HEN PHẾ QUẢN

TS.BS Cao Thị Mỹ Thúy

Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ
 ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi
tình trạng viêm mạn tính đường thở. Bệnh được xác định bởi
tiền sử biểu hiện các triệu chứng hô hấp gồm khò khè, khó
thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời
gian và thay đổi về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí
dao động. Giới hạn luồng khí sau đó có thể trở nên dai dẳng.
 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG

 HPQ là một trong các bệnh mạn tính phổ biến nhất, ước lượng

trên 300 triệu người mắc bệnh hen trên thế giới.

 250.000 trường hợp tử vong hàng năm

 Ước tính năm 2025, số người mắc hen sẽ tăng thêm 100 triệu.

 Ở Việt Nam, tần suất hen người lớn là 4,1%, (2012)

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN
& BIỂU HIỆN HEN

• Cơ địa: • Yếu tố môi trường

Gen: tạo cơ địa dị ứng Dị nguyên
Atopy, tăng phản ứng của Nhiễm trùng (siêu vi)
đường dẫn khí Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp
Béo phì Khói thuốc lá: thụ động, chủ động
Giới tính Ô nhiễm không khí trong/ngoài nhà
Chế độ ăn
CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

Source: Peter J. Barnes, MD

 CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

F Ishmael Inflammatory Response in the Pathogenesis of Asthma. JAOA Supplement 7 (The Whole Patient).Vol 111.No 1. November 2011).
 CHẨN ĐOÁN HEN

Việc chẩn đoán xác định hen phải dựa vào cả hai đặc trưng:
 Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của hen
 Sự giới hạn luồng khí dao động
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Có ít nhất 2 trong các triệu chứng : khò khè, khó thở, ho,
nặng ngực
 Các triệu chứng dao động: thay đổi theo thời gian và cường
độ, thường xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm hay khi có
yếu tố kích phát.
 Tiền sử bản thân hay gia đình mắc bệnh dị ứng, hen
 GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ DAO ĐỘNG

 Xác định giới hạn luồng khí:

• FEV1/FVC <0,7 hoặc <LLN (Lower limit of normal - giới hạn bình thường dưới).
 Xác định sự dao động CNHH quá mức
• Khả năng hồi phục với DPQ quá mức ( người lớn: tăng FEV 1 >12% và
>200mL so với trước DPQ) ) hoặc PEF tăng > 20% hoặc 60L/p
• Dao động PEF sáng – chiều > 10%
• Tăng có ý nghĩa FEV1 hay PEF sau 4 tuần điều trị thuốc kiểm soát
• Nếu test lần đầu âm tính:
⁻ Lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc sau khi ngưng thuốc DPQ
⁻ Làm thêm các xét nghiệm khác (đặc biệt ở trẻ nhỏ ≤ 5 tuổi hoặc
người già)
 ĐƯỜNG BIỂU DIỄN HÔ HẤP KÝ
Volume Flow
Normal

FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements

© Global Initiative for Asthma

 CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nữ, 31 tuổi

• Ho, khò khè, khó thở tái đi tái lại.

• Thường về đêm hoặc khi tiếp xúc

với các yếu tố kích phát như thay
đổi thời tiết, khói bụi.

• Thường xuyên dùng SABA để

giảm triệu chứng.
CA LÂM SÀNG
LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ - HÔ HẤP KẾ

Lưu lượng đỉnh kế KOKO - Spirometry

 CÁC XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN
XÉT NGHIỆM GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN
Test kích thích phế quản dương tính (chỉ thực - Giảm FEV1 ≥ 20% trị số ban đầu với test methacholine hoặc histamine;
hiện ở người lớn) - hoặc giảm FEV1 ≥ 15% với các test khác

Nghiệm pháp vận động dương tính Giảm FEV1> 10% và > 200ml so với giá trị ban đầu

Đo nồng độ NO trong khí thở ra (FeNO) - Giá trị chẩn đoán Hen của FeNO khi tăng ≥ 40 ppb (parts per billion-ppb) ở người lớn
và ≥ 35 ppb ở trẻ ≥ 5 tuổi và người trẻ < 17 tuổi.
- Vai trò của FeNO trong chẩn đoán ít bởi không đặc hiệu. Chủ yếu test có vai trò trong
đánh giá mức độ kiểm soát hen và đáp ứng điều trị corticosteroid đường hít.

Xác định bạch cầu ái toan và bạch cầu đa nhân It giá trị trong chẩn đoán, chủ yếu giúp lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt điều trị
trung tính trong đàm. corticosteroid.

Xác định tình trạng dị ứng bằng test da. - Xác định tình trạng dị ứng
- Ưu điểm là thực hiện nhanh, đơn giản, rẻ tiền và có độ nhạy cao. Tuy nhiên Test có thể
có dương tính và âm tính giả.

Đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh: - Xác định các yếu tố nguy cơ gây các triệu chứng hen phế quản ở từng người bệnh.
- Kết quả xét nghiệm IgE đặc hiệu có độ tin cậy không hơn test da, nhưng đắt hơn và
cũng có dương tính giả.
19/04/2024 Bài giảng SĐH 2018 14
CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen dạng ho:

 Ho là triệu chứng duy nhất
 Đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh
khi không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường.
 Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế
quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh (LLĐ) trong ngày hoặc
có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít.
Bệnh nhân được khẳng định HPQ khi có test kích thích phế
quản dương tính.
 Cần lưu ý loại trừ một số bệnh lý gây các triệu chứng ho kéo
dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào
ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây
thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan. 15
CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen nghề nghiệp:

• Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hoá chất, bụi).
• Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay
khi rời công việc. Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp.
• Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các tác nhân gây nhạy cảm
không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc cho kết quả dương tính.
• Hen vận động (Excercise asthma):
• thường ở trẻ em, các triệu chứng thường xuất hiện ngay sau vận động,
• Test gắng sức dương tính.
• Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng
khi vận động .

16
CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen và mang thai:

• Tiếp cận chẩn đoán không nên dùng nghiệm pháp gây co thắt
phế quản và giảm bậc điều trị cho đến sau sinh.
• Hen ở người già:
• Hen thường không được chẩn đoán ở người già do khó xác
định tắc nghẽn lưu lượng khí thở, bệnh nhân dễ chấp nhận tình
trạng khó thở là bình thường ở tuổi già, thể lực kém, ít vận
động và nhiều bệnh lý đi kèm làm cho khó khăn hơn trong chẩn
đoán.
• Cần chẩn đoán loại trừ các bệnh lý gây ra các triệu chứng
tương tự như bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

17
 CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen ở người hút thuốc lá:

• Hen và COPD khó phân biệt trong thực hành lâm sàng, đặc biệt
hen ở người lớn tuổi và hút thuốc lá.
• Chồng lấp hen và COPD (ACO) có thể gặp ở các đối tượng này.
• Hen và béo phì:
• Tỷ lệ mắc Hen nhiều hơn trên người béo phì và điều trị Hen cũng
khó khăn hơn.
• Nhiều triệu chứng hô hấp trên người béo phì có thể chẩn đoán
nhầm với Hen.
• Việc điều trị Hen cho những bệnh nhân này cơ bản không có gì
khác. Giảm cân là một yếu tố quan trọng trong kế hoạch điều trị
Hen.
18
 ĐÁNH GIÁ

1. Kiểm soát hen:

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng qua 4 tuần
• Đánh giá yếu tố nguy cơ , bao gồm chức năng phổi
2. Các vấn đề điều trị
• Kỹ thuật hít và tuân thủ
• Tác dụng phụ
• Kế hoạch hành động
• Thái độ của bệnh nhân và mục tiêu điều trị
3. Các bệnh đồng mắc:
• Viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ có tắc nghẽn,
trầm cảm, lo lắng
 ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN (GINA)
A. Kiểm soát triệu chứng Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một Không kiểm soát
phần

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ Không có dấu Có 1-2 dấu hiệu Có 3 – 4 dấu
tuần hiệu nào hiệu
Bất kỳ lần nào thức giấc về đêm do
hen?
Sử dụng thuốc cắt cơn > 2 lần/ tuần

Bất kỳ giới hạn hoạt động thể lực nào

do hen?
 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT CẤP
- Các triệu chứng hen không kiểm soát
- Sử dụng SABA quá mức ( > 1 chai/ tháng)
- ICS không đầy đủ: không được kê đơn, tuân thủ kém, kỹ thuật hít không đúng
- FEV1 < 60% GTDĐ
- Khả năng hồi phục với thuốc DPQ tăng mạnh
- Các vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế xã hội
- Yếu tố phơi nhiễm: khói thuốc, dị nguyên
- Các bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn được xác định
- Tăng Eosinophil trong máu, đàm
- Mang thai
- Đã từng có đợt cấp hen phải nhập ICU hay đặt NKQ
- Có ít nhất 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua
 PHÂN MỨC ĐỘ NẶNG HEN

• Hen nhẹ: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 1 hoặc bước 2.
• Hen trung bình: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 3, 4.
• Hen nặng: hen đòi hỏi điều trị ICS liều cao/LABA để duy trì kiểm
soát tốt hoặc kiểm soát tốt không đạt được mặc dù điều trị này.

23
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

GIẢM NGUY CƠ TƯƠNG LAI

© 2022 Global Initiative for Asthma

LƯỢC SỬ THAY ĐỔI QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THEO GINA

Kuprys‐Lipinska et al. Clin Transl Allergy (2020) 10:19

THAY ĐỔI LỚN NHẤT TỪ GINA 2019

GINA 2019: Sự thay đổi nền tảng trong quản lý Hen

Điều trị Hen với giãn phế quản tác dụng ngắn (SABAs) không còn
được khuyến cáo sử dụng đơn thuần cho người lớn và trẻ vị thành
niên

Global Initiative for Asthma (GINA). Available at: http://www.ginasthma.org/

 ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

 Điều trị theo một chu trình liên tục:

• Đánh giá
• Điều chỉnh điều trị
• Xem lại đáp ứng điều trị

 Giáo dục, hướng dẫn các kỹ năng:

• Kỹ thuật sử dụng thuốc hít
• Sự tuân thủ
• Giáo dục tự điều trị
 KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THUỐC KIỂM SOÁT HEN Ở NGƯỜI LỚN
BIỂU HIỆN TRIỆU CHỨNG TIẾP CẬN 1 (TRACK 1) TIẾP CẬN 2 (TRACK 2)
Triệu chứng hen không thường xuyên, < 2 lần/tháng ICS liều thấp – formoterol khi cần ICS liều thấp bất kỳ khi nào SABA cần, trong bình hít kết hợp
và không có yếu tố nguy cơ đợt cấp, bao gồm không (bằng chứng B) hay riêng lẻ (bằng chứng B)
có đợt cấp trong 12 tháng qua

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn  ICS liều thấp – formoterol khi cần ICS liều thấp kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A). Trước khi
2 lần/tháng (bằng chứng A) lựa chọn tiếp cận này xem xét khả năng tuân thủ ICS hàng
ngày.

Các triệu chứng hầu hết các ngày (4-5 ngày/tuần) ICS liều thấp – formoterol duy trì và ICS liều thấp - LABA kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A) hoặc
hoặc thức giấc do hen  1 lần/ tuần, đặc biệt nếu có cắt cơn (MART) (bằng chứng A) ICS-SABA khi cần (bằng chứng B)
bất kỳ yếu tố nguy cơ nào Hoặc ICS liều trung bình kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A)
hoặc ICS-SABA khi cần (bằng chứng B)
Cân nhắc khả năng tuân thủ điều trị duy trì hàng ngày

Biểu hiện ban đầu là hen không kiểm soát nặng hay ICS liều trung bình – formoterol duy
đợt cấp trì và cắt cơn (MART) (bằng chứng
D)
Có thể điều trị một đợt ngắn OCS.
ICS trung bình hoặc cao - LABA (bằng chứng D) kết hợp SABA
khi cần hoặc ICS-SABA khi cần. Cân nhắc khả năng tuân thủ
điều trị duy trì hàng ngày. Có thể điều trị một đợt ngắn OCS.
Hoặc ICS liều cao kết hợp SABA khi cần là lựa chọn khác (bằng
chứng A), nhưng tuân thủ yếu so với ICS-LABA.
Khởi đầu điều trị hen
ở người lớn và thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi

BẬC 5
LIỆU TRÌNH 1 Bổ sung LAMA
BẬC 4 Đánh giá theo kiểu
THUỐC KIỂM SOÁT và Liều trung bình hình ± anti-IgE, anti-
BẬC 3 ICS-formoterol IL5/5R, anti-IL4R,
THUỐC CẮT CƠN
THÍCH HỢP HƠN
Liều thấp duy trì anti TSLP
BẬC 1 – 2 ICS-formoterol
Sử dụng ICS-formoterol Liều thấp ICS-formoterol khi cần Cân nhắc liều cao
làm thuốc cắt cơn giúp
duy trì ICS-formoterol
giảm nguy cơ xảy ra cơn
hen cấp so vơi sử dụng
một thuốc cắt cơn SABA THUỐC CẮT CƠN: ICS-formoterol liều thấp khi cần

BẬC 5
Bổ sung LAMA
BẬC 4 Đánh giá theo kiểu
BẬC 3 Liều TB/cao hình ± anti-IgE, anti-
LIỆU TRÌNH 2 ICS-LABA duy trì IL5/5R, anti-IL4R
BẬC 2
Liều thấp ICS Liều thấp ICS- Cân nhắc liều cao
THUỐC KIỂM SOÁT BẬC 1 LABA duy trì ICS/LABA
và THUỐC CĂT CƠN KHÁC ICS bất cứ khi duy trì
Trước khi xem xét một phác đồ nào dùng SABA
với thuốc cắt cơn SABA, kiểm
tra xem bệnh nhân có tuân thủ
với liệu pháp kiểm soát hàng
ngày hay không
THUỐC CẮT CƠN: SABA hoặc ICS-SABA khi cần
Global Initiative for Asthma (GINA). Available at: http://www.ginasthma.org/
 Adults & adolescents Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
12+ years risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Personalized asthma management Inhaler technique & adherence
Patient preferences and goals
Assess, Adjust, Review
for individual patient needs
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Treatment of modifiable risk factors
Lung function and comorbidities
Patient Non-pharmacological strategies
satisfaction Asthma medications (adjust down/up/between tracks)
Education & skills training
STEP 5
Add-on LAMA
STEP 4
Refer for assessment
STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider
CONTROLLER and maintenance
STEPS 1 – 2 Low dose
ICS-formoterol
high dose maintenance
PREFERRED RELIEVER As-needed low dose ICS-formoterol
maintenance ICS-formoterol,
(Track 1). Using ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP
exacerbations compared with See GINA
RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol
using a SABA reliever Liều thấp ICS bất cứ khi ICS liều trung bình, Thêm LAMA hoặc LTRA, Thêm Azithromycin
severe
asthma guide
Lựa chọn khác (chỉ định giới nào dùng SABA, hoặc hoặc thêm LTRA, hoặc hoặc HDM SLIT hoặc (người lớn) hoặc LTRA,
LTRA hàng ngày, hoặc thêm HDM SLIT STEP 5 cân nhắc thêm OCS
chuyểni ICS liều cao
hạn, hoặc ít bằng chứng về
thêm HDM SLIT STEP 4 Add-on LAMAnhưng chú ý tác dụng
hiệu quả và an toàn) Refer for assessment
STEP 3 Medium/high phụ
of phenotype. Consider
dose maintenance
CONTROLLER and STEP 2 Low dose
ICS-LABA high dose maintenance
ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,
(Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R,
regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP
check if the
Other controller patientfor
options is likely
eitherto be Add azithromycin (adults) or
RELIEVER:
Low dose ICS whenever As-needed short-acting
Medium dose ICS, or beta2-agonist
Add LAMA or LTRA or
LTRA. As last resort consider
adherent with daily controller
track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add HDM SLIT, or switch to
adding low dose OCS but
evidence for efficacy or safety) or add HDM SLIT HDM SLIT high dose ICS
consider
Add azithromycin side-effects
(adults) or
Other controller options for either Low dose ICS whenever Medium dose ICS, or Add LAMA or LTRA or
HDM SLIT, or switch to LTRA. As last resort consider
track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add
high dose ICS adding low dose OCS but
or add HDM SLIT HDM SLIT
evidence for efficacy or safety) consider side-effects

GINA 2022, Box 3-5A, 4/4 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
32
 CÁC MỨC LIỀU ICS Ở NGƯỜI LỚN
Thuốc Người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi
Liều thấp Liều Liều cao
trung bình

Beclometasone dipropionate (pMDI, standard 200 -500 >500-1000 >1000

particle, HFA)

Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine 100-200 >200-400 >400

particle*, HFA)

Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800

Ciclesonide (HFA) 80-160 >160-320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 NA 200
Fluticasone propionate (DPI) 100-250 >250-500 >500
Fluticasone propionate (HFA)) 100-250 >250-500 >500
Mometasone furoate 200 400
Mometasone furoate (pMDI, standard particle, 200 - 400 >400
HFA)
Adults & adolescents Confirmation of diagnosis if necessary

CHU TRÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN

12+ years
Symptom control & modifiable
risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Personalized asthma management Inhaler technique & adherence
Patient preferences and goals
Assess, Adjust, Review
for individual patient needs
Symptoms
Exacerbations Xác định chẩn đoán nếu cần thiết Kiểm soát triệu
Side-effects
Lung function
chứng & các Treatment
YTNC có thể điều
of modifiable riskchỉnh
factors
and comorbidities
Patient Các bệnh đồng mắc
Non-pharmacological strategies
satisfaction
Kỹ thuật hít và tuânmedications
Asthma thủ (adjust down/up/between tracks)
Education & skills training
Sở thích & mục tiêu của bệnh nhân
STEP 5
Add-on LAMA
STEP 4
Refer for assessment
STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider
CONTROLLER and maintenance
STEPS 1 – 2 Low dose
ICS-formoterol
high dose maintenance
PREFERRED RELIEVER As-needed low dose ICS-formoterol
maintenance ICS-formoterol,
Triệu
(Track 1). Using chứng
ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP
Đợt cấp
exacerbations compared with See GINA
RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol
using a SABA Tác dụng phụ
reliever severe
asthma guide
Chức năng phổi Điều trị các YTNC & các bệnh đồng mắc
Sự hài lòng của Các chiến lược điều trị không dùng thuốc STEP 5
BN Các thuốc hen (điều chỉnh STEP 4
giảm/tăng Add-on LAMA
bậc hay giữa 2 liệu trình)
Refer for assessment
STEP 3 Medium/high
Giáo dục & huấn luyện cácdose
kỹ năng of phenotype. Consider
maintenance
CONTROLLER and STEP 2 Low dose
ICS-LABA high dose maintenance
ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,
(Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R,
regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP
check if the patient is likely to be
RELIEVER: As-needed short-acting beta2-agonist
adherent with daily controller

Add azithromycin (adults) or

Other controller options for either Low dose ICS whenever Medium dose ICS, or Add LAMA or LTRA or
HDM SLIT, or switch to LTRA. As last resort consider
track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add
high dose ICS adding low dose OCS but
or add HDM SLIT HDM SLIT
evidence for efficacy or safety) consider side-effects
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU
TRỊ
 Thời gian đánh giá:
⁻ 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng
⁻ Lúc mang thai: mỗi 4-6 tuần
⁻ Sau đợt cấp: trong vòng 1 tuần
 Điều trị tăng bậc:
⁻ Thời gian dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém
⁻ Thời gian ngắn, 1-2 tuần, như sau nhiễm virus đường hô hấp, tiếp xúc yếu tố kích phát
⁻ Điều chỉnh hàng ngày: Đối với bệnh nhân dùng liều thấp ICS/formoterol đề ngừa cơn
và cắt cơn
 Giảm bậc điều trị
⁻ Xem xét giảm bậc sau khi kiểm soát hen tốt ít nhất 3 tháng
⁻ Tìm liều tối thiểu kiểm soát hiệu quả triệu chứng và đợt cấp cho mỗi bệnh nhân
Bước điều Điều trị hiện tại Điều trị giảm bậc
trị hiện tại
Bước 5 Liều cao ICS/LABA kết hợp Tiếp tục liều cao ICS/LABA và giảm liều OCS
Corticosteroids uống (OCS) Sử dụng XN tế bào học đàm để làm hướng dẫn giảm liều OCS
Điều trị OCS cách ngày
Thay thế OCS bằng ICS liều cao
Liều cao ICS/LABA kết hợp thuốc khác thêm vào Xin ý kiến chuyên gia
Bước 4 Liều trung bình ICS/LABA Tiếp tục kết hợp ICS/LABA, giảm 50% ICS
Liều trung bình ICS/formoterol* dùng ngừa cơn và Liều thấp ICS/ Formoterol dùng ngừa cơn và cắt cơn
cắt cơn
Liều cao ICS kết hợp thuốc kiểm soát thứ 2 Giảm liều ICS 50% và tiếp tục sử dụng thuốc kiểm soát thứ 2
Bước 3 Liều thấp ICS/LABA Giảm ICS/LABA còn 1 lần/ ngày
Liều thấp ICS/formoterol sử dụng ngừa cơn và cắt Giảm ICS/formoterol* duy trì 1 lần/ ngày và tiếp tục sử dụng
cơn liều thấp ICS/formoterol cắt cơn
Liều trung bình hay cao ICS Giảm liều ICS 50%
Bước 2 Liều thấp ICS Liều 1 lần/ ngày (budesonide, ciclesonide, mometasone)
Chuyển sang liều thấp ICS- formoterol khi cần.
Chuyển sang liều thấp ICS bất cứ khi nào SABA cần.
Liều thấp ICS hoặc LTRA Chuyển sang liều thấp ICS- formoterol khi cần.
Không khuyến cáo ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn vì nguy cơ
đợt cấp tăng với chỉ điều trị SABA.

36
 ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

ĐỊNH NGHĨA:

 Đợt cấp hen là những đợt tăng triệu chứng khó thở, ho, khò khè hay đau
ngực và suy giảm chức năng phổi. Các dấu hiệu này thay đổi so với thường
ngày và cần phải thay đổi điều trị.
 Đợt cấp có thể xảy ra ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi
khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhân hen. Các đợt cấp thường xảy ra khi
có các yếu tố kích phát như nhiễm trùng đường hô hấp, phấn hoa, ô nhiễm
khí thở… và / hoặc tuân thủ điều trị kiểm soát kém.
 CHẨN ĐOÁN
• Dấu hiệu báo trước (hay tiền triệu): ngứa họng, ngứa mũi, kết mạc mắt đỏ,
hắt hơi.
• Triệu chứng của cơn Hen: ho thành cơn, khó thở phải ngồi dậy để thở, có thể
nghe thấy tiếng thở khò khè. Khám lâm sàng: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp,
nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa khắp 2 phổi.
• Cơn có thể tự hết hoặc sau khi dùng thuốc. Cuối cơn người bệnh khạc ra đờm
trong, dính. Ngoài cơn, thông khí phổi rõ đều, không có ran.
• Cơn thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết hoặc tiếp xúc dị nguyên và
thường xuất hiện và nặng lên lúc nửa đêm về sáng.
• Cần phân biệt cơn Hen phế quản với cơn Hen tim, tràn khí màng phổi, hoặc
một số tình huống cấp cứu khác.
38
 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN
Tiêu chuẩn Mức độ Mức độ Mức độ Nặng Mức độ Nguy
Nhẹ Trung bình kịch
Mức độ Khi gắng sức Khi nghỉ ngơi tại Không nói chuyện nổi Đe dọa ngưng thở
khó thở giường

Khám - Không co kéo cơ hô - Có co kéo nhẹ cơ hô - Có co kéo nặng cơ hô - Tri giác giảm, lơ mơ
lâm sàng hấp phụ hấp phụ hấp phụ - Đờ các cơ hô hấp
- Ran ngáy ít - Ran ngáy và rít rõ - Vã mồ hôi - Hô hấp đảo ngược
- Thông khí phổi rõ - Thông khí phổi rõ - Nhiều ran ngáy và rít ngực-bụng
tạo nên tiếng thở ồn ào - Thông khí phổi giảm
- Thông khí phổi còn rõ

Khí máu - SpO2 >95% - SpO2 : 90-95% - SpO2 <90% - SpO2 <90%
- PaO2 bình thường - PaO2 >60 mmHg - PaO2 45-60mmHg - PaO2 <45mmHg
PEF >80% giá trị tốt nhất 60–80% giá trị tốt nhất <60% giá trị tốt nhất Không đo được
 YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG DO HEN

 Đã có lần phải thở máy vì cơn hen phế quản.

 Phải nhập viện điều trị vì cơn hen phế quản năm trước.
 Hiện đang dùng hoặc vừa ngưng corticosteroid toàn thân.
 Hiện không sử dụng ICS.
 Lạm dụng SABA (>1 ống MDI / tháng).
 Tiền sử có bệnh tâm thần hay các vấn đề tâm lý xã hội.
 Tuân thủ điều trị kém hoặc không có bản kế hoạch hành động hen.
 Dị ứng thức ăn ở một người bệnh hen.
19/04/2024 Bài giảng SĐH 2018 41
 XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN TRONG BỆNH VIỆN
MỨC ĐỘ NẶNG XỬ TRÍ
SABA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1)
Nhẹ
. SABA hoặc SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1).
Trung bình . Corticosteroid uống (6).
. Thở oxy để SpO2 >95% (trẻ em >98%) hoặc PaO2 >60mmHg
. SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . Có thể sử dụng Oxy
(1)

cao áp làm áp lực khí dung.

Nặng . SABA tiêm (3)
. Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch(6) nếu đáp ứng chậm
-. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.
- ICS liều cao
. Bóp bóng ambu với oxy 100%
. SABA tiêm (3)
. Adrenalin tiêm (4)
Nguy kịch . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).
. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.
. Chuyển nhanh tới HSCC
 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SAU XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Các tiêu chuẩn Đáp ứng Đáp ứng Đáp ứng

Tốt Không tốt Kém

Triệu chứng Hết triệu chứng và hiệu Triệu chứng giảm nhưng lại Triệu chứng không giảm
lâm sàng hô hấp quả được duy trì trên 4 giờ xuất hiện lại sau 3 giờ hoặc nặng lên

PEF > 80% giá trị tốt nhất 60- 80% giá trị tốt nhất < 60% giá trị tốt nhất
 XỬ TRÍ TIẾP THEO ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
. Tiếp tục SABA hoặc SABA-SAMA hít.
. Corticosteroid uống (6)
Đáp ứng tốt
. Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng thuốc và cách xử trí tại nhà
. Xem xét khả năng xuất viện
. SABA-SAMA khí dung (2)
. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).
Đáp ứng không tốt . Thở oxy
. SABA tiêm (3)
. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.
. SABA-SAMA khí dung (2)
. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).
. Thở oxy
. SABA tiêm (3).
. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.
Đáp ứng kém
. Xem xét sử dụng Diaphyllin truyền tĩnh mạch (5).
. Chuyển ICU
. Xem xét khả năng thở máy không can thiệp hoặc đặt nội khí quản, thở máy
 THEO DÕI SAU ĐỢT CẤP

 Hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân mỗi đợt cấp

 Tránh các yếu tố kích phát

 Tuân thủ điều trị thuốc, hiểu biết về mục tiêu điều trị

 Kỹ thuật dùng thuốc đường xông - hít

 Có kế hoạch hành động cho hen phế quản được viết sẵn