện: Mạch 84 l/phút, huyết áp 150/80mmHg, t 37 0 C, TST 16 lần/phút.
Khám không có dấu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, ấn đau nhẹ thượng vị, hố
chậu phải.
Nhịp tim đều, phổi thông khí rõ.
a. Em chẩn đoán phân biệt, xét nghiệm, xử trí ban đầu như thế nào?
b. Bệnh nhân được cho làm xét nghiệm. 2 giờ sau kết quả amylase, lipase bình thường.
Siêu âm bụng các quai ruột phù nề nhẹ. Bệnh nhân vẫn không đỡ đau bụng. Mạch 98
| 15
l/phút, t 38,2 0 C. HA 150/80. Em theo dõi và xử trí bệnh nhân tiếp theo như thế nào?
ĐÁP ÁN
a. Chẩn đoán phân biệt: Viêm dạ dày, viêm tụy, viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng, thiếu
máu cơ tim, thiếu máu mạc treo.
Xét nghiệm: công thức máu, amylase, lipase, glucose mm, điện giải đồ, Troponin T
ECG, siêu âm bụng, Xquang bụng đứng
Xử trí ban đầu: Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Cho thuốc kháng tiết, giảm đau nếu đau nhiều
b.
Theo dõi:
- đánh giá diễn tiến đau bụng
- khám lại nhiều lần
- theo dõi dấu hiệu: tri giác, dấu hiệu sống, PUTB, CUPM,

Xử trí:
- giảm triệu chứng: đau
- Kháng sinh
- Làm thêm các CLS: ECG, Xquang bụng đứng để chẩn đoán khẩn trương
- Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá nếu cần.

5. Case 5

6. Case6.
Một bệnh nhân nam vô danh, lứa tuổi trung niên bị tai nạn giao thông được người
dân phát hiện và đưa vào viện trong tình trạng hôn mê sâu, mạch cảnh không bắt được.
1. Các bạn xử trí trường hợp trên như thế nào? Những nguyên nhân nào có thể gây
ngừng tuần hoàn trên bệnh nhân này?

2. Sau khi hồi sức bệnh nhân có mạch lại, huyết áp 140/80mmHg, mạch 100

| 16
lần/phút, xuất hiện tràn khí dưới da vùng cổ. Các bạn chỉ định cận lâm sàng cấp
cứu gì? nguyên nhân nào có thể nhất gây ngừng tuần hoàn, tại sao và xử trí như
thế nào?
Đáp án:
1. Chẩn đoán ngừng tuần hoàn hô hấp
Ép tim
Đặt nội khí quản / bóp bóng
Đặt monitor
Epinephrine 1mg/ml tĩnh mạch mỗi 3-5’
Kiểm tra nhịp tim xem có chỉ định sốc điện không
Test glucose mao mạch
- Nguyên nhân có thể
+ Chấn thương sọ não gây xuất huyết não
+ Đụng dập phổi nặng
+ chèn ép tim
+ Tràn khí màng phổi áp lực
+ Chấn thương gây mất máu cấp

2. Chỉ định cận lâm sàng

Công thức máu, glucose mao mach
X quang phổi
Siêu âm bụng
CT sọ não
- Nguyên nhân có thể: Tràn khí màng phổi áp lực vì
+ Bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp
+ Tràn khí dưới da vùng cổ
- Xử trí
+ Kim giảm áp
+ phẫu thuật dẫn lưu ngực

| 17
 7. Case 7 Commented [TDB1]:

Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử THA, ĐTĐ. Vào viện do cảm giác đau ngực, khó thở,
buồn nôn. Hỏi bệnh sử cho thấy 3 ngày trước đó bệnh nhân cảm giác mệt ngực
khó thở mỗi khi leo cầu thang, mỗi lần kéo dài từ 10 phút. Lần này bệnh nhân
đang nghĩ ngơi, cảm thấy đau ngực, khó thở đã 30 phút nhưng không đỡ nên vào
viện. Hiện tại huyết động bệnh nhân ổn. phổi thông khí rõ không rale, đau ngực
nhiều
a. Chẩn đoán và em sẽ làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này (theo ACLS)
b. ECG bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có ST chênh lên ở D II D III, aVF. Em chẩn
đoán và sẽ xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này
ĐÁP ÁN
a. Chẩn đoán HC vành cấp
Trong vòng 10 phút cần
- Kiểm tra dấu hiệu sống (đã có)
- Đặt đường truyền TM
- Thăm khám và hỏi bệnh sử
- Xét nghiệm men tim
- ECG
- Mắc Minotor theo dõi

Xquang ngực tại giường (trong 30 phút)

Báo cho đội can thiệp mạch
Điều trị:
- Cung cấp oxy (nếu SpO2 < 94%)
- Aspirin 81mg x 4v nhai nuốt
- Giảm đau (nitroglycerin, morpin)

b. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới

Đo thêm chuyển đạo bên phải: V3R, V4R (nghi ngờ nhồi máu thất P)

| 18
Dùng thêm heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp:
Enoxaparin 40mg x 1 ống TMC
Sau 15ph, Enoxapatin 40mg x 1 ống TDD
(không được sử dụng nitroglycerin: Nhồi máu thất phải là CCĐ của Nitrat))
Xem xét: clopidogrel, statin, ức chế tiểu cầu
Tricargrelor 90mg x 2v uống (bolus)
Chuyển can thiệp mạch

8. Case 8
Một bệnh nhân nam 43 tuổi ngất được đưa vào viện bằng xe cấp cứu. Nhân viên cấp
cứu đo huyết áp tâm thu 80mmHg và nhịp tim 120 lần/phút, tiến hành đặt đường
truyền tĩnh mạch cỡ 18 và truyền nước muối sinh lý trên đường tới bệnh viên.
Tại cấp cứu, bệnh nhân khai đi cầu phân đen 3-4 ngày nay (khoảng 3-4 lần/ngày).
Hôm nay ông ta ngất khi đi cầu. Ông ta hiện tại than phiền đau nhẹ thượng vị và
choáng váng. Ông ta không nôn ra máu, đi cầu ra máu, đau ngực, khó thở, và bất kỳ
cơn ngất tương tự trước đây. Ông ta thừa nhận uống 1-2 lon bia mỗi ngày và không
thường xuyên đi khám.
Khám hiện tại: nhiệt độ 36,6C, huyết áp 92/45 mmHg (sau khi truyền 900ml trước
khi tới), nhịp tim 113 lần/phút, và nhịp thở 24 lần/phút. Bệnh nhân nhợt nhạt, da
khô, phân đen trên chân. Bệnh nhân đau nhẹ khi sờ thượng vị nhưng không đề

| 19
kháng, không co cứng. Ông ta không có nốt nhện, vú to, hồng ban, hoặc bụng báng.
Khám trực tràng cho thấy phân đen.
1. Chẩn đoán có thể nhất là gì? Vì sao? Em cho làm xét nghiệm gì?
2. Điều trị tiếp theo trên bệnh nhân này?

ĐÁP ÁN
1. Chẩn đoán có thể nhất: xuất huyết tiêu hóa trên gây sốc mất máu.
Bệnh nhân có biểu hiện đi cầu phân đen, đau thượng vị, bụng mềm.
Dấu hiệu sốc mất máu: da nhợt nhạt, HA 80mmHg, ngất.
Bệnh nhân không có các dấu hiệu ngất do nguyên nhân khác: không đau ngực, không
khó thở, không có cơn ngất trước đây.
Xét nghiệm:
Công thức máu, nhóm máu, glucose mao mạch, ure, creatinin, ECG.
2. Điều trị tiếp theo
Mắc monitor theo dõi
Đánh giá ABC. Thở oxy
Lập đường truyền TM
Truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9%) nhanh nhất có thể, đánh giá lại huyết áp mỗi 15 phút
Xem xét truyền máu nếu huyết áp thấp (<90 mmHg), hoặc Hb < 7 g/dl
Kháng tiết: omeprazol 80 mg TM
Hội chẩn để nội soi cấp cứu.

9. Case 9
Bệnh nhân nam 35 tuổi, tiền sử không có gì đặc biệt. Sáng nay bệnh nhân đi xe
đạp, ngã đập tay cầm vào mạn sườn phải nên vào viện:
Tại bệnh viện:
Mạch: 100 lần/phút Nhiệt: 37 0 C HA: 110/60 mmHg Thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân tĩnh táo
Đau nhiều vùng mạn sườn phải, ấn đau xương sườn 7-11 phía trước, trầy

| 20
xước nhiều vùng hạ sườn phải
Mạch nhanh, nhỏ.
Đầu chi lạnh, ẩm
Tim đều, phổi thông khí rõ, tiểu thường.
Bụng mềm, ấn đau, gõ đục vùng thấp.
1. Chẩn đoán ban đầu là gì? Vì sao?Xử trí như thế nào, theo dỏi gì?
2. Những chẩn đoán có thể trên bệnh nhân này? Bạn chỉ định cận lâm sàng gì?
Đáp án:

1. TD Sốc mất máu/Chấn thương gan vì:

- Có các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan: Mạch nhanh nhỏ, đầu chi lạnh
ẩm
- Dấu hiệu tràn máu ổ bụng: Bụng đau, gõ đục vùng thấp
- Bệnh nhân chấn thương vùng mạn sườn phải nên khả năng chấn thương gan
Xử trí:
- đặt Monitor theo dõi
- Thở Oxy
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm
- Hồi sức dịch: 2 lít NaCl 0,9%, đánh giá mạch, HA mỗi 15ph
- Giảm đau: Fentanyl
- Chuẩn bị truyền máu
- Theo dõi huyết động và dấu hiệu quá tải tuần hoàn.
2. Chẩn đoán có thể
- Chấn thương gan - Đụng dập phổi (P)
- Tràn máu màng phổi (P) - Gãy xương sườn
- Tràn khí màng phổi (P)
Cận lâm sàng:
- Công thức máu, nhóm máu
- Siêu FAST, X quang ngực tại giường
- Ure, creatinin, SGOT, SGPT

| 21
 10. Case 10
Bệnh nhân nam 69 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đang điều trị ung thư tụy, vào viện do
khó thở 3 ngày nay. Bệnh nhân cho biết có ho có đàm, vài lần có lẫn máu tươi và đau
ngực trái khi thở sâu. Được biết trước đó bệnh nhân có gãy xương cẳng chẩn phải
phải bó bột bất động trong 3 tuần và được tháo bột cách đây một tuần.
Khi vào viện: HA 130/70, mạch 72, nhiệt độ 37,5, SpO2 92% thở khí trời
Nghe phổi cho thấy ít rale nổ đáy phổi trái.
Xquang ngực cho thấy tù góc sườn hoành trái
a. các chấn đoán phân biệt trên bệnh nhân này? Chẩn đoán nào theo em có khả
năng nhất vì sao?
b. Các chỉ định cận lâm sàng em cần làm trên bệnh nhân này để chẩn đoán và các
dấu hiệu mà em tìm kiếm

ĐÁP ÁN

a. Chẩn đoán phân biệt :

● Thuyên tắc phổi ● Ung thư phổi
● Viêm phổi màng phổi ● Lao phổi

Chẩn đoán có khả năng nhất là thuyên tắc phổi.

Vì:
- YTNC là đang có: ung thư tụy và có gãy xương phải bất động trong
3 tuần.
- Lâm sàng có Đau ngực kiểu màng phổi kèm khó thở, ho ra máu

c. Cận lâm sàng

(nếu chẩn đoán có khả năng nhất không phải là thuyên tắc phổi, vẫn phải có các xét nghiệm âm
tính để loại trừ thuyên tắc phổi và các cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh mà SV nghĩ đến)
- ECG: trục phải, block nhánh phải, S1Q3T3, (sóng R ưu thế ở V1, P phế)

| 22
 - D-dimer (tăng). Nếu không tăng thì loại trừ thuyên tắc phổi
- CT scan ngực có thuốc (CT scan ngực cũng cho điểm) cho thấy tắc mạch phổi / CTA
mạch máu phổi
- V/Q scan (±)
- Chụp mạch phổi cho thấy tắc mạch phổi (ít làm)

11. Case 11:

1. Hỏi, khám thêm:

Hỏi:
- Số lần nôn, nôn ra những gì, có lẫn bọt không, lượng máu nôn ra?
- Triệu chứng kèm theo
- Triệu chứng tiền triệu (trước khi nôn)
- Diễn tiến của triệu chứng
- Nước tiểu, đi cầu phân đen
- Tiền sử:
o Dùng thuốc
o Đợt bệnh tương tự
| 23
 o Gia đình

Khám:
- Dấu hiệu quả tải tuần hoàn: TM cổ, gan lớn,…
- Dấu mất máu cấp: da, niêm mạc, môi, lưỡi, móng
- Thăm trực tràng
- SpO2

Xét nghiệm:
- Công thức máu, nhóm máu
- ECG, ĐGĐ
- SA bụng
- Glucose mao mạch
- Ure, Creatinin

Xử trí:
Đánh giá ABC
Lập 2 đường truyền tĩnh mạch
Hồi sức dịch NaCl 0,9%, đánh giá mạch, HA mỗi 15ph
Vận mạch: Noradrenaline
Truyền máu: HC khối??? (chắc là chưa cần)
Kháng tiết: Omeprazol 80mg TM bolus
Hội chẩn nội soi cấp cứu

| 24
 12. Case 12: DKA

a. CLS

- CTM, ĐGĐ - Ure, Creatinin,

- ECG - CRP
- Khí máu TM - Keton
- SA bụng - Phân tích nước tiểu
- Amylase, Lipase - Lactat máu
- AST, ALT, Bilirubin (±)

Chẩn đoán: theo dõi Toan ceton ĐTĐ / ĐTĐ type 1

Xử trí ban đầu:
Đặt Monitor theo dõi
Lập 2 đường truyền TM, Lấy máu làm xét nghiệm
Bù dịch: NaCl 0,9% 1000mL trong giờ đầu
b. K+ = 2.

Xử trí tiếp theo:

Ngưng insulin, Kali x 4 ống /h tới khi K+ > 3,3 mmol/l
Đánh giá lại ĐGĐ mỗi 2h,

| 25
c. ECG:

Bắt đầu ép tim

Cung cấp Oxy
Bắt mạch thử có mạch không.
Chuẩn bị máy khử rung
Có mạch hay không vẫn Sốc điện
Adrenaline 1mg/1ml mỗi 3-5 phút
Cân nhắc can thiệp đường thở
Đánh giá lại có mạch chưa, nhịp tim có sốc điện được không.

| 26
 13. Case
Câu 1/ Bệnh nhân nam, 30 tuổi, đau liên tục vùng thượng vị, khởi phát
trước khi vv khoảng 1h, không lan, bụng mềm, PƯTB(-), buồn nôn, cơ quan
khác bình thường
a/ Cho CLS nào? Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

b/ Sau 4h vào viện, được sử dụng các thuốc băng niêm mạc, kháng acid
nhưng không đỡ, Amylase(-), siêu âm bình thường, bụng mềm, em sẽ theo dõi
gì tiếp theo?

a. Xét nghiệm: công thức máu, amylase, lipase, siêu âm bụng.

- Chẩn đoán ban đầu: viêm dạ dày
- Chẩn đoán phân biệt: viêm ruột thừa, sỏi túi mật, viêm tụy
b. Bệnh nhân có chẩn đoán chưa rõ, cần theo dõi bụng ngoại khoa
(viêm ruột thừa), bệnh nặng (viêm tụy).
- Theo dõi tình trạng bụng (đau khu trú, đề kháng), dấu hiệu sống.
- Xét nghiệm amylase, lipase nếu nghi ngờ viêm tụy cấp.
- Bệnh này sau đó tiến triển tới viêm ruột thừa.

Câu 2/ Bn bị ong chích cách lúc vv 15 phút, có các triệu chứng về da &amp; niêm
mạc(không nhớ rõ), còn về mạch, nhiệt, HA(100/60) trong giới hạn bình
thường
a/ chẩn đoán và xử trí
chẩn đoán:
Dị ứng
Dyphenhydramin 25-50mg tĩnh mạch lặp lãi mỗi 4-6h
Methyprednisolone 1-2mg/kg/ngày
b/ sau 15 phút, mạch 120, HA 80/40, vã mồ hôi. Chẩn đoán, xử trí, theo dõi?
Chẩn đoán: Phản vệ độ III
Xử trí:
| 27
Lấy bỏ nọc
Lập 2 đường truyền TM
Đảm bảo đường thở và cung cấp oxy nếu cần
Hồi sức dịch: NaCl 0,9% 2000ml bolus
Adrenaline 1 ống IV
Dyphenhydramine 50mg IV
Methylprednisolone 50mg IV
Theo dõi:
- Dấu hiệu sống, huyết động, quá tải dịch, đường thở, hô hấp.
- Triệu chứng trong 12h, đề phòng phản vệ thì hai.

14. Case bóc tách ĐM chủ

Bn nam, 60 tuổi, tiền sử THA điều trị bằng Amlodipin, ĐTĐ có điều
trị Metformin, vv với triệu chứng …(nhớ không rõ, nói chung là kiểu đau ngực
của bóc tách ĐM chủ), HA 220/100, mạch 120, nhịp thở 20, nghe tim phổi
bình thường, yếu ½ người bên (P)
a/ em sẽ khám thêm lâm sàng gì? Cho làm CLS nào? Ý nghĩa của từng CLS?
Chẩn đoán, xử trí, nguyên tắc điều trị
Khám:
- Tri giác, GCS
- So sánh mạch 2 bên (không cân xứng)
- Chênh lệch huyết áp 2 tay (± chân) (>20mmHg)

CLS:
Xquang: -dấu hiệu bất thường: trung thất giãn rộng, cung ĐMC bất thường, TDMP
SA tim qua thành ngực/ đầu do thực quản: đánh giá trào ngược van đmc, Tràn dịch màng
ngoài tim (tối ưu cho BN RL huyết động)
| 28
CT ngực có thuốc / CTA đmc: chẩn đoán xác định vị trí, kích thước (cho bn huyết động ổn
định)
CT não có thuốc: đánh giá tai biến mạch máu não.
MRI: cho những BN ccđ với thuốc cản quan
ECG: tìm dấu hiệu của ACS.
Chẩn đoán: Bóc tách ĐM chủ
Xử trí:
Giảm đau: Opioid
Kiểm soát mạch và huyết áp tích cực: - Labetalol
Nguyên tắc điều trị:
Stanford A: phẫu thuật
Stanford B: Nội khoa ± phẫu thuật
b/ Nêu các nguyên nhân đau ngực gây tử vong ở khoa Cấp cứu:
- Hội chứng vành cấp
- Bóc tách đm chủ
- Thuyên tắc phổi
- Viêm màng ngoài tim
- Chèn ép tim cấp
- Viêm trung thất
- Tràn khí màng phổi áp lực

15. Case:

Một bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử mổ cắt u đại tràng. Vào viện vì đau bụng. Đau
bụng quanh rốn cách đây 2 ngày, đau từng cơn, kèm theo nôn mửa nhiều lần. 2
ngày nay chưa đi cầu. Thăm khám:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Môi khô, lưỡi bẩn.
Mạch 110 lần/phút, nhiệt độ 38,5 0 C, huyết áp 110/70 mmHg.
Bệnh nhân đau bụng âm ỉ, bụng chướng. Bụng không đề kháng, không co cứng.
Nhịp tim đều, phổi thông khí rõ.

| 29
a. Chẩn đoán ban đầu? Em xử trí cấp cứu bệnh nhân này như thế nào?
b. Các yếu tố tiên lượng bệnh nặng ở bệnh này?
ĐÁP ÁN
a. Chẩn đoán: Tắc ruột
Xử trí ban đầu:
Nhịn ăn
Truyền dịch (NaCl 0,9%, Ringer lactate)
Đặt sond dạ dày
Kháng sinh (Metronidazole, cepha 3).
b. Các yếu tố tiên lượng bệnh nặng:
- Lú lẫn, giảm tri giác.
- Huyết áp giảm (HATT < 90mmHg) – bệnh nhân chưa có?
- Đau bụng tăng lên, có dấu hiệu viêm phúc mạc.

Phản vệ
Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử không có gì đặc biệt.
Mấy ngày nay bệnh nhân sốt cao, ho, khạc đàm nhiều nhầy mủ, khó thở,
mệt mỏi nhiều. Sáng nay người nhà tự ra tiệm thuốc mua thuốc về uống
nhưng không rõ loại. Sau khi uống thuốc, triệu chứng không đỡ mà bệnh
nhân lại khó thở nhiều hơn, ho nhiều, sổ mũi, mệt mỏi nên người nhà đưa
vào viện.
Vào viện:
Bệnh tĩnh tiếp xúc tốt
HA 80/40mmHg Mạch 120 lần/phút T 0 39 0 C Thở 28 lần/phút
Tim đều, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
Phổi thông khí kém, ran ẩm, ran nổ
Bệnh nhân chưa đi tiểu
Bụng mềm
SpO 2 90%

| 30
 Câu hỏi:

1) Chẩn đoán là gì? Tại sao chẩn đoán như vậy? Chẩn đoán phân biệt bệnh
gì và vì sao?
2) Chỉ định cận lâm sàng gì?
3) Điều trị và theo dỏi như thế nào?
Đáp án:
1) Chẩn đoán
Chẩn đoán phản vệ độ III
Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ theo tiêu chuẩn thứ hai(Nêu tiêu chuẩn):
Có hạ huyết áp và rối loạn hô hấp
Phản vệ độ III vì phản vệ có hạ huyết áp, rối loạn nhịp thở./
Chẩn đoán phân biệt sepsis nặng vì
Bệnh nhân có SIRS: Sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh
Sepsis vì có SIRS cộng với tiêu điểm nhiễm trùng từ phổi
Bệnh nhân sepsis kèm hạ huyết áp nên có thể chẩn đoán Sepsis nặng
2) Cận lâm sàng
ECG, Xquang phổi
CTM, Gmm, ĐGĐ, lactat máu, ure, creatinine, AST, ALT, khí máu động mạch
3) Điều trị
- Đảm bảo hô hấp, cung cấp oxy nếu cần
- Monitor theo dõi
- Lập 2 đường truyền TM
- Hồi sức dịch: dịch NaCl 0,9% 1-2L bolus
- Adrenaline 1mg/1ml x 1 ống IV
- methylprednisolone 50mg IV
- Salbutamol 2.5mg x 1 tép thở khí dung mỗi 20 phút

| 31
Câu 3
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử THA, ĐTĐ. Vào viện do cảm giác đau ngực, khó thở,
buồn nôn. Hỏi bệnh sử cho thấy 3 ngày trước đó bệnh nhân cảm giác mệt ngực
khó thở mỗi khi leo cầu thang, mỗi lần kéo dài từ 10 phút. Lần này bệnh nhân
đang nghĩ ngơi, cảm thấy đau ngực, khó thở đã 30 phút nhưng không đỡ nên vào
viện. Hiện tại huyết động bệnh nhân ổn. phổi thông khí rõ không rale, đau ngực
nhiều
a. Chẩn đoán và em sẽ làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này (theo ACLS)

Chẩn đoán: Hội chứng vành cấp

Trong vòng 10 phút cần:
- dấu hiệu sống
- lập đường truyền tĩnh mạch
- khám lâm sàng và hỏi bệnh
- men tim
- ECG
Sau đó: Xquang ngực (trong vòng 30ph)
Điều trị:
- báo cho đội can thiệp mạch
- Oxy nếu SpO2 < 94%
- Aspirin 81mg x 4v nhai nuốt
- giảm đau: Fentanyl, Nitroglycerin
b. ECG bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có ST chênh lên ở DII DIII, aVF. Em chẩn
đoán và sẽ xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp St chênh lên vùng dưới
Xử trí:
Cho thêm ECG chuyển đạo bên phải (V3R, V4R) – nghi ngờ nhồi máu thất phải
- Enoxaparin 40mg TM
- sau 15ph, Enoxaparin 40mg TDD
Không dùng Nitroglycerin

| 32
Ticagrelor 90mg x 2v uống
Chuyển đến can thiệp mạch

Câu 3.
Một bệnh nhân nam vô danh, lứa tuổi trung niên bị tai nạn giao thông được người dân
phát hiện và đưa vào viện trong tình trạng hôn mê sâu, mạch cảnh không bắt được.
1. Các bạn xử trí trường hợp trên như thế nào? Những nguyên nhân nào có thể gây
ngừng tuần hoàn trên bệnh nhân này?
Xử trí:
- Đánh giá ABCD
- Bắt đầu ép tim
- Đặt nội khí quản, bóp bóng
- Đặt monitor theo dõi, chuẩn bị máy khử rung
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch
- Adrenaline 1mg/ml x 1 ống IV mỗi 3-5 phút
- Sau 2 phút, Đánh giá nhịp tim có sốc điện được không
- Test Glucose mao mạch

NGUYÊN NHÂN gây ngừng tuần hoàn trên BN:

- Chấn thương sọ não gây xuất huyết não
- Tổn thương thân não
- Đụng dập phổi nặng
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Chấn thương gây mất máu cấp

2. Sau khi hồi sức bệnh nhân có mạch lại, huyết áp 140/80mmHg, mạch 100
lần/phút, xuất hiện tràn khí dưới da vùng cổ. Các bạn chỉ định cận lâm sàng cấp
cứu gì? nguyên nhân nào có thể nhất gây ngừng tuần hoàn, tại sao và xử trí như
thế nào?
CLS cấp cứu:

| 33
 - CT sọ não
- Xquang ngực thẳng
- Siêu âm bụng
- Công thức máu, Glucose mao mạch

Nguyên nhân có thể nhất: Tràn khí màng phổi áp lực

Do:
- Chấn thương
- Bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp
- Tràn khí dưới da vùng cổ

Xử trí:
- Chọc kim giảm áp
- Phẫu thuật dẫn lưu ngực

16. Case 13:

a. Thăm khám:
- Đánh giá ABCD
- Dấu quá tải tuần hoàn: phù, TM cổ

| 34
 - Dấu hiệu sốc: chi lạnh, nước tiểu ít,…
- Dấu tổn thương TKTW: babinski
- Tổn thương khác kèm theo

Cận lâm sàng:

- Glucose mao mạch - CRP
- ECG, men tim - SA bụng
- Khí máu TM - X quang ngực thẳng
- Điện giải đồ - Lactat máu
- Ure, Cre - Keton
- AST, ALT - Phân tích nước tiểu
- Bilirubin - CT scan sọ não
- CTM - …

Những chẩn đoán:

- Hôn mê tăng đường máu (HHS) - Sốc nhiễm trùng
- Toan ceton đái tháo đường (DKA) - Tràn khí màng phổi áp lực
- Tai biến mạch máu não - Chẩn thương sọ não
- Nhồi máu cơ tim - Sốc tim
- Hạ glucose máu

b. Gmm > 33.3  HHS

T dẹt  hạ Kali máu

Xử trí:
- Lập 2 đường truyền tĩnh mạch
- Monitor theo dõi
- Hồi sức dịch: 1500mL NaCl 0,9% trong giờ đầu
- Đánh giá Kali, T dẹp  khả năng hạ Kali máu (<3 mới ảnh hưởng ECG)

K<3,3  ngưng insulin, truyền K+ 4 ống/h tới khi K+ ≥ 3,3

Đánh giá K+ mỗi 2h. Gmm mỗi 1h

| 35
- Hạ sốt
- Kháng sinh TM
- Xem xét vận mạch

| 36