ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN

ĐỊNH

ĐỐI TƯỢNG MỤC TIÊU:

SINH VIÊN Y ĐA KHOA NĂM THỨ 4, NĂM THỨ 6

THS. BS LÊ BẢO HUY

NỘI DUNG
• Đánh giá COPD giai đoạn ổn định
• Các nhóm thuốc điều trị COPD
• Tối ưu hóa thuốc trên bệnh nhân COPD
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

CHẨN ĐOÁN COPD

YẾU TỐ NGUY CƠ
TRIỆU CHỨNG
Khó thở Thuốc lá
Ho mạn Bệnh nghề nghiệp
Khạc đàm Ô nhiễm

è
Hô hấp ký: cần thực hiện để chẩn đoán

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Identification and reduction of exposure to risk factors are important

steps in prevention and treatment.
Individualized assessment of symptoms, airflow limitation, and future
risk of exacerbations should be incorporated into the management
strategy.
All COPD patients benefit from rehabilitation and maintenance of
physical activity.
Pharmacologic therapy is used to reduce symptoms, reduce frequency
and severity of exacerbations, and improve health status and exercise
tolerance. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

 Long-acting formulations of beta2-agonists and anticholinergics

are preferred over short-acting formulations. Based on efficacy
and side effects, inhaled bronchodilators are preferred over oral
bronchodilators.

 Long-term treatment with inhaled corticosteroids added to long-

acting bronchodilators is recommended for patients with high
risk of exacerbations. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

 Long-term monotherapy with oral or inhaled

corticosteroids is not recommended in COPD.

 The phospodiesterase-4 inhibitor roflumilast may be

useful to reduce exacerbations for patients with FEV1 <
50% of predicted, chronic bronchitis, and frequent
exacerbations.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

 Giảm triệu chứng

 Cải thiện khả năng gắng sức GIẢM TRIỆU CHỨNG
 Cải thiện tình trạng sức khoẻ

 Ngăn ngừa tiến triển bệnh

 Phòng ngừa và điều trị đợt cấp GIẢM NGUY CƠ
 Giảm tử vong

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

 Phòng chống các yếu tố nguy cơ

- Cai thuốc lá
- Giảm ô nhiễm môi trường.
- Giảm nguy cơ bệnh nghề nghiệp.
 Chủng ngừa cúm

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CAT – COPD
assessment
test
 Thang điểm khó thở mMRC
• Độ 0: Tôi chỉ khó thở khi làm việc nặng
• Độ 1: Tôi khó thở khi đi nhanh hoặc đi lên dốc.
• Độ 2: Tôi đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại
để thở.
• Độ 3: Tôi phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m hoặc sau vài
phút.
• Độ 4: Tôi rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần áo.
 PHÂN ĐỘ
Bệnh Đặc điểm Phân độ theo hô hấp Số đợt cấp trong mMRC CAT
nhân ký năm

Ít nguy cơ
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Ít triệu chứng
Ít nguy cơ
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
Nhiều triệu chứng
Nhiều nguy cơ
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Ít triệu chứng
Nhiều nguy cơ
D GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10
Nhiều triệu chứng

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

ĐÁNH GIÁ COPD TỔNG HỢP
 COPD và các bệnh đồng mắc

• COPD thường tồn tại cùng các bệnh khác (bệnh kết hợp), có
thể có tác động đáng kể đến tiên lượng bệnh.

• Sự xuất hiện của bệnh kết hợp không làm thay đổi việc điều
trị COPD và bệnh kết hợp nên được điều trị tương tự như khi
không có COPD.
COPD và các bệnh đồng mắc
COPD và các bệnh đồng mắc
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH: không dùng thuốc

Patient Essential Recommended Depending on local guidelines

Group

Smoking cessation (can include Flu vaccination

A Physical activity
pharmacologic treatment) Pneumococcal vaccination

Smoking cessation (can include

Flu vaccination
B, C, D pharmacologic treatment) Physical activity
Pneumococcal vaccination
Pulmonary rehabilitation

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH: không dùng thuốc
Patient RecommendedFirst choice Alternative choice Other Possible
Treatments

LAMA
SAMA prn or
A or LABA Theophylline
SABA prn or
SABA and SAMA

LAMA
SABA and/or SAMA
B or LAMA and LABA
Theophylline
LABA

ICS + LABA LAMA and LABA or

or LAMA and PDE4-inh. or SABA and/or SAMA
C
LAMA LABA and PDE4-inh. Theophylline

ICS + LABA ICS + LABA and LAMA or

Carbocysteine
and/or ICS+LABA and PDE4-inh. or
D SABA and/or SAMA
LAMA LAMA and LABA or
Theophylline
LAMA and PDE4-inh.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH: dùng thuốc

C D
GOLD 4
ICS + LABA ICS + LABA 2 or more
or and/or or

Exacerbations per year

ĐỀ NGHỊ LAMA LAMA > 1 leading
GOLD 3 to hospital
LỰA CHỌN
ĐẦU TIÊN admission
A B
GOLD 2 1 (not leading
SAMA prn LABA to hospital
or or admission)
GOLD 1 SABA prn LAMA
0

CAT < 10 CAT > 10

mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH: dùng thuốc
LỰA CHỌN HÀNG THỨ 2
C D
ICS + LABA and LAMA
LAMA and LABA
GOLD 4 or
or ICS + LABA and PDE4-inh 2 or more
LAMA and PDE4-inh or or

Exacerbations per year

or LAMA and LABA > 1 leading
GOLD 3 LABA and PDE4-inh or to hospital
LAMA and PDE4-inh. admission
A B
GOLD 2 LAMA 1 (not leading
or LAMA and LABA to hospital
LABA admission)
GOLD 1 or
SABA and SAMA 0

CAT < 10 CAT > 10

mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH: dùng thuốc
LỰA CHỌN TIẾP THEO
C D

Carbocysteine
GOLD 4 SABA and/or SAMA
2 or more
SABA and/or SAMA or
Theophylline

Exacerbations per year

> 1 leading
GOLD 3 Theophylline to hospital
admission
A B
GOLD 2 1 (not leading
SABA and/or SAMA to hospital
Theophylline
admission)
GOLD 1 Theophylline
0

CAT < 10 CAT > 10

mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ THEO
GOLD 2016
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ THEO GOLD 2016
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ THEO
GOLD 2016
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ

GOLD 2016
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ

GOLD 2016
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

Ventolin xịt
THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ COPD GIAI
ĐOẠN ỔN ĐỊNH
 CORTICOIDES DẠNG HÍT
• Điều trị thường xuyên bằng corticosteroid dạng hít (ICS):
• Cải thiện triệu chứng, chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống
• Làm giảm tần số các đợt kịch phát của bệnh nhân COPD có FEV1 <60%
dự đoán.
• Không thay đổi sự suy giảm dài hạn của FEV1 cũng như mức tử vong
(Evidence A)
• Điều trị bằng corticosteroid dạng hít có tương quan việc tăng
nguy cơ viêm phổi.
• Ngưng điều trị với corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến các đợt
kịch phát ở một số bệnh nhân.
TÁC ĐỘNG HiỆP ĐỒNG GiỮA ICS VÀ LABA
 LỰA CHỌN ĐiỀU TRỊ: LiỆU PHÁP PHỐI HỢP

• ICS + LABA hiệu quả hơn từng thuốc riêng lẻ trong việc cải thiện
chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe; làm giảm đợt cấp ở bệnh
Kết quả điều trị với ICS + LABA hay LAMA
nhân COPD
còn trung
tranhbình
cãi đến
do rất
cácnặng.
nghiên cứu còn ngắn
hạn
• ICS + LABA có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm phổi.

• Phối hợp ICS/LABA + LAMA có vẻ làm tăng thêm lợi ích.

 LƯU Ý KHI ĐiỀU TRỊ CORTICOIDES
• Điều trị thường xuyên bằng corticosteroid dạng hít (ICS):
• Cải thiện triệu chứng, chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống
• Làm giảm tần số các đợt kịch phát của bệnh nhân COPD có FEV1 <60%
dự đoán.
• Không thay đổi sự suy giảm dài hạn của FEV1 cũng như mức tử vong
(Evidence A)
• Điều trị bằng corticosteroid dạng hít có tương quan việc tăng nguy cơ
viêm phổi.
• Ngưng điều trị với corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến các đợt kịch phát
ở một số bệnh nhân.
 LƯU Ý KHI ĐiỀU TRỊ CORTICOIDES
• Không thay đổi sự suy giảm dài hạn của FEV1 cũng như mức tử vong
(Evidence A)
• Điều trị bằng corticosteroid dạng hít có tương quan việc tăng nguy cơ
viêm phổi.
• Ngưng điều trị với corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến các đợt kịch
phát ở một số bệnh nhân.
• Không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định, vì nguy cơ viêm
phổi và khả năng tăng nguy cơ gãy xương
• Nên tránh điều trị lâu dài corticosteroid toàn thân bởi vì tỷ số lợi
ích - nguy cơ không cao
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN GiỮA CÁC
ICS/LABA
Tỉ lệ cơn kịch phát giữa Budesonide/Formetarol
so với Fluticasone/Salmetarol
Tỉ lệ viêm phổi giữa Budesonide/Formetarol
so với Fluticasone/Salmetarol
Tỉ lệ cơn kịch phát giữa Budesonide/Formetarol +
Tiotropium so với Tiotropium
HIỆU QUẢ TRONG ĐiỀU TRỊ
CƠN KỊCH PHÁT
NGƯNG ICS
NGƯNG ICS
NGƯNG ICS: Đánh giá tỉ lệ cơn kịch phát
COPD vừa – nặng
NGƯNG ICS: ẢNH HƯỞNG TRÊN CHỨC
NĂNG PHỔI
Điều trị bằng thuốc cho BN COPD trong
giai đoạn ổn định
• Rút lại Corticoid dạng hít ở bệnh nhân COPD có nguy
cơ thấp bị đợt kịch phát có thể an toàn miễn là BN vẫn
còn được điều trị duy trì với thuốc giãn phế quản kéo
dài (Nghiên cứu OPTIMO)

Respir Med 2014 Jul 8; 15: 77

 ĐiỀU TRỊ

1. Ngưng thuốc lá
2. Điều trị dùng thuốc
3. Điều trị oxy dài hạn
4. Phục hồi chức năng hô hấp
5. Dinh dưỡng
6. Phẫu thuật và thủ thuật
 Điều trị dùng thuốc theo giai đoạn
Giai đoạn IV:
Giai đoạn III: Rất nặng
Giai đoạn II: Nặng
Giai đoạn I: Trung bình FEV1/FVC<0.70
Nhẹ FEV1/FVC<0.70
FEV1/FVC<0.70 FEV1 <30% dự đoán hoặc
30% ≥FEV1 <50% dự đoán
FEV1/FVC<0.70 50% ≥FEV1 <80% dự đoán FEV1 <50% dự đoán kèm suy
hô hấp mạn
FEV1 ≥80% dự đoán

Chủ động giảm yếu tố nguy cơ; chủng ngừa cúm

Thêm giãn phế quản tác dụng ngắn (khi cần )
Thêm điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng dài (khi cần): Thêm
phục hồi CNHH
Thêm costeroid đường hít nếu có đợt cấp tái đi tái lại

Thêm oxy dài hạn nếu suy hô

hấp mạn
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Xem xét chỉ định phẫu thuật
2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TD NGẮN

• Giúp cải thiện triệu chứng, không cải thiện CNHH.

• Ưu tiên dùng đường hít.
• Các nhóm thuốc:
+ Đồng vận 2 tác dụng ngắn (SABA): salbutamol, terbutaline, fenoterol…
+ Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA): ipratropium
+ Phối hợp (SABA/ SAMA): Salbutamol/Ipratropium; Fenoterol/
Ipratropium
+ Theophylline
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DUNG KÉO DÀI

• Đồng vận 2 tác dụng dài (LABA): formoterol, salmeterol,

indacaterol…

• Kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA): Tiotropium

• Phối hợp corticoid hít và đồng vận 2 tác dụng dài (ICS/ LABA):

Formoterol/Budesonide, Salmeterol/Fluticasone
 Điều trị dùng thuốc Chọn lựa hàng đầu

GOLD 4 C D
ICS/LABA 2 hoặc
ICS/LABA
hơn đợt
Hoặc LAMA và LAMA
cấp / năm
GOLD 3

A B
GOLD 2
SABA hoặc SAMA Dưới 2 đợt
LABA hoặc LAMA cấp/ năm
Khi cần
GOLD 1

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT <10 CAT > 10
GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)
 CHỦNG NGỪA
• Giúp phòng chống các đợt nhiễm trùng hô hấp
là nguyên nhân chính gây ra các đợt cấp
BPTNMT.

• Chủng ngừa cúm mỗi năm 1 lần.

• Chủng ngừa S. Pneumoniae, nhắc lại 1 lần sau

5 năm.
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
• Giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và
tăng cường khả năng gắng sức.
• Bao gồm ít nhất 3 thành phần:
• Luyện tập vận động.
• Giáo dục sức khỏe
• Tham vấn dinh dưỡng
PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

• Suy dinh dưỡng thường gặp ở BN

BPTNMT các gđ nặng do cung không
đủ cầu.
• Suy dinh dưỡng lại làm nặng hơn tình
trạng suy hô hấp do mỏi cơ hô hấp.
 OXY LIỆU PHÁP DÀI HẠN TẠI NHÀ

Chỉ định

• PaO2 < 7.3 kPa (55 mHg) khi thở khí trời lúc ổn định.

• PaO2 7.3 kPa – 8 kPa (55 - 60 mHg) kèm theo đa hồng cầu thứ phát, giảm

SpO2 về đêm <90%, phù ngoại biên, tăng áp động mạch phổi.

• Không chỉ định nếu PaO2 < 8 kPa (60mHg)

• Thời gian sử dụng: ít nhất 15 giờ/ngày và không được gián đoạn hơn 3 giờ.
 DỤNG CỤ CUNG CẤP OXY

Các dụng cụ cung cấp oxy:

+ Bình oxy nén.
+ Máy lọc oxy từ khí trời.
+ Bình oxy lỏng
 LỢI ÍCH CỦA OXY DÀI HẠN

• Kéo dài tuổi thọ.

• Phòng ngừa biến chứng cao áp ĐMP.
• Giảm đa hồng cầu thứ phát
• Cải thiện các rối loạn tâm thần kinh.
• Cải thiện chất lượng giấc ngủ.
• Giảm rối loạn nhịp tim.
• Giảm đợt cấp và số lần nhập viện
 PHẪU THUẬT
Ghép phổi
• 10 – 15% tử vong sớm sau mổ, do nhiễm trùng hoặc tổn thương PN
lan tỏa.
• Số còn lại cho thấy cải thiện khá tốt với FEV1# 50% dự đoán. Tỉ lệ
sống sau 1 năm là 70 – 75%, sau 3 năm là 60%. Biến chứng muộn do
loại bỏ mảnh ghép là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
Cắt bỏ kén khí
• CĐ: Kén khí nang đơn độc có kích thước lớn > 1 lít với mô phổi xung
quanh bị chèn ép rõ rệt.
 PHẪU THUẬT
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi
• Mục đích: nhằm cắt bỏ một phần phổi giảm bớt sự căng phồng lồng
ngực.
• Giúp cải thiện lực co cơ hô hấp và cơ hoành (nhờ làm giảm khoảng chết
sinh lý và cải thiện cấu trúc hình học của cơ hoành),
• Gia tăng sức đàn phổi tăng lưu lượng thở ra,
• Giảm áp suất trong lồng ngực  tăng áp lực đổ đầy thất trái.
• Cải thiện V/Q
PHẪU THUẬT
 KẾT LUẬN
• BPTNMT là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, YTNC chính: hút thuốc lá.

• Bệnh thường xuất hiện sau tuổi 40, tiến triển nặng dần, triệu chứng
thường gặp là ho đàm, khò khè, khó thở.

• Chẩn đoán xác định dựa vào hô hấp ký.

• Phân độ dựa vào triệu chứng, mức độ tắc nghẽn và tiền sử xuất hiện đợt
cấp

• Điều trị bao gồm dùng thuốc và các biện pháp không dùng thuốc.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh học nội khoa (2012) NXB Y hoc.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COPD – Bộ Y tế 2018
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018
4. Bệnh học người cao tuổi (2012) Nguyễn Đức Công–Nhà xuất bản Y
học
5. Bệnh học người cao tuổi (2013) Nguyễn Văn Trí –Nhà xuất bản Y học.
6. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (2004). Jeffrey B. Halter,
sixth edition. Mc Grow Hill.